63 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur : Alamat : Telp/HP : Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang Penelitian Pengaruh Rokok Terhadap Konversi Sputum Pada Penderita TB Paru Kategori I di Kota Medan, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut. Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya. Medan, 2014 ( )
64 KUESIONER PENELITIAN FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN GAGAL KONVERSI PASIEN TB PARU KATEGORI I PADA AKHIR PENGOBATAN FASE INTENSIF DI KOTA MEDAN A. KARAKTERISTIK INDIVIDU Nomor Responden : Lokasi : RS.. / Klinik Swasta Tanggal wawancara : Nama : Umur : Tahun Jenis Kelamin : 0. Laki-laki 1. Perempuan Pendidikan akhir : 0= Rendah SD/SLTP Berat Badan : kg Tinggi Badan : cm Indeks Massa Tubuh = 1= Tinggi SLTA/Diploma/Sarjana BB (kg) = BB = TB 2 (m 2) TB 2 (m 2) 0 : Skor 0 (Normal) : IMT (18,5-25) 1 : Skor 1 (Tidak normal) : IMT (<18,5) 0= Muda (18-45 tahun) 1= Tua (>46 tahun). Pekerjaan : 0. Bekerja 1. Tidak Bekerja Pendapatan/bulan : 0. Rp 1.500.000 1. > Rp. 1.500.000 B. KEPATUHAN BEROBAT 1. Apakah Anda selama dalam pengobatan tahap awal selalu minum obat secara teratur setiap hari selama 2 bulan? 0) Ya, tidak pernah lupa (selalu) 1) Tidak, pernah tidak minum obat 2. Apakah Anda selalu minum obat sesuai dengan dosis yang telah ditentukan? 0) Ya 1) Tidak C. KEBIASAAN MEROKOK
65 Kategori pasien berdasarkan kebiasaan merokok : 1. Apakah Anda merokok? 0) Tidak 1) Ya 2. Kalau ya, Jenis Rokok yang dihisap?? 0) Rokok Kretek (non filter) 1) Rokok Filter 3. Berapa batang dalam sehari? 0) < 10 batang 1) 10-20 batang 2) > 20 batang 4. Sudah berapa lama anda merokok? 0) < 10 tahun 1) > 10 tahun D. PERAN PENGAWAS MENELAN OBAT (PMO) 1. Apakah ada yang mengawasi Anda menelan obat? 0) Tidak ada (kader, keluarga, tetangga, tokoh masyarakat) 2. Apakah PMO tersebut ada memberikan penyuluhan tentang penyakit Tuberkulosis kepada keluarga Anda? 3. Apakah pada penyuluhan ada dianjurkan agar anggota keluarga Anda apabila mempunyai gejala batuk > 3 minggu untuk segera memeriksakan diri ke unit pelayanan kesehatan?
66 4. Apakah PMO ada memberikan dorongan kepada anda untuk berobat secara teratur? 5. Apakah PMO ada mengingatkan Anda untuk berobat dan memeriksakan dahak pada waktu yang telah ditentukan? 6. Apakah PMO mengawasi Anda dalam menelan obat? 7. Apakah petugas PMO secara teratur setiap hari atau seminggu sekali mengawasi Anda untuk minum obat? 0) Tidak teratur 1) Ya, teratur 8. Apakah PMO ada menganjurkan bila setelah makan OAT ternyata mempunyai keluhan efek samping obat agar tidak memberhentikan minum obat dan menganjurkan agar kontrol ke pelayanan kesehatan? 9. Apakah PMO mau mendengarkan keluhan Anda tentang kondisi penyakit Anda dan memberi dukungan selain mengawasi minum obat? E. DUKUNGAN PETUGAS KESEHATAN 1. Apakah sikap petugas kesehatan ramah dalam melayani Anda? 0) Tidak ramah 1) Ramah 2. Sikap petugas kesehatan terhadap keluhan yang Anda sampaikan : 0) Tidak memperhatikan keluhan Anda (Lanjutan) 1) Memperhatikan keluhan Anda
67 3. Sikap dan cara petugas kesehatan dalam memberikan penjelasan mengenai penyakit Anda : 0) Tidak jelas 1) Jelas 4. Sikap dan cara petugas kesehatan dalam memberikan penjelasan tentang cara memakan obat : 0) Tidak jelas 1) Jelas, yaitu : harus teratur dan obat harus diminum secara benar 5. Apakah petugas kesehatan pernah mengingatkan Anda untuk periksa ulang dan mengambil obat? 1) Ya, pernah 6. Apakah petugas kesehatan pernah menanyakan kemajuan yang Anda peroleh selama berobat? 7. Apakah petugas kesehatan pernah menanyakan adanya gejala efek samping OAT? 8. Apakah petugas kesehatan meminta bayaran selama berobat? 0) Pernah 1) Tidak pernah 9. Apakah petugas kesehatan pernah menjelaskan tentang perlunya seorang Pengawas Menelan Obat?