WALIKOTA MOJOKERTO PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO NOMOR 1 TAHUN 2017 TENTANG TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

Transkripsi

1 WALIKOTA MOJOKERTO PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO NOMOR 1 TAHUN 2017 TENTANG TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO WALIKOTA MOJOKERTO Menimbang : bahwa dalam upaya meningkatkan tertib administrasi dan penyeragaman mekanisme sistem administrasi perkantoran, sesuai dengan perkembangan pemerintahan dan pembangunan maka dipandang perlu mengatur Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Mojokerto, yang dituangkan dalam Peraturan Walikota Mojokerto. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kota Kecil Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur / Jawa Tengah / Jawa Barat sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1954 tentang Pengubahan Undang-Undang Nomor 16 dan 17 Tahun 1950 tentang Pembentukan Kota-Kota Besar dan Kota-Kota Kecil di Jawa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1954 Nomor 40, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 551) ; 2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2009 tentang tentang Bendera, Bahasa dan Lambang Negara serta Lagu Kebangsaan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 109, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5035); 3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234) ; 4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679) ;

2 2 5. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang Lambang Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1951 Nomor 111, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 176); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958 tentang Penggunaan Lambang Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 71, Tambahan Lembaran Negara Nomor 1636) ; 7. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 1982 tentang Perubahan Batas Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat II Mojokerto (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1982 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3242) ; 8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578) ; 9. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5887); 10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah ; 11. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah ; 12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah ; 13. Peraturan Daerah Kota Mojokerto Nomor 30 Tahun 2002 tentang Penetapan dan Penggunaan Lambang Daerah Kota Mojokerto ; 14. Peraturan Daerah Kota Mojokerto Nomor 8 Tahun 2016 tentang Pembentukkan Perangkat Daerah. MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO TENTANG TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO.

3 3 BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dengan Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan : 1. Kota adalah Kota Mojokerto. 2. Pemerintah Kota adalah Pemerintah Kota Mojokerto. 3. Walikota adalah Walikota Mojokerto. 4. Wakil Walikota adalah Wakil Walikota Mojokerto. 5. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, selanjutnya disingkat DPRD adalah sebagai Badan Legislatif Daerah. 6. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kota Mojokerto. 7. Perangkat Daerah, selanjutnya disebut Instansi adalah unsur pembantu kepala daerah dalam penyelenggaraan pemerintah daerah yang terdiri dari sekretariat daerah, sekretariat DPRD, dinas daerah, lembaga teknis daerah, kecamatan, kelurahan dan lembaga lain. 8. Unit Kerja adalah Satuan Organisasi di Lingkungan Instansi. 9. Satuan kerja perangkat daerah selanjutnya disingkat SKPD adalah Satuan Kerja Perangkat Daerah Kota Mojokerto yang terdiri dari sekretariat daerah, sekretariat DPRD, dinas daerah, lembaga teknis daerah, kecamatan, kelurahan dan lembaga lain. 10. Kecamatan adalah wilayah kerja camat sebagai perangkat daerah. 11. Kelurahan adalah wilayah kerja lurah sebagai perangkat daerah dalam wilayah kerja kecamatan. 12. Unit pelaksana teknis, selanjutnya disebut UPT adalah unsur pelaksana teknis operasional dinas atau badan untuk melaksanakan sebagian urusan dinas atau badan. 13. Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan. 14. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan pemerintah daerah. 15. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas. 16. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau SKPD.

4 4 17. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas. 18. Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau nama SKPD tertentu yang ditempatkan di bagian atas sampul naskah. 19. Lambang Negara adalah Simbol Negara yang dituangkan dalam gambar burung garuda sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku. 20. Lambang Daerah adalah Lambang Kota Mojokerto yang berbentuk perisai dengan gambar pohon maja bergaris biru bergelombang dengan pita yang bertuliskan Kota Mojokerto. 21. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan. 22. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat kepada pejabat atau pejabat dibawahnya. 23. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandat. 24. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya. 25. Peraturan daerah adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum, yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh kepala daerah setelah mendapat persetujuan bersama Dewan Perwakilan Rakyat Daerah untuk mengatur urusan otonomi daerah dan tugas pembantuan. 26. Peraturan Walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh Walikota. 27. Peraturan Bersama adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh dua atau lebih kepala daerah. 28. Keputusan Walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan konkrit, individual, dan final. 29. Keputusan Kepala SKPD adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final. 30. Instruksi Walikota adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari Walikota kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan.

5 5 31. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak. 32. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya. 33. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal. 34. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaaan tertentu. 35. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang. 36. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama. 37. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya. 38. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas. 39. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan. 40. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan. 41. Surat keterangan melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas. 42. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap. 43. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan. 44. Nota pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah dinas untuk menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan.

6 6 45. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan. 46. Telaahan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis. 47. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pemberitahuan yang bersifat umum. 48. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan. 49. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan. 50. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi sebagai tanda terima. 51. Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi hal tertentu yang dikirim melalui telekomunikasi elektronik. 52. Lembaran daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan peraturan daerah. 53. Berita daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan peraturan walikota. 54. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang ditanda tangani oleh para pihak. 55. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat. 56. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu. 57. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang. 58. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan. 59. Surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan disingkat STTPP adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah lulus pendidikan dan pelatihan tertentu. 60. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu. 61. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas.

7 7 62. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas sejak ditetapkan pencabutan tersebut. 63. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak pernah dikeluarkan. BAB II TATA NASKAH DINAS Pasal 2 (1) Asas-asas Tata Naskah Dinas merupakan pedoman atau acuan dasar mengenai pelaksanaan naskah dinas SKPD di Lingkungan Pemerintah Kota. (2) Asas-asas Tata Naskah Dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri : a. asas efisien dan efektif; b. asas pembakuan; c. asas akuntabilitas; d. asas keterkaitan; e. asas kecepatan dan ketepatan; dan f. asas keamanan. Pasal 3 (1) Asas Efiesien dan Efektif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf a, dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas. (2) Asas Pembakuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf b, yaitu naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan menurut jenis, penyusunan naskah dinas, dan tata cara penyelenggaraannya. (3) Asas Akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf c, yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kewenangan, keabsahan, dan dokumentasi.

8 8 (4) Asas Keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf d, yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem. (5) Asas Kecepatan dan Ketepatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf e, yaitu tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran. (6) Asas Keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf f, yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi. Pasal 4 Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas : a. ketelitian; b. kejelasan; c. singkat dan padat; dan d. logis dan meyakinkan. Pasal 5 (1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a, diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan. (2) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b, diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan menggunakan metode yang cepat dan tepat. (3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf c, diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia. (4) Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf d, diselenggarakan secara runtut, logis dan meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif. Pasal 6 Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut : a. pengelolaan surat masuk; b. pengelolaan surat keluar;

9 9 c. tingkat keamanan; d. kecepatan proses; e. penggunaan kertas surat; f. pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran; dan g. warna dan kualitas kertas. Pasal 7 Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf a, dilakukan melalui : a. Intansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan : 1. diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit pengelola; 2. unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan pimpinan; dan 3. surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha. b. copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang berhak; c. alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang. Pasal 8 Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf b, dilakukan melalui tahapan : a. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangannya serta diagendakan oleh masingmasing sekretariat dan bagian tata usaha dalam rangka pengendalian; b. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-masing SKPD; c. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim; dan d. surat keluar yang ada parafnya diarsipkan pada sekretariat atau pada bagian tata usaha.

10 10 Pasal 9 Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf c, dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naskah dinas sebagai berikut : a. surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya dengan rahasia negara, keamanan dan keselamatan negara; b. surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian negara, disintegrasi bangsa; c. surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat perlu mendapat perhatian penerima surat; d. surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya jalannya pemerintahan dan pembangunan; e. surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak. Pasal 10 Kecepatan proses penyampaian atau jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang bersangkutan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf d, sebagai berikut : a. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima; b. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima; c. penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima; dan d. biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima. Pasal 11 Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf e dan huruf g, sebagai berikut :

11 11 a. kertas yang digunakan untuk kegiatan dinas adalah adalah HVS 70 gram atau disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-menyurat penggandaan dan dokumen pelaporan; b. pengunaan kertas HVS di atas 70 gram atau jenis lain, hanya terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu lama; serendah-rendahnya dengan nilai keasaman (PH) 7; c. penyediaan kop surat naskah dinas berlambang negara berwarna kuning emas dan lambang daerah berwarna hitam dicetak di atas kertas 70 gram; d. warna dan kualitas, kertas berwarna putih dengan kualitas terbaik (white bond) digunakan untuk surat dinas yang asli, sedangkan yang berkualitas biasa digunakan untuk copy surat dinas. Apabila digunakan mesin ketik elektronik atau komputer akan lebih efisien jika tembusan dibuat pada kertas biasa dengan menggunakan mesin foto copy. Naskah dengan jangka waktu simpan 10 (sepuluh) tahun atau lebih bernilai guna permanen harus menggunakan kertas serendah-rendahnya dengan nilai keasaman (PH) 7; e. ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio/F4 (215 x 330 mm); f. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan laporan adalah A4 (210 x 297); dan g. ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 setengah kuarto (165 x 215 mm). Pasal 12 Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud dalam Pasal 6 huruf f, sebagai berikut : a. arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan; b. spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan; dan c. warna tinta adalah hitam. BAB III NASKAH DINAS Pasal 13 (1) Naskah Dinas di lingkungan Pemerintah Daerah dirumuskan dalam bentuk :

12 12 a. produk hukum; dan b. surat. (2) Naskah dinas yang dirumuskan dalam bentuk produk hukum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a terdiri : a. peraturan daerah; b. peraturan walikota; c. peraturan bersama kepala daerah; d. keputusan walikota. (3) Naskah dinas yang dirumuskan dalam bentuk Surat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b terdiri : a. instruksi; b. surat edaran; c. surat biasa; d. surat keterangan; e. surat perintah; f. surat izin; g. surat perjanjian; h. surat perintah tugas; i. surat perintah perjalanan dinas; j. surat kuasa; k. surat undangan; l. surat keterangan melaksanakan tugas; m. surat panggilan; n. nota dinas; o. nota pengajuan konsep naskah dinas; p. lembar disposisi; q. telaahan staf; r. pengumuman; s. laporan; t. rekomendasi; u. surat pengantar; v. telegram; w. lembaran daerah; x. berita daerah; y. berita acara; z. notulen; aa. memo;

13 13 ab. daftar hadir; ac. piagam; ad. sertifikat; dan ae. STTPP. BAB IV PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN, ATAS NAMA, UNTUK BELIAU, PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN, DAN PENJABAT Pasal 14 (1) Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat di bawahnya. (2) Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua tingkat dibawahnya. (3) u.b. sebagaimana dimaksud pada ayat (2) hanya diberlakukan pada Kepala Bagian di Sekretariat Daerah. (4) Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tetap berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan wewenang. Pasal 15 (1) Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas, karena pejabat definitif belum dilantik. (2) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan Keputusan Walikota dan berlaku paling lama 1 (satu) tahun. (3) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab atas naskah dinas yang dilakukannya.

14 14 Pasal 16 (1) Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas, karena pejabat definitif berhalangan sementara. (2) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan kepala SKPD atau keputusan gubernur atau keputusan walikota dan berlaku paling lama 3 (tiga) bulan. (3) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempertanggungjawabkan pelaksanaan atas naskah dinas yang dilakukannya kepada pejabat definitif. Pasal 17 (1) Penjabat yang disingkat PJ. merupakan pejabat sementara untuk jabatan walikota. (2) Penjabat sebagaimana pada ayat (1) melaksanakan tugas pemerintahan Kota sampai dengan pelantikan pejabat definitif. BAB V PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN, DAN PENGGUNAAN TINTA Bagian Kesatu Paraf Pasal 18 (1) Setiap naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum ditandatangani terlebih dahulu harus diparaf. (2) Setiap naskah dinas dalam bentuk surat sebelum ditandatangani dapat diparaf. (3) Naskah dinas dalam bentuk produk hukum dan surat yang terdapat paraf sebagai pertinggal/arsip. (4) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan (2) dilakukan oleh pejabat terkait secara hierarki dan koordinasi. (5) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan (2) merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk kontrol terhadap muatan materi, subtansi, redaksi dan pengetikan naskah dinas.

15 15 Bagian Kedua Penulisan Nama Pasal 19 (1) Penulisan nama Walikota dan Wakil Walikota pada naskah dinas : a. dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar; dan b. dalam bentuk dan susunan surat dapat menggunakan gelar. (2) Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada ayat (1) menggunakan gelar, nomor induk pegawai dan pangkat. Bagian Ketiga Penandatanganan Pasal 20 (1) Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk produk hukum dan bentuk surat yang materinya memuat kebijakan dan/atau pelaksanaan dari peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi. (2) Naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ditujukan kepada Pejabat di lingkungan Pemerintah Daerah, Bupati/Walikota, Gubernur, Presiden, Wakil Presiden, Menteri/Anggota Kabinet, Pimpinan Lembaga Pemerintah Non Kementerian dan Pimpinan Organisasi Kemasyarakatan serta pihak lain yang dianggap perlu. (3) Apabila Walikota berhalangan, penandatanganan naskah dinas dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2), dilakukan Wakil Walikota sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. (4) Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri : a. peraturan daerah; b. peraturan walikota; c. peraturan bersama kepala daerah; dan d. keputusan walikota. (5) Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri : a. instruksi; b. surat edaran;

16 16 c. surat biasa; d. surat keterangan; e. surat perintah; f. surat izin; g. surat perjanjian; h. surat perintah tugas; i. surat kuasa; j. surat undangan; k. surat keterangan melaksanakan tugas; l. surat panggilan; m. nota dinas; n. lembar disposisi; o. pengumuman; p. laporan; q. rekomendasi; r. telegram; s. berita acara; t. memo; u. piagam; v. sertifikat; dan w. STTPP. (6) Walikota dapat mendelegasikan penandatanganan naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dan ayat (5) kepada pejabat yang ditunjuk secara tertulis dengan Keputusan Walikota, kecuali Peraturan Daerah, Peraturan Walikota, Peraturan Bersama Kepala Daerah dan Instruksi. Pasal 21 (1) Wakil Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk produk hukum dan bentuk surat sebagai petunjuk pelaksanaan yang telah ditetapkan oleh Kepala Daerah serta dalam bentuk dan susunan surat sesuai tugas dan tanggung jawabnya. (2) Naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ditujukan kepada Pejabat di lingkungan Pemerintah Daerah, Bupati/Walikota, Gubernur, Presiden, Wakil Presiden, Menteri/Anggota Kabinet, Pimpinan Lembaga Pemerintah Non Kementerian dan Pimpinan Organisasi Kemasyarakatan serta pihak lain yang dianggap perlu.

17 17 (3) Wakil Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk surat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri : a. surat biasa; b. surat keterangan; c. surat perintah; d. surat izin; e. surat perintah tugas; f. surat keterangan melaksanakan tugas; g. nota dinas; h. lembar disposisi; i. telaahan staf; j. laporan; k. rekomendasi; dan l. memo. (4) Wakil Walikota atas nama Walikota menandatangani naskah dinas meliputi : a. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan sebagaimana dimaksud pada ayat (1); dan b. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri : 1. surat edaran; 2. surat biasa; 3. surat keterangan; 4. surat perintah; 5. surat izin; 6. surat perjanjian; 7. surat perintah tugas; 8. surat kuasa; 9. surat undangan; 10. surat keterangan melaksanakan tugas; 11. surat panggilan; 12. nota dinas; 13. lembar disposisi; 14. pengumuman; 15. laporan; 16. rekomendasi; 17. telegram; 18. berita acara;

18 piagam; dan 20. sertifikat. Pasal 22 (1) Sekretaris Daerah atas wewenang jabatannya menandatangani naskah dinas dalam bentuk surat dalam rangka pengaturan dan/atau koordinasi teknis administrasi untuk kelancaran pelaksanaan tugas di lingkungan Pemerintah Kota. (2) Sekretaris daerah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri : a. keputusan; b. surat edaran; c. surat biasa; d. surat keterangan e. surat perintah; f. surat izin; g. surat perjanjian; h. surat perintah tugas; i. surat perintah perjalanan dinas; j. surat kuasa; k. surat undangan; l. surat keterangan melaksanakan tugas; m. surat panggilan; n. nota dinas; o. nota pengajuan konsep naskah dinas; p. lembar disposisi; q. telaahan staf; r. pengumuman; s. laporan; t. rekomendasi; u. surat pengantar; v. berita daerah; w. lembaran daerah; x. berita acara; y. notulen; z. memo;

19 19 aa. daftar hadir; bb. piagam; cc. sertifikat; dan dd. STTPP. (3) Sekretaris Daerah menandatangani naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang ditujukan kepada pejabat di lingkungan Pemerintah Kota, pejabat instansi lain dan pihak-pihak lain yang dianggap perlu. (4) Sekretaris Daerah atas nama Walikota menandatangani naskah dinas yang meliputi: a. dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan berupa Keputusan Walikota; dan b. dalam bentuk dan susunan surat yang materinya merupakan penjelasan atau petunjuk pelaksanaan dari suatu kebijakan Pemerintah Kota terdiri atas : 1. surat edaran; 2. surat biasa; 3. surat keterangan; 4. surat perintah; 5. surat izin; 6. surat perjanjian; 7. surat perintah tugas; 8. surat perintah perjalanan dinas; 9. surat undangan; 10. surat keterangan melaksanakan tugas; 11. surat panggilan; 12. pengumuman; 13. telegram; 14. berita acara; 15. piagam; dan 16. sertifikat. Pasal 23 (1) Asisten Sekretaris Daerah berdasarkan wewenang jabatannya menandatangani naskah dinas dalam bentuk surat ditujukan kepada pejabat di lingkungan Sekretariat Daerah. (2) Asisten menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri : a. surat kuasa;

20 20 b. nota dinas; c. nota pengajuan konsep naskah dinas; d. lembar disposisi; e. daftar hadir; f. telaahan staf; g. laporan; dan h. notulen. (3) Asisten Sekretaris Daerah atas nama Sekretaris Daerah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya memuat informasi sebagai pelaksanaan teknis operasional yang mendukung kelancaran pelaksanaan tugas di lingkungan Pemerintah Kota. (4) Naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (3) terdiri : a. surat edaran; b. surat biasa; c. surat keterangan; d. surat perintah; e. surat perintah tugas; f. surat perintah perjalanan dinas; g. surat pengumuman; h. surat undangan; i. surat panggilan; j. laporan; k. surat pengantar; l. piagam; m. sertifikat; n. daftar hadir; dan o. telegram. Pasal 24 Staf Ahli menandatangani naskah dinas dalam bentuk surat terdiri : a. nota pengajuan konsep naskah dinas; b. telaahan staf; dan c. laporan.

21 21 Pasal 25 (1) Kepala SKPD berdasarkan wewenang jabatannya menandatangani naskah dinas yang materinya memuat kegiatan berkaitan dengan tugas dan fungsinya serta memuat petunjuk pelaksanaan teknis masing-masing perangkat daerah yang ditujukan kepada pejabat intern SKPD bersangkutan dan/atau SKPD di lingkungan Pemerintah Kota. (2) Kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri : a. keputusan; b. surat edaran; c. surat biasa; d. surat keterangan; e. surat perintah; f. surat izin; g. surat perjanjian; h. surat perintah tugas; i. surat perintah perjalanan dinas; j. surat kuasa; k. surat undangan; l. surat keterangan melaksanakan tugas; m. surat panggilan; n. nota dinas; o. nota pengajuan konsep naskah dinas; p. lembar disposisi; q. telaahan staf; r. pengumuman; s. laporan; t. rekomendasi; u. surat pengantar; v. berita acara; w. notulen; x. daftar hadir; y. piagam; z. sertifikat.

22 22 (3) Kepala SKPD atas nama Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk surat ditujukan kepada pejabat di lingkungan pemerintah pusat dan pejabat di lingkungan pemerintah daerah lain serta pihak-pihak lain yang dianggap perlu. (4) Naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (3) terdiri : a. surat biasa; b. surat keterangan; c. surat perintah; d. surat undangan; dan e. sertifikat. Pasal 26 (1) Sekretaris DPRD berdasarkan wewenang jabatannya menandatangani naskah dinas materinya memuat kegiatan yang berkaitan dengan tugas pokok dan fungsinya yang ditujukan kepada kepala SKPD di lingkungan pemerintah kota. (2) Sekretaris DPRD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas : a. keputusan; b. surat biasa; c. surat keterangan; d. surat perintah; e. surat izin; f. surat perjanjian; g. surat perintah tugas; h. surat perintah perjalanan dinas; i. surat kuasa; j. surat undangan; k. surat keterangan melaksanakan tugas; l. surat panggilan; m. nota dinas; n. nota pengajuan konsep naskah dinas; o. lembar disposisi; p. telaahan staf; q. pengumuman; r. laporan; s. rekomendasi; t. berita acara;dan

23 23 u. daftar hadir. (3) Sekretaris DPRD atas nama Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk surat ditujukan kepada pejabat di lingkungan pemerintah pusat dan pejabat di lingkungan pemerintah daerah lain dan pihak-pihak lain yang dianggap perlu. (4) Naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (3) terdiri : a. surat biasa; b. surat keterangan; dan c. surat perintah. Pasal 27 (1) Kepala Bagian atas wewenang jabatannya dapat menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang ditujukan kepada unit kerja dalam lingkungan Sekretariat Daerah. (2) Kepala Bagian menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri : a. surat kuasa; b. nota dinas; c. nota pengajuan konsep naskah dinas; d. lembar disposisi; e. laporan; f. daftar hadir; dan g. telaahan staf. (3) Kepala Bagian pada Sekretariat Daerah atas nama atasan langsung menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat berdasarkan wewenang yang diberikan oleh atasan/pimpinan yang bersifat informasi biasa/bersifat teknis serta tidak mengandung konsekuensi tanggung jawab yang lebih luas. (4) Naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (3) terdiri : a. keputusan; b. surat biasa; c. surat undangan; d. surat keterangan; e. surat pengantar; f. surat perintah; g. surat perintah tugas; h. surat perintah perjalanan dinas; i. surat panggilan;

24 24 j. rekomendasi; k. laporan; l. notulen; m. nota dinas; n. daftar hadir; o. telaahan staf; dan p. lembar disposisi. Pasal 28 (1) Camat berdasarkan wewenang jabatannya menandatangani naskah dinas yang materinya memuat kegiatan yang berkaitan dengan tugas pokok dan fungsinya dan bersifat koordinatif ditujukan kepada Kepala SKPD di lingkungan Pemerintah Kota. (2) Camat menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri : a. keputusan; b. surat biasa; c. surat keterangan; d. surat perintah; e. surat izin; f. surat perjanjian; g. surat perintah tugas; h. surat perintah perjalanan dinas; i. surat kuasa; j. surat undangan; k. surat keterangan melaksanakan tugas; l. surat panggilan; m. nota dinas; n. nota pengajuan konsep naskah dinas; o. lembar disposisi; p. telaahan staf; q. pengumuman; r. laporan; s. rekomendasi; t. berita acara; u. daftar hadir;

25 25 v. piagam; dan w. sertifikat. (3) Camat atas nama Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat ditujukan kepada pejabat di lingkungan pemerintah daerah lain dan pihak-pihak lain yang dianggap perlu. (4) Naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (3) terdiri : a. surat biasa; b. surat keterangan; c. surat perintah; dan d. surat undangan. Pasal 29 (1) Lurah berdasarkan kewenangan jabatannya menandatangani naskah dinas yang materinya memuat kegiatan yang berkaitan dengan tugas pokok dan fungsinya serta bersifat koordinatif ditujukan kepada Kepala SKPD di lingkungan Pemerintah Kota atau pihak-pihak lain yang dianggap perlu di lingkungan wilayah kerjanya. (2) Lurah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri : a. keputusan; b. surat biasa; c. surat keterangan; d. surat perintah; e. surat izin; f. surat perjanjian; g. surat perintah tugas; h. surat perintah perjalanan dinas; i. surat kuasa; j. surat undangan; k. surat keterangan melaksanakan tugas; l. surat panggilan; m. nota dinas; n. nota pengajuan konsep naskah dinas; o. lembar disposisi; p. telaahan staf;

26 26 q. pengumuman; r. laporan; s. rekomendasi; t. berita acara; u. daftar hadir; v. piagam; dan w. sertifikat. Pasal 30 (1) Pejabat satu tingkat di bawah Kepala SKPD yang membidangi ketatausahaan atas wewenang jabatannya menandatangani naskah dinas dalam bentuk surat yang materinya bersifat koordinatif. (2) Pejabat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat terdiri atas : a. nota dinas; b. nota pengajuan konsep naskah dinas; c. lembar disposisi; d. telaahan staf; e. nama laporan; dan f. daftar hadir. (3) Pejabat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) atas nama Kepala SKPD berhak menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang isinya bersifat biasa/rutin. (4) Naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (3) terdiri : a. surat biasa; b. surat keterangan; c. surat perintah; d. surat perintah tugas; e. surat undangan; f. telegram/radiogram; g. berita acara; h. telaahan staf; i. lembar disposisi; dan j. surat pengantar. Pasal 31 (1) Kepala bagian, kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat terdiri atas :

27 27 a. surat perintah; b. nota dinas; c. nota pengajuan konsep naskah dinas; d. lembar disposisi; e. telaahan staf; f. laporan; dan g. daftar hadir. (2) Kepala bagian, kepala bidang apabila Kepala SKPD dan Sekretaris berhalangan, maka atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat terdiri atas : a. surat biasa; b. surat keterangan; c. surat perintah; d. nota dinas; dan e. daftar hadir. Pasal 32 (1) Kepala UPT berdasarkan kewenangan jabatannya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya memuat kegiatan yang berkaitan tugas dan fungsinya yang bersifat teknis operasional ditujukan kepada pejabat atau pihak-pihak lain yang dianggap perlu di lingkungan wilayah kerjanya dengan menggunakan kop naskah dinas dan stempel UPT, tembusan kepada Kepala Dinas/Badan yang bersangkutan. (2) Kepala UPT menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri : a. surat biasa; b. surat keterangan; c. surat perintah tugas; d. surat kuasa; e. surat undangan; f. nota dinas; g. nota pengajuan konsep naskah dinas; h. lembar disposisi; i. telaahan staf; j. laporan; k. surat pengantar; dan l. daftar hadir.

28 28 Pasal 33 (1) Kepala subbagian, kepala subbidang, kepala seksi menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat terdiri atas : a. nota dinas; b. nota pengajuan konsep naskah dinas; c. telaahan staf; dan d. laporan. (2) Kepala subbagian, kepala subbidang, kepala seksi, atas nama sekretaris, kepala bagian, kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) terdiri atas : a. surat perintah; b. nota dinas; dan c. daftar hadir. Pasal 34 (1) Kepala Sekolah berdasarkan kewenangan jabatannya menandatangani naskah dinas dalam bentuk surat yang materinya memuat kegiatan yang bersifat teknis operasional ditujukan kepada pihakpihak lain yang dianggap perlu dengan menggunakan kop naskah dinas dan stempel Sekolah. (2) Kepala Sekolah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri : a. keputusan; b. surat edaran; c. surat biasa; d. surat keterangan; e. surat perintah tugas; f. surat perintah; g. surat undangan; h. nota pengajuan konsep naskah dinas; i. lembar disposisi; j. pengumuman; k. laporan; l. surat pengantar; m. daftar hadir; n. piagam; dan o. sertifikat.

29 29 Bagian Keempat Pendelegasian Penandatanganan Pasal 35 (1) Ketentuan mengenai pendelegasian penandatanganan naskah dinas diatur dengan Peraturan Walikota. (2) Pelaksanaan pendelegasian penandatangan naskah dinas ditetapkan dengan Keputusan Walikota. Bagian Kelima Penggunaan Tinta Pasal 36 (1) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam. (2) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan naskah dinas berwarna biru tua. BAB VI KOP NASKAH DINAS Bagian Kesatu Jenis Pasal 37 (1) Jenis Kop Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota terdiri : a. kop naskah dinas jabatan; dan b. kop naskah dinas perangkat daerah. (2) Kop naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a terdiri : a. Kop Walikota; dan b. Kop DPRD. (3) Kop naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b terdiri : a. Kop SKPD; b. Kop Kedinasan Tertentu;

30 30 c. Kop UPT; dan d. Kop Sekolah. Bagian Kedua Bentuk dan Isi Pasal 38 (1) Kop Walikota sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37 ayat (2) huruf a memuat : a. menggunakan lambang negara yang berwarna Kuning Emas dan sebutan WALIKOTA MOJOKERTO ditempatkan dibagian tengah atas untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum; b. menggunakan lambang negara yang berwarna Kuning Emas dan sebutan WALIKOTA MOJOKERTO serta mencantumkan alamat, kode pos, nomor telepon, nomor faksimile, alamat website, ditempatkan dibagian tengah bawah untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat. (2) Kop DPRD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37 ayat (2) huruf b memuat : a. menggunakan lambang daerah yang berwarna hitam ditempatkan di atas bagian kiri; b. sebutan DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA MOJOKERTO dan mencantumkan alamat, kode pos, nomor telepon, nomor faksimile, alamat website, ditempatkan di atas bagian tengah; c. menggunakan garis batas dibagian bawah. (3) Kop SKPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37 ayat (3) huruf a memuat : a. menggunakan Lambang Daerah berwarna Hitam dan ditempatkan diatas bagian kiri; b. sebutan PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO, Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah, dan mencantumkan Alamat, Kode Pos, Nomor telepon, Nomor Faksimile, alamat website, ditempatkan di atas bagian tengah; c. menggunakan garis batas dibagian bawah. (4) Kop Kelurahan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37 ayat (3) huruf a memuat :

31 31 a. menggunakan lambang daerah berwarna hitam dan ditempatkan diatas bagian kiri; b. sebutan PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO, Nama Kecamatan terkait, Nama Kelurahan, Alamat, Kode Pos, Nomor telepon dan Nomor Faksimile, alamat website, ditempatkan di atas bagian tengah; c. menggunakan garis batas dibagian bawah. (5) Kop Kedinasan tertentu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37 ayat (3) huruf b memuat : a. menggunakan lambang daerah berwarna hitam dan ditempatkan diatas bagian kiri; b. sebutan PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO, Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah terkait dan nama unit kedinasan, Alamat, Kode Pos, Nomor telepon, dan Nomor Faximile, alamat website, ditempatkan di atas bagian tengah; c. menggunakan garis batas dibagian bawah. (6) Kop Naskah Dinas UPT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37 ayat (3) huruf c memuat : a. menggunakan lambang daerah berwarna hitam dan ditempatkan diatas bagian kiri; b. sebutan PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO, Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah yang terkait dan nama UPT, Alamat, Kode Pos, Nomor telepon, Nomor Faximile, alamat Website, dengan ditempatkan di atas bagian tengah; c. menggunakan garis batas dibagian bawah. (7) Kop Naskah Dinas Sekolah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37 ayat (3) huruf d memuat : a. menggunakan lambang daerah berwarna hitam dan ditempatkan diatas bagian kiri; b. sebutan PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO, Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah yang terkait dan Nama Unit Teknis Operasional Tertentu, Alamat, Kode Pos, Nomor telepon dan Nomor Faximile, alamat Website, dan ditempatkan di bagian atas tengah; c. menggunakan garis batas dibagian bawah. Bagian Ketiga Penggunaan

32 32 Pasal 39 (1) Kop Naskah Dinas jabatan Walikota sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38 ayat (1), digunakan untuk Naskah Dinas yang ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota. (2) Kop Naskah Dinas jabatan DPRD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38 ayat (2), digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh Ketua/Wakil Ketua DPRD. (3) Kop Naskah Dinas SKPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38 ayat (3), digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atau pejabat yang diberi wewenang. (4) Kop Naskah Dinas SKPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38 ayat (3), dapat pula digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD/unit satuan kerja/pejabat yang diberi wewenang dalam suatu kegiatan sesuai pendelegasian yang diamanatkan dalam peraturan perundang-undangan. (5) Kop Naskah Dinas UPT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38 ayat (6), digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh Kepala UPT. (6) Kop Naskah Dinas Sekolah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38 ayat (7), digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh Kepala Sekolah. BAB VII STEMPEL Bagian Kesatu Jenis Pasal 40 Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan Pemerintah Kota terdiri : a. stempel jabatan; dan b. stempel perangkat daerah. Pasal 41 (1) Stempel jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 40 huruf a, berisi nama jabatan dan nama daerah yang bersangkutan terdiri : a. Stempel Jabatan Walikota menggunakan nama jabatan dan lambang negara dengan pembatas tanda bintang;

33 33 b. Stempel Jabatan Ketua DPRD mengunakan nama jabatan dan lambang daerah dengan pembatas tanda bintang. (2) Stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 40 huruf b, terdiri : a. Stempel SKPD; b. Stempel SKPD untuk keperluan tertentu c. Stempel Kedinasan tertentu; d. Stempel UPT; dan e. Stempel Sekolah. (3) Stempel SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a dan b berisi Nama Pemerintah Daerah dan Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah yang bersangkutan dan tanpa menggunakan lambang. (4) Stempel Kelurahan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a dan b berisi nama Pemerintah Daerah dan Nama Kecamatan terkait serta Nama Kelurahan dan tanpa menggunakan lambang. (5) Stempel SKPD untuk keperluan tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b ditetapkan lebih lanjut dengan Keputusan Walikota. (6) Stempel kedinasan tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c diatur di dalam Peraturan Walikota. (7) Stempel UPT sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf d berisi nama Pemerintah Daerah dan Nama SKPD terkait serta Nama UPT dan tanpa menggunakan lambang. (8) Stempel Sekolah sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf e berisi nama Pemerintah Daerah dan Nama SKPD terkait serta sekolah dan tanpa menggunakan lambang. Bagian Kedua Bentuk, Ukuran dan Isi Pasal 42 Stempel Jabatan Walikota, Stempel Jabatan Ketua DPRD serta Stempel Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 ayat (1) dan ayat (2) berbentuk lingkaran. Pasal 43 Ukuran stempel jabatan dan stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 ayat (1) dan ayat (2) huruf a, huruf c dan huruf d, meliputi : a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel SKPD adalah 4 cm;

34 34 b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan stempel SKPD adalah 3,8 cm; c. ukuran garis lingkaran dalam stempel jabatan dan stempel SKPD adalah 2,7 cm d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat pada lingkaran dalam 1 cm. Pasal 44 Ukuran Stempel kedinasan untuk keperluan tertentu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 ayat (2) huruf b, meliputi : a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel Kedinasan untuk keperluan tertentu adalah 1,8 cm; b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel Kedinasan untuk keperluan tertentu adalah 1,7 cm; c. ukuran garis lingkaran dalam stempel Kedinasan untuk keperluan tertentu adalah 1,2 cm; d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat pada lingkaran dalam maksimal 0,5 cm. Bagian Ketiga Penggunaan Pasal 45 (1) Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 ayat (1) huruf a dan huruf b yaitu Walikota/Wakil Walikota dan Ketua/Wakil Ketua DPRD. (2) Pejabat yang berhak mengunakan stempel SKPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 ayat (2) huruf a dan huruf b yaitu Kepala SKPD. (3) Stempel SKPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 ayat (2), dapat pula digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD/unit satuan kerja/pejabat yang diberi wewenang dalam suatu kegiatan sesuai pendelegasian yang diamanatkan dalam peraturan perundang-undangan. (4) Pejabat yang berhak mengunakan stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 ayat (2) huruf c, huruf d dan huruf e yaitu pimpinan unit kedinasan tertentu, Kepala UPT dan Kepala Sekolah.

35 35 Pasal 46 Stempel jabatan dan stempel perangkat daerah untuk naskah dinas menggunakan tinta warna ungu dan dibubuhkan pada bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani. Bagian Keempat Kewenangan Pemegang dan Penyimpanan Stempel Pasal 47 (1) Kewenangan pemegang, penyimpanan dan penggunaan stempel jabatan Walikota untuk naskah dinas dilakukan dan menjadi tanggungjawab unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada Sekretariat Daerah. (2) Kewenangan pemegang, penyimpanan dan penggunaan stempel jabatan Ketua DPRD untuk naskah dinas dilakukan dan menjadi tanggungjawab unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada Sekretariat DPRD. (3) Kewenangan pemegang, penyimpan, dan penggunaan stempel Kedinasan SKPD untuk naskah dinas dilakukan dan menjadi tanggungjawab unit yang membidangi urusan ketatausahaan SKPD. (4) Penunjukan pejabat/staf pemegang dan penyimpanan stempel ditetapkan dengan Surat Perintah Tugas Kepala SKPD/Unit Satuan Kerja. Pasal 48 (1) Untuk pengamanan stempel naskah dinas di lingkungan Pemerintah Kota menggunakan kode. (2) Ketentuan mengenai kode pengamanan stempel sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur tersendiri oleh Kepala SKPD/Unit Satuan Kerja. BAB VIII SAMPUL NASKAH DINAS Bagian Kesatu Jenis Pasal 49 (1) Jenis Sampul naskah dinas di lingkungan Pemerintah Kota, terdiri :

36 36 a. sampul naskah dinas jabatan; dan b. sampul naskah dinas perangkat daerah. (2) Sampul naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) huruf a, terdiri : a. sampul naskah dinas jabatan Walikota; dan b. sampul naskah dinas jabatan DPRD. (3) Sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) huruf b, terdiri: a. sampul naskah dinas SKPD; b. sampul naskah dinas Kedinasan tertentu; c. sampul naskah dinas UPT; dan d. sampul naskah dinas Sekolah. Bagian Kedua Bentuk, Ukuran dan Isi Pasal 50 (1) Bentuk dan ukuran sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 meliputi : a. kantong, panjang 41 cm dan lebar 30 cm; b. folio/map, panjang 35 cm dan lebar 25 cm; c. setengah folio, panjang 28 cm dan lebar 18 cm; dan d. seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14 cm. (2) Jenis kertas sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menggunakan kertas casing dengan warna : a. putih untuk sampul naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf a; dan b. coklat untuk sampul naskah dinas perangkat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 huruf b. Pasal 51 (1) Sampul naskah dinas jabatan Walikota berisi nama jabatan Walikota dan lambang negara berwarna hitam di bagian depan tengah atas. (2) Sampul naskah dinas jabatan Ketua DPRD memuat sebutan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah dengan lambang daerah dan mencantumkan alamat, kode pos, nomor telepon, faksmile, alamat website, dan ditempatkan di bagian depan kiri atas.

37 37 (3) Sampul naskah dinas SKPD memuat sebutan PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO, nama SKPD yang bersangkutan dengan lambang daerah, dan mencantumkan alamat, kode pos, nomor telepon, dan faksimile, alamat website, dan ditempatkan dibagian depan kiri atas. (4) Sampul naskah dinas Kelurahan memuat sebutan PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO, nama Kecamatan yang bersangkutan, Nama Kelurahan dengan lambang daerah, dan mencantumkan alamat, kode pos, nomor telepon, faksimile, alamat website, dan ditempatkan dibagian depan kiri atas ; (5) Sampul naskah dinas UPT, memuat sebutan PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO, nama SKPD terkait, nama UPT dengan lambang daerah, dan mencantumkan alamat, kode pos, nomor telepon, dan faksimile, alamat website, dan ditempatkan dibagian depan kiri atas. (6) Sampul naskah dinas sekolah, memuat sebutan PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO, nama SKPD terkait, nama Unit Teknis Operasional Tertentu dengan lambang daerah, dan mencantumkan alamat, kode pos, nomor telepon, dan faksimile, alamat website, e- mail dan ditempatkan bagian depan kiri atas. Bagian Ketiga Penggunaan Pasal 52 (1) Sampul naskah dinas Walikota sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1), diisi dengan naskah dinas yang ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota. (2) Sampul naskah dinas DPRD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (2), diisi dengan naskah dinas yang ditandatangani oleh Ketua/Wakil Ketua DPRD. (3) Sampul Naskah dinas SKPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (3), diisi dengan naskah dinas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atau Pejabat yang diberi wewenang. (4) Sampul naskah dinas Kelurahan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (4), diisi dengan naskah dinas yang ditandatangani oleh Lurah atau Pejabat yang diberi wewenang. (5) Sampul Naskah Dinas UPT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (5), diisi dengan naskah dinas yang ditandatangani oleh Kepala UPT atau Pejabat yang diberi wewenang.

38 38 (6) Sampul Naskah Dinas Unit Teknis Operasional Tertentu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (6), diisi dengan naskah dinas yang ditandatangani oleh Kepala Sekolah. BAB IX PAPAN NAMA Bagian Kesatu Jenis Pasal 53 Jenis papan nama di lingkungan Pemerintah Daerah, terdiri : a. papan nama Kantor Walikota; b. papan nama SKPD; c. papan nama UPT; d. papan nama Sekolah; dan e. papan nama unit satuan kerja lainnya. Bagian Kedua Bentuk, Ukuran dan Isi Pasal 54 (1) Papan nama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 53 berbentuk empat persegi panjang dengan perbandingan 1 : 2. (2) Ukuran papan nama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 53 disesuaikan dengan besar bangunan. Pasal 55 (1) Papan nama sebagaimana dimaksud dalam pasal 53 huruf a, berisi tulisan KANTOR WALIKOTA MOJOKERTO, alamat, kode pos, dan nomor telepon. (2) Papan nama sebagaimana dimaksud dalam pasal 53 huruf b, untuk SKPD berisi tulisan PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO dan nama SKPD yang bersangkutan, alamat, kode pos dan nomor telepon.

39 39 (3) Papan nama sebagaimana dimaksud dalam pasal 53 huruf b, untuk Kelurahan berisi tulisan PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO dan nama Kecamatan yang bersangkutan, Nama Kelurahan, alamat, kode pos dan nomor telepon. (4) Papan nama sebagaimana dimaksud dalam pasal 53 huruf c, untuk UPT berisi tulisan PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO dan nama SKPD terkait, nama UPT, alamat, kode pos dan nomor telepon. (5) Papan nama sebagaimana dimaksud dalam pasal 53 huruf d, untuk sekolah berisi tulisan PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO dan nama SKPD terkait, sekolah, alamat, kode pos dan nomor telepon. (6) Papan nama sebagaimana dimaksud dalam pasal 53 huruf e, untuk Unit Satuan Kerja berisi tulisan PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO dan nama SKPD terkait, nama Unit Satuan Kerja, alamat, kode pos dan nomor telepon. Bagian Ketiga Penempatan Pasal 56 Papan nama SKPD ditempatkan pada tempat yang strategis, mudah dilihat dan serasi dengan letak dan bangunannya. Pasal 57 Bagi beberapa SKPD yang berada di bawah satu atap atau satu komplek, dibuat dalam satu papan nama yang bertuliskan semua nama SKPD yang berada pada satu tempat. BAB X PENYEBUTAN AKRONIM Pasal 58 (1) Perubahan nomeklatur Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) Pemerintah Kota Mojokerto, berimplikasi pada pelaksanaan tata naskah dinas dan tata persuratan baik pada bentuk kop naskah dinas, sampul naskah dinas dan papan nama serta stempel instansi di lingkungan Pemerintah Kota Mojokerto;

40 40 (2) Perubahan-perubahan sebagaimana Pasal 58 angka 1, perlu ditetapkan penyebutan akronim atau singkatan nomenklatur SKPD sebagai sarana komunikasi antar instansi, pejabat, pegawai maupun masyarakat secara normatif sehingga terdapat keseragaman dalam penyebutannya, tetapi untuk akronim dan singkatan nomenklatur tidak dapat dipergunakan dalam pelaksanaan tata persuratan, kecuali dipergunakan pada bentuk stempel bagi nomenklatur SKPD yang penyebutannya panjang; (3) Guna mendukung kelancaran dan keseragaman pelaksanaan tata naskah dinas dan tata persuratan, maka pengadaan perubahanperubahan dimaksud dilaksanakan oleh masing-masing SKPD. BAB XI PERUBAHAN DAN PENCABUTAN Pasal 59 (1) Perubahan dan pencabutan naskah dinas dilakukan dengan bentuk dan susunan naskah dinas yang sejenis. (2) Pejabat yang menandatangani naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh pejabat yang menetapkan, mengeluarkan atau pejabat diatasnya. BAB XIII PELAPORAN Pasal 60 Walikota melaporkan pelaksanaan tata naskah dinas di lingkungan Pemerintah Daerah kepada Gubernur Jawa Timur. BAB XII KETENTUAN PENUTUP Pasal 61 Bentuk dan susunan naskah dinas; paraf, penempatan a.n. dan u.b.; mekanisme surat masuk dan surat keluar; Bentuk, ukuran dan isi kop naskah dinas; Bentuk, ukuran dan isi stempel jabatan dan stempel kedinasan; Bentuk dan ukuran amplop naskah dinas dan papan nama tercantum dalam lampiran Peraturan Walikota ini.

41 41 Pasal 62 Pada saat Peraturan Walikota ini berlaku, maka Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 30 Tahun 2011 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Mojokerto, dinyatakan tidak berlaku. Pasal 63 Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Mojokerto. Ditetapkan di Mojokerto pada tanggal 03 Januari 2017 WALIKOTA MOJOKERTO Diundangkan di Mojokerto pada tanggal 03 Januari 2017 SEKRETARIS DAERAH KOTA MOJOKERTO MAS UD YUNUS MAS AGOES NIRBITO M.W., SH, M.Si. Pembina Utama Madya NIP BERITA DAERAH KOTA MOJOKERTO TAHUN 2017 NOMOR 1

42 42 LAMPIRAN PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO NOMOR : 1 TAHUN 2017 TANGGAL : 03 JANUARI 2017 I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS A. PERATURAN DAERAH 1. Pengertian Peraturan Daerah adalah naskah dinas yang berbentuk peraturan perundangundangan, yang mengatur urusan otonomi daerah dan tugas pembantuan untuk mewujudkan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundangundangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu organisasi dalam lingkungan pemerintah daerah yang ditetapkan oleh Walikota dengan persetujuan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah. 2. Susunan a. Kepala Peraturan Daerah, terdiri : 1) Tulisan : PERATURAN DAERAH KOTA MOJOKERTO 2) Tulisan : NOMOR... TAHUN... 3) Nama Peraturan yang ditulis : TENTANG... b. Pembukaan, terdiri : 1) Tulisan : DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA 2) Tulisan : WALIKOTA MOJOKERTO 3) Konsideran : Menimbang : (memuat alasan-alasan pertimbangan pembuatan peraturan daerah dan konstattering fakta-fakta secara singkat) 4) Dasar hukum : Mengingat : (memuat dasar hukum untuk penerapan peraturan daerah mulai dari Undang-Undang, Peraturan Pemerintah dan lain-lain peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar hukum pembuatan Peraturan Daerah) 5) Tulisan : Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA MOJOKERTO dan WALIKOTA MOJOKERTO 6) Tulisan : MEMUTUSKAN : 7) Tulisan : Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG... c. Batang Tubuh, terdiri dari : 1) Pasal-pasal dan ayat-ayat; 2) Apabila materinya luas dapat dikelompokkan dalam bab-bab, bagian-bagian dan paragraf. d. Bagian akhir Peraturan Daerah :

43 43 1) Penyebutan tempat ditetapkan; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun ditetapkan; 3) Nama Jabatan Walikota diketik dengan huruf kapital; 4) Tanda tangan; 5) Nama Lengkap Walikota diketik dengan huruf kapital tanpa menggunakan gelar akademik; dan 6) Stempel Jabatan Kepala Daerah. e. Di bawah sebelah kiri berturut-turut ditulis : 1) Diundangkan dalam Lembaran Daerah; 2) Menyebutkan Nomor dan Tahun; 3) Tanggal diundangkan; 4) Tambahan Lembaran Daerah Tahun, Nomor. f. Untuk salinan ditulis : 1) Disalin sesuai dengan aslinya; 2) Sekretaris Daerah Kota Mojokerto; 3) Tanda tangan; 4) Nama Pejabat. g. Penandatanganan otentikasi dan penggunaan kop naskah dinas. 1) Peraturan Daerah ditandatangani oleh Walikota Mojokerto; 2) Otentikasi Peraturan Daerah Kota Mojokerto dilakukan oleh Kepala Bagian Hukum Sekretariat Daerah Kota Mojokerto; 3) Peraturan Daerah dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Gubernur dengan lambang negara warna Kuning Emas. 3. Bentuk NASKAH DINAS PERATURAN DAERAH, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

44 Contoh Peraturan Daerah 44 WALIKOTA MOJOKERTO PERATURAN DAERAH KOTA MOJOKERTO NOMOR... TAHUN... TENTANG. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA MOJOKERTO Menimbang : a. bahwa......; b. bahwa......; c. dan seterusnya; Mengingat : 1. Undang-Undang...; 2. Peraturan Pemerintah...; 3. dan seterusnya. Dengan persetujuan bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA MOJOKERTO dan WALIKOTA MOJOKERTO MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG......

45 45 BAB I KETENTUAN UMUM. Pasal 1 (1). (2). BAB II (dan seterusnya). Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota Mojokerto. Ditetapkan di. pada tanggal. WALIKOTA MOJOKERTO Diundangkan di.. pada tanggal.. SEKRETARIS DAERAH (Tanda tangan) PANGKAT NIP LEMBARAN DAERAH KOTA MOJOKERTO TAHUN... NOMOR.

46 46 B. PERATURAN WALIKOTA 1. Pengertian Peraturan Walikota adalah Naskah dinas yang berbentuk peraturan perundang-undangan, yang dibuat dan dikeluarkan untuk melaksanakan Peraturan Perundang-undangan yang lebih tinggi dan bersifat mengatur 2. Ciri-ciri Materi bersifat mengatur, dituangkan dalam bab-bab dan pasal-pasal, menggunakan angka bulat dan ditandatangani oleh Kepala Daerah. 3. Susunan a. Kepala Peraturan Walikota, terdiri dari : 1) Tulisan : PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO 2) Tulisan : NOMOR TAHUN. 3) Nama Peraturan yang ditulis : TENTANG b. Pembukaan Peraturan Walikota, terdiri dari : 1) Tulisan : DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA ; 2) Tulisan : WALIKOTA MOJOKERTO. 3) Konsideran, terdiri dari : a) Menimbang, memuat alasan-alasan, pertimbanganpertimbangan, maksud dan tujuan Peraturan Walikota tersebut ditetapkan; b) Mengingat, memuat dasar hukum untuk penerapan Peraturan Walikota mulai Undang-Undang, Peraturan Pemerintah dan lain-lain peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar hukum pembuatan Peraturan Walikota. 4) Menetapkan judul, terdiri dari : a) Tulisan : MEMUTUSKAN ; b) Tulisan : Menetapkan ; c) Tulisan : PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO TENTANG... c. Isi Peraturan Walikota, terdiri dari : 1) Dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal dan ayat-ayat; 2) Apabila materinya luas dibagi dalam bab-bab, bagian-bagian dan paragraf. d. Bagian Akhir Peraturan Walikota, terdiri dari : 1) Nama tempat ditetapkan; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun ditetapkan; 3) Tanda tangan pejabat; 4) Nama pejabat; 5) Stempel jabatan.

47 47 4. Penandatanganan a. Peraturan Walikota yang ditandatangani oleh Kepala Daerah dibuat di atas kertas ukuran folio, menggunakan kop naskah dinas Kepala Daerah dengan Lambang Negara berwarna Kuning Emas; b. Otentikasi Peraturan Walikota dilakukan oleh Kepala Bagian Hukum Sekretariat Daerah Kota Mojokerto. 5. Bentuk/model naskah dinas Peraturan Walikota, sebagaimana contoh pada halaman berikut :

48 Contoh Peraturan Walikota 48 WALIKOTA MOJOKERTO PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO NOMOR. TAHUN TENTANG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA MOJOKERTO Menimbang : a. bahwa..... ; b. bahwa..... ; c. dan seterusnya. Mengingat : 1. Undang-Undang...; 2. Peraturan Pemerintah.....; 3. dan seterusnya. MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG BAB I KETENTUAN UMUM.. Pasal (1).... (2).... (3) dan seterusnya

49 49 Pasal (1)... (2)... BAB II (dan seterusnya) Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Mojokerto. Ditetapkan di Mojokerto pada tanggal... WALIKOTA MOJOKERTO Diundangkan di. pada tanggal.. SEKRETARIS DAERAH KOTA MOJOKERTO (tanda tangan) Pangkat NIP BERITA DAERAH KOTA MOJOKERTO TAHUN..NOMOR...

50 50 C. PERATURAN BERSAMA 1. Pengertian Peraturan Bersama Kepala Daerah adalah naskah dinas yang berbentuk peraturan perundang-undangan dibuat oleh dua atau lebih Kepala Daerah untuk mengatur suatu urusan yang menyangkut kepentingan bersama. 2. Ciri-ciri : a. Materi bersifat mengatur; b. Memakai nomor angka bulat; c. Setelah tulisan Menetapkan menggunakan judul; d. Materi dituangkan dalam bentuk pasal-pasal; e. Ditandatangani bersama oleh Kepala Daerah yang melakukan kerjasama; f. Tidak memakai tembusan. 3. Susunan Peraturan Bersama Kepala Daerah terdiri : a. Kepala Peraturan Bersama Kepala Daerah, terdiri dari : 1) Tulisan : PERATURAN BERSAMA WALIKOTA MOJOKERTO DAN BUPATI/WALIKOTA/ GUBERNUR. 2) Tulisan : NOMOR TAHUN... 3) Nama Peraturan yang ditulis : TENTANG.. b. Pembukaan Peraturan Bersama Kepala Daerah terdiri dari : 1) Tulisan : DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA. 2) Tulisan : WALIKOTA MOJOKERTO DAN BUPATI/ WALIKOTA... TENTANG... 3) Konsideran, terdiri dari : a. Menimbang, memuat alasan-alasan, pertimbanganpertimbangan, maksud dan tujuan Peraturan Bersama tersebut ditetapkan; b. Mengingat, memuat dasar hukum untuk penetapan Peraturan Bersama Kepala Daerah mulai dari Undang-Undang, Peraturan Pemerintah dan lain-lain peraturan perundangundangan yang menjadi dasar hukum pembuatan Peraturan Bersama Kepala Daerah. 4) Judul terdiri : a. Tulisan MEMUTUSKAN ; b. Tulisan Menetapkan ; c. Tulisan PERATURAN BERSAMA... c. Isi Peraturan Bersama Kepala Daerah, terdiri dari : 1) Dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal dan ayat; 2) Apabila materinya luas dibagi dalam bab-bab, bagian-bagian dan paragraf.

51 51 d. Bagian akhir Peraturan Bersama Kepala Daerah, terdiri dari : 1) Nama tempat ditetapkan; 2) Tanggal, Bulan dan Tanggal ditetapkan; 3) Nama Jabatan; 4) Tanda tangan; 5) Nama pejabat; 6) Stempel jabatan. 4. Penandatanganan : a. Peraturan Bersama Kepala Daerah ditandatangani oleh masing-masing Kepala Daerah yang melakukan kerjasama, dibuat di atas Kertas ukuran folio dengan menggunakan Lambang Negara berwarna kuning emas; b. Otentikasi salinan Peraturan Bersama Kepala Daerah dilakukan oleh masing-masing pejabat yang berwenang. 5. Bentuk/model naskah dinas Peraturan Bersama Kepala Daerah, sebagaimana contoh pada halaman berikut.

52 52 Contoh Peraturan Bersama PERATURAN BERSAMA WALIKOTA MOJOKERTO DAN GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA. NOMOR TAHUN NOMOR TAHUN TENTANG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA MOJOKERTO DAN BUPATI/WALIKOTA... Menimbang : a. bahwa.. ; b. bahwa.. ; Mengingat : 1. Undang-Undang...; 2. PeraturanPemerintah...; 3. dan seterusnya. MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN BERSAMA BUPATI/WALIKOTA MOJOKERTO DAN BUPATI/WALIKOTA... TENTANG... BAB I KETENTUAN UMUM.. Pasal 1.. (1).. (2).. (3) dan seterusnya. Pasal (1).. (2)..

53 53 BAB II (dan seterusnya) Peraturan Bersama Walikota dan Bupati/Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bersama ini dengan penempatannya dalam (Lembaran Daerah/Berita Daerah) Ditetapkan di Mojokerto pada tanggal. GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA.. WALIKOTA MOJOKERTO Diundangkan di. pada tanggal. SEKRETARIS DAERAH (Pemrakarsa) (tanda tangan) Pangkat NIP BERITA DAERAH (Pemrakarsa) TAHUN..NOMOR...

54 54 D. KEPUTUSAN KEPALA DAERAH 1. Pengertian a. Keputusan Walikota, adalah naskah dinas yang berbentuk peraturan perundang-undangan yang dibuat dan dikeluarkan untuk melaksanakan Peraturan Perundang-undangan yang lebih tinggi dan bersifat penetapan; b. Keputusan Kepala SKPD, adalah naskah dinas yang berbentuk peraturan perundang-undangan yang dibuat dan dikeluarkan untuk melaksanakan Peraturan Perundang-undangan yang lebih tinggi dan bersifat penetapan. 2. Ciri-ciri : Materi dituangkan dalam diktum KESATU, KEDUA dan seterusnya, memakai nomor panjang, setelah kata Menetapkan dengan memakai judul, serta penandatangannya dapat didelegasikan kepada Wakil Walikota dan Kepala SKPD atas nama Walikota. 3. Susunan : a. Kepala Keputusan : 1) Tulisan : KEPUTUSAN WALIKOTA MOJOKERTO 2) Tulisan : NOMOR. /../ /.. 3) Nama Keputusan yang ditulis : TENTANG... b. Pembukaan : 1) Tulisan : WALIKOTA MOJOKERTO 2) Konsideran : Menimbang dan mengingat (dalam konsideran memuat pertimbanganpertimbangan motivasi, tujuan yang akan dicapai dan peraturan perundang-undangan yang dijadikan dasar hukum ditetapkannya Keputusan tersebut); 3) Tulisan : MEMUTUSKAN : 4) Tulisan Menetapkan : KEPUTUSAN WALIKOTA MOJOKERTO TENTANG... c. Batang Tubuh : 1) Materinya dituangkan dalam diktum-diktum (KESATU, KEDUA, KETIGA dan seterusnya); 2) Pengelompokkan batang tubuh sesuai materi yang diatur; dan 3) Diktum terakhir Keputusan menyatakan saat berlakunya Keputusan. d. Bagian akhir Keputusan Walikota terdiri dari : 1) Penandatanganan Keputusan Walikota, diletakkan di sebelah kanan: - Penyebutan tempat ditetapkan; - Tanggal, Bulan dan Tanggal ditetapkan; - Nama jabatan Kepala Daerah;

55 55 - Tanda tangan; - Nama lengkap Kepala Daerah; dan - Stempel jabatan Kepala Daerah. 2) Salinan sesuai dengan aslinya ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atau pejabat yang ditunjuk, diletakkan di sebelah kiri bawah 3) Tembusan (apabila diperlukan) diletakkan di sebelah kiri penandatangan. 4. Lampiran, diletakkan disebelah kanan atas : a. Tulisan : LAMPIRAN KEPUTUSAN WALIKOTA MOJOKERTO b. Tulisan : NOMOR :.. c. Tulisan : TANGGAL :.. d. Nama jabatan Kepala Daerah; e. Tanda tangan; f. Nama lengkap Kepala Daerah; dan g. Stempel jabatan Kepala Daerah. 5. Penandatanganan : a. Keputusan Walikota yang ditandatangani oleh Walikota dibuat di atas kertas ukuran folio, menggunakan kop naskah dinas Walikota dengan menggunakan Lambang Negara warna kuning emas. b. Keputusan Kepala SKPD yang ditandatangani oleh Kepala SKPD dibuat di atas kertas ukuran folio, menggunakan kop naskah dinas SKPD dengan menggunakan Lambang Daerah berwarna hitam. c. Keabsahan salinan Keputusan Walikota ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota dilakukan oleh Sekretaris Daerah atau pejabat yang diberi wewenang. 6. Bentuk/model naskah dinas Keputusan Walikota, sebagaimana contoh pada halaman berikut.

56 56 Contoh Keputusan Walikota WALIKOTA MOJOKERTO KEPUTUSAN WALIKOTA MOJOKERTO NOMOR. /../ /.. TENTANG WALIKOTA MOJOKERTO Menimbang : a. bahwa.. ; b. bahwa.. ; Mengingat : 1. Undang-Undang...; 2. PeraturanPemerintah...; 3. dan seterusnya. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN WALIKOTA TENTANG... KESATU : KEDUA : KETIGA : KEEMPAT : Ditetapkan di Mojokerto pada tanggal. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM WALIKOTA MOJOKERTO Pangkat NIP

57 Contoh Keputusan Walikota 57 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SEKRETARIAT DAERAH Jalan Gajah Mada Nomor 145 Telp. (0321) MOJOKERTO KEPUTUSAN WALIKOTA MOJOKERTO NOMOR. /../ /.. TENTANG WALIKOTA MOJOKERTO Menimbang : a. bahwa.. ; b. bahwa.. ; Mengingat : 1. Undang-Undang...; 2. PeraturanPemerintah...; 3. dan seterusnya. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN WALIKOTA TENTANG... KESATU : KEDUA : KETIGA : KEEMPAT : Ditetapkan di Mojokerto pada tanggal. a.n. WALIKOTA MOJOKERTO SEKRETARIS DAERAH Pangkat NIP

58 58 Contoh Keputusan SKPD PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan... No.... Mojokerto (kode pos) Telp. (0321)...,... Fax (0321)... KEPUTUSAN KEPALA SKPD NOMOR. /../ /.. TENTANG KEPALA SKPD Menimbang : a. bahwa.. ; b. bahwa.. ; Mengingat : 1. Undang-Undang...; 2. PeraturanPemerintah...; 3. dan seterusnya. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA SKPD TENTANG... KESATU : KEDUA : KETIGA : KEEMPAT : Ditetapkan di Mojokerto pada tanggal. KEPALA... Pangkat NIP

59 59 E. INSTRUKSI WALIKOTA 1. Pengertian Instruksi Walikota adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari atasan kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan atau untuk melaksanakan peraturan perundang-undangan. 2. Susunan : a. Kepala Instruksi terdiri dari : 1) Tulisan : INSTRUKSI WALIKOTA MOJOKERTO ; 2) Tulisan : NOMOR. /../ /.. ; 3) Nama Instruksi : TENTANG. ; b. Pembukaan Instruksi Walikota terdiri dari : 1) Tulisan : WALIKOTA MOJOKERTO 2) Tulisan : Dalam rangka... dengan ini Mengintruksikan : c. Isi Instruksi dirumuskan dalam Kepada : Untuk dinyatakan dalam diktum KESATU, KEDUA, dst. d. Bagian Akhir Instruksi terdiri dari : 1) Nama tempat ditetapkan; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun ditetapkan; 3) Nama Jabatan; 4) Tandatangan pejabat; 5) Nama Lengkap; 6) Stempel Jabatan; 7) Tembusan (apabila diperlukan) diletakkan di sebelah kiri penandatanganan. 3. Penandatanganan. Instruksi Walikota ditandatangani oleh Walikota dibuat di atas kertas ukuran folio, menggunakan kop naskah dinas Walikota dengan Lambang Negara Berwarna Kuning Emas; 4. Bentuk/model naskah dinas Instruksi Kepala Daerah, sebagaimana contoh pada halaman berikut :

60 60 Contoh Instruksi Walikota WALIKOTA MOJOKERTO INSTRUKSI WALIKOTA MOJOKERTO NOMOR. /../ /.. TENTANG... WALIKOTA MOJOKERTO Dalam rangka... dengan ini menginstruksikan : kepada Untuk KESATU KEDUA KETIGA : 1. ; 2. ; 3. ; 4. : : : dan seterusnya Intruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan Ditetapkan di Mojokerto pada tanggal. WALIKOTA MOJOKERTO Tembusan : Yth. 1. Mmmmmmmmmmm; 2. Mmmmmmmmmmm. Jalan Gajah Mada Nomor 145 Mojokerto Telp. (0321) Fax (0321) Website.. .

61 61 F. SURAT EDARAN 1. Pengertian. Surat Edaran adalah Naskah Dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan sesuatu ketentuan yang telah ada dan ditujukan kepada Pejabat di lingkungan Pemerintah Kota. 2. Susunan a. Kepala Surat Edaran terdiri dari : 1) Nama Tempat dan tanggal, bulan dan tahun; 2) Pejabat/Alamat yang dituju; 3) Nomor; 4) Sifat; 5) Lampiran; 6) Hal; dan 7) Kata SURAT EDARAN ditempatkan di tengah lembar di atas isi naskah dinas. b. Isi Surat Edaran dituangkan/dirumuskan dalam bentuk uraian; c. Bagian akhir Surat Edaran terdiri atas : 1) Nama Jabatan; 2) Tanda tangan pejabat; 3) Nama, Pangkat dan NIP bagi PNS; 4) Stempel Jabatan/Instansi; 5) Tembusan (apabila diperlukan). 3. Penandatanganan : a. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Walikota dan Wakil Walikota dibuat di atas kertas ukuran folio, menggunakan kop naskah dinas Walikota dengan Lambang Negara berwarna Kuning Emas; b. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas SKPD yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Surat Edaran, sebagaimana contoh pada halaman berikut :

62 62 Contoh Surat Edaran WALIKOTA MOJOKERTO Mojokerto, Kepada Yth... di- MOJOKERTO SURAT EDARAN NOMOR. /../ /.. TENTANG WALIKOTA MOJOKERTO Tembusan : Yth. 1. Mmmmmmmmmmmmm; 2. Mmmmmmmmmmmmm. Jalan Gajah Mada Nomor 145 Mojokerto Telp. (0321) Fax (0321) Website.. .

63 63 Contoh Surat Edaran PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SEKRETARIAT DAERAH Jalan Gajah Mada Nomor 145 Telp. (0321) MOJOKERTO Mojokerto, Nomor :././ /.. Kepada Sifat : Yth.. Lampiran :. Hal : di- MOJOKERTO SURAT EDARAN..... a.n. WALIKOTA MOJOKERTO Sekretaris Daerah Tembusan : Yth. 1. Mmmmmmmmmmmmm; 2. Mmmmmmmmmmmmm. Pangkat NIP

64 64 Contoh Surat Edaran PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan... No.... Mojokerto (kode pos) Telp. (0321)...,... Fax (0321)... Mojokerto, Nomor :././ /.. Kepada Sifat : Yth.. Lampiran :. Hal : di- MOJOKERTO SURAT EDARAN..... KEPALA... Pangkat NIP. Tembusan : Yth. 1. Mmmmmmmmmmmmm; 2. Mmmmmmmmmmmmm.

65 65 G. SURAT BIASA 1. Pengertian Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban, usul/saran dan sebagainya. 2. Susunan : a. Kepala Surat Biasa terdiri dari : 1) Nama tempat dan tanggal, bulan dan tahun ditetapkan; 2) Pejabat/alamat yang dituju; 3) Nomor; 4) Sifat; 5) Lampiran; dan 6) Hal. b. Isi Surat Biasa dirumuskan dalam bentuk uraian; c. Bagian akhir Surat Biasa terdiri dari : 1) Nama Jabatan; 2) Tanda tangan pejabat; 3) Nama, Pangkat dan NIP bagi PNS; 4) Stempel Jabatan/Instansi; 5) Tembusan (apabila diperlukan). 3. Penandatanganan. a. Surat Biasa yang ditandatangani oleh Walikota dan Wakil Walikota dibuat di atas kertas ukuran folio, menggunakan kop naskah dinas Walikota dengan Lambang Negara Berwarna Kuning Emas; b. Surat Biasa yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas SKPD yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Surat Biasa, sebagaimana contoh pada halaman berikut :

66 66 Contoh Surat Biasa WALIKOTA MOJOKERTO Mojokerto, Nomor :././ /.. Kepada Sifat : Yth.. Lampiran :. Hal : di- MOJOKERTO..... WALIKOTA MOJOKERTO Tembusan : Yth. 1. Mmmmmmmmmmmmm; 2. Mmmmmmmmmmmmm. Jalan Gajah Mada Nomor 145 Mojokerto Telp. (0321) Fax (0321) Website.. .

67 67 Contoh Surat Biasa PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SEKRETARIAT DAERAH Jalan Gajah Mada Nomor 145 Telp. (0321) MOJOKERTO Mojokerto, Nomor :././ /.. Kepada Sifat : Yth.. Lampiran :. Hal : di- MOJOKERTO..... a.n. WALIKOTA MOJOKERTO Sekretaris Daerah Pangkat NIP Tembusan : Yth. 1. Mmmmmmmmmmmmm; 2. Mmmmmmmmmmmmm.

68 68 Contoh Surat Biasa PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan... No.... Mojokerto (kode pos) Telp. (0321)...,... Fax (0321)... Mojokerto, Nomor :././ /.. Kepada Sifat : Yth.. Lampiran :. Hal :..... KEPALA... Pangkat NIP Tembusan : Yth. 1. Mmmmmmmmmmmmm; 2. Mmmmmmmmmmmmm.

69 69 H. SURAT KETERANGAN 1. Pengertian. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti kebenaran sesuatu hal. 2. Susunan : a. Kepala Surat Keterangan terdiri dari : 1) Kata SURAT KETERANGAN ditempatkan dibagian tengah lebar naskah; 2) Nomor Surat. b. Isi Surat Keterangan terdiri dari : 1) Nama dan Jabatan yang menerangkan; 2) Nama/NIP, Pangkat/Golongan, Umur, Kebangsaan, Pekerjaan, Alamat dan identitas yang diperlukan dari pihak yang diterangkan; dan 3) Maksud keterangan. c. Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas : 1) Nama tempat, tanggal, Bulan dan tahun ditetapkan; 2) Tanda tangan pejabat; 3) Nama Jabatan; 4) Nama Lengkap Pejabat; 5) Pangkat dan NIP bagi PNS; 6) Stempel Jabatan/Instansi; dan 7) Tembusan (apabila diperlukan). 3. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas. a. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Walikota dan Wakil Walikota dibuat di atas kertas ukuran folio, menggunakan kop naskah dinas Walikota dengan Lambang Negara berwarna Kuning Emas; b. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas SKPD yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Surat Keterangan, sebagaimana contoh pada halaman berikut :

70 70 Contoh Surat Keterangan WALIKOTA MOJOKERTO SURAT KETERANGAN NOMOR /. / / Yang bertandatangan dibawah ini : a. Nama : b. Jabatan : Walikota Mojokerto dengan ini menerangkan bahwa : a. Nama / NIP : / NIP b. Pangkat / Golongan : c. Umur : d. Kebangsaan : e. Pekerjaan : f. Alamat : Maksud : 2. Sehubungan maksud tersebut di atas, diminta agar yang berwenang memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya. 3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Mojokerto, WALIKOTA MOJOKERTO Tembusan : Yth. 1. Mmmmmmmmmmmmm; 2. Mmmmmmmmmmmmm. Jalan Gajah Mada Nomor 145 Mojokerto Telp. (0321) Fax (0321) Website.. .

71 71 Contoh Surat Keterangan PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SEKRETARIAT DAERAH Jalan Gajah Mada Nomor 145 Telp. (0321) MOJOKERTO SURAT KETERANGAN NOMOR /. / / Yang bertandatangan dibawah ini : a. Nama : b. Jabatan : dengan ini menerangkan bahwa : a. Nama / NIP : / NIP b. Pangkat / Golongan : c. Umur : d. Kebangsaan : e. Pekerjaan : f. Alamat : Maksud : 2. Sehubungan maksud tersebut di atas, diminta agar yang berwenang memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya. 3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Mojokerto, a.n. WALIKOTA MOJOKERTO Sekretaris Daerah Pangkat NIP Tembusan : Yth. 1. Mmmmmmmmmmmmm; 2. Mmmmmmmmmmmmm.

72 72 Contoh Surat Keterangan PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan... No.... Mojokerto (kode pos) Telp. (0321)...,... Fax (0321)... SURAT KETERANGAN NOMOR /. / / Yang bertandatangan dibawah ini : a. Nama : b. Jabatan : dengan ini menerangkan bahwa : a. Nama / NIP : / NIP b. Pangkat / Golongan : c. Umur : d. Kebangsaan : e. Pekerjaan : f. Alamat : Maksud : 2. Sehubungan maksud tersebut di atas, diminta agar yang berwenang memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya. 3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Mojokerto, Kepala... Pangkat NIP Tembusan : Yth. 1. Mmmmmmmmmmmmm; 2. Mmmmmmmmmmmmm.

73 73 I. SURAT PERINTAH 1. Pengertian Surat Perintah adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan dari pihak atasan yang ditujukan kepada pihak bawahannya mengenai perintah untuk melaksanakan tugas khusus. 2. Susunan, Surat Perintah terdiri : a. Kepala Surat Perintah terdiri dari : 1) Tulisan SURAT PERINTAH ditempatkan dibagian tengah lembar isi naskah dinas; 2) Nomor, tanggal dan tahun; 3) Dasar. b. Isi Surat Perintah dituangkan/dirumuskan dalam bentuk uraian : 1) Nama pejabat dan jabatan yang memberi perintah; 2) Tulisan Memerintahkan diletakkan di tengah; dan; 3) Nama pejabat yang diberi perintah, jenis perintah khusus yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan. c. Bagian Akhir Surat Perintah terdiri dari : 1) Nama tempat, Tanggal, bulan dan tahun; 2) Nama Jabatan; 3) Tanda tangan pejabat; 4) Nama Lengkap Pejabat berikut Pangkat dan NIP bagi PNS; 5) Stempel Jabatan/Instansi; dan 6) Tembusan (apabila diperlukan). 3. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas. a. Surat Perintah yang ditandatangani oleh Walikota dan Wakil Walikota dibuat di atas kertas ukuran folio, menggunakan kop naskah dinas Walikota dengan Lambang Negara berwarna Kuning Emas; b. Surat Perintah yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas SKPD yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah, sebagaimana contoh pada halaman berikut :

74 74 Contoh Surat Perintah WALIKOTA MOJOKERTO SURAT PERINTAH NOMOR. /../ /.. Nama Jabatan : : MEMERINTAHKAN Kepada : Nama : Jabatan : Untuk : Mojokerto, WALIKOTA MOJOKERTO Tembusan : Yth. 1. Mmmmmmmmmmmmm; 2. Mmmmmmmmmmmmm. Jalan Gajah Mada Nomor 145 Mojokerto Telp. (0321) Fax (0321) Website.. .

75 75 Contoh Surat Perintah PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SEKRETARIAT DAERAH Jalan Gajah Mada Nomor 145 Telp. (0321) MOJOKERTO SURAT PERINTAH NOMOR. /../ /.. Nama Jabatan : : MEMERINTAHKAN Kepada : Nama : Jabatan : Untuk : Mojokerto, a.n. WALIKOTA MOJOKERTO Sekretaris Daerah Pangkat NIP Tembusan : Yth. 1. Mmmmmmmmmmmmm; 2. Mmmmmmmmmmmmm.

76 76 Contoh Surat Perintah PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan... No.... Mojokerto (kode pos) Telp. (0321)...,... Fax (0321)... SURAT PERINTAH NOMOR. /../ /.. Nama Jabatan : : MEMERINTAHKAN Kepada : Nama : Jabatan : Untuk : Mojokerto, Kepala... Pangkat NIP Tembusan : Yth. 1. Mmmmmmmmmmmmm; 2. Mmmmmmmmmmmmm.

77 77 J. SURAT PERINTAH TUGAS 1. Pengertian Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan penugasan dari pihak atasan yang ditujukan kepada bawahan untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya. 2. Susunan a. Kepala Surat Perintah Tugas terdiri dari : 1) Tulisan SURAT PERINTAH TUGAS ; 2) Nomor Surat. b. Isi Surat Perintah Tugas terdiri dari : 1) Memuat dasar dan pertimbangan penugasan; 2) Tulisan MENUGASKAN diletakkan di tengah; 3) Tulisan Kepada diletakan di bawah Tulisan Menugaskan pada sebelah kiri; 4) Nama, Pangkat/Golongan, NIP dan Jabatan, yang diberi tugas; 5) Tulisan Untuk diletakkan di bawah nama dan jabatan pada sebelah kiri; 6) Jenis tugas yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas. c. Bagian Akhir Surat Perintah Tugas terdiri dari : 1) Nama tempat, tanggal, Bulan dan Tahun; 2) Nama Jabatan; 3) Tanda tangan pejabat yang memberi tugas; 4) Nama Lengkap Pejabat; 5) Pangkat dan NIP bagi PNS; 6) Stempel Jabatan/Instansi; dan 7) Tembusan (apabila diperlukan). 3. Penandatanganan. a. Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Walikota dan Wakil Walikota dibuat di atas kertas ukuran folio, menggunakan kop naskah dinas Walikota dengan Lambang Negara berwarna Kuning Emas; b. Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas SKPD yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah Tugas, sebagaimana contoh pada halaman berikut :

78 Contoh Surat Perintah Tugas 78 WALIKOTA MOJOKERTO SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR. /../.../... Dasar : MENUGASKAN : Kepada : 1. Nama :... Pangkat :... NIP :... Jabatan : Nama :... Pangkat :... NIP :... Jabatan :... Untuk : Mojokerto, WALIKOTA MOJOKERTO Tembusan : Yth. 1. Mmmmmmmmmmmmm; 2. Mmmmmmmmmmmmm. Jalan Gajah Mada Nomor 145 Mojokerto Telp. (0321) Fax (0321) Website.. .

79 79 Contoh Surat Perintah Tugas PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SEKRETARIAT DAERAH Jalan Gajah Mada Nomor 145 Telp. (0321) MOJOKERTO SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR. /..../.../... Dasar : MENUGASKAN : Kepada : 1. Nama :... Pangkat :... NIP :... Jabatan : Nama :... Pangkat :... NIP :... Jabatan :... Untuk : Mojokerto, a.n. WALIKOTA MOJOKERTO Sekretaris Daerah Tembusan : Yth. 1. Mmmmmmmmmmmmm; 2. Mmmmmmmmmmmmm. Pangkat NIP

80 Contoh Surat Perintah Tugas 80 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan... No.... Mojokerto (kode pos) Telp. (0321)...,... Fax (0321)... SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR. /..../.../... Dasar : MENUGASKAN : Kepada : 1. Nama :... Pangkat :... NIP :... Jabatan : Nama :... Pangkat :... NIP :... Jabatan :... Untuk : Mojokerto, KEPALA... Pangkat NIP Tembusan : Yth. 1. Mmmmmmmmmmmmm; 2. Mmmmmmmmmmmmm.

81 81 K. SURAT IZIN 1. Pengertian Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh Walikota atau pejabat lain yang berwenang menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Susunan a. Kepala Surat Izin terdiri dari : 1) Tulisan SURAT IZIN WALIKOTA MOJOKERTO, atau SURAT IZIN KEPALA SKPD, yang ditempatkan ditengah lembar atas naskah dinas; 2) Tulisan NOMOR dan Tahun; 3) Tulisan TENTANG. b. Isi Surat Izin terdiri dari : 1) Dasar; 2) Nama; 3) Alamat; dan 4) Untuk. c. Bagian Akhir Surat Izin terdiri atas : 1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun; 2) Nama Jabatan; 3) Tanda tangan; 4) Nama Lengkap Pejabat;. 5) Pangkat dan NIP bagi PNS; 6) Stempel Jabatan/Instansi; dan 7) Tembusan (apabila diperlukan). 3. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas. a. Surat Izin yang ditandatangani oleh Walikota dan Wakil Walikota dibuat di atas kertas ukuran folio, menggunakan kop naskah dinas Walikota dengan Lambang Negara berwarna Kuning Emas; b. Surat Izin yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas SKPD yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Surat Izin, sebagaimana contoh pada halaman berikut :

82 82 Contoh Surat Izin WALIKOTA MOJOKERTO SURAT IZIN WALIKOTA MOJOKERTO NOMOR /./ / TENTANG Dasar : a. ; b. ; c. MENGIZINKAN : Kepada : Nama :. Jabatan :. Alamat :. Untuk :.. Mojokerto, WALIKOTA MOJOKERTO Tembusan : Yth. 1. Mmmmmmmmmmmmm; 2. Mmmmmmmmmmmmm. Jalan Gajah Mada Nomor 145 Mojokerto Telp. (0321) Fax (0321) Website.. .

83 Contoh Surat Izin 83 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SEKRETARIAT DAERAH Jalan Gajah Mada Nomor 145 Telp. (0321) MOJOKERTO SURAT IZIN WALIKOTA MOJOKERTO NOMOR /./ / TENTANG Dasar : a. ; b. ; c. MENGIZINKAN : Kepada : Nama :. Jabatan :. Alamat :. Untuk :.. Mojokerto, a.n. WALIKOTA MOJOKERTO Sekretaris Daerah Pangkat NIP Tembusan : Yth. 1. Mmmmmmmmmmmmm; 2. Mmmmmmmmmmmmm.

84 84 Contoh Surat Izin PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan... No.... Mojokerto (kode pos) Telp. (0321)...,... Fax (0321)... SURAT IZIN WALIKOTA MOJOKERTO NOMOR /./ / TENTANG Dasar : a. ; b. ; c. MENGIZINKAN : Kepada : Nama :. Jabatan :. Alamat :. Untuk :.. Mojokerto, KEPALA... Pangkat NIP Tembusan : Yth. 1. Mmmmmmmmmmmmm; 2. Mmmmmmmmmmmmm.

85 85 L. SURAT PERJANJIAN 1. Pengertian Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi suatu kesepakatan bersama yang mengikat antara pihak-pihak tertentu untuk melakukan tindakan/ perbuatan hukum yang telah disepakati bersama. 2. Lingkup Perjanjian antara lain mencakup : a. Perjanjian kerjasama antar Pemerintah Kota dengan Pemerintah Daerah lain atau Pemerintah; b. Perjanjian kerjasama Pemerintah Kota dengan dengan dunia usaha ; c. Perjanjian Pemerintah Kota dengan Masyarakat; dan d. Perjanjian perikatan lainnya. 3. Kerjasama antar Pemerintah di dalam negeri menggunakan Lambang Negara. 4. Susunan a. Kepala Surat Perjanjian terdiri dari : 1) Tulisan SURAT PERJANJIAN yang ditempatkan ditengah lembar atas naskah dinas; 2) NOMOR dan TAHUN; 3) Tulisan TENTANG ; dan 4) Judul Surat Perjanjian. b. Isi Surat Perjanjian dituangkan/dirumuskan dalam bentuk uraian, terdiri dari : 1) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan; 2) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak- pihak yang terlibat dalam perjanjian; 3) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari masing- masing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku; 4) Sanksi Hukum; 5) Penyelesaian perselisihan. c. Bagian Akhir Surat Perjanjian terdiri dari : 1) Tulisan Pihak ke ; 2) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian; 3) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian; 4) Nama lengkap pihak-pihak penandatangan di atas meterai; 5) Pangkat dan NIP bagi PNS; 6) Stempel Jabatan/Instansi. 5. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas. a. Surat Perjanjian antara Pemerintah Kota dengan Pemerintah Daerah lain atau Pemerintah dalam negeri yang ditandatangani oleh Walikota dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop Lambang Negara berwarna Kuning Emas;

86 86 b. Surat Perjanjian antara Pemerintah Kota dengan swasta, masyarakat dan Pemerintah luar negeri, yang ditandatangani oleh Walikota dibuat di atas kertas ukuran folio, tanpa menggunakan kop; c. Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Pimpinan SKPD atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio tanpa menggunakan kop. 6. Bentuk/model naskah dinas Surat Perjanjian, sebagaimana contoh pada halaman berikut :

87 87 Contoh Surat Perjanjian SURAT PERJANJIAN NOMOR.././../. NOMOR.././../. TENTANG Pada hari ini..tanggal..bulan tahun.. bertempat di.. telah diadakan perjanjian antara : 1..(nama pejabat) selanjutnya disebut pihak pertama; dengan 2. (pihak lain).., selanjutnya disebut pihak kedua. Perjanjian tersebut dibuat dengan ketentuan sebagai berikut : Pasal Pasal Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebur di atas. PIHAK KEDUA GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA. PIHAK PERTAMA WALIKOTA MOJOKERTO MATERAI Jalan Gajah Mada Nomor 145 Mojokerto Telp. (0321) Fax (0321) Website.. .

88 Contoh Surat Perjanjian 88 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SEKRETARIAT DAERAH Jalan Gajah Mada Nomor 145 Telp. (0321) MOJOKERTO SURAT PERJANJIAN NOMOR.././../. NOMOR.././../. TENTANG Pada hari ini..tanggal..bulan tahun.. bertempat di.. telah diadakan perjanjian antara : 1..(nama pejabat) selanjutnya disebut pihak pertama; dengan 2. (pihak lain).., selanjutnya disebut pihak kedua. Perjanjian tersebut dibuat dengan ketentuan sebagai berikut : Pasal Pasal Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebur di atas. PIHAK KEDUA NAMA JABATAN YANG MELAKUKAN PERJANJIAN PIHAK PERTAMA a.n. WALIKOTA MOJOKERTO Sekretaris Daerah MATERAI Pangkat NIP

89 89 Contoh Surat Perjanjian PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan... No.... Mojokerto (kode pos) Telp. (0321)...,... Fax (0321)... SURAT PERJANJIAN NOMOR.././../... NOMOR.././../... TENTANG Pada hari ini..tanggal..bulan tahun.. bertempat di.. telah diadakan perjanjian antara : 1..(nama pejabat) (NIP dan Jabatan), selanjutnya disebut pihak pertama; dengan 2. (pihak lain).., selanjutnya disebut pihak kedua. Perjanjian tersebut dibuat dengan ketentuan sebagai berikut : Pasal Pasal Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebur di atas. PIHAK KEDUA NAMA JABATAN YANG MELAKUKAN PERJANJIAN PIHAK PERTAMA KEPALA SKPD MATERAI Pangkat NIP

90 90 NOTA KESEPAKATAN BERSAMA a. Pengertian. Kesepakatan Bersama adalah naskah dinas yang berisi suatu kesepakatan yan mengikat antara pejabat yang berwenang dengan pihak lain/pihak KETIGA untuk mengadakan kerjasama sesuai dengan tugas dan fungsi dari pihak yang melakukan kerjasama. b. Susunan. 1) Surat Kesepakatan Bersama terdiri atas : a) Kepala Kesepakatan Bersama; b) Isi Kesepakatan Bersama ; c) Bagian akhir Kesepakatan Bersama. 2) Kepala Kesepakatan Bersama terdiri atas : a) Tulisan Kesepakatan Bersama yang ditempatkan di tengah lembar naskah dinas ; b) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut keperluan ; c) Tulisan Tentang ; d) Nama judul Kesepakatan Bersama. 3) Isi Kesepakatan Bersama terdiri atas : a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan ; b) Nama, Pangkat, NIP (bagi PNS), Pekerjaan dan Alamat pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian ; c) Obyek yang diperjanjikan hak dan kewajiban dari masing-asing pihak ; d) Sanksi hukum ; e) Penyelesaian perselisihan. Catatan : Jika dianggap perlu bahwa uraian dapat disusun dalam pasal dan ayat. 4) Bagian akhir Kesepakatan Bersama terdiri atas : a) Tulisan PIHAK ke. Yang membuat Kesepakatan ; b) Nama jabatan pihak-pihak yang terlibat ; c) Tanda tangan pihak-pihak yang terlibat ; d) Materai e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan ; f) Pangkat dan NIP bagi PNS. c. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas. Kesepakatan Bersama ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur dan pihak yang melakukan kesepakatan bersama serta dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas dari kedua pihak yang mengadakan kerjasama ; d. Bentuk NASKAH DINAS KESEPAKATAN BERSAMA, sebagaimana tertera berikut : Contoh

91 91 Contoh : Bentuk Nota Kesepakatan Bersama LAMBANG DAERAH PIHAK KE DUA NOTA KESEPAKATAN ANTARA PEMERINTAH. REPUBLIK INDONESIA DAN PEMERINTAH. REPUBLIK.. Pemerintah., Republik Indonesia dan Pemerintah, Republik, yang dalam hal ini disebut sebagai Para Pihak. Berkeinginan untuk meningkatkan hubungan baik dan kerjasama antara masyarakat kedua belah pihak : Mengakui pentingnya prinsip kesetaraan dan saling menguntungkan Merujuk kepada Nota Kesepahaman antara Pemerintah.., Republik Indonesia dan Pemerintah, Republik..., dalam upaya untuk meningkatkan kerjasama, yang ditandangani di Kota.., tgl..bln. tahun. Sesuai dengan hukum, peraturan dan prosedur administratif yang berlaku pada Negara masing-masing Telah mencapai kesepakatan sebagai berikut: ARTIKEL 1 TUJUAN DAN RUANG LINGKUP KERJASAMA Para pihak akan membentuk sebuah kerjasama Kota... untuk meningkatkan dan memperluas kerjasama yang efektif dan saling menguntungkan bagi pengembangan kedua kota, dalam batas kemampuan keuangan dan teknis yang dimiliki, pada bidang-bidang sebagai berikut : ARTIKEL

92 92 ARTIKEL 2 PEMBIAYAAN Segala kegiatan yang mengacu kepada Nota kesepakatan ini bergantung kepada ketersediaan dana dan personal Para Pihak, serta sumber lain yang tersedia, yang disepakati oleh Para Pihak. ARTIKEL 3 PENGATURAN TEKNIS Untuk memfasilitasi pelaksanaan dari Nota kesepakatan ini, Para Pihak dapat membuat pengaturan program, proyek atau rencana tindak yang tercakup dalam keseluruhan dari Nota Kesepakatan ini, yang meliputi bidang-bidang sebagaimana tersebut didalam Artikel 1. ARTIKEL 4 KELOMPOK KERJA ARTIKEL 5 PENYELESAIAN PERSELISIHAN Setiap perselisihan yang timbul dalam penafsiran atau pelaksanaan Nota kesepakatan ini, akan diselesaikan secara damai melalui konsultasi negosiasi antara Para Pihak. ARTIKEL 6 PERUBAHAN Nota kesepakatan ini dapat diubah atau diperbaiki. Masing-masing pihak dapat meminta perbaikan atau perubahan. Segala bentuk perubahan ataupun perbaikan yang disepakati kedua belah pihak harus merupakan bagian integral dari Nota Kesepakatan ini. Perbaikan atau perubahan tersebut diberlakukan pada tanggal yang telah ditentukan oleh Para Pihak. ARTIKEL 7 PEMBERLAKUAN, MASA BERLAKU DAN PENGAKHIRAN DENGAN

93 93 DENGAN DISAKSIKAN OLEH, pihak-pihak bawah ini, sebagaimana telah disahkan oleh Pemerintah Daerah masing-masing, telah menandatangani Nota Kesepakatan ini. PIHAK II PIHAK I MATERAI NAMA NAMA PANGKAT NIP

94 94 M. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS 1. Pengertian. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas sebagai alat pemberitahuan yang ditujukan kepada Pejabat dan atau staf tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas serta pemberian fasilitas perjalanan dan pembiayaan. 2. Susunan, terdiri : a. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri dari : 1) Tulisan SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ditempatkan di tengah lembar isi naskah dinas; 2) Tulisan NOMOR ditempatkan di bawah tulisan SPPD. b. Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri dari : 1) Nama Jabatan yang memberikan perintah; 2) Nama dan NIP Pejabat/Pegawai yang diberi perintah; 3) Jabatan/Pangkat dan Golongan pegawai yang diberi perintah; 4) Nama tempat perjalanan dinas dilakukan; 5) Lama perjalanan dinas; 6) Maksud perjalanan dinas; 7) Perhitungan biaya perjalanan dinas. c. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas : 1) Keterangan mengetahui kedatangan dan kepergian yang diberi perintah perjalanan dinas dari pejabat yang didatangi; 2) Nama tempat dan tanggal, bulan serta tahun; 3) Nama Jabatan pemberi perintah; 4) Tanda tangan pejabat serta Nama Lengkap, pangkat dan NIP (bila Pegawai Negeri Sipil) pemberi perintah; dan 5) Stempel Jabatan/Instansi. 3. Penandatanganan. a. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Walikota dan Wakil Walikota dibuat di atas kertas ukuran folio, menggunakan kop naskah dinas Walikota dengan Lambang Negara berwarna Kuning Emas; b. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Walikota dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Sekretariat Daerah; c. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas Penanggung Jawab Anggaran atau atas wewenang jabatannya di buat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas SKPD yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah Perjalanan Dinas sebagaimana tertera pada halaman berikut :

95 95 Contoh Surat Perintah Perjalanan Dinas WALIKOTA MOJOKERTO SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD) 1. Pejabat yang berwenang memberikan perintah : 2. Nama pegawai yang diperintah : 3. Pangkat ( Golongan ruang ) : Jabatan : 4. Keterangan : 5. Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Dinas/Kendaraan Umum 6. Tempat tujuan : 7. Tanggal berangkat : Tanggal kembali : Lama perjalanan dinas : 8. Perhitungan biaya perjalanan dinas : Tiba ditempat tujuan : Berangkat dari tempat tujuan Pada tanggal : Pada tanggal : Tanda tangan pemegang surat jalan NIP Mojokerto, a.n. SEKRETARIS DAERAH KOTA MOJOKERTO Asisten Administrasi Umum NIP Mojokerto, WALIKOTA MOJOKERTO

96 96 Contoh Surat Perintah Perjalanan Dinas PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SEKRETARIAT DAERAH Jalan Gajah Mada Nomor 145 Telp. (0321) MOJOKERTO SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD) 1. Pejabat yang berwenang memberikan perintah : 2. Nama pegawai yang diperintah : 3. Pangkat ( Golongan ruang ) : Jabatan : 4. Keterangan : 5. Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Dinas/Kendaraan Umum 6. Tempat tujuan : 7. Tanggal berangkat : Tanggal kembali : Lama perjalanan dinas : 8. Perhitungan biaya perjalanan dinas : Tiba ditempat tujuan : Berangkat dari tempat tujuan Pada tanggal : Pada tanggal : Tanda tangan pemegang surat jalan Kepala Bagian Umum NIP NIP

97 97 Contoh Surat Perintah Perjalanan Dinas PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SEKRETARIAT DAERAH Jalan Gajah Mada Nomor 145 Telp. (0321) MOJOKERTO SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD) 1. Pejabat yang berwenang memberikan perintah : 2. Nama pegawai yang diperintah : 3. Pangkat ( Golongan ruang ) : Jabatan : 4. Keterangan : 5. Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Dinas/Kendaraan Umum 6. Tempat tujuan : 7. Tanggal berangkat : Tanggal kembali : Lama perjalanan dinas : 8. Perhitungan biaya perjalanan dinas : Tiba ditempat tujuan : Berangkat dari tempat tujuan Pada tanggal : Pada tanggal : Tanda tangan pemegang surat jalan Mojokerto, a.n. SEKRETARIS DAERAH KOTA MOJOKERTO Asisten Administrasi Umum u.b Kepala Bagian Organisasi dan Tatalaksana NIP NIP

98 98 Contoh Surat Perintah Perjalanan Dinas PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan... No.... Mojokerto (kode pos) Telp. (0321)...,... Fax (0321)... SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD) 1. Pejabat yang berwenang memberikan perintah : 2. Nama pegawai yang diperintah : 3. Pangkat ( Golongan ruang ) : Jabatan : 4. Keterangan : 5. Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Dinas/Kendaraan Umum 6. Tempat tujuan : 7. Tanggal berangkat : Tanggal kembali : Lama perjalanan dinas : 8. Perhitungan biaya perjalanan dinas : Tiba ditempat tujuan : Berangkat dari tempat tujuan Pada tanggal : Pada tanggal : Tanda tangan pemegang surat jalan Mojokerto, Kepala SKPD... NIP NIP

99 99 N. SURAT KUASA 1. Pengertian. Surat Kuasa adalah naskah dinas sebagai alat pemberitahuan dan tanda bukti yang berisi pemberian mandat, hak, kewajiban dan wewenang dari pihak pejabat dan atau staf yang memberikan kuasa kepada pejabat yang diberi kuasa untuk bertindak dalam penyelesaian sesuatu urusan. 2. Susunan, terdiri : a. Kepala Surat Kuasa terdiri : 1) Tulisan SURAT KUASA ditempatkan ditengah lembar lembar naskah dinas; 2) Tulisan NOMOR Surat kuasa ditempatkan di bawah tulisan Surat Kuasa. b. Isi Surat Kuasa terdiri : 1) Nama Pejabat, Pangkat, NIP bagi PNS dan jabatan yang memberi kuasa; 2) Tulisan MEMBERI KUASA ; 3) Tulisan KEPADA ; 4) Nama Pejabat yang diberi kuasa; 5) Nama Jabatan yang diberi kuasa, pangkat dan NIP bagi PNS; 6) Tulisan UNTUK ; c. Bagian Akhir Surat Kuasa terdiri atas : 1) Nama tempat, tanggal, Bulan dan Tahun pembuatan; 2) Nama Jabatan memberi kuasa; 3) Tanda tangan Pejabat memberi kuasa; 4) Nama Lengkap, Pangkat dan NIP bagi PNS; 5) Stempel Jabatan/Instansi; 6) Nama Jabatan yang diberi kuasa; 7) Tanda tangan pejabat yang diberi kuasa; 8) Nama Lengkap, pangkat dan NIP yang diberi kuasa. 3. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas. a. Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Walikota dan Wakil Walikota dibuat di atas kertas ukuran folio, menggunakan kop naskah dinas Walikota dengan Lambang Negara berwarna Kuning Emas; b. Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas SKPD yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Surat Kuasa sebagaimana tertera pada halaman berikut :

100 Contoh Surat Kuasa 100 WALIKOTA MOJOKERTO SURAT KUASA NOMOR.../.. /../... Yang bertandatangan di bawah ini : a. Nama :.. b. Jabatan :.. MEMBERI KUASA : Kepada :.. a. Nama :.. b. Jabatan :.. c. NIP :.. Untuk mestinya. : Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana Yang diberi Kuasa.. Mojokerto,... Yang Memberi Kuasa WALIKOTA MOJOKERTO Pangkat NIP Jalan Gajah Mada Nomor 145 Mojokerto Telp. (0321) Fax (0321) Website.. .

101 101 Contoh Surat Kuasa PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan... No.... Mojokerto (kode pos) Telp. (0321)...,... Fax (0321)... SURAT KUASA NOMOR.../.. /../... Yang bertandatangan di bawah ini : a. Nama :.. b. Jabatan :.. MEMBERI KUASA : KEPADA :.. a. Nama :.. b. Jabatan :.. c. NIP :.. Untuk : mestinya. Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana Mojokerto, Yang diberi Kuasa.. Yang Memberi Kuasa Kepala... Pangkat NIP Pangkat NIP

102 102 O. SURAT UNDANGAN 1. Pengertian. Surat Undangan adalah naskah dinas yang merupakan pemberitahuan yang meminta kepada undangan untuk datang pada waktu, tempat dan acara yang ditentukan. 2. Susunan, terdiri : a. Kepala Surat Undangan terdiri dari : 1) Nama tempat dan tanggal, bulan serta tahun ditempatkan di kanan atas; 2) Alamat yang ditunjukan; 3) Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal diketik ke bawah. b. Isi Surat Undangan terdiri atas : 1) Maksud dan tujuan; 2) Hari, tanggal dan pukul penyelenggaraan; 3) Tempat diselenggarakan; 4) Acara; 5) Pimpinan Acara/Rapat; 6) Tulisan Penutup. c. Bagian akhir Surat Undangan terdiri dari : 1) Nama jabatan; 2) Tanda tangan Pejabat; 3) Nama Lengkap Pejabat, Pangkat dan NIP bagi PNS; 4) Stempel Jabatan/Instansi; 5) Tembusan (apabila perlu); dan 6) Catatan yang dianggap perlu. 3. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas. a. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Walikota dan Wakil Walikota dibuat di atas kertas ukuran folio, menggunakan kop naskah dinas Walikota dengan Lambang Negara berwarna Kuning Emas; b. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama Walikota atau atas nama wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas SKPD yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Surat Undangan sebagaimana tertera pada halaman berikut :

103 103 Contoh Surat Undangan WALIKOTA MOJOKERTO Mojokerto,.. Nomor : / /../. Kepada Sifat : Segera Yth... Lampiran : - Hal : Undangan di- MOJOKERTO.... : Hari/Tanggal :.. Pukul :.. Tempat :.. Acara :.... Pimpinan Rapat :.. Demikian atas perhatian dan kehadiran Saudara disampaikan terima kasih. WALIKOTA MOJOKERTO Tembusan : Yth. 1. Mmmmmmmmmmmmm; 2. Mmmmmmmmmmmmm. Jalan Gajah Mada Nomor 145 Mojokerto Telp. (0321) Fax (0321) Website.. .

104 104 Lampiran Surat Undangan Tanggal : Nomor : DAFTAR UNDANGAN 1... ; 2... ; 3... ; 4... ; 5... ; 6... ; 7... ; 8... ; 9... ; ; ; ; ; ; ; ; WALIKOTA MOJOKERTO

105 105 Contoh Surat Undangan PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SEKRETARIAT DAERAH Jalan Gajah Mada Nomor 145 Telp. (0321) MOJOKERTO Mojokerto,.. Nomor : / /../. Kepada Sifat : Segera Yth... Lampiran : - Hal : Undangan di- MOJOKERTO.... : Hari/Tanggal :.. Pukul :.. Tempat :.. Acara :.... Pimpinan Rapat :.. Demikian atas perhatian dan kehadiran Saudara disampaikan terima kasih. SEKRETARIS DAERAH KOTA MOJOKERTO Pangkat NIP Tembusan : Yth. 1. Mmmmmmmmmmmmm; 2. Mmmmmmmmmmmmm.

106 106 Lampiran Surat Undangan Tanggal : Nomor : DAFTAR UNDANGAN 1... ; 2... ; 3... ; 4... ; 5... ; 6... ; 7... ; 8... ; 9... ; ; ; ; ; ; ; ; SEKRETARIS DAERAH KOTA MOJOKERTO Pangkat NIP

107 107 Contoh Surat Undangan PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan... No.... Mojokerto (kode pos) Telp. (0321)...,... Fax (0321)... Mojokerto,.. Nomor : / /../. Kepada Sifat : Segera Yth... Lampiran : - Hal : Undangan di- MOJOKERTO.... : Hari/Tanggal :.. Pukul :.. Tempat :.. Acara :.... Pimpinan Rapat :.. Demikian atas perhatian dan kehadiran Saudara disampaikan terima kasih. KEPALA... Pangkat NIP Tembusan : Yth. 1. Mmmmmmmmmmmmm; 2. Mmmmmmmmmmmmm.

108 108 Lampiran Surat Undangan Tanggal : Nomor : DAFTAR UNDANGAN 1... ; 2... ; 3... ; 4... ; 5... ; 6... ; 7... ; 8... ; 9... ; ; ; ; ; ; ; ; KEPALA... Pangkat NIP

109 109 WALIKOTA MOJOKERTO Mengharap dengan hormat kehadiran Bapak/Ibu/Saudara pada acara yang dilaksanakan pada : Hari Tanggal Pukul Tempat Pakaian :.. :.. :.. :.... :.. Demikian atas kehadiran Bapak/Ibu/Saudara disampaikan terima kasih. CATATAN : WALIKOTA MOJOKERTO Jalan Gajah Mada Nomor 145 Mojokerto Telp. (0321) Fax (0321) Website.. .

110 110 P. SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS 1. Pengertian. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas yang merupakan alat pemberitahuan dan tanda bukti pejabat yang berwenang kepada pejabat/staf yang menyatakan bahwa pejabat/staf tersebut telah mulai menjalankan tugas. 2. Susunan. a. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas : 1) Kepala Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas; 2) Isi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas; 3) Bagian Akhir Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas; b. Kepala Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri dari : 1) Tulisan SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS ; 2) Nomor Surat. c. Isi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas : 1) Nama, Pangkat/Golongan, Ruang, NIP bagi PNS dan Jabatan yang memberi pernyataan; 2) Nama, Pangkat, Golongan, NIP bagi PNS dan Jabatan yang diberi pernyataan; 3) Nomor, Tanggal, Dasar Surat Pernyataan menyatakan Tugas dan mulai melaksanakan tugas di unit kerja. d. Bagian Akhir Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri dari : 1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun pembuatan; 2) Nama Jabatan pembuat pernyataan; 3) Tanda tangan pejabat; 4) Nama, Pangkat dan NIP; dan 5) Stempel jabatan/instansi. 3. Penandatanganan dan Pengunaan Kop Naskah Dinas. a. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Walikota dan Wakil Walikota dibuat di atas kertas ukuran folio, menggunakan kop naskah dinas Walikota dengan Lambang Negara berwarna Kuning Emas; b. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas SKPD yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas sebagaimana tertera pada halaman berikut :

111 111 Contoh Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas WALIKOTA MOJOKERTO SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR.../..../.. /... Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :. NIP :. Pangkat/Golongan :. Ruang :. Jabatan :. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Nama :. NIP :. Pangkat/Golongan :. Ruang :. Jabatan :. Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan.. Nomor terhitung. telah nyata menjalankan tugas sebagai... di... Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Tembusan : Yth. 1. Sdr. Kepala Kanreg II BKN di Surabaya 2. Sdr. Kepala SKPD 3. Sdr. Pegawai Ybs. Mojokerto, WALIKOTA MOJOKERTO Jalan Gajah Mada Nomor 145 Mojokerto Telp. (0321) Fax (0321) Website.. .

112 112 Contoh Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SEKRETARIAT DAERAH Jalan Gajah Mada Nomor 145 Telp. (0321) MOJOKERTO SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR.../..../.. /... Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :. NIP :. Pangkat/Golongan :. Ruang :. Jabatan :. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Nama :. NIP :. Pangkat/Golongan :. Ruang :. Jabatan :. Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan.. Nomor terhitung. telah nyata menjalankan tugas sebagai... di... Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Mojokerto, a.n. WALIKOTA MOJOKERTO Sekretaris Daerah Tembusan : Yth. 1. Sdr. Kepala Kanreg II BKN di Surabaya 2. Sdr. Kepala SKPD 3. Sdr. Pegawai Ybs. Pangkat NIP

113 113 Contoh Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan... No.... Mojokerto (kode pos) Telp. (0321)...,... Fax (0321)... SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR.../..../.. /... Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :. NIP :. Pangkat/Golongan :. Ruang :. Jabatan :. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Nama :. NIP :. Pangkat/Golongan :. Ruang :. Jabatan :. Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan.. Nomor terhitung. telah nyata menjalankan tugas sebagai... di... Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Mojokerto, KEPALA... Tembusan : Yth. 1. Sdr. Kepala Kanreg II BKN di Surabaya 2. Sdr. Kepala SKPD 3. Sdr. Pegawai Ybs. Pangkat NIP

114 114 Q. SURAT PANGGILAN 1. Pengertian. Surat Panggilan adalah naskah dinas yang dipergunakan untuk memanggil pejabat instansi pemerintah/swasta/perorangan, guna diminta keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan. 2. Susunan a. Kepala Surat Panggilan terdiri dari : 1) Nama tempat dan tanggal; 2) Nama dan Alamat yang dituju; b. Isi Surat Panggilan memuat Hari, Tanggal, Jam, Tempat, Menghadap kepada, Alamat dan Maksud panggilan. c. Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri dari : 1) Nama Jabatan; 2) Tanda tangan pejabat; 3) Nama Lengkap, Pangkat dan NIP bagi PNS; 4) Stempel jabatan/instansi; dan 5) Tembusan (apabila perlu). 3. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas. a. Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Walikota dan Wakil Walikota dibuat di atas kertas ukuran folio, menggunakan kop naskah dinas Walikota dengan Lambang Negara berwarna Kuning Emas; b. Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas SKPD yang bersangkutan; 4. Bentuk/model naskah dinas Surat Panggilan sebagaimana tertera pada halaman berikut :

115 115 Contoh Surat Panggilan WALIKOTA MOJOKERTO Mojokerto, Nomor :./ / /. Kepada Sifat : Segera Yth. Lampiran : Surat Panggilan di- MOJOKERTO Dengan ini diminta kedatangan Saudara di : Hari, Tanggal Pukul Tempat dan Alamat Menghadap Kepada Maksud :.. :.. :.. :.. :.. Demikian untuk diindahkan. WALIKOTA MOJOKERTO Tembusan : Yth. 1. Mmmmmmmmmmmmm; 2. Mmmmmmmmmmmmm. Jalan Gajah Mada Nomor 145 Mojokerto Telp. (0321) Fax (0321) Website.. .

116 116 Contoh Surat Panggilan PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SEKRETARIAT DAERAH Jalan Gajah Mada Nomor 145 Telp. (0321) MOJOKERTO Mojokerto, Nomor :./ / /. Kepada Sifat : Segera Yth. Lampiran : Surat Panggilan di- MOJOKERTO Dengan ini diminta kedatangan Saudara di : Hari, Tanggal Pukul Tempat dan Alamat Menghadap Kepada Maksud :.. :.. :.. :.. :.. Demikian untuk diindahkan. a.n. WALIKOTA MOJOKERTO Sekretaris Daerah Pangkat NIP Tembusan : Yth. 1. Mmmmmmmmmmmmm; 2. Mmmmmmmmmmmmm.

117 117 Contoh Surat Panggilan PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan... No.... Mojokerto (kode pos) Telp. (0321)...,... Fax (0321)... Mojokerto, Nomor :./ / /. Kepada Sifat : Segera Yth. Lampiran : Surat Panggilan di- MOJOKERTO Dengan ini diminta kedatangan Saudara di : Hari, Tanggal Pukul Tempat dan Alamat Menghadap Kepada Maksud :.. :.. :.. :.. :.. Demikian untuk diindahkan. KEPALA... Pangkat NIP Tembusan : Yth. 1. Mmmmmmmmmmmmm; 2. Mmmmmmmmmmmmm.

118 118 R. NOTA DINAS 1. Pengertian. Nota Dinas adalah alat komunikasi tertulis intern antar pejabat dalam suatu Satuan Organisasi yang memuat/berisi pemberitahuan, permintaan, penjelasan, laporan dan sebagainya, serta tidak distempel. 2. Susunan a. Kepala Nota Dinas terdiri dari : 1) Tulisan NOTA DINAS dengan garis bawah; 2) Pejabat yang dituju; 3) Pejabat yang mengirim; dan 4) Tanggal, Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal. b. Isi Nota Dinas dirumuskan dalam bentuk uraian. c. Bagian Akhir Nota Dinas terdiri dari : 1) Nama Jabatan; 2) Tanda tangan; 3) Nama Lengkap, Pangkat dan NIP ; dan 4) Tembusan (apabila diperlukan). 3. Penandatangan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas. a. Nota Dinas yang ditandatangani oleh Wakil Walikota dibuat di atas kertas ukuran folio, menggunakan kop naskah dinas Walikota, dengan Lambang Negara berwarna Kuning Emas; b. Nota Dinas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD/unit kerja di lingkungan Satuan Organisasi atas wewenang jabatannya dibuat di atas kerta ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas SKPD yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Nota Dinas sebagaimana tertera pada halaman berikut :

119 119 Contoh Nota Dinas WALIKOTA MOJOKERTO NOTA DINAS Kepada Dari Tanggal Nomor Sifat Lampiran Hal :... :... :... :... :... :... : WAKIL WALIKOTA MOJOKERTO Tembusan : Yth. 1. Mmmmmmmmmmmmm; 2. Mmmmmmmmmmmmm. Jalan Gajah Mada Nomor 145 Mojokerto Telp. (0321) Fax (0321) Website.. .

120 120 Contoh Nota Dinas PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SEKRETARIAT DAERAH Jalan Gajah Mada Nomor 145 Telp. (0321) MOJOKERTO NOTA DINAS Kepada Dari Tanggal Nomor Sifat Lampiran Hal :... :... :... :... :... :... : SEKRETARIS DAERAH KOTA MOJOKERTO Tembusan : Yth. 1. Mmmmmmmmmmmmm; 2. Mmmmmmmmmmmmm. Pangkat NIP

121 121 Contoh Nota Dinas PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan... No.... Mojokerto (kode pos) Telp. (0321)...,... Fax (0321)... NOTA DINAS Kepada Dari Tanggal Nomor Sifat Lampiran Hal :... :... :... :... :... :... : NAMA JABATAN Tembusan : Yth. 1. Mmmmmmmmmmmmm; 2. Mmmmmmmmmmmmm. Pangkat NIP

122 122 S. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS (NPKND) 1. Pengertian. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah alat komunikasi intern yang ditujukan kepada pejabat atasan guna penyampaian konsep naskah dinas untuk mendapatkan penyelesaian atau tanda tangan, serta tidak distempel. 2. Susunan. a. Kepala Nota Dinas terdiri dari : 1) Nama tempat dan tanggal; 2) Pejabat /alamat yang dituju; dan 3) Tulisan NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS. b. Isi Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas, terdiri dari : 1) Jenis naskah yang diajukan; 2) Nama tujuan naskah dinas disampaikan; 3) Pejabat/Instansi yang mengirimkan naskah dinas; 4) Tentang isi naskah dinas; 5) Catatan yang diperlukan; 6) Lampiran; dan 7) Permohonan mendapatkan tanda tangan/pengesahan/persetujuan. c. Bagian Akhir Nota Pengajuan Naskah Dinas, terdiri dari : 1) Nama Jabatan; 2) Tanda tangan pejabat; 3) Nama pejabat berikut Pangkat dan NIP; dan 4) Tulisan Disposisi Pimpinan. 3. Penandatangan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas dapat ditandatangani oleh : a. Di lingkungan Sekretariat Daerah : 1. Sekretaris Daerah; 2. Asisten Sekretaris Daerah; 3. Kepala Bagian. b. Di luar Sekretariat Daerah Sekretaris, Kepala Bagian Tata Usaha atau Kepala/pimpinan yang menangani ketatausahaan/kesekretariatan. 4. Bentuk/model naskah dinas Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas sebagaimana tertera pada halaman berikut :

123 123 Contoh Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan... No.... Mojokerto (kode pos) Telp. (0321)...,... Fax (0321)... Mojokerto, Nomor : Kepada Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmm. di MMMMMMMM NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS Disampaikan dengan hormat Kepada Instansi Pengirim Tentang Catatan Lampiran Untuk mohon tanda tangan :. :.. :.. :. :. :. :. DISPOSISI PIMPINAN NAMA JABATAN Tindak lanjut staf Pangkat NIP

124 124 T. LEMBAR DISPOSISI 1. Pengertian Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah. 2. Susunan a. Kepala Lembar Disposisi terdiri atas : 1) Tulisan LEMBAR DISPOSISI ; 2) Surat dari; 3) Nomor surat; 4) Tanggal surat; 5) Diterima tanggal; 6) Nomor kendali; 7) Diteruskan kepada dan tanggal; dan 8) Hal. b. Tujuan disposisi (tidak dipergunakan untuk Walikota, Wakil Walikota, Sekretaris Daerah dan Asisten Sekretaris Daerah) disesuaikan dengan Struktur organisasi yang bersangkutan; c. Isi Lembar Disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian; d. Bagian Akhir Lembar Disposisi dibubuhi paraf atasan yang memberi disposisi beserta tanggalnya. 3. Penandatangan. a. Lembar Disposisi ditandatangani atau diparaf oleh Walikota, Wakil Walikota, Sekretaris Daerah, Asisten Sekretaris Daerah dan atau pejabat pada SKPD; b. Lembar Disposisi dimaksud di atas dibuat di atas kertas berwarna ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas SKPD yang bersangkutan. 4. Jenis naskah dinas Lembar Disposisi : a. untuk Walikota, Wakil Walikota, Sekretaris Daerah dan Asisten Sekretaris Daerah; b. untuk Satuan Kerja Perangkat Daerah; c. Untuk Bagian pada lingkungan Sekretariat Daerah. 5. Bentuk/model naskah dinas Lembar Disposisi, sebagaimana tertera pada halaman berikut :

125 125 Contoh Lembar Disposisi PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO DINAS/BADAN/KANTOR/BAGIAN/KECAMATAN. LEMBAR DISPOSISI Surat Dari : Diterima tanggal : Nomor Agenda : Nomor Surat : Sifat : Tanggal Surat : Perihal : Sangat Segera Segera Biasa Rahasia Diteruskan Kepada : Dengan hormat harap : Tanggapan dan saran Proses lebih lanjut Koordinasi / Konfirmasikan.. Isi Disposisi : Paraf, Tanggal, Bulan. Dan Tahun

126 126 Contoh Lembar Disposisi Kelurahan PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO KECAMATAN. KELURAHAN. LEMBAR DISPOSISI Surat Dari : Diterima tanggal : Nomor Agenda : Nomor Surat : Sifat : Tanggal Surat : Perihal : Sangat Segera Segera Biasa Rahasia Diteruskan Kepada : Dengan hormat harap : Tanggapan dan saran Proses lebih lanjut Koordinasi / Konfirmasikan.. Isi Disposisi : Paraf, Tanggal, Bulan. Dan Tahun

127 127 U. TELAAHAN STAF 1. Pengertian Telaahan Staf adalah naskah dinas yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang suatu masalah. 2. Susunan a. Kepala Telaahan Staf terdiri dari : 1) Tulisan TELAAHAN STAF diletakkan ditengah lembar naskah; 2) Pejabat/alamat yang dituju; 3) Pejabat yang mengirim; dan 4) Tanggal, Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal. b. Isi Telaahan Staf terdiri dari : 1) Pokok persoalan; Berisi masalah yang bersifat negatif, yaitu hal-hal atau sesuatu yang perlu penyelesaian, pemecahan, perbaikan, sehingga dapat memberikan nilai tambah kepada Unit/Sub Unit dalam mengoptimalkan kinerja. Persoalan dapat dirumuskan pula sebagai penyimpangan antara pengalaman dengan kenyataan atau penyimpangan antara yang direncanakan dengan penyimpangan antara yang direncanakan dengan kenyataan. Disamping itu persoalan juga merupakan pengaduan dari hal-hal atau sesuatu yang tidak sesuai dengan sistem, mekanisme dalam pelaksanaan pekerjaan. Demikian pula persoalan dapat terjadi sebagai akibat dari persaingan atau kompetisi dalam penyelesaian suatu pekerjaan, sehingga menjadi persoalan yang harus diselesaikan. Oleh karena itu rumusan persoalan dalam telaahan staf harus fleksibel, jelas, signifikan, etis sebagai suatu hal yang harus dipecahkan dan diselesaikan. 2) Pra Anggapan; Berisi pandangan / pendapat / keyakinan yang ada sebelumnya atau yang melandasi pandangan lain atau tindakan yang berkaitan dengan pekerjaan di Unit / Sub Unit. Dalam hal ini pra anggapan merupakan prasangka atau jawaban sementara dari rumusan persoalan yang dianggap kebenarannya. Dalam kata lain pra anggapan merupakan semacam hipotesis atau jawaban sementara dari persoalan yang dianggap benar. 3) Fakta Dan Data; Berisi hal / keadaan / peristiwa / sesuatu yang merupakan kenyataan yang menjadi landasan dalam menyelesaikan persoalan yang disusun dalam telaah staf. Dengan demikian fakta yang mempengaruhi merupakan sesuatu yang benar-benar ada atau terjadi yang menjadi landasan dalam menyelesaikan persoalan yang diungkapkan pada telaah staf. Disamping itu fakta yang mempengaruhi merupakan teori / ketentuan / aturan / SOP dan sejenisnya yang melandasi penyelesaian persoalan

128 128 4) Pembahasan / Analisis; Berisi gagasan dan sistematika penelaahan yang teratur terhadap persoalan yang disusun dalam telaah staf. Disamping itu dalam pembahasan dibahas juga mengenai alternatif penyelesaian persoalan disertai dengan penelaahan fakta-fakta melalui metode analisis permasalahan / persoalan. Dalam pembahasan terkandung pengertian proses, perbuatan, cara membahas / mengupas rangkaian fakta-fakta, sehingga pembahasan menghasilkan pengupasan terhadap persoalan, sehingga menghasilkan kesimpulan yang logis dan dapat diterima oleh pengambil keputusan. 5) Kesimpulan;dan Berisi ikhtisar / menyarikan materi / isi / kandungan penulisan telaahan staf, berdasarkan apa-apa yang diuraikan dalam pembahasan. Dalam menyusun kesimpulan harus mengacu kepada materi yang telah dibahas dan konsisten dengan analisis permasalahan / persoalan. Dalam menyusun kesimpulan dapat digunakan keputusan yang diperoleh dengan metode induktif dan deduktif. Metode induktif menyimpulkan sesuatu dari beberapa data/informasi yang disampaikan. Sedangkan metode deduktif menyimpulkan dari suatu kumpulan data / informasi kemudian baru disimpulkan. 6) Saran tindak. Berisi apa yang disarankan untuk dilakukan dalam menyelesaikan persoalan. Pekerjaan yang disarankan tersebut harus sesuai dengan batas wewenang pimpinan yang menerima hasil telaahan staf. Perbuatan / kegiatan pekerjaan tersebut juga merupakan sesuatu yang dapat dilaksanakan untuk mengatasi suatu permasalahan / persoalan c. Bagian Akhir Telaahan Staf terdiri dari : 1) Nama jabatan; 2) Tanda tangan pejabat; 3) Nama Lengkap pejabat berikut pangkat dan NIP; dan 4) Tembusan (apabila diperlukan) 3. Penandatangan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas. Telaahan Staf yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atau pimpinan unit kerja di lingkungan Sekretariat Daerah atau Kepala SKPD atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas SKPD yang bersangkutan, serta tidak distempel. 4. Telaahan Staf yang dikirimkan keluar dari SKPD disampaikan dengan menggunakan Surat Biasa; 5. Bentuk/model naskah dinas Telaahan Staf sebagaimana tertera pada halaman berikut :

129 129 Contoh Telaahan Staf PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SEKRETARIAT DAERAH Jalan Gajah Mada Nomor 145 Telp. (0321) MOJOKERTO TELAAHAN STAF Kepada Dari Tanggal Nomor Sifat Lampiran Hal :.. :.. :.. :.. :.. :.. :.. a. Pokok Persoalan : b. Pra Anggapan : c. Fakta dan data : d. Pembahasan : e. Kesimpulan : f. Saran tindak : NAMA JABATAN Tembusan : Yth. 1. Mmmmmmmmmmmmm; 2. Mmmmmmmmmmmmm. Pangkat NIP

130 130 Contoh Telaahan Staf PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan... No.... Mojokerto (kode pos) Telp. (0321)...,... Fax (0321)... TELAAHAN STAF Kepada Dari Tanggal Nomor Sifat Lampiran Hal :.. :.. :.. :.. :.. :.. :.. a. Pokok Persoalan : b. Pra Anggapan : c. Fakta dan data : d. Pembahasan : e. Kesimpulan : f. Saran tindak : NAMA JABATAN Tembusan : Yth. 1. Mmmmmmmmmmmmm; 2. Mmmmmmmmmmmmm. Pangkat NIP

131 131 V. PENGUMUMAN 1. Pengertian Pengumuman adalah suatu bentuk naskah dinas sebagai alat pemberitahuan bersifat umum yang berisi suatu hal tertentu. 2. Susunan a. Kepala Pengumuman terdiri dari : 1) Tulisan PENGUMUMAN ; 2) Nomor; 3) Tulisan TENTANG ; 4) Nama judul Pengumuman. b. Isi Pengumumam dirumuskan dalam bentuk uraian. c. Bagian Akhir Pengumuman terdiri dari : 1) Nama tempat dan Tanggal, Bulan dan Tahun; 2) Nama Jabatan; 3) Nama lengkap berikut pangkat dan NIP bagi PNS; dan 4) Stempel jabatan/instansi. 3. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas. a. Pengumuman yang ditandatangani oleh Walikota dan Wakil Walikota dibuat di atas kertas ukuran folio, menggunakan kop naskah dinas Walikota dengan Lambang Negara berwarna Kuning Emas; b. Pengumuman yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas SKPD yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Pengumuman sebagaimana tertera pada halaman berikut :

132 Contoh Surat Pengumuman 132 WALIKOTA MOJOKERTO PENGUMUMAN NOMOR :.../.../.../... TENTANG Mojokerto,. WALIKOTA MOJOKERTO Jalan Gajah Mada Nomor 145 Mojokerto Telp. (0321) Fax (0321) Website.. .

133 133 Contoh Surat Pengumuman PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SEKRETARIAT DAERAH Jalan Gajah Mada Nomor 145 Telp. (0321) MOJOKERTO PENGUMUMAN NOMOR :.../.../.../... TENTANG Mojokerto,. a.n. WALIKOTA MOJOKERTO Sekretaris Daerah Pangkat NIP

134 134 Contoh Surat Pengumuman PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan... No.... Mojokerto (kode pos) Telp. (0321)...,... Fax (0321)... PENGUMUMAN NOMOR :.../.../.../... TENTANG Mojokerto,. KEPALA... Pangkat NIP

135 135 W. LAPORAN 1. Pengertian Laporan adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan atau pertanggungjawaban dari bawahan atau dari suatu Tim Kerja kepada atasan/pimpinan yang disusun secara sistematis atau kronologis. 2. Susunan a. Kepala Laporan terdiri dari : 1) Tulisan LAPORAN ; 2) Judul Laporan ditulis dengan huruf kapital. b. Isi laporan dirumuskan dalam bentuk uraian secara lengkap, sistimatis dan kronologis yang terdiri atas : 1) Pendahuluan; Umum/latar belakang; Landasan Hukum; Maksud dan tujuan. 2) Isi Kegiatan yang dilaksanakan dan dicapai. 3) Penutup Kesimpulan dan saran. c. Bagian Akhir Laporan terdiri dari : 1) Nama Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun; 2) Nama Jabatan pembuat laporan; 3) Tanda tangan pejabat; 4) Nama Lengkap, Pangkat dan NIP bagi PNS; dan 5) Stempel jabatan/instansi. 3. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas. a. Laporan yang ditandatangani oleh Walikota dan Wakil Walikota dibuat di atas kertas ukuran folio, menggunakan kop naskah dinas Walikota dengan Lambang Negara berwarna Kuning Emas; b. Laporan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas SKPD yang bersangkutan. 4. Penyampaian Laporan a. Laporan yang disampaikan di lingkungan Sekretariat Daerah atau internal SKPD disertai Nota Dinas (sebagai pengantar); b. Laporan yang disampaikan ke luar dari SKPD disertai Surat Biasa (sebagai pengantar). 5. Bentuk/model naskah dinas Laporan sebagaimana tertera pada halaman berikut :

136 136 Contoh Laporan WALIKOTA MOJOKERTO LAPORAN I. PENDAHULUAN II. ISI III. PENUTUP Mojokerto, Pembuat Laporan WAKIL WALIKOTA MOJOKERTO Jalan Gajah Mada Nomor 145 Mojokerto Telp. (0321) Fax (0321) Website.. .

137 137 Contoh Laporan PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan... No.... Mojokerto (kode pos) Telp. (0321)...,... Fax (0321)... LAPORAN I. PENDAHULUAN II. ISI III. PENUTUP Mojokerto, Pembuat Laporan KEPALA... Pangkat NIP

138 138 X. REKOMENDASI 1. Pengertian Rekomendasi adalah naskah dinas yang memuat keterangan penjelasan atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang suatu hal/urusan yang dapat dijadikan bahan pertimbangan dalam penetapan kebijakan oleh pejabat yang berwenang. 2. Susunan a. Kepala Rekomendasi terdiri dari : 1) Nama tempat dan tanggal; 2) Nomor, Lampiran, Hal; 3) Pejabat/alamat yang dituju; dan 4) Tulisan REKOMENDASI. b. Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian. c. Bagian Akhir Rekomendasi terdiri dari : 1) Nama pembuat Rekomendasi; 2) Tanda tangan pejabat; 3) Nama jelas, Pangkat dan NIP bagi PNS; 4) Stempel jabatan/instansi; dan 5) Tembusan (apabila dperlukan). 3. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas. a. Rekomendasi yang ditandatangani oleh Walikota dan Wakil Walikota dibuat di atas kertas ukuran folio, menggunakan kop naskah dinas Kepala Daerah dengan Lambang Negara berwarna Kuning Emas; b. Rekomendasi yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas SKPD yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Surat Rekomendasi sebagaimana tertera pada halaman berikut :

139 139 Contoh Rekomendasi WALIKOTA MOJOKERTO Mojokerto, Kepada Nomor : / / /.. Yth... Lampiran : Hal :.. di- MOJOKERTO REKOMENDASI..... a. b.... WALIKOTA MOJOKERTO Tembusan : Yth. 1. Mmmmmmmmmmmmm; 2. Mmmmmmmmmmmmm. Jalan Gajah Mada Nomor 145 Mojokerto Telp. (0321) Fax (0321) Website.. .

140 140 Contoh Rekomendasi PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan... No.... Mojokerto (kode pos) Telp. (0321)...,... Fax (0321)... Mojokerto, Kepada Nomor : / / /.. Yth... Lampiran : Hal :.. di- MOJOKERTO REKOMENDASI..... a. b.... KEPALA... Tembusan : Yth. 1. Mmmmmmmmmmmmm; 2. Mmmmmmmmmmmmm. Pangkat NIP

141 141 Y. SURAT PENGANTAR 1. Pengertian Surat Pengantar adalah suatu naskah dinas yang dipergunakan sebagai pengantar untuk mengirimkan sesuatu barang yang pada umumnya tidak memerlukan penjelasan. 2. Susunan, terdiri a. Kepala Surat Pengantar terdiri dari : 1) Nama tempat dan tanggal, bulan dan tahun; 2) Nama dan alamat yang dituju; 3) Tulisan SURAT PENGANTAR ; 4) Nomor. b. Isi Surat Pengantar terdiri dari : 1) Kolom nomor urut; 2) Kolom jenis yang dikirim; 3) Kolom banyaknya naskah/barang; dan 4) Kolom keterangan. c. Bagian Akhir Surat Pengantar terdiri dari : 1) Nama jabatan pembuat pengantar; 2) Tanda tangan; 3) Nama Lengkap, Pangkat dan NIP; 4) Stempel jabatan/instansi; dan 5) Tanggal, nama penerima, pangkat dan NIP bagi PNS. 3. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas. Surat Pengantar yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas SKPD yang bersangkutan; 4. Bentuk/model naskah dinas Surat Pengantar sebagaimana tertera pada halaman berikut :

142 142 Contoh Surat Pengantar PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan... No.... Mojokerto (kode pos) Telp. (0321)...,... Fax (0321)... Mojokerto,.. Kepada Yth.. di- MOJOKERTO SURAT PENGANTAR Nomor :.../.../.../... NO. JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN Diterima tanggal Yang Menerima KEPALA... Pangkat NIP Pangkat NIP

143 143 Z. TELEGRAM 1. Pengertian Telegram adalah naskah dinas yang berisi berita singkat yang perlu disampaikan dengan cepat, menggunakan kata-kata singkat dan jelas yang dikirim melalui jaringan telekomunikasi elektronik. 2. Susunan, terdiri : a. Kepala Telegram terdiri dari : 1) Pejabat yang mengirim; 2) Pejabat/alamat yang dituju; dan 3) Tembusan. b. Isi Telegram terdiri dari : 1) Klasifikasi; 2) Nomor; 3) Uraian isi berita dirumuskan dalam kalimat singkat dan jelas; dan 4) Tanggal pembuatan. c. Bagian Akhir Telegram terdiri atas : 1) Instansi Pengirim; 2) Nama pejabat yang mengirim; 3) Nama yang mengirim; 4) Tanda tangan pejabat yang mengirim; dan 5) Stempel jabatan/instansi. 3. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas. Telegram yang ditandatangani oleh Pimpinan SKPD atas nama Kepala Daerah atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, tanpa menggunakan kop naskah dinas. 4. Bentuk/model naskah dinas Telegram sebagaimana tertera pada halaman berikut :.

144 144 Contoh Telegram FORMULIR BERITA Register No. :.. PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT DARI : UNTUK : TEMBUSAN : KLASIFIKASI : SEGERA NOMOR :. AAA TTK BBB TTK CCC TTK MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM TTK MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM TTK DSTNYA TTK HBS Pengirim : Nama : Jabatan : Tanda Tangan : No. Kode Tanggal waktu pembuatan Waktu Lalu Paraf Terima Kirim Lintas operator

145 145 AA. LEMBARAN DAERAH DAN BERITA DAERAH 1. Pengertian a. Lembaran Daerah adalah naskah dinas yang diterbitkan untuk mengundangkan Peraturan Daerah; b. Berita Daerah adalah naskah dinas yang diterbitkan untuk mengundangkan Peraturan Walikota dan Keputusan Walikota tertentu. 2. Susunan a. Kepala Lembaran dan Berita Daerah terdiri dari : 1) Tulisan LEMBARAN DAERAH ditempatkan ditengah lembar naskah untuk Lembaran Daerah; 2) Tulisan BERITA DAERAH ditempatkan ditengah lembar naskah untuk Berita Daerah; b. Isi 1) Lembaran Daerah Menggunakan lambang daerah ditempatkan di atas bagian tengah; Tahun ditempatkan di sebelah kiri atas; Nomor ditempatkan di sebelah kanan atas; Garis horisontal; Tulisan PERATURAN DAERAH KOTA MOJOKERTO ditempatkan di tengah lembar naskah; Nomor :... ditempatkan di tengah lembar naskah; TENTANG di tempatkan ditengah lembar naskah; Judul Peraturan Daerah. 2) Berita Daerah Menggunakan lambang daerah ditempatkan di atas bagian tengah; Tahun ditempatkan di sebelah kiri atas; Nomor ditempatkan di sebelah kanan atas; Garis horisontal; Tulisan PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO/ KEPUTUSAN WALIKOTA MOJOKERTO ditempatkan di tengah lembar naskah; Nomor :... ditempatkan di tengah lembar naskah; TENTANG ditempatkan ditengah lembar naskah; Judul Peraturan Walikota/Keputusan Walikota. c. Bagian Akhir Berita Acara terdiri dari : 1) Diundangkan dalam Lembaran Daerah Kota Mojokerto untuk Lembaran Daerah; 2) Diundangkan dalam Berita Daerah Kota Mojokerto untuk Berita Daerah; 3) Nomor dan Tahun ditempatkan disebelah kiri naskah;

146 146 4) Seri ditempatkan disebelah kiri naskah; 5) Tanggal ditempatkan disebelah kiri naskah; 6) Nama jabatan, tanda tangan, nama pejabat, pangkat dan NIP penandatanganan ditempatkan disebelah kanan naskah. 3. Penandatanganan Lembaran Daerah dan Berita Daerah ditandatangani oleh Sekretaris Daerah. 4. Bentuk/model naskah dinas lembaran daerah dan berita daerah sebagaimana tertera pada halaman berikut :

147 147 Contoh Lembaran Daerah LEMBARAN DAERAH KOTA MOJOKERTO Tahun :. Nomor : PERATURAN DAERAH KOTA MOJOKERTO Nomor :... TENTANG Diundangkan di Mojokerto Pada tanggal.. SEKRETARIS DAERAH KOTA MOJOKERTO Pangkat NIP LEMBARAN DAERAH KOTA MOJOKERTO TAHUN... NOMOR...

148 148 Contoh Berita Daerah BERITA DAERAH KOTA MOJOKERTO Tahun :. Nomor : PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO/KEPUTUSAN WALIKOTA MOJOKERTO Nomor :... TENTANG Diundangkan di Mojokerto Pada tanggal.. SEKRETARIS DAERAH KOTA MOJOKERTO Pangkat NIP BERITA DAERAH KOTA MOJOKERTO TAHUN... NOMOR...

149 149 BB. BERITA ACARA 1. Pengertian Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditandatangani oleh para pihak dan para saksi. 2. Susunan a. Kepala Berita Acara terdiri dari : 1) Tulisan BERITA ACARA ditempatkan ditengah lembar naskah; 2) Nomor; 3) Tulisan TENTANG ; dan 4) Judul Berita Acara. b. Isi Berita Acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang didalamnya dicantumkan tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun kejadian, di samping permasalahan pokoknya. c. Bagian Akhir Berita Acara terdiri dari : 1) Nama tempat dan tanggal; 2) Tulisan pihak yang terlibat dalam berita acara; 3) Nama jabatan yang terlibat, Pangkat, NIP bagi PNS; 4) Tanda tangan pihak yang terlibat; 5) Nama Lengkap pihak yang terlibat, Pangkat, NIP bagi PNS; 6) Stempel jabatan/instansi; 7) Pejabat yang menyaksikan; dan 8) Tanda tangan yang menyaksikan; 3. Penandatanganan Berita Acara yang ditandatangani oleh pihak-pihak yang terlibat didalamnya dengan kertas ukuran folio tanpa menggunakan kop. 4. Bentuk/model naskah dinas Berita Acara sebagaimana tertera pada halaman berikut :

150 150 Contoh Berita Acara BERITA ACARA NOMOR :.../.../.../... TENTANG Pada hari ini tanggal..... kami masing-masing : 1. yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (memuat nama, NIP., Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat) 2. yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA..... Demikian Berita Acara ini dibuat sebenarnya dan penuh tanggung jawab dengan rangkap... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA Nama Jabatan Mojokerto,. PIHAK PERTAMA WALIKOTA MOJOKERTO MATERAI Pangkat NIP MATERAI Pejabat yang menyaksikan Pangkat NIP Pangkat NIP Jalan Gajah Mada Nomor 145 Mojokerto Telp. (0321) Fax (0321) Website.. .

151 151 Contoh Berita Acara BERITA ACARA NOMOR :.../.../... /... TENTANG Pada hari ini tanggal..., dalam rangka.... berdasarkan. bertempat di... telah dilaksanakan.., dengan kesimpulan atau hasil sebagai berikut : Demikian Berita Acara ini dibuat sebenarnya dan penuh tanggung jawab dengan rangkap... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mojokerto, Saksi 1. (Nama), (tanda tangan) 2. (Nama), (tanda tangan) 3. (Nama), (tanda tangan) 4. dst Ketua. (Nama), (tanda tangan) Anggota 1. (Nama), (tanda tangan) 2. (Nama), (tanda tangan) 3. (Nama), (tanda tangan) 4. dst Jalan Gajah Mada Nomor 145 Mojokerto Telp. (0321) Fax (0321) Website.. .

152 152 CC. NOTULEN 1. Pengertian Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan/sidang, rapat, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan keputusan serta penutupan. 2. Susunan, terdiri : a. Kepala Notulen terdiri atas tulisan NOTULEN ; b. Keterangan tentang notulen sidang/rapat terdiri dari : 1) Nama Sidang/Rapat; 2) Hari, Tanggal; 3) Pukul; 4) Tempat; 5) Susunan Acara; 6) Pimpinan Sidang/Rapat; 7) Ketua/Wakil Ketua; 8) Sekretaris; 9) Pencatat; dan 10) Peserta Sidang/Rapat. c. Isi Notulen terdiri dari : 1) Permasalahan; 2) Pembahasan; dan 3) Kesimpulan/saran. d. Bagian Akhir Berita Acara terdiri atas : 1) Tulisan dari; 2) Pimpinan Sidang/Rapat; 3) Tanda tangan; dan 4) Nama pejabat, pangkat dan NIP. 3. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas. Notulen yang ditandatangani oleh pejabat di lingkungan satuan organisasi dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah SKPD yang bersangkutan, tanpa stempel. 4. Bentuk/model naskah dinas Notulen, sebagaimana tertera pada halaman berikut :

153 153 Contoh Notulen PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan... No.... Mojokerto (kode pos) Telp. (0321)...,... Fax (0321)... NOTULEN SIDANG/RAPAT Hari/Tanggal Jam Sidang/Rapat Tempat Acara :. :. :. : dst. 3. Penuutup PIMPINAN SIDANG/RAPAT Ketua :. Sekretaris :. Pencatat :. PESERTA KEGIATAN SIDANG : dst. : dst. 1. Kata Pembukaan :. 2. Pembahasan :. 3. Keputusan :. 4. Jam Penutupan :.. PIMPINAN RAPAT/SIDANG NAMA JABATAN Pangkat NIP

154 154 DD. DAFTAR HADIR 1. Pengertian a. Daftar hadir adalah naskah dinas yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui kehadiran seseorang dalam suatu acara/ kegiatan. b. Daftar Hadir terdiri dari : 1) Daftar hadir yang didalamnya sudah dicantumkan nama-nama orang yang akan hadir; 2) Daftat hadir yang didalamnya belum tercantum nama-nama orang yang akan hadir. c. Daftar Hadir dirumuskan dalam bentuk : 1) Daftar hadir untuk keperluan sidang/rapat; 2) Dafrat hadir untuk keperluan masuk kantor (kerja). 2. Susunan a. Kepala Daftar Hadir terdiri dari : 1) Tulisan DAFTAR HADIR ; 2) Hari, tanggal, pukul, tempat dan acara. b. Isi Daftar Hadir terdiri d : 1) Untuk keperluan Sidang/Rapat : a) Kolom nomor urut; b) Kolom nama; c) Nama jabatan/instansi; d) Kolom tanda tangan/paraf; dan e) Kolom keterangan. 2) Untuk keperluan daftar hadir masuk kantor (kerja) dilengkapi dengan kolom tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom paraf masuk pagi dan siang. c. Bagian Akhir Daftar Hadir terdiri atas : 1) Nama tempat dan tanggal; 2) Nama jabatan; 3) Tanda tangan; dan 4) Nama Pejabat, pangkat dan NIP. 3. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas. a. Daftar Hadir yang ditandatangani oleh pejabat di lingkungan Satuan Organisasi dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas SKPD. b. Daftar Hadir yang ditandatangani oleh pejabat penanggung jawab. 4. Bentuk / model naskah dinas Daftar Hadir sebagaimana tertera pada halaman berikut :

155 155 Contoh Daftar Hadir PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan... No.... Mojokerto (kode pos) Telp. (0321)...,... Fax (0321)... DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT Hari/tanggal : Jam : WIB Tempat : Ruang Rapat Sekretaris Daerah Acara : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm NO. NAMA JABATAN/INSTANSI TANDA TANGAN KET Mojokerto, PIMPINAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP

156 156 Contoh Daftar Hadir PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Jalan... No.... Mojokerto (kode pos) Telp. (0321)...,... Fax (0321)... Bulan : Minggu :. DAFTAR HADIR MASUK KANTOR (KERJA) PANGKAT TANGGAL NO. NAMA / P S P S P S P S KET GOL Mojokerto, PIMPINAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP

157 157 EE. PENGHARGAAN 1. Pengertian Piagam Penghargaan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan atau tanda penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan. 2. Susunan a. Kepala Piagam Penghargaan terdiri dari : 1) Tulisan PIAGAM PENGHARGAAN ; 2) Nomor. b. Isi Piagam Penghargaan terdiri dari : 1) Pejabat yang memberikan penghargaan; 2) Nama, tempat/tanggal lahir, NIP/NRP, jabatan dan instansi penerima penghargaan; dan 3) Uraian kegiatan yang telah diikuti termasuk waktu kegiatan dan tempat atau prestasi keteladanan yang telah dicapai atau diwujudkan. c. Bagian akhir Piagam Penghargaan terdiri atas : 1) Nama tempat dan tanggal; 2) Nama jabatan dan instansi; 3) Tanda tangan; dan 4) Nama, Pangkat, NIP bagi PNS. 3. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas. a. Piagam Penghargaan yang ditandatangani oleh Walikota dan Wakil Walikota dengan, menggunakan kop naskah dinas Walikota dengan Lambang Negara berwarna Kuning Emas; b. Piagam Penghargaan yang ditandatangani Kepala SKPD dengan menggunakan kop dinas SKPD yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Piagam Penghargaan sebagaimana tertera pada halaman berikut :

158 Contoh : Bentuk Piagam 158 WALIKOTA MOJOKERTO P I A G A M P E N G H A R G A A N Nomor :.. WALIKOTA MOJOKERTO Dengan ini memberikan penghargaan kepada : Nama : Tempat / tanggal lahir : N I P / N R P : Jabatan : Instansi :.. Mojokerto,. WALIKOTA / WAKIL WALIKOTA MOJOKERTO NAMA JELAS

159 159 Contoh : Bentuk Piagam SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH P I A G A M P E N G H A R G A A N Nomor :.. WALIKOTA MOJOKERTO Dengan ini memberikan penghargaan kepada : Nama : Tempat / tanggal lahir : N I P / N R P : Jabatan : Instansi :.. Mojokerto,. KEPALA SKPD Pangkat NIP.

160 160 FF. SERTIFIKAT 1. Pengertian Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu. 2. Susunan a. Kepala Piagam Penghargaan terdiri dari : Tulisan SERTIFIKAT ditempatkan ditengah naskah dinas. b. Isi Piagam Penghargaan terdiri dari : 1) Tulisan Diberikan kepada ditempatkan ditengah naskah dinas; 2) Nama, NIP dan Instansi; 3) kegiatan yang telah diikuti termasuk waktu kegiatan, dan tempat. c. Bagian akhir Piagam Penghargaan terdiri atas : 1) Nama tempat dan tanggal; 2) Nama jabatan dan instansi; 3) Tanda tangan; dan 4) Nama, Pangkat, NIP bagi PNS 3. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas. a. Piagam Penghargaan yang ditandatangani oleh Walikota dan Wakil Walikota dengan, menggunakan kop naskah dinas Kepala Daerah dengan Lambang Negara berwarna kuning emas; b. Piagam Penghargaan yang ditandatangani Kepala SKPD dengan menggunakan kop dinas SKPD yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Sertifikat sebagaimana tertera pada halaman berikut :

161 161 Contoh Sertifikat WALIKOTA MOJOKERTO S E R T I F I K A T Diberikan kepada : Nama : NIP : Instansi : Sebagai/Atas partisipasinya dalam yang diselenggarakan oleh......dari tanggal... s.d... bertempat di... Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun WALIKOTA MOJOKERTO

162 162 Contoh Sertifikat SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH S E R T I F I K A T Diberikan kepada : Nama : NIP : Instansi : Sebagai/Atas partisipasinya dalam yang diselenggarakan oleh......dari tanggal... s.d... bertempat di... Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun KEPALA... Pangkat NIP

163 163 II. PEMBUBUHAN PARAF A. DI LINGKUNGAN SEKRETARIAT DAERAH 1. Pembubuhan Paraf Secara Hierarkhis. a. Naskah Dinas sebelum ditandatangani oleh Pejabat yang berwenang diparaf terlebih dahulu oleh pimpinan secara hirarkhis sampai pejabat struktural pada tingkat paling rendah maksimal tiga orang pejabat untuk ikut bertanggung jawab karena tugas pokok dan fungsinya atau terkait dengan tugasnya; b. Naskah Dinas yang konsepnya melalui Sekretaris Daerah untuk ditandatangani oleh Walikota atau Wakil Walikota diparaf oleh Sekretaris Daerah dibubuhkan disebelah kanan/sesudah nama jabatan penandatangan; c. Letak pembubuhan paraf pejabat tersebut ditentukan sebagai berikut : 1) Paraf pejabat satu tingkat di bawah penandatangan dibubuhkan di sebelah kanan/sesudah nama jabatan; 2) Paraf pejabat dua tingkat di bawah penandatanganan dibubuhkan di sebelah kiri/sebelum nama jabatan; dan 3) Paraf pejabat tiga tingkat di bawah penandatangan dibubuhkan di sebelah kiri/sebelum nama pejabat. 2. Pembubuhan paraf koordinasi a. Naskah dinas yang materinya menyangkut unit lain, maka pejabat yang berwenang dari unit terkait tersebut perlu ikut serta membubuhkan paraf koordinasi pada naskah dinas tersebut; dan b. Paraf koordinasi dari pejabat yang bersangkutan dibubuhkan di sebelah kiri ditengah-tengah antara jabatan dan nama pejabat; c. Pembubuhan paraf dilakukan pada setiap lembar di bagian kanan bawah naskah dinas selain lembar penandatangan sesuai dengan kebutuhan. B. INSTANSI DI LUAR SEKRETARIAT DAERAH 1. Naskah dinas sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diparaf terlebih dahulu oleh pimpinan secara hirarkhis sampai pejabat struktural pada tingkat paling rendah maksimal 3 (tiga) orang pejabat. 2. Pembubuhan paraf pejabat tersebut ditentukan sebagai berikut : a. Paraf pejabat satu tingkat di bawah penandatanganan dibubuhkan pada sebelah kanan/sesudah nama jabatan; b. Paraf pejabat dua tingkat di bawah penandatanganan dibubuhkan pada sebelah kiri/sebelum nama jabatan; dan c. Paraf pejabat tiga tingkat di bawah penandatanganan dibubuhkan pada sebelah kiri/sebelum nama pejabat.

164 164 C. CONTOH PEMBUBUHAN PARAF HIERARKHIS DAN PARAF KOORDINASI 1. Pembubuhan Paraf Hierarkhis di Lingkungan Sekretariat Daerah a. Naskah Dinas yang ditandatangani Walikota harus diparaf oleh : - (a) untuk Kepala Bagian; - (b) untuk Asisten yang membidangi; - (c) untuk Sekretaris Daerah. b. Naskah dinas yang ditandatangani Sekretaris Daerah diparaf oleh : - (a) untuk Kepala Sub Bagian; - (b) untuk Kepala Bagian; - (c) untuk Asisten yang Membidangi. c. Naskah dinas yang ditandatangani Asisten diparaf oleh : - (a) untuk Kepala Sub Bagian; - (b) untuk Kepala Bagian. d. Naskah dinas yang ditandatangani Kepala Bagian diparaf oleh : - (a) untuk Kepala Sub Bagian (b) WALIKOTA MOJOKERTO (c) (a) (b) SEKRETARIS DAERAH (c) (a) Pangkat NIP (a) ASISTEN (b) Pangkat NIP KEPALA BAGIAN. (a) Pangkat NIP 2. Pembubuhan paraf hierarkhis di luar lingkungan Sekretariat Daerah. a. Naskah dinas yang ditandatangani Sekretaris DPRD harus diparaf oleh : - (a) untuk Kepala Sub Bagian yang membidangi; - (b) untuk Kepala Bagian Tata Usaha. (a) SEKRETARIS DPRD (b) Pangkat NIP

165 165 b. Naskah dinas yang ditandatangani Kepala Dinas harus diparaf oleh : - (a) untuk Kepala Seksi; - (b) untuk Kepala Bidang; - (c) untuk Sekretaris. c. Naskah dinas yang ditandatangani Kepala Badan diparaf oleh : - (a) untuk Kepala Sub Bidang; - (b) untuk Kepala Bidang; - (c) untuk Sekretaris. d. Naskah dinas yang ditandatangani Inspektur diparaf oleh : - (a) untuk Kepala Sub Bagian; - (b) untuk Sekretaris. e. Naskah dinas yang ditandatangani Direktur Rumah Sakit Umum harus diparaf oleh : - (a) untuk Kepala Sub Bagian yang membidangi; - (b) untuk Kepala Bagian yang membidangi; - (c) untuk Wakil Direktur Administrasi Umum. f. Naskah dinas yang ditandatangani Camat harus diparaf oleh : - (a) untuk Kepala Seksi/Kepala Sub Bagian; - (b) untuk Sekretaris Kecamatan. g. Naskah dinas yang ditandatangani Lurah harus diparaf oleh: - (a) untuk Sekretaris Kelurahan (b) KEPALA DINAS (c) (a) Pangkat NIP b) KEPALA BADAN (c) (a) Pangkat NIP (a) INSPEKTUR (b) Pangkat NIP (b) DIREKTUR RSU (c) (a) Pangkat NIP (a) CAMAT (b) Pangkat NIP LURAH (a) Pangkat NIP

166 166 h. Naskah dinas yang ditandatangani Kepala UPT harus diparaf oleh: (a) untuk Kepala Sub Bagian Tata Usaha KEPALA UPT.. (a) Pangkat NIP 3. Pembubuhan Paraf Hirarkhi dan Koordinasi a. Naskah dinas yang ditandatangani oleh Walikota - (a) untuk Sekretaris Badan/Dinas - (b) untuk Kepala Badan/Dinas - (c) untuk Sekretaris Daerah; - (x, y, z) Pejabat lain yang terkait. (contoh : Asisten yang membidangi) b. Naskah dinas yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah - (a) untuk Kepala Bidang Badan/Dinas - (b) untuk Sekretaris Badan/Dinas - (c) untuk Kepala Badan/ Dinas - (x, y, z) Pejabat lain yang terkait. (contoh : Asisten yang membidangi) c. Naskah dinas yang ditandatangani oleh Sekretaris DPRD - (a) untuk Kepala Sub Bagian yang membidangi; (b)walikota MOJOKERTO (c) (z, y, x) (a) (b) SEKRETARIS DAERAH (c) (z, y, x) (a) Pangkat NIP (a) SEKRETARIS DPRD (b) (z, y, x)

167 167 - (b) untuk Kepala Bagian Risalah dan Persidangan; - (x, y, z) Pejabat lain yang terkait. (contoh : Kepala Bagian Tata Usaha) d. Naskah dinas yang ditandatangani Inspektur diparaf oleh : - (a) untuk Kepala Sub Seksi; - (b) untuk Inspektur Pembantu. - (x, y, z) Pejabat lain yang terkait. (contoh : Sekretaris) e. Naskah dinas yang ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Umum. - (a) untuk Kepala Seksi yang membidangi; - (b) untuk Kepala Bidang yang membidangi; - (c) untuk Wakil Direktur Pelayanan Medis dan Perawatan; - (x, y, z) Pejabat lain yang terkait. (contoh : Wakil Direktur Administrasi Umum) f. Naskah dinas yang ditandatangani Lurah harus diparaf oleh : - (a) untuk Kepala Seksi; - (x, y, z) Pejabat lain yang terkait. (contoh : untuk Sekretaris Kelurahan. (z, y, x) Pangkat NIP (a) INSPEKTUR (b) Pangkat NIP (b) DIREKTUR RSU. (c) (z, y, x) (z, y, x) (a) Pangkat NIP LURAH (a) Pangkat NIP

168 168 D. CONTOH PENANDATANGANAN, PENGGUNAAN a.n. (atas nama), u.b. (untuk beliau) 1. Di lingkungan Sekretariat Daerah a. Penandatanganan Naskah Dinas 1) Naskah dinas yang ditandatangani oleh Walikota WALIKOTA MOJOKERTO 2) Naskah dinas yang ditandatangani oleh Wakil Walikota WAKIL WALIKOTA MOJOKERTO 3) Naskah dinas yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah SEKRETARIS DAERAH 4) Naskah dinas yang ditandatangani oleh Asisten Sekretaris Daerah Pangkat NIP ASISTEN. Pangkat NIP 5) Naskah dinas yang ditandatangani oleh Kepala Bagian di Lingkungan Sekretariat Daerah. KEPALA BAGIAN. Pangkat NIP

169 169 b. Penggunaan a.n. a.n. WALIKOTA MOJOKERTO Wakil Walikota a.n. WALIKOTA MOJOKERTO Sekretaris Daerah Pangkat NIP a.n. SEKRETARIS DAERAH Asisten Pangkat NIP

170 Di luar lingkungan Sekretariat Daerah a. Penandatanganan naskah dinas 1) Naskah dinas yang ditandatangani oleh Kepala Badan/Dinas KEPALA BADAN/DINAS Pangkat NIP 2) Naskah Dinas yang ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Umum : DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM. 3) Naskah Dinas ditandatangani oleh Kepala Satuan Polisi Pamong Praja : Pangkat NIP KEPALA SATUAN POLISI PAMONG PRAJA 4) Naskah dinas yang ditandatangani oleh Camat : Pangkat NIP CAMAT Pangkat NIP 5) Naskah dinas yang ditandatangani oleh Lurah : LURAH Pangkat NIP

171 171 b. Penggunaan a.n. 1) Naskah dinas yang ditandatangani oleh Kepala Badan / Dinas / Direktur RSU / Kepala Satuan Polisi Pamomg Praja atas nama Walikota : a.n. WALIKOTA MOJOKERTO Kepala Badan/DinasDirektur RSU.../Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Pangkat NIP 2) Naskah dinas yang ditandatangani oleh Camat atas nama Kepala Daerah : a.n. WALIKOTA MOJOKERTO Camat Pangkat NIP 3) Naskah dinas yang ditandatangani oleh Sekretaris atas nama Kepala Badan / Dinas : a.n. KEPALA BADAN / DINAS Sekretaris Pangkat NIP 4) Naskah dinas yang ditanda tangani oleh Sekretaris atas nama Camat. a.n. CAMAT... Sekretaris Pangkat NIP 5) Naskah dinas yang ditanda tangani oleh Sekretaris atas nama Lurah a.n. LURAH... Sekretaris Nama Lengkap Pangkat NIP

172 172 c. Penggunaan untuk beliau (u.b.) hanya diperbolehkan pada Kepala Bagian di Lingkungan Sekretariat Daerah. a.n. SEKRETARIS DAERAH Asisten.. u.b. Kepala Bagian. Pangkat E. PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN DAN RALAT 1. Pengertian a. Perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu naskah dinas; b. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi suatu naskah dinas terhitung sejak ditetapkan dalam pencabutan pada naskah dinas yang baru; c. Pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan bahwa suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan; dan d. Ralat adalah merubah kekeliruan kecil, misalnya salah ketik. 2. Tata Cara Mengubah, Mencabut Atau Membatalkan Naskah Dinas. a. Naskah Dinas yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus dengan naskah dinas yang sama jenisnya atau yang lebih tinggi. Misalnya Peraturan Daerah dengan Peraturan Daerah dan Peraturan Walikota dengan Peraturan Daerah dan/atau Peraturan Walikota; dan b. Perubahan, Pencabutan dan Pembatalan naskah dinas dilakukan oleh pejabat yang berhak menandatangani naskah dinas tersebut atau pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.lat dilakukan dengan pembetulan menggunakan Suraaran. F. POKOK-POKOK PENGETIKAN NASKAH DINAS 1. Ketentuan Umum. Pengetikan naskah dinas dilakukan dengan memperhatikan penggunaan formulir, ruang tepi, alinea, penomoran, pemberian nomor halaman dan kata penyambung. 2. Pengetikan Naskah Dinas. Pengetikan naskah dinas terutama yang disusun dalam bentuk surat, diketik di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan jenis huruf Arial 12. Pengetikan naskah dinas harus memperhatikan ketentuan sebagai berikut : a. Kepala Surat 1) Tulisan pada kop surat berjarak 1 (satu) spasi; 2) Jarak antara kop naskah dinas dengan tempat dan tanggal adalah 2 (dua) s/d 4 (empat) enter ;

173 173 3) Jarak antara tempat dan tanggal dengan Kepada adalah 2 enter; 4) Batas kiri kepala surat adalah 2 (dua) s/d 3(tiga) cm ; 5) Tempat dan tanggal, Kepada dan Yth. berada dalam satu garis vertikal; 6) Nomor Surat sejajar Kepada ; 7) Apabila nama tujuan terlalu banyak, dapat dituangkan dalam lampiran surat Yth. (terlampir) dan tanpa menggunakan Sdr ; 8) Tulisan di berada dalam satu garis vertikal dengan angka urutan undangan. ; 9) Penulisan kota tujuan berada dalam satu garis vertikal dengan nama undangn dengan menggunakan huruf kapital dan diberi garis bawah; dan 10) Jarak antara kepala surat dengan isi surat adalah 2 (dua) s/d 5 (lima) enter. b. Isi Surat 1) Penulisan surat berjarak 1,5 spasi (kalau isi surat cukup banyak penulisan menggunakan 1/satu spasi) ; 2) Batas kiri isi surat berada dalam garis vertikal dengan isi hal; 3) Huruf pertama setiap alinea dimulai pada ketukan ketujuh; dan 4) Jarak antara alinea penutup dengan nama jabatan adalah 2 (dua) s/d 4 (empat) enter. c. Akhir Surat 1) Penulisan berjarak 1 (satu) spasi; 2) Jarak tempat penandatanganan antar Nama Jabatan dengan Nama Pejabat adalah 4 (empat) s/d 6 (enam) enter; 3) Penulisan nama jabatan menggunakan huruf kapital apabila menggunakan atas nama maka nama jabatan penandatanganan menggunakan huruf kapital di awal kata; 4) Penulisan nama pejabat menggunakan huruf kapital pada awal kata; 5) Penulisan pangkat dan NIP (huruf kapital tanpa titik) rata tengah (center) dengan nama penandatanganan; 6) Penulisan pangkat menggunakan huruf kapital pada awal kata; dan 7) Penulisan tembusan berada dalam garis vertikal dengan sisi kiri kepala surat dan sejajar dengan NIP penandatanganan serta nama pejabat yang harus dituju. d. Bentuk/model naskah dinas berbentuk Undangan sebagaimana contoh pada halaman berikut :

174 174 Contoh Undangan PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SEKRETARIAT DAERAH Jalan Gajah Mada Nomor 145 Telp. (0321) MOJOKERTO s/d 4 enter Mojokerto, 2 enter Nomor : 005/ / /2006 Kepada Sifat : Segera Yth.. 1. Kepala Bagian Umum Lamp. : - Setda Kota Mojokerto; Hal : UNDANGAN 2. Kepala Bagian Hukum Setda Kota Mojokerto; 3. Kepala Bagian Organisasi Setda Kota Mojokerto; 4. Kepala Badan Arsip dan Perpustakaan Kota Mojokerto. di- 2 s/d 5 enter MOJOKERTO Mengharap dengan hormat kehadiran Saudara dalam rapat yang akan diselenggarakan pada : Hari, Tanggal : Jumat, 20 Januari 2006 Pukul : WIB Tempat : Ruang Rapat Sekretaris Daerah Kota Mojokerto, Jl. Gajah Mada Nomor 145 Mojokerto Acara Pimpinan Rapat : Tindak lanjut evaluasi tata naskah dinas : Kepala Bagian Organisasi Demikian atas perhatian dan kehadiran Saudara disampaikan terima kasih. 2 s/d 4 enter 4 s/d 6 enter a.n. SEKRETARIS DAERAH Asisten Tembusan : Yth. Sekretaris Daerah Lurus Nama Lengkap Pangkat NIP

175 175 III. MEKANISME NASKAH DINAS MASUK DAN NASKAH DINAS KELUAR DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO Surat Masuk dan keluar, adalah semua surat yang diterima maupun yang dikeluarkan baik melalui kurir maupun pos dalam rangka memudahkan pengawasan, pengendalian dan penerimaan surat masuk dan keluar harus dipusatkan pada bagian yang menyelenggarakan fungsi kesekretariatan dan ketatausahaan. A. PROSES PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN SURAT MASUK YANG TERDIRI DARI : 1. Surat Masuk pada lingkungan Sekretariat Daerah. Surat dari suatu unit kerja atau instansi yang ditujukan kepada Walikota/Wakil Walikota, Sekretaris Daerah dan Asisten Sekretaris Daerah harus melewati Sub Bagian Tata Usaha pada Bagian Umum Sekretariat Daerah untuk dibuka, dicatat dan disampaikan kepada pejabat tersebut untuk mendapatkan disposisi, selanjutnya disampaikan pada unit terkait sesuai dengan disposisi tersebut. Surat masuk yang ditujukan pada Kepala Bagian harus melalui staf yang menangani fungsi ketatausahaan atau kesekretariatan untuk dibuka, dicatat dan disampaikan pada Kepala Bagian untuk mendapatkan disposisi selanjutnya disampaikan pada pejabat yang bersangkutan berdasarkan disposisi tersebut. 2. Surat Masuk di luar Lingkungan Sekretariat Daerah Surat yang ditujukan kepada Kepala SKPD harus melewati Sekretariat/Bagian Tata Usaha/Sub Bagian Tata Usaha atau yang menyelenggaraakan fungsi kesekretariatan dan ketatausahaan untuk dibuka, dicatat dan disampaikan kepada SKPD untuk mendapatkan disposisi, selanjutnya disampaikan pada sub unit terkait sesuai dengan disposisi tersebut. B. PROSES PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN SURAT KELUAR YANG TERDIRI DARI : 1. Surat keluar di Lingkungan Sekretariat Daerah a. Surat yang dikirim keluar, penomorannya dilakukan Sub Bagian Tata Usaha pada Bagian Umum Sekretariat Daerah dan surat yang ada parafnya sebagai pertinggal/arsip serta tidak boleh diedarkan/keluar; b. - Surat yang akan ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota terlebih dahulu harus diparaf oleh Sekretaris Daerah yang sebelumnya harus diparaf oleh Asisten Sekretaris Daerah yang membidangi dan Kepala Bagian asal konsep surat tersebut;

176 176 - Surat yang akan ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota dilampiri dengan Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas (NPKND) yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah yang terlebih dahulu diparaf oleh Asisten Sekretaris Daerah yang membidangi, sebelumnya diparaf Kepala Bagian dan Kepala Sub Bagian asal Konsep Surat tersebut. c. - Surat yang akan ditandatangani oleh Sekretaris Daerah terlebih dahulu harus diparaf oleh Asisten Sekretaris Daerah yang membidangi yang sebelumnya harus diparaf oleh Kepala Bagian dan Kepala Sub Bagian asal konsep surat tersebut; - Surat yang akan ditandatangani oleh Sekretaris Daerah dilampiri NPKND yang ditandatangani oleh Asisten Sekretaris Daerah yang membidangi yang sebelumnya harus diparaf oleh Kepala Bagian dan Kepala Sub Bagian asal konsep surat tersebut. d. - Surat yang akan ditandatangani oleh Asisten Sekretaris Daerah terlebih dahulu harus diparaf oleh Kepala Bagian dan Kepala Sub Bagian asal konsep surat tersebut; - Surat yang akan ditandatangani oleh Asisten Sekretaris Daerah dilampiri NPKND yang ditandatangani oleh Kepala Bagian dan di paraf Kepala Sub Bagian asal konsep surat tersebut. e. Surat yang akan ditandatangani oleh Kepala Bagian terlebih dahulu harus diparaf oleh Kepala Sub Bagian asal konsep surat tersebut dan surat yang ada parafnya sebagai pertinggal/arsip pada fungsi Ketatausahaan/Tata Usaha serta tidak boleh diedarkan/keluar. 2. Surat keluar di luar Lingkungan Sekretariat Daerah a. Surat yang ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota, Sekretaris Daerah dan Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah atas nama Walikota penomorannya dilakukan oleh Sub Bagian Tata Usaha pada Bagian Umum Sekretariat Daerah dan surat yang ada parafnya sebagai pertinggal/arsip pada Bagian Umum Sekretariat Daerah serta tidak boleh diedarkan/keluar; b. Surat yang akan ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota terlebih dahulu harus diparaf oleh Sekretaris Daerah yang sebelumnya diparaf oleh Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah dan Kepala yang menangani Ketatausahaan atau Kesekretariatan serta Kepala Sub Unit asal Konsep surat tersebut; c. Surat yang akan ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota dilampiri dengan NPKND yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah yang terlebih dahulu diparaf oleh Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah yang sebelumnya diparaf oleh Kepala yang menangani Ketatausahaan atau Kesekretariatan serta Kepala Sub Unit asal konsep surat tersebut dan dilampiri surat biasa sebagai pengantar yang ditandatangani Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah yang berisi uraian atau alasan

177 177 pengajuan Konsep Surat tersebut, yang ditujukan kepada Sekretaris Daerah; d. Surat yang akan ditandatangani oleh Sekretaris Daerah terlebih dahulu harus diparaf oleh Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah yang sebelumnya diparaf oleh Kepala Ketatausahaan atau Kesekretariatan serta Kepala Sub Unit asal konsep tersebut; e. Surat yang akan ditandatangani oleh Sekretaris Daerah dilampiri dengan surat biasa sebagai pengantar yang ditandatangani Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah yang ditujukan kepada Sekretaris Daerah berisi uraian atau alasan pengajuan Konsep Surat tersebut; f. Surat yang akan ditandatangani oleh Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah terlebih dahulu diparaf oleh Kepala ketatausahaan atau Kesekretariatan dan Kepala Sub Unit serta Kepala Sub-sub unit asal Konsep Surat tersebut dan surat yang ada parafnya sebagai pertinggal/arsip pada Bagian Tata Usaha atau Sekretariat serta tidak boleh diedarkan/keluar; g. Surat yang akan ditandatangani oleh Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah dilampiri NPKND yang ditandatangani oleh Kepala Ketatausahaan atau Kesekretariatan.

178 178 IV. BENTUK, UKURAN DAN ISI STEMPEL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO A. BENTUK DAN UKURAN 1. Menggunakan lambang Keterangan : X : Pemerintah Kota XX : Mojokerto XXX : Lambang Negara 2. Tidak menggunakan lambang Keterangan : X : Pemerintah Kota XX : Mojokerto XXX : Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah

179 179 STEMPEL JABATAN 1. Stempel Jabatan WALIKOTA X XXX * * XX X : WALIKOTA XX : MOJOKERTO XXX : LAMBANG NEGARA WALIKOTA MOJOKERTO 2. Stempel Jabatan KETUA DPRD KOTA MOJOKERTO PERATURAN WALIKOTA MOJOKERT X XXX * * XX NOMOR TAHUN 2016 X : KETUA DEWAN PERWAKILAN TENTANG RAKYAT DAERAH XX : PEMERINTAH TATA NASKAH KOTA MOJOKERTO DINAS DI LINGKUNGAN PEM XXX : LAMBANG DAERAH KOTA MOJOKERTO WALIKOTA MOJOKERTO, penyeragaman mekanisme sistem adm dengan perkembangan pemerintahan d tindak lanjut Peraturan Menteri Dalam 2009, maka perlu mengatur kembali tata tentang Tata Naskah Dinas di Ling Mojokerto tidak sesuai lagi dengan pe peraturan perundang-undangan yang perlu mengatur Tata Naskah Dinas di L Mojokerto, yang dituangkan dalam Pera Daerah-Daerah Kota Kecil Dalam Lingku Jawa Tengah / Jawa Barat sebagaim Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1 Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan Pemerintah Kota Mojokerto ; b. bahwa Peraturan Walikota Mojokerto dilakukan penyempurnaan ; c. bahwa sehubungan dengan maksud hur Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 1 Undang-Undang Nomor 16 dan 1 Pembentukan Kota-Kota Besar dan

180 180 C. STEMPEL SKPD 1. Stempel SEKRETARIAT DAERAH X XXX * * XX X : PEMERINTAH KOTA XX : MOJOKERTO XXX : SEKRETARIAT DAERAH 2. Stempel SEKRETARIAT DPRD KOTA MOJOKERTO X XXX * * XX X : PEMERINTAH KOTA XX : MOJOKERTO XXX : SEKRETARIAT DPRD 3. Stempel DINAS DAERAH X XXX * * XX X : PEMERINTAH KOTA XX : MOJOKERTO XXX : DINAS PKP

181 Stempel DINAS DAERAH X XXX * * XX X : PEMERINTAH KOTA XX : MOJEKERTO XXX : DISKOPNAKER 5. Stempel INSPEKTORAT X XXX * * XX X : PEMERINTAH KOTA XX : MOJOKERTO XXX : INSPEKTORAT 6. Stempel BADAN DAERAH X XXX * * XX X : PEMERINTAH KOTA XX : MOJOKERTO XXX : BPPKA 7. Stempel BADAN DAERAH X XXX * * XX X : PEMERINTAH KOTA XX : MOJOKERTO XXX : BADAN KEPEGAWAIAN

182 Stempel DINAS DAERAH X XXX * * XX X : PEMERINTAH KOTA XX : MOJOKERTO XXX : DISPENDUK CAPIL 9. Stempel UPT DINAS X XXX * * XX X : PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO XX : DINAS PERTANIAN DAN KETAHANAN PANGAN XXX : UPT RUMAH POTONG HEWAN 10. Stempel UPT DINAS X XXX * * XX X : PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO XX : DINAS KESEHATAN XXX : UPT PUSKESMAS 11. Stempel UPT DINAS X XXX * * XX X : PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO XX : DINAS PENDIDIKAN XXX : UPTSP SMP NEGERI 1

183 Stempel UPT DINAS X XXX * * XX X : PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO XX : DINAS KOPERASI, USAHA MIKRO DAN TENAGA KERJA XXX : UPT PASAR 13. Stempel UPT DINAS X XXX * * XX X : PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO XX : DINAS KESEHATAN XXX : RS DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO 14. Stempel UPT DINAS X XXX * * XX X : PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO XX : DINAS PENDIDIKAN XXX : UPTSP SD NEGERI WATES 1

184 184 B. ISI STEMPEL INSTANSI/JABATAN 1. Contoh Stempel Jabatan WALIKOTA MOJOKERTO. 2. Contoh Stempel Instansi SEKRETARIAT DAERAH. 3. Contoh Stempel Instansi SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH.

185 Contoh Stempel Instansi INPEKTORAT. 5. Contoh Stempel Instansi SATUAN POLISI PAMONG PRAJA. 6. Contoh Stempel Instansi DINAS PENDIDIKAN.

186 Contoh Stempel Instansi KECAMATAN. 8. Contoh Stempel Instansi KELURAHAN. 9. Contoh Stempel UPT RUMAH POTONG HEWAN.

187 187 Contoh Stempel Sekolah a. Stempel Sekolah Dasar Negeri (SDN). b. Stempel UPT Sekolah Menengah Pertama Negeri (UPT SMPN).