BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Masalah Penyakit periodontal merupakan salah satu penyakit yang ditemukan diseluruh dunia, termasuk di Indonesia. Persentase penduduk Indonesia menurut Hasil Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) masalah gigi dan mulut dan penyakit periodontal terjadi peningkatan sebesar hampir 3% dari 23,2% menjadi 25,9%. Etiologi penyakit periodontal diawali dengan penumpukan plak. 1 Penumpukan plak pada permukaan gigi merupakan penyebab utama penyakit periodontal. Plak gigi dapat didefinisikan sebagai deposit lunak yang membentuk lapisan biofilm yang menempel pada permukaan gigi atau permukaan keras lain dalam rongga mulut. Tingkat pembentukan plak dan lokasi plak bervariasi antar individu dan dapat dipengaruhi oleh pola makan, usia, faktor saliva, kebersihan mulut, kesejajaran gigi, penyakit sistemik, dan host factor. Berdasarkan letaknya, plak dibedakan menjadi supragingival dan subgingival. Plak supragingiva, dapat ditemukan pada atau di atas gingival margin. Plak subgingival ditemukan dibawah gingival margin dan jaringan sulkus gingival. 2,3 Bakteri flora normal merupakan mikroorganisme yang menghuni tubuh manusia tanpa menimbulkan penyakit pada kondisi normal. Rongga mulut manusia ditempati oleh kelompok bakteri flora normal seperti Streptococcus mutans, Staphylococcus aureus, Neiseria sp, dan masih banyak lagi. Streptococcus mutans merupakan salah satu flora normal yang banyak terdapat pada plak, dan dapat menyebabkan penyakit gigi dan mulut. 4,5 1
2 Selain flora normal, pada rongga mulut manusia juga terdapat bakteri patogen. Bakteri patogen merupakan bakteri yang mempunyai potensi untuk menimbulkan penyakit. Bakteri patogen dapat berupa bakteri yang berasal dari luar tubuh dan bisa juga merupakan bakteri flora normal yang karena kondisi tertentu berubah menjadi bakteri patogen. 6,7 Bakteri yang ada pada rongga mulut manusia tidak berbahaya jika masih dalam batas yang normal. Kondisi rongga mulut dapat mempengaruhi jenis bakteri yang hidup. Kondisi rongga mulut yang sehat dapat memperkecil keberadaan bakteri patogen yang menyebabkan penyakit pada gigi dan mulut. 7 Plak gigi merupakan faktor utama dalam proses terjadinya karies pada gigi dan jaringan periodontal. Pengendalian plak merupakan hal penting untuk mencegah terjadi karies dan penyakit periodontal. Pengendalian plak dapat dilakukan secara mekanik dan kimiawi. Kontrol plak secara mekanik yaitu dengan menggunakan sikat gigi dan benang gigi, sedangkan kontrol plak secara kimiawi dapat dilakukan dengan menggunakan obat kumur. 8,9 Beberapa substansi kimia dalam obat kumur memiliki sifat antiseptik atau antibakteri yang berguna untuk menghambat pembentukan plak. Obat kumur digunakan untuk menjangkau daerah gigi yang sulit dijangkau dengan sikat gigi seperti daerah interproksimal, mengurangi bakteri rongga mulut, membuang pelikel makanan, mengurangi halitosis akut sementara, dan memberikan rasa nyaman pada rongga mulut. 10,11 Indonesia merupakan negara yang kaya akan tanaman obat. Manfaat penggunaan obat tradisional secara luas telah dirasakan oleh masyarakat. Hal ini juga tercermin dengan semakin meningkatnya penggunaan obat tradisional.
3 Penggunaan obat tradisional menjadi alternatif pengobatan disamping pengobatan modern. 12 Di Indonesia, buah apel merupakan buah yang digemari oleh masyarakatnya, menurut Badan Pusat Statistik tahun 2016 rata rata konsumsi buah apel di Indonesia hingga 1,02 kg perkapita pertahun. Biasanya masyarakat Indonesia mengkonsumsi apel secara langsung dengan kulitnya. Apel dapat mencegah pembentukan plak baik secara mekanis dan kimiawi, yaitu sebagai self cleansing melalui seratnya dapat membersihkan plak gigi dengan cara menggigit dan mengunyah, serta melalui reaksi biokimiawi dengan senyawa yang terkandung dalam buah apel. Apel lokal di Indonesia yang terkenal berasal dari daerah Malang, Jawa Timur yang disebut sebagai apel Malang. Jenis apel malang yang dibudidayakan di Indonesia adalah Rome Beauty, Manalagi, dan Anna. 13,14,15 Apel merupakan salah satu buah yang populer di Indonesia. Tidak hanya bagian daging pada buah apel yang bermanfaat, kulit buah apel juga memiliki kandungan gizi yang tinggi. Kulit buah apel bermanfaat sebagai antibakteri, antioksidan, antifungi dan antiproliferatif, bahkan senyawa polifenol pada kulit buah apel nilainya lebih tinggi dibandingkan danging buah apel. 10 Apel manalagi (Malus sylvestris Mill.) merupakan salah satu jenis buah apel di Indonesia. Buah apel manalagi dikonsumsi oleh rakyat Indonesia karena rasanya manis, mudah didapat, dan harga yang terjangkau. 10 Kulit buah apel manalagi (Malus sylvestris Mill.) memiliki kandungan zat aktif yang terdiri dari polifenol, fitokimia turunan polifenol (terdiri dari katekin, kuersetin,dan asam klorogenik), dan flavonoid. Kandungan zat aktif ini dapat dimanfaatkan sebagai antibakteri maupun antifungi, dimana dengan aktivitas dari
4 kandungan ini dapat merusak membran sel dari mikroorganisme. Polyfenol akan menghambat glukosiltransferase, yaitu enzim yang diproduksi oleh bakteri Streptococcus dan mencegah pembentukan bahan matriks yang digunakan plak untuk melekat pada permukaan gigi. Polyfenol bekerja pada enzim alpha amylase untuk menghambat pemecahan karbohidrat, sehingga tidak terjadi pembentukan karbohidrat yang mudah difermentasikan (maltose). Kandungan yang terdapat pada kulit buah apel manalagi (Malus sylvestris Mill.) ini dapat menghambat pertumbuhan dan perkembangan bakteri. 13,16 Berdasakan latar belakang yang telah diuraikan, maka peneliti tertarik untuk melakukan penelitian mengenai efek berkumur ekstrak kulit buah apel manalagi (Malus sylvestris Mill.) 12,5 % terhadap pemeriksaan indeks plak gigi. 1.2 Identifikasi Masalah Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan di atas, maka dapat dirumuskan identifikasi masalah sebagai berikut : Apakah berkumur dengan ekstrak buah apel manalagi (Malus sylvestris Mill.) 12,5 % dapat menurunkan indeks plak gigi. 1.3 Maksud dan Tujuan Penelitian 1.3.1 Maksud Penelitian Maksud penelitian ini adalah untuk mengetahui penurunan indeks plak dan efektifitas dalam penggunaan ekstrak kulit apel manalagi sebagai obat kumur.
5 1.3.2 Tujuan Penelitian Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui efek berkumur ekstrak buah apel manalagi (Malus sylvestris Mill.) dalam menurunkan indeks plak gigi. 1.4 Manfaat Penelitian 1.4.1 Manfaat Akademis Manfaat akademis penelitian ini adalah menambah pengetahuan herbal khususnya ekstrak buah apel manalagi (Malus sylvestris Mill.) yang berperan dalam menurunkan indeks plak gigi. 1.4.2 Manfaat Praktis Manfaat praktis penelitian ini adalah memberikan informasi kepada masyarakat mengenai potensi ekstrak kulit buah apel manalagi (Malus sylvestris Mill.) dalam menurunkan indeks plak gigi. 1.5 Kerangka Pemikiran Kesehatan dan kebersihan gigi dan mulut merupakan hal yang harus diperhatikan. Kebersihan mulut berpengaruh terhadap terjadinya karies. Jika seseorang tidak menjaga kebersihan mulutnya, maka akan terbentuk plak pada gigi, yang merupakan salah satu faktor pemicu terjadinya karies. 17,18 Proses terbentuknya karies pada gigi melibatkan beberapa faktor yang tidak berdiri sendiri, tetapi saling bekerja sama. Terdapat empat faktor penting yang saling berinteraksi dalam pembentukan karies yaitu faktor gigi, faktor mikroorganisme, faktor makanan, dan faktor waktu. 18
6 Streptococcus mutans merupakan salah satu bakteri utama yang berperan dalam pembentukan plak. Karakteristik dari Streptococcus mutans yang mampu mensintesis polisakarida ekstraseluler glukan ikatan (1 3) yang tidak larut dari sukrosa, dapat memproduksi asam laktat melalui proses fermentasi dan membentuk koloni yang melekat pada permukaan gigi. Streptococcus mutans merupakan bakteri kariogenik karena mampu membuat asam dari karbohidrat yang dapat diragikan. Streptococcus mutans juga bersifat acidogenik yaitu mampu menghasilkan asam dan bersifat acidodurik yaitu dapat tinggal pada lingkungan asam, sehingga bakteri tersebut dapat berkembang biak dalam suasana asam dan menempel pada permukaan gigi. 19,20 Penggunaan obat tradisional sekarang ini menjadi alternatif disamping penggunaan obat moderen. Apel selain populer dikonsumsi juga memiliki nilai gizi tinggi yang bermanfaat bagi kesehatan. Selain daging buahnya, kulit buah apel juga memiliki kandungan gizi yang tinggi. Kulit buah apel bermanfaat sebagai antibakteri, antioksidan, dan antiproliferatif. 10 Salah satu jenis buah apel di Indonesia buah apel manalagi (Malus sylvestris Mill.). Buah apel manalagi dikonsumsi oleh masyarakat Indonesia karena memiliki rasa yang mais, mudah didapat, dan harganya yang terjangkau. Hasil penelitian terhadap buah apel manalagi (Malus sylvestris Mill.) didapatkan bahwa ekstrak buah apel manalagi memiliki daya hambat terhadap bakteri Salomonella thyposa, sedangkan kulit buah apel manalagi (Malus sylvestris Mill.) memiliki daya antibakteri terhadap pertumbuhan Streptococcus mutans dalam rongga mulut manusia. 10
7 Kandungan dalam kulit buah apel manalagi (Malus sylvestris Mill.) yang menjadi zat antibakteri adalah polyfenol. Kulit buah apel manalagi (Malus sylvestris Mill.) mengandung beberapa fitokimia turunan polyfenol, antara lain katekin, kuersetin, phloridzin, dan asam klorogenik. Katekin adalah golongan metabolit sekunder yang dihasilkan oleh tumbuhan dan termasuk golongan flavonoid. Sifat antibakteri pada katekin disebabkan oleh adanya gugus pyrigallol dan gugus galloil. Katekin ini mampu menghambat pembentukan plak gigi dengan mencegah pembentukan extracellular glucan yang berfungsi sebagai perlekatan bakteri Streptococcus mutans pada permukaan gigi. 13,21,22 Katekin menghambat bakteri dengan cara merusak membran sitoplasma bakteri. Kerusakan tersebut dapat mencegah masuknya nutrisi yang diperlukan bakteri untuk menghasilkan energi akibatnya bakteri akan terhambat pertumbuhannya dan mengalami kematian. 21 Kuersentin juga merupakan salah satu zat aktif golongan flavonoid. Aktivitas antibakteri kuersentin mengikat sub unit GyrB DNA girase dan menghambat aktivitas enzim ATPase. Pada penelitian Mizoeva, menunjukkan bahwa kuersetin menyebabkan peningkatan permeabilitas membran bakteri. Kuersetin juga secara signifikan menghambat perkembangan bakteri. 24 Phloridzin termasuk dalam kelompok dihydrochalcones, sejenis flavonoid. Flavonoid merusak dinding sel bakteri melalui perbedaan kepolaran antara lipid penyusun DNA bakteri dengan gugus alkohol pada senyawa flavonoid, sehingga dinding sel akan rusak dan senyawa tersebut dapat masuk ke dalam inti sel bakteri. 25
8 Asam klorogenik juga mempunyai sifat antibakteri. Asam klorogenik menghambat enzim tertentu yang terlibat dalam sintesis asam lemak bakteri. Asam klorogenik juga secara signifikan meningkatkan permeabilitas membran plasma bakteri yang mengakibatkan kebocoran isi sitoplasma termasuk nukleotida. 26 Kesehatan Rongga Mulut Gigi Mikroorganisme (S. mutans) Makanan Waktu Plak Gigi Obat Kumur Herbal Ekstrak Kulit Apel Manalagi 12,5% Polyfenol Katekin Phloridzin Kuersentin Asam Klorogenik Streptococcus mutans Daya Hambat Penurunan Indeks Plak Gambar 1.1 Bagan Kerangka Pemikiran
9 1.6 Hipotesis Penelitian Berkumur ekstrak kulit buah apel manalagi (Malus sylvestris Mill.) 12,5% menurunkan indeks plak gigi. 1.7 Metodologi Penelitian Penelitian ini merupakan penelitian eksperimental semu dengan desain pretest and post-test, dan cara penilainnya dilakukan terhadap plak gigi menggunakan metode indeks plak O Leary. Data yang diukur adalah indeks plak pada gigi yang dinyatakan dalam persentase sesudah berkumur dengan ekstrak kulit buah apel manalagi (Malus sylvestris Mill.) 12,5 % dan berkumur air mineral. Analisis data persentasi plak gigi dari dua kelompok diuji dengan metode paired T-test dan indepencdet T-test dengan = 0,05. Kemaknaan ditentukan berdasarkan nilai p<0,05. Analisis data menggunakan perangkat lunak komputer. 1.8 Tempat dan Waktu Penlitian 1.8.1 Tempat Penelitian Penelitian dilakukan di Gedung GWM Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Kristen Maranatha. 1.8.2 Waktu Penelitian Penelitian dilakukan pada bulan Juli 2017 sampai Januari 2018