I. DATA KEAN A. Identitas Satker. (Wajib diisi) Kode Satker. (Wajib diisi) NPWP Satker. Nama Satker (Wajib diisi) Kankemenag. Alamat. Kecamatan. Kabupaten/Kota. Telepon Faximile 8. Email (Jika ada) 9. Website Instansi B. Pengelola Anggaran Satker a. Kuasa Pengguna Anggaran. Nama. NIP./ Pangkat/Gol.Ruang. HP. b. Penanda Tangan SPM. Nama. NIP./ Pangkat/Gol.Ruang. HP. c. Bendahara. Nama. NIP./ Pangkat/Gol.Ruang. HP. / / / II. DAFTAR NAMA PIMPINAN SATUAN ORGANISASI/ SEKSI (STRUKTURAL) Nama Jabatan Struktural Nama Pejabat Handphone Kepala Kantor 8 9 0 8 9 0 Tabel ini diisi dengan nama jabatan dan nama pejabat struktural kandepag dari Kepala Kantor s.d Kepala Seksi
III. PEGAWAI DILINGKUNGAN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA A. PNS berdasarkan golongan dan jenis kelamin Nama Unit Struktural P N S C P N S J Golongan Golongan l Lk Pr. Lk Pr. h 8 9 0 - Tabel ini diisi dengan jumlah pengawai dilingkungan unit jabatan struktural termasuk pimpinannya - Jika ada pegawai golongan I di tambahkan ke golongan II J l h HONORER Pramubakti Satpam B. PNS berdasarkan agama dan jenis kelamin A g a m a Jenis Kelamin Laki-laki Katolik Buddha Perempuan C. pegawai pemangku jabatan fungsional Jabatan Fungsional Jenis Kelamin Laki-laki 8 9 Analis Kepegawaian Arsiparis Dokter Dosen Guru Pengawas Penghulu Penyuluh Agama Perencana 0 Pranata Humas Pranata Komputer Statistisi Perempuan
IV. PENYULUH AGAMA A. penyuluh agama berdasarkan status kepegawaian dan jenis kelamin PNS A H L I T R A M P I L Penyuluh Agama Katholik Buddha Pertama Muda Madya (Lk+Pr) Pelaksana Pelaksana Lanjutan Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Jlh. Penyelia (Lk+Pr) NON PNS V. PENGAWAS A. pengawas pendidikan berdasarkan agama dan jenis kelamin Agama Jenis kelamin Lk. Pr. Katholik Buddha VI. PENDUDUK A. penduduk berdasarkan agama Jenis kelamin Agama Lk. Pr. Katolik Buddha Konghucu Lainnya VII. JAMAAH HAJI A. pendaftar/ pemberangkatan JCHI Jamaah sudah mendapat Porsi Kuota haji Kab./Kota tahun ini Jlh. Porsi/ Pendaftar sampai saat ini Yang sudah diberangkatkan Daftar tunggu sampai saat ini Lk. JENIS KELAMIN Pr.
VIII. AGAMA DAN PENDIDIKAN UMUM PADA MADRASAH SWASTA/ SEKOLAH A. Guru agama pada madrasah swasta berdasarkan status kepegawaian, kelamin dan golongan P N S NON PNS Madrasah Lk. Pr. Lk. Pr. RA/BA/TA MIS MTsS MAS Tabel ini diisi jumlah guru PNS / Non PNS yang diangkat / SK-kan oleh Depag dan bertugas di madrasah swasta B. Guru diknas/non diknas pada madrasah swasta berdasarkan status kepegawaian, kelamin & golongan P N S (Diknas & Non Diknas) Madrasah Lk. Pr. RA/BA/TA MIS MTsS MAS Tabel ini diisi jumlah guru PNS yang diangkat oleh diknas/ non diknas bertempat tugas di madrasah swasta C. Guru PAI bertugas di sekolah berdasarkan status kepegawaian, jenis kelamin dan golongan P N S (Depag) NO Madrasah LK PR. TK SD SMTP SLTA/SMK Tabel ini diisi jumlah guru PNS yang diangkat oleh Depag bertempat tugas di sekolah umum D. Guru diknas/non diknas pada madrasah negeri berdasarkan status kepegawaian, kelamin & gol. P N S (Diknas & Non Diknas) Madrasah MIN MTsN MAN Lk. Pr. Tabel ini diisi jumlah guru PNS yang diangkat oleh diknas/ non diknas bertempat tugas di madrasah negeri
IX. PENDIDIKAN A. lembaga pendidikan agama Siswa Guru RA/BA/TA Madrasah Ibtidaiyah Madrasah Tsanawiyah Pontren Salafiah Wajar Dikdas : - Ula - Wustha Madrasah Aliyah Madrasah Aliyah Kejuruan Pondok Pesantren 8 Pendidikan Al-Quran (TPQ/TKQ) 9 Majelis Taklim B. lembaga pendidikan agama SD Teologi SMP Teologi Sekolah Menengah Agama Sekolah Menengah Teologi Seminari C. lembaga pendidikan agama Katolik Sekolah Menengah Agama Katolik Seminari D. lembaga pendidikan agama Pratama Widya Pasraman Adi Widya Pasraman Madyama Widya Pasraman Utama Widya Pasraman Pesantian E. lembaga pendidikan agama Buddha Sekolah Minggu Buddha Pabbajja Samanera F. lembaga pendidikan agama Konghucu Sekolah Minggu Konghucu Shuyuan
X. SERTIFIKASI A. guru berstatus PNS/non PNS yang telah lulus/ belum lulus sertifikasi s.d saat ini S e r t i f i k a s i Guru Nip. Guru Diknas/ Non Diknas Non PNS Tempat Tugas Blm Blm Blm RA/BA/TA MI MTs MA Sekolah Umum Tabel ini hanya diisi guru PNS / Non PNS yang bertugas pada madrasah dan sekolah umum Ketr. merupakan guru yang telah memiliki sertifikat/ nomor register guru (NRG)/ tertera dalam SK Dirjen B. pengawas berstatus PNS yang telah lulus/ belum lulus sertifikasi s.d saat ini Sertifikasi Pengawas Blm Pengawas TK. Dasar Pengawas TK. Menengah C. guru berstatus PNS/non PNS sedang/ dalam proses sertifikasi s.d tahun 0 Guru Nip. Guru Diknas/ Non Diknas Non PNS Tempat Tugas RA/BA/TA MI MTs MA Sekolah Umum Dalam proses belum memiliki sertifikat/ NRG/SK Dalam proses belum memiliki sertifikat/ NRG/SK Dalam proses belum memiliki sertifikat/ NRG/SK D. pengawas berstatus PNS sedang/ dalam proses sertifikasi s.d tahun 0 Sertifikasi P e n g a w a s Dalam belum Proses memiliki Sertfikat Pengawas TK. Dasar Pengawas TK. Menengah XI. RUMAH IBADAH A. rumah ibadah menurut agama Tempat Ibadah Tempat Ibadah Masjid Vihara Mushalla Klenteng Konghucu Gereja 8 Kapel Gereja Katolik 9 Kuil Pura 0 Cetya
XII. INVENTARIS A. Data Bangunan dan Tanah - Luas unit bangunan Permanen M - Luas Halaman M - Panjang Pagar Keliling M B. Jenis alat peralatan dan Mesin - kenderaan roda Unit - kenderaan roda Unit - Personal Computer Unit - Notebook/ Laptop Unit - Printer Unit - UPS Unit - Air Condisioner (AC) Unit - Mesin Fotocopy Unit - Mesin Ginset Unit - Alat peralatan lainnya Unit C. Langganan Daya dan Jasa - Listrik (diisi rekening tertinggi) / bulan - Telp. (diisi rekening tertinggi) / bulan - Air (diisi rekening tertinggi) / bulan - VPN-IP/ Internet (* coret yg tdk perlu) / bulan/ pertahun D. WAKAF. Gedung Balai Nikah (KUA) - KUA gedung milik sendiri Kua - KUA gedung sewa Kua - Kua. Luas Tanah Wakaf Sudah Bersertifikat M Belum Bersertifikat M M. Lokasi Tanah Wakaf Lok. Pemanfaatan Tanah wakaf Rumah Ibadah Lembaga Lembaga Pendidikan Lembaga Balai Kesehatan Unit Makam/ Kuburan M Lainnya M