PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 3 TAHUN 2005 TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA

Transkripsi

1 PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 3 TAHUN 2005 TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA MENTERI DALAM NEGERI, Menimbang a. bahwa untuk tertib administrasi dan penyeragaman sistem administrasi perkantoran sesuai dengan perkembangan pemerintahan dan pembangunan, perlu mengatur Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota; b. bahwa Keputusan Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 48 Tahun 2000 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota tidak sesuai lagi dengan perkembangan keadaan, sehingga perlu dilakukan penyempurnaan; c. bahwa sesuai dengan hal tersebut pada huruf a dan b, perlu ditetapkan Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri. Mengingat 1. Undang-undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4389); 2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437); 3. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang Lambang Negara (Lembaran Negara Tahun 1951 Nomor 111, Tambahan Lembaran Negara Nomor 176); 4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958 tentang Penggunaan Lambang Negara (Lembaran Negara Tahun 1958 Nomor 1971, tambahan Lembaran Negara Nomor 1636); 5. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Provinsi Sebagai Daerah Otonom; 6. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2003 tentang Pedoman Organisasi Perangkat Daerah; 7. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 30 Tahun 1979 tentang Tata Kearsipan Departemen Dalam Negeri ; 8. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 22 Tahun 2001 tentang Bentuk Produk-produk Hukum Daerah; 9. KeputusanMenteri Dalam Negeri Nomor 23 Tahun 2001 tentang Prosedur Penyusunan Produk Hukum Daerah;

2 2 10. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 24 Tahun 2001 tentang Lembaran Daerah dan Berita Daerah; 11. Keputusan Bersama Menteri Pariwisata Pos dan Telekomunikasi dan Menteri Dalam Negeri Nomor B-48/HK 103/mptm-83. Nomor 25 Tahun 1988 tentang Kode Pos Indonesia; 12. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 71 Tahun 1993 tentang Pedoman Umum Tata persuratan Dinas; 13. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 72/Kep/M.PAN/07/2003 tentang Pedoman Umum Tata Naskah Dinas. MEMUTUSKAN Menetapkan PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan 1. Pemerintah Daerah adalah Bupati, atau Walikota dan perangkat daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah; 2. Kepala Daerah adalah Bupati, atau Walikota; 3. Wakil Kepala Daerah adalah Wakil Bupati, atau Wakil Walikota; 4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah selanjutnya disebut DPRD, adalah lembaga perwakilan rakyat daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah; 5. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kabupaten, atau Kota; 6. Perangkat Daerah adalah Sekretariat Daerah, Sekretariat DPRD, Dinas Daerah dan Lembaga Teknis Daerah, Kecamatan dan Kelurahan; 7. Kecamatan adalah Wilayah Kerja Camat sebagai perangkat Daerah Kabupaten/Kota; 8. Kelurahan adalah Wilayah Kerja Lurah sebagai Perangkat Kecamatan; 9. Desa atau yang disebut dengan nama lain, selanjutnya disebut Desa adalah kesatuan masyarakat yang memiliki kewenangan untuk mengatur dan mengurus kepentingan masyarakat setempat berdasarkan asal-usul dan adat istiadat setempat yang diakui dalam sistem pemerintahan nasional dan berada di Daerah Kabupaten; 10. Satuan Organisasi di lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota adalah Perangkat Daerah yang terdiri dari Sekretariat Daerah, Sekretariat DPRD, Dinas Daerah, Lembaga Teknis daerah, Kecamatan, Kelurahan dan Desa; 11. Naskah Dinas adalah alat komunikasi kedinasan dalam bentuk tertulis;

3 3 12. Kop Naskah Dinas adalah bagian teratas dari Naskah Dinas yang memuat sebutan Pimpinan Instansi/satuan organisasi di lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota; 13. Stempel jabatan adalah alat/cap yang digunakan untuk mensahkan suatu Naskah Dinas yang telah ditanda tangani oleh Bupati/Walikota dan Wakil Bupati/Wakil Walikota serta Ketua/Wakil Ketua DPRD Kabupaten/Kota; 14. Stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah adalah alat/cap yang digunakan untuk mensahkan suatu Naskah Dinas yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota; 15. Papan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah adalah papan yang bertuliskan nama dan alamat Satuan Kerja Perangkat Daerah; 16. Sampul Naskah Dinas adalah sampul/alat pembungkus Naskah Dinas yang mempunyai Kop Sampul Naskah Dinas; 17. Kop Sampul Naskah Dinas adalah bagian teratas dari Sampul Naskah Dinas yang memuat sebutan pimpinan Pemerintah Daerah atau nama satuan kerja perangkat daerah dan nama Daerah yang bersangkutan. BAB II AZAS TATA NASKAH DINAS DAN TATA PERSURATAN Bagian Pertama Azas-azas Tata Naskah Dinas Pasal 2 Azas-azas Tata Naskah Dinas adalah pedoman atau acuan dasar mengenai pelaksanaan naskah dinas Satuan Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota. Pasal 3 Azas-azas Tata Naskah Dinas terdiri dari 1. Azas Dayaguna dan Hasilguna adalah penyelenggaraan tata naskah dinas secara berdayaguna dan berhasilguna dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas. 2. Azas Pembakuan adalah naskah dinas diproses dan disusun menurut tatacara dan bentuk yang telah dibakukan. Petunjuk teknis tata naskah dinas setiap instansi pemerintah pusat dan daerah mengacu kepada pedoman Umum Tata Naskah Dinas yang membakukan jenis, penyusunan naskah dinas, dan tata cara penyelenggaraannya. 3. Azas Pertanggungjawaban adalah penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan. 4. Azas Keterkaitan adalah kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan kegiatan administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya. 5. Azas Kecepatan dan Ketepatan adalah untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi,

4 4 tata naskah dinas harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi. 6. Azas Keamanan adalah tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi. Demi terwujudnya tata naskah dinas yang berdayaguna dan berhasilguna, pengamanan naskah dan aspek legalitasnya perlu dilihat sebagai penentu yang paling penting. Bagian Kedua Tata Persuratan Dinas Pasal 4 Tata Persuratan Dinas adalah pengaturan ketatalaksanaan penyelenggaraan surat-menyurat yang dilaksanakan oleh Satuan Kerja Perangkat Daerah dalam rangka pelaksanaan tugas umum pemerintahan dan pembangunan. Pasal 5 Penerapan Tata Persuratan Dinas harus memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut 1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran. 2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan jaringan telepon lokal. Jika dalam menyusun surat dinas diperlukan koordinasi, pejabat yang bersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan draft, sehingga perbaikan pada konsep final dapat dihindari. 3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan prosedur surat menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi. 4. Jawaban terhadap surat yang masuk a. Instansi pengirim harus segera mengkonfirmasikan kepada penerima surat atas keterlambatan jawaban dalam suatu proses komunikasi tanpa keterangan yang jelas. b. Instansi penerima harus segera memberikan jawaban terhadap konfirmasi yang dilakukan oleh instansi pengirim. 5. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang bersangkutan a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima. b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima, dan c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja. 6. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadual pengirim surat yang berlaku di instansi masing-masing dan segera kirim setelah ditandatangani. 7. Penggandaan/copy surat hanya diberikan kepada yang berhak dan memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam Tembusan. Copy surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai berikut

5 5 a. Copy Tembusan adalah copy surat yang disampaikan kepada pejabat yang secara fungsional terkait. b. Copy laporan adalah copy surat yang disampaikan kepada pejabat yang berwenang, dan. c. Copy untuk Arsip adalah copy surat yang disimpan untuk kepentingan pemeriksaan arsip. 8. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan lampiran hanya disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab. 9. Tingkat Keamanan. a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat dinas yang tertinggi, sangat erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan negara. Jika disiarkan secara tidak syah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak, akan membahayakan keamanan dan keselamatan negara. b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat dinas yang berhubungan erat dengan keamanan dan keselamatan negara. Jika disiarkan secara tidak syah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak akan merugikan negara. c. Konfidensial disingkat (K), tingkat keamanan isi suatu surat dinas yang berhubungan dengan keamanan dan keselamatan negara. Jika disiarkan secara tidak syah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak akan merugikan negara. Termasuk dalam tingkat konfidensial adalah Rahasia Jabatan dan Terbatas. d. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat dinas yang tidak termasuk dalam butir a sampai dengan c, namun tidak berarti bahwa isi surat dinas tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak berhak mengetahuinya. 10. Kecepatan penyampaian. a. Amat Segera/Kilat, surat dinas harus diselesaikan/dikirim/ disampaikan pada hari yang sama dengan batas waktu 24 jam; b. Segera, surat dinas harus diselesaikan/dikirim/disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam; dan c. Biasa, surat dinas harus diselesaikan/dikirim/disampaikan menurut yang diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadual perjalanan caraka/kurir, batas waktu 5 hari. 11.Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia, Rahasia, Konfidensial/Terbatas) harus dijaga keamanannya dalam rangka keselamatan negara. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik), berwarna merah pada bagian atas dan bawah setiap halaman surat dinas. Jika surat dinas tersebut dicopy, cap tingkat keamanan pada copy harus dengan warna yang sama dengan warna cap pada surat asli. 12. Penggunaan Kertas Surat. a. Kertas yang digunakan untuk kegiatan dinas adalah HVS 80 gram atau disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-menyurat, penggandaan dan dokumen pelaporan; b. Penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain, hanya terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu lama; c. Penyediaan surat berlambang negara dan/atau logo instansi, dicetak diatas kertas 80 gram;

6 6 d. Kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio (210 x 330 mm). Disamping kertas Folio untuk kepentingan tertentu seperti makalah/piper, pidato dan laporan dapat menggunakan kertas dengan ukuran berikut a. A4 yang berukuran 297 x 210 mm (8/x11/inci) untuk makalah/ piper/ laporan. b. A5 Setengah kuarto (210 x 148 mm) untuk pidato 13. Pengetikan sarana adminstrasi dan komunikasi perkantoran a. Penggunaan jenis huruf Pica; b. Arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan; c. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan. d. Warna tinta adalah hitam 14. Warna dan kualitas, Kertas berwarna putih dengan kualitas terbaik (white bond) digunakan untuk surat dinas yang asli, sedangkan yang berkualitas biasa digunakan untuk copy surat dinas. Apabila digunakan mesin ketik biasa, tembusan diketik dengan kertas karbon pada kertas doorslag/manifold/tissue. Apabila digunakan mesin ketik elektronis atau komputer akan lebih efesien jika tembusan dibuat pada kertas biasa dengan menggunakan mesin fotocopy. Naskah dengan jangka waktu simpan 10 tahun atau lebih atau bernilai guna permanen harus menggunakan kertas serendahrendahnya dengan nilai keasaman (PH) 7. BAB III NASKAH DINAS Pasal 6 Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota, dirumuskan dalam bentuk dan susunan produk-produk hukum dan dalam bentuk surat. Pasal 7 Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota, diolah oleh Satuan Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota. Pasal 8 Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota ditanda tangani oleh Bupati/Walikota, Wakil Bupati/Wakil Walikota, Ketua/Wakil Dewan Perwakilan Rakyat Daerah serta pejabat di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota yang diberi wewenang. Pasal 9 Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Menteri ini. BAB IV STEMPEL JABATAN DAN STEMPEL SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

7 7 Bagian Pertama Bentuk, Ukuran dan Isi Pasal 10 (1) Stempel Jabatan dan Stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah berbentuk lingkaran. (2) Stempel Jabatan dan Stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari a. garis lingkaran luar; b. garis lingkaran tengah; c. garis lingkaran dalam; d. isi stempel. Pasal 11 Ukuran stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 adalah 1. Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel satuan kerja perangkat daerah adalah 4 cm; 2. Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan stempel satuan kerja perangkat daerah adalah 3,8 cm; 3. Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan stempel satuan kerja perangkat daerah adalah 2,7 cm; 4. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 1 cm. Pasal 12 (1) Stempel Jabatan berisi nama jabatan dan nama Daerah yang bersangkutan dengan pembatas tanda bintang; (2) Stempel Jabatan Bupati/Walikota, menggunakan Lambang Negara; (3) Stempel Jabatan Ketua DPRD menggunakan Lambang Daerah; (4) Stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah berisi nama Satuan Kerja Perangkat Daerah yang bersangkutan tanpa menggunakan Lambang. Pasal 13 Stempel untuk keperluan tertentu ditetapkan dengan Peraturan Bupati/Walikota. Bagian kedua Penggunaan Pasal 14 Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan sebagaimana dimaksud pada Pasal 12 ayat (2) dan ayat (3) Peraturan Menteri ini yaitu Bupati/Walikota, Wakil Bupati/Wakil Walikota dan Ketua/Wakil Ketua Dewan Perwakilan Rakyat Daerah. Pasal 15 Satuan Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota yang berhak menggunakan Stempel sebagaimana dimaksud pada Pasal 12 ayat (4) Peraturan ini adalah 1. Sekretariat Daerah Kabupaten/Kota; 2. Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah;

8 8 3. Dinas Daerah Kabupaten/Kota; 4. Lembaga Teknis Daerah Kabupaten/Kota; 5. Kecamatan, Kelurahan dan Desa. Pasal 16 Stempel Jabatan dan Stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah menggunakan tinta berwarna ungu. Pasal 17 Stempel Jabatan dan Stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah dibubuhkan pada bagian kiri dari tanda tangan pejabat yang menandatangani. Pasal 18 Pimpinan Satuan Kerja Perangkat Daerah yang mempunyai dan berhak menggunakan Stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah menunjuk pejabat/petugas tertentu untuk menyimpan dan mengamankan penggunaan Stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah. Pasal 19 Bentuk, Ukuran dan Isi Stempel Jabatan dan Stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota sebagaimana tercantum dalam Lampiran II Peraturan Menteri ini. BAB V KOP NASKAH DINAS Bagian Pertama Bentuk dan Isi Pasal 20 (1) Kop Naskah Dinas Bupati/Walikota menggunakan Lambang Negara berwarna hitam dan ditempatkan dibagian tengah atas, sedangkan kop naskah dinas Bupati/Walikota yang ditandatangani Wakil Bupati/Wakil Walikota menggunakan Kop naskah dinas Bupati/Walikota, nama jabatan Wakil Bupati/Wakil Walikota dan stempel jabatan Bupati/Walikota dengan lambang negara warna hitam. (2) Kop Naskah Dinas Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota memuat sebutan DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN/KOTA dengan menggunakan Lambang Daerah berwarna hitam dan ditempatkan di bagian kiri atas. (3) Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah memuat sebutan Pemerintah Kabupaten/Kota, Nama Perangkat Daerah, Alamat, Nomor telepon, Nomor Faximile dan Kode Pos, menggunakan Lambang Daerah berwarna hitam dan ditempatkan pada bagian kiri atas. (4) Kop Naskah Dinas Pemerintah Kecamatan dan Kelurahan memuat sebutan Pemerintah Kabupaten/Kota diikuti nama Kecamatan, nama Kelurahan, alamat, nomor telepon, nomor faxcimil dan kode pos. (5) Kop Naskah Dinas Perangkat Desa menggunakan kop lambang daerah.

9 9 Pasal 21 Kop Naskah Dinas pada Peraturan Daerah menggunakan Lambang Daerah dengan Stempel Jabatan penandatangan. Pasal 22 Bentuk, ukuran dan isi Kop Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota sebagaimana tercantum dalam lampiran III Peraturan Menteri ini. Bagian Kedua Penggunaan Pasal 23 (1) Kop Naskah Dinas sebagaimana dimaksud pada Pasal 20 ayat (1), digunakan untuk Naskah Dinas yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota dan Wakil Bupati/Wakil Walikota. (2) Kop Naskah Dinas sebagaimana dimaksud pada Pasal 20 ayat (2), digunakan untuk Naskah Dinas yang ditanda tangani oleh Ketua/Wakil Ketua DPRD Kabupaten/Kota. (3) Kop Naskah Dinas sebagaimana dimaksud pada Pasal 20 ayat (3), digunakan untuk Naskah Dinas yang ditandatangani oleh Pimpinan Satuan Kerja Perangkat Daerah Kabupaten/Kota yang bersangkutan atau Pejabat lain yang ditunjuk. (4) Kop Naskah Dinas sebagaimana dimaksud pada Pasal 20 ayat (4), digunakan untuk Naskah Dinas yang ditandatangani oleh Kepala Desa atau Pejabat lain yang ditunjuk. BAB VI SAMPUL NASKAH DINAS Bagian Pertama Bentuk, Ukuran dan Isi Kop Sampul Pasal 24 (1) Sampul Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota berbentuk empat persegi panjang dan berwarna coklat muda jenis kertas Cassing. (2) Sampul Naskah Dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), berukuran sebagai berikut JENIS SAMPUL Kantong Folio / Map 1 / 2 Folio 1 / 4 Folio UKURAN PANJANG LEBAR 41 cm 35 cm 28 cm 28 cm 30 cm 25 cm 18 cm 14 cm

10 10 Pasal 25 Kop Sampul Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota memuat sebutan Pimpinan Perangkat Daerah, Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah, Alamat, Nomor Telepon, Nomor Faximile dan Kode Pos Satuan Kerja Perangkat Daerah yang bersangkutan. Pasal 26 (1) Kop Sampul Naskah Dinas Bupati/Walikota menggunakan Lambang Negara berwarna hitam dan ditempatkan pada tengah atas. (2) Kop Sampul Naskah Dinas Perangkat Daerah menggunakan Lambang Daerah berwarna hitam dan ditempatkan pada bagian kiri atas. (3) Kop Sampul Naskah Dinas Perangkat Desa menggunakan kop lambang daerah. Pasal 27 Bentuk, Ukuran dan Isi Kop Sampul Naskah Dinas Satuan Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV Peraturan Menteri ini. Bagian Kedua Penggunaan Pasal 28 (1) Kop Sampul Naskah Dinas Bupati/Walikota sebagaimana dimaksud pada Pasal 26 ayat (1), diisi dengan Naskah Dinas yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota dan Wakil Bupati/Wakil Walikota; (2) Kop Sampul Naskah Dinas Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud pada Pasal 26 ayat (2), diisi dengan Naskah Dinas yang ditanda tangani oleh Pejabat Perangkat Daerah dan Perangkat Desa. BAB VII PAPAN NAMA Bagian Pertama Bentuk, Ukuran dan Isi Pasal 29 (1) Papan Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota, berbentuk empat persegi panjang dengan ukuran 1 (satu) berbanding 2 (dua) berisi Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah, Alamat, Telepon dan Kode Pos Wilayah. (2) Papan Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berwarna dasar putih dengan tulisan huruf balok berwarna hitam. Pasal 30

11 11 Bentuk, Ukuran dan Isi Papan Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota sebagaimana tercantum dalam Lampiran V Peraturan Menteri ini. Bagian Kedua Penggunaan Pasal 31 Papan Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah ditempatkan pada tempat yang strategis, mudah dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk gedungnya. Pasal 32 Bagi beberapa Satuan Kerja Perangkat Daerah yang berada dibawah satu atap/ komplek, dibuat dalam satu papan nama yang bertuliskan semua nama Satuan Kerja Perangkat Daerah. BAB VIII KETENTUAN LAIN-LAIN Pasal 33 Ketentuan-ketentuan yang mengatur naskah dinas yang karena sifat kekhususannya tidak diatur dalam Peraturan ini, diatur sendiri sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Pasal 34 Kop Naskah Dinas pada Peraturan daerah menggunakan lambang daerah dengan stempel jabatan penandatangan. BAB IX KETENTUAN PENUTUP Pasal 35 Dengan ditetapkannya Peraturan Menteri ini, maka Keputusan Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 48 Tahun 2000 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota dinyatakan tidak berlaku lagi. Pasal 36 Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 3 Januari 2005 MENTERI DALAM NEGERI, ttd H. MOH. MA RUF

12 15 LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 3 TAHUN 2005 TANGGAL 3 JANUARI 2005 JENIS DAN KEWENANGAN PENANDATANGANAN NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA I. UMUM A. Naskah Dinas yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk Produk-produk Hukum terdiri dari Peraturan Daerah; Peraturan Bupati/Walikota; Peraturan Bersama Bupati/Walikota; Keputusan Bupati/Walikota; Instruksi Bupati/Walikota. B. Naskah Dinas yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk surat terdiri dari Surat Edaran; Surat Biasa; Surat Keterangan; Surat Perintah; Surat Izin; Surat Perjanjian; Surat Tugas; Surat Perintah Perjalanan Dinas; Surat Kuasa; Surat Undangan; Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas; Surat Panggilan; Nota Dinas; Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas; 15. Lembar Disposisi; 16. Telaahan Staf; 17. Pengumuman; 18. Laporan; 19 Rekomendasi; 20 Surat Pengantar; 21. Telegram; 22. Berita Daerah; 23. Berita Acara; 24. Notulen; 25. Memo; 26. Daftar Hadir; 27. Piagam/Sertifikat. C. Satuan Organisasi dalam lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota terdiri dari Sekretariat Daerah Kabupaten/Kota; Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah; Dinas Daerah Kabupaten/kota; Lembaga Teknis Daerah Kabupaten/Kota; Pemerintah Kecamatan; Pemerintah Kelurahan; Pemerintah Desa.

13 16 II. KEWENANGAN PENANDATANGANAN NASKAH DINAS 1. Bupati/Walikota. a. Bupati/Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk-produk Hukum serta dalam bentuk surat yang materinya memuat kebijaksanaan dan atas pelaksanaan dari peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi; b. Naskah dinas sebagaimana dimaksud pada huruf a, ditujukan kepada Pejabat di lingkungan Pemerintah Provinsi dan Kabupaten/Kota, Presiden, Wakil Presiden, Menteri/Anggota Kabinet, Pimpinan Lembaga Pemerintah Non Departemen dan Pimpinan Organisasi Kemasyarakatan; c. Apabila Bupati/Walikota berhalangan, penandatanganan naskah dinas dimaksud pada huruf a dan b, dilakukan Wakil Bupati/Walikota sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku; d. Bupati/Walikota dapat mendelegasikan penanda tanganan naskah dinas tertentu kepada Pejabat yang ditunjuk secara tertulis dengan Peraturan Bupati/Walikota, kecuali Peraturan Daerah. e. Naskah Dinas sebagaimana dimaksud huruf a terdiri dari 1) Peraturan Daerah; 2) Peraturan Bupati/Walikota; 3) Peraturan Bersama Bupati/Walikota; 4) Keputusan Bupati/ Walikota; 5) Instruksi Bupati/Walikota; 6) Surat Edaran; 7) Surat Biasa; 8) Surat Keterangan; 9) Pengumuman; 10) Surat Perintah; 11) Surat Izin; 12) Surat Perjanjian; 13) Surat Perintah Perjalanan Dinas 14) Surat Kuasa; 15) Surat Undangan; 16) Surat Panggilan; 17) Telegram; 18) Laporan; 19) Rekomendasi; 20) Berita Daerah; 21) Berita Acara; 22) Memo; 23) Lembar Disposisi; 24) Nota Dinas; 25) Piagam. 2. Wakil Bupati/Walikota. a. Wakil Bupati/Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk-produk hukum sebagai petunjuk pelaksanaan yang telah ditetapkan oleh Bupati/Walikota serta dalam bentuk dan susunan surat sepanjang materinya sesuai dengan bidang tugas dan tanggung jawabnya. b. Naskah dinas sebagaimana dimaksud pada huruf a, ditujukan kepada Pejabat di lingkungan Pemerintah Provinsi dan Kabupaten/Kota, Presiden, Wakil Presiden, Menteri/ Anggota Kabinet, Pimpinan Lembaga Pemerintah Non Departemen, Pimpinan Organisasi Kemasyarakatan serta pihak lain yang dianggap perlu.

14 17 Naskah Dinas dimaksud terdiri dari 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) Keputusan Bupati/Walikota; Surat Bupati/Walikota; Surat Edaran; Surat Biasa; Surat Keterangan; Surat Perintah; Surat Izin; Surat Perjanjian; Surat Perintah Perjalanan Dinas; Surat Kuasa; 11) Surat Undangan; 12) Surat Panggilan; 13) Nota Dinas; 14) Pengumuman; 15) Laporan; 16) Rekomendasi; 17) Berita Daerah; 18) Berita Acara; 19) Memo; 20) Lembar Disposisi; 3. Sekretaris Daerah. a. Sekretaris Daerah atas nama Bupati/Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk-produk Hukum yang bersifat penetapan, peraturan teknis dan petunjuk pelaksanaan dari kebijaksanaan Pemerintah Daerah yang ditetapkan. b. Sekretaris Daerah atas nama Bupati/Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya merupakan penjelasan atau petunjuk pelaksanaan dari suatu kebijaksanaan Pemerintah Daerah yang telah ditetapkan. c. Sekretaris Daerah menandatangani naskah dinas sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b, yang ditujukan kepada Pejabat di lingkungan Pemerintah Daerah, pejabat instansi lain dan pihak-pihak lain yang dianggap perlu. d. Sekretaris Daerah berdasarkan wewenang jabatannya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat dalam rangka pengaturan dan atau koordinasi teknis administrasi untuk kelancaran pelaksanaan tugas di lingkungan Pemerintah Daerah. e. Dalam hal Sekretaris Daerah berhalangan, Asisten berdasarkan pemberian delegasi menandatangani naskah dinas sebagaimana dimaksud huruf c. f. Sekretaris Daerah atas nama Bupati/Walikota menandatangani 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) Peraturan Bupati/Walikota; Keputusan Bupati/Walikota; Surat Edaran ; Surat Biasa; Surat Keterangan; Surat Perintah; Surat Izin; Surat Perjanjian; Surat Tugas; Surat Perintah Perjalanan Dinas; 11) Berita Acara; 12) Surat Kuasa; 13) Surat Undangan; 14) Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas; 15) Surat Panggilan; 16) Pengumuman; 17) Telegram; 18) Laporan; 19) Berita Daerah.

15 18 g. Sekretaris Daerah atas wewenang jabatannya menandatangani 1) Surat Edaran; 2) Surat Biasa; 3) Surat Keterangan; 4) Surat Perintah; 5) Surat Tugas; 6) Surat Perintah Perjalanan Dinas; 7) Surat Kuasa; 8) Surat Undangan; 9) Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas 10) Surat Panggilan; 11) Surat Pengantar; 12) Pengumuman; 13) Telegram; 14) Laporan; 15) Berita Daerah; 16) Berita Acara; 17) Notulen; 18) Memo; 19) Nota Dinas; 20) Nota Pengajuan Konsep ND; 21) Lembar Disposisi; 22) Telaahan Staf. 4. Asisten. a. Asisten atas nama Sekretaris Daerah menandatangani naskah dinas dalam bentuk surat yang materinya memuat petunjuk pelaksanaan teknis operasional yang mendukung kelancaran pelaksanaan tugas masing-masing satuan organisasi yang ditujukan kepada pejabat di lingkungan Pemerintah Daerah. b. Asisten berdasarkan wewenang jabatannya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya merupakan data atau informasi sebagai pelaksanaan teknis operasional dalam mendukung kelancaran pelaksanaan tugas. c. Asisten menandatangani naskah dinas yang ditujukan kepada pejabat lingkungan satuan organisasi yang bersangkutan. di d. Asisten atas nama Sekretaris Daerah menandatangani naskah dinas 1) 2) 3) 4) 5) Surat Edaran; Surat Keterangan; Surat Perintah; Surat Tugas; Surat Undangan; 6) Surat Panggilan; 7) Pengumuman; 8) Telegram; 9) Laporan; 10) Nota Dinas. e. Asisten atas wewenang jabatannya menadatangani naskah dinas 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Surat Edaran; Surat Keterangan; Surat Perintah; Surat Tugas; Surat Undangan; Surat Panggilan; Pengumuman; Telegram; 9) Laporan; 10) Memo; 11) Daftar Hadir; 12) Nota Dinas; 13) Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas; 14) Lembar Disposisi; 15) Telaahan Staf. 5. Kepala Bagian. a. Kepala Bagian menandatangani naskah dinas berdasarkan wewenang yang telah ditentukan dan digariskan oleh pimpinan yang bersifat informasi biasa/staf teknis serta tidak mengandung konsekuensi tanggung jawab yang lebih luas, yang ditujukan kepada eselon bawahan atau yang setingkat.

16 19 b. Kepala Bagian atas nama atasan langsung atau atas wewenang jabatannya dapat menandatangani naskah dinas dalam bentuk susunan surat yang ditujukan kepada unit kerja intern yang bersangkutan. Naskah Dinas dimaksud adalah 1) 2) 3) 4) Surat Pengantar; Laporan; Notulen; Nota Pangajuan Konsep Naskah Dinas; 5) Nota Dinas bersifat informasi; 6) Daftar Hadir; 7) Telaahan Staf; 8) Lembar Disposisi. 6. Sekretaris Dewan Perwakilan Rakyat Daerah. a. Sekretaris Dewan Perwakilan Rakyat Daerah atas wewenang jabatannya menandatangani naskah dinas berdasarkan wewenang yang telah ditentukan dan digariskan oleh pimpinan yang bersifat informatif/biasa/staf teknis serta tidak mengandung konsekuensi tanggung jawab yang lebih luas, yang ditujukan kepada eselon bawahan atau yang setingkat. Naskah Dinas yang dimaksud adalah 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Surat Biasa; Surat Perintah; Surat Tugas; Surat Perintah Perjalanan Dinas; Surat Undangan; Surat Pengantar; Pengumuman; 8) Laporan; 9) Telegram; 10) Notulen; 11) Daftar Hadir; 12) Nota Dinas; 13) Nota Pengajuan Kosep Naskah Dinas; 14. Lembar Disposisi; 15. Telaahan Staf. 7. Pimpinan Satuan Organisasi di lingkungan Kabupaten/Kota. a. Pimpinan Satuan Organisasi menandatangani naskah dinas keluar yang ditujukan kepada atasan atau yang setingkat dan atau naskah dinas yang isinya menyangkut masalah-masalah prinsip atau mengandung kebijaksanaan teknis satuan organisasi yang bersangkutan. Pimpinan Satuan Organisasi atas nama Bupati/Walikota menandatangani naskah dinas 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Keputusan Bupati/Walikota; Surat Edaran; Surat Biasa; Surat Keterangan; Surat Tugas; Surat Perintah; Surat Perintah Perjalanan Dinas; Surat Perjanjian; 9) Surat Kuasa; 10) Surat Panggilan; 11) Nota Dinas; 12) Rekomendasi; 13) Pengumuman; 14) Berita Acara; 15) Laporan; 16) Telegram; 17) Surat Izin; 18) Surat Undangan.

17 20 b. Pimpinan Satuan Organisasi atas wewenang jabatannya menandatangani 1) Surat Edaran; 2) Surat Biasa; 3) Surat Keterangan; 4) Surat Perintah; 5) Surat Tugas; 6) Surat Perintah Perjalanan Dinas; 7) Surat Kuasa; 8) Surat Undangan; 9) Surat panggilan; 10) Surat Pengantar; 11) Surat Perjanjian; 12) Surat Pernyataan MelaksanaKan Tugas; 13) Surat Izin; 14) Pengumuman; 15) Laporan; 16) Telegram/Radiogram; 17) Notulen; 18) Nota Dinas; 19) Nota Pengajuan Konsep ND; 20) Lembar Disposisi; 21) Telaahan Staf. c. Camat menandatangani naskah dinas 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Surat Edaran; Surat Biasa; Surat Keterangan; Surat Perintah; Surat pengantar; Surat Tugas; Surat Undangan; Surat Panggilan ; Surat Perintah Perjalanan Dinas; 10) Surat Kuasa; 11) Pengumuman; 12) Memo; 13) Lembar Disposisi; 14) Berita Acara; 15) Nota Dinas; 16) Laporan; 17) Nota Pengajuan Konsep ND; 18) Daftar Hadir. d. Lurah menandatangani naskah dinas 1) Surat Edaran ; 2) Surat Biasa; 3) Surat Keterangan; 4) Surat Perintah; 5) Surat Pengantar; 6) Surat Tugas; 7) Surat Undangan; 8) Surat Panggilan; 9) Surat Perintah Perjalanan Dinas; 10) Surat Izin; 11) Surat Kuasa; 12) Pengumuman; 13) Rekomendasi. 14) Nota Pengajuan Konsep ND; 15) Lembar Disposisi; 16) Berita Acara; 17) Nota Dinas; 18) Laporan; 19) Daftar Hadir; 20) Notulen; 21) Memo. e. Kepala Desa menandatangani naskah dinas 1) Peraturan Desa; 2) Peraturan Kepala Desa; 3) Surat Edaran; 4) Surat Biasa. 5) Surat Keterangan; 6) Surat Perintah; 7) Surat Pengantar; 8) Surat Tugas; 9) Surat Undangan; 10) Surat Panggilan; 11) Surat Perintah Perjalanan Dinas; 12) Surat Izin; 13. Surat Kuasa; 14. Pengumuman; 15. Rekomendasi; 16. Nota Pengajuan Konsep ND; 17. Lembar Disposisi; 18. Berita Acara; 19. Nota Dinas; 20. Laporan; 21. Daftar Hadir; 22. Notulen; 23. Memo.

18 21 f. Bentuk dan Susunan Peraturan Desa dan Peraturan Kepala Desa ditetapkan oleh Daerah. g. Kewenangan penandatangan naskah Dinas bagi Pejabat satu tingkat dibawah Pimpinan Satuan Organisasi menandatangani naskah dinas yang isinya bersifat biasa/rutin. Naskah Dinas dimaksud adalah 1) 2) 3) 4) 5) Surat Keterangan; Surat Tugas; Surat Undangan; Telegram; Berita Acara; 6) Telaahan Staf; 7) Lembar Disposis; 8) Surat Pengantar; 9) Nota Dinas yang bersifat Informasi. III. PEMBUBUHAN PARAF. a. Pembubuhan Paraf Secara Hierarkhis. 1) Naskah Dinas sebelum ditandatangani oleh Pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang pejabat (eselon IV, III dan II) untuk ikut bertanggung jawab karena tugas pokok dan fungsinya atau terkait dengan tugasnya, yakni eselon IV disebelah bawah kanan kertas, eselon III disebelah kanan nama yang berwenang menandatangani dan eselon II disebelah kiri dari nama jabatan penandatangan. 2) Naskah Dinas yang konsepnya dibuat oleh Sekretaris Daerah untuk ditandatangani oleh Bupati / Walikota atau Wakil Bupati/Wakil Walikota diparaf oleh Sekretaris Daerah dan dibubuhkan dibelakang nama jabatan penandatangan. 3) Naskah Dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf. akan 4) Paraf Pejabat dibubuhkan pada lembar terakhir naskah dinas tersebut, kecuali untuk surat perintah perjalanan dinas, paraf dibubuhkan pada lembar pertama. Sedangkan untuk naskah dinas yang lebih dari satu halaman, maka pejabat pembuat naskah dinas memaraf setiap halaman pada sebelah kanan bawah. 5) Letak Pembubuhan paraf pejabat tersebut pada butir a diatas ditentukan oleh Daerah. b. Pembubuhan Paraf Koordinasi. 1) Naskah Dinas yang materinya menyangkut kepentingan unit lain, maka Pejabat yang berwenang dari unit lain tersebut perlu ikut serta membubuhkan paraf koordinasi pada naskah dinas. 2) Bentuk dan Model Paraf Koordinasi dari Pejabat yang bersangkutan diserahkan pengaturannya di Daerah.

19 22 IV. PENGGUNAAN a.n, u.b, Plh, Plt, dan Pj. 1. Di Lingkungan Sekretariat Daerah. Dalam hal Bupati/Walikota memberikan mandat penandatanganan kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n, u.b. dan lain sebagainya yaitu sebagai berikut a. a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil ) dipergunakan jika yang berwenang menandatangani (pejabat setingkat dibawahnya) telah mendapat mandat dari pejabat atasannya, pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap berada ditangan yang memberikan mandat. Pejabat yang menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya tentang isi surat dimaksud oleh yang memberi mandat; b. u.b. (untuk beliau, di tulis u huruf kecil dan b huruf kecil) dipergunakan jika pejabat yang mendapat mandat kewenangan menandatangani dari pejabat setingkat diatasnya memberikan kewenangan penandatanganan kepada pejabat setingkat dibawahnya; c. Penjabat (Pj), Pelaksana Harian (Plh), ditulis di depan nama jabatan yang menjadi wewenangnya; d. Pelaksanaan Tugas (Plt), ditulis di depan nama jabatan yang menjadi wewenangnya, dipergunakan untuk mengisi kekosongan pimpinan atau pejabat struktural pada suatu jabatan struktural, yang dikarenakan pejabat struktural definitif tersebut mendapat tugas kedinasan yang harus meninggalkan kantor atau berhalangan karena sesuatu hal dalam jangka waktu tertentu. 2. Di Lingkungan Instansi/Satuan Organisasi. Dalam hal pimpinan Instansi/Satuan Organisasi melimpahkan wewenang penandatanganan kepada pejabat bawahannya, maka penggunaann a.n. u.b. dan lain sebagainya adalah sebagaimana ketentuan pada butir tersebut diatas. V. CONTOH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN a.n. (atas nama) DAN u.b. (untuk beliau) dan lain sebagainya, sebagai berikut A. Di Lingkungan Sekretariat Daerah. 1. Penandatanganan Naskah Dinas. a. Oleh Bupati BUPATI ACEH UTARA,

20 23 b. Oleh Wakil Walikota WAKIL WALIKOTA SABANG, 2. Penggunaan a.n. a.n. BUPATI MUARA ENIM SEKRETARIS DAERAH, Pangkat NIP. 3. Penggunaan u.b. a.n. WALIKOTA PANGKALPINANG SEKRETARIS DAERAH u.b. ASISTEN......, Pangkat NIP. 4. Penggunaan Plt Plt. BUPATI/WALIKOTA. SEKRETARIS DAERAH, Pangkat NIP. 5. Penggunaan Plh Plh. BUPATI/WALIKOTA. SEKRETARIS DAERAH, Pangkat NIP. 6. Penggunaan Pj Pj. BUPATI/WALIKOTA. SEKRETARIS DAERAH, Pangkat NIP. B. DI LINGKUNGAN DINAS/BADAN/KANTOR. 1. Penandatanganan naskah dinas. a. oleh Pimpinan Dinas/Badan/Kantor atas nama Bupati. a.n. BUPATI TAPANULI SELATAN KEPALA/KETUA/DIREKTUR., Pangkat NIP.

21 24 b. oleh Pimpinan Dinas/Badan/Kantor. KEPALA/KETUA/DINAS/BADAN/KANTOR., Pangkat NIP. 2. Penggunaan a.n. a.n. CAMAT SEKRETARIS/KASI., a.n. WALIKOTA. KEPALA/KETUA/DINAS/BADAN/KANTOR, Pangkat NIP. Pangkat NIP. a.n. KEPALA DESA/KELURAHAN.. SEKRETARIS.,, Pangkat NIP. Penggunaan Plt dan Plh apabila Bupati berhalangan, pergi keluar daerah/keluar negeri (ibadah Haji) lebih 7 hari, diperkenankan menunjuk pejabat dibawahnya. Penulisan Plt dan Plh ditulis didepan nama jabatan yang dipangkunya. 3. Penggunaan u.b. a.n. BUPATI/WALIKOTA KEPALA/KETUA/DINAS/BADAN/KANTOR u.b. KEPALA SUB DINAS/BAGIAN/SEKSI/BIDANG, Pangkat NIP. VI. PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN DAN RALAT. 4. PENGERTIAN. a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu naskah dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu merubah kekeliruan kecil, misalnya salah ketik. b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi suatu naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan tersebut. c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan bahwa suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan.

22 25 5. TATACARA MENGUBAH, MENCABUT ATAU MEMBATALKAN NASKAH DINAS. a. Naskah Dinas yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus dengan naskah dinas yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus dengan Peraturan. b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan adalah pejabat yang semula menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya. c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh pejabat yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah. VII. POKOK-POKOK PENGETIKAN NASKAH DINAS. 4. Ketentuan Umum. Pengetikan naskah dinas dilakukan dengan memperhatikan penggunaan formulir, ruang, tepi, alinea, penomoran, pemberian nomor halaman dan kata penyambung. 5. Pengetikan Naskah Dinas. Pengetikan naskah dinas terutama yang disusun dalam bentuk surat agar diketik diatas formulir ukuran folio. Bidang luas kertas yang dipergunakan untuk pengetikan Naskah Dinas harus memperhatikan ketentuan sebagai berikut. a. b. c. d. Ruang tepi sebelah atas 3 enter dibawah garis Kop Naskah Dinas; Ruang tepi sebelah bawah 5 enter dari tepi kertas sebelah bawah; Ruang tepi sebelah kiri 7 sampai 20 ketuk dari tepi kertas sebelah kiri; Ruang tepi sebelah kanan 7 ketuk dari tepi kertas sebelah kanan. VIII. SUSUNAN DAN BENTUK NASKAH DINAS. A. PERATURAN DAERAH. 1. Pengertian. Peraturan Daerah adalah naskah dinas yang berbentuk peraturan perundangundangan, yang mengatur urusan otonomi daerah dan tugas pembantuan atau untuk mewujudkan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu organisasi dalam lingkungan Pemerintah Daerah yang ditetapkan oleh kepala daerah dengan persetujuan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah. 2. Susunan. Peraturan Daerah Kabupaten/Kota terdiri atas a. Kepala Peraturan Daerah; b. Pembukaan;

23 26 c. Isi Peraturan Daerah; d. Bagian Akhir Peraturan Daerah. Ad. a. Kepala Peraturan Daerah Kabupaten/Kota terdiri atas 1) Tulisan PERATURAN DAERAH KABUPATEN/KOTA ; 2) Nomor dan Tahun; 3) Nama Peraturan yang ditulis TENTANG. Ad. b. Pembukaan Peraturan Daerah Kabupaten/Kota terdiri atas Tulisan Dengan Rachmat Tuhan Yang Maha Esa ; Tulisan Bupati/Walikota. ; Konsideran; Dengan persetujuan bersama DPRD Kabupaten/Kota. Dan Bupati/Walikota.; 5) Judul. 1) 2) 3) 4) Ad. c. Isi Peraturan Daerah terdiri atas 1) Pasal-pasal dan ayat-ayat; 2) Apabila materinya luas dapat dibagi dalam bab-bab, bagianbagian dan paragraf. Ad. d. Bagian Akhir Peraturan Daerah terdiri atas 1) 2) 3) 4) 5) Penyebutan tempat ditetapkan; Tanggal, Bulan dan Tahun ditetapkan; Nama Jabatan Bupati/Walikota; Nama Terang Bupati/Walikota; Stempel Jabatan Bupati/Walikota; 3. Konsideran terdiri atas a. Menimbang, memuat alasan - alasan pertimbangan - pertimbangan pembuatan Peraturan Daerah dan konstattering fakta-fakta secara singkat. b. Mengingat, memuat dasar hukum untuk penetapan Peraturan Daerah mulai dari Undang-undang, Peraturan Pemerintah dan lain-lain peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar hukum pembuatan Peraturan Daerah. 4. Judul terdiri atas a. Tulisan Memutuskan ; b. Tulisan Menetapkan ; c. Tulisan Peraturan Daerah Kabupaten/Kota tentang Dibawah sebelah kiri berturut-turut ditulis a. b. c. d. e. f. Diundangkan dalam Lembaran Daerah; Menyebutkan Nomor, Tahun dan Seri; Tanggal diundangkan; Sekretaris Daerah; Tanda tangan Sekretaris Daerah; Nama Sekretaris Daerah.

24 27 6. Untuk salinan ditulis a. b. c. d. Disalin; Sesuai dengan; Bagian Hukum; Nama Pejabat, pangkat dan NIP. 7. Penandatanganan. a. Peraturan Daerah Kabupaten/Kota ditandatangani oleh Bupati/Walikota. b. Otentikasi Peraturan Daerah Kabupaten/Kota dilakukan oleh Kepala Bagian Hukum Kabupaten/Kota. c. Peraturan Daerah Kabupaten/Kota dibuat diatas kertas ukuran folio dengan lambang daerah bertuliskan Pemerintah Kabupaten/Kota Bentuk/model naskah dinas Peraturan Daerah, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

25 28 LAMBANG DAERAH PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA. PERATURAN DAERAH KABUPATEN/KOTA. NOMOR TAHUN TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM DENGAN RAKHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI/WALIKOTA. Menimbang a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; Mengingat 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 3. dst. Dengan Persetujuan Bersama Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota.. dan Bupati/Walikota. MEMUTUSKAN Menetapkan PERATURAN DAERAH MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM BAB MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Pasal (1) (2) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

26 29 BAB MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Bagian Pertama Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Pasal (1) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm (2) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm BAB MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Ditetapkan di. pada tanggal. BUPATI/WALIKOTA Diundangkan di.. pada tanggal.. SEKRETARIS DAERAH Pangkat NIP. Lembaran Daerah Kabupaten/Kota.. Tahun.. Nomor.

27 30 B. PERATURAN BUPATI/WALIKOTA. 1. Pengertian. Peraturan Bupati/Walikota adalah naskah dinas yang berbentuk peraturan perundang-undangan yang dibuat dan dikeluarkan untuk melaksanakan Peraturan Perundang-undangan yang lebih tinggi dan sifatnya mengatur. 2. Ciri-ciri. Materi bersifat mengatur, dituangkan dalam bab-bab dan pasal pasal menggunakan angka bulat dan ditanda tangani oleh Bupati/Walikota. 3. Susunan. Peraturan Bupati/Walikota terdiri atas a. Kepala Peraturan Bupati/Walikota; b. Pembukaan Peraturan Bupati/Walikota; c. Isi Peraturan Bupati/Walikota; d. Bagian Akhir Peraturan Bupati/Walikota. Ad. a. Kepala Peraturan Bupati/Walikota terdiri atas 1) Tulisan Bupati/Walikota.. ; 2) Nomor dan Tahun; 3) Nama Peraturan yang ditulis TENTANG... Ad. b. Pembukaan Peraturan Bupati/Walikota terdiri atas 1) Tulisan Bupati/Walikota ; 2) Konsideran Menimbang dan Mengingat; (Menimbang, memuat alasan-alasan pertimbangan-pertimbangan pembuatan Peraturan dan konstatering fakta-fakta secara singkat, sedangkan Mengingat, memuat dasar hukum untuk penetapan Peraturan dimulai dari undang-undang, peraturan pemerintah dan lain-lain peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar hukum pembuatan Peraturan tersebut) 3) Menetapkan judul, terdiri atas a) Tulisan Memutuskan ; b) Tulisan Menetapkan c) Tulisan Bupati/Walikota Tentang. Ad. c. Isi Peraturan Bupati/Walikota terdiri atas 1) Dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal dan ayat-ayat; 2) Apabila materinya luas dibagi dalam bab-bab, bagian-bagian dan paragraf. Ad. d. Bagian Akhir Peraturan Bupati/Walikota terdiri atas 1) 2) 3) 4) 5) Nama tempat ditetapkan; Tanggal, Bulan dan Tahun; Tanda tangan pejabat; Nama Pejabat; Stempel Jabatan

28 31 4. Dibawah sebelah kiri berturut-turut ditulis a. b. c. d. e. f. Diundangkan dalam Berita Daerah; Menyebutkan Nomor, Tahun dan Seri; Tanggal diundangkan; Sekretaris Daerah; Tanda tangan Sekretaris Daerah; Nama Sekretaris Daerah. 5. Penandatanganan. a. Peraturan Bupati/Walikota yang ditanda tangani oleh Bupati/Walikota dibuat diatas formulir ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Bupati/Walikota dengan lambang negara warna hitam; b. Otentikasi Peraturan Bupati/Walikota yang ditandatangani oleh Bupati/ Walikota atau Sekretaris Daerah. 6. Bentuk/model naskah dinas Peraturan Bupati/Walikota, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

29 32 LAMBANG NEGARA BUPATI/WALIKOTA PERATURAN BUPATI/WALIKOTA. NOMOR. TAHUN. TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM BUPATI/WALIKOTA Menimbang a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mengingat 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. MEMUTUSKAN Menetapkan MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM. BAB Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Pasal Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm (1) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm (2) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm (3) Dst. Pasal (1) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

30 33 BAB Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Bagian Pertama Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Paragraf Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Pasal Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm BAB Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Pasal Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Ditetapkan di pada tanggal BUPATI/WALIKOTA.. Diundangkan di. pada tanggal. SEKRETARIS DAERAH Pangkat NIP. Berita Daerah Kabupaten/Kota. Tahun.. Nomor

31 34 C. PERATURAN BERSAMA BUPATI/WALIKOTA. 1. Pengertian. Peraturan Bersama Bupati/Walikota adalah naskah dinas yang berbentuk peraturan perundang-undangan dibuat oleh dua atau lebih Kepala Daerah untuk mengatur suatu urusan yang menyangkut kepentingan bersama. 2. Ciri-ciri. a. b. c. d. e. f. g. Isi bersifat mengatur; Menggunakan nomor angka bulat; Masa berlakunya lama; Setelah tulisan Menetapkan menggunakan judul; Materi dituangkan dalam bentuk pasal-pasal; Ditandatangani bersama oleh kepala daerah yang melakukan kerjasama; Tidak memakai tembusan. 3. Susunan. Peraturan Bersama terdiri atas a. b. c. d. Kepala Peraturan Bersama; Pembukaan Peraturan Bersama; Isi Peraturan Bersama; Bagian Akhir Peraturan Bersama. Ad. a. Kepala Peraturan Bersama terdiri atas 1) Tulisan PERATURAN BERSAMA BUPATI/WALIKOTA. ; 2) Nomor dan Tahun; 3) Nama Peraturan yang ditulis TENTANG... Ad. b. Pembukaan Peraturan Bersama terdiri atas 1) Tulisan Bupati/Walikota ; 2) Konsideran; (Menimbang, memuat alasan-alasan pertimbanganpertimbangan pembuatan Peraturan dan konstatering faktafakta secara singkat, sedangkan Mengingat, memuat dasar hukum untuk penetapan Peraturan dimulai dari Undangundang, Peraturan Pemerintah dan lain-lain peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar hukum pembuatan Peraturan tersebut). 3) Judul terdiri atas a) Tulisan Memutuskan ; b) Tulisan Menetapkan. c) Tulisan Peraturan Bersama.. Ad. c. Isi Peraturan Bersama dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal dan ayat-ayat.

32 35 Ad. d. Bagian Akhir Peraturan Bersama terdiri atas 1) 2) 3) 4) 5) 6) Nama tempat ditetapkan; Tanggal, Bulan dan Tahun; Nama Jabatan; Tanda tangan pejabat; Nama Pejabat; Stempel Jabatan. 4. Penandatanganan a. Peraturan Bersama ditandatangani oleh masing-masing Kepala Daerah yang melakukan kerjasama, dibuat diatas formulir ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Bupati/Walikota pemrakarsa kerjasama, dengan lambang negara warna hitam; b. Keabsahan salinan Sekretaris Daerah. Peraturan Bersama Bupati/Walikota dilakukan 5. Bentuk/model naskah dinas Peraturan Bersama Bupati/Walikota, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

33 36 LAMBANG NEGARA BUPATI/WALIKOTA. PERATURAN BERSAMA BUPATI/WALIKOTA.. DAN.. NOMOR. TAHUN NOMOR. TAHUN TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM BUPATI/WALIKOTA.. DAN.. Menimbang a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mengingat 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MEMUTUSKAN Menetapkan MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM BAB Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Pasal Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm (1) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm (2) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm (3) Dst. Pasal (1) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

34 37 BAB Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Bagian Pertama Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Paragraf Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Pasal Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm (1) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm (2) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm (3) Dst. Ditetapkan di pada tanggal BUPATI/WALIKOTA BUPATI/WALIKOTA

35 38 D. KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA. 1. Pengertian. Keputusan Bupati/Walikota adalah naskah dinas yang berbentuk peraturan perundang-undangan yang dibuat dan dikeluarkan untuk melaksanakan Peraturan Perundang-undangan yang lebih tinggi dan bersifat penetapan. b. Ciri-ciri. Materi bersifat penetapan dituangkan dalam diktum PERTAMA, KEDUA dan seterusnya, dan penandatanganannya dapat didelegasikan kepada pimpinan Perangkat Daerah. 3. Susunan. Keputusan Bupati/Walikota terdiri atas a. Kepala Keputusan Bupati/Walikota; b. Pembukaan Keputusan Bupati/Walikota; c. Isi Keputusan Bupati/Walikota; d. Bagian Akhir Keputusan Bupati/Walikota. Ad. a. Kepala Keputusan Bupati/Walikota terdiri atas 1) Tulisan Bupati/Walikota.. ; 2) Nomor dan Tahun; 3) Nama Keputusan yang ditulis TENTANG... Ad. b. Pembukaan Keputusan Bupati/Walikota terdiri atas 1) Tulisan Bupati/Walikota ; 2) Konsideran Menimbang dan Mengingat; (Dalam konsideran memuat pertimbangan-pertimbangan motivasi, tujuan yang akan dicapai dan peraturan perundanganundangan yang dijadikan dasar hukum ditetapkannya Keputusan tersebut) 3) Memutuskan; 4) Menetapkan. Ad. c. Isi Keputusan Bupati/Walikota terdiri atas 1) PERTAMA; 2) KEDUA, KETIGA dan seterusnya. Ad. d. Bagian Akhir Keputusan Bupati/Walikota terdiri atas 1) 2) 3) 4) 5) Nama tempat ditetapkan; Tanggal, Bulan dan Tahun; Tanda tangan pejabat; Nama Pejabat; Stempel Jabatan.

36 39 4. Penandatanganan. a. Keputusan Bupati/Walikota yang ditanda tangani oleh Bupati/Walikota dibuat diatas formulir ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Bupati/Walikota dengan lambang negara warna hitam; b. Otentikasi Keputusan Bupati/Walikota yang ditandatangani oleh Bupati/ Walikota atau Sekretaris Daerah. 5. Bentuk/model naskah dinas Keputusan, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

37 40 LAMBANG NEGARA BUPATI/WALIKOTA KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA. NOMOR. TAHUN. TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM BUPATI/WALIKOTA Menimbang a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mengingat 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm KEDUA Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm KETIGA Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 1. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm KEEMPAT Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Ditetapkan di pada tanggal BUPATI/WALIKOTA

38 41 E. INSTRUKSI BUPATI/WALIKOTA. 1. Pengertian. Instruksi Bupati/Walikota adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari atasan kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan atau untuk melaksanakan peraturan perundang-undangan. 2. Ciri-ciri. a. b. c. d. e. Berisi petunjuk teknis; Masa berlakunya lama; Setelah menetapkan tidak memakai judul; Menggunakan nomor bulat; Materinya dituangkan dalam bentuk diktum tulisan Kepada, Untuk, Pertama, Kedua, dst. ; f. Dapat menggunakan tulisan Memperhatikan setelah tulisan Mengingat. c. Susunan. Instruksi Bupati/Walikota terdiri atas a. b. c. d. Kepala Instruksi; Pembukaan Instruksi; Isi Instruksi; Bagian Akhir Instruksi. Ad. a. Kepala Instruksi terdiri atas 1) Tulisan Instruksi Bupati/Walikota ; 2) Nomor dan tahun; 3) Nama Instruksi. Ad. b. Pembukaan Instruksi Bupati terdiri atas 1) Tulisan Bupati/Walikota ; 2) Konsideran terdiri atas - Menimbang; - Mengingat; - memperhatikan. 3) Menginstruksikan. Ad. c. Isi Instruksi dirumuskan dalam PERTAMA, KEDUA, dst. Ad. d. Bagian Akhir Instruksi terdiri atas 1) 2) 3) 4) 5) 6) Nama tempat ditetapkan; Tanggal, Bulan dan Tahun; Nama Jabatan; Tandatangan pejabat; Nama Jelas; Stempel Jabatan. diktum Kepada, Untuk,

39 42 4. Penandatanganan. a. Instruksi Bupati/Walikota ditandatangani oleh Bupati/Walikota dibuat diatas formulir ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Bupati/ Walikota dengan lambang negara warna hitam; b. Keabsahan salinan Instruksi Bupati/Walikota yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota dilakukan oleh Sekretaris Daerah. 5. Bentuk/model naskah dinas Instruksi Bupati/Walikota, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

40 43 LAMBANG NEGARA BUPATI/WALIKOTA. INSTRUKSI BUPATI/WALIKOTA.. NOMOR. TAHUN TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM BUPATI/WALIKOTA.... Menimbang a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mengingat 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. dst. memperhatikan 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. dst. MENGINSTRUKSIKAN Kepada 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. dst. Untuk PERTAMA Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm KEDUA dst. Ditetapkan di. pada tanggal. BUPATI/WALIKOTA.

41 44 F. SURAT EDARAN. 1. Pengertian. Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan dan atau petunjuk cara melaksanakan sesuatu ketentuan yang telah ada dan ditujukan kepada Pejabat tertentu. 2. Susunan. Surat Edaran terdiri atas a. Kepala Surat Edaran; b. Isi Surat Edaran; c. Bagian Akhir Surat Edaran. Ad. a. Kepala Surat Edaran terdiri atas 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Nama Tempat ditetapkan; Tanggal, Bulan dan Tahun; Pejabat/Alamat yang dituju; Nomor; Sifat; Lampiran; Hal, dan; Kata Surat Edaran ditempatkan ditengah lembar isi naskah dinas. Ad. b. Isi Surat Edaran dituangkan/dirumuskan dalam bentuk uraian. Ad. c. Bagian Akhir Surat Edaran terdiri atas 1) 2) 3) 4) 5) Nama Jabatan; Tanda tangan pejabat; Nama, Pangkat dan NIP bagi PNS; Stempel jabatan/instansi; Tembusan. 3. Penandatanganan. a. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Bupati/ Walikota.. dengan lambang negara berwarna hitam; b. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Bupati/Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; c. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Bupati/Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Surat Edaran, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

42 45 LAMBANG NEGARA BUPATI.. Mmmmmmmm,... Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal Mmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm di MMMMMMMM. SURAT EDARAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm BUPATI Tembusan 1. Mmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmm

43 46 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Mmmmmmmm,. Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal Mmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm di MMMMMMMM. SURAT EDARAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm a.n. BUPATI PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP. Tembusan 1. Mmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmm

44 47 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Mmmmmmmm,. Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal Mmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm di MMMMMMMM. SURAT EDARAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP. Tembusan 1 Mmmmmmmmmmmmm 2 Mmmmmmmmmmmmm

45 48 G. SURAT BIASA. 1. Pengertian. Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya. 2. Susunan. Surat Biasa terdiri atas a. Kepala Surat Biasa; b. Isi Surat Biasa; c. Bagian Akhir Surat Biasa. Ad. a. Kepala Surat Biasa terdiri atas 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Nama tempat ditetapkan; Tanggal, Bulan dan Tahun; Pejabat/alamat yang dituju; Nomor surat; Sifat surat; Lampiran surat; Hal surat. Ad. b. Isi Surat Biasa dirumuskan dalam bentuk uraian. Ad. c. Bagian Akhir Surat Biasa terdiri atas 1) 2) 3) 4) 5) Nama Jabatan; Tanda tangan pejabat; Nama pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS; Stempel jabatan/instansi; Tembusan. 3. Penandatanganan. a. Surat Biasa yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Bupati/ Walikota.. dengan lambang negara berwarna hitam; b. Surat Biasa yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Bupati/Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; c. Surat Biasa yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Suarat Biasa, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

46 49 LAMBANG NEGARA BUPATI Mmmmmmmm,. Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal Mmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm di MMMMMMMM. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm BUPATI.. Pangkat NIP. Tembusan 1. Mmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmm

47 50 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Mmmmmmmm,. Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal Mmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm di MMMMMMMM. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm a.n. BUPATI PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP. Tembusan 1. Mmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmm

48 51 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Mmmmmmmm,. Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal Mmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm di MMMMMMMM. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP. Tembusan 1. Mmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmm

49 52 H. SURAT KETERANGAN. 1. Pengertian. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti kebenaran sesuatu hal. 2. Susunan. Surat Keterangan terdiri atas 1) Kepala Surat Keterangan; 2) Isi Surat Keterangan; 3) Bagian Akhir Surat Keterangan. Ad. a. Kepala Surat Keterangan terdiri atas 1) Kata Surat Keterangan ditempatkan dibagian tengah lembar naskah; 2) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut kebutuhan. Ad. b. Isi Surat Keterangan terdiri atas 1) Nama dan Jabatan yang menerangkan; 2) NIP, Pangkat/Golongan, Umur, Kebangsaan, Agama, Pekerjaan, Alamat dan identitas yang diperlukan dari pihak yang diterangkan; 3) Maksud keterangan. Ad. c. Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Nama tempat; Tanggal, Bulan dan Tahun; Tanda tangan pejabat; Nama Jabatan; Nama Jelas Pejabat; Pangkat dan NIP; Stempel Jabatan/Instansi; Tembusan. 3. Penandatanganan. a. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Bupati/ Walikota.. dengan lmbang negara berwarna hitam; b. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Bupati/Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan dengan lambang daerah yang ditempatkan dibagian kiri atas; c. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Surat Keterangan, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

50 53 LAMBANG NEGARA BUPATI... SURAT KETERANGAN NOMOR./ /.. 1. Yang bertandatangan dibawah ini a. Nama Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Jabatan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm dengan ini menerangkan bahwa a. b. c. d. e. f. g. Nama/NIP Pangkat/Golongan Umur Kebangsaan Agama Pekerjaan Alamat Mmmmmmmmmmmmmm/MMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmm/MMMMMMMMM Mmmmm tahun Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmm Mmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Maksud Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya. 3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Mmmmmmmmmmm,... BUPATI.. Tembusan 1. Mmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmm

51 54 KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT KETERANGAN NOMOR./ /. 1. Yang bertandatangan dibawah ini a. Nama Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Jabatan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm dengan ini menerangkan bahwa a. b. c. d. e. f. g. Nama/NIP Pangkat/Golongan Umur Kebangsaan Agama Pekerjaan Alamat Mmmmmmmmmmmmmm/MMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmm/MMMMMMMMM Mmmmm tahun Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmm Mmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Maksud Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya. 3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Mmmmmmmmmmm, a.n. BUPATI.. PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP. Tembusan 1. Mmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmm

52 55 KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT KETERANGAN NOMOR./ / 1. Yang bertandatangan dibawah ini a. Nama Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Jabatan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm dengan ini menerangkan bahwa a. b. c. d. e. f. g. Nama/NIP Pangkat/Golongan Umur Kebangsaan Agama Pekerjaan Alamat Mmmmmmmmmmmmmm/MMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmm/MMMMMMMMM Mmmmm tahun Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmm Mmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Maksud Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya. 3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Mmmmmmmmmmm,. NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP. Tembusan 1. Mmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmm

53 56 I. SURAT PERINTAH. 1. Pengertian. Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada pejabat bawahan, berisi perintah untuk melaksanakan tugas tertentu. 2. Susunan. Surat Perintah terdiri atas a. Kepala Surat Perintah; b. Isi Surat Perintah; c. Bagian Akhir Surat Perintah. Ad. a. Kepala Surat Perintah terdiri atas 1) Tulisan Surat Perintah ; 2) Nomor, Tanggal dan Tahun. Ad. b. Isi Surat Perintah terdiri atas 1) Nama Pejabat dan Jabatan yang memberikan perintah; 2) Nama Pejabat yang diberi perintah, jenis perintah khusus yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan. Ad. c. Bagian Akhir Surat Perintah terdiri atas 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Nama tempat; Tanggal, Bulan dan Tahun; Nama Jabatan; Tanda tangan Pejabat; Nama Jelas Pejabat berikut Pangkat dan NIP bagi PNS; Stempel Jabatan/Instansi; Tembusan. 3. Penandatanganan. a. Surat Perintah yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Bupati/ Walikota dengan lambang negara berwarna hitam; b. Surat Perintah yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Bupati/Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; c. Surat Perintah yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

54 57 LAMBANG NEGARA BUPATI.. SURAT PERINTAH NOMOR.. Nama (yang memberikan perintah) Jabatan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MEMERINTAHKAN Kepada a. Nama b. Jabatan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Untuk Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Ditetapkan di.. pada tanggal.. BUPATI Tembusan 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

55 58 KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT PERINTAH NOMOR.. Nama (yang memberikan perintah) Jabatan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MEMERINTAHKAN Kepada a. Nama b. Jabatan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Untuk Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Ditetapkan di.. pada tanggal.. a.n. BUPATI PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP. Tembusan 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

56 59 KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT PERINTAH NOMOR.. Nama (yang memberikan perintah) Jabatan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MEMERINTAHKAN Kepada a. Nama b. Jabatan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Untuk Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Ditetapkan di.. pada tanggal.. NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP. Tembusan 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

57 60 J. SURAT IZIN. 1. Pengertian. Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh Bupati/Walikota atau pejabat lain yang berwenang menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Susunan. Surat Izin terdiri atas a. Kepala Surat Izin; b. Isi Surat Izin; c. Bagian Akhir Surat Izin. Ad. a. Kepala Surat Izin terdiri atas 1) Tulisan Surat Izin yang ditempatkan ditengah lembar atas naskah dinas; 2) Nomor, Tanggal dan Tahun; 3) Tulisan Tentang. Ad. b. Isi Surat Izin terdiri atas 1) 2) 3) 4) 5) Dasar; Nama; Jabatan; Alamat; Keperluan izin. Ad. c. Bagian Akhir Surat Izin terdiri atas 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Nama tempat dikeluarkan; Tanggal, Bulan dan Tahun; Nama Jabatan; Tandatangan; Nama Pejabat berikut Pangkat dan NIP; Stempel Jabatan/Instansi; Tembusan. 3. Penandatanganan. a. Surat Izin yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Bupati/Walikota dengan lambang negara berwarna hitam; b. Surat Izin yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Bupati/Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; c. Surat Izin yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Surat Izin, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

58 61 LAMBANG NEGARA BUPATI.. SURAT IZIN BUPATI/WALIKOTA.. NOMOR / /.. TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Dasar a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MENGIZINKAN Kepada Nama Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Alamat Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Untuk Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Ditetapkan di pada tanggal BUPATI/WALIKOTA Tembusan 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

59 62 KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT IZIN BUPATI/WALIKOTA.. NOMOR / /.. TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Dasar a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MENGIZINKAN Kepada Nama Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Alamat Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Untuk Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Ditetapkan di pada tanggal a.n. BUPATI/WALIKOTA PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP. Tembusan 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

60 63 KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT IZIN BUPATI/WALIKOTA.. NOMOR / /.. TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Dasar a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MENGIZINKAN Kepada Nama Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Alamat Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Untuk Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Ditetapkan di pada tanggal NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Tembusan 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Pangkat Nip

61 64 K. SURAT PERJANJIAN. 1. Pengertian. Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi suatu kesepakatan bersama yang mengikat antara pihak-pihak tertentu untuk melakukan tindakan/ perbuatan hukum yang telah disepakati bersama. 2. Susunan Surat Perjanjian terdiri atas a. Kepala Surat Perjanjian; b. Isi Surat Perjanjian; c. Bagian Akhir Surat Perjanjian Ad. a. Kepala Surat Perjanjian terdiri atas 1) Tulisan Surat Perjanjian yang ditempatkan ditengah lembar naskah dinas; 2) Nomor dan tahun; 3) Tulisan Tentang ; 4) Judul Surat Perjanjian. Ad. b. Isi Surat Perjanjian terdiri atas 1) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan; 2) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihakpihak yang terlibat dalam perjanjian; 3) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari masingmasing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku; 4) Sanksi sanksi Hukum; 5) Penyelesaian-penyelesaian. Ad. c. Bagian Akhir Surat Perjanjian terdiri atas 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Tulisan Pihak ke.. ; Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian; Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian; Materai; Nama jelas pihak-pihak penandatangan; Pangkat dan NIP bagi PNS; Stempel Jabatan/Instansi; Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).

62 65 3. Penandatanganan. a. Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Bupati/Walikota dengan lambang negara berwarna hitam; b. Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Bupati/Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; c. Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Surat Perjanjian, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

63 66 LAMBANG NEGARA BUPATI/WALIKOTA.. SURAT PERJANJIAN NOMOR././ /.. TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm, Bulan mmmmmmmm Dan Tahun MMMM, bertempat di Mmmmmmmm, kami yang bertanda tangan dibawah ini 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE I 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmm Pasal Umum Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II (Nama Jabatan yang melakukan Perjanjian) PIHAK KE I BUPATI MATERAI Pangkat NIP SAKSI-SAKSI (tandatangan). (tanda tangan).

64 67 KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT PERJANJIAN NOMOR././ /. TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm, Bulan mmmmmmmm Dan Tahun MMMM, bertempat di Mmmmmmmm, kami yang bertanda tangan dibawah ini 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE I 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmm Pasal Umum Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II PIHAK KE I (Nama Jabatan yang melakukan Perjanjian) a.n. BUPATI PIMPINAN PERANGKAT DAERAH MATERAI Pangkat NIP SAKSI-SAKSI Pangkat NIP (tandatangan). (tanda tangan).

65 68 KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT PERJANJIAN NOMOR././ / TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm, Bulan mmmmmmmm Dan Tahun MMMM, bertempat di Mmmmmmmm, kami yang bertanda tangan dibawah ini 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE I 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmm Pasal Umum Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II (Nama Jabatan yang melakukan Perjanjian) PIHAK KE I NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH MATERAI Pangkat NIP SAKSI-SAKSI Pangkat NIP (tandatangan). (tanda tangan).

66 69 L. SURAT TUGAS. 1. Pengertian. Surat Tugas adalah Naskah Dinas yang berisi pemberitahuan penugasan dari pihak atasan kepada bawahan untuk melakukan tugas atasan tersebut.. 2. Susunan. Surat Tugas terdiri atas a. Kepala Surat Tugas; b. Isi Surat Tugas; c. Bagian Akhir Surat Tugas. Ad. a. Kepala Surat Tugas terdiri atas 1) Tulisan Surat Tugas ; 2) Nomor dan tahun. Ad. b. Isi Surat Tugas memuat dasar dan pertimbangan penugasan, nama, pangkat/golongan, NIP, jabatan yang diberi tugas dan jenis tugas yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas. Ad. c. Bagian Akhir Surat Tugas terdiri atas 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Nama tempat; Tanggal, Bulan dan Tahun; Nama Jabatan; Tanda tangan pejabat yang memberi tugas; Nama Jelas Pejabat; Pangkat dan NIP bagi PNS; Stempel Jabatan/Instansi; Tembusan. 3. Penandatanganan. a. Surat Tugas yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota dibuat diatas formulir ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati/Walikota dengan Lambang Negara berwarna hitam; b. Surat Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Bupati/Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas formulir ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; c. Surat Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas formulir ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Satuan Organisasi yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Surat Tugas, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

67 70 LAMBANG NEGARA BUPATI/WALIKOTA SURAT TUGAS NOMOR TAHUN.. Dasar Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm. MENUGASKAN Kepada Untuk 1. Nama Pangkat/gol NIP Jabatan 2. Nama Pangkat/gol NIP Jabatan 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 3. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Ditetapkan di.. pada tanggal.. BUPATI/WALIKOTA. Tembusan 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmm

68 71 KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT TUGAS NOMOR Dasar TAHUN.. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm. MENUGASKAN Kepada Untuk 1. Nama Pangkat/gol NIP Jabatan 2. Nama Pangkat/gol NIP Jabatan 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 3. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Dtetapkan di.. pada tanggal.. a.n. BUPATI/WALIKOTA.. NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP Tembusan Mmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmm

69 72 KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT TUGAS NOMOR Dasar TAHUN.. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm. MENUGASKAN Kepada Untuk 1. Nama Pangkat/gol NIP Jabatan 2. Nama Pangkat/gol NIP Jabatan 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 3. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Ditetapkan di.. pada tanggal.. PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP. Tembusan Mmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmm

70 73 M. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS. 1. Pengertian. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas sebagai alat pemberitahuan yang ditujukan kepada Pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas serta pemberian fasilitas perjalanan dan pembiayaan. 2. Susunan. Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas a. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas; b. Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas; c. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas. Ad. a. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas 1) Tulisan Nomor di sebelah kanan atas; 2) Tulisan Lembaran ke. diketik dibawah kata Nomor ; 3) Tulisan Surat Perintah Perjalanan Dinas ditempatkan ditengah lembar isi naskah; 4) Tulisan (SPPD) diketik secara simetris dibawah kata Surat Perintah Perjalanan Dinas. Ad. b. Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Nama Jabatan yang memberikan perintah; Nama dan NIP Pejabat/Pegawai yang diberi perintah; Jabatan/Pangkat dan Golongan pegawai yang diberi perintah; Nama tempat dari dan kemana perjalanan dinas dilakukan; Lama perjalanan dinas; Maksud perjalanan dinas; Perhitungan biaya perjalanan dinas; Keterangan mengetahui kedatangan dan kepergian yang diberi perintah perjalanan dinas dari pejabat yang didatangi. Ad. c. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas 1) 2) 3) 4) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun; Nama Jabatan pemberi perintah; Tanda tangan pejabat serta nama jelas pejabat pemberi perintah; Stempel Jabatan/Stempel Instansi. 3. Penandatanganan. a. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota, Wakil Bupati/Wakil Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati/Walikota dengan Lambang Negara berwarna hitam; b. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat daerah atas nama Bupati/Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; c. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas SPPD, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

71 74 LAMBANG NEGARA BUPATI/WALIKOTA Nomor Lembar ke SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (S P P D) ============================================================= 1. Pejabat yang memberi perintah Nama/NIP Pegawai yang diperintah mengadakan perjalanan dinas Jabatan, Pangkat dan Golongan dari Pegawai yang diperintahkan Perjalanan Dinas yang diperintahkan dari ke Transportasi menggunakan Perjalanan Dinas direncanakan A. selama ( ) hari dari tanggal s/d tanggal Maksud mengadakan perjalanan Perhitungan Biaya Perjalanan Atas beban Pasal Anggaran K e t e r a n g a n lihat sebelah Mmmmmmmmm, 2004 BUPATI/WALIKOTA.

72 75 KETERANGAN I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN Tempat Kedudukan Pegawai yang diberi perintah II. Berangkat Tanggal Tandatangan Kembali Tanggal Tandatangan DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI Tempat Kedudukan Pegawai yang diberi perintah Tanggal Tiba Tandatangan Kembali Tanggal Tandatangan

73 76 KOP NASKAH DINAS SEKRETARIAT DAERAH Nomor Lembar ke SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (S P P D) ============================================================= 1. Pejabat yang memberi perintah Nama/NIP Pegawai yang diperintah mengadakan perjalanan dinas Jabatan, Pangkat dan Golongan dari Pegawai yang diperintahkan Perjalanan Dinas yang diperintahkan dari ke Transportasi menggunakan Perjalanan Dinas direncanakan A. selama ( ) hari dari tanggal s/d tanggal Maksud mengadakan perjalanan Perhitungan Biaya Perjalanan Atas beban Pasal Anggaran K e t e r a n g a n lihat sebelah Mmmmmmmmm, 2004 a.n. BUPATI/WALIKOTA. SEKRETARIS DAERAH

74 77 KETERANGAN III. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN Tempat Kedudukan Pegawai yang diberi perintah IV. Berangkat Tanggal Tandatangan Kembali Tanggal Tandatangan DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI Tempat Kedudukan Pegawai yang diberi perintah Tanggal Tiba Tandatangan Kembali Tanggal Tandatangan

75 78 KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Nomor Lembar ke SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (S P P D) ============================================================= 1. Pejabat yang memberi perintah Nama/NIP Pegawai yang diperintah mengadakan perjalanan dinas Jabatan, Pangkat dan Golongan dari Pegawai yang diperintahkan Perjalanan Dinas yang diperintahkan dari ke Transportasi menggunakan Perjalanan Dinas direncanakan A. selama ( ) hari dari tanggal s/d tanggal Maksud mengadakan perjalanan Perhitungan Biaya Perjalanan Atas beban Pasal Anggaran K e t e r a n g a n lihat sebelah Mmmmmmmmm, 2004 a.n. BUPATI/WALIKOTA. PIMPINAN SATUAN ORGANISASI

76 79 KETERANGAN V. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN Tempat Kedudukan Pegawai yang diberi perintah VI. Berangkat Tanggal Tandatangan Kembali Tanggal Tandatangan DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI Tempat Kedudukan Pegawai yang diberi perintah Tanggal Tiba Tandatangan Kembali Tanggal Tandatangan

77 80 N. SURAT KUASA. 1. Pengertian. Surat Kuasa adalah Naskah Dinas sebagai alat pemberitahuan dan tanda bukti yang berisi pemberian mandat, hak, kewajiban dan kewenangan dari pihak Pejabat yang memberikan kuasa kepada Pejabat yang diberi kuasa untuk bertindak dalam penyelesaian sesuatu urusan. 2. Susunan. Surat Kuasa terdiri atas a. Kepala Surat Kuasa; b. Isi Surat Kuasa; c. Bagian Akhir Surat Kuasa. Ad.a. Kepala Surat Kuasa terdiri dari 1) Tulisan Surat Kuasa ditempatkan ditengah lembar naskah dinas; 2) Tulisan Nomor Surat Kuasa ditempatkan dibawah tulisan Surat Kuasa. Ad. b. Isi Surat Kuasa terdiri atas 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Nama Pejabat, pangkat, NIP dan Jabatan yang memberi kuasa; Nama Jabatan yang memberi kuasa; Tulisan Memberi Kuasa ; Tulisan Kepada ; Nama Pejabat yang diberi kuasa; Nama Jabatan yang diberi kuasa; Tulisan Untuk ; Hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang dikuasakan. Ad. c. Bagian Akhir Surat Kuasa terdiri atas 1) Nama tempat dikeluarkan; 2) Tanggal, bulan dan tahun pembuatan; 3) Nama Jabatan pemberi kuasa; 4) Tanda tangan Pejabat pemberi kuasa; 5) Nama Jelas pemberi kuasa (pangkat dan NIP bagi PNS); 6) Stempel Jabatan/Instansi; 7) Tulisan Yang memberi kuasa ; 8) Nama Jabatan yang diberi kuasa; 9) Tanda tangan pejabat yang diberi kuasa 10) Nama Jelas, pangkat dan NIP yang diberi kuasa. 3. Penandatanganan. a. Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota dan Wakil Bupati/ Wakil Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati/Walikota dengan Lambang Negara berwarna hitam; b. Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Bupati/Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat daerah yang bersangkutan; c. Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Surat Kuasa, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

78 81 LAMBANG NEGARA BUPATI/WALIKOTA SURAT KUASA NOMOR.. Yang bertandatangan dibawah ini a. Nama b. Jabatan c. NIP Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MMMMMMMMMMM MEMBERI KUASA Kepada a. Nama b. Jabatan c. NIP. Untuk Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Demikian Surat sebagaimana mestinya. Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan Mmmmmmmm, Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa NAMA JABATAN BUPATI/WALIKOTA. Pangkat NIP. pangkat NIP.

79 82 KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT KUASA NOMOR.. Yang bertandatangan dibawah ini a. Nama b. Jabatan c. NIP Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MMMMMMMMMMM MEMBERI KUASA Kepada a. Nama b. Jabatan c. NIP. Untuk Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Demikian Surat sebagaimana mestinya. Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan Mmmmmmmm, Yang diberi kuasa Yang Memberi Kuasa NAMA JABATAN a.n. BUPATI/WALIKOTA.. PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP. Pangkat NIP.

80 83 KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT KUASA NOMOR.. Yang bertandatangan dibawah ini a. Nama b. Jabatan c. NIP Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MMMMMMMMMMM MEMBERI KUASA Kepada a. Nama b. Jabatan c. NIP. Untuk Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Demikian Surat sebagaimana mestinya. kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan Mmmmmmmm,. Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa NAMA JABATAN NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP. Pangkat NIP.

81 84 O. SURAT UNDANGAN. 1. Pengertian. Surat Undangan adalah Naskah Dinas yang merupakan pemberitahuan yang meminta kepada yang bersangkutan untuk datang pada waktu, tempat dan acara yang ditentukan. 2. Susunan. Surat Undangan terdiri atas a. Kepala Surat Undangan; b. Isi Surat Undangan; c. Bagian Akhir Surat Undangan. Ad. a. Kepala Surat Undangan terdiri atas 1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan dikanan atas; 2) Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan dibawah nama, tempat, tanggal, bulan dan tahun; 3) Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal diketik secara vertikal, ditempatkan disebelah kiri atas. Ad. b. Isi Surat Undangan terdiri atas 1) 2) 3) 4) 5) Maksud dan tujuan; Hari penyelenggaraan; Tanggal, pukul dan tempat penyelenggaraan; Acara yang akan diselenggarakan; Tulisan Penutup. Ad. c. Bagian Akhir Surat Undangan terdiri atas 1) 2) 3) 4) 5) Nama jabatan pengundang; Tanda tangan Pejabat pengundang; Nama Jelas Pejabat, Pangkat dan NIP pengundang; Stempel Jabatan/Instansi; Catatan yang dianggap perlu. 3. Penandatanganan. a. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati/Walikota dengan Lambang Negara berwarna hitam; b. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Bupati/Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah; c. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Surat Undangan, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

82 85 LAMBANG NEGARA BUPATI/WALIKOTA.. Mmmmmmmm, 2004 Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal mmmmmmmm mmmmmmmm mmmmmmmm UNDANGAN Yth. Mmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm di MMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmm Hari Mmmmmmmmmmmmmmm Tanggal Mmmmmmmmmmmmmmm Pukul Mmmmmmmmmmmmmmm Tempat Mmmmmmmmmmmmmmm Acara Mmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmm BUPATI/WALIKOTA.. Catatan 1. Mmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmm

83 86 KOP NASKAH DINAS SEKRETARIAT DAERAH Mmmmmmmm, 2004 Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal mmmmmmmm mmmmmmmm mmmmmmmm UNDANGAN Yth. Mmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm di MMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmm Hari Mmmmmmmmmmmmmmm Tanggal Mmmmmmmmmmmmmmm Pukul Mmmmmmmmmmmmmmm Tempat Mmmmmmmmmmmmmmm Acara Mmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmm a.n. BUPATI/WALIKOTA.. PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP Catatan 1. Mmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmm

84 87 KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Mmmmmmmm, 2004 Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal mmmmmmmm mmmmmmmm mmmmmmmm UNDANGAN Yth. Mmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm di MMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmm Hari Mmmmmmmmmmmmmmm Tanggal Mmmmmmmmmmmmmmm Pukul Mmmmmmmmmmmmmmm Tempat Mmmmmmmmmmmmmmm Acara Mmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmm NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP. Catatan 1. Mmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmm

85 88 P. SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS. 1. Pengertian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas adalah Naskah Dinas yang merupakan alat pemberitahuan dan tanda bukti pejabat yang berwenang kepada Pejabat/pegawai lain yang menyatakan bahwa Pejabat/pegawai tersebut telah mulai menjalankan tugas. 2. Susunan. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas 1) Kepala Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas; 2) Isi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas; 3) Bagian Akhir Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas. Ad. a. Kepala Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas 1) Tulisan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ; 2) Tulisan Nomor dan Tahun. Ad. b. Isi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas 1) Nama, Pangkat/Golongan, Ruang, NIP dan Jabatan Pejabat / pegawai yang memberi pernyataan; 2) Nama, Pangkat, Golongan, NIP dan Jabatan Pejabat/pegawai yang di beri pernyataan; 3) Nomor, Tanggal, Dasar Surat Peraturan Pengangkatan dan mulai melaksanakan tugas. Ad. c. Bagian Akhir Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas 1) 2) 3) 4) 5) 6) Nama tempat pembuatan; Tanggal, Bulan dan Tahun pembuatan; Nama Jabatan pembuat pernyataan; Tanda tangan Pejabat; Nama, Pangkat dan NIP; Stempel jabatan/instansi. 3. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas. a. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati/Walikota dengan Lambang Negara berwarna hitam; b. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Bupati/Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; c. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Bupati/Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Satuan Organisasi yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Surat Pernyataan sebagaimana tertera pada halaman berikut. Melaksanakan Tugas,

86 89 LAMBANG NEGARA BUPATI/WALIKOTA. SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR 2004 Yang bertanda tangan dibawah ini Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Yang diangkat berdasarkan Surat Peraturan Mmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmm Nomor mmmmmmmmmm terhitung mmmmmmmmmmm Telah nyata menjalankan tugas sebagai mmmmmmmmmmmmmmmmmmm di Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Mmmmmmmmmmmmmmm, mmmmm 2004 BUPATI/WALIKOTA.

87 90 KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR 2004 Yang bertanda tangan dibawah ini Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Yang diangkat berdasarkan Surat Peraturan Mmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmm Nomor mmmmmmmmmm terhitung mmmmmmmmmmm Telah nyata menjalankan tugas sebagai mmmmmmmmmmmmmmmmmmm di Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Mmmmmmmmmmmmmmm, mmmmm 2004 a.n. BUPATI/WALIKOTA. PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP.

88 91 KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR 2004 Yang bertanda tangan dibawah ini Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Yang diangkat berdasarkan Surat Peraturan Mmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmm Nomor mmmmmmmmmm terhitung mmmmmmmmmmm Telah nyata menjalankan tugas sebagai mmmmmmmmmmmmmmmmmmm di Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Mmmmmmmmmmmmm, mmmmm 2004 NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP.

89 92 Q. SURAT PANGGILAN. 1. Pengertian. Surat Panggilan adalah Naskah Dinas yang dipergunakan untuk memanggil pejabat instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan. 2. Susunan. Surat Panggilan terdiri atas a. Kepala Surat Panggilan; b. Isi Surat Panggilan; c. Bagian Akhir Surat Panggilan. Ad. a. Kepala Surat Panggilan terdiri atas 1) 2) 3) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun; Nama Instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan yang dipanggil; Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal. Ad. b. Isi Surat Panggilan terdiri atas 1) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil; 2) Maksud Surat Panggilan tersebut. Ad. c. Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas 1) 2) 3) 4) 5) Nama Jabatan; Tanda tangan pejabat; Nama, Pangkat dan NIP pejabat. Stempel jabatan/instansi; Tembusan apabila diperlukan. 3. Penandatanganan. a. Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati/Walikota dengan Lambang Negara berwarna hitam; b. Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Bupati/Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; c. Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Surat Panggilan, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

90 93 LAMBANG NEGARA BUPATI/WALIKOTA.. Mmmmmmmm, 2004 Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal mmmmmmmm mmmmmmmm mmmmmmmm Panggilan. Yth. Mmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm di MMMMMMM Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Hari Mmmmmmmmmmmmmmm Tanggal Mmmmmmmmmmmmmmm Pukul Mmmmmmmmmmmmmmm Tempat Mmmmmmmmmmmmmmm Menghadap kepada Mmmmmmmmmmmmmmm Alamat Mmmmmmmmmmmmmmm Untuk Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya. BUPATI/WALIKOTA.. Tembusan 1. Mmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmm

91 94 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Mmmmmmmm, 2004 Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal mmmmmmmm mmmmmmmm mmmmmmmm Panggilan. Yth. Mmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm di MMMMMMM Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Hari Mmmmmmmmmmmmmmm Tanggal Mmmmmmmmmmmmmmm Pukul Mmmmmmmmmmmmmmm Tempat Mmmmmmmmmmmmmmm Menghadap kepada Mmmmmmmmmmmmmmm Alamat Mmmmmmmmmmmmmmm Untuk Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya. a.n. BUPATI/WALIKOTA. PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP Tembusan 1. Mmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmm

92 95 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Mmmmmmmm, 2004 Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal mmmmmmmm mmmmmmmm mmmmmmmm Panggilan. Yth. Mmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm di MMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmm Hari Mmmmmmmmmmmmmmm Tanggal Mmmmmmmmmmmmmmm Pukul Mmmmmmmmmmmmmmm Tempat Mmmmmmmmmmmmmmm Menghadap kepada Mmmmmmmmmmmmmmm Alamat Mmmmmmmmmmmmmmm Untuk Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya. NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP Tembusan 1. Mmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmm

93 96 R. NOTA DINAS. 1. Pengertian. Nota Dinas adalah alat komunikasi tertulis intern antar pejabat Satuan-satuan Organisasi dalam suatu satuan organisasi yang memuat/berisi pemberitahuan, permintaan, penjelasan, laporan dan sebagainya mengenai hal-hal yang berhubungan dengan proses penggarisan atau pematangan sesuatu kebijaksanaan atau proses penyesuaian persoalan / masalah. 2. Susunan. Nota Dinas terdiri atas a. Kepala Nota Dinas; b. Isi Nota Dinas; c. Bagian Akhir Nota Dinas. Ad.a. Kepala Nota Dinas terdiri atas 1) 2) 3) 4) 5) 6) Tulisan Nota Dinas. ditempatkan ditengah-tengah isi naskah ; Pejabat/ alamat yang dituju ; Pejabat yang mengirim. Tanggal,bulan dan tahun ; Nomor,dapat ditambahkan kode sesuai dengan kebutuhan ; Sifat, Lampiran dan Hal. Ad. b. Isi Nota Dinas dirumuskan dalam bentuk uraian. Ad. c. Bagian Akhir Naskah Dinas terdiri atas 1) 2) 3) 4) Nama jabatan; Tanda tangan Pejabat; Nama, Pangkat dan NIP; Tembusan. 3. Penandatanganan. a. Nota Dinas yang ditandatangani oleh pimpinan unit kerja dilingkungan Perangkat Daerah atau atas nama pimpinan Perangkat Daerah dan atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; b. Nota Dinas yang ditandatangani oleh Pimpinan unit kerja dilingkungan satuan organisasi atau atas nama pimpinan satuan organisasi atau atas wewenangn jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; 4. Bentuk/model Naskah Dinas Nota Dinas, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

94 97 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH NOTA DINAS Kepada Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Dari Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Tanggal MMMMMMMM Nomor MMMMMMMM Sifat mmmmmmmm Lampiran mmmmmmmm Hal Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH, Pangkat NIP. Tembusan 1. Mmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmm

95 98 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH NOTA DINAS Kepada Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Dari Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Tanggal MMMMMMMM Nomor MMMMMMMM Sifat mmmmmmmm Lampiran mmmmmmmm Hal Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. a.n. NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH, Pangkat NIP. Tembusan 1. Mmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmm

96 99 S. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS. 1. Pengertian. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah alat komunikasi intern yang ditujukan kepada pejabat atasan guna penyampaian Konsep Naskah Dinas untuk mendapatkan penyelesaian atau tanda tangan. 2. Susunan. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas a. b. c. Kepala Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas; Isi Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas; Bagian Akhir Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas. Ad.a. Kepala Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas 1) 2) 3) 4) Nama tempat; Tanggal, Bulan dan Tahun; Pejabat/alamat yang dituju; Tulisan Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas ditempatkan ditengah atas lembar naskah. Ad. b. Isi Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Jenis naskah yang dituju; Pejabat/alamat tujuan naskah dinas disampaikan; Dari Pejabat yang mengirimkan Naskah Dinas; Tentang isi Naskah Dinas; Catatan yang diperlukan; Lampiran; Permohonan mendapatkan tanda tangan atas pengesahan atau persetujuan. Ad. c. Bagian Akhir Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas 1) 2) 3) 4) Nama Jabatan; Tanda tangan pejabat; Nama pejabat berikut Pangkat dan NIP; Tulisan DISPOSISI PIMPINAN. 3. Penandatanganan. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas yang ditandatangani oleh Pimpinan Unit Kerja di Lingkungan Perangkat Daerah dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Satuan Organisasi yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

97 100 Lambang Daerah KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Mmmmmmmm, 2004 Kepada Nomor mmmmmmmm Yth. Mmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm di MMMMMMM NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS Disampikan dengan hormat Kepada Mmmmmmmmmmmmmmm Dari Mmmmmmmmmmmmmmm Tentang Mmmmmmmmmmmmmmm Catatan Mmmmmmmmmmmmmmm Lampiran Mmmmmmmmmmmmmmm Untuk Mohon tanda tangan atas Mmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmm DISPOSISI PIMPINAN Tindak lanjut staf Catatan Coret yang tidak perlu. PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP

98 101 T. LEMBAR DISPOSISI. 1. Pengertian. Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah. 2. Susunan. Lembar Disposisi terdiri atas a. Kepala Lembar Disposisi; b. Isi Lembar Disposisi; c. Bagian Akhir Lembar Disposisi. Ad. a. Kepala Lembar Disposisi terdiri atas 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) Tulisan Lembar Disposisi ; Surat dari; Nomor surat; Tanggal surat; Diterima tanggal; Nomor Agenda; Sifat; Hal ; Diteruskan kepada; Catatan. Ad. b. Isi Lembar Disposisi terdiri atas 1) Tulisan Lembar Disposisi ditempatkan ditengah lebar lembar naskah; 2) Isi Disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian. Ad. c. Bagian Akhir Lembar Disposisi dibubuhi paraf atasan yang memberi disposisi beserta tanggalnya. 3. Pemberian paraf. Lembar Disposisi diparaf oleh a. b. c. Bupati/Walikota; Sekretaris Daerah; Kepala Perangkat Daerah. Lembar Disposisi yang diparaf oleh Pejabat dimaksud huruf a, b dan c diatas, dibuat diatas kertas ukuran ½ folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Disposisi, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

99 102 LAMBANG KOP NASKAH DINAS DAERAH PERANGKAT DAERAH LEMBAR Surat dari No. Surat Tgl. Surat Perihal DISPOSISI Diterima Tgl No. Agenda Sifat Sangat segera Segera Rahasia Diteruskan kepada Sdr. Dengan hormat harap MMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMM Dstnya. Tanggapan dan Saran Proses lebih lanjut Koordinasi/konfirmasikan Catatan Nama Jabatan Paraf dan tanggal Nama Jelas

100 103 U. TELAAHAN STAF. 1. Pengertian. Telaahan Staf adalah Naskah Dinas yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang sesuatu masalah. 2. Susunan. Telaahan Staf terdiri dari a. Kepala Telaahan Staf; b. Isi Telaahan Staf; c. Bagian Akhir Telaahan Staf. Ad. a. Kepala Telaahan Staf terdiri dari 1) 2) 3) 4) Tulisan Telaahan Staf diletakkan ditengah lembar naskah; Pejabat/alamat yang dituju; Pejabat yang mengirim; Tanggal, Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal. Ad. b. Isi Telaahan Staf terdiri atas 1) 2) 3) 4) 5) 6) Pokok persoalan; Pra Anggapan; Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan (bila ada); Pembahasan/Analisis; Kesimpulan; Saran tindak. Ad. c. Bagian Akhir Telaahan Staf terdiri atas 1) 2) 3) 4) Nama jabatan; Tanda tangan pejabat; Nama jelas pejabat berikut pangkat dan NIP; Tembusan. 3. Penandatanganan. Telaahan Staf yang ditandatangani oleh Pejabat Perangkat Daerah dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Telaahan Staf sebagaimana tertera pada halaman berikut.

101 104 Lambang Daerah KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH TELAAHAN STAF Kepada Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Dari Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Tanggal MMMMMMMM Nomor MMMMMMMM Sifat mmmmmmmm Lampiran mmmmmmmm Hal Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm I. Pokok Persoalan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm II. Pra Anggapan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm III. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm IV. Pembahasan/Analisis Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm V. Kesimpulan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm VI. Saran tindak Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm NAMA JABATAN Pangkat NIP Tembusan 1. Mmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmm.

102 105 V. PENGUMUMAN. 1. Pengertian. Pengumuman adalah suatu bentuk Naskah Dinas sebagai alat pemberitahuan yang bersifat umum. Pengumuman yang ditandatangani oleh masing-masing Pejabat ditentukan oleh jenis, sifat, dan organisasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 2. Susunan. Pengumuman terdiri atas a. Kepala Pengumuman; b. Isi Pengumuman; c. Bagian Akhir Pengumuman. Ad.a. Kepala Pengumuman terdiri atas 1) 2) 3) 4) Tulisan Pengumuman diletakkan ditengah lembar naskah; Nomor ditempatkan dibawah tulisan Pengumuman; Tulisan Tentang ; Nama judul Pengumuman. Ad. b. Isi pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian. Ad. c. Bagian Akhir Pengumuman terdiri atas 1) 2) 3) 4) 5) Nama Tempat Pengumuman ditetapkan; Tanggal, Bulan dan Tahun; Nama Jabatan yang menetapkan; Tanda tangan pejabat berikut pangkat dan NIP; Stempel jabatan/instansi. 3. Penandatanganan. a. Pengumuman yang ditandatangani oleh Bupati/Walilkota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati/Walikota dengan lambang negara warna hitam; b. Pengumuman yang ditandatangani oleh Sekretaris Dewan atas nama Bupati/Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dnas Sekretariat Daerah; c. Pengumuman yang ditanda tangani oleh Pimpinan Satuan Organisasi atas nama Bupati/Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas satuan organisasi yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Pengumuman, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

103 106 LAMBANG NEGARA BUPATI/WALIKOTA. PENGUMUMAN NOMOR TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Ditetapkan di. pada tanggal BUPATI/WALIKOTA

104 107 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS SEKRETARIAT DAERAH PENGUMUMAN NOMOR TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Ditetapkan di. pada tanggal a.n. BUPATI/WALIKOTA SEKRETARIS DAERAH Pangkat NIP

105 108 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS SATUAN ORGANISASI PENGUMUMAN NOMOR TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Ditetapkan di. pada tanggal a.n. BUPATI/WALIKOTA. NAMA JABATAN PIMPINAN SATUAN ORGANISASI, Pangkat NIP.

106 109 W. LAPORAN. 1. Pengertian. Laporan adalah alat pemberitahuan atau pertanggungjawaban dari Pejabat bawahan kepada atasan atau dari suatu Tim Kerja yang disusun secara lengkap, sistimatis dan kronologis. 2. Susunan. Laporan terdiri atas a. b. c. d. Kepala Laporan; Isi Laporan; Bagian Akhir Laporan; Lampiran jika dianggap perlu. 1) Kepala Laporan terdiri atas Nama /Judul Laporan; 2) Isi Laporan dirumuskan dalam bentuk uraian; 3) Sistimatika Laporan terdiri atas a) Pendahuluan; memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup dan sistimatika Laporan; b) Materi Laporan; memuat tentang kegiatan yang dilaporkan, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan-hambatan yang dihadapi dan lain-lain; c) Kesimpulan dan Saran; memuat rangkaian pelaksanaan tugas dan saran-saran sebagai bahan pertimbangan. 4) Bagian Akhir Laporan terdiri atas a) b) c) d) e) f) Nama tempat; Tanggal, bulan dan Tahun; Nama Jabatan pembuat laporan; Tanda tangan pejabat; Nama, Pangkat dan NIP; Stempel jabatan/instansi. 3. Penandatanganan. a. Laporan yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati/Walikota dengan Lambang Negara berwarna hitam; b. Laporan yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Bupati/Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah; c. Laporan yang ditandatangani oleh Pimpinan Satuan Organisasi atas nama Bupati/Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas satuan organisasi yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Laporan, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

107 110 LAMBANG NEGARA BUPATI/WALIKOTA. LAPORAN MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM I. PENDAHULUAN. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm II. 1. ISI LAPORAN a. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Analisa Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. Evaluasi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. BIDANG. a. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Analisa. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. Evaluasi. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 3. BIDANG...dst.. III. KESIMPULAN SARAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm IV. PENUTUP. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmm, Mmmmmmmm 2004 BUPATI/WALIKOTA

108 111 Lambang Daerah KOP NASKAH DINAS SEKRETARIAT DAERAH LAPORAN MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM I. PENDAHULUAN. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm II. 1. ISI LAPORAN a. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Analisa Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. Evaluasi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. BIDANG. a. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Analisa. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. Evaluasi. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 3. BIDANG...dst.. III. KESIMPULAN SARAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm IV. PENUTUP. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmm, Mmmmmmmm 2004 a.n. BUPATI/WALIKOTA SEKRETARIS DAERAH Pangkat NIP.

109 112 Lambang Daerah KOP NASKAH DINAS SEKRETARIAT DAERAH LAPORAN MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM I. PENDAHULUAN. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm II. 1. ISI LAPORAN a. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Analisa Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. Evaluasi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. BIDANG. a. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Analisa. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. Evaluasi. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 3. BIDANG...dst.. III. KESIMPULAN SARAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm IV. PENUTUP. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmm, Mmmmmmmm 2004 SEKRETARIS DAERAH Pangkat NIP.

110 113 Lambang Daerah KOP NASKAH DINAS SATUAN ORGANISASI LAPORAN MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM I. PENDAHULUAN. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm II. 1. ISI LAPORAN a. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Analisa Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. Evaluasi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2.BIDANG. a. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Analisa. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. Evaluasi. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 3. BIDANG...dst.. III. IV. KESIMPULAN SARAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PENUTUP. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmm, Mmmmmmmm 2004 a.n. NAMA BUPATI/WALIKOTA NAMA JABATAN PIMPINAN SATUAN ORGANISASI, Pangkat NIP

111 114 Lambang Daerah KOP NASKAH DINAS SATUAN ORGANISASI LAPORAN MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM I. PENDAHULUAN. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm II. 1. ISI LAPORAN a. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Analisa Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. Evaluasi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2.BIDANG. a. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Analisa. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. Evaluasi. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 3. BIDANG...dst.. III. IV. KESIMPULAN SARAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PENUTUP. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmm, Mmmmmmmm 2004 NAMA JABATAN PIMPINAN SATUAN ORGANISASI, Pangkat NIP

112 115 X. REKOMENDASI. 1. Pengertian. Rekomendasi adalah Naskah Dinas yang berisikan keterangan / penjelasan atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan. 2. Susunan. Rekomendasi terdiri atas a. Kepala Rekomendasi; b. Isi Rekomendasi; c. Bagian Akhir Rekomendasi. Ad. a. Kepala Rekomendasi terdiri atas 1) 2) 3) 4) Tulisan Rekomendasi ditempatkan ditengah-tengah isi naskah; Nomor dan tahun ditempatkan dibawah tulisan Rekomendasi ; Tulisan Tentang ; Nama / Judul Rekomendasi. Ad. b. Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian. Ad. c. Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas 1) 2) 3) 4) 5) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun; Nama Jabatan pembuat Rekomendasi; Tanda tangan pejabat; Nama Jelas, Pangkat dan NIP; Stempel jabatan/instansi. 3. Penandatanganan. a. Rekomendasi yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati/Walikota dengan Lambang Negara berwarna hitam; b. Rekomendasi yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Bupati/Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; c. Rekomendasi yang dibuat dan ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah ditentukan oleh jenis, sifat organisasinya, menurut wewenang yang ada, sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 4. Bentuk/model naskah dinas Rekomendasi, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

113 116 LAMBANG NEGARA BUPATI/WALIKOTA.. REKOMENDASI NOMOR TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmm, BUPATI/WALIKOTA..

114 117 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH REKOMENDASI NOMOR.. TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmm, a.n. BUPATI/WALIKOTA. PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP

115 118 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH REKOMENDASI NOMOR.. TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmm, NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP

116 119 Y. SURAT PENGANTAR. 1. Pengertian. Surat Pengantar adalah daftar yang dipergunakan sebagai pengantar untuk mengantar sesuatu Naskah atau barang dan sebagainya yang pada umumnya tidak memerlukan penjelasan. 2. Susunan. Surat Pengantar terdiri atas a. Kepala Surat Pengantar; b. Isi Surat Pengantar; c. Bagian Akhir Surat Pengantar. Ad. a. Kepala Surat Pengantar terdiri atas 1) Nomor; 2) Pejabat/alamat yang dituju; 3) Tulisan Surat Pengantar ditempatkan ditengah lembar isi naskah. Ad. b. Isi Surat Pengantar terdiri atas 1) 2) 3) 4) Kolom nomor urut; Kolom jenis yang dikirim; Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya; Kolom keterangan. Ad. c. Bagian Akhir Surat Pengantar terdiri atas 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Nama tempat; Tanggal, Bulan dan Tahun; Nama jabatan pembuat pengantar; Tanda tangan; Nama, Pangkat dan NIP; Stempel jabatan/instansi; Penerimaan. 3. Cara Pembuatan. Surat Pengantar dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Surat Pengantar, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

117 120 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Kepada, Yth. mmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm di MMMMMMMMMM SURAT PENGANTAR NOMOR No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan Diterima tanggal. Mmmmmm, mmmmmmmm 2004 Yang Menerima NAMA JABATAN Pangkat NIP. Pangkat NIP.

118 121 Z. TELEGRAM. 1. Pengertian. Telegram adalah Naskah Dinas berisi berita singkat yang penyelesaiannya dengan cepat, menggunakan kata-kata singkat dan jelas yang dikirim melalui telekomunikasi elektronik. 2. Susunan. Telegram terdiri atas a. b. c. Kepala Berita Telegram; Isi Berita Telegram; Bagian Akhir Berita Telegram. Ad. a. Kepala Berita Telegram terdiri atas 1) Pejabat yang mengirim berita berikut pangkat dan NIP; 2) Pejabat/alamat yang dituju; 3) Tembusan. Ad. b. Isi Berita Telegram terdiri atas 1) 2) 3) 4) 5) Klasifikasi; Nomor; Uraian isi berita dirumuskan dalam kalimat singkat dan jelas; Singkatan titel jabatan Gubernur; Tanggal, bulan dan tahun. Ad. c. Bagian Akhir Berita Telegram terdiri atas 1) Nama pejabat yang mengirim; 2) Nama jabatan yang mengirim; 3) Tanda tangan pejabat yang mengirim. 3. Penandatanganan. a. Naskah Berita Telegram yang dikirim dengan menggunakan telekomunikasi elektronik Sekretariat Daerah dibuat dalam formulir Sekretariat Daerah; b. Naskah Berita Telegram yang dikirim melalui Kantor Telegram menggunakan formulir sesuai dengan ketentuan yang berlaku; c. Keabsahan Isi Berita Telegram yang dirumuskan dalam formulir berita dimaksud pada huruf a setelah ditandatangani oleh pejabat dimaksud huruf c; d. Pengiriman Berita Telegram dilakukan oleh Bagian Sandi dan Telkom. 4. Cara Pengiriman. Pengiriman Telegram dilaksanakan dengan menggunakan Telekomunikasi Elektronik Sekretariat Daerah atau Kantor-kantor Telegram. 5. Bentuk/model naskah dinas Telegram, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

119 122 FORMULIR BERITA Registrasi No PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT DARI MMMMMMMMMMMMMMMMMMMM UNTUK MMMMMMMMMMMMMMMMMMMM TEMBUSAN MMMMMMMMMMMMMMMMMMMM KLASIFIKASI SEGERA Nomor AAA TTK MMMMMMMMMMMMMMMMMMM KMA MMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMM TTK BBB TTK MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMM TTK CCC TTK DSTNYA TTK HBS Tanggal waktu pembuatan. No.Kode Pengirim Nama Jabatan Tanda tangan Waktu Terima Kirim Lalu Lintas Paraf Operator

120 123 AA. BERITA DAERAH 1. Pengertian. Berita Daerah adalah naskah dinas Peraturan Kepala Daerah, yang diundangkan dalam Berita Daerah. 2. Susunan. Berita Daerah terdiri atas a. Kepala Berita Daerah; b. Isi Berita Daerah; c. Bagian Akhir Berita Daerah. Ad.a. Kepala Berita daerah terdiri atas 1) 2) 3) 4) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun; Pejabat atau alamat yang dituju; Nomor, Lampiran, dan hal; Tulisan Berita Daerah. Ad. b. Isi Berita Daerah terdiri atas uraian maksud penyampaian Berita Daerah. Ad. c. Bagian Akhir Berita Daerah terdiri atas 1) 2) 3) 4) 5) Nama jabatan; Tanda tangan pejabat; Nama, Pangkat dan NIP; Stempel jabatan/instansi; Tembusan. 3. Penandatanganan. a. Berita Daerah yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota dibuat diatas formulir ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati/Walikota dengan Lambang Negara berwarna hitam; b. Berita Daerah yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Bupati/Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas formulir ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah. 4. Bentuk/model naskah dinas Berita Daerah, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

121 124 LAMBANG NEGARA BUPATI.. Mmmmmmmm, 2004 Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal mmmmmmmm mmmmmmmm mmmmmmmm Mmmmmmmm Yth. Mmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmm di MMMMMMM BERITA DAERAH Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmm BUPATI/WALIKOTA. Pangkat NIP. Tembusan 1. Mmmmmmmmm 2. Mmmmmmmm

122 125 KOP NASKAH DINAS Lambang Daerah SEKRETARIAT DAERAH Mmmmmmmm, 2004 Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal mmmmmmmm mmmmmmmm mmmmmmmm Mmmmmmmm Yth. Mmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmm di MMMMMMM BERITA DAERAH Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmm a.n. BUPATI/WALIKOTA. SEKRETARIS DAERAH Pangkat NIP. Tembusan 1. Mmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmm

123 126 BB. BERITA ACARA. 1. Pengertian. Berita Acara adalah Naskah Dinas yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan. 2. Susunan. Berita Acara terdiri atas a. Kepala Berita Acara; b. Isi Berita Acara; c. Bagian Akhir Berita Acara. Ad. a. Kepala Berita Acara terdiri atas 1) Tulisan Berita Acara ditempatkan ditengah lembar naskah; 2) Nomor Berita Acara; 3) Nama Berita Acara. Ad. b. Isi Berita Acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang didalamnya dicantumkan 1) Tempat, Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun; 2) Nama, NIP, Pangkat/ Golongan dan alamat; 3) Permasalahan pokoknya. Ad. c. Bagian Akhir Berita Acara terdiri atas 1) 2) 3) 4) 5) 6) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun; Tulisan Pihak yang terlibat dalam Berita Acara; Tanda tangan pihak yang terlibat dalam Berita Acara; Nama jelas pihak Pejabat yang terlibat dalam Berita Acara; Stempel jabatan/instansi; Tulisan Dilakukan dihadapan (siapa yang menyaksikan Berita Acara tersebut); 7) Nama jelas dan NIP bila ada; 8) Tanda tangan yang menyaksikan; 9) Tulisan Demikian Berita acara ini dibuat dalam rangkap. 3. Penandatanganan. a. Berita Acara yang ditandatangani oleh pihak-pihak yang terlibat didalamnya, termasuk Pejabat yang menyaksikan; b. Berita Acara yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati/Walikota dengan Lambang Negara warna hitam; c. Berita Acara yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Bupati/Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah; d. Berita Acara yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Berita Acara, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

124 127 LAMBANG NEGARA BUPATI/WALIKOTA BERITA ACARA NOMOR TENTANG Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm kami masing-masing 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mm yang selanjutnya disebut Pihak I (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat) 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm yang selanjutnya disebut Pihak II Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmm. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mmmmmmmm, mmmm 2004 Pihak ke II Pihak ke I BUPATI/WALIKOTA Pangkat NIP. Dilakukan dihadapan, Mmmmmmm Pangkat NIP.

125 128 KOP NASKAH DINAS Lambang Daerah SEKRETARIAT DAERAH BERITA ACARA NOMOR TENTANG Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm kami masing-masing 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mm yang selanjutnya disebut Pihak I (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat) 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm yang selanjutnya disebut Pihak II Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmm. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap.. untuk diper guna kan sebagaimana mestinya. Mmmmmmmm, mmmmmm 2004 Pihak ke II Pihak ke I a.n. BUPATI/WALIKOTA PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP. Pangkat NIP. Dilakukan dihadapan, Mmmmmmmmmmmm Pangkat NIP.

126 129 KOP NASKAH DINAS Lambang Daerah PERANGKAT DAERAH BERITA ACARA NOMOR TENTANG Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm kami masing-masing 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mm yang selanjutnya disebut Pihak I (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat) 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm yang selanjutnya disebut Pihak II Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmm. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mmmmmm, mmmmmm 2004 Pihak ke II Pihak ke I NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP. Pangkat NIP. Dilakukan dihadapan, Mmmmmmmmmmmm Pangkat NIP.

127 130 CC. NOTULEN. 1. Pengertian. Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan Peraturan serta penutupan. 2. Susunan. Notulen terdiri atas a. Kepala Notulen; b. Isi Notulen; c. Bagian Akhir Notulen. Ad. a. Kepala Notulen terdiri atas tulisan Notulen. Keterangan tentang Notulen Sidang/Rapat terdiri atas 1) Nama Sidang/Rapat; 2) Hari, Tanggal; 3) Waktu sidang/rapat; 4) Tempat; 5) Acara; 6) Pimpinan sidang; 7) Ketua/Wakil Ketua; 8) Sekretaris; 9) Pencatat; 10) Peserta Sidang/Rapat. Ad. b. Isi Notulen terdiri atas 1) 2) 3) 4) Kata Pembukaan; Pembahasan; Pembacaan Peraturan; Waktu penutupan. Ad. c. Bagian Akhir Notulen terdiri atas 1) Nama jabatan; 2) Tanda tangan; 3) Nama pejabat, pangkat dan NIP. 3. Penandatanganan. a. Notulen yang ditandatangani oleh Pejabat di Lingkungan Sekretariat Daerah dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah; b. Notulen yang ditandatangani oleh Pejabat di Lingkungan Perangkat Daerah dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; c. Notulen ditandatangani oleh 1) Ketua/ Wakil Ketua; 2) Sekretaris; 3) Pencatat yang ditunjuk. 4. Bentuk/model naskah dinas berikut. Notulen, sebagaimana tertera pada halaman

128 131 Lambang Daerah KOP NASKAH DINAS SEKRETARIAT DAERAH NOTULEN SIDANG/RAPAT Hari/Tanggal Waktu Panggilan Waktu sidang/rapat Acara Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. dst mmmmmmmmmmmmmmmmmmm 3. Penutup. PIMPINAN SIDANG/RAPAT Ketua Sekretaris Pencatat Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Peserta sidang/rapat 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. dst. KEGIATAN SIDANG/RAPAT 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. dst. 1. Kata Pembukaan 2. Pembahasan 3. Peraturan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PIMPINAN SIDANG/RAPAT NAMA JABATAN Pangkat NIP.

129 132 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS SATUAN ORGANISASI NOTULEN SIDANG/RAPAT Hari/Tanggal Waktu Panggilan Waktu sidang/rapat Acara Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. dst mmmmmmmmmmmmmmmmmmm 3. Penutup. PIMPINAN SIDANG/RAPAT Ketua Sekretaris Pencatat Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Peserta sidang/rapat 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. dst. KEGIATAN SIDANG/RAPAT 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. dst. 1. Kata Pembukaan 2. Pembahasan 3. Peraturan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PIMPINAN SIDANG/RAPAT NAMA JABATAN Pangkat NIP.

130 133 DD. M E M O. 1. Pengertian. Memo adalah naskah dinas yang materinya mengandung pemberitahuan atas sesuatu permasalahan yang dapat digunakan oleh atasan kepada bawahan atau antar pejabat setingkat. 2. Susunan. Memo terdiri atas a. Kepala Memo; b. Isi Memo; c. Bagian Akhir Memo. Ad. a. Kepala Memo terdiri atas 1) Tulisan Memo ditempatkan ditengah lembar isi naskah; 2) Nama pengirim Memo, ditempatkan disebelah kiri atas Naskah Dinas; 3) Nama pejabat dan alamat yang dituju, ditempatkan disebelah bawah nama pengirim. Ad. b. Isi Memo memuat pemberitahuan atas sesuatu permasalahan. Ad. c. Bagian Akhir Memo terdiri atas tanda tangan dan pembuat memo. 3. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas. a. Memo dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan 1) Kop Naskah Dinas Gubernur bagi Memo yang dipergunakan oleh Gubernur dengan Lambang Negara berwarna hitam. 2) Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah bagi Memo yang dipergunakan oleh Pejabat di Lingkungan Perangkat Daerah yang bersangkutan. b. Memo diparaf atau ditandatangani oleh pembuat Memo; c. Memo tidak dibubuhi tandatangan; d. Pembuatan Memo dapat diketik atau cukup ditulis tangan. 4. Bentuk/model naskah dinas Memo, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

131 134 LAMBANG NEGARA BUPATI/WALIKOTA MEMO Dari Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Kepada Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm ISI Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmm, mmmmmm 2004 BUPATI/WALIKOTA. Tanda Tangan atau Paraf Nama Jelas

132 135 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH MEMO Dari Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Kepada Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm ISI Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmm, mmmmmm 2004 NAMA JABATAN PERANGKAT DAERAH Tanda Tangan atau Paraf. Nama Jelas

133 136 EE. DAFTAR HADIR. 1. Pengertian. a. Daftar Hadir adalah Naskah Dinas yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui kehadiran seseorang. b. Daftar Hadir terdiri atas 1) Daftar Hadir yang didalamnya sudah dicantumkan nama-nama orang yang akan hadir; 2) Daftar Hadir yang didalamnya belum dicantumkan nama-nama orang yang akan hadir. c. Daftar Hadir dirumuskan dalam dua bentuk 1) Daftar Hadir untuk keperluan sidang; 2) Daftar Hadir untuk masuk dan keperluan kerja. 2. Susunan. Daftar Hadir terdiri atas a. Kepala Daftar Hadir; b. Isi Daftar Hadir; c. Bagian Akhir Daftar Hadir. Ad. a. Kepala Daftar Hadir terdiri atas 1) Tulisan Daftar Hadir ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah; 2) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir sebelah kanan. Ad. b. Isi Daftar Hadir terdiri atas 1) Kolom nomor urut; 2) Kolom nama; 3) Kolom jabatan/instansi; 4) Kolom tanda tangan/paraf; 5) Kolom keterangan; 6) Untuk Daftar Hadir masuk Kantor (kerja) dilengkapi dengan kolom tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom paraf masuk pagi dan siang. Ad. c. Bagian Akhir Daftar Hadir terdiri atas 1) Nama tempat; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun; 3) Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang bertanggung jawab atas kegiatan); 4) Tanda tangan Pejabat penanggung jawab; 5) Nama, pangkat dan NIP Pejabat penanggung jawab. 3. Penandatanganan. a. Daftar Hadir masuk kantor dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; b. Daftar Hadir untuk rapat-rapat dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; c. Daftar Hadir yang ditandatangani oleh pejabat penanggung jawab; d. Daftar Hadir tidak perlu dibubuhi stempel instansi. 4. Bentuk/model naskah dinas Daftar Hadir, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

134 137 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT Hari Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Tanggal Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Waktu Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Tempat Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Acara Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm NO. NAMA JABATAN/ PANGKAT TANDA TANGAN KET dst. Mmmmmmmm, mmmmmm 2004 NAMA JABATAN PIMPINAN/ PENANGGUNG JAWAB/ PENYELENGGARA RAPAT Pangkat NIP.

135 138 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH DAFTAR HADIR BULAN MINGGU NO. NAMA PANGKAT/ GOL P S TANGGAL P S P S P S KET KEPALA SUB BAGIAN/ SEKRETARIS Mmmmmmmmm. mmmmmmmm 2004 NAMA JABATAN YANG BERTANGGUNG JAWAB Pangkat NIP. 12

136 139 FF. P I A G A M. 1. Pengertian. Piagam adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan atau tanda penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan. 2. Susunan. Piagam terdiri atas a. Kepala Piagam; b. Isi Piagam; c. Bagian Akhir Piagam. Ad. a. Kepala Piagam terdiri atas 1) Tulisan Piagam Penghargaan ; 2) Tulisan Nomor. Ad. b. Isi Piagam terdiri atas 1) Uraian berisikan pejabat yang memberikan penghargaan; 2) Nama, tempat/tanggal lahir, NIP/NRP, jabatan dan instansi; 3) Uraian kegiatan yang telah diikuti termasuk waktu kegiatan dan tempat atau prestasi keteladanan yang telah dicapai atau diwujudkan. Ad. c. Bagian Akhir Piagam terdiri atas 1) 2) 3) 4) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun; Nama jabatan dan instansi; Tanda tangan; Nama jelas. 3. Penandatanganan. Piagam ditanda tangani a. BUPATI/WALIKOTA; b. Wakil BUPATI/WALIKOTA. 4. Bentuk/model naskah dinas Piagam, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

137 140 LAMBANG NEGARA BUPATI/WALIKOTA PIAGAM Nomor PENGHARGAAN BUPATI/WALIKOTA. Dengan ini memberikan penghargaan kepada Nama Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Tempat/Tanggal lahir Mmmmmmmmmm/Mmmmmmmmmmmmmm NIP/NRP Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Jabatan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Instansi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmm, mmmmmmm 2004 BUPATI/WALIKOTA

138 141 LAMBANG NEGARA BUPATI/WALIKOTA PIAGAM PENGHARGAAN Nomor BUPATI/WALIKOTA. Dengan ini memberikan penghargaan kepada Nama Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Tempat/Tanggal lahir Mmmmmmmmmm/Mmmmmmmmmmmmmm NIP/NRP Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Jabatan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Instansi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmm, mmmmmmm 2004 BUPATI WAKIL BUPATI/WALIKOTA

139 142

140 142 GG. SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN. a. Pengertian. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan disingkat STTPP adalah suatu naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah mengikuti pendidikan dan pelatihan. 2. Susunan. STTPP terdiri atas a. Bagian Kepala; b. Bagian Isi dan; c. Bagian Akhir. Ad. a. Bagian Kepala terdiri atas 1) Kode disudut bagian atas kanan; 2) Tulisan Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan ; 3) Tulisan Nomor. Ad. b. Bagian Isi STTPP terdiri atas 1) Uraian berisikan pejabat yang memberikan STTPP; 2) Nama, Tempat/tanggal lahir, NIP/NRP, Pangkat Golongan Ruang, Jabatan dan Instansi; 3) Pernyataan Lulus mengikuti jenis pendidikan dan pelatihan; 4) Dibagian tengah terdapat transparan lambang negara. Ad. c. Bagian Akhir STTPP terdiri atas 1) Dibagian sebelah kanan. a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun; b) Nama Jabatan dan Instansi; c) Tanda tangan; d) Nama Jelas; e) NIP. 2) Dibagian tengah. Photo peserta Diklat dengan cap instansi dibagian sebelah kiri. 3) Dibagian belakang. a. Agenda pembelajaran; b. TEMA a. Umum (ditentukan Badan Diklat). b. Khusus (ditentukan penyelenggara dgn mengacu pada tema umum dan issue aktual setempat). c) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun; d) Kepala Instansi penyelenggara; e) Tanda tangan; f) Nama Jelas dan NIP. 3. Penandatanganan. STTPP ditanda tangani a. Bupati/Walikota; b. Kepala Badan Diklat. 4. Bentuk/model naskah dinas berikut. STTPP, sebagaimana terlampir pada halaman

141 143 Lambang Negara garuda hitam BUPATI/WALIKOTA.. SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Nomor xxxxxxxx/xxxxxxxxx/ddn Bupati/Walikota..Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa Pas foto 4x6 Nama Tempat/Tanggal lahir NIP/NRP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan Instansi Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxxx /0000 Xxxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx LULUS Kualifikasi Pada Pendidikan dan Pelatihan xxxxxxxxxxxxxxxx Kabupaten/Kota xxxxxxxxxxx yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan kabupaten/kota di xxxxxxxx dari tanggal xxxxx sampai dengan xxxxx yang meliputi xxxxxxxxxxxx Xxxxxxxx, xxxxxxxxx 20xx BUPATI/WALIKOTA..