BAB III KERANGKA KONSEPSIONAL DAN DEFINISI OPERASIONAL. Kerangka konsepsional merupakan kerangka yang menggambarkan dan

Transkripsi

1 BAB III KERANGKA KONSEPSIONAL DAN DEFINISI OPERASIONAL 3.1. KERANGKA KONSEPSIONAL Kerangka konsepsional merupakan kerangka yang menggambarkan dan mengarahkan asumsi mengenai elemen-elemen yang di teliti. Berdasarkan rumusan masalah yang telah di paparkan dalam latar belakang, tinjauan kepustakaan yang ada, maka kerangka konsep digambarkan sebagai berikut : Ketebalan makula OCT Uji Fotostres Fungsi makula

2 3.2. DEFINISI OPERASIONAL Ketebalan makula adalah ketebalan makula yang diperoleh dari pengukuran menggunakan software Stratus OCT. Sesuai dengan petunjuk penggunaan mesin. Optical Coherence Tomography (OCT) merupakan alat digunakan untuk pencitraan ketebalan macula. Uji Fotostres merupakan salah satu cara untuk menilai kemampuan adaptasi selsel fotoreseptor dengan pemberian stressor berupa cahaya. Fungsi makula adalah fungsi penglihatan yang dilakukan oleh makula lutea.

3 BAB IV METODOLOGI PENELITIAN 4.1 DESAIN PENELITIAN Penelitian ini adalah suatu penelitian kuasi eksperimental, dimana terdapat perlakuan terhadap subjek yang diteliti. Pengukuran dilakukan sebelum dan sesudah perlakuan. 4.2 TEMPAT DAN WAKTU Penelitian dilakukan di subdivisi Retina Poliklink Mata dan subdivisi Endokrin Poliklinik Penyakit Dalam RSUP. H. Adam Malik Medan selama periode Februari 2012 sampai Juli POPULASI DAN SAMPEL A. Populasi Populasi penelitian adalah semua penderita Diabetes Mellitus > 5 tahun yang berobat di subdivisi Retina Poliklinik Mata dan subdivisi Endokrin Poliklinik Penyakit Dalam RSUP. H. Adam Malik Medan B. Sampel Sampel penelitian adalah semua penderita diabetic macular edema yang berobat di subdivisi Retina Poliklink Mata dan subdivisi Endokrin Poliklinik Penyakit Dalam RSUP. H. Adam Malik Medan

4 Besar sampel untuk penelitian ini adalah seluruh pasien yang memenuhi kriteria inklusi penelitian diabetic macular edema selama jangka waktu 6 bulan (Februari 2012 sampai Juli 2012) di RSUP. H. Adam Malik Medan. 4.4 KRITERIA INKLUSI DAN EKSKLUSI Kriteria inklusi : Pasien-pasien Diabetes Mellitus disertai udema makula Laki-laki atau wanita berusia >40 tahun Penderita dengan media refraksi jernih Pasien udema makula dengan visus kurang dari 0, Kriteria eksklusi : Penderita Diabetes Mellitus yang tidak dapat dilakukan pemeriksaan segmen posterior Pasien Diabetes Mellitus tanpa disertai udema makula Pasien diabetic macular edema dengan keadaan umum lemah 4.5 IDENTIFIKASI VARIABEL Penelitian ini memiliki 2 variabel penelitian : 1. Variabel bebas adalah fungsi makula 2. Variabel terikat adalah ketebalan makula

5 4.6 ALAT DAN BAHAN 1. Pulpen 2. Kertas 3. Kertas kisi-kisi amsler 4. Kartu Snellen 5. Slit lamp biomicroscope 6. Tonometer non kontak 7. Obat tetes mata tropikamid 1% 8. Oftalmoskop direk merk Welch Allyn 9. Oftalmoskop indirek merk Welch Allyn model no Stopwatch 11. OCT tipe Stratus model CARA KERJA a. Pencatatan identitas pasien dilakukan pada semua penderita DM tipe 2 yang berobat di subdivisi Retina Poliklink Mata dan subdivisi Endokrin Poliklinik Penyakit Dalam RSUP. H. Adam Malik dan RSUP. Pirngadi Medan. Penderita yang memenuhi kriteria pemilihan sampel mengisi informed consent. b. Dilakukan anamnesa, pemeriksaan visus dengan kartu Snellen, pemeriksaan segmen anterior menggunakan slit lamp, pengisian kisi-kisi amsler. Kemudian dilakukan pencatatan untuk setiap pemeriksaan.

6 c. Dilakukan pemeriksaan tekanan bola mata dengan tonometer non kontak dan pupil dilebarkan dengan meneteskan Tropikamid 1%. d. Segmen posterior diperiksa dengan oftalmoskop direk dan indirek untuk mengevauasi segmen posterior dan menentukan udema makula. e. Dilakukan pemeriksaan ketebalan makula menggunakan OCT tipe Stratus model 300. f. Dilakukan pemeriksaan fotostres makula. Sumber cahaya berasal dari oftalmoskop indirek merk Welch Allyn model no dengan intensitas cahaya 4,65 V, 12 W Halogen. g. Ditentukan PSRT (PhotoStress Recovery Time)

7 POPULASI KRITERIA INKLUSI SAMPEL IDENTITAS ANAMNESA VISUS TEKANAN BOLA MATA AMSLER GRID PENCATATAN PUPIL DILEBARKAN (TROPIKAMID 1%) OFTALMOSKOP DIREK POPULASI & INDIREK OCT FOTOSTRES MAKULA PRST

8 4.8 PERINCIAN WAKTU PENELITIAN N o Kegiatan Tahun 2011/2012 Bulan Nov Des Jan Feb Mar Aprl Mei Juni Juli Agt & Sept 1 Pengajuan judul penelitian 2 Penyusunan proposal 3 Presentasi proposal 4 Perbaikan proposal 5 Pengumpula data 6 Pengolahan data 7 Presentasi hasil 4.9 PERSONAL PENELITIAN Peneliti : dr. Eva Imelda Pembantu penelitian : residen Ilmu Kesehatan Mata FK-USU Medan

9 4.10 BIAYA PENELITIAN 1. Penyusunan dan presentasi proposal Rp ,- 2. Pemeriksaan OCT (30 x Rp ) Rp ,- 3. Penyusunan dan presentasi hasil penelitian Rp ,- 4. Biaya tidak terduga Rp ,- TOTAL Rp ,- Penderita Askes dan Askin dijamin oleh PT ASKES 4.11 ANALISIS DATA Data responden dicatat dalam suatu formulir. Semua data ditampilkan dalam bentuk tabel dan persentase. Untuk menilai korelasi ketebalan makula dengan fungsi makula dilakukan uji korelatif. Bila data tidak berdistribusi normal maka digunakan uji Pearson dan bila data terdistribusi secara normal digunakan uji Spearman. Data yang diperoleh dilakukan analisis menggunakan program komputer PERTIMBANGAN ETIKA Usulan penelitian ini terlebih dahulu disetujui oleh rapat bagian Ilmu Kesehatan Mata FK-USU/ RS H. Adam Malik Medan. Penelitian ini kemudian diajukan untuk di;setujui oleh rapat komite etika PPKRM Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

10 BAB V HASIL PENELITIAN 5.1 Karakteristik Subjek Penelitian Analisis dlakukan terhadap 20 subjek. Maka data demografi dan data klinis yang ditampilkan merupakan data demografi dari 20 pasien. Korelasi antara data anatomis dan data fungsi makula dilakukan dengan merujuk data gabungan mata kanan dan kiri. Usia Tabel 5.1 Sebaran subjek menurut usia Usia Frekuensi Persentase tahun 5 25, tahun 10 50, tahun 5 25,0 Total ,0 Sebaran subjek yang terlibat dalam penelitian ini pada kelompok usia tahun (5 subjek), tahun (10 subjek) dan tahun (5 subjek). Rata-rata usia subjek adalah 60,95 tahun dengan usia paling muda 52 tahun dan usia paling tua 76 tahun.

11 Jenis Kelamin Tabel 5.2 Sebaran subjek menurut jenis kelamin Jenis Kelamin Frekuensi Persentase Laki-laki 14 70,0 Perempuan 6 30,0 Total ,0 Sebagian besar subjek berjenis kelamin laki-laki yaitu 14 subjek (70%). Subjek berjenis kelamin perempuan adalah sejumlah 6 subjek (30%). Pekerjaan Tabel 5.3 Sebaran subjek menurut pekerjaan Pekerjaan Frekuensi Persentase Tidak bekerja 2 10,0 Pensiunan 10 50,0 Pegawai Negeri Sipil Ibu Rumah Tangga ,0 25,0 Total ,0 Terdapat 10 (50%) subjek yang memiliki pekerjaan sebagai pensiunan, 5 (25%) subjek sebagai IRT, 3 subjek (15%) sebagai PNS dan 2 (10%) subjek tidak bekerja.

12 Tingkat pendidikan Tabel 5.4 Sebaran subjek menurut tingkat pendidikan Pendidikan Frekuensi Persentase SD 3 15,0 SLTP 3 15,0 SLTA 7 35,0 Akademi 2 10,0 Sarjana 5 25,0 Total ,0 Subjek dengan pendidikan hingga sarjana berjumlah 5 subjek (25%), yang mencapai pendidikan hingga akademi berjumlah 2 subjek (10%) dan hingga SLTA berjumlah 7 subjek (35%). Subjek dengan pendidikan hingga SLTP dan SD masingmasing berjumlah 3 (15%) subjek. Lama menderita Diabetes Mellitus Tabel 5.5 Sebaran subjek menurut lama menderita DM Lama memderita DM Frekuensi Persentase 5-9 tahun 6 30, tahun 12 60,0 >20 tahun 2 10,0 Total ,0

13 Sebagian besar subjek menderita DM selama 5 hingga 9 tahun yaitu sebanyak 6 (30%) subjek. Subjek yang menderita DM antara tahun adalah sejumlah 12 (60%) subjek. Sementara subjek yang menderita DM lebih dari 20 tahun berjumlah 2 (10%) subjek. Riwayat Diabetes Mellitus dalam keluarga Tabel 5.6 Sebatan subjek menurut riwayat DM dalam keluarga. Riwayat DM dalam keluarga Frekuensi Persentase Ya 8 40,0 Tidak 12 60,0 Total ,0 Sebagai besar subjek yaitu sejumlah 12 (60%) subjek tidak memiliki riwayat DM dalam keluarga. Sementara 8 (40%) subjek memiliki riwayat DM dalam keluarga. Diagnosis Tabel 5.7 Sebaran subjek menurut jenis retinopati diabetika Kriteria retinopati diabetika Frekuensi Persentase Sedang 18 50,0 Berat 18 50,0 Total ,0

14 Sebagian besar subjek menderita NPDR sedang (18 subjek, 50%). NPDR berat ditemui pada 50 subjek (50%). Dalam penelitian ini tidak terdapat subjek dengan diagnosa NPDR ringan. 5.2 Karakteristik Klinis Mata DATA FUNGSI MAKULA Fungsi makula diwakili oleh visus dan hasil fotostres. Tabel 5.8 Sebaran mata subjek menurut visus Visus (log) Frekuensi Persentase 0, ,9 0,30 3 8,3 0, ,0 0, ,7 0,60 0,80 1,00 1, ,8 5,6 8,3 19,4 Total ,0 Jumlah mata subjek dengan visus 0,18 adalah 5 (13,9%) mata. Terdapat 3 (8,3%) mata dengan visus 0,30, 3 (8,3%) mata dengan visus 1,00 Sementara terdapat 9 (25%) mata dengan visus 0,40 (25%), 6 (16,7%) mata dengan visus 0,48 serta 2 mata (5,6%) dengan visus 0,80.

15 Uji fotostres Tabel 5.9 Sebaran mata subjek menurut hasil uji fotostress Hasil uji fotostres Frekuensi Persentase < 55 detik 0 0 > 55 detik ,0 Total ,0 Seluruh mata subjek memiliki hasil uji fotostress OD lebih dari 55 detik yaitu 36 (100%) mata. Terdapat 13 (21.0%). Rata-rata hasil uji fotostress adalah 77,5 detik. Waktu tersingkat dalam uji fotostress adalah 57 detik sementara waktu terpanjang adalah 121 detik. Data Anatomis Makula Tabel 5.10 Sebaran mata subjek berdasarkan ketebalan makula di berbagai zona Zona makula Ketebalan Frekuensi Persentase Fovea Normal 0 0 Bordeline 3 8,3 Udema 33 91,7 Total ,0 Parafovea Normal 11 30,6 temporal Borderline 13 36,1 Udema 12 33,3 Total ,0

16 Parafovea Normal 8 22,2 Superior Borderline 15 41,7 Udema 13 36,1 Total ,0 Parafovea Nasal Normal 10 27,8 Borderline 12 33,3 Udema 14 38,9 Total ,0 Parafovea Normal 11 30,6 Inferior Borderline 12 33,3 Udema 13 36,1 Total ,0 Perifovea Normal 18 50,0 Temporal Borderline 7 19,4 Udema 11 30,6 Total ,0 Perifovea Normal 14 38,9 Superior Borderline 12 33,3 Udema 10 27,8 Total ,0 Perifovea Nasal Normal 14 38,9 Borderline 10 27,8

17 Udema 12 33,3 Total ,0 Perifovea Inferior Normal Borderline Udema ,9 27,8 33,3 Total ,0 Pada fovea, terdapat 3 (8,3%) mata dengan ketebalan borderline dan 33 (91,7%) mata dengan udema. Pada zona parafovea temporal, superior, nasal dan inferior masing-masing terdapat 11 (30,6%), 8 (22,2%), 10 (27,8%) dan 11 (30,6%) mata dengan ketebalan normal, 13 (36,1%), 15 (41,7%), 12 (33.3%) dan 12 (33.3%) mata dengan udema. Secara berturut-turut, dijumpai 18 (50%), 14(38,9%), 14 (38,9%) dan14 (38,9%) mata dengan ketebalan normal, 7 (19,4%), 12 (33,3%), 10 (27,8%) dan 10 (27,8%) mata dengan ketebalan borderline serta 11 (30,6%), 10 (27,8%), 12 (33,3%) dan 12 (33,3%) mata dengan udema di zona perifovea temporal, superior, nasal dan inferior.

18 Tabel 5.11 Ketebalan berbagai zona makula (dalam μm) Ketebalan zona Mean Standard Deviation (SD) Ketebalan fovea Ketebalan parafovea temporal Ketebalan parafovea superior Ketebalan parafovea nasal Ketebalan parafovea inferior Ketebalan perifovea temporal Ketebalan perifovea superior Ketebalan perifovea nasal Ketebalan perifovea inferior 297,60 296,35 292,05 292,00 301,52 273,78 269,52 274,08 278,66 68,40 66,70 52,42 54,77 65,20 64,97 49,97 49,94 64,39 Ketebalan fovea adalah 297,60 ± 68,40 μm (mean ± SD), sementara berturutturut ketebalan parafovea temporal, superior, nasal serta inferior adalah 296,35 ± 66,70 μm, 292,05 ± 52,42 μm, 292,00 ± 54,77 μm, serta 301,52 ± 65,20 μm. Zona perifovea dari bagian temporal, superior, nasal serta inferior secara berurutan memiliki ketebalan 273,78 ± 64,97 μm, 269,52 ± 49,97 μm, 274,08 ± 49,94 μm serta 278,66 ± 64,39 μm. Tampak bahwa zona makula yang paling tebal adalah zona parafovea inferior dan zona makula yang paling tipis adalah perifovea temporal.

19 5.3 Korelasi Untuk uji normallitas yang berdistribusi normal dilakukan uji Spearman dan untuk data yang tidak berdistribusi normal dilakukan uji Pearson. Tabel 5.12 Korelasi ketebalan makula dengan hasil uji fotostress Ketebalan makula Hasil uji fotostres Ketebalan fovea Ketebalan parafovea temporal Ketebalan parafovea superior Ketebalan parafovea nasal Ketebalan parafovea inferior Ketebalan perifovea temporal Ketebalan perifovea superior Ketebalan perifovea nasal Ketebalan perifovea inferior R 0,811 0,659 0,626 0,617 0,632 0,685 0,732 0,765 0,792 P 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 Dalam uji korelasi Spearman antara ketebalan zona-zona makula dan hasil uji fotostres, didapatibahwa ketebalan fovea (r = 0,811, p =0.001), ketebalan parafovea temporal (r = 0.659, p = 0.001), ketebalan parafovea superior (r = 0.626, p = 0.001), ketebalan parafovea nasal (r = 0.617, p = 0.001), ketebalan parafovea inferior (r = 0.632, p = 0.001), ketebalan perifovea temporal (r = 0.685, p = 0.001), ketebalan perifovea superior (r = 0.732, p = 0.001), ketebalan perifovea nasal (r = 0.765, p = 0.001) dan ketebalan perofovea inferior (r = 0.792, p = 0.001) memiliki korelasi signifikan dengan perpanjangan hasil uji fotostres.

20 BAB VI PEMBAHASAN DAN DISKUSI Rata-rata subjek dalam penelitian ini berusia 60,95 tahun. Umur merupakan salah satu faktor yang sangat penting dalam pengaruhnya terhadap prevalensi DM. Menurut WHO setelah seseorang mencapai umur 30 tahun, maka kadar glukosa darah akan naik 1-2% per tahun. Pada saat puasa naik sekitar 5,6-13 mg%. Sebagian besar subjek didapati berjenis kelamin laki-laki (14 subjek, 70%). Hasil ini sejalan dengan hasil penelitian Raymond et al pada individu yang berasal dari Asia Selatan, lebih banyak dijumpai laki-laki (55%) dibanding perempuan (45%) yang menderita DM tipe 2. Pekerjaan sebagian besar dalam penelitian ini adalah pensiunan (10 subjek, 50%). Hal ini berkaitan dengan pasien-pasien di masa pensiun lebih memiliki waktu untuk berobat lebih teratur. Tingkat pendidikan SLTA (7 subjek, 35%) merupakan tingkat pendidikan dengan frekuensi yang paling tinggi pada subjek dalam penelitian ini. Tingkat pendidikan mungkin mencerminkan tingkat kesejahteraan ekonomi, walaupun tidak selalu. Penelitian oleh Scanlon et al memperoleh hasil bahwa individu dengan kondisi sosial ekonomi yang lebih rendah lebih cenderung memiliki prevalens diabetes tinggi, lebih mungkin mengalami retinopati diabetika yang mengancam penglihatan dan lebih mungkin untuk tidak menjalani skrining.

21 Sebagian besar subjek dalam penelitian ini telah menderita DM antara tahun (12 subjek, 60%). Hal ini disebabkan oleh pengambilan sampel secara consecutive yang tentu akan menghasilkan suatu potongan dari keseluruhan subjek yang tersedia pada suatu waktu. Bias ingatan subjek harus tetap dipertimbangkan dimana tidak semua subjek mengingat dengan tepat kapan terkena DM dan tidak semua subjek baru menderita DM pada saat terdiagnosa. Dalam penelitian ini, sebagian besar subjek mengaku tidak memiliki riwayat DM dalam keluarga (12 subjek, 60%). Hal ini dapat dipahami karena DM dapat terjadi tanpa penurunan gen-gen kerentanan diabetes. Beberapa faktor resiko DM tipe 2 yaitu obesitas, gaya hidup kurang gerak dan konsumsi makanan secara berlebihan serta Dm tipe 2 dapat terjadi karena serangan virus terhadap sel-sel beta pankreas sehingga tidak memiliki hubungan dengan riwayat DM dalam keluarga. Bias ingatan pasien juga dapat terjadi. Satu kemungkinan tambahan adalah bahwa sebagian besar keluarga pasien tidak menjalani skrining. Hasil uji fotostres pada seluruh subjek dalam penelitian ini didapati lebih dari 55 detik (36 mata, 100%). Temuan ini dapat dimengerti karena seluruh subjek dalam penelitian ini menderita diabetic macular edema dan mengalami gangguan fungsi makula yang disebabkan oleh kerusakan epitel pigmen retina dan sel fotoreseptor. Makula normal memiliki waktu pulih sama dengan atau kurang dari 55 detik. Pada uji fotostres dilakukan penyinaran yang kuat sebagai stressor terhadap makula yang mengakibatkan hilangnya fungsi pigmen retina yang mengakibatkan kehilangan sementara sensitivitas penglihatan. Sel-sel fotoreseptor akan melakukan sintesis ulang pigmen sehingga sensitivitas retina kembali. Jadi yang dinilai yaitu waktu pulih dari

22 epitel pigmen retina dan sel-sel fotoreseptor yang melakukan sintesis ulang pigmen untuk penglihatan. Uji korelasi Spearman antara ketebalan zona-zona makula dan hasil uji fotostres didapati signifikan untuk fovea (r = 0,811, p = 0,000), parafovea temporal (r = 0,659, p = 0,000), parafovea superior (r = 0,626, p = 0,000), parafovea nasal (r = 0,617, p = 0,000), parafovea inferior (r = 0,632, p = 0,000), perifovea temporal (r = 0,685, p = 0,000), perifovea superior (r = 0,732, p = 0,000), perifovea nasal (r = 0,765, p = 0,000) dan perifovea inferior (r = 0,792, p = 0,000). Temuan ini tampak logis karena secara anatomi perubahan ketebalan makula yang terjadi akan berpengaruh pada fungsi epitel pigmen retina dan sel fotoreseptor melalui gangguan pada sawar darah-retina sehingga pada akhirnya akan mempengaruhi aspek fungsional makula yang tampak melalui pemanjangan hasil uji fotostres.

23 BAB VII KESIMPULAN DAN SARAN 7.1 Kesimpulan a. Terjadi pemanjangan waktu pulih uji fotostres pada seluruh subjek dengan diabetic macular edema yaitu 36 mata (100%) b. Ketebalan makula meningkat pada beberapa zona makula pada penderita diabetic macular edema c. Perubahan ketebalan makula disebabkan oleh kerusakan epitel pigmen retina dan sel fotoreseptor yang dapat dilihat dari uji fotoreseptor dimana terjadi pemanjangan waktu pulih pada 36 mata (100%). d. Korelasi ketebalan makula dengan pemanjangan waktu hasil uji fotostres didapati signifikan pada fovea, parafovea temporal, parafovea superior, parafovea nasal, parafovea inferior, perifovea temporal, perifovea superior, perifovea nasal dan perifovea inferior. Terjadinya penebalan zona makula mengindikasikan adanya gangguan fungsi epitel pigmen retina dan sel fotoreseptor.

24 7.2 Saran a. Sesuai dengan hasil penelitian, penanganan lebih dini perlu dilakukan kepada para penderita retinopati diabetika karena penebalan makula memberikan pengaruh terhadap fungsi penglihatan dimana fungsi epitel pigmen retina dan fotoreseptor terganggu, yang dapat dilihat melalui uji fotostres. b. Dengan didapatkan korelasi yang signifikan antara hasil uji fotostres dan penebalan makula pada penellitian ini, dapat disarankan untuk melakukan uji fotostres secara teratur dan dapat mendeteksi dini kerusakan epitel pigmen retina tanpa harus menggunakan pemeriksaan OCT yang tentunya dengan biaya yang lebih tinggi.