Lampiran 1 Kuisioner jangka reproduksi (probandus usia tahun)

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "Lampiran 1 Kuisioner jangka reproduksi (probandus usia tahun)"

Hartanti Kusnadi
6 tahun lalu
Tontonan:

1 LAMPIRAN 34

2 35 Lampiran 1 Kuisioner jangka reproduksi (probandus usia tahun) KUISIONER JANGKA REPRODUKSI PADA WANITA DI KAB. CIREBON DATA PRIBADI Tgl :... FNUM:... Nama Lengkap :... Tempat dan Tanggal Lahir :... Golongan darah :... Alamat Lengkap :... Kelurahan /Desa :... Kecamatan :... Kabupaten : Cirebon Anak ke :....dari :... bersaudara L :... P :... Memberi ASI sampai usia :... Frekuensi makan per hari :... kali Kalori makan per hari :... kkal Jenis makanan : 4 sehat 5 sempurna / 4 sehat / tidak memenuhi 4 sehat Jenis protein : protein nabati / protein hewani / campuran Penyakit yang diderita (jika ada) :... Usia berapakah anda pertama kali mengalami menstruasi (menarche) :... tahun Tanggal pertama menstruasi :... Lama mengalami menstruasi :... hari Kapan anda terakhir mengalami menstruasi :... Usia berapa berhenti menstruasi :... tahun Status : kawin / tidak kawin ( coret yang tidak perlu ) Suku daerah : Sunda / Jawa /... Umur berapakah anda menikah :... tahun Berapa kali anda menikah :... kali Frekuensi hubungan bersanggama (coitus) :... kali/bulan (pada 6 bulan terakhir) Jumlah anak :. orang P : L : Alat kontrasepsi yang digunakan: Pil KB / Suntik KB / Implant / IUD / Steril/... Pekerjaan : Pendidikan Terakhir : SD / SLTP / SLTA / S1 / S2 ( coret yang tidak perlu ) Aktivitas berolah raga : Sering/Jarang, Jenis olah raga : Volly ball, ulutangkis, Senam,... Pengeluaran keluarga per bulan untuk makan (pilih salah satu): a. n < Rp b. Rp n < Rp c. Rp n < Rp d. Rp n < Rp e. n keterangan : n = jumlah pengeluaran keluarga untuk makan Persetujuan dijadikan sampel dalam penelitian untuk diambil data Dengan ini saya bersedia dan mengizinkan untuk dijadikan sampel dalam penelitian hubungan menopause dengan menarche pada wanita. Semoga data yang diberikan dipergunakan untuk pengembangan ilmu pengetahuan dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Memo: Cirebon, yang memberikan persetujuan ( )

36 KUISIONER JANGKA REPRODUKSI PADA WANITA DI KAB. CIREBON DATA ORANG TUA / WALI Nama ayah :... Tempat dan tanggal lahir ayah /usia ayah :... Golongan darah ayah :... Suku ayah : jawa / sunda /.

.. Tempat lahir orang tua ayahnya ayah :... Suku kakek dan nenek dari pihak ayahnya ayah : jawa / sunda /... Tempat lahir orang tua ibunya ayah :... Nama ibu :.

3 36 KUISIONER JANGKA REPRODUKSI PADA WANITA DI KAB. CIREBON DATA ORANG TUA / WALI Nama ayah :... Tempat dan tanggal lahir ayah /usia ayah :... Golongan darah ayah :... Suku ayah : jawa / sunda /... Pekejaan ayah :... Pendidikan terakhir ayah : SD / SLTP / SLTA / S1 / S2 / S3 Penyakit yang diderita ayah (jika ada) :... Suku kakek dan nenek dari pihak ayahnya ayah : jawa / sunda /... Tempat lahir orang tua ayahnya ayah :... Suku kakek dan nenek dari pihak ayahnya ayah : jawa / sunda /... Tempat lahir orang tua ibunya ayah :... Nama ibu :... Tempat dan tanggal lahir ibu / usia ibu :... Golongan darah ibu :... Suku ibu : jawa / sunda /... Pekerjaan ibu :... Pendidikan terakhir ibu : SD / SLTP / SLTA / S1 / S2 / S3 Penyakit yang diderita ibu (jika ada) :... Suku kakek dan nenek dari pihak ayahnya ibu : jawa / sunda /... Tempat lahir orang tua ibunya ibu :... Suku kakek dan nenek dari pihak ibunya ibu : jawa / sunda /... Tempat lahir orang tua ibunya ibu :... FORMULIR DATA PENGUKURAN Pengukur : Fnum : Pencatat : ID num : Tanggal : No. Parameter Kode Hasil Pengukuran 1. Berat badan BB..kg 2. Tinggi badan TB.cm 3. Tebal lipatan kulit paha TLKP.mm 4. Tebal lipatan kulit suprailiac TLKS.mm 5. Tebal lipatan kulit trisep TLKT mm Memo :

4 37 Lampiran 2 Kuisioner menarke remaja (probandus usia tahun) KUISIONER MENARKE REMAJA USIA TAHUN DI KABUPATEN CIREBON DATA PRIBADI Nama :... Tempat & Tanggal Lahir :... Anak ke- :... dari... bersaudara Alamat Lengkap :... Kelurahan :... Kecamatan :... Telepon / Hp :... Lama mengkonsumsi asi :... bulan Frekuensi makan per hari :... kali Kalori makan per hari :... kkal Jenis makanan : 4 sehat 5 sempurna/ 4 sehat / tidak sesuai 4 sehat Jenis protein : protein nabati / protein hewani / campuran Penyakit yang pernah diderita (jika ada) :... Pada usia berapakah anda pertama kali mengalami menstruasi :...tahun Berat Badan :...Kg Tinggi Badan :...cm DATA ORANG TUA/ WALI MURID Nama ayah :... Tempat & Tanggal lahir ayah/umur ayah :... Suku ayah : jawa / sunda /... Pekerjaan ayah :... Pendidikan terakhir ayah : SD / SLTP / SLTA / S1 / S2 (coret yang tidak perlu) Penyakit ayah (jika ada) :... Tinggi badan ayah :... cm Berat badan ayah :... kg Suku kakek dari pihak ayah : jawa / sunda /... Tempat lahir/asal kakek dari pihak ayah :... Suku nenek dari pihak ayah : jawa / sunda /... Tempat lahir/asal nenek dari pihak ayah :... Nama ibu :... Tempat & Tanggal lahir ibu/umur ibu :... Suku ibu : jawa / sunda /... Pekerjaan ibu :... Pendidikan terakhir ibu : SD / SLTP / SLTA / S1 / S2 (coret yang tidak perlu) Penyakit ibu (jika ada) :... Tinggi badan ibu :... cm Berat badan ibu :... kg Suku kakek dari pihak ibu : jawa / sunda /... Tempat lahir/asal kakek dari pihak ibu :... Suku nenek dari pihak ibu : jawa / sunda... Tempat lahir/asal nenek dari pihak ibu :... Memo: Persetujuan Orang tua (...)

5 Lampiran 3 Format data base 38

dokumen-dokumen yang mirip

DATA PRIBADI :... :... bulan

DATA PRIBADI :... :... bulan LAMPIRAN Lampiran 1 Kuesioner data pribadi probandus INSTITUT PERTANIAN BOGOR Gedung Fapet Lt. 5 Wing 1 Jl. Agatis Kampus IPB Darmaga, 16680 Telp/fax. (0251) 8622833 PENELITIAN JANGKA REPRODUKSI PADA