Lampiran 1 Lembar Kuesioner Untuk Variabel (X) Efek Iklan. No. Responden (diisi oleh peneliti)

Transkripsi

1 Lampiran 1 Lembar Kuesioner Untuk Variabel (X) Efek Iklan Kuesioner No. Responden (diisi oleh peneliti) Identitas Responden Nama :.. Jenis Kelamin :.. Umur :.. PETUNJUK PENGISIAN 1. Bacalah dengan teliti setiap pertanyaan dan peryataan 2. Isilah kolom jawaban yang masih kosong 3. Berikan penilaian anda terhadap setiap pertanyaan dan pernyataan di bawah ini dengan cara memberikan tanda ( ) untuk setiap jawaban 4. Keterangan: SS : Sangat setuju TS : Tidak setuju S : Setuju STS : Sangat tidak setuju N : Netral PERTANYAAN KHUSUS Apakah anda merokok? (a) Ya (b) Tidak No. Pernyataan SS S N TS STS 1. Mengetahui adanya iklan bahaya merokok pada kemasan rokok. 2. Ada Orang lain disekitar anda mengungkapkan bahwa iklan bahaya merokok pada kemasan rokok mengerikan. 3. Iklan peringatan bahaya merokok pada kemasan rokok terlihat dan dipahami dengan jelas. 4. Ketika melihat kemasan rokok dengan gambar bahaya akibat merokok anda berhenti 91

2 92 5. Kemasan rokok ada peringatan; merokok membunuhmu, merokok dekat anak berbahaya bagi mereka, merokok menyebabkan kangker mulut, merokok menyebabkan kangker tenggorokan, merokok menyebabkan kangker paru-paru pada kemasan rokok. 6. Anda mengetahui bahwa merokok tidak baik untuk kesehatan setelah membaca iklan bahaya merokok pada kemasan rokok. 7. Anda selalu memperhatikan iklan peringatan bahaya merokok di tayangkan di TV. 8. iklan bahaya merokok pada kemasan rokok dengan gambar yang menyeramkan, akan menjadi perhatian bagi Anda. 9. Anda paham jika merokok berdampak buruk pada kesehatan. 10. Anda tidak akan merokok dekat anak-anak karena paham bahwa merokok dekat anak-anak berbahaya bagi mereka. (sesuai dengan peringatan pada kemasan) 11. Anda paham bahwa merokok menyebabkan kangker mulut (sesuai dengan peringatan pada kemasan) 12. Anda memahami bahwa merokok menyebabkan kangker tenggorokan. (sesuai dengan peringatan pada kemasan) 13. Anda paham bahwa merokok menyebabkan kangker paru-paru. (sesuai dengan peringatan pada kemasan) 14. Benar ada iklan (bahaya penyakit akibat rokok dan bahaya merokok lainnya) yang disampaikan pada kemasan rokok.

3 Gambar orang merokok dengan latar belakang tengkorak menunjukkan bahwa merokok berbahaya dan beresiko pada kematian. 16. Gambar seorang laki-laki merokok dekat anak-anak menunjukkan tindakan yang salah dan beresiko bagi kesehatan anak. 17. Pencantuman gambar kanker mulut, kanker tenggorokan, kangker paru-paru pada kemasan rokok bertujuan untuk menunjukkan penyakit tersebut dapat diderita oleh orang yang mengkonsumsi rokok 18. Anda merasakan efek bahaya rokok seperti di kemasan rokok dari pengalaman anda selama 19. Iklan peringatan bahaya merokok membuat anda tidak ingin merokok 20. Iklan peringatan bahaya merokok membuat anda ingin berhenti 21. Iklan peringatan bahaya rokok membuat anda ingin mengurangi konsumsi rokok 22. Iklan peringatan bahaya merokok membuat anda tidak ingin membeli produk rokok 23. Setelah memahami makna dari gambar peringatan bahaya merokok tersebut, anda mempertimbangkan untuk

4 Anda tidak mempertimbangkan adanya gambar peringatan bahaya merokok dan tetap menghisap rokok 25. Dengan mengetahui iklan peringatan bahaya merokok pada kemasan rokok maka anda akan berhenti 26. Anda menjadi ragu untuk merokok karena adanya peringatan bahaya 27. Gambar peringatan bahaya merokok pada kemasan rokok menjadi bahan pertimbangan bagi anda untuk tetap merokok, sebab jika masih merokok akan berdampak sesuai dengan gambar yang terdapat pada kemasan rokok. Lembar Kuesioner Untuk Variabel (Y) Bahaya Rokok No. Pernyataan SS S N TS STS 1. Bahaya Merokok membunuhmu bermanfaat untuk mengingatkan anda ketika 2. Dengan adanya Gambar bahaya merokok pada kemasan rokok anda enggan untuk 3. Dengan adanya gambar bahaya merokok pada kemasan rokok, perokok khawatir akan akibat bila 4. Bahaya merokok pada kemasan rokok membuat anda ingin berhenti merokok maupun mencoba

5 95 5. Dengan adanya peringatan pada kemasan rokok, Anak-anak terhindar dari asap orang yang 6. Anda bisa menahan untuk tidak merokok saat dekat anak-anak. 7. Kesehatan anak-anak terancam oleh paran pengkonsumsi rokok. 8. Berhenti merokok adalah solusi untuk menjaga kesehatan. 9. Bahaya merokok dengan kangker pada mulut menakutkan anda untuk 10. Anda tetap merokok walau bahaya merokok dengan gambar menyeramkan (kangker pada mulut) pada kemasan. 11. Anda tidak mau jika harus terkena kangker pada mulut. 12. Anda menjadi ingat akan kesehatan disaat menghisap rokok. 13. Tenggorokan anda tidak terkena kangker jika anda tidak 14. Dengan gambar tenggorokan yang mengerikan akibat merokok, konsumsi rokok anda semakin jarang. 15. Gambar kangker pada tenggorokan menakutkan anda. 16. Saat asap rokok masuk pada tenggorokan anda, merasa akan kesehatan anda terancam. 17. Anda akan menjaga kesehatan dengan menghindari rokok.

6 Menjaga kesehatan paru-paru salah satunya dengan menghindari 19. Anda merokok hanya karena ikutikutan dengan teman anda. 20. Dengan adanya gambar seram kangker paru-paru pada kemasan, anda menjadi khawatir dalam 21. Berhenti merokok artinya sehat.