FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA SKK MIGAS dan EXXONMOBIL - PSF ANGKATAN TAHUN AKADEMIK 2013/2014 Formulir Pendaftaran ini dikhususkan untuk program beasiswa tingkat S1 dari universitas terpilih dari SKK MIGAS dan ExxonMobil- PSF. Harap dibaca seluruh informasi yang ada di dalam Informasi Umum dan dalam Formulir Pendaftaran beasiswa ini, dan harap berhati-hati dalam mengikuti seluruh instruksi. Setiap pendaftar harus memastikan kelengkapan seluruh dokumen di bawah ini, yang dilampirkan dalam Formulir Pendaftaran. Beri tanda X pada bagian dokumen yang telah disertakan. Dokumen wajib bagi Pendaftar: Formulir Pendaftaran yang telah dilengkapi dan ditandatangani Pernyataan Pribadi (mohon lihat bagian 10 di Formulir Pendaftaran) 2 (dua) surat referensi dalam amplop tertutup Satu (1) pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 Foto kopi KTP/ passport yang masih berlaku Fotokopi KTP/passport Ayah DAN Ibu yang masih berlaku Foto kopi Kartu Keluarga yang masih berlaku Fotokopi Ijazah SMA (bila sudah tersedia) Fotokopi Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) (bila sudah tersedia) Fotokopi Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN) (bila sudah tersedia) Fotokopi Nilai Rapot SMA dari kelas X hingga kelas XII (6 semester) Fotokopi bukti pendaftaran masuk ke salah satu universitas terpilih Fotokopi bukti diterima masuk di salah satu universitas terpilih (bila sudah tersedia) Surat asli keterangan tidak mampu dari kelurahan atau kecamatan tempat tinggal Fotokopi rekening listrik selama 3 bulan terakhir Fotokopi slip gaji orang tua selama 3 bulan terakhir Surat Pernyataan Belum Menerima Beasiswa dari Institusi Lain yang ditandatangani dan dicap oleh pihak sekolah - Mohon isi Formulir Pendaftaran dengan ketikan atau tulisan dengan huruf cetak dan tinta hitam. Lengkapi SELURUH Formulir Pendaftaran ini dan tulis N/A apabila ada bagian tersebut yang tidak sesuai dengan kondisi Anda. - Kirimkan secara lengkap, Formulir Pendaftaran dan dokumen-dokumen yang disyaratkan, ke Putera Sampoerna Foundation. Jangan menyerahkannya secara terpisah. - Putera Sampoerna Foundation akan mengevaluasi Formulir Pendaftaran, Surat Referensi dan kelengkapan dokumen. Para pendaftar yang terpilih untuk mengikuti proses seleksi akan dihubungi oleh Putera Sampoerna Foundation. - Jangan menyerahkan dokumen asli seperti sertifikat penghargaan, rapor atau transkrip akademis. Dokumen asli yang harus diserahkan hanya formulir pendaftaran dan surat referensi. - Formulir Pendaftaran harus sudah diterima oleh Putera Sampoerna Foundation pada tanggal 7 Juni 2013. Formulir Pendaftaran yang diterima melewati batas waktu tidak akan dipertimbangkan kecuali ada pengumuman resmi selanjutnya dari PSF. Beasiswa SKK MIGAS dan ExxonMobil - PSF Putera Sampoerna Foundation Sampoerna Strategic Square, North Tower Lt. 27 Jl. Jenderal Sudirman Kav. 45,Jakarta 12930 Attn: Annisa Sabrina / Firstri Syanputri Scholarship Program Department Page 1 of 10
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA SKK MIGAS dan EXXONMOBIL - PSF ANGKATAN TAHUN AKADEMIK 2013/ 2014 1. INFORMASI PRIBADI Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir / Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Alamat Surat Menyurat Kota: Kodepos: Alamat Tetap Telepon / Faksimili / Telepon Rumah / Faksimili / E-mail Telepon Genggam / Apakah Anda ber - KTP Bojonegoro? Ya No KTP/ Passport Kota: Kodepos: 2. PILIHAN UNIVERSITAS Bidang Studi Fakultas Teknik, Program Studi: Fakultas Ekonomi, Program Studi: Akan mendaftar ke Universitas: Universitas Negeri Malang; Universitas Brawijaya; UIN Maliki Malang; Universitas Airlangga; Institut Teknologi Sepuluh Nopember Surabaya (ITS); Universitas Negeri Surabaya. Universitas lainnya, sebutkan: 3. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN Mohon menyertakan nama, lokasi dan masa pendidikan Sekolah Dasar hingga Sekolah Menengah Atas Anda. Mulailah dari jenjang pendidikan terakhir. Tingkat Pendidikan Nama Sekolah Lokasi Tanggal Masuk Tanggal Lulus SD SMP SMA/SMK Nilai Rata-rata Kelulusan Bidang Studi selama SMA IPA IPS Bahasa Lainnya: Nama SMA Alamat lengkap SMA Data SMA Nomor Telepon dan Fax SMA: Nama Kepala Sekolah Nomor Handphone Kepala Sekolah Kota / Kabupaten: Propinsi Kode Pos: Alamat e-mail SMA: Page 2 of 10
Nilai Rata-rata Rapot (Kelas/Semester) Nilai Rata Rata Hasil Ujian Nasional Hasil Akademik selama SMA X - 1 X - 2 XI - 1 XI - 2 XII - 1 XII - 2 Nilai Rata Rata STTB 4. KEGIATAN EKSTRAKURIKULER Mohon sertakan kegiatan tambahan atau organisasi yang Anda terlibat di dalamnya. Mulailah dari kegiatan terbaru. Anda bisa memberikan informasi tambahan di kertas lainnya jika memang diperlukan. Nama Organisasi Lokasi Tanggal Masuk Tanggal Keluar Jabatan Aktivitas 5. PENGHARGAAN KHUSUS / PENCAPAIAN Mohon sertakan informasi apabila Anda pernah mendapatkan penghargaan khusus atau pencapaian lainnya. Jelaskansecara singkat. Mulailah dari penghargaan yang terbaru beserta tahunnya. Anda bisa memberikan informasi tambahan di kertas lainnya jika memang diperlukan. Nama Institusi Tanggal Penghargaan Diterima Deskripsi Penghargaan 6. AKTIVITAS SOSIAL DAN PELAYANAN MASYARAKAT Mohon sertakan informasi apabila Anda pernah ikut serta dalam kegiatan sosial dan pelayanan masyarakat dalam 3 tahun ini. Nama/ Jenis Aktivitas Sosial Tahun Deskripsi Kegiatan Page 3 of 10
7. KONDISI EKONOMI Saat ini Anda tinggal di? Rumah sendiri Dengan orang tua Dengan saudara Apakah Anda memiliki tanggung jawab untuk menafkahi keluarga? Uang Saku Anda/ bulan (Nett) Rp. Ya Kontrakan / Kos Lain-lain: Biaya pengeluaran Anda / bulan Rp. Tagihan listrik rumah / bulan Rp. Kos / perbulan Rp. Mohon diberikan tanda silang pada kendaraan yang Anda / Orang tua miliki Mobil Motor Lain-lainnya: 8. RIWAYAT KELUARGA Nama Orang Tua Tanggal Lahir Alamat Rumah Tel. / HP Pendidikan terakhir SMA atau di bawahnya S1 SMA atau di bawahnya S1 Lainnya, S2 Lainnya, S2 Nama institusi pendidikan : Nama institusi pendidikan : Lokasi institusi pendidikan: Lokasi institusi pendidikan: Status Nama Saudara kandung Usia Hidup Meninggal Hidup Meninggal Bekerja Nama perusahaan: Nomor Telepon : Jabatan : Pendapatan bersih / bulan (apabila bekerja) Rp. Pendidikan Terakhir (SMA atau di bawahnya / S1 / S2) Bekerja Nama perusahaan: Nomor Telepon : Jabatan : Pendapatan bersih / bulan (apabila bekerja) Rp. Nama & Lokasi Institusi Pekerjaan Terakhir Nama Perusahaan 8. RIWAYAT KELUARGA 9. Informasi lainnya Apakah anda penerima beasiswa dari pemerintah Ya sebutkan... periode beasiswa dari tahun... s/d... Apakah anda penerima beasiswa dari insitusi lain pada saat ini? Ya, sebutkan... periode beasiswa dari tahun... s/d... Page 4 of 10
10. PERNYATAAN PRIBADI Mohon jawab pertanyaan di bawah ini secara singkat dalam Bahasa Indonesia pada halaman kertas terpisah (tidak lebih dari 500 kata untuk setiap pertanyaan). Pastikan untuk melampirkannya beserta formulir pendaftaran yang telah lengkap diisi. 1. Mengapa Anda merasa layak menerima Beasiswa SKK MIGAS dan ExxonMobil - PSF? 2. Jelaskan mengapa Anda memilih bidang studi perkuliahan yang Anda pilih? 3. Menurut Anda di bidang profesi atau sektor industri apakah yang perlu dikembangkan di Indonesia? Jelaskan apabila pilihan bidang itu berbeda dengan pilihan kuliah atau karir Anda nanti. 4. Deskripsikan apa saja yang bias Anda kontribusikan untuk membantu perkembangan Indonesia dan daerah asal Anda pada khusunya apabila telah menyelesaikan pendidikan sarjana? 5. Apa rencana Anda apabila Anda tidak mendapatkan Beasiswa SKK MIGAS dan ExxonMobil - PSF? 11. PERTANYAAN ESEI Mohon jawab pertanyaan di bawah ini secara singkat dalam Bahasa Inggris pada halaman kertas terpisah (tidak lebih dari 500 kata). Pastikan untuk melampirkannya beserta formulir pendaftaran yang telah lengkap diisi.. What do you think are key factors for a person to be successful? Pernyataan tertulis: Dengan ini saya menyatakan kebenaran seluruh informasi yang telah diberikan dalam formulir pendaftaran ini. Saya mengert I sepenuhnya akan sanksi diskualifikasi dan tidakakan mendapatkan Beasiswa SKK MIGAS ExxonMobil- PSF apabila telah memberikan informasi yang tidak benar. Saya mengerti sepenuhnya akan sanksi penghentian beasiswa apabila ternyata telah memberikan informasi yang tidak benar. Saya bersedia menanggung seluruh konsekuensi yang telah tercantum di dalam surat perjanjian beasiswa. Saya menyetujui bahwa SKK MIGAS ExxonMobil Putera Sampoerna Foundation dapat menggunakan formulir pendaftaran dan seluruh dokumen yang menyertainya untuk evaluasi dan pemberian beasiswa. TANGGAL: / / NAMA: TANDA TANGAN: Page 5 of 10
II. PROGRAM YANG DIMINATI I. INFORMASI PRIBADI PENTING FORMULIR REFERENSI PROGRAM BEASISWA SKK MIGAS dan EXXONMOBIL - PSF 2013/ 2014 Bagian ini diisi oleh calon penerima beasiswa Calon penerima beasiswa harus mengisi seluruh informasi di bawah ini sebelum menyerahkan formulir kepada pemberi referensi. 1. Putera Sampoerna Foundation mewajibkan formulir evaluasi diisi secara tertulis dari Dua (2) orang. 2. Para pemberi referensi tidak boleh berasal dari keluarga, teman ataupun kerabat dekat. 3. Anda bisa mendapatkan surat referensi atau rekomendasi dari: a. Kepala Sekolah b. Guru Pembimbing 4. Anda sebaiknya memberikan salinan kopi formulir ini beserta alamat dan amplop. (Formulir ini dapat difotokopi atau dicetak) 5. Setelah mengisi seluruh referensi tersebut, ingatkan pemberi referensi untuk menutup rapat amplop formulir sebelum mengembalikannya kepada Anda. Lampirkan formulir ini dalam keadaan tertutup beserta formulir pendaftaran ke Putera Sampoerna Foundation. NAMA LENGKAP JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan NO. KTP / Passport TEMPAT / TANGGAL LAHIR TELEPON Rumah Telepon Genggam E-MAIL ALAMAT SURAT MENYURAT Alamat: Kota: Provinsi: Kode Pos: (Mohon pilih universitas yang telah direkomendasikan): Program Beasiswa SKK MIGAS dan ExxonMobil- PSF- Dalam Negeri Universitas Universitas Negeri Malang; Universitas Brawijaya; UIN Maliki Malang; Universitas Airlangga; Institut Teknologi Sepuluh Nopember Surabaya (ITS); Universitas Negeri Surabaya. Universitas lainnya, sebutkan: Page 6 of 10
LATAR BELAKANG EKONOMI KUALITAS PERSONAL TIDAK ADA DASAR PENILAIAN DI BAWAH RATA-RATA RATA-RATA DI ATAS RATA- RATA SANGAT BAIK Bagian ini hanya boleh diisi oleh pemberi referensi Terima kasih atas kesediaan Anda menuliskan referensi untuk calon penerima beasiswa. Kami sangat menghargai hasil evaluasi terhadap penilaian kualitas personal serta karakter calon penerima beasiswa. Kami sangat berharap Anda bersedia menjawab beberapa pertanyaan di bawah ini. Harap kembalikan formulir ini kepada calon penerima beasiswa dalam sebuah amplop tertutup dan telah ditandatangani. (Harap simpan salinan formulir ini) Intelegensi / Intelektual Motivasi / Keinginan Kemandirian Jiwa kepemimpinan / Kemampuan berorganisasi Kemampuan beradaptasi Manajemen emosi Rasa tanggung jawab Kehangatan kepribadian / Altruisme Kepedulian terhadap orang lain Toleransi terhadap perbedaan Keinginan untuk berpartisipasi dalam kegiatan akademis Hubungan dengan teman sekelas Kemampuan berkomunikasi KEMAMPUAN BERBAHASA INGGRIS Berbicara Tulisan Membaca Apa yang Anda ingin sampaikan mengenai keadaan ekonomi calon penerima beasiswa ini? Page 7 of 10
REKOMENDASI Apakah Anda merekomendasikan calon penerima beasiswa ini untuk menerima Beasiswa ExxonMobil? Sangat merekomendasikan Merekomendasikan merekomendasikan ada dasar penilaian Laporan ini berdasarkan: Kontak pribadi Catatan sekolah Pendapat guru / siswa Semua yang telah disebutkan Sudah berapa lama Anda mengenal calon penerima beasiswa ini? Tahun/bulan Mohon tulis (di bagian yang telah disediakan atau di kertas lainnya) opini lainnya yang Anda pikir dapat membantu dalam penilaian personal serta kualitas akademis calon penerima beasiswa. Anda juga dapat menceritakan latar belakang ekonomi calon penerima beasiswa ini. Kami sangat tertarik untuk mengetahui seberapa besar rasa kepedulian sosial, keinginan untuk belajar, antusiasme dalam belajar, karakter serta perkembangan potensial dari calon penerima beasiswa ini. Silahkan menuliskan penghargaan lainnya yang berhasil diraih oleh calon penerima beasiswa ini yang membuatnya berbeda dengan siswa lainnya. Kejujuran Anda akan sangat kami hargai. Page 8 of 10
INFORMASI PEMBERI REFERENSI Dengan ini saya menyatakan bahwa saya mengenal calon penerima beasiswa ini dan telah memberikan evaluasi yang sebenar-benarnya. NAMA LENGKAP HUBUNGAN DENGAN CALON PENERIMA BEASISWA NAMA SEKOLAH POSISI TELEPON E-MAIL ALAMAT Alamat: Kota: Provinsi: Kode Pos: Saya bersedia untuk langsung dihubungi oleh pihak SKK Migas dan ExxonMobil - PSF apabila dibutuhkan peniliaian lebih lanjut terhadap calon penerima beasiswa ini Ya Page 9 of 10
-------------------------- TANGGAL ------------------------------------------------- --------------------------------------------------------- TANDA TANGAN PEMBERI REFERENSI MENGETAHUI KEPALA SEKOLAH / DEKAN Page 10 of 10