PERANAN APOTEKER PADA TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT

Transkripsi

1 PERANAN APOTEKER PADA TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT Pada Acara Pertemuan Ilmiah Tahuanan Ikatan Apoteker Indonesia 2017 Indonesia Convention Exhibition (ICE) Tangerang, Banten 6-8 September2017 apt. Muhammad Yahya, Sp FRS

2 Learning Outcome Mengetahui komposisi cairan tubuh Memahami kesetimbangan cairan tubgetahuai Memahami gangguan kesetimbangan cairan tubh Memahami terapi cairan dan elktrolit Memahami jenis cairan disesuaikan dengan kondisi pasien yang dirawat di RS Mampu menyiapkan cairan Mampu melakukan monitoring terapi cairan

3 Kompartemen Cairan Tubuh Cairan intra sel (ICF) Dinding Kapiler Plasma Sel Membran Cairan intersesial (IF)

4 Membran semipermeabel Membran sel : Memisahkan CIS dan CIT Terdiri atas : lipid dan protein Membran kapiler : memisahkan CIV dari CIT Membran epitelial : Memisahkan CIT dan CIV dari CTS. Contoh : epitelium, mukosa dari, lambung dan usus, membran sinovial dan tubulus ginjal.

5 Volume Cairan Tubuh Cairan Tubuh 60 % Cairan Ekstraseluler (ECF) 20 % Plasma Darah 5% Cairan Interstitial (IF) 15 % Membran Sel Cairan Intraseluler (ICF) 40 % Guyton,A.C. Buku Ajar Fisiologi,ed.9. EGC,1997.Hal Partner in Health and Hope

6 Proses Pergerakan /Transpor Cairan Difusi Solut bergerak dari konsentrasi tinggi ke rendah Transpor aktif Solut bergerak dari konsentrasi rendah ke tinggi yang butuh energi Filtrasi Perembesan cairan dari tekanan yang tinggi ke rendah Osmosis Pergrakan air melalui suatu membran dari konsentrasi rendah ke tinggi

7 Osmolaritas Plasma Osmolaritas = terlarut/(terlarut+pelarut) Osmolalitas plasma = 285 ± 5 mosm/l Osmolaritas = 2 x (Na+) + (Glucose mg/dl/18) + (BUN mg/dl/2.8) Tonicity = osmolaritas efektif (Tek Osmotik) = 2 x (Na) + (Glucose/18)

8 KEBUTUHAN CAIRAN, ELEKTROLIT DEWASA ANAK Air ml/kgbb/hari sampai 10 Kg = 100 ml/kgbb kg = 1000 ml + 50 ml/kgbb ( untuk tiap kg diatas 10 kg) > 20 kg = 1500 ml + 20 ml/kgbb ( untuk tiap kg diatas 20 kg) Natrium 2-3 meq/kgbb/hari 2-4 meq/kg/24 jam Kalium 1-2 meq/kgbb/hari 2,5 meq/kg/24 jam

9 Fungsi Cairan Tubuh Sarana untuk mengangkut zat-zat makanan ke sel-sel Mengeluarkan buangan-buangan sel Mmbentu dalam metabolisme sel Sebagai pelarut untuk elektrolit dan non elektrolit Membantu memelihara suhu tubuh Membantu pencernaan Mempemudah eliminasi Mengangkut zat-zat seperti (hormon, enzim, SDP, SDM)

10 Kesetimbangan Cairan Tubuh 10 Intake Balance Cairan Out put + IWL

11 Insensible Water Loss (IWL) Kehilangan air yang tidak terasa/ tidak disadari, melalui : Paru : Udara ekspirasi Kulit : tanpa keringat Perhitungan IWL Dewasa = 15 ml/kg BB/hari Anak = (30-tahun) ml/kg BB/hari Jika ada kenaikan suhu (KS) : o IWL KS = IWL (suhu tubuh saat ini 36.8 o C)

12 Contoh Kasus Tn Y (35 tahun), BB 60 Kg; dirawat dengan post op Laparatomi hari kedua..akibat appendix perforasi, Keadaan umum masih lemah, kesadaran composmentis..vital sign TD: 110/70 mmhg; HR 88 x/menit; RR 20 x/menit, T 37 C: masih dipuasakan, saat ini terpasang NGT terbuka cairan berwarna kuning kehijauan sebanyak 200 cc; pada daerah luka incici operasi terpasang drainage berwarna merah sebanyak 100 cc, Infus terpasang Dextrose 5% drip Antrain 1 ampul /kolf : 2000 cc/24 jam., terpasang catheter urine dengan jumlah urine 1700 cc, dan mendapat tranfusi WB 300 cc; mendapat antibiotik Cefat 2 x 1 gram yg didripkan dalam NaCl 50 cc setiap kali pemberian, Hitung balance cairan Tn Y!

13 Jawab Cairan Masuk Infus = cc Tranfusi WB = 300 cc Obat Injeksi = 100 cc AM = 300 cc cc Cairan Keluar Drainage = 100 cc NGT = 200 cc Urine = cc IWL = 900 cc cc Balance Cairan = cc Bagaimana jika ada kenaikan suhu, misal suhu Ny Y 38,5 o C IWLKS = IWL (38,5 36,8) = Balance Cairan = cc = cc

14 Kadar Elektrolit Dalam Cairan Tubuh Intravaskular (meq/l) Cairan Ekstraselular Interstisial (meq/l) Natrium Kalium 4,5 5,0 140 Kalsium 5,0 4,0 1x10-7 Magnesium 1,7 1,5 7,0 Klorida ,0 Bikarbonat Fosfat 2,0 2,3 107 Protein Cairan intraselular (meq/l) Sumber : Utama H, Gangguan Keseimbangan Air-Elektrolit dan Asasm Basa; Fisiologi, Patofisiologi, Diagnosis dan Tatalaksana, Edisi ke : 2, Jakarta, Balai Penerbit FKUI, 2008

15 Gangguan Kesetimbangan Cairan Dehidrasi Gastroenteritis, demam tinggi ( DHF, difteri, tifoid ) Kasus pembedahan ( appendektomi, splenektomi, section cesarea, histerektomi ) Penyakit lain yang menyebabkan pemasukan dan pengeluaran tidak seimbang ( kehilangan cairan melalui muntah )

16 Dehidrasi Menurut jenisnya Dehidrasi hipotonik (Na serum <135 meq/l Osmolalitas serum < 175 mosm/l Dehidrasi hipertonik Na serum >150 meq/l. Osmolalitas serum > 295 mosm/l Dehidrasi isotonik / isonatremik paling sering Na Serum meq/l Osmolalitas serum mosm/l

17 Kategori Dehidrasi Dewasa (%BB) Ringan 4% BB 5% BB Sedang 6 % BB 10 BB Berat 8 5 BB 15 % BB Bayi dan Anak (% BB)

18 Gejala Klinis Dehidrasi

19 Syok Syok adalah sindrom klinis akibat kegagalan sirkulasi dalam mencukupi kebutuhan oksigen jaringan tubuh. Syok terjadi akibat penurunan perfusi jaringan vital atau menurunnya volume darah secara bermakna. Syok juga dapat terjadi akibat Dehidrasi jika kehilangan cairan tubuh lebih 20% BB kehilangan darah 20% EBV (estimated blood volume)

20 Kategori Syok Syok Hipovolemik (volume intravaskuler berkurang) Syok Kardiogenik (pompa jantung terganggu) Syok Obstruktif (hambatan sirkulasi menuju Syok Distributif (vasomotor terganggu)

21 Syok Hipovolemik Terjadi karena volume intravaskuler berkurang akibat perdarahan, kehilangan cairan akibat diare, luka bakar, muntah, dan third space loss,

22 Perubahan Hemodinamik pada Syok hipovolumek CRT (cardiac output), BP (blood pressure), SVR (systemic vascular resistance), dan CVP (central venous pressure)

23 Cairan Interstitial Plasma Cairan Interstitial Plasma Cairan Interstitial Plasma Distribusi Cairan Intravena Plasma Expanders - Dextran - WIDAHES 130 Larutan Pengganti Cairan Ekstraseluler -WIDA RL -WIDA NS -Ringer Asetat Larutan Maintenance Kombinasi Larutan Karbohidrat -WIDA D5 -WIDA D5 ¼ NS Cairan Intraseluler Cairan Intraseluler Cairan Intraseluler Cairan Ekstraseluler Cairan Ekstraseluler Cairan Ekstraseluler Terjadi peningkatan volume hanya pada Intavaskuler Terjadi Peningkatan volume pada kompartemen ekstraselular Terjadi Peningkatan volume pada seluruh kompartemen Erry Leksana. Terapi Cairan dan Darah. Cermin Dunia Kedokteran edisi 177, hal

24 Penanganan syok hipovolemik Tentukan defi sit cairan Atasi syok: cairan kristaloid 20 ml/kgbb dalam. - 1 jam, dapat diulang, Sisa defisit : 50% dalam 8 jam pertama, 50% dalam 16 jam berikutnya Cairan RL atau NaCl 0,9% Kondisi hipovolemia telah teratasi jika Produksi urin: 0,5 1 ml/kgbb/jam

25 Dehidrasi vs Hipovolumik Dehidrasi Deplesi ICF dan ISF Haus, oliguria, selaput lendir kering Osmolaritas plasma ( 296 mosm/l) Hipovolumik Deplesi Intravasjuler Respon hemodinamik (syok kompensasi) Hipotensi, MAP <60 mmhg Keduanya sering terjadi bersama Penangan dehidrasi berat Syok hipovomik

26 Peran Apoteker dalam Terapi Cairan Mengetahui indikasi / tujuan terapi cairan Menyiapkan jenis cairan sesuai dengan tujuan terapi Melakukan pengkajian dosis atau jumlah cairan yang di injeksikan / diinfuskan Melakukan monitoring kecepatan pemberian cairan Melakukan monitoring efek pemberian cairan

27 TERAPI CAIRAN RESUSITASI RUMATAN Kristaloid Koloid Elektrolit Nutrisi Mengganti Kehilangan Akut Koreksi 1. Kebutuhan normal 2. Dukungan nutrisi Reff. : Said. A.Latief,et al. Petunjuk Praktis Anestesiologi Edisi ke2. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI.2009.hal 139

28 Tujuan Resusitasi Capilary refil time < 2 detik MAP : [(1S + 2D)]/3 = mmhg Saturasi O2 95 % Urin output 0,5 ml/kg jam (dewasa) 1 ml/kg/jam (anak) Shock index = HR/SBP (normal 0,5-0,7)

29 Tujuan Terapi Cairan 1. Untuk mengatasi syok. 2. Untuk mengganti kehilangan cairan dan elektrolit yang sudah hilang. 3. Untuk memenuhi kebutuhan harian cairan dan elektrolit. 4. Mengganti kehilangan cairan tubuh yang masih berlangsung.

30 Jenis penggantian Cairan, Cairan pemeliharaan ( Maintenance) jumlah cairan yang dibutuhkan selama 24 jam Cairan Defisit Jumlah kekurangan cairan yang terjadi Cairan pengganti ( replacement ) Sekuestrasi ( cairan third space ) Pengganti darah yang hilang Pengganti cairan yang hilang melalui fistel, maag slang dan drainase

31 Type Cairan Intravena Kristaloid Koloid (Plasma expanders) Isotonik 0,9 % NS RL D5% Hypotonik 0,45 % NS Hypertonik 5% D in NS 5% D in RL 5% D in 0,45% in NS D 10% Albumin 5 % ; 25 % Fraksi protein plasma Dextran, Dextran 70 Haes steril 10 %

32 DAFTAR PRODUK E CATALOGUE

33 Kecepatan Pemberian infus ml/jam = Tetes / mnt = Jml cairan (ml) Lama pemberian (jam) Jml cairan (jam) X FT Lama Pemberian (mnt) FT : Faktor tetes Dewasa) = 20 tetes (Trm) = 15 tettes (Otsu) Anak (drip mikro)= 60 tetes

34 COMPLICATIONS Infection Phlebitis Infiltration and Extravasation Embolism Fluid over load Elektrolyte imbalance

35 Contoh Perhitungan Cairan Resusitasi Dehydrasi defisit cairan hypoxia sel + ATP Rehydrasi Rehidrasi Evaluasi Nadi, Tensi, Urine (warna/jumlah) Jika Tn M 25 th BB 50 kg mengalami dehidrasi Dehydrasi berat Bagaimana penatalaksanaannya : Jawab Hitung defisit cairan Dasar Pemikiran : dianggap dehydrasi berat ( 10 %) Bila 10 % pd rehydrasi jam I/II sdh baik Bila > 10 % stl rehydrasi jam III dapat dilanjutkan spt jam I dan seterusnya.

36 Dehydrasi berat 10% 10/100 X 50 kg = 5 kg 5000 cc Cara - j jam I 20 cc /kgbb/jam cc E v a l u a s i - 1 jam II 20 cc/kgbb/jam cc E v a l u a s i - 1 jam III 10 cc/kgbb/jam 500 cc 3 jam jumlah cc Evaluasi Jelek kembali ke I jam I Baik Pemberian cairan rumatan

37 TERAPI CAIRAN RUMATAN

38 Perhitungan Terapi Cairan Maintenance / Rumatan Tn M, 25 th, BB 50 Kg Hitung kebutuhan Air dan Na+ untuk Maintenance? Hitung kecepatan pemberiannya Jawab Air : 50 ml/kg BB/24 jam = 2500 ml/24 jam. Na +: 2-3 meqbb/24 jam = mmeq/24 jam Jenis Cairan yg tersedia NaCl 0,9 % Na+ ~ 154 meq/l 1 fls ~ 77 meq RL Na+ ~ 131 meq/l 1 fls ~ 65 meq

39 Cairan yg disiapkan Rl 3 fls Na+ ~ 3x65 meq Air ~ 1500 ml kurang 1000 ml D 5% 2 fls Air ~ 1000 ml Kecepatan infus Tetes/mnt = 2500 ml x 15 tts/mnt = 26 tts/mnt 24 x60 mnt

40 Terapi Cairan Maintenance (Rumatan) Tujuan Pemberian diberikan bila kebutuhan optimal penderita melalui oral tidak tercapai Untuk memenuhi kebutuhan normal harian air/elektrolit Memenuhi kebutuhan harian dari Potassium dan Sodium Glukosa untuk mempertahankan kadar gula normal (euglycemia)

41 Hypokalemi Kadar K serum < 3,5 meq/l Ringan : K serum = 3 3,5 meq/l Moderat : K serum = 2,5 3 meq/l Berat : K serum = < 2,5 meq/l Terjadi akibat - Perpindahan K + dlm sel : Alkalosis, Kelebihan insulin, Stres, hipotermia - Kehilagan K + melalui urin : Sekresi as lambung, diuretik, asidosis metabolik Mg+2 rendah Mineralokorkoid - Kehilagan K + yg berlebih melalui feses

42 42 Obat Yang Mengiduksi Hipokalemia

43 Pemberian KCl 43 Konsentrasi > 60 meq (vena perifer) Sklerosis vena Konsentrasi : < 40 meq/l pada Vena perifer < 80 meq/l pada Vena sentral Kecepatan pemberian : Kserum > 2,5 meq : 10 meq/h pada vena perifer Dosis Totol dlm 24 jam < 200 meq Kserum < 2 meq : 40 meq/h pada vena sentral Dosis total dlm 24 jam < 400 meq EKG Monitor, periksa K serum Jangan digunakan secara langsung (harus diencerkan) jika tidak, akan menyebabkan heart block Jangan mengencerkan dg dextrosa hipokalemi

44 Penyipan Premixed KCl 44 Perlu Ruang Steril / Clean room Perlu LAF, Alkes Pelu waktu dan tenaga dalam preparing Perlu tindakan tehnik aseptis Stabiltas tidak lama : 1 hari : jika dikerjakan di ruangan 2 Minggu jika di kerjakan di LAF Perlu kocok kuat agar homogen dalam pembuatannya Kurang efektif

45 Premix KCL KCL Konsentrat Premix KCL Tidak Boleh Langsung disuntikkan Preparing Sediaan Jadi WIDA KN 1 WIDA KN 2 LAF No LAF

46 Komposisi WIDA KN

47 WIDA KN

48 Perhitungan Kebutuhan K 48 K defisit = (K normal bts bwh K Px ) xkgbbx0,4 K maintenance = 1 meql/kgbb/hari Contoh : K serum : 3,1 ; BB : 40 kg, hitung kebutuhan K/hari dan bagaimana penyiapan K maintenance : 1 x 40 = 40 meq K defisit = [0,4xBB (K normal K px)] = [0,4x40 (3,5-3,1)] = 16 (0,4) = 6,4 meq Kebutuhan total K = K defisir + K maintenance = 6, = 46,4 meq

49 Penyiapan Lar KCL 46,5 meq/hari Kebutuhan air = 50x40 = ml/hari Kebuthan Na+ = 2-3 (40) = meq/hari Kebutuhan K+ = 1 (40) = 40 meq/hari Penyiapan Lar KCl untuk kebutuhan 46,5 meq/hari WIDA KN-2 : K+ 40 meq/l 20 meq/500 ml Na+ 154 meq/l 77 meq/500 ml 1 fls (500 ml) ~ 20 meq K+ dan 75 Na+ WIDA KDN-2 : K+ 40 meq/l 20 meq/500 ml Na+ 77 meq/l 39 meq/500 ml 1 fls (500 ml) ~ 20 meq K+ dan 39 Na+

50 Daftar Pustaka Aitkenhead, Alan R, et al. Textbook of Anaethesia. Fifth Edition. United Kingdom : Churchill Livingstone Biswas M, Davies JS. Review Hyponatraemia in clinical practice : Postgrad Med J 2007;83: doi: /pgmj Evers, AS, and Mervyn Maze. Anesthetic Pharmacology: Physiologic Principles and Clinical Practice. United Kingdom : Churchill Livingstone Ery Leksana. Dehidrasi dan Syok : CDK-228/ vol. 42 no. 5, th Guyton,A.C. Buku Ajar Fisiologi,ed.9. EGC,1997.Hal

51 Latief, AS, dkk. Petunjuk Praktis Anestesiologi : Terapi Cairan Pada Pembedahan. Edisi Kedua. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, FKUI Robert J. Unwin, Frieddrich C. Luft and David G. Pathophysiology and management of hypokalemia : a clinical perspective (Shirley, 2011 Macmillan Publishers Limited) Syamsul HS. Dasar dasar Terapi cairan dan elektrolit.

52 TERIMA KASIH