ANALISA KETIDAKLENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP PADA KASUS DEMAM THYPOID DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BENDAN KOTA PEKALONGAN PERIODE TRIWULAN 1

Transkripsi

1 ANALISA KETIDAKLENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP PADA KASUS DEMAM THYPOID DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BENDAN KOTA PEKALONGAN PERIODE TRIWULAN 1 TAHUN 2016 Karya Tulis Ilmiah Disusun untuk memenuhi syarat dalam mencapai gelar diploma III (Amd. RMIK) pada program studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Oleh : DESI KARTIKA SARI D PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO SEMARANG 2016 i

2 HALAMAN HAK CIPTA 2016 Hak Cipta Karya Tulis Ilmiah Ada Pada Penulis ii

3 iii

4 iv

5 v

6 vi

7 HALAMAN PERSEMBAHAN Karya tulis ilmiah ini secara khusus kupersembahkan kepada : ALLAH SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-nya kepada kita semua, BAPAK dan IBUKU, kakakku dan adikku serta keluarga besarku yang telah mencurahkan seluruh doa dan dukungannya kepadaku, Dan kepada teman-temanku WIWIT, YULI, NITA, NETY, RARA, HERA, YOSI, AMAN, ELMA serta semua anak kosku yang menyemangatiku TERIMAKASIH.... vii

8 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Desi Kartika Sari Tempat, tanggal lahir : Pemalang, 03 Desember 1994 Jenis Kelamin Agama Alamat : Perempuan : Islam : Desa Widodaren Rt 28/ Rw 4 Kec. Petarukan Kab. Pemalang Riwayat Pendidikan 1. SD Negeri Widodaren 01, tahun MTS N Petarukan, tahun SMA Negeri 1 Petarukan, tahun Diterima di Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang tahun 2013 viii

9 PRAKATA Segala puji dan syukur yang tak terhingga, penyusun panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan Rahmat, Inayah, Hidayah serta Ridhonya sehingga penyusun dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini. Dengan Judul Analisa Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pada Kasus Demam Thypoid di RSUD Bendan Kota Pekalongan Pada Periode Triwulan 1 Tahun Keberhasilan dalam penyusunan ini tidak terlepas dari bantuan dan dukungan berbagai pihak, baik moral maupun material. Oleh karena itu pada kesempatan yang berbahagia ini penyusun ingin menyampaikan rasa terima kasih yang sedalam dalamnya kepada : 1. Dr. Ir. Edi Noersasongko M.Kom, selaku Rektor Universitas Dian Nuswantoro Semarang. 2. Dr. dr. Sri Andarini Indreswari, M.Kes, selaku Dekan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang. 3. Arif Kurniadi, M.Kom, selaku Ka Progdi DIII RMIK Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro. 4. Jaka Prasetya, S.Kep, M.Kes selaku pembimbing yang telah mengarahkan selama penyusunan karya tulis ini. 5. Hery Kurniawan, Amd. PK selaku Ka Instalasi Rekam Medis RSUD Bendan Kota Pekalongan 6. Seluruh Staf Unit Rekam Medis RSUD Bendan Kota Pekalongan 7. Rekan rekan instalasi rekam medis semua, terima kasih dukungan dan bantuannya. ix

10 8. Semua pihak yang tidak dapat penyusun sebutkan satu persatu, terima kasih atas segala bantuan dan dukungannya. Akhir kata dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini kami menyadari masih jauh dari sempurna, maka kami mengharapkan saran dan kritik yang membangun demi kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah. Penyusun berharap semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi kami khususnya dan pembaca pada umumnya. Semarang, 29 Juli 2016 Penulis x

11 Program Studi DIII Rekam Medis & Informasi Kesehatan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang 2016 DESI KARTIKA SARI ABSTRAK ANALISA KETIDAKLENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP KASUS DEMAM THYPOID DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA PEKALONGAN PADA PERIODE TRIWULAN 1 TAHUN 2016 xx + 59 Hal + 15 Tabel + 2 Gambar + 11 Lampiran Berdasarkan hasil survey awal pada saat magang dari 10 dokumen, demam thypoid termasuk dalam kategori 10 besar penyakit di RSUD Bendan Kota Pekalongan. Berdasarkan analisa kuantitatif pada review identifikasi 60%, review pelaporan 40%, review pencatatan 50%, review autentifikasi 20%. Berdasarkan analisa kualitatif review kelengkapan diagnose 40% konsisten 60% tidak konsisten, review kekonsistenan pencatatan diagnose 70% konsisten 30% tidak konsisten, review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan 100% lengkap, dan review cara / praktek pencatatan 70% baik 30% tidak baik. Tujuan penelitian ini adalah mengetahui gambaran kelengkapan pengisian dokumen pasien Rawat Inap pada kasus demam thypoid di RSUD Bendan Kota Pekalongan periode triwulan 1 tahun Jenis penelitian ini adalah penelitian deskriptif dengan metode observasi. Populasi adalah 102 dokumen dengan sampel sebanyak 50 dokumen, diambil dari nomer rekam medis secara acak. Dari analisa kuantitatif pada review identifikasi 18% tidak lengkap, review pelaporan 56% tidak lengkap, review pencatatan 38% tidak baik, review autentifikasi 52% tidak lengkap. Pada analisa kualitatif untuk review kelengkapan diagnosa 80% konsisten dan 20% tidak konsisten, review kekonsistensian pencatatan diagnosa 68% konsisten dan 32% tidak konsisten, review kekonsistensian pencatatan saat perawatan dan pengobatan 74% konsisten dan 26% tidak konsisten, review cara atau praktek pencatatan 72% konsisten dan 28% tidak konsisten. Saran bagi RSUD Bendan Kota Pekalongan adalah pembuatan labelisasi untuk identitas pasien, memberikan sosialisasi tata cara pencatatan yang baik, pembuatan Standar Operasional Prosedur pencatatan yang baik, pemberian sanksi kepada tenaga medis yang tidak menjalankan prosedur, petugas assembling harus tegas dalam mengingatkan dokter dan tenaga medis lainnya untuk melengkapi dokumen rekam medis sesuai prosedur yang berlaku. Kata Kunci : Dokumen Rawat Inap, Demam Thypoid, Analisa Kuantitatif, Analisa Kualitatif Kepustakaan : 18 ( ) xi

12 The Diploma Program on Medical Records and Health Information Faculty of Health Dian Nuswantoro University Semarang 2016 DESI KARTIKA SARI ABSTRACT ANALYSIS INCOMPLETENESS OF MEDICAL RECORD DOCUMENT CASE OF TYPHOID FEVER IN REGIONAL GENERAL HOSPITAL OF BENDAN PEKALONGAN CITY IN FIRST QUARTER YEAR 2016 xx + 59 pages + 15 tables + 2 pictures + 11 appendix Based on the initial survey results during the internship of 10 documents, typhoid fever include one of 10 major categories of disease in Bendan hospital Pekalongan. Based on the quantitative analysis, review of identification was 60%, review of reporting was 40%, review of recording was 50%, review of authentication was 20%. Based on qualitative analysis, review the completeness of diagnosis was 40% consistent, 60% was inconsistent, review the consistency of recording the diagnosis was 70% consistent, 30% was inconsistent, review the recording of the things that done during care and treatment 100% was completed, and reviews of how / practice of recording was 70% good, 30% was not good. This study determined the description of completeness of inpatient document in case of typhoid fever in Bendan hospital Pekalongan at first quarter period of This was descriptive study with observation method. The population was 102 document with a sample of 50 documents, taken from the medical records number randomly. Quantitative analysis on the review of the identification of 18% was not complete, review of reporting 56% was not complete, review of recording 38% was not good, review of authentication 52% was incomplete. On qualitative analysis, review the completeness of diagnosis 80% was consistent and 20% was not consistent, review consistency of recording the diagnosis 68% was consistent, and 32% was not consistent, review consistency of recording the time of treatment and the treatment of 74% was consistent and 26% was not consistent, review of how or practice of recording 72% was consistent and 28% was not consistent. Suggestions for Bendan Hospital Pekalongan is manufacture the labeling for patient's identity, provide socialization of good recording, manufacture Standard Operating Procedure of good recording, sanctions to the medical personnel who did not perform the procedure, the officers of assembling to be firm in reminding doctors and other medical personnel to complete the document according to the procedure. Keywords : Inpatient Medical Record, Typhoid Fever, Quantitative Analysis, Qualitative Analysis Bibliography : 18 ( ) xii

13 DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL... i HALAMAN HAK CIPTA... ii HALAMAN PERSETUJUAN... iii HALAMAN PENGESAHAN... iv HALAMAN KEASLIAN PENELITIAN... v HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KTI... vi HALAMAN PERSEMBAHAN... vii DAFTAR RIWAYAT HIDUP... viii PRAKATA... ix ABSTRAK... xi ABSTRACT... xii DAFTAR ISI... xiii DAFTAR TABEL... xvii DAFTAR GAMBAR... xviii DAFTAR LAMPIRAN... xix DAFTAR SINGKATAN... xx BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang... 1 B. Rumusan Masalah... 4 C. Tujuan Penelitian... 4 D. Manfaat Penelitian... 5 E. Ruang Lingkup... 6 F. Keaslian Penelitian... 7 xiii

14 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Rekam Medis... 9 B. Formulir Rekam Medis Rawat Inap C. Demam Thypoid D. Quality Assurance E. Analisa Kuantitatif F. Analisa Kualitatif G. Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis H. Assembling I. Unit Rawat Inap J. Kerangka Teori BAB III METODE PENELITIAN A. Kerangka Konsep B. Jenis Penelitian C. Variabel Penelitian D. Definisi Operasional E. Populasi & Sampel F. Pengumpulan Data G. Pengolahan Data H. Analisis Data BAB IV HASIL PENGAMATAN A. Gambaran Umum Rumah Sakit B. Gambaran Khusus Institusi C. Hasil Pengamatan a. Review Identifikasi xiv

15 b. Review Pelaporan c. Review Pencatatan d. Review Autentifikasi e. Total analisa kuantitatif masing-masing formulir f. Hasil Analisa kuantitatif masing-masing review g. Kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa h. Kekonsistensian pencatatan doagnosa i. Kekonsistensian pencatatan saat perawatan dan pengobatan.. 45 j. Kekonsistensian cara atau praktek pencatatan diagnosa k. Hasil analisa kualitatif masing-masing review l. Total Hasil Kuantitatif dan Kualitatif m. Delinguent Medical Record BAB V PEMBAHASAN 1. Analisa Kuantitatif a. Review Identifikasi b. Review Pelaporan c. Review Pencatatan d. Review Autentifikasi Analisa Kualitatif a. Kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa b. Kekonsistensian pencatatan doagnosa c. Hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan d. Kekonsistensian cara atau praktek pencatatan diagnosa e. Delinguent Medical Record xv

16 BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan B. Saran DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN xvi

17 DAFTAR TABEL Tabel 1.1 Keaslian Penelitian... 7 Tabel 3.1 Definisi Operasional (Analisa Kuantitatif) Tabel 3.2 Definisi Operasional (Analisa Kualitatif) Tabel 4.1 Review Identifikasi Tabel 4.2 Review Pelaporan Tabel 4.3 Review Pencatatan Tabel 4.4 Review Autentifikasi Tabel 4.5 Total analisa kuantitatif masing-masing formulir Tabel 4.6 Hasil analisa kuantitatif masing-masing kuantitatif review Tabel 4.7 Kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa Tabel 4.9 Kekonsistensian pencatatan diagnosa Tabel 4.10 Kekonsistensian pencatatan saat perawatan dan pengobatan.. 45 Tabel 4.11 Kekonsistensian cara atau praktek pencatatan diagnosa Tabel 4.12 Hasil analisa kualitatif masing-masing review Tabel 4.13 Total hasil analisa kuantitatif dan kualitatif xvii

18 DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1 Kerangka Teori Gambar 3.1 Kerangka Konsep xviii

19 DAFTAR LAMPIRAN 1. Surat ijin penelitian 2. Ceklis analisa kuantitatif dokumen rekam medis anamnesa dan pemeriksaan fisik 3. Ceklis analisa kuantitatif dokumen rekam medis asuhan keperawatan 4. Ceklis analisa kuantitatif dokumen rekam medis catatan keperawatan 5. Ceklis analisa kualitatif 6. Ceklis analisa kuantitatif dokumen rekam medis ringkasan masuk dan keluar 7. Ceklis analisa kuantitatif dokumen rekam medis perjalanan penyakit 8. Rekapitulasi analisa kuantitatif dan kualitatif 9. Rekapitulasi analisa kuantitatif per formulir dokumen rekam medis 10. Rekapitulasi masing-masing review 11. Ceklis analisa kuantitatif dokumen rekam medis resume pasien pulang xix

20 DAFTAR SINGKATAN 1. BLK : Balai Latihan Kerja 2. CSSD : Central Sterile Supply Department 3. DMR : Delinquent Medical Record 4. DOT : Directly Observed Treatment 5. DRM : Dokumen Rekam Medis 6. ICU : Intensive Care Unit 7. IGD : Instalasi Gawat Darurat 8. IPAL : Instalasi Pengolahan Air Limbah 9. PA : Patologi Anatomi 10. PERMENKES : Peraturan Menteri Kesehatan 11. Protap : Prosedur Tetap 12. RM : Rekam Medis 13. RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah 14. SHRI : Sensus Harian Rawat Inap 15. THT : Telinga Hidung Tenggorokan 16. URI : Unit Rawat Inap 17. UU : Undang-Undang xx

21 1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Rumah sakit merupakan salah satu tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan. Dalam memberikan pelayanan kesehatan harus mengutamakan pelayanan yang berorientasi pada peningkatan mutu pelayanan kesehatan pasien rawat jalan, rawat inap maupun gawat darurat. [1] Peningkatan kesehatan dan semua pelayanan yang diberikan dibidang kesehatan sehingga akan terwujud suatu derajat kesehatan yang optimal rumah sakit adalah bagian dari intregal dari keseluruhan system pelayanan kesehatan diamana salah satunya adalah system rekam medis. Berdasarkan surat keputusan Direktorat Jenderal Pelayanan Medik no. 78 Tahun 1991 tentang penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit, bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan, diagnosa pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit. Agar dokumen rekam medis dapat berkesinambungan maka pengisian dokumen rekam medis harus diisi dengan selengkap - lengkapnya. [2] Dokumen rekam medis merupakan dokumen yang penting dalam proses pelayanan kesehatan, melihat dokumen rekam medis merupakan alat untuk mendiskripsikan data dan informasi kesehatan pada saat proses pelayanan namun banyak pihak yang masih menganggap dokumen rekam medis tidak begitu penting sehingga pada proses pengisian dokumen rekam 1

22 2 medis sering kali tidak lengkap. Dirumah sakit upaya untuk mengantisipasi ketidaklengkapan dilakukan oleh bagian assembling. Assembling adalah salah satu unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok yaitu: merakit kembali formulir dalam dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat menjadi urut sesuai dengan kronologi pasien yang bersangkutan.meneliti kelengkapan data yang tercacat dalam formulir rekam medis sesuai dengan kasus penyakitnya mengendalikan dokumen rekam medis yang dikembalikan ke unit pencacat data karena isinya tidak lengkap, mengendalikan penggunaan formulir dokumen rekam medis. Filling adalah salah satu bagian dalam unit rekam medis yang berfungsi untuk menyimpan dokumen rekam medis, penyedia dokumen rekam medis untuk berbagai keperluan, pelindung arsip-arsip dokumen rekam medis terhadapkerahasiaan isi data rekam medis, pelindung arsip-arsip dokumen rekam medis terhadapbahaya kerusakan fisik, kimiawi dan biologi. [13] Quality Assurance adalah istilah yang diambil alih dari industri manufaktur, secara harafiah artinya adalah jaminan mutu.dalam industri manufaktur dapat dikatakan secara sederhana, bahwa quality assurance adalah program untuk minimalkan produck yang cacat. [3] Penelitian kelengkapan data menurut Huffman EK ada empat review yaitu review identifikasi, review pencacatan, review pelaporan, review autentifikasi pentingnya kelengkapan data rekam medis sehingga data rekam medis apabila terjadi kasus gugatan dari pasien maka rekam medis harus lengkap sehingga dapat membantu dokter maupun tenaga kesehatan lain sebagi bukti pelayanan yang telah diberikan oleh rumah sakit, perlu diteliti

23 3 kelengkapan pengisian data pada kasus-kasus yang sering dijumpai dilapangan, oleh sebab itu perlu dilakukan analisis kuantitatif dan kualitatif dari pengisian kelengkapan data rekam medis rawat inap pasien, hal ini dilakukan untuk menemukan kesinambungan informasi sehingga dengan adanya sumber informasi dapat memberi kemudahan dalam memberi pelayanan petugas kesehatan dalam meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit. Berdasarkan hasil survey awal pada saat magang telah diambil sampel 10 DRM penyakit demam thypoid karena termasuk dalam kategori 10 besar penyakit di RSUD Bendan Kota Pekalongan. Berdasarkan analisa kuantitatif 10 DRM yang diteliti pada review identifikasi 60%, review pelaporan 40%, review pencatatan 50%, review autentifikasi 20%.Sedangkan berdasarkan analisa kualitatif dari 10 DRM yang diteliti pada review kelengkapan diagnosa 40% lengkap dan 60 tidak lengkap, Review kekonsistenan pencatatan diagnosa 70% konsisten dan 30% tidak konsisten, review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan 100% lengkap dan pada review cara / praktek pencatatan 70% baik dan 30% tidak baik. Apabila dokumen rekam medis tidak lengkap dan pencatatan tidak baik akan menimbulkan dampak yang tidak dapat digunakan sebagai alat bukti hukum yang akurat jika terjadi mall praktek dan dapat mempengaruhi pelayanan rumah sakit. Apabila hal ini dibiarkan akan berdampak pada kualitas pelayanan di RSUD Bendan Kota Pekalongan akan menjadi menurun disini peneliti akan mengambil kasus deman thypoid karena demam thypoid masuk dalam kategori 10 besar penyakit di RSUD Bendan Kota Pekalongan.

24 4 Oleh karena itu peneliti tertarik untuk mengambil judul karya tulis ilmiah Analisa Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pada Kasus Demam Thypoid di RSUD Bendan Kota Pekalongan Periode Triwulan 1 Tahun B. Rumusan Masalah Bagaimana analisa Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pada Kasus Demam Thypoid di RSUD Bendan Kota Pekalongan Periode Triwulan 1 Tahun C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Untuk mengetahui gambaran kelengkapan pengisian DRM Pasien Rawat Inap Pada Kasus Demam Thypoid di RSUD Bendan Kota Pekalongan Periode Triwulan 1 Tahun Tujuan Khusus a. Menjelaskan kelengkapan review identifikasi pada masing-masing formulir rekam medis rawat Inap pada kasus Demam Thypoid di RSUD Bendan Kota Pekalongan Periode Triwulan 1 Tahun 2016 b. Menjelaskan kelengkapan review pelaporan pada masing-masing formulir rekam medis rawat Inap pada kasus Demam Thypoid di RSUD Bendan Kota Pekalongan Periode Triwulan 1 Tahun 2016 c. Menjelaskan kelengkapan review pencatatan pada masing-masing formulir rekam medis rawat Inap pada kasus Demam Thypoid di RSUD Bendan Kota Pekalongan Periode Triwulan 1 Tahun 2016

25 5 d. Menjelaskan kelengkapan review autentifikasi pada masing-masing formulir rekam medis rawat Inap pada kasus Demam Thypoid di RSUD Bendan Kota Pekalongan Periode Triwulan 1 Tahun 2016 e. Menjelaskan kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa pada masingmasing formulir rekam medis rawat Inap pada kasus Demam Thypoid di RSUD Bendan Kota Pekalongan Periode Triwulan 1 Tahun 2016 f. Menjelaskan kekosistenan pencatatan diagnosa pada masing-masing formulir rekam medis rawat Inap pada kasus Demam Thypoid di RSUD Bendan Kota Pekalongan Periode Triwulan 1 Tahun 2016 g. Menjelaskan kekonsistenan pencatatan saat perawatan dan pengobatan pada masing-masing formulir rekam medis rawat Inap pada kasus Demam Thypoid di RSUD Bendan Kota Pekalongan Periode Triwulan 1 Tahun 2016 h. Menjelaskan kekonsistenan cara/praktek pencatatan pada masingmasing formulir rekam medis rawat Inap pada kasus Demam Thypoid di RSUD Bendan Kota Pekalongan Periode Triwulan 1 Tahun 2016 i. Menjelaskan tingkat DMR dokumen rekam medis rawat inap pada kasus Demam Thypoid di RSUD Bendan Kota Pekalongan Periode Triwulan 1 Tahun 2016 D. Manfaat Penelitian 1. Bagi Rumah Sakit Sebagai masukan yang dapat digunakan dalam bidang pendidikan dan penelitian untuk bahan perbandingan bagi peneliti lain.

26 6 2. Bagi Institusi Pendidikan Dapat digunakan sebagai bahan masukan mengenai kelengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap 3. Bagi Peneliti Dapat Menambah pengalaman di bidang rekam medis mengenai kelengkapan dokumen rekam medis E. Ruang Lingkup 1. Lingkup Penelitian Peneliti menggunakan lingkup ilmu rekam medis dan informasi kesehatan 2. Lingkup Materi Peneliti menggunakan lingkup materi Quality Assurance yaitu analisa kuantitatif dan kualitatif 3. Lingkup Lokasi Lingkup Lokasi RSUD Bendan Kota Pekalongan 4. Lingkup Metode Metode yang digunakan adalah metode observasi 5. Lingkup Objek Objek penelitian adalah dokumen rekam medis rawat inap pasien demam thypoid 6. Lingkup Waktu Penelitian ini dilaksanakan pada bulan mei tahun 2016

27 7 F. Keaslian Penelitian Tabel 1.1 No Nama Judul Metode Hasil 1 Indah Kurnianingrum Analisis kuantitatif dan kualitatif dokumen rekam medis rawat inap pada kasus nephrolithiasis di RSUD Ungaran periode triwulan 1 tahun 2015 Metode deskriptif dan pengambilan data observasi dengan pendekatan cross sectional Dari 55 DRM rawat inap kasus penyakit nephrolithiasis pada periode triwulan 1 tahun 2015 menunjukan ketidaklengkapan review identifikasi ada 6 DRM(11%), review pelaporan ada 23 DRM(42%), review pencatatan ada 21 DRM(38%), review autentifikasi ada 17 DRM(31%) Hasil DMR ada 30 DRM 55% 2 Nurul Arifah Analisa kuantitatif kualitatif pasien rawat inap pada kasus penyakit hernia pada periode triwulan 1 tahun 2014 di RSUD Sunan Kalijaga Demak Metode deskriptif dan pengambilan data observasi dengan pendekatan cross sectional Dari 33 DRM rawat inap kasus penyakit hernia periode triwulan 1 tahun 2014 menunjukan ketidaklengkapan review identifikasi ada 21 DRM(54%) review autentifikasi sebanyak 27 DRM(82%) review pencacatan 18 DRM (55%) dan pada review pelaporan 4 DRM (12%) Hasil DMR 82% 3 Laela Miftahul Janah Analisa Kuantitatif dan Kualitatif Ketidaklengkap an Pengisian DRM Pasien Rawat Inap Pada Kasus Penyakit Thypoid Triwulan 1 Deskriptif dengan metode observasi Dari 83 DRM rawat inap kasus penyakit Thypoid menunjukan ketidaklengkapan review identifikasi ada 78 DRM(94%), review pelaporan ada 50 DRM(60%), review pencatatan ada 57 DRM(69%), review autentifikasi ada 59

28 8 tahun 2014 di RSUD Sunan Kalijaga Demak. DRM(71%) Hasil DMR ada 71 DRM(86%) 4 Septi Saputri Utami Analisa Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Bangsal Bedah Syaraf Di Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang Tahun 2009 Metode yang digunakan metode observasi Mengetahui jumlah kelengkapan pada review identifikasi, review pencatatan, review autentifikasi,dan review pelaporan. Perbedaan peneliti yang dilakukan oleh peneliti terdahulu berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh peneliti saat ini. Perbedaan tersebut terletak pada lokasi yang digunakan untuk penelitian serta waktu penelitian.

29 9 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Rekam Medis 1. Pengertian Rekam Medis Menurut Huffman E.K,1992 menyampaikan batasan rekam medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masih dalm masa perawat. [4] Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. [5] Rekam medis adalah berkas yang bersikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. [14] Rekam Medis adalah rekam atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperoleh serta memuat informasi yang cukup untuk menemukenali pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya. [6] 9

30 10 2. Tujuan dan Manfaat Rekam Medis 1. Tujuan Rekam Medis Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu system pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. 2. Manfaat Rekam Medis Manfaat Rekam Medis adalah : a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada pasien. b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawat yang harus diberikan kepada pasien. c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung / di rawat di Rekam Medis d. Sebagai bahan yang berguna untuk dianalisa, penelitian dan evaluasi terhadap waktu playanan yang diberikan kepada pasien. e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga medis dan lainnya. f. Menyediaakan data-data khusus yang berguna untuk kepentingan penelitian dan pendidikan. g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.

31 11 h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan petanggung jawaban dan laporan. 3. Kegunaan Rekam Medis Menurut gibony, 1991 menyatakan kegunaan rekam medis dengan singkatan ALFRED, yaitu : 1. Aspek Administrasi (Administration) Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan bertanggung jawab 2. Aspek Hukum (Legal) Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. 3. Aspek Keuangan (Finansial) Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit.tanpa adanya buukti catatan tindakan pelayanan maka pembayaran tidak dapat dipertanggung jawabkan. 4. Aspek Penelitian (Research) Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai guna penelitian, karena isinya mengandung informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

32 12 5. Aspek Pendidikan (Education) Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, informasi tersebut dapat digunakan dibidang profesi pengguna 6. Aspek Dokumentasi (Documentation) Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban rumah. 4. Penanggung Jawab Rekam Medis Rumah sakit adalah salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat inap maupun rawat jalan wajib membuat rekam medis. Yang membuat atau mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi yang melayani pasien di rumah sakit b. Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit c. Residens yang sedang melaksanakan kepanitraan klinik perawatan gigi, badan, tenaga laboratorium klinik, gizi, anastesi, rontgent, rehabilitasi medis dan lain sebagainya. d. Dalam hal dokter luar negri melakukan alih teknologi kedokteran yang berupa tindakan / konsultasi kepada pasien yang membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh rumah sakit. [16]

33 13 B. Formulir Rekam Medis Rawat Inap Formulir rekam medis adalah formulir yang menginstruksikan pemakaiannya tentang apa yang harus dilakukan, data apa yang harus dikumpulkan, dimana data diperoleh, bagaimana mengumpulkannya dan apa yang dilakukan setelah itu. Sebuah formulir didesain untuk memenuhi tujuan penggunaannya. [12] Macam-macam formulir rekam medis rawat inap yaitu : a. Formulir ringkasan masuk dan keluar b. Surat persetujuan dirawat c. Formulir perjalanan penyakit d. 10 formulir pencatatan pemberian obat e. Permintaan pemeriksaan penunjang dan hasil pemeriksaaan penunjang f. Resume keluar (hidup dan mati) g. Keseimbangan cairan h. Laporan anastesi i. Laporan operasi j. Laporan persalinan dan identitas bayi k. Laporan identitas bayi lahir l. Konsultasi m. Informed consent n. Sebab kematian o. Salinan resep p. Surat pulang paksa q. Formulir asuhan keperawatan meliputi : a) Formulir pengkajian data dan diagnosa keperawatan

34 14 b) Formulir rencana keperawatan c) Formulir tindakan keperawatan d) Formulir evaluasi keperawatan e) Formulir perencanaan pulang C. Demam Thypoid Demam thypid, disebut tifus abdominalis, adalah penyakit demam menular dengan gejala berat pada sitem pencernaan dalam tahap kedua penyakit.penyakit ini berlangsung beberapa minggu dan pemulihan membutuhkan waktu lama. Demam thypoid disebabkan oleh bakteri Salmonella typhien teritica serovar/salmonella thphi yang menular dari manusia ke manusia melalui makanan atau air minum yang terkontaminasi.ketika bakteri melewati bagian bawah usus besar, mereka menembus melalui mukosa usus kejaringan dibawahnya. Jika system kekebalan tubuh tidak dapt menghentikan infeksi disini, bakteri akan berkembang baik dan kemudian menyebar kealiran darah, setelah itu tanda-tanda pertama dari penyakit diamati dalam bentuk demam. Bakteri kemudian menembus lebih lanjut kesumsum tulang hati dan empedu, darimana bakteri di ekskresikan kedalam isi usus.pada tahap kedua penyakit, bakteri menembus jaringan kekebalan tubuh dari usus kecil, dan gejala kerusakan usus kecil dimulai. [7] D. Quality Assurance Pengertian quality assurance menurut Sabarguna (2004), quality assurance atau menjaga mutu adalah suatu program berkelanjutan yang

35 15 disusun secara objektif dan sistematik memantau, menilai mutu, dan kewajaran asuhan terhadap pasien menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien serta memecahkan masalah-masalah yang terungkap. [8] Tujuan quality assurance adalah makin meningkatnya mutu pelayanan agar berkesinambungan, sistematis, obyektif dan terpadu menetapkan masalah dan penyebab masalah. Mutu pelayanan berdasarkan cara penyelesaian masalah sesuai dengan kemampuan yang tersedia. Rekam medis yang bermutu : 1. Akurat 2. Lengkap 3. Terpercaya 4. Valid 5. Tepat waktu 6. Dapat digunakan untuk kajian 7. Seragam 8. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati 9. Terjamin kerahasiaannya 10. Mudah diperoleh melalui system komunikasi antar yang berwenang E. Analisa Kuantitatif Analisa kuantitatif merupakan suatu review area tertentu catatan medis untuk mengidentifikasi spesifik

36 16 1. Definisi analisa kuantitatif Menurut Depkes RI (2006), analisa kuantitatif adalah analisa yang ditujukan terhadap jumlah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan meliputi kelengkapan rekam medis, paramedis, dan penunjang sesuai prosedur yang ditetapkan yang mencerminkan baik tidaknya mutu pelayanan disuatu rumah sakit. Menurut Hatta (2008), analis kuantitatif adalah kegiatan yang dilaksanakan dengan mengevaluasi kelengkapan berbagai jenis formulir dan data atau informasi berkaitan dengan pencatatan rekam medis. 2. Tujuan analisa kuantitatif Mengidentifikasi kekurangan butir data yang tidak lengkap agar ketika digunakan untuk pelayanan pasien berikutnya, data yang belum lengkap tersebut sudah dilengkapi.dengan demikian dapat digunakan pula untuk penelitian, audit medis serta dapat Analisa Kuantitatif adalah suatu analisis terhadap kelengkapan data rekam medis pada formulir rekam medis dengan melakukan review. Menurut Huffman komponen dasar review kuantitatif dokumen rekam medis adalah : 1) Identifikasi pasien pada setiap formulir. 2) kehadiran semua laporan yang perlu. 3) autentifikasi yang diharuskan pada semua entri. 4) praktek pencatatan yang baik. [9] a. Kelengkapan identifikasi b. Kelengkapan autentifikasi c. Kelengkapan pencatatan

37 17 d. Kelengkapan pelaporan 3. Komponen-komponen analisa kuantitaif : a. Review Identifikasi Tela ah data identitas pasien dengan cara memeriksa setiap halaman atau lembar rekam medis. Identitas pasien yang harus tercacat minimal memuat nama pasien, nomor rekam medis, jenis kelamin, umur, alamat. Apabila ada halaman yang hilang harus direview ulang milik siapa lembar rekam medis tersebut. b. Review Pelaporan Tela ah beberapa laporan tertentu yang ada didokumen rekam medis dalam pelayanan kesehatan, sedangkan laporan lain disesuaikan dengan penyakit pasien selama dirawat di rumah sakit. Laporan ini harus ada dan sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan antara lain diagnosa waktu masuk, diagnose utama, laporan tindakan operasi, laporan keadaan keluar. c. Review Pencatatan Tela ah terhadap pencatatan yang tidak lengkap dan yang tidak dapat dibaca.memeriksa baris per baris dan apabila ada barisan yang kosong digaris agar tidak diisi.singkatan tidak diperbolehkan, bila salah pencatatan maka bagian yang salah digaris dan catatan tersebut masih terbaca, kemudian diberi keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut salah.terhadap kata atau kalimat yang

38 18 tidak jelas kemudian menulisnya dengan lengkap dan jelas dan dibubuhi paraf dan tanggal oleh petugas yang menulis tersebut. d. Review autentifikasi Tela ah data yang memastikan bahwa penulisan data rekam medis mempunyai autentifikasi berupa tanggal pelayanan, tanda tangan, inisial petugas, nama petugas tempat pencatatan dan akses computer berupa kode atau kunci. F. Analisa Kualitatif Tela ah review tentang pengisian rekam medis yang berkaitan dengan kekonsistenan dan isinya merupakan bukti bahwa rumah sakit tersebut akurat dan lengkap. [10] Analisa kualitatif adalah analisa review suatu dokumen rekam medis yang berkaitan tentang ketidak konsistensian dan tidak lengkap, pada analisa kualitatif perlu pengetahuan tentang proses penyakit, peraturan dan standarisasi yang ditetapkan oleh staf medis dan institusi yang bersangkutan. Tujuan untuk membuat catatan medis lengkap sebagai rujukan dalam asuhan pasien, melindungi kepentingan hukum, memenuhi syarat-syarat peraturan, untuk datadan analisis statistik yang akurat. [15] Analisa Kualitatif lebih mendalam dari pada analisa kuantitatif dalam : 1. Mendukung kualitas informasi 2. Merupakan aktifitas dari risk management 3. Membantu kode penyakit dan tindakan yang lebih spesifik, penelitian medis, studi administrasi dan untuk pencegahan.

39 19 Komponen-Komponen analisa Kualitatif : a. Review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa. Review yang dikatakan lengkap apabila memuat salah satu diagnosa saat masuk ( admitting diagnosis) alasan masuk rawat, diagnose tambahan, diagnose akhir (diag. klinis)& prosedur, diagnose utama (principal diagnosis), dan diagnose kedua (secondary diagnosis) b. Review kekonsistensian pencatatan diagnosa. Review kekonsistenan merupakan suatu penyesuaian / kecocokan antara 1 bagian dengan bagian lain dan seluruh bagian, seperti Diagnosa : dari awal sampai dengan akhir harus konsisten c. Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan. RM menjelaskan keadaan pasien selama dirawat, dan harus menyimpan seluruh hasil pemeriksaan dan mencatat tindakan yang telah dilakukan kepada pasien. d. Review cara/praktek pencatatan Review cara/praktek pencatatan yaitu waktu pencatatan harus ada, mudah dibaca, tulisan bagus, tinta yang dipakai harus tahan lama, penulisan dilakukan dengan hati-hati dan lengkap, menggunakan singkatan yang umum : harus dapat dibaca, jelas, terang terus dan tidak menulis komentar / hal-hal yang tidak ada kaitan dengan pengobatan pasien e. Delinquent Medical Record adalah dokumen rekam medis yang sudah melewati batas waktu 14x24 jam masih belum lengkap dan harus diambil untuk disimpan di filling.

40 20 G. Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis Menurut Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia nomor 269 / Menkes / Per / III / 2008 tentang rekam medis pada bab II pasal 3. Dokumen rekam medis dikatakan lengkap apabila isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat : 1. Identitas pasien 2. Tanggal dan waktu 3. Hasil Anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhandan riwayat penyakit 4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic 5. Diagnosis 6. Rencana pinatalaksanaan 7. Pengobatan dan atau tindakan 8. Persetujuan tindakan bila diperlukan 9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan 10. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan 11. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu 12. Untuk pasien pasien kasus gigi dilengkapi dengan ondontogram Klinik. [11

41 21 H. Assembling Tugas pokok dan fungsi bagian assembling yaitu merakit kembali formulir-formulir menjadi urut sesuai dengan kronologi penyakit pasien yang bersangkutan, meneliti kelengkapan dakumen rekam medis, mengendalikan DRM yang dikembalikan ke unit pencatatan data karena isinya tidak lengkap, mengendalikan penggunaan nomor rekam medis, dan mendistribusikan penggunaan formulir rekam medis. I. Unit Rawat Inap (URI) Menurut Shofari (2002) URI (Unit Rawat Inap ) merupakan salah satu bagian pelayanan yang klinis yang melayani pasien karena suatu keadaan yang mengharuskan untuk dirawat selama satu hari atau lebih. Dalam perawatan tersebut biasa terjadi beberapa kemungkinan, yaitu : a. Harus dilakukan suatu tindakan operasi sehingga harus dirujuk ke kamar bedah b. Adanya pertolongan persalinan sehingga harus dirujuk ke kamar bersalin c. Adanya pengawasan intensif Setelah dirawat disalah satu dalam ruangan tersebut, akan kembali ke bangsal dimana pasien semula berada. Dalam pelayanan rekam medis ruangan tersebut diatas, termasuk dalam system pelayanan rekam medis rawat inap. 1. Tugas pokok URI dalam pelayanan rekam medis a. Mencatat semua hasil pelayanan ke dalam formulir rawat inap yang sesuai.

42 22 b. Mencatat mutasi pasien pada formulir SHRI pada waktu yang telah ditentukan yang disebut cut off time. c. Mencatat kegiatan rawat inap pada register pasien rawat inap. d. Membuat laporan kegiatan rawat inap.

43 23 J. Kerangka Teori DRM Rawat Inap Penyakit Demam Thypoid Assembling DRM dirakit dan teliti kelengkapan isi datanya dengan : 1. Analisa Kuantitatif a. Review Identifikasi b. Review Pelaporan c. Review Pencatatan d. Review Authentifikasi 2. Analisa Kualitatif a. Review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa b. Review kekonsistensian pencatatan diagnosa c. Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dari pengobatan d. Review cara/praktek pencatatan e. Review pencatatan informed consent f. Review hal-hal yang berpotensi ganti rugi Batas waktu melengkapi dokumen rekam medis 2x24 jam Lengkap Tidak Lengkap Koding/Ind eksing Delinguent Medical Record (DMR) Filling Gambar 2.1 Kerangka Teori

44 24 BAB III METODE PENELITIAN A. Kerangka Konsep DRM Rawat Inap Penyakit Demam Thypoid Analisa Kuantitatif dan Kualitatif DRM rawat Inap Kasus Demam Thypoid 1. Review Identifikasi 2. Review Pelaporan 3. Review Pencatatan 4. Review Autentifikasi 5. Review Kelengkapan dan Kekonsistensian Diagnosa 6. Review Kekonsistensian Pencatatan Diagnosa 7. Review Pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dari pengobatan 8. Review cara/praktek pencatatan Tidak Lengkap Lengkap DMR Gambar 3.1 Kerangka Konsep 24

45 25 B. Jenis Penelitian Dalam penelitian ini, peneliti menggunakan penelitian deskriptif yaitu suatu penelitian yang dilakukan dengan tujuan utama untuk mendiskripsikan atau menggambarkan suatu keadaan didalam suatu komunikasi oleh sebab itu penelitian deskriptif akan menggambarkan suatu keadaan populasi secara obyektif. Jenis penelitian deskriptif yang dilaksanakan adalah metode observasi yaitu suatu cara penelitian yang dilakukan terhadap obyek yang cukup banyak dalam waktu tertentu dan pendekatan yang digunakan Cross Sectional yaitu memperoleh data-data pada saat penelitian dilakukan. C. Variabel Penelitian Variabel yang digunakan dalam penelitian ini adalah : 1. Analisa Kuantitatif a. Review identifikasi b. Review pelaporan c. Review pencatatan d. Review autentifikasi 2. Analisa Kualitatif a. Review kelengkapan dan kekonsistensian diagnose b. Review kekonsistensian pencatatan diagnose c. Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dari pengobatan d. Review cara/praktek pencatatan e. Delinguent Medical Record (DMR)

46 26 Analisa Kualitatif mengambil 4 Review, yang tidak diambil yaitu Review Pencatatan Informed consent dan Review hal-hal yang berpotensi ganti rugi. Karena di RSUD bendan belum menerapkan pencatatan Informed consent dan hal-hal yang berpotensi ganti rugi. D. Definisi Operasional 1. Analisa Kuantitatif Tabel 3.1 NO Variabel Penelitian Definisi Operasional 1 DRM rawat inap Dokumen rekam medis pasien rawat inap pada kasus demam thypoid pada Periode Triwulan 1 tahun Review Identifikasi Review identifikasi adalah review kelengkapan identitas pada setiap lembar formulir rekam medis yang harus memuat : No RM, Nama, Umur, Jenis Kelamin, alamat, Ruang dan Kelas a. Lengkap Dikatakan lengkap jika identitas pasien terisi seperti : 1) No.Rekam Medis 2) Nama 3) Umur 4) Jenis Kelamin 5) Alamt 6) Ruang dan Kelas b. Tidak lengkap : Apabila No.RM, Nama, Umur, Jenis Kelamin, Alamat, Ruang dan Kelas 3 Review Pelaporan Ketersediaan laporan-laporan dari formulir-formulir tertentu sehubungan dengan hasil diagnose. a. Lengkap : Dikatakan lengkap jika terapat formulir :

47 27 1) RM 1(lembar masuk dan keluar) diagnosa utama, diagnose komplikasi, operasi/tindakan 2) RM IGD 2a(anamnesis) diagnosa medis saat masuk dirawat, diagnose sementara, tindakan 3) RM 5(Perjalanan penyakit) tanggal/jam, perjalanan penyakit, perintah pengobatan, atau tindakan yang diberikan 4) RM 7(Catatan perawat) Kelengkapan data tentang catatan harian tindakan perawatan yang meliputi data tindakan dan respon. 5) RM 14(Asuhan keperawatan) tanggal/jam, perjalanan penyakit, tanda tangan dan nama 6) RM 21(Ringkasan keluar / resume keluar) diagnose waktu dirawat, diagnose akhir, ringkasan riwayat penyakit, obat yang diberikan b. Tidak Lengkap jika ada salah satu item yang tidak terisi 4 Review pencatatan Review pencatatan yang baik yaitu analisa kelengkapan yang mencakup cara pencatatan semua formulir rekam medis rawat inap. Dengan kriteria berikut : a. Baik 1) Semua terisi 2) Tulisan dapat dibaca 3) Tidk terdapat coretan atau tipe-x 4) Cara pembetulan setiap baris yang slah ditambahkan catatan yang menjelaskan kesalahan tersebut, serta membuat tanggal dan menandatanganinya, kemudian membuat entry yang benar b. Tidak Baik Jika salah satu item tidak memenuhi syarat yang tidak benar dalam pencatatan 5 Autentifikasi Analisa kelengkapan yang ditunjukan dengan ada

48 28 tidaknya autentifikasi pemberi dan yang memberi pelayanan a. Lengkap : 1) RM1, RM IGD 2a, RM5, RM21 terdapat: Tanda tangan dan nama dokter terang yang bertanggung jawab di DRM rawat inap. 2) Pemberian Informasi RM 7, RM 14 terdapat: Tanda tangan dan nama terang perawat yang bertanggung jawab harus ada. b. Tidak Lengkap : Jika ada salah satu item yang tidak terisi. 2. Analisa Kualitatif Tabel 3.2 No Variabel Penelitian Definisi Operasional 1 Review Dikatakan lengkap dan konsisten apabila diagnosa kelengkapan dan masuk/alasan dirawat, diagnose tambahan, diagnosa kekonsistensian diagnosa akhir dan diagnosa utama sama dan sesuai dari awal hingga akhir perawatan. 2 Review kekonsistenan pencatatan diagnosa Dikatakan tidak lengkap apabila salah satu dari komponen tersebut tidak tercatat dalam formulir. Dikatakan lengkap dan konsisten pada pencatatan diagnosa apabila diagnosa awal sampai akhir konsisten antara 1 bagian dengan bagian yang lain, pencatatan memcerminkan perkembangan informasi mengenai kondisi pasien, terdapat 3 hal yang harus konsisten yaitu catatan perkembangan, instruksi dokter dan catatan obat yang konsisten. Dan dikatakan tidak lengkap dan tidak konsisten

49 29 3 Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dari pengobatan 4 Review cara atau praktek pencatatan dalam pencatatan apabila ada salah satu formulir yang tidak terisi. Dikatakan lengkap dan konsisten dalam pencatatan apabila keadaan pasien jelas saat dirawat, mencatat seluruh hasil tindakan yang telah dilakukan kepada pasien, dan menyimpan seluruh hasil pemeriksaan. Dikatakan tidak lengkap dan tidak konsisten apabila tidak ada pencatatan pada formulir rekam medis pasien. Dikatakan lengkap dan konsisten apabila ada waktu saat pencatatan, tulisan nudah dibaca dan jelas, tinta tahan lama, penulisan dilakukan dengan hati-hati dan lengkap, menggunakan singkatan yang umum, tidak menulis hal-hal atau komentar yang tidak berkaitan dengan pengobatan pasien, dan bila ada kesalahan lebih baik dibiarkan dan kemudian dikoreksi, tidak menggunakan tipe-x. 5 Perhitungan (DMR) kebandelan dokumen rekam medis Dikatakan tidak lengkap dan tidak konsisten apabila yidak ada pencatatan data pasien. Prosentase DMR yang diteliti dibagian filling dengan menngunakan rumus : E. Populasi & Sampel 1. Populasi Populasi adalah Keseluruhan objek yang diteliti. Populasi dalam penelitian ini adalah lembar Dokumen Rekam Medis yang Diagnosa

50 30 utamanya penyakit Demam Thypoid pada periode triwulan 1 tahun 2016 sejumlah 102 dokumen rekam medis. 2. Sampel Sampel adalah bagian dari populasi. Sampel yang diteliti dalam penelitian ini yaitu di filling rawat inap dengan cara melihat nomor rekam medis di indeks penyakit Demam Thypoid, metode yang digunakan dalam pengambilan sampel yaitu Random Sampling. Dengan cara membuat lintingan sehingga nomor rekam medis yang keluar itulah yang akan dijadikan sampel, Sampel yang digunakan yaitu 50 dokumen rekam medis Jenis formulir-formulir dokumen rekam medis rawat inap yag diamati di RSUD Bendan Kota Pekalongan antara lain terdiri atas RM 1(lembar masuk dan keluar), RM IGD 2a(anamnesa dan pemeriksaan fisik), RM 5(perjalanan penyakit), RM 7(catatan keperawatan), RM 14(asuhan keperawatan),rm 21(resume keluar).

51 31 F. Pengumpulan Data 1. Jenis & Sumber Data a. Data Primer Pengumpulan data dengan cara meneliti ketidaklengkapan DRM rawat inap pada penyakit Demam Thypoid pada periode triwulan 1 tahun 2016 di RSUD Bendan Kota Pekalongan. b. Data Sekunder Pengumpulan data sekunder dengan indeks penyakit. Indeks penyakit untuk mengetahui penyakit Demam Thypoid pada periode triwulan 1 tahun 2016 di RSUD Bendan Kota Pekalongan. Setelah itu mencari DRM difiling dan langsung diamati serta dicatat untuk mengetahui kelengkapannya. 2. Metode Pengumpulan Data Cara pengumpulan data dalam penelitian ini adalah dengan menggunaka metode observasi serta menggunakan tabel checklist kelengkapan dokumen rekam medis 3. Instrumen Penelitian Dalam penelitian ini instrument yang digunakan adalah tabel checklist yaitu digunakan untuk memasukkan hasil observasi kelengkapan DRM. Dengan keterangan, jika lengkap menggunakan tanda cek ( ), jika tidak lengkap menggunakan tanda strip (-).

52 32 G. Pengolahan Data 1. Editing Adalah suatu pengolahan data yang dilakukan dengan cara memilih data, meneliti hasil dari pengumpulan data sehingga dapat meningkatkan kualitas data. 2. Tabulasi Adalah suatu cara dimana data yang diperoleh dan disajikan dengan menggunakan table yang terisi prestasi kelengkapan analisis kuantitatif dan kualitatif 3. Penyajian Data Adalah suatu cara pengolahan data dengan menyajikan hasil pengumpulan data yang telah diteliti dan diolah sehingga pembaca lebih mudah dipahami. H. Analisis Data Data dalam penelitian ini dianalisis secara deskriptif untuk menggambarkan dan dianalisa secara apa adanya. Selanjutnya berdasarkan hasil dapat ditarik kesimpulan.

53 33 BAB IV HASIL PENELITIAN A. GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT 1. Sejarah Rumah Sakit Rumah Sakit Umum Daerah Kota Pekalongan adalah lembaga teknisi daerah yang didirikan berdasarkan Perda Kota Pekalongan No.5 Tahun 2008.Gagasan untuk membangun rumah sakit sebenarnya sudah dimulai pada tahun Pada waktu itu masih dalam bentuk studi kelayakan apakah kota Pekalongan layak untuk dibangun Rumah Sakit Umum Daerah. Beberapa catatan yang menjadi rekomendasi dari hasil studi tersebut adalah meskipun dikota pekalongan banyak berdiri rumah sakit swasta, Kota Pekalongan masih layak untuk didirikan Rumah Sakit Umum Daerah dengan beberapa ketentuan antara lain luas tanah 1 Ha, terletak dijalur pantura memiliki keunggulan pelayanan. Misi yang diemban oleh Walikota dan Wakil Walikota Pekalongan periode dalam rangka meningkatkan mutu dan jangkauan pelayanan kesehatan bagi masyarakat kota Pekalongan. Rencana pembangunan RSUD dimulai dengan kegiatan penyusunan Design Engineering Detail pada tahun Pada awalnya perencanaan ditujukan untuk peningkatan Puskesmas Bendan, namun pada akhirnya berkembang menjadi rumah sakit. Dalam menentukan lokasi mengalami beberapa pembahasan yang cukup panjang. Beberapa lokasi diusulkan antara lain Smp 13, bekas terminal, Puskesmas Bendan dan akhirnya di 33

54 34 BLK dengan menempati tanah yang masih kosong dan lokasi ini dianggap cukup strategis. Atas dasar keputusan Dewan Perwakilan Rakyat kota Pekalongan Nomor 08/DPRD/IV/2007 tentang persetujuan surat Walikota Pekalongan Nomor 050/0198 tanggal 17 Januari 2007 perihal Rencana Anggaran Biaya kegiatan pembangunan RSUD kota Pekalongan untuk merealisasikan lebih lanjut dan pembangunan nya disepakati bersama bahwa akan dilaksanakan secara 3 tahun dimulai pada tahun 2007, 2008 dan Pembangunan gedung sesuai kontrak kerja ditargetkan selama 18 bulan dan berakhir pada 5 Maret Perkembangan terakhir yang terjadi yaitu dengan adanya addendum pekerjaan sekaligus anggarannya, maka jangka waktu diperpanjang 26 hari hingga berakhir 31 Maret RSUD Bendan diresmikan pada tanggal 21 Mei 2009 oleh Wakil Presiden RI Bapak Jusuf Kalla dan di dampingi oleh Direktur Jendral Pelayanan Medis Bapak Farid W. Husain. 2. Letak Geografis Rumah Sakit Umum Daerah Bendan terletak di Jalan Sriwijaya No. 2 Kota Pekalongan, Kelurahan Bendan, Pekalongan Barat.Luas bangunan gedung utama dan penunjangnya adalah ± m² yang terdiri dari 4 lantai ditambah 1 lantai basement.

55 35 3. Visi dan Misi Rumah Sakit a. Visi Rumah Sakit Visi RSUD Bendan kota Pekalongan adalah Unggulan dalam Pelayanan b. Misi Rumah Sakit 1) Memberikan peyanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau 2) Menjadi pusat rujukan pelayanan medis 3) Mengembangkan jejaring pendidikan 4) Mewujudkan kemandirian pengelolaan keuangan yang transparan dan bertanggung jawab c. Motto Kesembuhanmu, Ibadahku d. Jenis Pelayanan 1) Pelayanan Gawat Darurat 24 jam 2) Pelayanan Rawat Jalan dibuka pada hari senin-sabtu jam , meliputi : a) Poliklinik Umum b) Poliklinik Bedah c) Poliklinik Anak d) Poliklinik Penyakit Dalam e) Poliklinik Saraf f) Poliklinik Mata g) Poliklinik Obsgin h) Poliklinik THT i) Poliklinik Kesehatan Jiwa