FAKTOR-FAKTOR RISIKO KANKER PAYUDARA PADA PASIEN KANKER PAYUDARA WANITA DI RUMAH SAKIT KANKER DHARMAIS JAKARTA DEVI NUR OKTAVIANA

Transkripsi

1 FAKTOR-FAKTOR RISIKO KANKER PAYUDARA PADA PASIEN KANKER PAYUDARA WANITA DI RUMAH SAKIT KANKER DHARMAIS JAKARTA DEVI NUR OKTAVIANA DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA INSTITUT PERTANIAN BOGOR BOGOR 2011

2 ABSTRACT DEVI NUR OKTAVIANA. Risk Factors of Breast Cancer in Patients with Breast Cancer Woman at Cancer Hospital Dharmais Jakarta. Under direction of EVY DAMAYANTHI and KARDINAH. In the world, cancer is the second leading cause of death after cardiovascular disease. In Indonesia the disease is the leading cause of cancer death number five after cardiovascular, infections, respiratory, and gastrointestinal diseases. Breast cancer incidence in Indonesia at 26 per 100,000 women. In Indonesia in 2004 breast cancer inpatients 15.40%, in 2007 to 16.85%. This study aims to know the risk factors of breast cancer in patients with breast cancer woman at Cancer Hospital Dharmais Jakarta. This study is an observational analytic design with Hospital-Based Case Control Study. Analysis used in this study were univariate, bivariate, and multivariate. Bivariate analysis done by 2x2 table analysis and Chi-Square analysis. Multivariate analysis done by multiple logistic regression analysis. The research showed is no relationship between age, nutritional status, knowledge of nutrition, the consumption of fatty foods, consumption of vegetables, family history of breast cancer, age of menarche, duration of breastfeeding, extended use of hormonal contraceptives, duration of physical activity, and passive smokers against incidence of breast cancer. The result of bivariate analysis is high consumption of preserved and grill foods times the risk of developing breast cancer (OR: with 95% CI: ) compared with low consumption of preserved and grill foods. Based on multivariate analysis no variable effect on the incidence of breast cancer. Keywords: breast cancer, risk factors

3 RINGKASAN DEVI NUR OKTAVIANA. Faktor-Faktor Risiko Kanker Payudara pada Pasien Kanker Payudara Wanita di Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta. Dibimbing oleh EVY DAMAYANTHI dan KARDINAH. Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh berlipat ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di payudara. Tujuan penelitian ini adalah mengetahui besar risiko usia, status gizi, pengetahuan gizi, konsumsi makanan berlemak, konsumsi makanan diawetkan dan dibakar, konsumsi sayur, konsumsi buah, riwayat kanker payudara pada keluarga, usia menstruasi pertama, usia menopause, lama menyusui, lama menggunakan alat kontrasepsi hormonal, lama melakukan aktivitas fisik, dan perokok pasif terhadap kejadian kanker payudara pada pasien kanker payudara wanita di Rumah Sakit Kanker Dharmais (RSKD) Jakarta. Penelitian ini bersifat observasional analitik dengan desain Hospital Based Case Control Study. Populasi adalah pasien wanita rawat jalan yang datang ke Instalasi Radiodiagnostik RSKD. Contoh adalah pasien wanita rawat jalan yang datang ke Instalasi Radiodiagnostik pada tanggal 2 Agustus 2011 sampai dengan 19 Agustus 2011 yang bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini dan memenuhi kriteria untuk masing-masing kelompok. Contoh terbagi ke dalam kelompok kasus dan kelompok kontrol. Kriteria kelompok kasus adalah didiagnosis kanker payudara berdasarkan pemeriksaan USG Payudara/Mammografi dan pemeriksaan Hispatologi, wanita berusia di atas 20 tahun, bukan seorang vegetarian, dan bersedia menjadi responden. Kriteria kelompok kontrol adalah tidak terdiagnosis kanker payudara berdasarkan pemeriksaan USG Payudara/Mammografi, tidak menderita penyakit keganasan lain, wanita berusia di atas 20 tahun, dan bersedia menjadi responden. Data yang telah diperoleh diolah baik secara manual atau dengan menggunakan Microsoft Excel 2007 for Windows dan SPSS (Statistical Product and Service Solution) 16.0 for Windows. Analisis yang digunakan dalam penelitian ini adalah univariat, bivariat, dan multivariat. Analisis univariat digunakan untuk memperoleh gambaran distribusi frekuensi dan proporsi dari berbagai variabel yang diteliti. Hasil disajikan dalam bentuk jumlah dan persentase. Analisis bivariat dilakukan dengan analisis tabel 2x2 dengan tujuan untuk menghitung nilai Odds Ratio (OR) dan analisis Chi-Square untuk menentukan variabel yang dapat masuk ke dalam analisis multivariat, selain itu digunakan juga untuk mengetahui hubungan antara pengetahuan gizi dengan kanker payudara. Analisis multivariat digunakan untuk menarik kesimpulan akhir suatu penelitian. Kriteria untuk dapat dilakukan analisis regresi logistik berganda yaitu faktor risiko yang memiliki p<0.05 pada analisis bivariat. Berdasarkan analisis univariat dapat dideskripsikan rata-rata usia contoh dalam penelitian ini adalah 47.6 ± 8.2 tahun pada kelompok kasus, sedangkan rata-rata usia contoh pada kelompok kontrol adalah sebesar 40.7 ± 9.7 tahun. Kelompok kasus banyak terdapat pada rentang usia tahun yaitu sebesar 41.7%, kemudian pada rentang usia tahun yaitu sebesar 37.5%. Sebagian

4 besar kelompok kasus maupun kelompok kontrol memiliki status gizi normal yaitu masing-masing sebesar 87.5% dan 62.5%. Pengetahuan gizi dalam kategori sedang lebih banyak ditemukan pada kelompok kontrol yaitu sebesar 83.3% dibandingkan dengan kelompok kasus yaitu sebesar 75%. Tinggi konsumsi makanan berlemak, tinggi konsumsi makanan diawetkan dan dibakar, konsumsi sayur <5 porsi/hari, riwayat kanker payudara pada keluarga, usia menopause >50 tahun, lama melakukan aktivitas fisik <30 menit/hari, dan perokok pasif banyak ditemukan pada kelompok kasus dibandingkan dengan kelompok kontrol. Berdasarkan hasil analisis bivariat, hanya konsumsi makanan diawetkan dan dibakar yang merupakan faktor risiko yang dapat menyebabkan terjadinya kanker payudara, artinya tinggi konsumsi makanan diawetkan dan dibakar berisiko kali terkena kanker payudara (OR=9.308 dengan 95% CI: ) dibandingkan dengan rendah konsumsi makanan diawetkan dan dibakar. Setelah dilakukan analisis multivariat terhadap faktor risiko yang nilai p<0.05 (konsumsi makanan diawetkan dan dibakar dan usia menopause) diketahui bahwa konsumsi makanan diawetkan dan dibakar bukanlah faktor risiko yang dapat menyebabkan kanker payudara, OR: (95% CI: ). Hal ini dapat diartikan bahwa berdasarkan hasil analisis regresi logistik berganda, tidak ada faktor risiko yang dapat menyebabkan terjadinya kanker payudara. Kata kunci: kanker payudara, faktor risiko

5 FAKTOR-FAKTOR RISIKO KANKER PAYUDARA PADA PASIEN KANKER PAYUDARA WANITA DI RUMAH SAKIT KANKER DHARMAIS JAKARTA DEVI NUR OKTAVIANA Skripsi sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Gizi pada Departemen Gizi Masyarakat DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA INSTITUT PERTANIAN BOGOR BOGOR 2011

6 Judul Skripsi Nama NRP : Faktor-Faktor Risiko Kanker Payudara pada Pasien Kanker Payudara Wanita di Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta : Devi Nur Oktaviana : I Dosen Pembimbing I Disetujui Dosen Pembimbing II Dr. Ir. Evy Damayanthi, MS dr. Kardinah, Sp.Rad NIP NIP Diketahui Ketua Departemen Gizi Masyarakat Dr. Ir. Budi Setiawan, MS NIP Tanggal Lulus:

7 PRAKATA Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala karunia-nya sehingga karya ilmiah ini berhasil diselesaikan. Judul yang dipilih dalam penelitian yang dilaksanakan pada bulan Juni 2011 sampai dengan Agustus 2011 ini adalah Faktor-Faktor Risiko Kanker Payudara pada Pasien Kanker Payudara Wanita di Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta. Terima kasih penulis ucapkan kepada Dr. Ir. Evy Damayanthi, MS dan dr. Kardinah, Sp.Rad selaku pembimbing yang telah banyak memberikan motivasi, arahan, dan saran. Dr. Ir. Dodik Briawan, MCN selaku penguji dan Ir. Cesilia Meti Dwiriani, M. Sc selaku pemandu seminar yang telah memberikan masukan demi kesempurnaan karya ilmiah ini. Dr. Ir. Lilik Kustiyah, M. Si dan Dr. Ir. Ikeu Ekayanti, M. Kes atas segala bantuan dan dukungan yang telah diberikan. Pemerintah Provinsi Jambi yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk menerima beasiswa sehingga penulis dapat menyelesaikan studi strata 1 di Institut Pertanian Bogor (IPB). Kedua orang tua, nenek, abang Tony Kusnadi serta keluarga besar yang selalu memberikan kasih sayang, doa, restu, serta dukungan yang tak pernah habis kepada penulis. Sahabat yang langka ditemukan bagi penulis (Nursida Yaru dan Habiba Macap). Teman-teman Luminaire khususnya sahabat Prima (Nesyi/ayuk, Devi S./Teteh, Mayang/neng, dan Siti Hajar/ceuceu) yang memberikan warna dan keceriaan dalam kehidupan penulis. Dewan Pejuang dan Dewan Dialektik yang telah memberikan banyak pengalaman organisasi dan persahabatan yang hangat kepada penulis. Teman-teman lainnya yang memberi semangat kepada penulis dalam menyelesaikan karya ilmiah ini. Di samping itu, penghargaan penulis sampaikan kepada seluruh staf Instalasi Radiodiagnostik Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta yang telah banyak membantu penulis dalam pengumpulan data penelitian. Semoga karya ilmiah ini bermanfaat. Bogor, Oktober 2011 Devi Nur Oktaviana

8 RIWAYAT HIDUP Penulis dilahirkan di Jambi pada tanggal 11 Oktober 1990 dari ayah Kusnadi dan ibu Zul Finaria. Penulis merupakan putri bungsu dari dua bersaudara. Tahun 2007 penulis lulus dari SMA Negeri 8 Batang Hari Jambi dan pada tahun yang sama lulus masuk IPB melalui jalur Beasiswa Utusan Daerah dari Pemerintah Provinsi Jambi. Penulis memilih mayor Ilmu Gizi, Fakultas Ekologi Manusia. Selama menjadi mahasiswa penulis aktif di organisasi mahasiwa yaitu Dewan Perwakilan Mahasiswa Fakultas Ekologi Manusia pada tahun 2008/2009 dan 2009/2010. Selain itu, penulis juga aktif di berbagai kepanitiaan yang diselenggarakan oleh beberapa organisasi tingkat perguruan tinggi maupun nasional. Pada tahun 2010 penulis mengikuti Kuliah Kerja Profesi di Desa Pulau Burung, Kecamatan Simpang Empat, Kabupaten Tanah Bumbu, Provinsi Kalimantan Selatan yang disponsori oleh PT. Arutmin Indonesia. Serta pada tahun 2011 penulis mengikuti Internship Dietetik di Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta.

9 DAFTAR ISI Halaman DAFTAR TABEL... DAFTAR GAMBAR... DAFTAR LAMPIRAN... ii iv v PENDAHULUAN... 1 Latar Belakang... 1 Tujuan... 4 Kegunaan... 4 TINJAUAN PUSTAKA... 6 Kanker Payudara... 6 Penyebab Kanker Payudara... 7 Faktor Risiko Kanker Payudara... 8 Tanda dan Gejala Kanker Payudara Deteksi Dini Kanker Payudara Stadium Kanker Payudara KERANGKA PEMIKIRAN HIPOTESIS METODE Desain, Tempat, dan Waktu Jumlah dan Cara Penarikan Contoh Jenis dan Cara Pengumpulan Data Pengolahan dan Analisis Data HASIL DAN PEMBAHASAN Gambaran Umum Lokasi Penelitian Karakteristik Contoh dan Hubungan Faktor Risiko dengan Kanker Payudara Analisis Multivariat terhadap Faktor Risiko Kanker Payudara Keterbatasan Penelitian KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan Saran DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN... 61

10 DAFTAR TABEL Halaman 1. Persentase wanita Amerika yang diperkirakan akan terkena kanker payudara selama interval 10, 20, dan 30 tahun sesuai dengan usia mereka saat ini, Kategori status gizi berdasarkan IMT Nilai OR menurut hasil penelitian Indrati (2005) Besar contoh (n) berdasarkan hasil penelitian Indrati (2005) Kategori status gizi berdasarkan IMT Hubungan faktor risiko dengan kejadian kanker payudara Distribusi contoh berdasarkan tingkat pendidikan pada kelompok kasus dan kelompok kontrol Distribusi contoh berdasarkan pekerjaan pada kelompok kasus dan kelompok kontrol Distribusi contoh berdasarkan usia pada kelompok kasus dan kelompok kontrol Distribusi contoh berdasarkan status gizi pada kelompok kasus dan kelompok kontrol Hubungan antara status gizi dengan kanker payudara Distribusi contoh berdasarkan pengetahuan gizi pada kelompok kasus dan kelompok kontrol Hubungan antara pengetahuan gizi dengan kanker payudara Distribusi contoh berdasarkan konsumsi makanan berlemak pada kelompok kasus dan kelompok kontrol Distribusi contoh berdasarkan konsumsi makanan diawetkan dan dibakar pada kelompok kasus dan kelompok kontrol Distribusi contoh berdasarkan konsumsi sayur pada kelompok kasus dan kelompok kontrol Distribusi contoh berdasarkan konsumsi buah pada kelompok kasus dan kelompok kontrol Distribusi contoh berdasarkan riwayat kanker payudara pada keluarga pada kelompok kasus dan kelompok kontrol Distribusi contoh berdasarkan usia menstruasi pertama pada kelompok kasus dan kelompok kontrol Distribusi contoh berdasarkan usia menopause pada kelompok kasus dan kelompok kontrol... 47

11 iii 21. Distribusi contoh berdasarkan lama menyusui pada kelompok kasus dan kelompok kontrol Distribusi contoh berdasarkan alat kontrasepsi hormonal yang digunakan pada kelompok kasus dan kelompok kontrol Distribusi contoh berdasarkan lama menggunakan alat kontrasepsi hormonal pada kelompok kasus dan kelompok kontrol Distribusi contoh berdasarkan lama melakukan aktivitas fisik pada kelompok kasus dan kelompok kontrol Distribusi contoh berdasarkan perokok pasif pada kelompok kasus dan kelompok kontrol Variabel kandidat untuk analisis regresi logistik berganda Model akhir analisis regresi logistik berganda terhadap faktor-faktor risiko kanker payudara... 54

12 DAFTAR GAMBAR Halaman 1. Kerangka berfikir penelitian Distribusi contoh berdasarkan stadium kanker pada kelompok kasus... 52

13 DAFTAR LAMPIRAN Halaman 1. Informed Consent Cara perhitungan besar contoh Surat Ijin Penelitian... 64

14 PENDAHULUAN Latar Belakang Dalam keadaan normal, reproduksi sel adalah suatu proses yang terkontrol ketat. Rangsangan tertentu dan berbagai faktor pertumbuhan, baik fisiologis maupun patologis, dapat mempengaruhi kecepatan reproduksi sel. Pembelahan sel yang tidak terkontrol dan tanpa batas serta tidak bertujuan tersebut disebut kanker (Corwin 2000). Menurut Tannock dan Hill (1998) kanker adalah penyakit di mana sel-sel ganas berproleferasi untuk menghasilkan keturunan sel-sel yang juga ganas. Mangan (2005) menyatakan bahwa sel-sel kanker akan membelah diri dengan cepat dan terus-menerus sehingga dapat menyusup ke jaringan disekitarnya. Sel-sel ini akan menyebar melalui jaringan ikat, darah, dan menyerang organ-organ penting serta saraf tulang belakang. Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh berlipat ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di payudara. Jika benjolan kanker itu tidak dibuang atau tidak dikontrol, sel-sel kanker bisa menyebar (metastasis) pada bagian-bagian tubuh lain dan nantinya dapat mengakibatkan kematian. Metastasis bisa terjadi pada kelenjar getah bening ketiak ataupun di atas tulang belakang (Tapan 2005). Menurut American Cancer Society (ACS) (2011) kanker payudara adalah tumor ganas yang menyerang sel-sel payudara. Tumor ganas adalah sekelompok sel-sel kanker yang dapat tumbuh dan menyerang jaringan sekitarnya atau menyebar ke daerah lain pada tubuh. Penyakit ini terjadi hampir seluruhnya pada wanita, tetapi dapat juga terjadi pada pria. Di dunia, kanker merupakan penyebab kematian nomor 2 setelah penyakit kardiovaskular. Menurut laporan Badan Kesehatan Dunia (WHO) tahun 2003, setiap tahun timbul lebih dari 10 juta kasus penderita baru kanker dengan prediksi peningkatan setiap tahun kurang lebih 20%. Diperkirakan pada tahun 2020 jumlah penderita baru penyakit kanker meningkat hampir 20 juta penderita, 84 juta orang diantaranya akan meninggal pada sepuluh tahun ke depan bila tidak dilakukan intervensi yang memadai (Depkes 2009). Berdasarkan data WHO Global Burden of Disease 2004, di dunia kanker yang paling umum terjadi pada wanita adalah kanker payudara, 16% dari semua kejadian kanker pada wanita. Diperkirakan perempuan meninggal akibat kanker payudara pada tahun Meskipun kanker payudara dianggap sebagai penyakit di negara maju,

15 2 namun mayoritas (69%) dari semua kematian kanker payudara terjadi di negara berkembang (WHO 2011). Berdasarkan Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001 penyakit kanker merupakan penyebab kematian nomor 5 di Indonesia setelah penyakit kardiovaskular, infeksi, pernafasan, dan pencernaan (Depkes 2010). Berdasarkan data Globocan (Estimasi International Agenct Cancer Registry/IACR) 2002, kanker payudara menempati urutan pertama dari seluruh kanker pada perempuan. IACR mengestimasi insidens kanker payudara di Indonesia sebesar 26 per perempuan. Data dari Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) di Indonesia tahun 2004 menunjukkan bahwa kanker payudara menempati urutan pertama pasien rawat inap (15.40%) dan pasien rawat jalan (15.78%) (Depkes 2007), pada tahun 2007 terjadi peningkatan pasien rawat inap kanker payudara menjadi 16.85% (Depkes 2010). Perjalanan penyakit kanker payudara belum dapat dijelaskan secara jelas, tetapi banyak penelitian yang menunjukkan adanya beberapa faktor yang berhubungan dengan peningkatan risiko atau kemungkinan untuk terjadinya kanker payudara. Faktor-faktor itu disebut faktor risiko (Depkes 2007). Menurut hasil penelitian Indrati (2005) faktor risiko yang terbukti berpengaruh terhadap kejadian kanker payudara adalah riwayat tumor jinak, lama melakukan aktivitas fisik <4 jam/minggu, frekuensi tinggi konsumsi lemak, riwayat kanker payudara pada keluarga, lama menyusui <5 bulan, dan lama menggunakan kontrasepsi oral >10 tahun. Menurut Damayanthi (2008) kanker merupakan penyakit genetik, namun penyebab utamanya adalah faktor lingkungan yang sepertiganya disebabkan oleh makanan. Seseorang diharapkan dapat menghindari makanan yang menyebabkan terjadinya kanker dan mengonsumsi makanan untuk memenuhi kecukupan gizinya serta zat nutraceutical yang memiliki aktivitas anti tumor. Menurut Sirait et al. (2009) beberapa faktor yang meningkatkan risiko kanker payudara adalah usia tua, pertama kali menstruasi (menarche) dini, usia makin tua saat menopause, usia makin tua saat pertama kali melahirkan, tidak pernah hamil, riwayat keluarga menderita kanker payudara (terutama ibu dan saudara perempuan), riwayat pernah menderita tumor jinak payudara, mengonsumsi alat kontrasepsi hormonal dalam jangka panjang, mengonsumsi alkohol, serta pajanan radiasi pada payudara terutama saat periode pembentukan payudara.

16 3 Pada penelitian ini dilihat hubungan dan besar risiko dari beberapa faktor risiko yang dapat meningkatkan risiko kanker. Faktor-faktor risiko yang akan diteliti adalah usia, status gizi, pengetahuan gizi, konsumsi makanan berlemak, konsumsi makanan diawetkan dan dibakar, konsumsi sayur, konsumsi buah, riwayat kanker payudara pada keluarga, usia menstruasi pertama, usia menopause, lama menyusui, lama menggunakan alat kontrasepsi hormonal, lama melakukan aktivitas fisik, serta perokok pasif. Dari beberapa penelitian tersebut belum ditemukan penelitian yang meneliti konsumsi makanan diawetkan dan dibakar secara sekaligus bersama dengan faktor risiko lainnya. Menurut Harris dan Karmas (1989) nitrosamin adalah sekelompok senyawa kimia yang ternyata bersifat karsinogen. Nitrosamin dideteksi ada dalam daging yang diawetkan dengan curing dan pengasapan. Menurut Mahan dan Escott-Stump (2008) risiko kanker yang mungkin meningkat ditimbulkan oleh pembentukan polisiklik hidrokarbon aromatik dan hetrosiklik amina selama memasak dengan metode pemanasan seperti grilling, broiling, barbecuing, dan daging yang diasapkan. Selain itu, beberapa peneliti juga telah menemukan aktivitas mutagenik dalam makanan setelah digoreng dan dipanggang dengan arang. Menurut Depkes (2007) faktor risiko yang utama kejadian kanker berhubungan dengan keadaan hormonal (esterogen dominan) dan genetik. Penyebab terjadinya keadaan esterogen dominan dapat terjadi karena beberapa faktor risiko. Salah satu golongan faktor risiko tersebut adalah diet dan faktor yang berhubungan dengan diet. Faktor risiko ini dapat dibagi dua yaitu faktor risiko memperberat dan mengurangi terjadinya kanker. Beberapa faktor yang memperberat seperti peningkatan berat badan yang bermakna pada saat menopause, diet ala barat yang tinggi lemak, dan minuman beralkohol. Faktor risiko yang mempunyai dampak positif atau dapat mengurangi terjadinya kanker seperti peningkatan konsumsi serat serta peningkatan konsumsi sayur dan buah. Seperti kebanyakan penelitian yang telah dilakukan, konsumsi sayur dan buah ditempatkan sebagai faktor penghambat atau protektor terhadap kejadian kanker payudara. Namun, pada penelitian ini konsumsi sayur dan buah ditempatkan sebagai faktor risiko kanker payudara dengan melihat konsumsi sayur dan buah dalam sehari yang telah memenuhi anjuran atau belum memenuhi anjuran. Suatu organisasi penelitian dan penyuluhan kanker di Amerika Serikat yaitu World Cancer Research Fund dan American Institute for

17 4 Cancer Research pada tahun 2007 mengeluarkan rekomendasi guna mencegah dan mengendalikan penyakit kanker di dunia. Salah satu rekomendasi tersebut adalah seseorang memakan sedikitnya 5 porsi/penyajian (sedikitnya 400 g) berbagai sayuran non pati dan buah-buahan setiap hari (Damayanthi 2008). Menurut Depkes (2007) salah satu cara mencegah penyakit kanker adalah mengonsumsi sayur dan buah lebih dari 500 gram per hari. Oleh sebab itu, pada penelitian ini konsumsi sayur dan buah dianalisis sebagai faktor risiko kanker payudara. Penelitian ini juga melihat besar risiko antara pengetahuan gizi dengan kanker payudara yang belum ada pada penelitian-penelitian sebelumnya. Pengetahuan termasuk di dalamnya pengetahuan gizi dapat diperoleh melalui pendidikan formal dan pendidikan informal (Suhardjo 1989). Menururt (Khomsan et al. 2009) tingkat pengetahuan akan berpengaruh terhadap sikap dan perilaku seseorang karena berhubungan dengan daya nalar, pengalaman, dan kejelasan konsep mengenai objek tertentu. Harper et al. (1985) menyatakan bahwa faktor pribadi yang mempengaruhi jumlah dan jenis pangan yang dikonsumsi adalah banyaknya informasi yang dimiliki seseorang mengenai kebutuhan tubuh akan zat gizi dan kemampuan seseorang untuk menerapkan pengetahuan gizi ke dalam pemilihan pangan. Tujuan a. Tujuan Umum Mengetahui faktor-faktor risiko kanker payudara pada pasien kanker payudara wanita di RSKD. b. Tujuan Khusus Mengetahui besar risiko usia, status gizi, pengetahuan gizi, konsumsi makanan berlemak, konsumsi makanan diawetkan dan dibakar, konsumsi sayur, konsumsi buah, riwayat kanker payudara pada keluarga, usia menstruasi pertama, usia menopause, lama menyusui, lama menggunakan alat kontrasepsi hormonal, lama melakukan aktivitas fisik, dan perokok pasif terhadap kejadian kanker payudara pada pasien kanker payudara wanita di RSKD. Kegunaan 1. Bagi instansi terkait Sebagai masukan dan informasi bagi program kesehatan dalam rangka mencegah kanker payudara wanita.

18 5 2. Bagi masyarakat Sebagai masukan dan informasi kepada masyarakat untuk memperhatikan cara hidup sehat sebagai salah satu cara untuk mencegah kanker payudara wanita. 3. Bagi peneliti Sebagai masukan dan menambah wawasan ilmu pengetahuan kesehatan, khususnya bidang kesehatan masyarakat.

19 TINJAUAN PUSTAKA Kanker Payudara Tumor ada yang bersifat jinak (tumor jinak) dan ada yang bersifat ganas (tumor ganas). Tumor jinak (benigna) tumbuhnya lambat dan biasanya mempunyai kapsul, tidak tumbuh infiltratif, tidak merusak jaringan sekitarnya, dan tidak menimbulkan penyebaran pada tempat yang jauh. Tumor ganas (maligna) tumbuh cepat, infiltratif, dan merusak jaringan di sekitarnya. Di samping itu dapat menyebar keseluruh tubuh melalui aliran limfe atau aliran darah dan sering menimbulkan kematian (McCance & Huether 2010). Di dunia barat, kanker adalah penyebab utama kematian dan sumber morbiditas pada orang dewasa. Kejadian kanker meningkat tajam dengan bertambahnya usia dan sangat dipengaruhi oleh jenis kelamin, gaya hidup, etnis, infeksi, dan genetika. Lingkungan, genetika, dan perilaku berinteraksi memodifikasi respon risiko perkembangan kanker (McCance & Huether 2010). Kanker adalah suatu pertumbuhan sel-sel abnormal yang cenderung menginvasi jaringan di sekitarnya dan menyebar ke tempat-tempat jauh (Corwin 2000). Kanker payudara adalah keganasan yang berasal dari sel kelenjar, saluran kelenjar dan jaringan payudara, tidak termasuk kulit payudara (Depkes 2007). Menurut Tapan (2005) kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh berlipat ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di payudara. Jika benjolan kanker itu tidak dibuang atau tidak dikontrol, sel-sel kanker bisa menyebar pada bagian-bagian tubuh lain dan nantinya dapat mengakibatkan kematian. Karsinogenesis merupakan proses yang berlangsung sangat lama. Hal ini sebagaian disebabkan karena dibutuhkan sejumlah pembelahan sel untuk menjadikan suatu tumor yang manifes klinis dari suatu sel yang mengalami transformasi, tergantung pada frekuensi pembelahannya. Hal ini dapat berlangsung 5-10 tahun (van de Velve et al. 1999). Menurut Tannock dan Hill (1998) keseluruhan periode laten dari tahap inisiasi suatu karsinogenesis hingga kanker tersebut dapat dideteksi secara klinis sekitar tahun. Karsinogenesis berlangsung lama dan dibagi tiga tahap yakni inisiasi, promosi, dan perkembangan (progression). Tahap inisiasi merupakan tahapan yang berlangsung cepat. Dalam keadaan normal, replikasi asam deoksiribonukleat (DNA) terjadi dengan tingkat presisi yang sangat tinggi. Hal ini terjadi karena adanya enzim-enzim pengoreksi

20 7 yang meneliti untai DNA untuk mencari adanya kesalahan transkripsi. Apabila ditemukan suatu kesalahan, maka basa-basa DNA yang terlibat akan dipotong dan diperbaiki. Namun, terkadang kesalahan transkripsi tersebut tidak terdeteksi oleh enzim-enzim pengoreksi tersebut. Kesalahan tersebut menjadi mutasi permanen dan akan bertahan di semua sel keturunannya (Corwin 2000). Sel yang telah terinisiasi adalah sel yang telah mengalami mutasi. Sel yang terinisiasi bukan sel kanker, harus berlangsung proses-proses promosi selama bertahun-tahun sebelum sel tersebut menjadi sel kanker (Corwin 2000). Menurut Tannock dan Hill (1998) sel terinisiasi dapat tetap tenang bila tidak dihidupkan oleh zat yang disebut promotor. Promotor sendiri tidak dapat menginduksi perubahan kearah neoplasma sebelum bekerja pada sel terinisiasi. Promotor merangsang proliferasi sel dengan mengubah fungsi gen regulator, mengubah bagaimana suatu sel berespons terhadap berbagai stimulator kimiawi atau inhibitor pertumbuhan atau mengubah bagaimana suatu sel berespons terhadap komunikasi antar sel. Contoh promotor antara lain hormon endogen (dihasilkan oleh tubuh) misalnya esterogen, zat-zat tambahan tertentu untuk makanan, serta komponen asap rokok dan alkohol. Tahap yang terakhir adalah tahap perkembangan (progression). Tahap ini berlangsung berbulan-bulan. Pada awal tahap ini, sel preneoplasma dalam stadium metaplasia berkembang menjadi stadium displasia sebelum menjadi neoplasma. Terjadi ekspansi populasi sel-sel ini secara spontan dan ireversibel. Sel-sel menjadi kurang responsif terhadap sistem imunitas tubuh dan regulasi sel. Pada akhir fase ini gambaran histologis dan klinis menunjukkan keganasan (Tannock & Hill 1998). Penyebab Kanker Payudara Sampai saat ini belum ditemukan data pasti yang menjadi faktor penyebab utama penyakit kanker payudara. Penyebab kanker payudara sampai saat ini diduga akibat interaksi yang rumit dari banyak faktor. Beberapa faktor yang meningkatkan risiko kanker payudara adalah usia tua, usia menstruasi pertama pada usia dini, usia makin tua saat menopause, usia makin tua saat pertama kali melahirkan, tidak pernah hamil, riwayat keluarga menderita kanker payudara (terutama ibu dan saudara perempuan), riwayat pernah menderita tumor jinak payudara, mengonsumsi obat kontrasepsi hormonal dalam jangka panjang, mengonsumsi alkohol serta pajanan radiasi pada payudara terutama saat periode pembentukan payudara. Beberapa kajian literatur menyebutkan

21 8 bahwa pemakaian hormonal, obesitas, konsumsi alkohol, hamil pertama di usia tua, asupan lemak, khususnya lemak jenuh berkaitan dengan peningkatan risiko kanker payudara (Sirait et al. 2009). Faktor Risiko Kanker Payudara Hasil penelitian Kelsey dan Gammon (1991) menerangkan beberapa faktor risiko kanker, antara lain karakteristik demografi seperti jenis kelamin, usia, dan ras/suku bangsa; faktor-faktor genetik seperti riwayat kanker payudara pada keluarga, gen khusus, riwayat kanker pada satu payudara, dan riwayat kanker endrometrium/ovarium; reproduksi seperti tidak pernah melahirkan dan usia pertama kali hamil; hormonal seperti usia menstruasi dan usia menopause; serta faktor-faktor risiko yang dapat dimodifikasi seperti kegemukan, aktivitas fisik, diet, alkohol, paparan radiasi, kontrasepsi oral, dan terapi hormonal. Menurut Corwin (2000) faktor risiko kanker dibagi menjadi tiga bagian yaitu faktor risiko perilaku, faktor risiko hormonal, dan faktor risiko yang diwariskan. Faktor risiko perilaku antara lain merokok, terpajan ke berbagai karsinogen misalnya asbestos atau tar batubara dan makanan yang banyak mengandung lemak serta daging yang diawetkan. Faktor risiko hormonal adalah esterogen. Esterogen dapat berfungsi sebagai promotor bagi kanker tertentu, misalnya kanker payudara dan endometrium. Kadar esterogen yang tinggi menyebabkan terjadinya menstruasi dini dan menopause lambat pada seorang wanita yang dapat meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara. Adanya riwayat keluarga yang mengidap kanker terutama kanker dari satu jenis adalah faktor risiko terjangkitnya kanker. Kubba (2003) menyatakan bahwa etiologi kanker payudara bersifat multifaktoral yang mencakup faktor genetik, lingkungan, dan reproduksi. Ketiganya berinteraksi melalui mekanisme yang kompleks. Dampak dari faktor lingkungan dan reproduksi tergantung pada usia wanita. Faktor lingkungan dan gaya hidup adalah merokok. Menurut Global Alliance Indonesia et al. (2003) dalam menjawab pertanyaan seputar kesehatan reproduksi, faktor-faktor risiko yang dapat meningkatkan terjadinya kanker payudara adalah mendapat mestruasi pertama pada usia kurang dari 10 tahun, menopause setelah umur 50 tahun, tidak pernah melahirkan anak, melahirkan anak pertama sesudah umur 35 tahun, tidak pernah menyusui anak, pernah mengalami operasi pada payudara yang disebabkan oleh tumor jinak payudara, dan diantara anggota keluarga ada yang menderita kanker payudara. Selain itu disarankan pula pada wanita yang memiliki risiko

22 9 tinggi terhadap kanker payudara untuk berhati-hati menggunakan obat-obatan hormonal atau sebaiknya di bawah pengawasan dokter. Berdasarkan hasil penelitian Diana (2009) di rumah sakit onkologi Surabaya, faktor risiko penyakit kanker payudara yang bermakna adalah menstruasi pertama pada usia dini, usia menopause lebih dari 50 tahun, tidak pernah melahirkan, dan riwayat keluarga dengan kanker payudara. Menurutnya melakukan upaya pencegahan terhadap terjadinya menstruasi pertama pada usia dini, antara lain menjaga pola makan dengan tidak terlalu banyak makan makanan yang mengandung lemak. Usia. Usia sangat penting sebagai faktor risiko kanker payudara. Risiko terjadinya kanker payudara bertambah sebanding dengan pertambahan usia (Azamris 2006). Menurut Kubba (2003) kanker payudara dapat diklasifikasikan berdasarkan usia saat terkena kanker payudara yaitu kanker usia reproduksi terjadi pada wanita di bawah usia 40, kanker pre menopause terjadi pada wanita usia 40-55, dan kanker post menopause yang merupakan mayoritas dari penderita kanker payudara. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2010) menerangkan bahwa risiko kanker payudara meningkat dengan bertambahnya usia. Tabel 1 di bawah ini menunjukkan persentase wanita Amerika (sekitar 100 orang) yang diperkirakan akan terkena kanker payudara selama periode yang berbeda. Periode waktu didasarkan pada usia perempuan saat ini. Tabel 1 Persentase wanita Amerika yang diperkirakan akan terkena kanker payudara selama interval 10, 20, dan 30 tahun sesuai dengan usia mereka saat ini, Usia sekarang 10 Tahun 20 Tahun 30 Tahun 30 tahun tahun tahun tahun Berdasarkan di atas, diketahui bahwa wanita yang saat ini berusia 60 tahun akan terkena kanker payudara 10 tahun mendatang sebanyak 3.45%. Hal ini dapat diartikan bahwa 3 atau 4 dari 100 wanita yang berusia 60 tahun saat ini diperkirakan akan terkena kanker pada usia 70 tahun. Menurut Veroncssi et al. (1995) dalam Azamris (2006) meningkatnya risiko terkena kanker payudara dengan bertambahnya usia diduga karena pengaruh paparan hormonal (estrogen) yang lama serta paparan faktor risiko lain yang memerlukan waktu lama untuk dapat menginduksi terjadinya kanker. Berdasarkan penelitian yang

23 10 dilakukan Indrati (2005), usia merupakan variabel yang tidak terbukti berpengaruh terhadap kejadian kanker payudara pada wanita. Namun, dilihat dari distribusi penyebaran kasus, kasus kanker payudara meningkat dengan bertambahnya umur dan mencapai puncak pada rentang umur tahun. Status Gizi. Status gizi adalah keadaan yang diakibatkan oleh status keseimbangan antara jumlah asupan (intake) zat gizi dan jumlah yang dibutuhkan (requirement) oleh tubuh untuk berbagai fungsi biologis (pertumbuhan fisik, perkembangan, aktivitas, pemeliharaan kesehatan, dan lain sebagainya). Ketidakcukupan intake dalam jangka waktu yang lama akan menghasilkan proses metabolisme, komposisi tubuh, kondisi fisik, dan psikologis yang dapat meningkatkan risiko terjadinya penyakit (Suyatno 2009). Pada penelitian berbasis masyarakat cara pengukuran yang sering digunakan adalah metode antropometri gizi. Antropometri berasal dari kata anthropos dan metros. Anthopos artinya tubuh dan metros artinya ukuran. Jadi antropometri ialah ukuran dari tubuh. Berbagai jenis ukuran tubuh antara lain berat badan, tinggi badan, lingkar lengan atas, dan tebal lemak di bawah kulit. Antropometri sangat umum digunakan untuk mengukur status gizi dari berbagai ketidakseimbangan antara asupan protein dan energi (Supariasa et al. 2002). Antropometri dapat dipakai sebagai indikator untuk menilai status gizi dengan mengukur beberapa parameter yang disebut dengan istilah indeks (perbandingan) atau disebut rasio. Salah satu pengukuran yang dapat digunakan adalah dengan menggunakan rasio berat badan terhadap tinggi badan atau dikenal dengan indeks massa tubuh (IMT) untuk menilai status gizi (Arisman 2002). Tabel 2 Kategori status gizi berdasarkan IMT Kategori Status Gizi Cut-off points IMT Kurus <18 kg/m 2 Normal kg/m 2 Kegemukan kg/m 2 Obesitas >27 kg/m 2 Sumber: Pedoman Praktis Terapi Gizi Medis Departemen Kesehatan RI (2003) dalam Depkes (2006) Status gizi atau tingkat konsumsi pangan merupakan bagian penting dari status kesehatan seseorang. Tidak hanya status gizi yang mempengaruhi kesehatan seseorang, tetapi status kesehatan juga mempengaruhi status gizi seseorang (Suhardjo 2003). Hubungan antara berat badan, indeks massa tubuh, dan berat badan relatif dalam studi epidemiologi telah membuktikan adanya

24 11 sebuah asosiasi positif dengan kanker payudara, endometrium, dan ginjal. Pada kanker payudara, hubungan yang positif terlihat pada wanita post menopause, sedangkan pada wanita pre menopause hubungan ini relatif kecil. IMT pada masa remaja memiliki implikasi untuk risiko kematian akibat kanker pada masa mendatang. Oleh karena itu, mengukur IMT sepanjang hidup sangat penting untuk menentukan peningkatan risiko obesitas (Mahan & Escott-Stump 2008). Penelitian Maso et al. (2008) menemukan bahwa terdapat hubungan langsung antara IMT dengan kematian penderita kanker payudara, hal ini juga telah ditemukan pada penelitian-penelitian sebelumnya. Pengetahuan Gizi. Pengetahuan didefinisikan secara sederhana sebagai informasi yang disimpan dalam ingatan (Engel et al. 1994). Pengetahuan adalah informasi yang disimpan dalam ingatan dan menjadi penentu utama perilaku seseorang. Tingkat pengetahuan seseorang dapat dipengaruhi oleh kemampuan intelektualnya (Khomsan et al. 2009). Pengetahuan termasuk di dalamnya pengetahuan gizi dapat diperoleh melalui pendidikan formal dan pendidikan informal (Suhardjo 1989). Tingkat pengetahuan akan berpengaruh terhadap sikap dan perilaku seseorang karena berhubungan dengan daya nalar, pengalaman, dan kejelasan konsep mengenai objek tertentu. Seseorang dapat memperoleh pengetahuan gizi melalui berbagai sumber seperti buku-buku pustaka, majalah, televisi, radio, surat kabar, dan orang lain (suami, teman, tetangga, ahli gizi, dokter, dll) (Khomsan et al. 2009). Salah satu pertimbangan seseorang untuk mengonsumsi makanan adalah tingkat pengetahuan tentang manfaat makanan tersebut bagi kesehatan, pengetahuan tentang bahan penyusun asal makanan, dan makna simboliknya. Semakin baik pengetahuan gizinya, maka seseorang akan semakin memperhatikan kuantitas dan kualitas pangan yang akan dikonsumsinya. Orang yang tidak mempunyai cukup pengetahuan gizi, akan memilih makanan yang paling menarik panca indra dan tidak mengadakan pilihan berdasarkan nilai gizi makanan. Sebaliknya, orang yang semakin baik pengetahuan gizinya lebih banyak mempergunakan pertimbangan rasional dan pengetahuannya sebagai dasar sebelum mengonsumsi makanan tertentu (Khomsan et al. 2009). Menurut Suhardjo (2003) faktor pribadi juga merupakan salah satu pertimbangan seseorang untuk mengonsumsi makanan. Faktor pribadi yang dimaksud di sini antara lain banyaknya informasi yang dimiliki seseorang tentang kebutuhan tubuh akan gizi selama beberapa masa dalam perjalanan hidupnya,

25 12 kemampuan seseorang untuk menerapkan pengetahuan gizi ke dalam pemilihan pangan dan pengembangan cara pemanfaatan pangan yang sesuai, serta hubungan keadaan kesehatan seseorang dengan kebutuhan akan pangan untuk pemeliharaan kesehatan dan pengobatan penyakit. Faktor pribadi yang mempengaruhi jumlah dan jenis pangan yang dikonsumsi adalah banyaknya informasi yang dimiliki seseorang mengenai kebutuhan tubuh akan zat gizi dan kemampuan seseorang untuk menerapkan pengetahuan gizi ke dalalm pemilihan pangan (Harper et al. 1985). Menurut Khomsan (2000) kategori pengetahuan gizi bisa dibagi dalam tiga kelompok yaitu baik, sedang, dan kurang. Cara pengkategorian dilakukan dengan menetapkan cut-off point dari skor yang telah dijadikan persen. Untuk keseragaman maka di sini dianjurkan menggunakan cut-off point sebagai berikut: baik: >80%, sedang: 60-80%, kurang: <60%. Konsumsi Makanan Berlemak. Ada hubungan yang potensial antara diet tinggi lemak (Western) dengan kejadian kanker payudara pada beberapa studi observasional. Sebuah meta analisis dari case control study sebagai perbandingan internasional menunjukkan hal yang sama bahwa diet tinggi lemak meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara. Begitupun dengan cohort study yang menunjukkan hasil yang menemukan hubungan antara diet tinggi lemak dengan risiko terjadinya kanker payudara (Vogel 2000). Hipotesis bahwa diet tinggi lemak meningkatkan risiko kanker sebagian besar didasarkan pada pengamatan bahwa konsumsi per kapita lemak sangat berkorelasi dengan tingkat kematian nasional untuk kanker payudara (Wakai et al. 2000). Howe et al. (1991) dalam Willett (2001) merangkum hasil dari 12 case control study yang terdiri dari 4312 kasus dan 5978 kontrol. Risiko relatif (RR) untuk konsumsi 100 g total lemak harian adalah 1.35 untuk keseluruhan dan 1.48 untuk wanita post menopause. Menurut Willett (2001) konsumsi lemak secara keseluruhan tidak dapat mempengaruhi risiko kanker payudara. Setiap jenis lemak menghasilkan efek yang berbeda. Sama seperti penelitian yang dilakukan Smith-Warner et al. (2001), diketahui bahwa ada hasil yang berbeda antara dua cohort study. Breast Cancer Detection Demonstration Project Followup Cohort Study menemukan bahwa lemak tak jenuh tunggal bukan lemak jenuh atau lemak tak jenuh ganda, secara bermakna dikaitkan dengan risiko kanker payudara, sedangkan cohort study yang dilakukan di Swedia menemukan hubungan yang terbalik antara

26 13 risiko kanker payudara dengan lemak tak jenuh tunggal. Secara signifikan terdapat hubungan positif antara kanker payudara dengan lemak tak jenuh ganda dan tidak ada hubungan antara risiko kanker payudara dengan lemak jenuh. Rekomendasi yang dikeluarkan oleh kelompok ahli Food and Agriculture Organization (FAO)/WHO untuk masalah konsumsi lemak/minyak minimal adalah bagi sebagian besar orang dewasa, konsumsi lemak/minyak harian harus dapat menyumbang paling tidak 15% dari total energi/kalori yang dibutuhkan per hari. Konsumsi lemak yang berlebihan akan menimbulkan kegemukan, meningkatkan risiko terkena penyakit jantung koroner dan beberapa jenis kanker. Rekomendasi yang dikeluarkan oleh kelompok ahli FAO/WHO untuk masalah konsumsi lemak/minyak maksimal adalah untuk individu yang aktif dan kondisi energi serta nutrisinya sudah cukup atau seimbang, sebaiknya mengonsumsi maksimal 35% dari total energi/kalori yang dibutuhkan per hari, jumlah lemak jenuh dikonsumsi sebaiknya tidak melebihi 10% dan jumlah lemak tak jenuh ganda 3-7% dari total energi. Untuk individu dengan aktifitas sedang, sebaiknya tidak mengonsumsi lebih dari 30% dari total energi, terutama lemak hewani yang tinggi kandungan lemak jenuhnya (Koswara 2010). Konsumsi Makanan yang Diawetkan dan Dibakar. Penggunaan nitrat dan nitrit dalam pengolahan makanan telah sejak lama dilakukan. Hal ini dimulai secara tidak sengaja dengan ditemukannya bahwa daging yang diawetkan dengan garam kasar memberikan warna merah setelah dimasak. Sejak itu nitrat dan nitrit secara luas digunakan untuk memperoleh warna merah yang seragam pada produk-produk daging yang diawetkan dan praktek ini membawa pengembangan proses pengasinan (curing) modern (Muchtadi 1989). Menurut Harris dan Karmas (1989) natrium klorida adalah komponen bahan pangan yang tak dapat diabaikan. Pada konsentrasi yang rendah, zat ini memberikan sumbangan besar terhadap cita rasa. Pada konsentrasi yang lebih tinggi, garam menunjukkan kerja bakteriostatik yang penting. Dibeberapa negara, penggaraman masih digunakan untuk pengawetan. Menurut Buckle (1985) curing daging adalah suatu proses yang dapat menghambat pertumbuhan mikroorganisme melalui penggunaan garam sodium khlorida dan pengendalian aktivitas air diikuti dengan penggunaan garam nitrit yang ditambahkan untuk mempertahankan warna daging dan pengasapan untuk

27 14 mengendalikan pertumbuhan mikroorganisme selanjutnya dan mencapai suatu rasa daging asin yang diinginkan. Harris dan Karmas (1989) curing juga bertujuan untuk pengawetan selain untuk produksi pigmen daging dan pembentukan cita rasa yang khas. Penggunaan bahan ini menjadi semakin luas karena manfaat nitrit dalam pengolahan daging (seperti sosis, kornet, ham, dan hamburger). Penggunaan nitrat dan nitrit dalam makanan (terutama produk-produk daging) dibatasi karena adanya efek meracuni dari kedua senyawa tersebut. Umumnya nitrit lebih beracun dibandingkan dengan nitrat, oleh karena itu konsumsi nitrit pada manusia dibatasi sampai 0.4 mg/kg berat badan per hari. Akhir-akhir ini penggunaan nitrit sebagai bahan pengawet kembali disoroti oleh banyak ahli karena adanya bukti-bukti yang menunjukkan bahwa nitrosamin, suatu karsinogen, dapat terbentuk dari hasil reaksi antara nitrit dengan senyawa amin sekunder pada daging (Muchtadi 1989). Nitrosamin adalah sekelompok senyawa kimia yang ternyata bersifat karsinogen. Nitrosamin menunjukkan intensitas karsinogenik dan spesifikasi organ yang berbeda. Nitrosamin dideteksi ada dalam daging yang diawetkan dengan curing dan pengasapan. Ada kekhawatiran bahwa nitrosamin dapat diregenerasi selama pelaksanaan curing. Pengasapan dapat pula menyebabkan pembentukan nitrosamin karena nitrogen oksida telah dideteksi ada dalam asap kayu dan amina ada dalam daging hewan. Nitrosamin dapat muncul dalam tubuh manusia apabila pra zatnya yaitu amina dan nitrit atau nitrat, saling bersentuhan dalam lambung (Harris & Karmas 1989). Pertanyaan yang selalu diajukan adalah sejauh mana pengaruh nitrosamin terhadap kesehatan manusia. Hal-hal yang harus dipertimbangkan antara lain: 1. Pengaruh kumulatif dan percepatan dari kontak dengan nitrosamin dalam jangka waktu lama, 2. Potensi karsinogenik relatif senyawa nitrosamin, 3. Efek sinergistik dari karsinogen lain dari bahan makanan maupun lingkungan, 4. Kecepatan pembentukan karsinogen in vivo (Muchtadi 1989). Konsumsi Sayur dan Buah. Menurut Almatsier (2006) sayuran merupakan sumber vitamin A, vitamin C, asam folat, magnesium, kalium dan serat, serta tidak mengandung lemak dan kolesterol. Dianjurkan sayuran yang dimakan setiap hari terdiri dari campuran sayuran daun, kacang-kacangan, dan sayuran berwarna jingga. Porsi sayuran dalam bentuk tercampur yang dianjurkan sehari untuk orang dewasa adalah sebanyak gram atau mangkok sehari.

28 15 Buah secara keseluruhan merupakan sumber vitamin A, vitamin C, kalium, dan serat. Buah tidak mengandung natrium, lemak (kecuali alpukat), dan kolesterol. Porsi buah yang dianjurkan sehari untuk orang dewasa adalah sebanyak gram atau 2-3 potong sehari berupa pepaya atau buah lainnya. World Cancer Research Fund dan American Institute for Cancer Reserch pada tahun 2007 merekomendasikan untuk personal mengonsumsi sedikitnya lima porsi/penyajian (sedikitnya 400 g) berbagai sayuran non-pati dan buahbuahan setiap hari (Damayanthi 2008). Menurut Depkes (2007) salah satu cara mencegah penyakit kanker adalah mengonsumsi sayur dan buah lebih dari 500 gram per hari. Masyarakat yang mengonsumsi banyak sayur dan buah lebih sehat dengan risiko penyakit degeneratif termasuk kanker yang rendah. Sifat protektif ini diyakini karena kandungan berbagai jenis antioksidan yang terdapat di dalam sayur dan buah (Silalahi 2006). Hasil penelitian Zhang et al. (2009) di salah satu rumah sakit Guangdong, Cina menunjukkan bahwa konsumsi sayur dan buah menjadi kebalikan dari faktor risiko kanker payudara. Konsumsi sayur dan buah seperti sayur berdaun hijau tua, sayur kursifera, wortel, tomat, pisang, semangka, dan pepaya merupakan kebalikan dan memiliki hubungan yang signifikan terhadap kanker payudara. Sayur dan buah bersifat melindungi atau mencegah perkembangan kanker termasuk kanker payudara. Hal ini berkaitan dengan substansi potensial berupa antikarsinogenik yang dikandung dalam sayur dan buah seperti karotenoid, vitamin C, vitamin E, dihtiolthiones, isoflavon, dan isotiosianat. Sama halnya dengan penelitian yang dilakukan Perry (2009) pada wanita di Asia Timur dan wanita di negara barat. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa asupan tinggi sayuran dan buah segar dapat mengurangi risiko kanker payudara baik pada wanita di Asia Timur maupun wanita di negara barat. Berdasarkan hasil penelitian diketahui bahwa makanan tradisional Asia Timur memiliki penekanan pada penggunaan sayuran segar yang dapat menekan terjadinya kanker payudara. Riwayat Kanker Payudara pada Keluarga. Kanker dianggap suatu kelompok penyakit seluler dan genetik karena dimulai dari satu sel yang telah mengalami mutasi DNA sebagai komponen dasar gen. Sel-sel yang mengalami kerusakan genetik tidak peka lagi terhadap mekanisme regulasi siklus sel normal sehingga akan terus melakukan proliferasi tanpa kontrol. Mutasi yang terjadi pada DNA di dalam gen yang meregulasi siklus sel (pertumbuhan, kematian, dan

29 16 pemeliharaan sel) akan menyebabkan penyimpangan siklus sel dan salah satu akibatnya adalah pembentukan kanker atau karsinogenesis (Silalahi 2006). Menurut McKelvey dan Evans (2003) kanker adalah produk akhir dari serangkaian mutasi DNA. Mutasi ini mengarah pada pertumbuhan klon tertentu dari suatu sel. Gen penting yang mengatur pertumbuhan sel biasanya target dari mutasi ini dan dapat diklasifikasikan menjadi tiga kelompok utama yaitu protooncogenes, tumor suppressor genes, dan gatekeeper genes. Protooncogenes merangsang dan mengatur pertumbuhan dan pembelahan sel. Tumor suppressor genes menghambat pertumbuhan sel dan memulai apoptosis. Gatekeeper genes mempertahankan integritas genom dengan mendeteksi kesalahan den memperbaikinya. Sekitar 5-10% dari kasus kanker payudara dianggap keturunan, dihasilkan langsung dari gen rusak/mutasi yang diwariskan dari orang tua. Penyebab paling umum dari kanker payudara secara genetik adalah mewarisi mutasi pada gen BRCA1 dan BRCA2 (ACS 2011). National Cancer Institute (NCI) (2009) menyatakan bahwa BRCA1 dan BRCA2 adalah gen pada manusia yang termasuk ke dalam kelas gen yang dikenal sebagai tumor suppressor genes. Pada keadaan normal, BRCA1 dan BRCA2 membantu menjamin stabilitas bahan genetik sel (DNA) dan membantu mencegah pertumbuhan sel yang tidak terkendali. Mutasi pada gen ini telah dikaitkan dengan perkembangan kanker payudara dan kanker ovarium. Jika seseorang telah mewarisi salinan gen bermutasi ini dari orang tuanya, maka ia memiliki risiko tinggi terkena kanker payudara selama hidupnya. Risiko dapat setinggi 80% untuk anggota dari keluarga dengan mutasi BRCA. Wanita dengan mutasi ini juga memiliki peningkatan risiko untuk mengembangkan kanker lainnya terutama kanker ovarium (ACS 2011). Usia Menstruasi Pertama. Setiap bulan rahim atau uterus mempersiapkan diri untuk menerima kehadiran sel telur. Namun, karena sel telur yang telah dihasilkan tidak dibuahi, maka dinding rahim yang semula menebal untuk tempat persiapan menempelnya janin menjadi tidak berguna lagi. Dinding rahim ini akan runtuh dan keluar melalui vagina. Kejadian ini disebut sebagai periode menstruasi. Menstruasi untuk pertama kalinya terjadi pada usia remaja. Secara biologis, terjadi pada usia antara tahun (Sulastomo et al. 2002). Widyantoro (2002) berpendapat bahwa menstruasi pertama pada umumnya terjadi pada usia tahun, meskipun pada zaman sekarang ada

30 17 yang terjadi pada umur 9-10 tahun. Hal ini disebabkan oleh keadaan gizi dan kesehatan yang lebih baik. Bagga dan Kulkarni (2000) dalam penelitiannya membagi tiga kategori usia menstruasi pertama kali pada seorang wanita yaitu usia menstruasi pertama cepat (<11 tahun), usia menstruasi pertama ideal (12-13 tahun), dan usia menstruasi pertama terlambat (>14 tahun). Pada sebagian besar case control study, menstruasi dini meningkatkan risiko terkena kanker payudara. Wanita yang mengalami menstruasi dini (sebelum usia 12 tahun) terutama bila disertai dengan menopause terlambat (lebih dari 55 tahun) mempunyai risiko kanker payudara lebih besar. Menstruasi dini berhubungan dengan lamanya paparan hormon esterogen dan progesteron yang berpengaruh terhadap proses proliferasi jaringan termasuk jaringan payudara (Indrati 2005). Pertumbuhan jaringan payudara sangat sensitif terhadap estrogen, maka perempuan yang terpajan estrogen dalam waktu jangka panjang akan memiliki risiko yang besar terhadap terjadinya kanker payudara (Sirait et al. 2009). Menurut Vogel (2000), wanita yang menstruasi pertama pada usia tahun memiliki risiko 10-30% lebih besar terkena kanker dibandingkan dengan perempuan yang mendapat menstruasi pertama kali pada usia 16 tahun. Usia Menopause. Menopause adalah kondisi alamiah yang dialami oleh setiap wanita yang ditandai dengan berhentinya haid secara tetap, yaitu jika seseorang tidak haid lagi dalam masa 1 tahun. Biasanya menopause terjadi pada usia tahun (Global Alliance Indonesia et al. 2003). Menurut Irawati (2002) menopause bukan peristiwa yang terjadi secara mendadak, melainkan proses yang berlangsung lama bahkan pada beberapa orang dapat berlangsung selama 10 tahun. Menstruasi benar-benar tidak datang lagi pada seorang perempuan rata-rata pada usia 50 tahun (dengan rentang antara tahun). Menurut Wirakusumah (2004) usia memasuki menopause pada setiap wanita berbeda-beda. Ada yang di atas 40 tahun dan ada yang di bawahnya, biasanya berkisar antara tahun. Ada beberapa faktor yang mempengaruhi cepat lambatnya seseorang memasuki masa menopause, antara lain faktor keturunan, gizi, cepat lambatnya awal menstruasi, bobot tubuh, merokok atau tidak merokok, wanita yang telah menikah, serta penyakit yang dialami wanita tersebut. Menurut Ganong (1990) biasanya menstruasi terjadi pada usia tahun.

31 18 Lama Menyusui. Kanker payudara adalah kanker yang paling umum di kalangan wanita. Sekitar seperempat dari semua wanita yang menerima diagnosis pada saat sebelum menopause berpotensi menderita kanker payudara. Saat ini lebih banyak wanita memilih untuk menyusui, terutama mereka yang berencana hamil dikemudian hari. Menyusui merupakan salah satu dari beberapa faktor yang dapat dimodifikasi dan dapat membantu untuk mencegah terjadinya kanker payudara (Riordan 2005). Wanita yang menyusui risiko terkena kanker payudara lebih kecil dibandingkan dengan wanita yang tidak menyusui (Cancer Research UK 2010). Semakin lama menyusui dapat menurunkan risiko terkena kanker payudara (Newcomb et al. 1994). Ada hubungan antara lamanya menyusui dengan efek pencegahan terjadinya kanker payudara. Dengan bertambah lamanya menyusui anak maka paparan estrogen terhadap payudara berkurang dan menjadi faktor protektif terhadap risiko kanker payudara (Azamris 2006). Dua meta analisis besar (review dari banyak studi) pada efek menyusui terhadap perkembangan kanker payudara menyimpulkan bahwa menyusui memiliki fungsi perlindungan terhadap kanker payudara (Bernier et al. 2000). Studi ini menunjukkan bahwa ada hubungan terbalik antara kanker payudara dengan menyusui, khususnya di kalangan wanita pre menopause dan bagi wanita yang ingin melahirkan dan menyusui pada usia dini (Newcomb et al. 1994, Zheng et al. 2001). Efek perlindungan dari menyusui diduga karena mengurangi jumlah ovulasi secara proporsional dengan durasi dan intensitas menyusui. Kadar esterogen pun lebih rendah jika dibandingkan dengan wanita yang sedang mengalami menstruasi. Selain itu, menyusui dapat mengurangi konsentrasi endogen dan eksogen karsinogen yang hadir dalam sel-sel epitel duktal dan lobular (Helewa et al dalam Riordan 2005). Lama Menggunakan Alat Kontrasepsi Hormonal. Menurut Nurdiana dan Widyantoro (2002) alat kontrasepsi hormonal mengandung hormon-hormon reproduksi perempuan. Ada beberapa metode dalam kelompok alat kontrasepsi ini yakni berupa pil, suntikan, dan susuk/implan. Ketiganya efektif mengandung hormon dengan komposisi yang kurang lebih sama. Dengan penambahan hormon-hormon tersebut, diharapkan proses pematangan sel telur dicegah sehingga tidak dapat dibuahi sperma. Di Indonesia penggunaan hormon sebagai alat kontrasepsi sudah populer di masyarakat. Pemakaian kontrasepsi hormonal terbanyak adalah jenis suntikan

32 19 dan pil. Kontrasepsi oral (pil) yang paling banyak digunakan adalah kombinasi estrogen dan progesteron (Sirait et al. 2009). Kontrasepsi oral yang berisi esterogen dan progesteron adalah salah satu bahan yang digunakan untuk mencegah terjadinya konsepsi (Vogel 2000). Alat kontrasepsi hormonal yang terakhir adalah susuk atau yang biasa disebut alat kontrasepsi bawah kulit (AKBK). Alat kontrasepsi ini terdiri dari 6 tube kecil dari plastik dengan panjang masing-masing 3 cm. Hormon yang dikandung dalam susuk ini adalah progesteron, yakni hormon yang berfungsi menghentikan suplai hormon esterogen yang mendorong pembentukan lapisan dinding lemak yang menyebabkan terjadinya menstruasi. Susuk ditempatkan di bawah kulit, efektif mencegah kehamilan dengan cara mengalirkan secara perlahan-lahan hormon yang dibawanya. Selanjutnya hormon ini akan mengalir ke dalam tubuh lewat pembuluh-pembuluh darah. Susuk bekerja efektif selama 5 tahun (Nurdiana & Widyantoro 2002). Berdasarkan hasil penelitian Indrati (2005) wanita yang menggunakan kontrasepsi oral >10 tahun memberikan risiko sebesar 3.10 kali dibandingkan dengan wanita yang tidak menggunkan kontrasepsi oral. Penelitian Harianto et al. (2005) menunjukkan bahwa pengguna pil kontrasepsi kombinasi memiliki risiko kali lebih tinggi untuk terkena kanker payudara dibandingkan dengan bukan pengguna pil kontrasepsi kombinasi. Lama Melakukan Aktivitas Fisik. Aktivitas fisik merupakan salah satu faktor risiko dari kanker. Telah diketahui bahwa semakin rendah aktivitas fisik, faktor risiko terjadinya kanker semakin besar. Aktivitas fisik adalah faktor risiko dari kanker payudara yang dapat diubah. Faktor risiko kanker akan menurun dengan adanya perubahan peningkatan aktivitas fisik yang dilakukan (Margolis et al. 2005). Menurut hasil penelitian Indrati (2005) wanita yang memiliki aktivitas fisik <4 jam/minggu memiliki risiko 9.7 kali lebih besar terkena kanker payudara dibandingkan dengan wanita yang memiliki aktivitas fisik 4 jam/minggu. Aktivitas fisik dapat mengurangi risiko kanker payudara. Dalam mengurangi risiko kanker payudara aktivitas fisik dikaitkan dengan kemampuannya meningkatkan fungsi kekebalan tubuh, menurunkan lemak tubuh, dan mempengaruhi tingkat hormon (Vogel 2000). Berdasarkan penelitian yang dilakukan Peters et al. (2009) diketahui bahwa hubungan aktivitas fisik dengan risiko kanker payudara secara sugestif dimodifikasi oleh IMT. Hal ini

33 20 banyak ditemukan pada wanita yang memiliki kelebihan berat badan (IMT >25 kg/m 2 ) dibandingkan dengan wanita yang kurus (IMT <25 kg/m 2 ). Perokok Pasif. Perokok pasif dikenal dengan nama secondhand smoke atau Environmental Tobacco Smoke (ETS). Perokok pasif disebut demikian karena menghisap campuran dari dua bentuk asap yaitu asap dari pembakaran tembakau (asap yang berasal dari ujung rokok yang menyala, dari pipa, atau dari cerutu) dan asap utama (asap yang dihembuskan oleh perokok). Meskipun sering dianggap sama, namun sesungguhnya kedua asap ini berbeda. Asap dari pembakaran tembakau memiliki konsentrasi karsinogen lebih tinggi daripada asap utama. Selain itu, asap dari pembakaran tembakau memiliki partikel yang lebih kecil daripada asap utama sehingga mudah untuk masuk ke dalam sel-sel tubuh. Asap utama mengandung lebih dari senyawa kimia, lebih dari 60 yang diketahui atau diduga dapat menyebabkan kanker (ACS 2011). Indonesia menempati urutan keenam diantara negara-negara dengan tingkat konsumsi tembakau tertinggi di dunia. Prevalensi merokok di antara dewasa 15 tahun dan di atasnya adalah 34.4% meningkat dari 31.5% pada tahun 2001 atau lebih dari 50 juta dewasa Indonesia adalah perokok di tahun 2004 (Indonesian Tobacco Control Network 2007). Menurut Terry dan Rohan (2002) rokok mengandung banyak zat-zat kimia yang berbahaya. Zat kimia dalam rokok diserap darah dan langsung menuju jantung. Jantung akan bekerja lebih keras dan cepat sebanyak bit/menit atau sekitar bit/hari. Berdasarkan hasil penelitian Terry dan Rohan (2002) disebutkan bahwa kandungan dari rokok tembakau seperti polycyclic hydrocarbons, asam amino aromatik, dan N-nitrosamines dapat menyebabkan tumor. Rokok tembakau mengandung banyak zat-zat yang berpotensi merusak tubuh. Zat-zat tersebut mungkin memiliki daya rusak yang berbeda dan dapat memengaruhi tahapan perkembangan kanker. Menurut Indrati (2005) wanita yang merokok akan memiliki tingkat metabolisme esterogen lebih tinggi dibanding wanita yang tidak merokok. Pengukuran konsumsi rokok dapat dilakukan dengan menggunakan ukuran kuantitatif seperti frekuensi merokok (rokok/hari), durasi (berapa tahun merokok), umur ketika awal merokok, dan umur ketika berhenti merokok (Terry & Rohan 2002). Tanda dan Gejala Kanker Payudara Kanker payudara biasanya tidak menghasilkan gejala awal ketika ukurannya masih kecil dan dapat diobati. Oleh karena itu, sangat penting bagi

34 21 wanita mengikuti pedoman yang direkomendasikan untuk menemukan kanker payudara dini, sebelum berkembang gejala-gejalanya. Ketika kanker payudara telah tumbuh ke ukuran yang lebih besar dan dapat dirasakan, tanda fisik yang paling terlihat adalah timbulnya massa yang menyakitkan. Tanda-tanda lainnya seperti nyeri payudara, penebalan, bengkak, iritasi kulit atau distorsi, dan kelainan puting payudara (ACS 2011). ACS (2011) menuliskan bahwa meluasnya penggunaan mammogram telah meningkatkan jumlah kanker payudara ditemukan sebelum menimbulkan gejala apapun. Gejala yang paling umum dari kanker payudara adalah benjolan atau massa baru yang muncul. Sebuah massa yang tidak menyakitkan, keras, dan memiliki tepi yang tidak teratur. Tanda-tanda lain dari kanker payudara adalah pembengkakan dari semua atau sebagian payudara, iritasi kulit, nyeri pada puting, retraksi puting (berbalik ke dalam), kemerahan, penebalan puting atau kulit payudara, keluarnya cairan dari putting selain air susu ibu (ASI). Kadang-kadang kanker payudara dapat menyebar ke kelenjar getah bening di bawah lengan atau di sekitar tulang leher. Penyebaran tersebut menimbulkan benjolan atau pembengkakan bahkan sebelum tumor sebenarnya di dalam jaringan payudara dirasakan. Deteksi Dini Kanker Payudara Menurut data yang diperoleh dari RSKD, saat ini kebanyakan pasien kanker datang ke rumah sakit dalam keadaan penyakitnya yang telah lanjut, biaya pengobatan sangat besar dan hasil pengobatan pun tidak memuaskan. Sebenarnya ada upaya yang dapat dilakukan agar kanker dapat ditemukan sedini mungkin yaitu dengan melakukan pemeriksaan deteksi dini kanker. Menurut Depkes (2007) upaya deteksi dini kanker payudara adalah upaya untuk mendeteksi atau mengidentifikasi secara dini adanya kanker payudara, sehingga diharapkan dapat diobati dengan teknik yang dampak fisiknya kecil dan punya peluang lebih besar untuk sembuh. Upaya ini sangat penting, sebab apabila kanker payudara dapat dideteksi pada stadium dini dan diobati dengan tepat maka tingkat kesembuhannya yang cukup tinggi (80-90%). Ada dua komponen deteksi dini yaitu penapisan (screening) dan edukasi tentang penemuan dini (early diagnosis). Penapisan atau skrining adalah upaya pemeriksaan atau test yang sederhana dan mudah dilaksanakan pada populasi masyarakat sehat. Tujuan penapisan atau skrining adalah untuk mengetahui masyarakat yang sakit atau berisiko terkena penyakit di antara masyarakat yang

35 22 sehat. Penemuan dini adalah upaya pemeriksaan pada masyarakat yang telah merasakan adanya gejala (Depkes 2007). Menurut Depkes (2007) selain penapisan, Periksa Payudara Sendiri (SADARI) juga strategi lain untuk penemuan dini. SADARI sebaiknya dilakukan oleh semua perempuan dimulai sejak usia subur dan dilakukan setiap kali selesai menstruasi. Penapisan yang ideal adalah dengan cara pemeriksaan klinis payudara oleh tenaga terlatih, dilanjutkan dengan pemeriksaan USG dan atau mammografi. Penapisan yang dapat dilakukan oleh petugas kesehatan yaitu dengan cara: 1. Pemeriksaan Klinis Payudara oleh Tenaga Medis Terlatih (Clinical Breast Examination/CBE). CBE dianjurkan untuk dilakukan tiga tahun sekali pada wanita usia tahun. Pada wanita usia di atas 40 tahun, CBE dilakukan setiap tahun. 2. Pemeriksaan Ultrasonography (USG). Jika pada pemeriksaan CBE terdapat benjolan, maka dibutuhkan pemeriksaan lanjutan dengan USG maupun mammografi. USG dilakukan terutama untuk membuktikan adanya massa kistik dan padat yang mengarah pada keganasan. USG dilakukan pada perempuan usia di bawah 40 tahun. 3. Pemeriksaan Mammografi. Bagi wanita di atas 40 tahun, dianjurkan melakukan pemeriksaan ini setiap tahun. Mammografi dilakukan pada wanita yang bergejala maupun pada wanita yang tidak bergejala (opportunistic screening dan organized screening). Stadium Kanker Payudara Menurut American Society of Clinical Oncology Foundation dan Canadian Cancer Society (2011) stadium dalam kanker bertujuan untuk menggambarkan kondisi kanker. Kondisi ini meliputi letak kanker, sampai dimana penyebarannya, dan sejauh mana pengaruhnya terhadap organ tubuh yang lain. Stadium pada kanker juga merupakan salah satu cara yang membantu dokter untuk menentukan pengobatan yang cocok untuk pasien. Salah satu cara yang digunakan dokter untuk menggambarkan stadium kanker adalah dengan menggunakan sistem TNM. Sistem ini menggunakan tiga kriteria untuk menentukan stadium kanker, yaitu: 1. Tumor itu sendiri, seberapa besar ukuran tumor dan dimana lokasinya (T, Tumor).

36 23 2. Kelenjar getah bening di sekitar tumor, penyebaran tumor ke kelenjar getah bening disekitarnya (N, Node). 3. Penyebaran tumor ke organ lain (M, Metastasis). Stadium 0: Disebut ductal carsinoma in situ atau noninvasive cancer, yaitu kanker tidak menyebar keluar dari pembuluh/saluran payudara dan kelenjar-kelenjar (lobules) susu pada payudara. Stadium I: Tumor masih sangat kecil dan tidak menyebar serta tidak ada titik pada pembuluh getah bening. Stadium II A: Pasien pada kondisi ini: Diameter tumor lebih kecil atau sama dengan 2 cm dan telah ditemukan pada titik-titik pada saluran getah bening di ketiak (axillary limph nodes). Diameter tumor lebih lebar dari 2 cm tapi tidak lebih dari 5 cm. Belum menyebar ke titik-titik pembuluh getah bening pada ketiak. Tidak ada tanda-tanda tumor pada payudara, tapi ditemukan pada titik-titik di pembuluh getah bening ketiak. Stadium II B: Pasien pada kondisi ini: Diameter tumor lebih lebar dari 2 cm tapi tidak melebihi 5 cm. Telah menyebar pada titik-titik di pembuluh getah bening ketiak. Diameter tumor lebih lebar dari 5 cm tapi belum menyebar. Stadium III A: Pasien pada kondisi ini: Diameter tumor lebih kecil dari 5 cm dan telah menyebar ke titik-titik pada pembuluh getah bening ketiak. Diameter tumor lebih besar dari 5 cm dan telah menyebar ke titik-titik pada pembuluh getah bening ketiak. Stadium III B: Tumor telah menyebar ke dinding dada atau menyebabkan pembengkakan bahkan luka bernanah di payudara atau didiagnosis sebagai inflammatory breast cancer. Sudah atau belum menyebar ke titik-titik pada pembuluh getah bening di ketiak dan lengan atas, tapi tidak menyebar ke bagian lain dari organ tubuh.

37 24 Stadium III C: Sebagaimana stadium IIIB, tetapi telah menyebar ke titik-titik pada pembuluh getah bening dalam group N3 (kanker telah menyebar lebih dari 10 titik disaluran getah bening di bawah tulang selangka). Stadium IV: Ukuran tumor bisa berapa saja, tetapi telah menyebar ke lokasi yang jauh, yaitu: tulang, paru-paru, liver, atau tulang rusuk.

38 KERANGKA PEMIKIRAN Kanker payudara adalah kanker yang paling umum pada kalangan wanita di dunia Barat. Pada tahun 2000, diperkirakan akan ada lebih dari kematian di Amerika Serikat akibat kanker payudara (Vogel 2000). Di Indonesia kanker tertinggi yang diderita oleh wanita adalah kanker payudara dengan angka kejadian 26 per perempuan (Depkes 2010). Menurut Sirait et al. (2009) penyebab kanker payudara sampai saat ini diduga akibat interaksi yang rumit dari banyak faktor. Menurut Perry (2009) faktor risiko yang diketahui dapat menyebabkan kanker payudara secara luas dibagi menjadi tiga kategori yaitu hormonal/reproduksi, intrinsik, dan yang diperoleh. Faktor hormonal adalah eksposur hormon steroid. Faktor risiko intrinsik adalah herediter atau yang berkaitan genetik. Faktor risiko yang diperoleh adalah gaya hidup atau faktor lingkungan. Menurut Kelsey dan Gammon (1991) ada beberapa faktor risiko kanker payudara yaitu karakteristik demografi (jenis kelamin, usia, ras/suku bangsa), faktor-faktor genetik (riwayat kanker payudara/ovarium pada keluarga, gen khusus, riwayat kanker pada satu payudara, riwayat kanker endometrium/ovarium), reproduksi (tidak pernah melahirkan, usia pertama kali hamil), hormonal (usia menstruasi, usia menopause), serta faktor-faktor risiko yang dapat dimodifikasi (kegemukan, aktivitas fisik, diet, alkohol, paparan radiasi, kontrasepsi oral, terapi hormonal). Penelitian yang dilakukan Indrati (2005) menunjukkan bahwa dari 19 faktor risiko yang diteliti ada 6 faktor risiko yang berpengaruh terhadap kejadian kanker payudara. Sembilan belas faktor risiko yang diteliti tersebut adalah usia, riwayat aborsi, lama menyusui, usia menstruasi pertama, usia menopause, lama pemakaian kontrasepsi oral, lama melakukan aktivitas fisik, kebiasaan merokok, pola konsumsi makanan berlemak, pola konsumsi makanan berserat, paparan pestisida, riwayat berada di medan elektromagnetik, riwayat tumor jinak, riwayat trauma fisik, riwayat kanker ovarium, riwayat kanker payudara sebelumnya, riwayat kanker payudara keluarga, riwayat kanker ovarium keluarga, dan riwayat kegemukan. Kemudian, setelah dilakukan analisis data, diperoleh 6 faktor risiko yang berpengaruh terhadap kejadian kanker payudara yaitu riwayat tumor jinak, lama melakukan aktivitas fisik <4 jam/minggu, frekuensi tinggi lemak, riwayat kanker payudara pada keluarga, lama menyusui <5 bulan, dan lama menggunakan kontrasepsi oral >10 tahun.

39 26 Pada penelitian ini tidak semua faktor risiko yang berpengaruh terhadap kejadian kanker diteliti karena adanya beberapa keterbatasan. Faktor-faktor risiko yang akan diteliti adalah usia, status gizi, pengetahuan gizi, konsumsi makanan berlemak, konsumsi makanan diawetkan dan dibakar, konsumsi sayur, konsumsi buah, riwayat kanker payudara pada keluarga, usia menstruasi pertama, usia menopause, lama menyusui, lama menggunakan alat kontrasepsi hormonal, lama melakukan aktivitas fisik, dan perokok pasif. Faktor risiko yang akan diteliti disajikan pada bagan sebagai berikut. Konsumsi: 1. Makanan berlemak 2. Makanan diawetkan dan di bakar 3. Sayur 4. Buah Gaya Hidup: 1. Merokok 2. Aktivitas fisik Usia Menopause Usia Menstruasi Pertama Kanker Payudara Pengetahuan Gizi Status Gizi Demografi Lama menggunakan alat kontrasepsi hormonal Usia Ras Riwayat Kanker Payudara pada Keluarga Riwayat Kanker Lainnya pada Keluarga Lama Menyusui Faktor Genetik Keterangan Gambar 1 Kerangka berfikir penelitian : Variabel yang diteliti : Variabel yang tidak diteliti : Hubungan yang diteliti : Hubungan yang tidak diteliti

40 Hipotesis dalam penelitian ini adalah: HIPOTESIS 1. H0 : Usia tidak meningkatkan risiko kejadian kanker payudara. H1 : Usia meningkatkan risiko kejadian kanker payudara. 2. H0 : Status gizi tidak meningkatkan risiko kejadian kanker payudara. H1 : Status gizi meningkatkan risiko kejadian kanker payudara. 3. H0 : Pengetahuan gizi tidak meningkatkan risiko kejadian kanker payudara. H1 : Pengetahuan gizi meningkatkan risiko kejadian kanker payudara. 4. H0 : Konsumsi makanan berlemak tidak meningkatkan risiko kejadian kanker payudara. H1 : Konsumsi makanana berlemak meningkatkan risiko kejadian kanker payudara. 5. H0 : Konsumsi makanan diawetkan dan dibakar tidak meningkatkan risiko kejadian kanker payudara. H1 : Konsumsi makanan diawetkan dan dibakar meningkatkan risiko kejadian kanker payudara. 6. H0 : Konsumsi sayur tidak meningkatkan risiko kejadian kanker payudara. H1 : Konsumsi sayur meningkatkan risiko kejadian kanker payudara. 7. H0 : Konsumsi buah tidak meningkatkan risiko kejadian kanker payudara. H1 : Konsumsi buah meningkatkan risiko kejadian kanker payudara. 8. H0 : Riwayat kanker payudara pada keluarga tidak meningkatkan risiko kejadian kanker payudara. H1 : Riwayat kanker payudara pada keluarga meningkatkan risiko kejadian kanker payudara. 9. H0 : Usia menstruasi pertama tidak meningkatkan risiko kejadian kanker payudara. H1 : Usia menstruasi pertama meningkatkan risiko kejadian kanker payudara. 10. H0 : Usia menopause tidak meningkatkan risiko kejadian kanker payudara. H1 : Usia menopause meningkatkan risiko kejadian kanker payudara. 11. H0 : Lama menyusui tidak meningkatkan risiko kejadian kanker payudara. H1 : Lama menyusui meningkatkan risiko kejadian kanker payudara.

41 H0 : Lama menggunakan alat kontrasepsi hormonal tidak meningkatkan risiko kejadian kanker payudara. H1 : Lama menggunakan alat kontrasepsi hormonal meningkatkan risiko kejadian kanker payudara. 13. H0 : Lama melakukan aktivitas fisik tidak meningkatkan risiko kejadian kanker payudara. H1 : Lama melakukan aktivitas fisik meningkatkan risiko kejadian kanker payudara. 14. H0 : Perokok pasif tidak meningkatkan risiko kejadian kanker payudara. H1 : Perokok pasif meningkatkan risiko kejadian kanker payudara.

42 METODE Desain, Tempat, dan Waktu Desain penelitian yang digunakan dalam penelitian ini bersifat observasional analitik dengan desain Hospital Based Case Control Study. Prinsip yang mendasari studi ini adalah contoh dipilih berdasarkan apakah mereka menderita (kasus) atau tidak menderita (kontrol) suatu kejadian penyakit yang sedang diteliti, kemudian kelompok contoh dibandingkan dengan kelompok kontrol untuk mengetahui proporsi kejadian berdasarkan riwayat ada atau tidaknya paparan. Pada penelitian ini, kelompok kasus adalah pasien wanita yang menderita kanker payudara dan kelompok kontrol adalah pasien wanita yang tidak menderita kanker payudara. Tempat penelitian atau studi kasus dilaksanakan di Instalasi Radiodoagnostik RSKD. Penelitian dilakukan pada bulan Agustus Jumlah dan Cara Penarikan Contoh Populasi adalah pasien wanita rawat jalan yang datang ke Instalasi Radiodiagnostik RSKD. Contoh adalah pasien wanita rawat jalan yang datang ke Instalasi Radiodiagnostik pada tanggal 2 Agustus 2011 sampai dengan 19 Agustus 2011 yang bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini dan memenuhi kriteria untuk masing-masing kelompok yang ditunjukkan dengan menandatangani Informed Consent (contoh Informed Consent dapat dilihat Lampiran 1). Contoh terbagi ke dalam kelompok kasus dan kelompok kontrol. Kriteria contoh yang digunakan untuk kelompok kasus yaitu: a. Didiagnosis kanker payudara berdasarkan pemeriksaan USG Payudara/Mammografi dan pemeriksaan Hispatologi b. Wanita berusia di atas 20 tahun c. Bukan seorang vegetarian d. Bersedia menjadi responden. Kriteria yang digunakan untuk kelompok kontrol yaitu: a. Tidak didiagnosis kanker payudara berdasarkan pemeriksaan USG Payudara/Mammografi b. Tidak menderita penyakit keganasan lain c. Wanita berusia di atas 20 tahun d. Bersedia menjadi responden.

43 30 Besar contoh minimal pada penelitian ini dihitung menggunakan persamaan berikut (Lemeshow et al. 1997). Di mana, P = Keterangan: n = besar contoh P = perkiraan proporsi paparan pada kontrol OR = Odds Rasio Zα = Tingkat kemaknaan = 95% Zβ = Power/kekuatan = 80% Penentuan besar contoh penelitian berdasarkan Odds Rasio (OR) hasil penelitian sebelumnya yaitu penelitian Indrati (2005) yang nilai risiko dari variabelnya terbukti bermakna dan signifikan terhadap faktor risiko kejadian kanker payudara. Nilai OR yang digunakan adalah nilai OR variabel frekuensi tinggi lemak yaitu sebesar Nilai OR berdasarkan hasil penelitian Indrati (2005) disajikan pada tabel di bawah ini. Tabel 3 Nilai OR menurut hasil penelitian Indrati (2005) No. Variabel OR 95% CI 1. Riwayat tumor jinak Lama melakukan aktivitas fisik <4 jam/minggu Frekuensi tinggi konsumsi lemak Riwayat kanker payudara pada keluarga Lama menyusui <5 bulan Lama menggunakan kontrasepsi oral >10 tahun Berdasarkan perhitungan nilai OR tersebut, diperoleh besar contoh (n) yang disajikan pada tabel di bawah ini. Tabel 4 Besar contoh (n) berdasarkan hasil penelitian Indrati (2005) No. Variabel OR n 1. Riwayat tumor jinak Lama melakukan aktivitas fisik <4 jam/minggu Frekuensi tinggi konsumsi lemak Riwayat kanker payudara pada keluarga Lama menyusui <5 bulan Lama menggunakan kontrasepsi oral >10 tahun Besar contoh yang digunakan pada penelitian ini adalah 24 orang. Perbandingan contoh kasus dan kontrol 1:1 sehingga jumlah contoh seluruhnya 48 orang. Contoh perhitungan dapat dilihat pada Lampiran 2. Jenis dan Cara Pengumpulan Data Data yang dikumpulkan adalah data primer. Data primer meliputi usia, antropometri (berat badan dan tinggi badan), pengetahuan gizi, konsumsi

44 31 makanan berlemak, konsumsi makanan diawetkan dan dibakar, konsumsi sayur, konsumsi buah, riwayat kanker payudara pada keluarga, usia menstruasi pertama, usia menopause, lama menyusui, lama menggunakan alat kontrasepsi hormonal, lama melakukan aktivitas fisik, perokok pasif, serta stadium kanker payudara ketika terdeteksi khusus untuk kelompok kasus. Data primer ini dikumpulkan melalui wawancara terstruktur dengan contoh dan menggunakan alat bantu berupa kuesioner. Pengolahan dan Analisis Data Data yang diolah dalam penelitian ini adalah data usia, antropometri (berat badan dan tinggi badan), pengetahuan gizi, konsumsi makanan berlemak, konsumsi makanan diawetkan dan dibakar, konsumsi sayur, konsumsi buah, riwayat kanker payudara pada keluarga, usia menstruasi pertama, usia menopause, lama menyusui, lama menggunakan alat kontrasepsi hormonal, lama melakukan aktivitas fisik, perokok pasif, serta stadium kanker payudara ketika terdeteksi khusus untuk kelompok kasus. 1. Usia. Data usia yang digunakan dalam penelitian ini data usia pasien pada saat diwawancarai atau pada saat penelitian berlangsung. Pasien yang dijadikan contoh adalah pasien yang berusia di atas 20 tahun baik pada kelompok kasus maupun kelompok kontrol. Dalam pengolahan data usia contoh dikelompokkan menjadi usia tahun, tahun, tahun, tahun, dan tahun. Menurut van de Velve et al. (1999), Tannock dan Hill (1998) proses karsinogenesis berlangsung sekitar 10 tahun. 2. Status gizi. Data status gizi yang digunakan diukur dengan menggunakan IMT dengan kategori sebagai berikut: Tabel 5 Kategori status gizi berdasarkan IMT Kategori Status Gizi Cut-off points IMT Kurus <18 kg/m 2 Normal kg/m 2 Kegemukan kg/m 2 Obesitas >27 kg/m 2 Sumber: Pedoman Praktis Terapi Gizi Medis Departemen Kesehatan RI (2003) dalam Depkes (2006) 3. Pengetahuan gizi. Data pengetahuan gizi yang digunakan diperoleh dari skor contoh menjawab kuesioner tentang pengetahuan gizi. Kategori pengetahuan gizi dibagi dalam tiga kelompok dengan cut-off point skor yang telah dijadikan persen yaitu baik: >80%, sedang: 60-80%, kurang: <60% (Khomsan 2000).

45 32 4. Konsumsi makanan berlemak. Data konsumsi makanan berlemak yang digunakan adalah data konsumsi gorengan atau makanan yang digoreng, makanan bersantan, dan jeroan. Kategori konsumsi makanan berlemak dalam penelitian ini dikategorikan menjadi tinggi dan rendah. Tinggi jika contoh mengonsumsi makanan berlemak hampir setiap hari, rendah jika contoh mengonsumsi makanan berlemak >2 hari sekali. Kategori ini mengacu pada hasil penelitian Indrati (2005), berdasarkan hasil penelitian tersebut diketahui bahwa wanita yang konsumsi makanan berlemaknya tinggi berisiko 2.71 kali (95% CI: ) dibandingkan dengan wanita yang konsumsi makanan berlemaknya rendah. 5. Konsumsi makanan diawetkan dan dibakar. Data konsumsi makanan diawetkan dan dibakar yang digunakan adalah data konsumsi sosis, kornet, dan sate. Kategori konsumsi makanan diawetkan dan dibakar dalam penelitian ini dikategorikan menjadi tinggi dan rendah. Tinggi jika contoh mengonsumsi makanan berlemak hampir setiap hari, rendah jika contoh mengonsumsi makanan berlemak >2 hari sekali. 6. Konsumsi sayur. Data konsumsi sayur yang digunakan dalam penelitian ini dikategorikan menjadi <5 porsi/hari dan 5 porsi/hari. Menurut Depkes (2007) salah satu cara mencegah penyakit kanker adalah mengonsumsi sayur dan buah lebih dari 500 gram per hari. 7. Konsumsi buah. Data konsumsi buah yang digunakan dalam penelitian ini dikategorikan menjadi <5 porsi/hari dan 5 porsi/hari (Depkes 2007). 8. Riwayat kanker payudara pada keluarga. Data riwayat kanker payudara pada keluarga dilihat dari ada atau tidak adanya riwayat kanker payudara pada keluarga terutama pada keturunan pertama (ibu, adik, atau anak perempuan) ACS (2011). Selain itu, dilihat pula ada atau tidak adanya kanker payudara pada pria dalam keluarga (Depkes 2007). 9. Usia menstruasi pertama. Data usia menstruasi pertama yang digunakan dalam penelitian ini dikategorikan menjadi <12 tahun dan 12 tahun (Depkes 2007). 10. Usia menopause. Data usia menopause yang digunakan dalam penelitian ini dikategorikan menjadi >50 tahun dan 50 tahun (Depkes 2007). 11. Lama menyusui. Data lama menyusui yang digunakan dalam penelitian ini dikategorikan menjadi <6 bulan dan 6 bulan. Kategori ini berdasarkan rekomendasi khusus dari World Cancer Research Fund dan American

46 33 Institute for Cancer Research pada tahun 2007 yang menyatakan bahwa ibu seyogyanya menyusui anaknya secara eksklusif ke bayi sampai 6 bulan untuk mencegah penyakit kanker. 12. Lama menggunakan alat kontrasepsi hormonal. Data lama menggunakan alat kontrasepsi hormonal yang digunakan dalam penelitian ini dikategorikan menjadi >10 tahun dan 10 tahun. Kategori ini mengacu pada hasil penelitian Indrati (2005), hasil penelitian Indrati (2005) terhadap lama menggunakan alat kontrasepsi oral adalah wanita yang menggunakan alat kontrasepsi oral >10 tahun berisiko 3.10 kali terkena kannker payudara dibandingkan dengan wanita yang tidak menggunakan alat kontrasepsi oral. Dalam penelitian ini akan dilihat risiko lama menggunakan alat kontrasepsi hormonal. Menurut Nurdiana dan Widyantoro (2002) alat kontrasepsi hormonal yang terdiri atas pil, suntikan, dan susuk/implan ini efektif mengandung hormon-hormon reproduksi perempuan dengan komposisi yang kurang lebih sama. 13. Lama melakukan aktivitas fisik. Data lama melakukan aktivitas fisik dalam penelitian ini dikategorikan menjadi <30 menit/hari dan 30 menit/hari. Kategori ini berdasarkan rekomendasi dari World Cancer Research Fund dan American Institute for Cancer Research pada tahun 2007 yang menyatakan bahwa aktivitas fisik atau berolahraga minimal selama 30 menit setiap hari untuk mencegah penyakit kanker. 14. Perokok pasif. Data perokok pasif dalam penelitian ini dilihat dari status contoh sebagai perokok pasif atau bukan sebagai perokok pasif. Dikatakan perokok pasif bila contoh terpapar asap rokok baik dalam lingkungan tempat tinggal maupun lingkungan tempat bekerja. Data yang telah diperoleh diolah baik secara manual atau dengan menggunakan Microsoft Excel 2007 for Windows dan SPSS (Statistical Product and Service Solution) 16.0 for Windows. Tahapan pengolahan data meliputi editing (mengkaji dan meneliti data yang telah terkumpul dari hasil wawancara), coding (pemberian kode pada data untuk mempermudah proses memasukkan data ke dalam komputer), entry (memasukkan data ke dalam program komputer untuk dilakukan analisis lebih lanjut), dan tabulating (data direkap dan disusun dalam bentuk tabel). Analisis yang digunakan dalam penelitian ini adalah univariat, bivariat, dan multivariat.

47 34 Analisis Univariat Analisis univariat digunakan untuk memperoleh gambaran distribusi frekuensi dan proporsi dari berbagai variabel yang diteliti. Hasil disajikan dalam bentuk jumlah dan persentase. Analisis Bivariat Analisis bivariat dilakukan dengan analisis tabel 2x2 dengan tujuan untuk menghitung nilai OR, yaitu risiko relatif antara kelompok kasus dengan kelompok kontrol. Perhitungan OR dapat dilakukan sebagai berikut (Kleinbaum 1994 dalam Meylina 2005): Tabel 6 Hubungan faktor risiko dengan kejadian kanker payudara Faktor risiko Kasus Kontrol Jumlah Ya a b a + b = m1 Tidak c d c + d = m0 Jumlah a + c = n1 b + d = n0 a + b + c + d = t Dimana, OR = = ad/bc Bila OR = 1, tidak ada hubungan antara kanker payudara dengan faktor risiko. Bila OR < 1, adanya faktor risiko dapat menurunkan risiko terkena kanker payudara (faktor protektor). Bila OR > 1, adanya faktor risiko dapat meningkatkan risiko terkena kanker payudara (faktor risiko). Uji kemaknaan digunakan analisis Chi-Square. Analisis ini digunakan untuk menentukan variabel yang dapat masuk ke dalam analisis multivariat. Tingkat kemaknaan statistik yang dianjurkan adalah p<0.05. Analisis Multivariat Analisis multivariat digunakan untuk menarik kesimpulan akhir suatu penelitian. Pada penelitian ini digunakan analisis regresi logistik berganda karena outcome (kanker payudara) dalam penelitian ini bersifat dikotomi (Murti 1997 dalam Meylina 2005). Tujuan utama analisis regresi logistik berganda adalah untuk mengetahui hubungan yang signifikan antara variabel bebas dengan variabel terikat (kanker payudara). Kriteria untuk dapat dilakukan analisis regresi logistik berganda yaitu faktor risiko yang memiliki p<0.05 pada analisis bivariat. Melalui analisis multivariat regresi logistik berganda dapat dihitung OR terkontrol, yaitu untuk memperkirakan besarnya risiko terjadinya kanker payudara yang disebabkan faktor risiko. Cara yang digunakan dalam analisis regresi logistik berganda

48 35 adalah metode backward stepwise, yaitu dilakukan proses seleksi bertahap pada beberapa faktor risiko yang tidak memenuhi kriteria pemodelan dimulai dari variabel (faktor risiko) yang nilai tidak signifikan terbesar, sehingga tidak ada lagi faktor risiko yang tidak dapat dikeluarkan lagi untuk kemudian menjadi model regresi logistik akhir. Angka signifikansi yang ditetapkan dalam penelitian ini adalah p<0.05. Definisi Operasional Usia adalah umur contoh pada saat diwawancarai atau pada saat penelitian berlangsung. Status gizi adalah tanda-tanda atau penampilan fisik yang diakibatkan oleh keseimbangan pemasukan dan pengeluaran zat gizi yang terlihat melalui indikator IMT (hasil perbandingan berat badan (kg) dengan tinggi badan kuadrat (m)). Pengetahuan gizi adalah informasi tentang gizi yang diketahui oleh masingmasing orang dalam kelompok kasus dan kelompok kontrol. Konsumsi makanan berlemak adalah kebiasaan contoh mengonsumsi makanan berlemak dalam sehari. Konsumsi makanan diawetkan dan dibakar adalah kebiasaan contoh mengonsumsi makanan diawetkan dan dibakar dalam sehari. Konsumsi sayur adalah kebiasaan contoh mengonsumsi sayur dalam sehari. Konsumsi buah adalah kebiasaan contoh mengonsumsi buah dalam sehari. Riwayat kanker payudara pada keluarga adalah ada tidaknya keluarga contoh dalam satu keturunan yang menderita kanker payudara. Usia menstruasi pertama adalah usia contoh pada saat pertama kali mendapat menstruasi. Usia menopause adalah usia contoh ketika menopause. Lama menyusui adalah waktu menyusui contoh dimulai dari kehamilan pertama hingga kehamilan terakhir. Lama menggunakan alat kontrasepsi hormonal adalah riwayat pemakaian alat kontrasepsi hormonal contoh. Lama melakukan aktivitas fisik adalah kebiasaan contoh melakukan aktivitas fisik dalam sehari. Perokok pasif adalah contoh yang terpapar asap rokok baik dalam lingkungan tempat tinggal maupun lingkungan tempat bekerja.

49 HASIL DAN PEMBAHASAN Gambaran Umum Lokasi Penelitian Rumah Sakit Kanker Dharmais berlokasi di Jl. Let. Jend. S. Parman Kav , Slipi, Jakarta Barat. Dibangunan di atas tanah milik pemerintah seluas m 2 dengan luas total seluruh bangunan adalah m 2. Bangunan ini terdiri dari 7 blok bangunan, yaitu bangunan utama, bangunan asrama dan litbang, bangunan auditorium, bangunan penunjang, bangunan teknik dan umum, bangunan genset, bangunan rumah duka, tempat TPS dan incenerator, serta IPAL/STP. Bangunan utama terdiri dari 8 lantai dan ditambah 2 lantai basement. Saat ini lantai yang sudah dioperasikan adalah lantai basement, lantai 1, 2, 3, 4, 5, dan 8 sedangkan lantai lainnya masih dalam tahap persiapan pengembangan fisik. Instalasi Radiodiagnostik terletak di lantai basement RSKD. Instalasi Radiodiagnostik memiliki peralatan sangat lengkap, terdiri dari X-Ray konvensional, Mammografi, Angiografi, CT Scan, MRI, USG dan Kedokteran Nuklir. Instalasi Radidiagnostik RSKD unggul dalam bidang kecepatan dan ketepatan diagnostik serta penentuan stadium kanker. Instalasi Radiodiagnostik dapat melakukan pemeriksaan deteksi dini kanker. Pelayanan yang diberikan dapat mendeteksi kanker leher rahim, kanker payudara, kanker prostat, kanker kolorektal, dan kanker hati. Selain itu, instalasi ini juga memberikan pelayanan uji kesehatan umum (general check up) bagi pasien yang ingin melakukan deteksi dini kanker atau pasien yang ingin mengetahui status kesehatannya. Pemeriksaan radiologi menggunakan sinar X untuk pemeriksaan payudara dianggap sebagai teknologi tepat guna untuk mendeteksi keberadaan kelainan pada payudara. Pemeriksaan payudara pada umumnya dilakukan dengan menggunakan mammografi dan USG payudara. Mammografi dinilai sensitif untuk mendeteksi lesi (gangguan jaringan) yang tidak teraba dalam pemeriksaan payudara. Untuk memperkirakan keganasan digunakan kategori breast imaging reporting and data system (Bi-Rads) yang menggolongkan mikrokalsifikasi (tanda dini kanker payudara) yang akan tergambar pada mammografi dari kategori 0 sampai dengan 5. Pasien yang termasuk ke dalam kategori 4 dan 5 sangat dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan lanjutan biopsi jaringan untuk memastikan hasil diagnosis. Sementara itu, pemeriksaan dengan USG payudara dapat melihat dan mendeteksi adanya lesi padat maupun lesi setengah cair, termasuk melihat ukuran lesi secara jelas. USG payudara bersifat

50 37 saling melengkapi dengan mammografi untuk diagnosis optimal kelainan payudara (Buku Profil RSKD). Karakteristik Contoh dan Hubungan Faktor Risiko dengan Kanker Payudara Tingkat Pendidikan Tingkat pendidikan dikategorikan menjadi enam, yaitu Sekolah Dasar (SD), Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama (SLTP), Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (SLTA), Diploma/Akademi, Sarjana, dan Pasca Sarjana. Distribusi contoh berdasarkan tingkat pendidikan pada kelompok kasus dan kelompok kontrol dapat dilihat pada Tabel 7. Tabel 7 Distribusi contoh berdasarkan tingkat pendidikan pada kelompok kasus dan kelompok kontrol Pendidikan Kasus Kontrol n % n % SD SLTP SLTA Diploma/Akademi Sarjana Pasca Sarjana Total Berdasarkan tabel di atas, diketahui bahwa sebagian besar kelompok kasus memiliki tingkat pendidikan sarjana yaitu sebesar 45.8% sama dengan tingkat pendidikan pada kelompok kontrol. Menurut Guhardja et al. (1992) pendidikan merupakan faktor dari diri seseorang yang mempengaruhi perilakunya. Selain itu, pendidikan juga memiliki peranan yang cukup penting dalam perbaikan makanan, setidaknya tahu bahwa makanan penting bagi kesehatan. Tingkat pendidikan akan mempengaruhi konsumsi pangan melalui cara pemilihan bahan pangan. Orang yang berpendidikan tinggi cenderung untuk memilih makanan yang baik dalam hal jumlah dan mutu dibandingkan dengan yang berpendidikan rendah. Menurut Khomsan et al. (2009) tingkat pengetahuan seseorang dapat dipengaruhi oleh kemampuan intelektualnya. Tingkat pengetahuan akan berpengaruh terhadap sikap dan perilaku seseorang karena berhubungan dengan daya nalar, pengalaman, dan kejelasan konsep mengenai objek tertentu. Sumarwan (2003) menyatakan bahwa keterbatasan pengetahuan dapat mempengaruhi tingkah laku seseorang dalam memenuhi kebutuhannya. Tingkat pendidikan seseorang juga akan mempengaruhi nilai-nilai yang dianut, cara berpikir, cara pandang bahkan persepsinya terhadap suatu masalah. Pendidikan yang berbeda akan menyebabkan selera yang berbeda juga.

51 38 Secara logika dapat dikatakan bahwa peningkatan status pendidikan akan meningkatkan status sosial ekonomi, yang kemudian akan mengubah pola hidup. Pola hidup masyarakat dengan sosial ekonomi baik berupa asupan lemak yang lebih tinggi serta pola hidup tidak sehat akan meningkatkan paparan faktor risiko kanker payudara (Azamris 2006). Pekerjaan Jenis pekerjaan contoh dikategorikan menjadi empat, yaitu belum bekerja, Ibu Rumah Tangga (IRT), Pegawai Negeri Sipil (PNS), dan pegawai swasta. Distribusi contoh berdasarkan pekerjaan pada kelompok kasus dan kelompok kontrol dapat dilihat pada Tabel 8. Tabel 8 Distribusi contoh berdasarkan pekerjaan pada kelompok kasus dan kelompok kontrol Pekerjaan Kasus Kontrol n % n % Belum Bekerja IRT PNS Pegawai Swasta Total Berdasarkan di atas, diketahui bahwa sebagian besar kasus bekerja sebagai IRT yaitu sebesar 66.7%, namun jumlah ini tidak berbeda jauh dengan kelompok kontrol yaitu sebesar 62.5%. Usia Rata-rata usia contoh dalam penelitian ini adalah 47.6 ± 8.2 tahun pada kelompok kasus, sedangkan rata-rata usia contoh pada kelompok kontrol adalah sebesar 40.7 ± 9.7 tahun. Baik pada kelompok kasus maupun kelompok kontrol distribusi contoh banyak terdapat pada rentang usia tahun (41.7%). Distribusi contoh berdasarkan usia pada kelompok kasus dan kelompok kontrol dapat dilihat pada Tabel 9. Tabel 9 Distribusi contoh berdasarkan usia pada kelompok kasus dan kelompok kontrol Usia Kasus Kontrol n % n % p-value OR 95% CI tahun tahun tahun tahun tahun Total Berdasarkan tabel di atas, diketahui bahwa kelompok kasus banyak terdapat pada rentang usia tahun yaitu sebesar 41.7%, kemudian pada

52 39 rentang usia tahun yaitu sebesar 37.5%. Selaras dengan penelitian yang dilakukan Indrati (2005) bahwa kelompok kasus banyak terdapat pada rentang usia tahun yaitu sebesar 36.5%, kemudian pada rentang usia tahun yaitu sebesar 30.8%. Hal yang sama juga terdapat pada penelitian Azamris (2006) yang menemukan bahwa kasus kanker payudara banyak terdapat pada rentang usia tahun yaitu sebesar 34.3%. Depkes (2007) menyatakan bahwa salah satu faktor yang dapat meningkatkan kemungkinan berkembangnya kanker payudara adalah usia di atas 40 tahun. Hubungan antara usia dengan kanker payudara dianalisis menggunakan Chi-Square, hasilnya menunjukkan bahwa usia pada semua rentang yang telah ditetapkan tidak berhubungan dengan kanker payudara (p>0.05). Usia sangat penting sebagai faktor yang berpengaruh terhadap kanker payudara. Kejadian kanker payudara akan meningkat cepat pada usia reproduktif, kemudian setelah itu meningkat dengan kecepatan yang lebih rendah (Wakai et al. 2000). Risiko terjadinya kanker payudara bertambah sebanding dengan pertambahan usia. Hubungan ini diduga karena pengaruh paparan hormonal (estrogen) yang lama serta paparan faktor risiko lain yang memerlukan waktu lama untuk dapat menginduksi terjadinya kanker (Azamris 2006). Meningkatnya risiko kanker pada usia lanjut mungkin merupakan gabungan dari meningkatnya dan bertambah lamanya waktu pemaparan terhadap karsinogen serta makin melemahnya sistem kekebalan tubuh akibat usia (Dinkes Bone Belango 2007). Status Gizi Status gizi contoh dikategorikan menjadi empat berdasarkan cut-off points IMT menurut Depkes (2006), yaitu kurus (IMT: <18 kg/m 2 ), normal (IMT: kg/m 2 ), kegemukan (IMT: kg/m 2 ), obesitas (IMT: >27 kg/m 2 ). Distribusi contoh berdasarkan status gizi pada kelompok kasus dan kelompok kontrol dapat dilihat pada Tabel 10. Tabel 10 Distribusi contoh berdasarkan status gizi pada kelompok kasus dan kelompok kontrol Status Gizi Kasus Kontrol n % n % Kurus Normal Kegemukan Obesitas Total

53 40 Berdasakan Tabel 10, diketahui bahwa sebagian besar kelompok kasus maupun kelompok kontrol memiliki status gizi normal yaitu masing-masing sebesar 87.5% dan 62.5%. Hubungan antara status gizi dengan kanker payudara dianalisis menggunakan Chi-Square dan tabel 2x2, dalam analisis status gizi nomal dijadikan pembanding terhadap status gizi kegemukan dan status gizi obesitas. Rekomendasi dari World Cancer Research Fund dan American Institute for Cancer Research pada tahun 2007 menyatakan bahwa untuk mencegah penyakit kanker seseorang sebaiknya menjaga berat badan dalam kisaran berat badan normal. Keadaan kegemukan dan obesitas meningkatkan risiko beberapa kanker (Damayanthi 2008). Hubungan antara status gizi dengan kanker payuda dapat dilihat pada Tabel 11. Tabel 11 Hubungan antara status gizi dengan kanker payudara Status Gizi Kasus Kontrol n % n % Kegemukan Normal Total Obesitas Normal Total p-value OR 95% CI Berdasarkan tabel di atas diketahui bahwa tidak terdapat hubungan antara status gizi dengan kanker payudara (p>0.05). Hasil ini tidak selaras dengan beberapa penelitian sebelumnya, seperti penelitian yang dilakukan Tung et al. (1999). Berdasarkan hasil penelitian tersebut diketahui bahwa seorang wanita dengan IMT >25 kg/m 2 berhubungan dengan risiko kanker payudara pada saat post menopause (OR=1.90 pada 95% CI: ) dibandingkan dengan IMT 20 kg/m 2. Berat badan 58 kg menunjukkan hubungan yang signifikan dengan risiko kanker payudara dibandingkan dengan berat badan 47 kg pada wanita post menopause (OR=1.83 pada 95% CI: ). Menurut Mahan dan Escott-Stump (2008) hubungan antara berat badan, IMT, dan berat badan relatif dengan kanker yang spesifik sudah diteliti secara luas dan sebagian besar studi epidemiologi menunjukkan hubungan yang positif dengan kanker payudara, endometrium, dan ginjal. Pada kanker payudara, ada hubungan yang positif antara penambahan berat badan saat post menopause terhadap peningkatan risiko terjadinya penyakit. Berdasarkan penelitian Azamris (2006) diketahui bahwa overweight akan menigkatkan risiko kanker payudara 2.29 kali lipat (95% CI: ).

54 41 Pengetahuan Gizi Pengetahuan gizi contoh dikategorikan menjadi tiga, yaitu baik jika >80% jawaban benar dari pertanyaan, sedang jika 60-80% jawaban benar dari pertanyaan, dan kurang jika <60% jawaban benar dari pertanyaan. Distribusi contoh berdasarkan pengetahuan gizi pada kelompok kasus dan kelompok kontrol dapat dilihat pada Tabel 12. Tabel 12 Distribusi contoh berdasarkan pengetahuan gizi pada kelompok kasus dan kelompok kontrol Pengetahuan Gizi Kasus Kontrol n % n % Rendah Sedang Tinggi Total Berdasarkan tabel di atas, diketahui bahwa pengetahuan gizi dalam kategori sedang lebih banyak ditemukan pada kelompok kontrol yaitu sebesar 83.3% dibandingkan dengan kelompok kasus yaitu sebesar 75%. Hubungan antara pengetahuan gizi dengan kanker payudara dianalisis menggunakan Chi- Square dan tabel 2x2, dalam analisis pengetahuan gizi baik dijadikan pembanding terhadap pengetahuan gizi rendah dan pengetahuan gizi sedang. Hubungan antara pengetahuan gizi dengan kanker payuda dapat dilihat pada Tabel 13. Tabel 13 Hubungan antara pengetahuan gizi dengan kanker payudara Pengetahuan Kasus Kontrol Gizi n % n % Rendah Baik Total Sedang Baik Total p-value OR 95% CI Berdasarkan tabel di atas diketahui bahwa tidak terdapat hubungan antara pengetahuan gizi dengan kanker payudara (p>0.05). Tingkat pengetahuan seseorang dapat dipengaruhi oleh kemampuan intelektualnya. Tingkat pengetahuan akan berpengaruh terhadap sikap dan perilaku seseorang karena berhubungan dengan daya nalar, pengalaman, dan kejelasan konsep mengenai objek tertentu. Salah satu pertimbangan seseorang untuk mengonsumsi makanan adalah tingkat pengetahuan tentang manfaat makanan tersebut bagi kesehatan, pengetahuan tentang bahan penyusun asal makanan, dan makna simboliknya. Semakin baik pengetahuan gizinya, maka seseorang akan semakin

55 42 memperhatikan kuantitas dan kualitas pangan yang akan dikonsumsinya (Khomsan et al. 2009). Konsumsi Makanan Berlemak Konsumsi makanan berlemak dikategorikan ke dalam tinggi dan rendah. Tinggi jika contoh mengonsumsi makanan berlemak hampir setiap hari, rendah jika contoh mengonsumsi makanan berlemak >2 hari sekali. Distribusi contoh berdasarkan konsumsi makanan berlemak pada kelompok kasus dan kelompok kontrol dapat dilihat pada Tabel 14. Tabel 14 Distribusi contoh berdasarkan konsumsi makanan berlemak pada kelompok kasus dan kelompok kontrol Konsumsi Makanan Kasus Kontrol Berlemak n % n % Tinggi Rendah Total p-value OR 95% CI Berdasarkan tabel di atas, diketahui bahwa tinggi konsumsi makanan berlemak banyak ditemukan pada kelompok kasus yaitu sebesar 91.7% dibandingkan dengan kelompok kontrol yaitu sebesar 70.8%. Hubungan antara konsumsi makanan berlemak dengan kanker payudara dianalisis menggunakan Chi-Square dan tabel 2x2, hasilnya menunjukkan bahwa konsumsi makanan berlemak tidak berhubungan dengan kanker payudara (p>0.05). Hasil ini tidak selaras dengan beberapa data eksperimental dan data epidemiologi yang menunjukkan hubungan antara beberapa jenis kanker dan jumlah lemak dalam makanan. Diet tinggi lemak cenderung tinggi kalori dan berkontribusi terhadap obesitas, yang berhubungan dengan meningkatnya risiko beberapa kanker seperti kolon dan rektum, esopagus, kandung empedu, payudara (terutama post menopause), endometrium, pankreas, dan ginjal (Mahan & Escott-Stump 2008). Lemak menyumbang energi paling besar yaitu sebesar 9 kkal/g dibandingkan protein dan karbohidrat yaitu masing-masing sebesar 4 kkal/g. Namun, konsumsi lemak secara keseluruhan tidak dapat mempengaruhi risiko kanker payudara. Setiap jenis lemak menghasilkan efek yang berbeda (Willett 2001). Konsumsi Makanan Diawetkan dan Dibakar Konsumsi makanan diawetkan dan dibakar dikategorikan ke dalam tinggi dan rendah. Tinggi jika contoh mengonsumsi makanan diawetkan dan dibakar hampir setiap hari, rendah jika contoh mengonsumsi makanan diawetkan dan dibakar >2 hari sekali. Distribusi contoh berdasarkan konsumsi makanan

56 43 diawetkan dan dibakar pada kelompok kasus dan kelompok kontrol dapat dilihat pada Tabel 15. Tabel 15 Distribusi contoh berdasarkan konsumsi makanan diawetkan dan dibakar pada kelompok kasus dan kelompok kontrol Konsumsi Makanan Kasus Kontrol Diawetkan dan Dibakar n % n % Tinggi Rendah Total p-value OR 95% CI Berdasarkan tabel di atas, diketahui bahwa tinggi konsumsi makanan diawetkan dan dibakar banyak ditemukan pada kelompok kasus yaitu sebesar 45.8% dibandingkan dengan kelompok kontrol yaitu sebesar 8.3%. Hubungan antara konsumsi makanan diawetkan dan dibakar dengan kanker payudara dianalisis menggunakan Chi-Square dan tabel 2x2, hasilnya menunjukkan bahwa konsumsi makanan diawetkan dan dibakar berhubungan dengan kanker payudara (p<0.05). Berdasarkan nilai OR di atas diketahui bahwa wanita yang konsumsi makanan diawetkan dan dibakarnya tinggi berisiko kali (95% CI: ) terkena kanker payudara dibandingkan dengan wanita yang konsumsi makanan diawetkan dan dibakarnya rendah. Dalam pengolahan daging seperti sosis dan kornet digunakan nitrat dan nitrit. Awalnya nitrat dan nitrit secara luas digunakan untuk memperoleh warna merah yang seragam pada produk-produk daging yang diawetkan dan praktek ini membawa pengembangan proses curing modern. Saat ini penggunaan nitrat dan nitrit dalam makanan (terutama produk-produk daging) dibatasi karena adanya efek meracuni dari kedua senyawa tersebut. Umumnya nitrit lebih beracun dibandingkan dengan nitrat, oleh karena itu konsumsi nitrit pada manusia dibatasi sampai 0.4 mg/kg berat badan per hari. Akhir-akhir ini penggunaan nitrit sebagai bahan pengawet kembali disoroti oleh banyak ahli karena adanya buktibukti yang menunjukkan bahwa nitrosamin, suatu karsinogen, dapat terbentuk dari hasil reaksi antara nitrit dengan senyawa amin sekunder pada daging (Muchtadi 1989). Nitrosamin adalah sekelompok senyawa kimia yang ternyata bersifat karsinogen. Nitrosamin dideteksi ada dalam daging yang diawetkan dengan curing dan pengasapan. Pengasapan dapat pula menyebabkan pembentukan nitrosamin karena nitrogen oksida telah dideteksi ada dalam asap kayu dan amina ada dalam daging hewan. Nitrosamin dapat muncul dalam tubuh manusia apabila pra zatnya yaitu amina dan nitrit atau nitrat, saling bersentuhan dalam

57 44 lambung (Harris & Karmas 1989). Diet tinggi sayuran dan buah-buahan yang kaya vitamin C dan phytochemical dapat menghambat konversi nitrit menjadi nitrosamin. Penelitian telah menunjukkan risiko kanker yang mungkin meningkat yang ditimbulkan oleh pembentukan polisiklik hidrokarbon aromatik dan hetrosiklik amina selama memasak dengan metode pemanasan seperti grilling, broiling, barbecuing, dan daging yang diasapkan. Selain itu, beberapa peneliti juga telah menemukan aktivitas mutagenik dalam makanan setelah digoreng dan dipanggang dengan arang (Mahan & Escott-Stump 2008). Konsumsi Sayur Konsumsi sayur dikategorikan ke dalam <5 porsi/hari dan 5 porsi/hari. Distribusi contoh berdasarkan konsumsi sayur pada kelompok kasus dan kelompok kontrol dapat dilihat pada Tabel 16. Tabel 16 Distribusi contoh berdasarkan konsumsi sayur pada kelompok kasus dan kelompok kontrol Konsumsi Sayur Kasus Kontrol n % n % <5 porsi/hari porsi/hari Total p-value OR 95% CI Berdasarkan tabel di atas, diketahui bahwa konsumsi sayur <5 porsi/hari banyak ditemukan pada kelompok kasus yaitu sebesar 79.2% dibandingkan dengan kelompok kontrol yaitu sebesar 70.8%. Hubungan antara konsumsi sayur dengan kanker payudara dianalisis menggunakan Chi-Square dan tabel 2x2, hasilnya menunjukkan bahwa konsumsi sayur tidak berhubungan dengan kanker payudara (p>0.05). Hasil penelitian ini tidak seperti beberapa hasil penelitian yang telah dilakukan seperti hasil penelitian Zhang et al. (2009) di salah satu rumah sakit Guangdong, Cina yang menunjukkan bahwa konsumsi sayur dan buah menjadi kebalikan dari faktor risiko kanker payudara. Sayur dan buah bersifat melindungi atau mencegah perkembangan kanker termasuk kanker payudara. Hal ini berkaitan dengan substansi potensial berupa antikarsinogenik yang dikandung dalam sayur dan buah seperti karotenoid, vitamin C, vitamin E, dihtiolthiones, isoflavon, dan isotiosianat. Sama halnya dengan penelitian yang dilakukan Perry (2009) pada wanita di Asia Timur dan wanita di negara barat. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa asupan tinggi sayuran dan buah segar dapat mengurangi risiko kanker payudara baik pada wanita di Asia Timur maupun wanita di negara barat.

58 45 Kajian komprehensif dari studi epidemiologi telah meneliti hubungan antara konsumsi sayur dan buah terhadap timbulnya kanker, hasilnya menemukan efek perlindungan yang signifikan secara statistik dalam 128 dari 156 penelitian diet. Pada umumnya, sayuran dan buah-buahan rendah energi dan merupakan sumber yang baik untuk serat, vitamin, mineral dan zat biologis aktif. Contoh zat-zat (karsinogenik) yang ditemukan dalam sayuran dan buah adalah antioksidan seperti vitamin C dan E, selenium dan phytochemical, karotenoid, flavonoid, sterol, senyawa allium, indoles, phenols dan terpenes (Mahan & Escott-Stump 2008). Konsumsi Buah Konsumsi buah dikategorikan ke dalam <5 porsi/hari dan 5 porsi/hari. Distribusi contoh berdasarkan konsumsi buah pada kelompok kasus dan kelompok kontrol dapat dilihat pada Tabel 17. Tabel 17 Distribusi contoh berdasarkan konsumsi buah pada kelompok kasus dan kelompok kontrol Konsumsi Buah Kasus Kontrol n % n % <5 porsi/hari porsi/hari Total p-value OR 95% CI Berdasarkan tabel di atas, diketahui bahwa konsumsi buah <5 porsi/hari ditemukan baik pada kelompok kasus maupun kelompok kontrol yaitu masingmasing sebesar 75%. Hubungan antara konsumsi buah dengan kanker payudara dianalisis menggunakan Chi-Square dan tabel 2x2, hasilnya menunjukkan bahwa konsumsi buah tidak berhubungan dengan kanker payudara (p>0.05). Seperti data yang diperoleh dari Riskesdas pada tahun 2007 bahwa prevalensi kurang konsumsi sayur dan buah pada masyarakat Indonesia sebesar 93.6% yang menyebabkan tingginya angka kejadian kanker di Indonesia (Depkes 2010). Sayur dan buah merupakan salah satu zat anti kanker. Sebagian besar zat anti kanker ini memiliki mekanisme yang saling melengkapi. Hal ini berkaitan dengan penghambatan pembentukan nitrosamin, penyediaan subsrat untuk pembentukan agen antineoplastik, mengikat cairan karsinogen dalam saluran pencernaan, perubahan metabolisme hormon, dan efek antioksidan (Mahan & Escott-Stump 2008). Riwayat Kanker Payudara pada Keluarga Riwayat kanker payudara pada keluarga dilihat dari ada atau tidak adanya riwayat kanker payudara pada keluarga. Distribusi contoh berdasarkan

59 46 riwayat kanker payudara pada keluarga pada kelompok kasus dan kelompok kontrol dapat dilihat pada Tabel 18. Tabel 18 Distribusi contoh berdasarkan riwayat kanker payudara pada keluarga pada kelompok kasus dan kelompok kontrol Riwayat Kanker Kasus Kontrol Payudara pada Keluarga n % n % Ya Tidak Total p- value OR 95% CI Berdasarkan tabel di atas, diketahui bahwa riwayat kanker payudara pada keluarga lebih banyak ditemukan pada kelompok kasus yaitu sebesar 25% dibandingkan dengan kelompok kontrol yaitu sebesar 12.5%. Hubungan antara riwayat kanker payudara pada keluarga dengan kanker payudara dianalisis menggunakan Chi-Square dan tabel 2x2, hasilnya menunjukkan bahwa riwayat kanker payudara pada keluarga tidak berhubungan dengan kanker payudara (p>0.05). Hasil penelitian ini tidak mendukung beberapa kajian yang menyebutkan bahwa sekitar 5-10% dari kasus kanker payudara dianggap keturunan, dihasilkan langsung dari gen rusak/mutasi yang diwariskan dari orang tua. Penyebab paling umum dari kanker payudara secara genetik adalah mewarisi mutasi pada gen BRCA1 pada kromosom 17 dan BRCA2 pada kromosom 13 (ACS 2011, van de Velve et al. 1999). Penelitian prospektif dan retrospektif epidemiologi genetik telah menunjukkan bahwa wanita dengan mutasi pada gen BRCA1 atau BRCA2 memiliki risiko tinggi kanker payudara dan ovarium (Vogel 2000). Ada tiga cara atau faktor penting dalam proses terjadinya mutasi gen yaitu faktor lingkungan yang meliputi zat gizi, agen infektor, gaya hidup; faktor kebetulan/kesempatan; dan faktor keturunan atau bawaan (McKelvey & Evans 2003). Usia Menstruasi Pertama Usia menstruasi pertama contoh dikategorikan menjadi dua, yaitu usia <12 tahun dan 12 tahun. Distribusi contoh berdasarkan usia menstruasi pertama pada kelompok kasus dan kelompok kontrol dapat dilihat pada Tabel 19. Tabel 19 Distribusi contoh berdasarkan usia menstruasi pertama pada kelompok kasus dan kelompok kontrol Usia Menstruasi Kasus Kontrol Pertama n % n % <12 tahun tahun Total p-value OR 95% CI

60 47 Berdasarkan Tabel 19, diketahui bahwa contoh yang usia menstruasi pertama <12 tahun lebih banyak ditemukan pada kelompok kontrol yaitu sebesar 37.5% dibandingkan dengan kelompok kasus yaitu sebesar 20.8%. Hubungan antara usia menstruasi pertama dengan kanker payudara dianalisis menggunakan Chi-Square dan tabel 2x2, hasilnya menunjukkan bahwa usia menstruasi pertama tidak berhubungan dengan kanker payudara (p>0.05). Hasil penelitian ini tidak menunjukkan hasil yang selaras dengan penelitian yang telah dilakukan sebelumnya. Menurut Indrati (2005), van de Velve et al. (1999) menstruasi pertama dini (sebelum usia 12 tahun) terutama bila disertai dengan menopause terlambat (lebih dari 55 tahun) meningkatkan risiko terhadap kanker payudara, hal ini berhubungan dengan lamanya paparan hormon esterogen dan progesteron yang berpengaruh terhadap proses proliferasi jaringan termasuk jaringan payudara. Sirait et al. (2009) menyatakan pertumbuhan jaringan payudara sangat sensitif terhadap esterogen, maka perempuan yang terpajan esterogen dalam jangka panjang akan memiliki risiko yang besar terhadap terjadinya kanker payudara. Berdasarkan hasil penelitian Gao et al. (2000) wanita yang usia menstruasi pertama 12 tahun berhubungan dengan risiko kanker payudara, sedangkan wanita yang usia menstruasi pertamanya 17 tahun menurunkan risiko terhadap kanker payudara sebesar 30%. Menurut Vogel (2000), wanita yang menstruasi pertama pada usia tahun memiliki risiko 10-30% lebih besar terkena kanker dibandingkan dengan perempuan yang mendapat menstruasi pertama kali pada usia 16 tahun. Usia Menopause Usia menopause contoh dikategorikan menjadi dua, yaitu usia >50 tahun dan 50 tahun. Distribusi contoh berdasarkan usia menopause pada kelompok kasus dan kelompok kontrol dapat dilihat pada Tabel 20. Tabel 20 Distribusi contoh berdasarkan usia menopause pada kelompok kasus dan kelompok kontrol Usia Menopause Kasus Kontrol n % n % >50 tahun tahun Total p-value OR 95% CI Berdasarkan tabel di atas, diketahui bahwa usia menopause >50 tahun lebih banyak ditemukan pada kelompok kasus yaitu sebesar 25% dibandingkan dengan kelompok kontrol yaitu sebesar 4.2%. Hubungan antara riwayat kanker

61 48 payudara pada keluarga dengan kanker payudara dianalisis menggunakan Chi- Square dan tabel 2x2. Berdasarkan hasil analisis Chi-Square terdapat hubungan antara usia menopause dengan kanker payudara (p<0.05). Namun, berdasarkan hasil analisis tabel 2x2 diketahui bahwa nilai OR: tidak bermakna pada 95% CI: Menurut Irawati (2002) menopause bukan peristiwa yang terjadi secara mendadak, melainkan proses yang berlangsung lama bahkan pada beberapa orang dapat berlangsung selama 10 tahun. Menstruasi benar-benar tidak datang lagi pada seorang perempuan rata-rata pada usia 50 tahun (dengan rentang antara tahun). Biasanya menopause terjadi pada usia tahun (Global Alliance Indonesia et al. 2003). Usia menopause berkaitan dengan lamanya paparan hormon esterogen dan progesteron yang berpengaruh terhadap proses proliferasi jaringan payudara (Indrati 2005, van de Velve et al. 1999). Wanita yang menopause pada usia sekitar 55 tahun atau lebih memiliki risiko 50% lebih besar terkena kanker payudara, sedangkan wanita yang menopause pada usia 45 tahun atau lebih muda memiliki risiko 30% lebih besar terkena kanker payudara (Vogel 2000). Lama Menyusui Lama menyusui contoh dikategorikan menjadi dua, yaitu lama menyusui 6 bulan dan <6 bulan. Distribusi contoh berdasarkan lama menyusui pada kelompok kasus dan kelompok kontrol dapat dilihat pada Tabel 21. Tabel 21 Distribusi contoh berdasarkan lama menyusui pada kelompok kasus dan kelompok kontrol Lama Menyusui Kasus Kontrol n % n % <6 bulan bulan Total p-value OR 95% CI Berdasarkan Tabel 21, diketahui bahwa contoh yang lama menyusui <6 bulan lebih banyak ditemukan pada kelompok kontrol yaitu sebesar 58.3% dibandingkan dengan kelompok kasus yaitu sebesar 50%. Hubungan antara lama menyusui dengan kanker payudara dianalisis menggunakan Chi-Square dan tabel 2x2, hasilnya menunjukkan bahwa lama menyusui tidak berhubungan dengan kanker payudara (p>0.05). Penelitian ini tidak memperlihatkan hasil yang serupa dengan beberapa penelitian lain, hasil penelitian Helewa et al. (2002) dalam Riordan (2005) menunjukkan efek perlindungan dari menyusui. Hal ini diduga karena mengurangi jumlah ovulasi secara proporsional dengan durasi

62 49 dan intensitas menyusui. Kadar esterogen pun lebih rendah jika dibandingkan dengan wanita yang sedang mengalami menstruasi. Selain itu, menyusui dapat mengurangi konsentrasi endogen dan eksogen karsinogen yang hadir dalam selsel epitel duktal dan lobular. Menurut Azamris (2006) ada hubungan antara lamanya menyusui dengan efek pencegahan terjadinya kanker payudara. Dengan bertambah lamanya menyusui anak maka paparan estrogen terhadap payudara berkurang dan menjadi faktor protektif terhadap risiko kanker payudara. Lama Menggunakan Alat Kontrasepsi Hormonal Sebelum dideskripsikan lama menggunakan alat kontrasepsi hormonal, akan dideskripsikan terlebih dahulu alat kontrasepsi hormonal yang digunakan contoh. Alat kontrasepsi hormonal yang digunakan contoh dikategorikan menjadi empat, yaitu pil, suntik, implan, dan tidak menggunakan alat kontrasepsi hormonal. Baik kelompok kasus maupun kelompok kontrol sebagian besar tidak menggunakan alat kontrasepsi hormonal yaitu masing-masing sebanyak 21 orang (87.5%) dan 20 orang (83.3%). Pada kelompok kasus tidak ada contoh yang menggunakan alat kontrasepsi hormonal berupa implan, sedangkan pada kelompok kontrol tidak ada contoh yang menggunakan alat kontrasepsi hormonal berupa pil dan implan. Distribusi contoh berdasarkan alat kontrasepsi hormonal yang digunakan pada kelompok kasus dan kelompok kontrol dapat dilihat pada Tabel 22. Tabel 22 Distribusi contoh berdasarkan alat kontrasepsi hormonal yang digunakan pada kelompok kasus dan kelompok kontrol Alat Kontrasepsi yang Digunakan Kasus Kontrol n % n % Pil Suntik Implan Tidak menggunakan alat kontrasepsi hormonal Total Lama menggunakan alat kontrasepsi hormonal contoh dikategorikan menjadi dua, yaitu lama menggunakan alat kontrasepsi hormonal selama >10 tahun dan 10 tahun. Dalam analisis, kelompok yang tidak menggunakan alat kontrasepsi hormonal tidak disertakan. Distribusi contoh berdasarkan lama menggunakan alat kontrasepsi hormonal pada kelompok kasus dan kelompok kontrol dapat dilihat pada Tabel 23.

63 50 Tabel 23 Distribusi contoh berdasarkan lama menggunakan alat kontrasepsi hormonal pada kelompok kasus dan kelompok kontrol Lama Menggunakan Alat Kasus Kontrol Kontrasepsi Hormonal n % n % >10 tahun tahun Total Berdasarkan di atas, diketahui bahwa lama menggunakan alat kontrasepsi hormonal >10 tahun banyak ditemukan pada kelompok kontrol. Namun, tidak ada contoh yang lama menggunakan alat kontrasepsi hormonal 10 tahun sehingga data ini tidak dapat dianalisis Chi-Square dan tabel 2x2. Di Indonesia penggunaan hormon sebagai alat kontrasepsi sudah populer di masyarakat. Pemakaian kontrasepsi hormonal terbanyak adalah jenis suntikan dan pil. Kontrasepsi oral (pil) yang paling banyak digunakan adalah kombinasi estrogen dan progesteron (Sirait et al. 2009). Berdasarkan hasil penelitian Harianto et al. (2005) diketahui bahwa pengguna pil kontrasepsi kombinasi memiliki risiko kali lebih tinggi untuk terkena kanker payudara dibandingkan dengan bukan pengguna pil kontrasepsi kombinasi. Untuk lama penggunaan pil kontrasepsi kombinasi pada kelompok kasus banyak ditemukan pada kelompok pengguna 5-9 tahun. Lama Melakukan Aktivitas Fisik Lama melakukan aktivitas fisik dalam penelitian ini dikategorikan menjadi <30 menit/hari dan 30 menit/hari. Distribusi contoh berdasarkan lama melakukan aktivitas fisik pada kelompok kasus dan kelompok kontrol dapat dilihat pada Tabel 24. Tabel 24 Distribusi contoh berdasarkan lama melakukan aktivitas fisik pada kelompok kasus dan kelompok kontrol Lama Melakukan Kasus Kontrol Aktivitas Fisik n % n % <30 menit/hari menit/hari Total p-value OR 95% CI Berdasarkan tabel di atas, diketahui bahwa lama melakukan aktivitas fisik <30 menit/hari banyak ditemukan pada kelompok kasus yaitu sebesar 95.8% dibandingkan dengan kelompok kontrol yaitu sebesar 83.3%. Hubungan antara lama melakukan aktivitas fisik dengan kanker payudara dianalisis menggunakan Chi-Square dan tabel 2x2, hasilnya menunjukkan bahwa lama melakukan aktivitas fisik tidak berhubungan dengan kanker payudara (p>0.05). Dalam mengurangi risiko kanker payudara aktivitas fisik dikaitkan dengan

64 51 kemampuannya meningkatkan fungsi kekebalan tubuh, menurunkan lemak tubuh, dan mempengaruhi tingkat hormon (Vogel 2000). Berdasarkan penelitian yang dilakukan Peters et al. (2009) diketahui bahwa hubungan aktivitas fisik dengan risiko kanker payudara secara sugestif dimodifikasi oleh IMT. Perokok Pasif Perokok pasif adalah contoh yang terpapar asap rokok baik dalam lingkungan tempat tinggal maupun lingkungan tempat bekerja. Bukan perokok pasif adalah contoh yang tidak terpapar asap baik dalam lingkungan tempat tinggal maupun lingkungan tempat bekerja. Distribusi contoh berdasarkan perokok pasif pada kelompok kasus dan kelompok kontrol dapat dilihat pada Tabel 25. Tabel 25 Distribusi contoh berdasarkan perokok pasif pada kelompok kasus dan kelompok kontrol Perokok Pasif Kasus Kontrol n % n % Ya Tidak Total p-value OR 95% CI Berdasarkan tabel di atas, diketahui bahwa status perokok pasif banyak ditemukan pada kelompok kasus yaitu sebesar 37.5% dibandingkan dengan kelompok kontrol yaitu sebesar 29.2%. Hubungan antara perokok pasif dengan kanker payudara dianalisis menggunakan Chi-Square dan tabel 2x2, hasilnya menunjukkan bahwa perokok pasif tidak berhubungan dengan kanker payudara (p>0.05). Perokok pasif atau yang dikenal sebagai secondhand smoke dengan kanker payudara masih kontroversi pada sebagian studi, karena ada efek risiko yang berbeda antara perokok dengan orang yang hanya menghisap asap rokok (ACS 2011). Namun, The U.S. Environmental Protection Agency, The U.S. National Toxicology Program, The U.S. Surgeon General, dan The International Agency for Research on Cancer perokok pasif dapat menyebabkan kanker pada manusia terutama kanker paru-paru. Beberapa penelitian juga menemukan bahwa perokok pasif diduga meningkatkan risiko kanker payudara, kanker rongga hidung, dan kanker nasofaring pada orang dewasa serta risiko leukemia, limfoma, dan tumor otak pada anak-anak (NCI 2011). Penelitian Miller et al. (2006) menunjukkan ada hubungan antara perokok pasif dengan kanker payudara terutama pada wanita pre menopause, sedangkan studi yang dilakukan pada 10 case control study dan 4 cohort study, tujuh di

65 52 antaranya signifikan secara statistik menunjukkan bahwa perokok pasif meningkatkan risiko kanker payudara pada wanita post menopause. Stadium Kanker Khusus pada kelompok kasus, dideskripsikan mengenai stadium kanker payudara ketika terdeteksi dari contoh yang ditemukan selama penelitian. Distribusi contoh berdasarkan stadium kanker pada kelompok kasus dapat dilihat pada Gambar 2. Stadium I 13% Stadium III 25% Stadium II 62.5% Gambar 2 Distribusi contoh berdasarkan stadium kanker pada kelompok kasus Berdasarkan Gambar 2, diketahui bahwa sebagian besar contoh memeriksakan dirinya pada stadium II yaitu sebesar 62.5%. Menurut American Society of Clinical Oncology Foundation dan Canadian Cancer Society (2011) stadium dalam kanker bertujuan untuk menggambarkan kondisi kanker. Kondisi ini meliputi letak kanker, sampai dimana penyebarannya, dan sejauh mana pengaruhnya terhadap organ tubuh yang lain. Stadium awal/dini biasanya merujuk pada stadium 0-2 sedangkan stadium lanjut pada stadium 2-4 (Cancer Information & Support Center/CISC 2007). Berdasarkan data dari rekam medis RSKD 2010, saat ini kanker payudara merupakan kanker yang paling banyak diderita oleh perempuan. Di RSKD sendiri, kanker payudara menduduki peringkat pertama dari 10 kanker terbesar. Hampir 85% pasien kanker payudara datang ke rumah sakit dalam keadaan stadium lanjut (RSKD 2011). Menurut Depkes (2007) kanker payudara menjadi salah satu masalah utama pada kesehatan perempuan di dunia, terutama di negara berkembang yang mempunyai sumber daya terbatas seperti di Indonesia. Alasan meningkatnya kanker payudara di negara berkembang tersebut adalah karena kurangnya program penapisan yang efektif. Menurut Depkes (2007), van de Velve et al. (1999) Program penapisan bertujuan untuk