PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG DINAS CIPTA KARYA Jalan Mulawarman, Telpon : 422950, 425286, 427141 D E N P A S A R 8 0 1 1 1 TANDA TERIMA DOKUMEN SURAT PERMOHONAN IJIN (SPI) Telah diterima Permohonan Ijin Usaha Jasa Konstruksi untuk Kegiatan Usaha : Jasa Konsultan Konstruksi (Konsultan) ( ) Jasa Pelaksana Konstruksi (Kontraktor) ( ) Dari : 1. Nama Perusahaan : 2. Alamat Perusahaan : 3. Bidang IUJK yang dimohon : 3.1. Bidang Pekerjaan Arsitektur ( ) 3.2. Bidang Pekerjaan Bangunan Sipil ( ) 3.3. Bidang Pekerjaan Bangunan Mekanikal ( ) 3.4. Bidang Pekerjaan Bangunan Elektrikal ( ) 3.5. Bidang Pekerjaan Tata Lingkungan ( ) LAMPIRAN PERSYARATAN PERMOHONAN IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK) A. DATA ADMINISTRASI 1. Rekaman Akte Pendirian ( ) ada ( ) tidak 2. Rekaman Akte Perubahan ( ) ada ( ) tidak 3. Rekaman Bukti Pendaftaran di Pengadilan Negeri ( ) ada ( ) tidak 4. Rekaman Pengesahan Menteri Kehakiman ( ) ada ( ) tidak 5. Rekaman Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) ( ) ada ( ) tidak 6. Rekaman Pokok Wajib Pajak (NPWP) ( ) ada ( ) tidak 7. Rekaman Sertifikat Badan Usaha ( ) ada ( ) tidak B. DATA PERSONALIA PENGURUS PERUSAHAAN 1. Daftar Pengurus ( ) ada ( ) tidak 2. Rekaman Ijasah ( ) ada ( ) tidak 3. Rekaman KTP ( ) ada ( ) tidak 4. Pas Photo Direktur 3 x 4 = 2 lembar ( ) ada ( ) tidak C. DATA PERSONALIA TENAGA TEKNIK PENGURUS PERUSAHAAN 1. Surat Pengesahan Kode Teknik ( ) ada ( ) tidak 2. Surat Pernyataan Sebagai Tenaga Teknik Tugas Penuh ( ) ada ( ) tidak 3. Rekaman Ijasah yang disahkan ( ) ada ( ) tidak 4. Rekaman KTP ( ) ada ( ) tidak 5. Pas Photo 2 x 3 = 2 lembar ( ) ada ( ) tidak 6. Daftar Pengalaman Kerja ( ) ada ( ) tidak 7. Rekaman Tanda Bukti Keanggotaan Asosiasi ( ) ada ( ) tidak D. DATA PERSONALIA TENAGA NON TEKNIK PERUSAHAAN 1. Daftar Tenaga Non Teknik ( ) ada ( ) tidak 2. Rekaman Ijasah ( ) ada ( ) tidak 3. Rekaman KTP ( ) ada ( ) tidak E. DATA PERALATAN / PERLENGKAPAN PERUSAHAAN 1. Data Luas Ruangan ( ) ada ( ) tidak 2. Perlengkapan Kantor ( ) ada ( ) tidak 3. Peralatan Perusahaan ( ) ada ( ) tidak
F. DATA KEUANGAN 1. Neraca Perusahaan Tahun Terakhir ( ) ada ( ) tidak G. DATA PENGALAMAN KERJA PERUSAHAAN ( ) ada ( ) tidak H. REKAMAN IUJK 1. Khusus bagi Perusahaan yang mengajukan perubahan ( ) ada ( ) tidak 2. Rekaman IUJK Pusat bagi Perusahaan Cabang ( ) ada ( ) tidak Denpasar, YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA Petugas dari Perusahaan (. ) (. )
P.1 PERHATIAN 1. Penanggung Jawab Perusahaan tidak dibenarkan merangkap menjadi pengurus perusahaan lain dan harus bertugas penuh (full time) 2. Tenaga Teknik tugas Penuh hanya dibenarkan bekerja pada satu perusahaan, satu Kegiatan Usaha dan satu Bidang Pekerjaan Jasa Konstruksi 3. Data Perusahaan yang disampaikan oleh perusahaan akan dipergunakan sebagai data pendukung penilaian kemampuan perusahaan dalam prakualifikasi, pelelangan dan sebagainya. DIISI DENGAN HURUF CETAK :.. Kepada Yth. BUPATI BADUNG Cq. Sekretaris Daerah Kabupaten Badung di Badung No. Urut Pendaftaran (diisi oleh petugas) PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (Kegiatan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi / Kontraktor) 1. Maksud 1.1. Permohonan Izin untuk *) 1. Mendirikan perusahaan baru ( ) 2. Memperpanjang izin usaha ( ) 3. Mengubah perusahaan ( ) 4. Mengajukan permohonan ulang ( ) 1.2. Bidang Pekerjaan : 1. Pekerjaan Arsitektur ( ) 2. Pekerjaan Bangunan Sipil ( ) 3. Pekerjaan Bangunan Mekanikal ( ) 4. Pekerjaan Bangunan Elektrikal ( ) 5.Tata Lingkungan ( ) 2. Data Administrasi 2.1. Nama Perusahaan :... 2.2. Bentuk Perusahaan :... 2.3. Alamat Perusahaan Jalan dan Kelurahan / Desa RT / RW Kecamatan / Kota Kabupaten / Kotamadya Propinsi : Kode Pos *) Untuk nomor 2,3 dan 4 agar melampirkan rekaman IUJK lama Khusus untuk nomor 4 agar dilampirkan surat persetujuan pengajuan SPI dari Kakanwil
2.4. Telepon telex 2.5. Status Perusahaan : 1. Pusat ( ) 2. Cabang ( ) 2.6. Akte Perusahaan *) 2.6.1. Pendirian Nama Notaris 2.6.2. Perubahan Nama Notaris 2.6.3. Pendaftaran di Pengadilan Negeri Dati II 2.6.4. Pengesahan oleh Menteri Kehakiman. 2.7. Surat Izin Tempat Usaha (SITU) atau surat keterangan Domisili Perusahaan *) 2.8. N.P.W.P. Perusahaan *) 3. Data Personalia 3.1. Daftar Pengurus Perusahaan : sesuai Formulir P.1.1. 3.2. Daftar Tenaga Perusahaan : 3.2.1. Tenaga Non Teknik Tugas Penuh : sesuai Formulir P.1.2.1. 3.2.2. Tenaga Teknik : sesuai Formulir P.1.2.2. 3.3. Surat Pernyataan Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan : sesuai Formulir P.1.3 a. Daftar Pengalaman Kerja Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan : sesuai Formulir P.1.3.1. 4. Data Peralatan / Perlengkapan Kantor 4.1. Luas Ruangan :..m2 *) Rekanan agar dilampirkan
4.2. Peralatan/Perlengkapan Kantor.. 4.3. Peralatan : sesuai dengan Formulir P.1.4. 5. Data Keuangan Neraca Perusahaan Terakhir : sesuai dengan Formulir P.1.5. 6. Data Pengalaman Perusahaan : sesuai dengan Formulir P.1.6. Demikian surat permohonan ini telah kami isi dan kami lengkapi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi berupa pencabutan IUJK dan atau dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku..., Materai Rp.6000, (.)