BORANG PEOHONAN BANTUAN ZAKAT PUSAT ISLAM, UTM KUALA LUMPUR PERINGATAN Sila pastikan dokumen berikut disertakan semasa menghantar borang permohonan a) Salinan kad matrik b) Salinan keputusan peperiksaan terkini c) Salinan penyata gaji/pencen/ IbuBapa yang disahkan d) e) (Jika Ibu tidak bekerja sila lampirkan bersama Borang Pengesahan Penyata ) hutang yuran pengajian (sekiranya berkaitan) Salinan laporan Doktor/Polis/Sijil Kematian (yang berkaitan) f) Hanya Akaun Bank Islam akan di proses (Sila sertakan penyata No Akaun Bank Islam) Permohonan Baru g) Borang Zakat Dan Syarat boleh dimuatturun di Ulangan http://kl.utm.my/pusatislam/borang-zakat/ Borang Diterima h) Borang hendaklah dihantar ke Pejabat Pusat Islam Penerima Aras 1 Masjid UTM Kuala Lumpur gambar berukuran passport UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA JENIS PEOHONAN Sara Diri Yuran Pengajian (sila lampirkan maklumat tunggakan yuran) Lulus Gagal KIV Bapa/Penjaga Ibu/Penjaga Jumlah Nota 1 MAKLUMAT PEMOHON Masuk Islam (Muallaf sahaja) Taraf Perkahwinan Bujang Berkahwin Duda Janda Kewarganegaraan Malaysia Lain-lain (negara) No. Akaun Bank Islam Keadaan Fizikal Sihat Sakit Cacat Nyatakan Page 1
2. MAKLUMAT PENGAJIAN Fakulti Program Tempoh Pengajian Tahun Tahun Pengajian (sekarang) Peringkat Diploma Ijazah Sarjana Muda Ijazah Sarjana Phd Program Sepenuh masa Separuh masa 3. MAKLUMAT BANTUAN PINJAMAN/ BIASISWA Agensi JPA MARA PTPTN Persendirian (Self Sponsor) Lain-lain, Nyatakan Jenis Bantuan Biasiswa Pinjaman Jumlah Setiap Semester Pernahkan anda menerima bantuan zakat Ya Tidak Zakat Negeri 4. MAKLUMAT BAPA/PENJAGA PEMOHON Hubungan dengan pemohon Warganegara Malaysia Lain-lain (negara) Keadaan Fizikal Sihat Cacat Sakit Nyatakan Jenis Tidak Bekerja Kerajaan Badan Berkanun Majikan & Peniaga Swasta Kerja Sendiri (nyatakan) Page 2
5. MAKLUMAT IBU/PENJAGA PEMOHON Hubungan dengan pemohon Warganegara Malaysia Lain-lain (negara) Keadaan Fizikal Sihat Cacat Sakit Nyatakan Jenis Tidak Bekerja Kerajaan Badan Berkanun Majikan & Peniaga Swasta Kerja Sendiri (nyatakan) 6. MAKLUMAT SUMBER PENDAPATAN IBU BAPA / PENJAGA PEMOHON SUMBER PENDAPATAN a. Bapa/penjaga PEMILIKAN HARTA Kereta b. Ibu/penjaga Motosikal c. Pemberian Anak Tanah d. Lain-lain JUMLAH KESELURUHAN () Wang Simpanan Rumah sewa Lain-lain Nyatakan 7. MAKLUMAT BILANGAN ANAK DAN TANGGUNGAN IBU BAPA / PENJAGA BIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NO. KAD NAMA PENUH PENGENALAN/ UBUNGAUMURNAMA SEKOLAH/ INSTITUT / PENGAJIAN SURAT BERANAK (sila gunakan lampiran tambahan sekiranya bilangan tidak mencukupi) PERINGKAT/ TINGKATAN/ TAHUN 8 JUSTIFIKASI PEOHONAN Saya memerlukan bantuan dari Tabung Zakat kerana Page 3
9 PENGAKUAN PEMOHON mengaku dengan nama ALLAH S.W.T. bahawa semua keterangan yang telah diberikan adalah BENAR dan pihak Baitulmal berhak menolak permohonan saya ini sekiranya maklumat keterangan yang diberikan adalah PALSU 10 PENGESAHAN UNIT KESELAMATAN UTM Pendaftaran Kenderaan (Kereta Sahaja) Kereta Jenama Model No Plat Kereta Tahun Tidak memiliki kereta mengesahkan bahawa sepanjang pengetahuan saya,keterangan yang diberikan adalah benar, dan saya menyokong permohonan ini. NOTA : Pengesahan/sokongan hendaklah diperolehi dari Ketua Seksyen, Seksyen Keselamatan, Keselamatan UTM 11 PENGESAHAN / SOKONGAN FAKULTI / HAL EHWAL PELAJAR mengesahkan bahawa sepanjang pengetahuan saya,keterangan yang diberikan adalah benar, dan saya menyokong permohonan ini. NOTA : Pengesahan/sokongan hendaklah diperolehi dari :Penasihat Akademik / Timb Pendaftar HEP 12 PENGESAHAN PENGETUA / PENGURUS ASRAMA / FELO mengesahkan bahawa sepanjang pengetahuan saya,keterangan yang diberikan adalah benar, dan saya menyokong permohonan ini. NOTA : Pengesahan/sokongan hendaklah diperolehi dari :Pengetua / Pengurus Asrama / Felo Page 4
Pusat Islam Universiti Teknologi Malaysia Jalan Sultan Yahya Petra 54100 Kuala Lumpur Tel : 03-22031607 BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN (IBU/BAPA/PENJAGA) a) Maklumat mahasiswa pemohon No. Matrik b) Maklumat penjaga dan pasangan penjaga Bapa/Penjaga Ibu/Penjaga Hubungan dengan pemohon Hubungan dengan pemohon bulanan bulanan Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan ini adalah benar. Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan ini adalah benar. c) Pengesahan Dengan ini saya mengesahkan bahawa keterangan di atas adalah benar. Tandatangan, nama serta cop jawatan dan jabatan pegawai yang mengesahkan *Pengesahan hanya boleh dibuat oleh Ketua Kampung / Penasihat Akademik / Fakulti (Bahagian Akademik) sahaja