> FormLPJ LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN Tahun Anggaran Pengeluaran Bulan: Januari 218 218 K e m e n te ria n /L e m b a g a U n it O rganisasi Provi n si/k a b /K o ta S a tuan K erja A la m a t dan Telp. N o K rw s & K e w enangan D okum en N o m o r D okum en T a n g g a l D okum en T a h u n A n g g a ra n KPPN ( 5 ) M A H K A M A H A G U N G 1 ) Badan U rusan A dm inistrasi ( 15 ) KAB. B A N Y U M A S 4 1 7 ) P E N G A D IL A N A G A M A B A N Y U M A S Jl. R aya K aliori No. 58 1.K D ) K a n to r D aerah 1 ) D IP A D IP A - 5. 1.2.4 1 7 /2 1 8 5-1 2-2 1 7 218 29 ) P U R W O K E R T O I. Keadaan Pembukuan bulan pelaporan dengan saldo akhir pada BKU sebesar. 3.. dan Nomor Bukti terakhir Nomor: 8 4 No. Jenis Buku Pembantu Saldo Awal Penambahan Pengurangan Saldo Akhir (D (2) P) P) (5) (6) A. BP Kas, BPP, dan UM Perjadin 349.495.664 319.495.664 3.. 1. BP Kas (tunai dan bank) 349.495.664 319.495.664 3.. 2. BP Uang M uka/v oucher 3. BP BPP (K as p a d a B PP) B. BP selain Kas, BPP, dan UM Perjadin 175.35.37 145.35.37 3.. 1. BP UP *) 8 3.4 5.5 9 7 5 3.4 5.5 9 7 3.. 2. BP LS -B endahara 3. BP Pajak 1.1 1 4.9 5 1.1 1 4.9 5 4. BP Lain-lain 9.7 8 4.7 6 9.7 8 4.7 6 *jum ah pengurangan pada BP UP sudah term asuk kuitansi UP yang belum di-sp M -G U -kan sebesar II. Keadaan kas pada akhir bulan pelaporan 1. Uang Tunai di brankas 2. U ang di rekening bank (terlam pir D aftar R incian Kas di R ekening) 3. Ju m la h kas Selisih Kas 1. Saldo A khir BP Kas (I.A 1 kolom (6)) 2. Jum lah Kas (II.3) 3. S elisih Kas IV. Hasil rekonsiliasi internal dengan UAKPA 1. S a ld o UP 2. K uitansi UP 3. Jum lah UP 4. Saldo UP m enurut U AKPA 5. Selisih Pem bukuan UP m Penjelasan selisih kas dan/atau selisih pembukuan (apabila ada): 1. -- T id a k A da -- R p R p 3.. w 3.. 3.. 3.. (-) 3.. m 3.. 3.. h 2. -- T id a k A da -
* LAPO R AN S ALD O R EKENING PEN G A D ILA N A G A M A BAN Y U M A S B U L A N : JA N U AR I 218 No. Nomor Rekening Nama Rekening Nama Bank Kode Rek.** Nom or S urat Izin Tanggal T anggal Transaksi T erakhir Saldo Keterangan 1 3111337 B P g : 29 P engadilan Agam a Banyum as BRI Unit Banyum as 2 S-27/W PB.14/KP.1 23/215 1-3-215.NULL. * Lampiran ini adalah bagian tidak terpisahkan dari LPJ Bendahara ** Kode Rek. Adalah 1 untuk Bend. Peerim aan, 2 untuk Bend. Pengluaran, 21 untuk Bend. Pengeluaran Pembantu, dan 999 untuk Rekening Lainnya Bendahara Per aran, ARDI KRISTANTO, S.H. N IP.198682214811
D AFTAR RIN CIAN KAS R EKENIN G B E N D A H A R A P EN G ELU AAN S ATK E R 417 B U L A N : JANUAR I 218 * No. N om or Rekening Nama Rekening Nama Bank Kode R ek. Nom or Surat Izin Tanggal Saldo 1 3111337 BPg : 29 P engadilan Agam a B anyum as BRI Unit Banyumas 2 S -27/W PB.14/KP.1 23/215 1-3-215, * Lam piran ini adalah bagian tidak terpisahkan dari LPJ Bendahara ** Kode Rek. Adalah 1 untuk Bend. P eerim aan, 2 untuk Bend. Pengluaran, 21 untuk Bend. Pengeluaran Pem bantu, dan 999 untuk R ekening Lainnya B endahara I jjuaran, <DI KR ISTA N TO, S.H. N IP.198682214811
V' j* BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS DAN REKONSILIASI Pada hari ini, Rabu Satu Februari Dua Ribu Delapan Belas, kami selaku Kuasa Pengguna Anggaran telah m elakukan pem eriksaan kas Bendahara Pengeluaran dengan nom or rekening: T e rla m p ir, dengan posisi saldo Buku Kas Umum sebesar 3., dan nom or bukti te ra kh ir: 84 A dapun hasil pem eriksaan kas adalah sebagai be riku t: I Hasil Pemeriksaan Pembukuan Bendahara : A. Saldo Kas Bendahara 1. Saldo BP Kas (Tunai dan Bank). 3.. 2. Saldo BP BPP. 3. Saldo BP Uang Muka (Voucher). 4. Jumlah (A.l + A.2 + A.3). 3.. B. Saldo Kas tersebut pada huruf A, terdiri dari: 1. Saldo BP UP. 3.. 2. Saldo BP LS-Bendahara. 3. Saldo BP Pajak. 4. Saldo BP Lain-lain. 5. Jumlah (B.l + B.2 + B.3 + B.4). 3.. C. Selisih Pembukuan (A.4 - B.5). II III Hasil Pemeriksaan Kas: A. Kas yang Dikuasai Bendahara: 1. Uang Tunai di Brankas Bendahara. 3.. 2. Uang di Rekening Bank Bendahara. 3. Jumlah Kas (A.l + A.2). 3.. B. Selisih Kas (I.A.l - II.A.3). Hasil Rekonsiliasi Internal (Bendahara dengan UAKPA): A. Pembukuan UP Menurut Bendahara: 1. Saldo UP. 3.. 2. Kuitansi UP yang belum di-sp2d-kan. 3. Jumlah UP dan Kuitansi UP (A1+A2). 3.. B. Pembukuan UP menurut UAKPA. 3.. C. Selisih UP Pembukuan Bendahara dengan UAKPA (A3 - B). Penjelasan atas selisih A. Selisih Kas (II.B) B. Selisih Pembukuan UP (III.C ) Yang diperiksa Bendahara Pengeluaran 1-2-218 m em eriksa j r ^ J p ^ atau/pp K atas nama KPA ARDTKRISTANTO, S.H. NIP. 198682214811 IANTO, S.H. 73531998313
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS DAN REKONSILIASI Pada hari ini, Rabu Satu Februari Dua Ribu Delapan Belas, kami selaku Kuasa Pengguna Anggaran telah m elakukan pem eriksaan kas Bendahara Pengeluaran dengan nom or rekening: T e rla m p ir, dengan posisi saldo Buku Kas Umum sebesar 3.. dan nom or bukti te ra kh ir: 84 A dapun hasil pem eriksaan kas adalah sebagai be riku t: I Hasil Pemeriksaan Pembukuan Bendahara : A. Saldo Kas Bendahara 1. Saldo BP Kas (Tunai dan Bank). 3.. 2. Saldo BP BPP. 3. Saldo BP Uang Muka (Voucher). 4. Jumlah (A.l + A.2 + A.3). 3..C B. Saldo Kas tersebut pada huruf A, terdiri dari: 1. Saldo BP UP. 3.. 2. Saldo BP LS-Bendahara. 3. Saldo BP Pajak. 4. Saldo BP Lain-lain. 5. Jumlah (B.l + B.2 + B.3 + B.4). 3.. III C. Selisih Pembukuan (A.4 - B.5). Hasil Pemeriksaan Kas: A. Kas yang Dikuasai Bendahara: 1. Uang Tunai di Brankas Bendahara. 3.. 2. Uang di Rekening Bank Bendahara. 3. Jumlah Kas (A.l + A.2). 3.. B. Selisih Kas (I.A.l - II.A.3). Hasil Rekonsiliasi Internal (Bendahara dengan UAKPA): A. Pembukuan UP Menurut Bendahara: 1. Saldo UP. 3.. 2. Kuitansi UP yang belum di-sp2d-kan. 3. Jumlah UP dan Kuitansi UP (A1+A2). 3.. B. Pembukuan UP menurut UAKPA. 3.. C. Selisih UP Pembukuan Bendahara dengan UAKPA (A3 - B). Penjelasan atas selisih A. Selisih Kas (II.B) o B. Selisih Pembukuan UP (III.C ) Yang diperiksa Bendahara Pengeluaran 'A R D I KRISTANTO, S.H. NIP. 198682214811