GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR 09 TAHUN 2009

Transkripsi

1 GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR 09 TAHUN 2009 TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH, Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan tertib administrasi dan penyeragaman sistem administrasi perkantoran sesuai dengan perkembangan pemerintahan dan pembangunan perlu mengatur tata naskah dinas di lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah; b. bahwa Peraturan Gubernur Kalimantan Tengah Nomor 07 Tahun 2007 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah tidak sesuai lagi dengan perkembangan keadaan, sehingga perlu dilakukan penyesuaian dengan ketentuan perundang-undangan yang baru; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu ditetapkan Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah dengan Peraturan Gubernur Kalimantan Tengah; Mengingat : 1. Undang Undang No. 21 Tahun 1958 tentang Penetapan Undang Undang Darurat Nomor 10 Tahun 1957 tentang Pembentukan Daerah Swatantra Tingkat I Kalimantan Tengah dan Perubahan Undang Undang No 25 Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah daerah Swatantra Tingkat I Kalimantan Barat, Kalimantan Selatan dan Kalimantan Timur (Lembaran Negara Tahun 1957 No 83) sebagai Undang Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 1622); 2. Undang Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang - Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia T ahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389); 3. Undang Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan atas Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah menjadi Undang-undang ; 4. Peraturan..

2 4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958 tentang Penggunaan Lambang Negara (Lembaran Negara Tahun 1958, Tambahan Lembaran Negara Nomor 1636) ; 5. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Provinsi sebagai Daerah Otonom (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3952) ; 6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi ; 7. Peraturan Menteri Dalam Negeri No 15 Tahun 2006 tentang Jenis dan Bentuk Produk Hukum Daerah; 8. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Tengah Nomor 6 Tahun 2008 tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tatakerja Sekretariat Daerah Provinsi Kalimantan Tengah; 9. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Tengah Nomor 6 Tahun 2008 tentang Pembentukan Organisasi dan Tatakerja Dinas-dinas Daerah Provinsi Kalimantan Tengah; 10. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Tengah Nomor 7 Tahun 2008 tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tatakerja Inspektorat, Badan Perencanaan Pembangunan Daerah dan Lembaga Teknis Daerah Provinsi Kalimantan Tengah; 11. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Tengah Nomor 5 Tahun 2008 tentang Pembentukan susunan Organisasi dan Tatakerja Sekretariat Daerah dan Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi Kalimantan Tengah. MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH TENTANG TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Gubernur ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah atau Provinsi adalah, Provinsi Kalimantan Tengah 2. Pemerintah Provinsi adalah Gubernur dan perangkat daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah; 3. Gubernur atau Kepala Daerah adalah Gubernur Kalimantan Tengah; 4. Wakil Gubernur atau Wakil Kepala Daerah adalah Wakil Gubernur Kalimantan Tengah; 5. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah selanjutnya disebut DPRD, adalah lembaga perwakilan rakyat daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah 6. Sekretaris Daerah.. 2

3 6. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Provinsi Kalimantan Tengah. 7. Perangkat Daerah adalah Sekretariat Daerah, Sekretariat DPRD, Dinas Daerah dan Lembaga Teknis Daerah di lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah; 8. Naskah Dinas adalah alat komunikasi kedinasan dalam bentuk tertulis; 9. Kop Naskah Dinas adalah bagian teratas dari Naskah Dinas yang memuat sebutan Pimpinan satuan organisasi Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah; 10. Stempel Jabatan adalah alat/cap yang digunakan untuk mensahkan suatu Naskah Dinas yang telah ditanda tangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur, Ketua/Wakil Ketua, DPRD Provinsi Kalimantan Tengah; 11. Stempel Satuan Organisasi Perangkat Daerah adalah alat/cap yang digunakan untuk mensahkan suatu Naskah Dinas yang telah ditanda tangani oleh pejabat yang berwenang di Lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah; 12. Papan nama instansi adalah papan yang bertuliskan nama dan alamat Satuan Organisasi Perangkat Daerah; 13. Sampul Naskah Dinas adalah sampul/alat pembungkus Naskah Dinas yang mempunyai Kop Sampul Naskah Dinas; 14. Kop Sampul Naskah Dinas adalah bagian teratas dari Sampul Naskah Dinas yang memuat sebutan pimpinan Pemerintah Daerah atau nama Satuan Organisasi Perangkat Daerah dan nama Daerah yang bersangkutan. BAB II AZAS-AZAS TATA NASKAH DINAS DAN TATA PERSURATAN DINAS Bagian Pertama Azas-azas Tata Naskah Dinas Pasal 2 Azas-azas Tata Naskah Dinas adalah Pedoman atau acuan dasar mengenai pelaksanaan naskah dinas di lingkungan satuan kerja perangkat daerah Provinsi. Pasal 3 Azas-azas Tata Naskah Dinas terdiri dari : 1. Azas Dayaguna dan Hasilguna adalah penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara berdayaguna dan berhasilguna dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas. 2. Azas Pembakuan.. 3

4 2. Azas Pembakuan adalah naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan. Petunjuk teknis tata naskah dinas setiap instansi Pemerintah Pusat dan daerah mengacu kepada pedoman Umum Tata Naskah Dinas yang membakukan jenis, penyusunan naskah dinas, dan tata cara penyelenggaraannya 3. Azas Pertanggungjawaban adalah penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi format prosedur, kearsipan, kewenangan dan keabsahan. 4. Azas Keterkaitan adalah kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan kegiatan administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya. 5. Azas Kecepatan dan Ketepatan adalah kegiatan untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi, tata naskah dinas harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi. 6. Azas Keamanan adalah tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi. Demi terwujudnya tata naskah dinas yang berdayaguna dan berhasil guna, pengamanan naskah dan aspek legalitasnya perlu dilihat sebagai penentu yang paling penting. Bagian Kedua Tata Persuratan Dinas Pasal 4 Tata Persuratan Dinas adalah pengaturan ketatalaksanaan penyelenggaraan suratmenyurat yang dilaksanakan oleh satuan kerja perangkat daerah dalam rangka pelaksanaan tugas umum pemerintahan dan pembangunan. Pasal 5 Penerapan Tata Persuratan Dinas harus memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut : 1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat menyurat dinas harus dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran. 2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan jaringan telepon lokal. Jika dalam menyusun surat dinas diperlukan koordinasi, pejabat yang bersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan draft, sehingga perbaikan pada konsep final dapat dihindari. 3. Urusan kedinasan.. 4

5 3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan prosedur surat menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi. 4. Jawaban terhadap surat yang masuk : a. Instansi pengirim harus segera mengkonfirmasikan kepada penerima surat atas keterlambatan jawaban dalam suatu proses komunikasi tanpa keterangan yang jelas. b. Instansi penerima harus segera memberikan jawaban terhadap konfirmasi yang dilakukan oleh instansi pengirim. 5. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang bersangkutan : a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima. b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima, dan c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja. 6. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadual pengirim surat yang berlaku di instansi masing-masing dan segera kirim setelah ditandatangani. 7. Penggandaan / Copy Surat hanya diberikan kepada yang berhak dan memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam Tembusan. Copy surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai berikut : a. Copy Tembusan adalah copy surat yang disampaikan kepada pejabat yang secara fungsional terkait. b. Copy laporan adalah copy surat yang disampaikan kepada pejabat yang berwenang, dan c. Copy untuk Arsip adalah copy surat yang disimpan untuk kepentingan pemeriksaan arsip. 8. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan lampiran hanya disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab. 9. Tingkat Keamanan. a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat dinas yang tertinggi, sangat erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan negara. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak, akan membahayakan keamanan dan keselamatan negara. b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat dinas yang berhubungan erat dengan keamanan dan keselamatan negara. Jika disiarkan secara tidak sah atau ke tangan yang tidak berhak akan merugikan negara. d. Konfidensial 5

6 c. Konfidensial disingkat (K), tingkat keamanan isi suatu surat dinas yang berhubungan dengan keamanan dan keselamatan negara. Jika disiarkan secara tidak sah atau ke tangan yang tidak berhak akan merugikan negara. Termasuk dalam tingkat konfidensial adalah Rahasia Jabatan dan Terbatas. d. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat dinas yang tidak termasuk dalam butir a sampai dengan c, namun tidak berarti bahwa isi surat dinas tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak berhak mengetahuinya. 10. Kecepatan penyampaian. a. Amanat Segera/Kilat, surat dinas harus diselesaikan/ dikirim/disampaikan pada hari yang sama dengan batas waktu 24 jam; b. Segera, surat dinas surat dinas harus diselesaikan/ dikirim/disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam; dan c. Biasa, surat dinas harus diselesaikan /dikirim/ disampaikan menurut yang diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan caraka/kurir, batas waktu 5 hari. 11. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia, Rahasia, Konfidensial/Terbatas) harus dijaga keamanannya dalam rangka keselamatan negara. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik), berwarna merah pada bagian atas dan bawah setiap halaman surat dinas. Jika surat dinas tersebut dicopy, cap tingkat keamanan pada copy harus dengan warna yang sama dengan warna cap pada surat asli. 12. Penggunaan Kertas Surat. a. Kertas yang digunakan untuk kegiatan dinas adalah HVS 80 gram atau disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan suratmenyurat, penggandaan dan dokumen pelaporan; b. Penggunaan Kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain, hanya terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu lama; c. Penyedian surat berlambang negara dan/atau logo instansi, dicetak diatas kertas 80 gram; d. Kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio (210 x 330 mm). Disamping kertas Folio untuk kepentingan tertentu seperti makalah/piper, pidato dan laporan dapat menggunakan kertas dengan ukuran berikut : a. A4 yang berukuran 297 x 210 mm (8/x11/inci) untuk makalah/piper/laporan. b. A5 Setengah kuarto (210 x 148 mm) untuk pidato 13. Pengetikan.. 6

7 13. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran a. Penggunaan jenis huruf Pica; b. Arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan; c. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan. d. Warna tinta adalah hitam. 14. Warna dan kualitas, Kertas berwarna putih dengan kualitas terbaik (white bond) digunakan untuk surat dinas yang asli, sedangkan yang berkualitas biasa digunakan untuk copy surat dinas. Apabila digunakan mesin ketik biasa, tembusan diketik dengan kertas karbon pada kertas doorslag/ manifold/tissue. Apabila digunakan mesin ketik electronic atau komputer akan lebih efisien jika tembusan dibuat pada kertas biasa dengan menggunakan mesin fotocopy. Naskah dengan jangka waktu simpan 10 tahun atau lebih atau bernilai guna permanen harus menggunakan kertas serendah-rendahnya dengan nilai keasaman (PH) 7. BAB III NASKAH DINAS Pasal 6 Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi, dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum dan bentuk surat. Pasal 7 Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi, diolah oleh satuan organisasi perangkat daerah di Lingkungan Pemerintah Provinsi. Pasal 8 Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi ditanda tangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur, Ketua/ Wakil DPRD serta pejabat di Lingkungan Pemerintah Provinsi yang diberi wewenang. Pasal 9 Jenis dan kewenangan penandatanganan Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Gubernur ini. BAB IV STEMPEL JABATAN DAN STEMPEL INSTANSI Bagian Pertama Bentuk, Ukuran dan Isi Pasal 10. 7

8 Pasal 10 (1) Stempel Jabatan dan Stempel Instansi berbentuk lingkaran. (2) Stempel Jabatan dan Stempel Instansi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari : a. garis lingkaran luar; b. garis lingkaran tengah; c. garis lingkaran dalam; d. isi stempel. Pasal 11 Ukuran stempel sebagaimana dimaksud pada Pasal 10 adalah : 1. Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel instansi adalah 4 cm; 2. Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan stempel instansi adalah 3,8 cm; 3. Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan stempel instansi adalah 2,7 cm; 4. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 1 cm; Pasal 12 (1) Stempel Jabatan Gubernur berisi nama jabatan dan nama Daerah yang bersangkutan dengan pembatas tanda bintang. (2) tempel Jabatan Gubernur, menggunakan Lambang Negara. (3) Stempel Jabatan Ketua DPRD menggunakan Lambang Daerah. (4) Stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah berisi nama Satuan Kerja Perangkat Daerah yang bersangkutan tanpa menggunakan lambang. Pasal 13 Stempel untuk keperluan tertentu ditetapkan dengan Keputusan Gubernur. Bagian Kedua Penggunaan Pasal 14 Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan sebagaimana dimaksud pada Pasal 12 ayat (2) dan ayat (3) Peraturan Gubernur ini yaitu Gubernur/Wakil Gubernur dan Ketua/Wakil Ketua DPRD Pasal 15 8

9 Pasal 15 Satuan Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Provinsi yang berhak menggunakan Stempel sebagaimana dimaksud pada Pasal 12 ayat (4) adalah : 1. Sekretariat Daerah Provinsi. 2. Sekretariat DPRD 3. Dinas Daerah Provinsi. 4. Lembaga Teknis Daerah Provinsi. Pasal 16 Stempel Jabatan atau Stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah menggunakan tinta berwarna ungu. Pasal 17 Stempel Jabatan dan Stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah dibubuhkan pada bagian kiri dari tanda tangan pejabat yang menandatangani. Pasal 18 Pimpinan Satuan Kerja Perangkat Daerah yang mempunyai dan berhak menggunakan Stempel Jabatan dan atau Stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah menunjuk pejabat/petugas tertentu untuk menyimpan dan mengamankan penggunaan Stempel Jabatan dan Stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah. Pasal 19 Bentuk, Ukuran dan Isi Stempel Jabatan dan Stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Daerah sebagaimana tercantum dalam Lampiran II Peraturan Gubernur ini. BAB V KOP NASKAH DINAS Bagian Pertama Bentuk dan Isi Pasal 20 (1) Kop Naskah Dinas Gubernur memuat sebutan GUBERNUR dengan menggunakan Lambang Negara berwarna hitam dan ditempatkan dibagian tengah atas. (2) Kop Naskah. 9

10 (2) Kop Naskah Dinas Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi memuat sebutan DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI dengan menggunakan Lambang Daerah berwarna hitam dan ditempatkan di bagian kiri atas. (3) Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah memuat sebutan Pemerintah Provinsi, Nama Perangkat Daerah, Alamat, Nomor Telepon, Nomor Faximile dan Kode pos, menggunakan Lambang Daerah berwarna hitam dan ditempatkan pada bagian kiri atas. Bagian Kedua Penggunaan Pasal 21 (1) Kop Naskah Dinas sebagaimana dimaksud pada Pasal 20 ayat (1), digunakan untuk Naskah Dinas yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur. (2) Kop Naskah Dinas sebagaimana dimaksud pada Pasal 20 ayat (2), digunakan untuk Naskah Dinas yang ditandatangani oleh Ketua/Wakil Ketua DPRD Provinsi. (3) Kop Naskah Dinas sebagaimana dimaksud pada Pasal 20 ayat (3), digunakan untuk Naskah Dinas yang ditandatangani oleh Kepala Satuan Perangkat Daerah Provinsi yang bersangkutan atau Pejabat lain yang ditunjuk. Pasal 22 Kop Naskah Dinas pada Peraturan Daerah menggunakan Lambang Daerah dengan Stempel Jabatan penandatangan. Pasal 23 Bentuk, Ukuran dan isi Kop Naskah Dinas Satuan Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Provinsi sebagaimana tercantum dalam Lampiran III Peraturan Gubernur ini. BAB VI SAMPUL NASKAH DINAS Bagian Pertama Bentuk, Ukuran dan Isi Kop Sampul Pasal 24 (1) Sampul Naskah Dinas Satuan Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Provinsi berbentuk empat persegi panjang dan berwarna coklat muda jenis kertas Cassing. (2) Sampul Naskah. 10

11 (2) Sampul Naskah Dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), berukuran sebagai berikut : JENIS SAMPUL Kantong Folio / Map 1 / 2 Folio 1 / 4 Folio PANJANG 41 cm 35 cm 28 cm 28 cm UKURAN LEBAR 30 cm 25 cm 18 cm 14 cm Pasal 25 Kop Sampul Naskah Dinas Satuan Kerja Perangkat Daerah memuat sebutan Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah, Alamat, Nomor Telepon, Nomor Faximile dan Kode pos Satuan Kerja Perangkat Daerah yang bersangkutan. Pasal 26 (1) Kop Sampul Naskah Dinas Gubernur menggunakan Lambang Negara berwarna hitam dan ditempatkan pada tengah atas. (2) Kop Sampul Naskah Dinas Perangkat Daerah menggunakan Lambang Daerah berwarna hitam dan ditempatkan pada bagian kiri atas. Pasal 27 Bentuk, Ukuran dan Isi Kop Sampul Naskah Dinas Instansi di Lingkungan Pemerintah Provinsi sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV Peraturan Gubernur ini. Bagian Kedua Penggunaan Pasal 28 (1) Kop Sampul Naskah Dinas Gubernur sebagaimana dimaksud pada Pasal 26 ayat (1), diisi dengan Naskah Dinas yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur; (2) Kop Sampul Naskah Dinas Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud pada Pasal 26 ayat (2), diisi dengan Naskah Dinas yang ditanda tangani oleh Pejabat Satuan Kerja Perangkat Daerah. BAB VII PAPAN NAMA Bagian Pertama Bentuk, Ukuran dan Isi Pasal

12 Pasal 29 (1) Papan Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Provinsi, berbentuk empat persegi panjang dengan ukuran 1 (satu) berbanding 2 (dua) berisi Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah, Alamat, Telepon dan Kode Pos Wilayah. (2) Papan Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berwarna dasar putih dengan tulisan huruf balok berwarna hitam. (3) Bentuk, ukuran dan isi Papan Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Provinsi yang karena untuk kepentingan arsitektur dan lingkungan diatur dengan Keputusan Gubernur. Pasal 30 Bentuk, Ukuran dan Isi Papan Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Provinsi sebagaimana tercantum dalam Lampiran V Peraturan Gubernur ini. Bagian Kedua Penggunaan Pasal 31 Papan Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah Ditempatkan pada tempat yang strategis, mudah dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk gedungnya. Pasal 32 Bagi beberapa Satuan Organisasi yang berada dibawah satu atap/komplek, dibuat dalam satu papan nama yang bertuliskan semua nama Satuan Organisasi. BAB VIII KETENTUAN LAIN-LAIN Pasal 33 Ketentuan-ketentuan yang mengatur naskah dinas yang karena sifat kekhususannya tidak diatur dalam Peraturan Gubernur ini, diatur sendiri sesuai dengan ketentuan yang berlaku. BAB IX KETENTUAN PENUTUP. 12

13 BAB IX KETENTUAN PENUTUP Pasal 34 Dengan ditetapkannya Peraturan Gubernur ini, maka keputusan Gubernur Kalimantan Tengah Nomor 235 Tahun 2001 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi dinyatakan dicabut dan tidak berlaku lagi. Pasal 35 Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan Pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan Penempatannya dalam berita Daerah Provinsi Kalimantan Tengah. Ditetapkan di Palangka Raya Pada tanggal Juli 2009 GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH Di undangkan di Palangka Raya Pada tanggal Juli 2009 AGUSTIN TERAS NARANG SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH THAMPUNAH SINSENG BERITA DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH TAHUN 2009 NOMOR : 13

14 LAMPIRAN I : PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR : 03 TANGGAL : Juli 2009 JENIS DAN KEWENANGAN PENANDATANGANAN NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI I. JENIS NASKAH DINAS A. Naskah Dinas yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum terdiri dari : 1. Peraturan Daerah; 2. Peraturan Gubernur; 3. Keputusan Gubernur; 4. Peraturan Bersama Gubernur; 5. Instruksi Gubernur. B. Naskah Dinas yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk surat terdiri dari : 1. Surat Edaran; 16 Lembar Disposisi; 2. Surat Biasa; 17. Telaahan Staf; 3. Surat Keterangan; 18. Pengumuman; 4. Surat Perintah; 19. Laporan; 5. Surat Izin; 20. Rekomendasi; 6. Surat Perjanjian; 21. Surat Pengantar; 7. Surat Tugas; 22. Telegram; 8. Surat Perintah Perjalanan Dinas; 23. Berita Daerah; 9. Surat Kuasa; 24. Berita Acara; 10. Surat Perintah Tugas; 25. Notulen; 11. Surat Undangan; 26. Memo; 12. Surat Pernyataan Melaksanaan Tugas; 27. Daftar Hadir; 13. Surat Panggilan; 28. Piagam/Sertifikat; 14. Nota Dinas; 29. STTPL 15. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas; C. Perangkat Daerah di lingkungan Pemerintah Provinsi terdiri dari : 1. Sekretariat Daerah; 2. Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah; 3. Dinas Daerah; 4. Lembaga Teknis Daerah.

15 II. KEWENANGAN PENANDATANGANAN NASKAH DINAS A. Penandatanganan. 1. Gubernur. a. Gubernur menandatangani Naskah Dinas dalam bentuk dan susunan peraturan perundang-undangan serta dalam bentuk surat yang materinya memuat kebijaksanaan dan atau pelaksanaan dari peraturan perundangundangan yang lebih tinggi. Naskah Dinas dimaksud terdiri dari : 1) 2) Peraturan Daerah; Peraturan Gubernur; 13) Surat Perintah Perjalanan Dinas; 3) Keputusan Gubernur; 14) Surat Kuasa; 4) Peraturan Bersama Gubernur; 15) 16) Surat Undangan Surat Panggilan; 5) Instruksi Gubernur; 17) Telegram; 6) Surat Edaran; 18) Laporan; 7) Surat Biasa; 19) Rekomendasi; 8) Surat Keterangan; 20) Berita Daerah; 9) Pengumuman; 21) Berita Acara; 10) Surat Perintah; 22) Memo; 11) Surat izin; 23) Lembar Disposisi; 12) Surat Perjanjian; b. Naskah Dinas sebagaimana dimaksud pada huruf a, ditujukan kepada Pejabat di lingkungan Pemerintah Daerah, Gubernur, Presiden, Wakil Presiden, Menteri/Anggota Kabinet, Pimpinan Lembaga Pemerintah Non Departemen, Pimpinan Organisasi Kemasyarakatan dan masyarakat; c. Apabila Gubernur berhalangan, penandatanganan naskah dinas sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b, dilakukan Wakil Gubernur sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku; d. Gubernur dapat mendelegasikan penandatanganan naskah dinas tertentu kapada Pejabat yang ditunjuk secara tertulis dengan Peraturan Gubernur, kecuali Peraturan Daerah. 2. Wakil Gubernur a. Wakil Gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk-produk hukum sebagai petunjuk pelaksanaan yang telah ditetapkan oleh Gubernur serta dalam bentuk dan susunan surat sepanjang materinya sesuai dengan bidang tugasnya dan tanggung jawabnya. 2

16 b. Naskah Dinas sebagaimana dimaksud pada huruf a, ditujukan kepada Pejabat di lingkungan Pemerintah Daerah, Presiden, Wakil Presiden, Menteri/Anggota Kabinet, Pimpinan lembaga Pemerintahan Non Departemen, Pimpinan Organisasi Kemasyarakatan serta pihak lain yang dianggap perlu. Naskah Dinas dimaksud terdiri dari : 1) Peraturan Gubernur; 12) Surat Undangan; 2) Keputusan Gubernur 13) Surat Panggilan; 3) Peraturan Bersama Gubernur 14) Nota Dinas; 4) Surat Edaran; 15) Pengumuman; 5) Surat Biasa; 16) Laporan; 6) Surat Keterangan; 17) Rekomendasi; 7) Surat Perintah; 18) Berita Daerah; 8) Surat Izin; 19) Berita Acara; 9) Surat Perjanjian; 20) Memo; 10) Surat Perintah Perjalanan Dinas; 21) Lembar Disposisi. 11) Surat Kuasa; 3. Sekretaris Daerah a. Sekretaris Daerah atas nama Gubernur menandatangani Naskah Dinas dalam bentuk dan susunan produk-produk hukum yang bersifat penetapan dan peraturan teknis dan petunjuk pelaksanaan dari kebijaksanaan Pemerintah Daerah yang ditetapkan. b. Sekretaris Daerah atas nama Gubernur menandatangani Naskah Dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya merupakan penjelasan atau petunjuk pelaksanaan dari suatu kebijaksanaan Pemerintah Daerah yang telah ditetapkan. c. Sekretaris Daerah menandatangani Naskah Dinas sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b, yang ditujukan kepada Pejabat di Lingkungan Pemerintah Daerah, Pejabat Satuan Kerja Perangkat Daerah lain dan pihak-pihak lain yang dianggap perlu. d. Sekretaris Daerah berdasarkan wewenang jabatannya menandatangani Naskah Dinas dalam bentuk dan susunan surat dalam rangka pengaturan dan atau koordinasi teknis administrasi untuk kelancaran pelaksanaan tugas di Lingkungan Pemerintah Daerah. 3

17 e. Sekretaris Daerah atas nama Gubernur menandatangani : 1) Peraturan Gubernur; 10) SPPD; 2) Keputusan Gubernur; 11) Rekomendasi; 3) Surat Edaran; 12) Surat Kuasa; 4) Surat Biasa; 13) Surat Undangan; 5) Surat Keterangan 14) Surat Panggilan; 6) Surat Perintah; 15) Pengumuman; 7) Surat Izin; 16) Telegram; 8) Surat Perjanjian; 17) Laporan; 9) Surat Tugas; 18) Berita Acara. f. Sekretaris Daerah atas wewenang jabatannya menandatangani : 1) Surat Edaran; 10) Surat Izin; 2) Surat Biasa; 11) Pengumuman; 3) Surat Keterangan; 12) Telegram; 4) Surat Perintah; 13) Laporan; 5) Surat Tugas; 14) Berita Acara; 6) Surat Perintah Perjalanan Dinas 15) Radiogram; 7) Surat Kuasa; 16) Telaahan Staf; 8) Surat Undangan; 17) Rekomendasi; 9) Surat Panggilan; 4. Pimpinan Satuan Organisasi a) Pimpinan Satuan Organisasi atas nama Gubernur menandatangani Naskah Dinas dalam bentuk susunan peraturan perundang-undangan yang bersifat penetapan dan pengaturan teknis sesuai dengan tugas dan tanggungjawabnya. b) Pimpinan Satuan Organisasi menandatangani Naskah Dinas yang ditujukan kepada pejabat di lingkungan pemerintah daerah, pejabat Satuan Kerja Perangkat Daerah lain dan pihak-pihak lain yang dianggap perlu. c) Pimpinan Satuan Organisasi berdasarkan wewenang jabatannya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya memuat petunjuk pelaksanaan teknis masing-masing satuan organisasi yang ditujukan kepada Pejabat intern satuan organisasi yang bersangkutan, satuan organisasi di lingkungan pemerintah daerah, pejabat Satuan Kerja Perangkat Daerah lain dan pihak-pihak yang dianggap perlu. 4

18 d) Apabila Pimpinan Satuan Organisasi berhalangan, Pejabat pada setiap satuan organisasi berdasarkan pemberian mandat menandatangani naskah dinas atas nama pimpinan satuan organisasi yang bersangkutan. e) Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubernur, menandatangani : 1) Keputusan Gubernur; 10) Surat Panggilan; 2) Surat Edaran; 11) Surat Izin; 3) Surat Biasa; 12) Surat Undangan; 4) Surat Keterangan; 13) Telegram; 5) Surat Tugas; 14) Rekomendasi; 6) Surat Perintah; 15) Pengumuman; 7) Surat Perintah Perjalanan Dinas; 16) Berita Acara; 8) Surat Perjanjian; 17) Laporan. 9) Surat Kuasa; f) Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya menandatangani : 1) Peraturan Pimpinan Satuan Organisasi; 2) Surat Edaran; 3) Surat Biasa; 4) Surat Keterangan; 5) Surat Tugas; 6) Surat Perintah; 7) Surat Perintah Perjalanan Dinas; 8) Surat Perintah Tugas; 9) Surat Perjanjian; 10) Surat Kuasa; 11) Surat Panggilan; 12) Surat Izin; 13) Surat Undangan; 14) Telegram; 15) Rekomendasi; 16) Nota Dinas; 17) Pengumuman; 18) Berita Acara; 19) Laporan. 5

19 5. Sekretaris Dewan Perwakilan Rakyat Daerah a. Sekretaris DPRD atas wewenang jabatannya menandatangani Naskah Dinas berdasarkan wewenang yang telah ditentukan oleh pimpinan yang bersifat informatif biasa atau teknis yang ditujukan kepada eselon yang setingkat atau di bawahnya. Naskah Dinas yang dimaksud adalah : 1) Surat Biasa; 9) Surat Perintah 2) Surat Tugas; Tugas; 3) Surat Perintah Perjalanan Dinas; 10) Nota Dinas; 4) Surat Undangan; 11) Nota Pengajuan 5) Pengumuman; Konsep Naskah 6) Telegram; Dinas; 7) Notulen; 12) Lembar Disposisi; 8) Surat Perintah; 13) Telaahan Staf. b. Kewenangan penandatanganan Naskah Dinas bagi pejabat di bawah Pimpinan Perangkat Daerah diserahkan pengaturannya kepada Daerah dengan Peraturan Gubernur. III. PEMBUBUHAN PARAF. a. Pembubuhan Paraf Secara Hierarkhis 1) Naskah Dinas sebelum ditandatangani oleh Pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang pejabat (eselon III, II dan I) untuk ikut bertanggung jawab karena tugas pokok dan fungsinya atau terkait dengan tugasnya, yakni eselon III disebelah bawah kanan kertas, eselon II disebelah kanan nama yang berwenang menandatangani dan eselon I disebelah kiri dari nama jabatan penandatanganan. 2) Naskah Dinas yang konsepnya dibuat oleh Sekretaris Daerah untuk ditandatangani oleh Gubernur atau Wakil Gubernur diparaf oleh Sekretaris Daerah dan dibubuhkan dibelakang nama jabatan penandatangan. 3) Naskah Dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf. 4) Paraf Pejabat dibubuhkan pada lembar terakhir Naskah Dinas tersebut, kecuali untuk Surat Perintah Perjalanan Dinas, paraf dibubuhkan pada lembar pertama. 5) Letak pembubuhan paraf pejabat tersebut pada butir a di atas ditentukan oleh Daerah. 6

20 b. Pembubuhan Paraf Koordinasi 1) Naskah Dinas yang materinya menyangkut kepentingan unit lain, maka Pejabat yang berwenang dari unit lain tersebut perlu ikut serta membubuhkan paraf koordinasi pada Naskah Dinas. 2) Bentuk dan model paraf Koordinasi Pejabat diatur oleh Kepala Daerah. IV. PENGGUNAAN a.n. u. b. Plt dan Plh. 1. Di Lingkungan Sekretariat Daerah. Dalam hal Gubernur memberikan mandat penandatanganan kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n. dan u.b. Plt dan Plh yaitu sebagai berikut: a. a.n. (atas nama) dipergunakan jika yang berwenang menandatangani surat telah mendapat mandat dari pejabat atasannya kepada pejabat setingkat dibawahnya, pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap berada ditangan yang memberikan mandat. Pejabat yang menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya tentang isi surat dimaksud oleh yang memberi mandat. b. u.b. (untuk beliau) dipergunak an jika pejabat yang mendapat mandat kewenangan memberikan kewenangan lagi kepada bawahannya. b. Plt. (pelaksana tugas) dipergunakan jika terdapat kekosongan jabatan struktural (berhalangan) dan belum ditetapkan pengangkatan pejabat definitive oleh pejabat yang berwenang. d. Plh. (pelaksana harian), dipergunakan jika pejabat yang berwenang berhalangan sementara dan tidak dapat melaksanakan tugas kedinasan karena kepentingan dinas lain seperti izin, cuti dan atau alasan lain yang serupa untuk jangka waktu sekurang-kurangnya 7 (tujuh) hari kerja. 2. Di Lingkungan Perangkat Daerah. Dalam hal pimpinan Perangkat Daerah memberikan mandat penandatanganan kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n. u.b. Plh dan Plt adalah sebagaimana ketentuan pada butir 1 huruf a, b, c dan d tersebut di atas. 7

21 V. CONTOH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN a.n. (atas nama), u.b. (untuk beliau), Plh (pelaksana harian) dan Plt (pelaksana tugas). A. Di Lingkungan Sekretariat Daerah. 1. Penandatanganan Naskah Dinas. a. oleh Gubernur : GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH b. oleh Wakil Gubernur : GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH WAKIL GUBERNUR - Kewenangan belum di delegasikan. WAKIL GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH - Kewenangan telah di Delegasikan 2. Penggunaan a.n. a.n. GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH SEKRETARIS DAERAH Pangkat NIP. 3. Penggunaan u.b. a.n. GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH SEKRETARIS DAERAH u.b. ASISTEN Pangkat NIP. 8

22 B. DI LINGKUNGAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH SATUAN ORGANISASI. 1. Penandatanganan naskah dinas. oleh Pimpinan Perangkat Daerah. KEPALA/KETUA. Pangkat NIP. 2. Penggunaan a.n. a.n. GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH KEPALA/KETUA... Pangkat NIP. 3. Penggunaan u.b. a.n. KEPALA/KETUA/.. KEPALA BAGIAN TATA USAHA/ SEKRETARIS/KABID/KEPALA SUB DINAS, u.b. KEPALA SUB BAGIAN/SEKSI Pangkat NIP. 4. Penggunaan Plt Plt. KEPALA/KETUA/.. KEPALA BAGIAN TATA USAHA/ SEKRETARIS/KABID/KEPALA SUB DINAS... Pangkat NIP. 5. Penggunaan Plh Plh. KEPALA/KETUA/.. KEPALA BAGIAN TATA USAHA/ SEKRETARIS/KABID/KEPALA SUB DINAS... Pangkat NIP. 9

23 VI. PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN DAN RALAT. 1. PENGERTIAN a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah merubah sebagian dari suatu naskah dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu merubah kekeliruan kecil, misalnya salah ketik. b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi suatu Naskah Dinas terhitung mulai saat ditetapkan dalam pencabutan tersebut. c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan bahwa suatu Naskah Dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan. 2. TATACARA MERUBAH, MENCABUT ATAU MEMBATALKAN NASKAH DINAS. a. Naskah Dinas yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus dengan Naskah Dinas yang sama jenisnya atau setingkat lebih tinggi, misalnya Peraturan harus dengan Peraturan. b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan adalah pejabat yang menandatangani Naskah Dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya. c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh pejabat yang menandatangani Naskah Dinas atau dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah. VII. POKOK-POKOK PENGETIKAN NASKAH DINAS 1. Ketentuan Umum. Pengetikan Naskah Dinas dilakukan dengan memperhatikan penggunaan formulir, ruang tepi, alinea, penomoran, pemberian nomor halaman dan kata penyambung. 2. Pengetikan Naskah Dinas. Pengetikan Naskah Dinas terutama yang disusun dalam bentuk surat agar diketik di atas formulir ukuran folio. Bidang luas kertas yang dipergunakan untuk pengetikan Naskah Dinas harus memperhatikan ketentuan sebagai berikut : a. ruang tepi sebelah atas 3 kait dibawah garis Kop Naskah Dinas ; b. ruang tepi sebelah bawah 5 kait dari tepi kertas sebelah bawah ; c. ruang tepi sebelah kiri 7 sampai 20 ketuk dari tepi kertas sebelah kiri; d. ruang tepi sebelah kanan 7 ketuk dari tepi kertas sebelah kanan. 10

24 VIII. SUSUNAN DAN BENTUK NASKAH DINAS. A. PERATURAN DAERAH. 1. Pengertian. Peraturan Daerah adalah Naskah Dinas yang berbentuk peraturan perundangundangan, yang mengatur Urusan Otonomi Daerah dan tugas pembantuan untuk mewujudkan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundangundangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu organisasi dalam lingkungan Pemerintah Daerah yang ditetapkan oleh Kepala Daerah dengan persetujuan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah. 2. Susunan. Peraturan Daerah terdiri atas : a. Kepala Peraturan Daerah; b. Pembukaan; c. Isi Peraturan Daerah; d. Bagian Akhir Peraturan Daerah. Ad. a. Kepala Peraturan Daerah terdiri atas : 1) Tulisan PERATURAN DAERAH ; 2) Nomor dan Tahun ; 3) Nama Peraturan Daerah. Ad. b. Pembukaan Peraturan Daerah terdiri atas : 1) Tulisan Dengan Rakhmat Tuhan Yang Maha Esa. 2) Tulisan Gubernur ; 3) Konsideran Menimbang dan Mengingat ; (Dalam konsideran memuat pertimbangan-pertimbangan, motivasi, tujuan yang akan dicapai dan peraturan perundang-undangan yang dijadikan dasar hukum ditetapkannya Peraturan Daerah tersebut) 4) Dengan persetujuan DPRD ; 5) Judul. Ad. c. Isi Peraturan Daerah terdiri atas : 1) Bab-bab : Bab-bab dapat dibagi menjadi Bagian-bagian dan Bagian dapat dibagi dalam Paragraf. 2) Pasal-pasal : Pasal-pasal dapat dibagi menjadi ayat-ayat. 11

25 Ad. d. Bagian Akhir sebelah kanan Peraturan Daerah terdiri atas : 1) Nama tempat ditetapkan ; 2) Tanggal, bulan dan tahun ditetapkan ; 3) Nama Jabatan Gubernur ; 4) Tanda tangan pejabat ; 5) Nama lengkap pejabat yang menandatangani, tanpa gelar dan pangkat; 6) Stempel Jabatan ; 7) Dibawah sebelah kiri berturut-turut ditulis : a. Nama tempat diundangkan; b. Tanggal diundangkan; c. Sekretaris Daerah; d. Tanda tangan Sekretaris Daerah : e. Nama Sekretaris Daerah (tanpa gelar, pangkat dan NIP) 8) Dibawah Pengundangan, dibuat Frosa : LEMBARAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH TAHUN NOMOR.. 9) Pada bagian akhir penjelasan Peraturan Daerah, dibuat frosa TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH NOMOR.. 10) Untuk salinan ditulis : a) Disalin sesuai dengan aslinya b) Sekretaris Daerah Provinsi atau an. Sekretaris Daerah Provinsi; c) Nama Pejabat, Pangkat dan NIP 3. Penandatanganan. a. Peraturan Daerah Provinsi ditandatangani oleh Gubernur; b. Otentifikasi Peraturan Daerah Provinsi dilakukan oleh Kepala Biro Hukum Provinsi; c. Peraturan Daerah Provinsi dibuat diatas kertas ukuran Folio dengan Kop Naskah Dinas Lambang Daerah; 4. Bentuk/Model naskah dinas Peraturan Daerah, sebagaimana tertera pada halaman berikut. 12

26 LAMBANG DAERAH PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH NOMOR : TAHUN TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; 3. dst. Dengan Persetujuan Bersama Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi Kalimantan Tengah dan Gubernur Kalimantan Tengah. MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN DAERAH MMMMMMMMMMMMMMMM TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM BAB MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM 13

27 Pasal (1) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm (2) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm BAB MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Bagian Pertama Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Paragraf Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Pasal (1) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm (2) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm BAB MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Pasal Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Pasal. (1) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm (2) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 14

28 BAB KETENTUAN PENUTUP Pasal Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan Penempatannya dalam lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Tengah Ditetapkan di pada tanggal. GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH TANPA GELAR DAN PANGKAT Diundangkan dalam Lembaran Daerah Pada tanggal SEKRETARIS DAERAH.., LEMBARAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH TAHUN.NOMOR 15

29 B. PERATURAN GUBERNUR. 1. Pengertian. Peraturan Gubernur adalah Naskah Dinas yang berbentuk peraturan perundang-undangan yang dibuat dan dikeluarkan untuk melaksanakan Peraturan Perundang-undangan yang lebih tinggi dan sifatnya mengatur, apabila berbentuk Keputusan sifatnya menetapkan. 2. Ciri-ciri. Materinya bersifat pengaturan dituangkan dalam bab-bab dan pasal-pasal menggunakan angka bulat dan ditandatangani oleh Gubernur. 3. Susunan. Peraturan Gubernur terdiri atas : a. Kepala Peraturan Gubernur; b. Pembukaan Peraturan Gubernur; c. Isi Peraturan Gubernur; d. Bagian Akhir Peraturan Gubernur. Ad. a. Kepala Peraturan Gubernur terdiri atas : 1) Tulisan Peraturan Gubernur.. ; 2) Nomor dan Tahun; 3) Nama Peraturan yang ditulis TENTANG. Ad. b. Pembukaan Peraturan Gubernur terdiri atas : 1) Tulisan GUBERNUR ; 2) Konsideran Menimbang dan Mengingat; (Dalam konsideran memuat pertimbangan-pertimbangan motivasi, tujuan yang akan dicapai dan peraturan perundang-undangan yang dijadikan dasar hukum ditetapkannya Peraturan tersebut) 3) Memutuskan; 4) Menetapkan Judul. Ad. c. Bagian Akhir Peraturan Gubernur terdiri atas : 1) Nama tempat ditetapkan; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun; 3) Nama Jabatan; 4) Tanda tangan pejabat; 5) Nama Jelas, tanpa gelar dan pangkat; 6) Stempel Jabatan; 16

30 7) Dibawah sebelah kiri berturut-turut ditulis : a. Nama tempat diundangkan b. Tanggal bulan dan tahun pengundangan c. Sekretaris Daerah d. Tanda tangan Sekreraris Daerah. e. Nama Sekretaris Daerah (tanpa gelar,pangkat dan Nip) f. Nomor dan Tahun Berita Daerah. 4. Penandatanganan. a. Peraturan Gubernur/Wakil Gubernur yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur dibuat atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Gubernur dengan lambang negara warna hitam. b. Peraturan Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah dan ditanda tangani oleh pimpinan perangkat daerah. c. Keabsahan salinan Peraturan Gubernur yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur dilakukan oleh Sekretaris Daerah atau Pejabat yang diberi wewenang. 5. Bentuk/Model naskah dinas Peraturan Gubernur, sebagaimana tertera pada halaman berikut. 17

31 LAMBANG NEGARA GARUDA HITAM GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR :.. TAHUN TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR TENTANG (Judul Peraturan Gubernur) BAB MMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Pasal Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Pasal (1) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm (2) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 18

32 BAB MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Bagian Pertama Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Pasal Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm BAB KETENTUAN PENUTUP Pasal Peraturan Gubernur ini berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan Pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam berita Daerah Provinsi Kalimantan Tengah. Ditetapkan di pada tanggal. GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH Diundangkan di Palangka Raya Pada tanggal SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH (TANPA GELAR, PANGKAT DAN NIP) BERITA DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH TAHUN.NOMOR. 19

33 C. KEPUTUSAN GUBERNUR. 1. Pengertian. Keputusan Gubernur adalah Naskah Dinas yang berbentuk peraturan perundang-undangan yang dibuat dan dikeluarkan untuk melaksanakan Peraturan Perundang-undangan yang lebih tinggi atau mengadakan kebijaksanaan baru dan bersifat penetapan. 2. Ciri-ciri. Materinya bersifat penetapan dituangkan dalam diktum PERTAMA, KEDUA dan seterusnya, dan penandatanganannya dapat didelegasikan kepada pimpinan Perangkat Daerah. 3. Susunan. Keputusan Gubernur terdiri atas : a. Kepala Keputusan Gubernur; b. Pembukaan Keputusan Gubernur; c. Isi Keputusan Gubernur; d. Bagian Akhir Keputusan Gubernur. Ad. a. Kepala Keputusan Gubernur terdiri atas : 1) Tulisan KEPUTUSAN GUBERNUR.. ; 2) Nomor dan Tahun; 3) Nama Keputusan yang ditulis TENTANG. Ad. b. Pembukaan Keputusan Gubernur terdiri atas : 1) Tulisan GUBERNUR ; 2) Konsideran Menimbang dan Mengingat; (Dalam konsideran memuat pertimbangan-pertimbangan motivasi, tujuan yang akan dicapai dan peraturan perundang-undangan yang dijadikan dasar hukum ditetapkannya Keputusan tersebut) 3) Menetapkan Judul. Ad. c. Isi Keputusan Gubernur terdiri atas : 1) MEMUTUSKAN; 2) PERTAMA/KESATU 3) KEDUA, KETIGA dan seterusnya. Ad. d. Bagian Akhir Keputusan Gubernur terdiri atas : 1) Nama tempat ditetapkan; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun; 3) Nama Jabatan; 4) Tanda tangan pejabat; 5) Nama Jelas; 20

34 4. Penandatanganan. 6) Stempel Jabatan. a. Keputusan Gubernur/Wakil Gubernur yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur dibuat atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Gubernur dengan lambang negara warna hitam b. Keputusan Gubernur yang (ditandatangani oleh pimpinan perangkat daerah) dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah. c. Keabsahan salinan Keputusan Gubernur yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur dilakukan oleh Sekretaris Daerah atau Pejabat yang diberi wewenang. 5. Bentuk/Model naskah dinas Keputusan Gubernur, sebagaimana tertera pada halaman berikut. 21

35 LAMBANG NEGARA GARUDA HITAM GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH KEPUTUSAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR :.. TAHUN TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH. Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; MEMUTUSKAN : Menetapkan : MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM. PERTAMA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. KEDUA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 22

36 KETIGA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Ditetapkan di pada tanggal. GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH 23

37 LAMBANG NEGARA GARUDA HITAM GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH KEPUTUSAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR :.. TAHUN TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH. Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; Menetapkan : 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; MEMUTUSKAN : MMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM. PERTAMA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. KEDUA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 24

38 KETIGA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Ditetapkan di pada tanggal. a.n. GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH WAKIL GUBERNUR 25

39 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH/SATUAN ORGANISASI KEPUTUSAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR :. /. / / TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH. Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; MEMUTUSKAN : Menetapkan : MMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM. PERTAMA : MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM. KEDUA : MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM. 26

40 KETIGA : MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM. Ditetapkan di pada tanggal. a.n. GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP 27

41 D. PERATURAN BERSAMA GUBERNUR. 1. Pengertian. Peraturan Bersama Gubernur adalah Naskah Dinas yang berbentuk peraturan perundang-undangan dibuat oleh dua atau lebih Kepala Daerah untuk mengatur suatu urusan yang menyangkut kepentingan bersama. 2. Ciri-ciri. a. Isinya bersifat mengatur; b. Masa berlakunya lama; c. Menggunakan nomor bulat; d. Nama judul Peraturan diketik setelah tulisan Menetapkan ; e. Dirumuskan dalam Pasal-pasal dan ayat - ayat. 3. Susunan. Peraturan Bersama terdiri atas : a. Kepala Peraturan Bersama Gubernur; b. Pembukaan Peraturan Bersama Gubernur; c. Isi Peraturan Bersama Gubernur; d. Bagian Akhir Peraturan Bersama Gubernur. Ad. a. Kepala Peraturan Bersama Gubernur terdiri atas : 1) Tulisan PERATURAN BERSAMA GUBERNUR.. (Nama Provinsi) DAN GUBERNUR. (Nama Provinsi) 2) Nomor dan Tahun; 3) Tulisan Tentang 4) Nama Peraturan Bersama Gubernur. Ad. b. Pembukaan Peraturan Bersama Gubernur terdiri atas : 1) Tulisan Gubernur ; 2) Konsideran Menimbang, Mengingat; Ad. c. Isi Peraturan Bersama Gubernur terdiri atas : Bab-bab, Pasal-pasal dan ayat-ayat Ad. d. Bagian Akhir Peraturan Bersama Gubernur terdiri atas : 1) Nama tempat ditetapkan; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun; 3) Nama Jabatan kedua Kepala Daerah; 4) Tanda tangan pejabat; 7) Nama Jelas; 8) Stempel Jabatan. 4. Penandatanganan. Peraturan Bersama Gubernur ditandatangani oleh masing-masing Kepala Daerah yang melakukan kerjasama, dibuat di atas formulir ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas daerah pemrakarsa kerjasama, dengan lambang negara warna hitam. 28

42 LAMBANG NEGARA GARUDA HITAM GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH (atau kop naskah dinas daerah pemerkasa kerjasama) PERATURAN BERSAMA GUBERNUR DAN GUBERNUR NOMOR :. TAHUN NOMOR :. TAHUN TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR.... DAN GUBERNUR. Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; 3. dst. MEMUTUSKAN : Menetapkan : MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM BAB MMMMMMMMMMMMMMMMMM Pasal Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 29

43 Pasal Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm BAB MMMMMMMMMMMMMMMMM Bagian Pertama Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Paragraf Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Pasal Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm BAB KETENTUAN PENUTUP Pasal Peraturan Bersama ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, merintahkan Pengundagan Peraturan Gubernur ini dengan Penempatannya dalam berita Daerah Provinsi.(Nama Provinsi) dan Berita Daerah Provinsi. (Nama Provinsi) Ditetapkan di pada tanggal. GUBERNUR GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH, (tanpa gelar pangkat) Diundangkan di. Pada tanggal. SEKRETARIS DAERAH. Nama (tanpa gelar pangkat) Diundangkan di. Pada tanggal. SEKRETARIS DAERAH. Nama BERITA DAERAH PROVINSI (Nama Provinsi) Tahun Nomor. BERITA DAERAH PROVINSI (Nama Provinsi) Tahun Nomor. 30

44 E. INSTRUKSI GUBERNUR. 1. Pengertian Instruksi Gubernur adalah Naskah Dinas yang berisikan perintah dari atasan kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan atau untuk melaksanakan peraturan perundang-undangan. 2. Susunan Instruksi Gubernur terdiri atas : a. Kepala Instruksi Gubernur ; b. Pembukaan Instruksi Gubernur ; c. Isi Instruksi Gubernur ; d. Bagian Akhir Instruksi Gubernur ; Ad. a. Kepala Instruksi Gubernur terdiri atas : 1) Tulisan Instruksi Gubernur 2) Nomor dan Tahun ; 3) Nama Instruksi Gubernur. Ad. b. Pembukaan Instruksi Gubernur terdiri atas : 1) Tulisan GUBERNUR 2) Konsideran Menimbang, Mengingat dan Memperhatikan. (Konsideran memuat pertimbangan-pertimbangan motivasi dan tujuan dibuat Instruksi Gubernur dan Peraturan perundangundangan yang dijadikan dasar hukumnya) 3) Menginstruksikan. Ad. c. Isi Instruksi Gubernur terdiri atas : 1) Kepada ; 2) Untuk ; 3) Pertama ; 4) Kedua dst. ( Diktum menyebutkan pejabat yang dituju dan memuat isi yang harus dilaksanakan ) Ad. d. Bagian Akhir Instruksi Gubernur terdiri atas : 1) Nama tempat dikeluarkan ; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun ; 3) Tandatangan Pejabat ; 4) Nama Jelas ; 5) Stempel Jabatan Gubernur ; 6) Tembusan. 31

45 3. Penandatanganan a. Instruksi Gubernur ditandatangani oleh Gubernur dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Gubernur dengan Lambang Negara warna hitam. b. Keabsahan salinan Instruksi Gubernur yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur dilakukan oleh Sekretaris Daerah atau Pejabat yang diberi kewenangan. 4. Bentuk/Model naskah dinas instruksi Gubernur, sebagaimana tertera pada halaman berikut. 32

46 LAMBANG NEGARA GARUDA HITAM GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH INSTRUKSI GUBERNUR NOMOR :. TAHUN TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH. Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 3. dst. Memperhatikan : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 3. dst. MENGINSTRUKSIKAN : Kepada : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 33

47 Untuk : 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 3. dst. PERTAMA KEDUA KETIGA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Ditetapkan di. Pada tanggal.. GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH Tembusan : D. Mmmmmmmmmmm E. Mmmmmmmmmmm 34

48 F. SURAT EDARAN 1. Pengertian. Surat Edaran adalah Naskah Dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan dan atau petunjuk cara melaksanakan sesuatu ketentuan yang telah ada dan ditujukan kepada Pejabat tertentu. 2. Susunan. Surat Edaran terdiri atas : a. Kepala Surat Edaran; b. Isi Surat Edaran; c. Bagian Akhir Surat Edaran. Ad. a. Kepala Surat Edaran terdiri atas : 1) Nama Tempat ditetapkan; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun; 3) Nomor; 4) Sifat; 5) Lampiran; 6) Hal; 7) Pejabat/Alamat yang dituju; 8) Tulisan Surat Edaran ditempatkan ditengah - tengah lembar isi Naskah. Ad. b. Isi Surat Edaran dituangkan/dirumuskan dalam bentuk Uraian. Ad. c. Bagian Akhir Surat Edaran terdiri atas : 1) Nama Jabatan; 2) Tanda tangan Pejabat; 3) Nama jelas (selain Gubernur ditambah Pangkat dan NIP bagi PNS); 4) Stempel Jabatan/Instansi; 5) Tembusan. 3. Penandatanganan. a. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Gubernur dengan lambang negara berwarna hitam; 35

49 b. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas Nama Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; c. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/Model naskah dinas Surat Edaran, sebagaimana tertera pada halaman berikut. 36

50 LAMBANG NEGARA GARUDA HITAM GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH Mmmmmmmm, 2009 Kepada Nomor : Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmm Sifat : mmmmmmmmmmmmmmmm Lampiran : Hal : Mmmmmmmmmm di - Mmmmmmmmmm MMMMMMMM. SURAT EDARAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmm... 37

51 Lambang Daerah KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Mmmmmmmm, 2009 Kepada Nomor : Yth. Mmmmmmmmmmmmm Sifat : mmmmmmmmmmmmm Lampiran : Hal : Mmmmmmmmmm di - Mmmmmmmmmm MMMMMMMM. SURAT EDARAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm a.n. GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH. PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmm Pangkat NIP. 38

52 Lambang Daerah KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Mmmmmmmm, 2009 Kepada Nomor : Yth. Mmmmmmmmmmmmm Sifat : mmmmmmmmmmmmm Lampiran : Hal : Mmmmmmmmmm di - Mmmmmmmmmm MMMMMMMM. SURAT EDARAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmm 3. Mmmmmmmmmmmm Pangkat NIP. 39

53 G. SURAT BIASA. 1. Pengertian Surat biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau usul dan saran dan sebagainya. 2. Susunan Surat Biasa terdiri atas : a. Kepala Surat Biasa; b. Isi Surat Biasa; c. Bagian Akhir Surat Biasa. Ad. a. Kepala Surat Biasa terdiri atas : 1) Nama tempat ditetapkan; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun; 3) Kepada Pejabat/alamat yang dituju; 4) Nomor surat; 5) Sifat surat; 6) Lampiran surat; 7) Hal surat. Ad. b. Isi Surat Biasa dirumuskan dalam bentuk uraian Ad. c. Bagian Akhir Surat Biasa terdiri atas : 1) Nama Jabatan; 2) Tanda tangan pejabat; 3) Nama jelas (selain Gubernur ditambah pangkat dan NIP bagi PNS); 4) Stempel jabatan/instansi; 5) Tembusan. 3. Penandatanganan. a. Surat Biasa yang ditandatangani oleh Gubernur / Wakil Gubernur dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Gubernur dengan lambang negara berwarna hitam; b. Surat Biasa yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubernur dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan; c. Surat Biasa yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Surat Biasa, sebagaimana tertera pada halaman berikut. 40

54 LAMBANG NEGARA GARUDA HITAM GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH. Mmmmmmmm, 2009 Kepada Nomor : Yth. Mmmmmmmmmmmmm Sifat : mmmmmmmmmmmmm Lampiran : Hal : Mmmmmmmmmm di - Mmmmmmmmmm MMMMMMMM. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmm 41

55 Lambang Daerah KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Mmmmmmmm, 2009 Kepada Nomor : Yth. Mmmmmmmmmmmmm Sifat : mmmmmmmmmmmmm Lampiran : Hal : Mmmmmmmmmm di - Mmmmmmmmmm MMMMMMMM. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm a.n. GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmm Pangkat NIP. 42

56 Lambang Daerah KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Mmmmmmmm, 2009 Kepada Nomor : Yth. Mmmmmmmmmmmmm Sifat : mmmmmmmmmmmmm Lampiran : Hal : Mmmmmmmmmm di - Mmmmmmmmmm MMMMMMMM. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmm Pangkat NIP. 43

57 H. SURAT KETERANGAN. 1. Pengertian. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat sebagai bukti kebenaran sesuatu hal. 2. Susunan. Surat Keterangan terdiri atas : a. Kepala Surat Keterangan; b. Isi Surat Keterangan; c. Bagian Akhir Surat Keterangan. Ad. a. Kepala Surat Keterangan terdiri atas : 1) Tulisan Surat Keterangan ditempatkan dibagian tengah lembar Naskah; 2) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut kebutuhan. Ad. b. Isi Surat Keterangan terdiri atas : 1) Nama dan jabatan yang menerangkan; 2) NIP, Pangkat / Golongan, Umur, Kebangsaan, Agama, Pekerjaan, Alamat dan identitas yang diperlukan dari pihak yang diterangkan; 3) Maksud keterangan. Ad. c. Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas : 1) Nama tempat; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun; 3) Nama jabatan berikut pangkat dan NIP; 4) Tanda tangan Pejabat; 5) Nama Jelas (selain Gubernur ditambah pangkat dan NIP); 6) Stempel Jabatan/Instansi. 3. Penandatanganan a. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Gubernur dengan lambang negara berwarna hitam. b. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubernur dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan. 44

58 c. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Surat Keterangan, sebagaimana tertera pada halaman berikut. 45

59 LAMBANG NEGARA GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH SURAT KETERANGAN NOMOR / / Yang bertanda tangan dibawah ini : a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm dengan ini menerangkan bahwa : a. Nama/NIP : Mmmmmmmmmmm/MMMMMMMMMM b. Pangkat/Golongan : Mmmmmmmmmmm/MMMMMMMMMM c. Umur : Mmmmmmm tahun d. Kebangsaan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm e. Agama : Mmmmmmmmmmm f. Pekerjaan : Mmmmmmmmmmm g. Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Bermaksud : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, diminta agar.. dapat memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya. 3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. mmmmm, GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmm 46

60 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT KETERANGAN NOMOR / / Yang bertanda tangan dibawah ini : a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm dengan ini menerangkan bahwa : a. Nama/NIP : Mmmmmmmmmmm/MMMMMMMMMM b. Pangkat/Golongan : Mmmmmmmmmmm/MMMMMMMMMM c. Umur : Mmmmmmm tahun d. Kebangsaan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm e. Agama : Mmmmmmmmmmm f. Pekerjaan : Mmmmmmmmmmm g. Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Bermaksud : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, diminta agar.. dapat memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya. 3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mmmmmm,.2009 a.n.gubernur KALIMANTAN TENGAH Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmm Pangkat NIP. 47

61 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT KETERANGAN NOMOR / / Yang bertanda tangan dibawah ini : a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm dengan ini menerangkan bahwa : a. Nama/NIP : Mmmmmmmmmmm/MMMMMMMMMM b. Pangkat/Golongan : Mmmmmmmmmmm/MMMMMMMMMM c. Umur : Mmmmmmm tahun d. Kebangsaan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm e. Agama : Mmmmmmmmmmm f. Pekerjaan : Mmmmmmmmmmm g. Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Bermaksud : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, diminta agar.. dapat memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya. 3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mmmmmmmmmmmm,.2009 NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmm Pangkat NIP. 48

62 I. SURAT PERINTAH. 1. Pengertian. Surat Perintah adalah Naskah Dinas yang berisi pemberitahuan dari pihak atasan yang ditujukan kepada pihak bawahannya mengenai perintah untuk melaksanakan tugas khusus. 2. Susunan. Surat Perintah terdiri atas : a. Kepala Surat Perintah; b. Isi Surat Perintah; c. Bagian Akhir Surat Perintah. Ad. a. Kepala Surat Perintah terdiri atas : 1) Tulisan Surat Perintah ditempatkan ditengah lembar isi Naskah; 2) Nomor, Tanggal dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut kebutuhan; 3) Dasar. Ad. b. Isi Surat Perintah terdiri atas : 1) Tulisan Memerintahkan ditempatkan ditengah lembar isi naskah; 2) Nama Pejabat, NIP dan Jabatan yang diberi tugas khusus; 3) Jenis tugas khusus yang harus dilaksanakan; 4) Waktu melaksanakan tugas. Ad. c. Bagian Akhir Surat Perintah terdiri atas : 1) Nama tempat; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun; 3) Tanda tangan Pejabat; 4) Nama Jelas ( selain Gubern ur ditambah Pangkat dan NIP bagi PNS); 5) Stempel Jabatan/Instansi; 6) Tembusan. 3. Penandatanganan. a. Surat Perintah yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas dengan lambang negara berwarna hitam. 49

63 b. Surat Perintah yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubernur dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan. d. Surat Perintah yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah, sebagaimana tertera pada halaman berikut. 50

64 LAMBANG NEGARA GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH SURAT PERINTAH NOMOR. Dasar : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MEMERINTAHKAN Kepada : a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. NIP. : MMMMMMMM c. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Ditetapkan di.. pada tanggal GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmm 51

65 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT PERINTAH NOMOR. Dasar : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MEMERINTAHKAN Kepada : a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. NIP. : MMMMMMMM c. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Ditetapkan di.. pada tanggal a.n. GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmm Pangkat NIP. 52

66 J. SURAT IZIN. 1. Pengertian. Surat Izin adalah Naskah Dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang menurut Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. 2. Susunan. Surat Izin terdiri atas : a. Kepala Surat Izin; b. Isi Surat Izin; c. Bagian Akhir Surat Izin. Ad. a. Kepala Surat Izin terdiri atas : 1) Tulisan Surat Izin yang ditempatkan ditengah lembar atas Naskah Dinas; 2) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang 3) Ditempatkan dibawah tulisan Surat Izin ; 4) Tulisan Tentang ; 5) Hal Surat Izin ditempatkan dibawah tulisan Tentang dengan huruf besar. Ad. b. Isi Surat Izin dirumuskan dalam bentuk uraian. Ad. c. Bagian Akhir Surat Izin terdiri atas : 1) Nama tempat dikeluarkan Surat Izin; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun; 3) Nama Jabatan yang mengeluarkan Surat Izin; 4) Tandatangan pejabat yang memberi izin; 5) Nama jelas pejabat yang memberi izin berikut Pangkat dan NIP 6) Stempel Jabatan/Instansi; 7) Tembusan. 3. Penandatanganan. a. Surat izin yang ditandatangani oleh Gubernur dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Gubernur dengan lambang negara berwarna hitam. 53

67 b. Surat Izin yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubernur dan atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan. c. Surat Izin yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Surat Izin, sebagaimana tertera pada halaman berikut. 54

68 LAMBANG NEGARA GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH SURAT IZIN NOMOR../ / TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMM Dasar : a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MENGIZINKAN Kepada : Nama Alamat Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm Dikeluarkan di.. pada tanggal GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmm 55

69 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT IZIN NOMOR../ / TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMM Dasar : a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Kepada : Nama Alamat Untuk MENGIZINKAN : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm Dikeluarkan di.. pada tanggal a.n. GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmm Pangkat NIP. 56

70 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT IZIN NOMOR../ / TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMM Dasar : a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MENGIZINKAN Kepada : Nama Alamat Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm Dikeluarkan di pada tanggal. NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmm 57

71 K. SURAT PERJANJIAN 1. Pengertian. Surat Perjanjian adalah Naskah Dinas yang berisi suatu persetujuan yang mengikat antara pejabat yang berwenang dengan pihak lain untuk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati atau disetujui bersama. 2. Susunan. Surat Perjanjian terdiri atas : a. Kepala Surat Perjanjian; b. Isi Surat Perjanjian; c. Bagian Akhir Surat Perjanjian. Ad. a. Kepala Surat Perjanjian terdiri atas : 1) Tulisan Surat Perjanjian yang ditempatkan ditengah lembar naskah dinas; 2) Nomor dan tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut keperluan; 3) Tulisan Tentang ; 4) Nama/Judul Surat Perjanjian. Ad. b. Isi Surat Perjanjian terdiri atas : 1) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan; 2) Nama, Pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian; 3) Objek yang diperjanjikan hak dan kewajiban dari masing-masing pihak; 4) Sanksi Hukum; 5) Penyelesaian perselisihan. Catatan : Jika dianggap perlu bahwa uraian dapat disusun dalam pasal dan ayat. Ad. c. Bagian Akhir Surat Perjanjian terdiri atas : 1) Tulisan PIHAK ke.. yang membuat perjanjian; 2) Nama jabatan pihak-pihak yang terlibat; 3) Tanda tangan pihak-pihak yang terlibat; 4) Materai; 5) Nama jelas pihak-pihak penandatangan; 6) Pangkat dan NIP bagi PNS; 7) Sanksi-sanksi (Nama jelas dan tanda tangan). 58

72 3.Penandatanganan. a. Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Gubernur dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas GUBERNUR dengan lambang negara berwarna hitam. b. Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubernur dan atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan. c. Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Kepala Badan/ Dinas/ Lembaga/ Instansi atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/ model naskah dinas Surat Perjanjian, sebagaimana tertera pada halaman berikut. 59

73 [ LAMBANG NEGARA GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH SURAT PERJANJIAN NOMOR../ / TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Pada hari mmmmmmm, Tanggal mmmmm, Bulan mmmmmmm Dan Tahun MMMM, bertempat di Mmmmmmmm, kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm (PIHAK I). 2. Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmm (PIHAK II). Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmm Pasal Umum Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II NAMA JABATAN YANG TERLIBAT PIHAK KE I GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH Pangkat NIP SAKSI-SAKSI : 3. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm (nama dan tanda tangan) 4. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm (nama dan tanda tangan). 60

74 Lambang daerah KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT PERJANJIAN NOMOR../ / TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Pada hari mmmmmmm, Tanggal mmmmm, Bulan mmmmmmm Dan Tahun MMMM, bertempat di Mmmmmmmm, kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm (PIHAK I). 2. Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmm (PIHAK II). Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmm Pasal Umum Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II NAMA JABATAN YANG TERLIBAT Pangkat NIP PIHAK KE I a.n. GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP SAKSI-SAKSI : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm (nama dan tanda tangan) 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm (nama dan tanda tangan). 61

75 Lambang daerah KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT PERJANJIAN NOMOR../ / TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Pada hari mmmmmmm, Tanggal mmmmm, Bulan mmmmmmm Dan Tahun MMMM, bertempat di Mmmmmmmm, kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm (PIHAK I). 2. Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmm (PIHAK II). Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmm Pasal Umum Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II NAMA JABATAN YANG TERLIBAT PIHAK KE I NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP Pangkat NIP SAKSI-SAKSI : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm (nama dan tanda tangan) 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm (nama dan tanda tangan). 62

76 L. SURAT TUGAS 1. Pengertian. Surat Tugas adalah Naskah Dinas yang berisi suatu pemberitahuan penugasan dari pihak atasan kepada bawahan untuk melakukan tugas atasan tersebut. 2. Susunan. Surat Tugas terdiri atas : a. Kepala Surat Tugas; b. Isi Surat Tugas; c. Bagian Akhir Surat Tugas. Ad. a. Kepala Surat Tugas terdiri atas : 1) Tulisan Surat Tugas ; 2) Nomor dan tahun. Ad. b. Isi Surat Tugas memuat dasar dan pertimbangan penugasan, nama jabatan yang diberi tugas, jenis tugas yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas. Ad. c. Bagian Akhir Surat Tugas terdiri atas : 1) Nama tempat; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun; 3) Nama Jabatan; 4) Tanda tangan Pejabat yang memberi tugas; 5) Nama Jelas Pejabat; 6) Pangkat dan NIP bagi PNS; 7) Stempel Jabatan/Instansi; 8) Tembusan. 3. Penandatanganan. a. Surat Tugas yang ditandatangani oleh Gubernur dibuat diatas formulir ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Gubernur dengan lambang negara berwarna hitam. b. Surat Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubernur atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas formulir ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan. c. Surat Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas formulir ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas satuan organisasi yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Surat Tugas, sebagaimana tertera pada halaman berikut. 63

77 LAMBANG NEGARA GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH SURAT TUGAS NOMOR. TAHUN. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmMmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Kepada : MENUGASKAN a. MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM b. MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM c. MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Dikeluarkan di.. pada tanggal GUBERNUR KALMANTAN TENGAH. Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmm 64

78 Lambang daerah KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT TUGAS NOMOR. TAHUN. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmMmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MENUGASKAN Kepada : a. MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM b. MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM c. MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Dikeluarkan di.. pada tanggal NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmm 65

79 Lambang daerah KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT TUGAS NOMOR. TAHUN. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmMmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MENUGASKAN Kepada : a. MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM b. MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM c. MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Dikeluarkan di.. pada tanggal a.n. GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmm Pangkat NIP 66

80 M. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS. 1. Pengertian. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas sebagai alat pemberitahuan yang ditujukan kepada Pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas serta pemberian fasilitas perjalanan dan pembiayaan. 2. Susunan. Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas : a. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas; b. Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas; c. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas. Ad. a. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas : 1) Tulisan Nomor di sebelah kanan atas; 2) Tulisan Lembaran ke diketik di bawah kata Nomor ; 3) Tulisan Surat Perintah Perjalanan Dinas ditempatkan di tengah lembar isi naskah; 4) Tulisan (SPPD) diketik simetris di bawah kata Surat Perintah Perjalanan Dinas. Ad. b. Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas : 1) Nama Jabatan yang memberikan perintah; 2) Nama dan NIP Pejabat/ Pegawai yang diberi perintah; 3) Jabatan/ Pangkat dan Golongan pegawai yang diberi perintah 1) Nama tempat dari dan kemana perjalanan dinas dilakukan; 5) Lama perjalanan dinas; 6) Maksud perjalanan dinas; 7) Perhitungan biaya perjalanan dinas; 8) Keterangan mengetahui kedatangan dan kepergian yang diberi perintah perjalanan dinas dari pejabat yang didatangi. Ad. c. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas : 1) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun; 2) Nama Jabatan pemberi perintah; 3) Tanda tangan Pejabat serta nama jelas pejabat pemberi perintah; 4) Stempel Jabatan/Stempel Instansi; 67

81 3. Penandatanganan. a. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Gubernur/ Wakil Gubernur dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Gubernur dengan lambang negara berwarna hitam; b. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Gubernur atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Sekretariat Daerah; c. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/ model naskah dinas SPPD, sebagaimana tertera pada halaman berikut. 68

82 LAMBANG NEGARA GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH Nomor : Lembar ke : SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( S P P D ) = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = 1. Pejabat yang memberi perintah : Nama/ NIP Pegawai yang diperintah mengadakan perjalanan dinas : Jabatan, Pangkat dan Golongan dari Pegawai yang diperintahkan : Perjalanan Dinas yang diperintahkan : dari : ke : Transportasi menggunakan : Perjalanan Dinas direncanakan : A. selama ( ) hari dari tanggal s/d tanggal Maksud mengadakan perjalanan : Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban : Pasal Anggaran : K e t e r a n g a n : lihat sebelah Mmmmmmmmmm, GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH 69

83 Lambang daerah KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Nomor : Lembar ke : SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( S P P D ) = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = 1. Pejabat yang memberi perintah : Nama/ NIP Pegawai yang diperintah mengadakan perjalanan dinas : Jabatan, Pangkat dan Golongan dari Pegawai yang diperintahkan : Perjalanan Dinas yang diperintahkan : dari : ke : Transportasi menggunakan : Perjalanan Dinas direncanakan : A. selama ( ) hari dari tanggal s/d tanggal Maksud mengadakan perjalanan : Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban : Pasal Anggaran : K e t e r a n g a n : lihat sebelah Mmmmmmmmmm, a.n. GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH SEKRETARIS DAERAH Pangkat NIP 70

84 Lambang daerah KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Nomor : Lembar ke : SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( S P P D ) = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = 1. Pejabat yang memberi perintah : Nama/ NIP Pegawai yang diperintah mengadakan perjalanan dinas : Jabatan, Pangkat dan Golongan dari Pegawai yang diperintahkan : Perjalanan Dinas yang diperintahkan : dari : ke : Transportasi menggunakan : Perjalanan Dinas direncanakan : A. selama ( ) hari dari tanggal s/d tanggal Maksud mengadakan perjalanan : Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban : Pasal Anggaran : K e t e r a n g a n : lihat sebelah Mmmmmmmmmm, NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP 71

85 K E T E R A N G A N : I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN : Tempat Kedudukan Pegawai yang diberi perintah Berangkat Kembali Tanggal Tandatangan Tanggal Tandatangan II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI : Tempat Kedudukan Pegawai yang diberi perintah Tiba Kembali Tanggal Tandatangan Tanggal Tandatangan 72

86 N. SURAT KUASA. 1. Pengertian. Surat Kuasa adalah Naskah Dinas sebagai alat pemberitahuan dan tanda bukti yang berisi pemberian mandat atas wewenang dari Pejabat yang memberikan kuasa kepada Pejabat yang diberi kuasa untuk bertindak atas nama Pejabat pemberi kuasa. 2. Susunan. Surat Kuasa terdiri atas : a. Kepala Surat Perintah Kuasa; b. Isi Surat Kuasa; c. Bagian Akhir Surat Kuasa. Ad. a. Kepala Surat Kuasa terdiri atas : 1) Tulisan Surat Kuasa ditempatkan ditengah lembar naskah dinas; 2) Tulisan Nomor Surat Kuasa ditempatkan di bawah tulisan Surat Kuasa. Ad. b. Isi Surat Kuasa terdiri atas : 1) Nama Jabatan yang memberi kuasa; 2) Nama Jabatan yang memberi kuasa; 3) Tulisan Memberi Kuasa ; 4) Tulisan Kepada ; 5) Nama Pejabat yang diberi kuasa; 6) Nama Jabatan yang diberi kuasa; 7) Tulisan Untuk ; 8) Hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang dikuasakan Ad. c. Bagian Akhir Surat Kuasa terdiri atas : 1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun pembuatan. 2) Nama Jabatan pemberi kuasa. 3) Tanda tangan Pejabat pemberi kuasa. 4) Nama Jelas pemberi kuasa (pangkat dan NIP bagi PNS). 5) Stempel Jabatan/ Instansi. 6) Nama Jabatan yang diberi kuasa. 7) Tanda tangan pejabat yang diberi kuasa. 8) Nama Jelas, pangkat dan NIP yang diberi kuasa. 73

87 3. Penandatanganan. a. Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Gubernur/ Wakil Gubernur dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Gubernur dengan lambang negara berwarna hitam; b. Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Gubernur atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Sekretariat Daerah; c. Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Surat Kuasa, sebagaimana tertera pada halaman berikut. 74

88 LAMBANG NEGARA GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH SURAT KUASA NOMOR : Yang bertandatangan dibawah ini : a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm c. NIP : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm MEMBERI KUASA Kepada : a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm c. NIP : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mmmmmmmm, Yang Diberi Kuasa NAMA JABATAN Yang Memberi Kuasa GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR Pangkat NIP. 75

89 Lambang daerah KOP NASKAH DINAS SEKRETARIAT DAERAH SURAT KUASA NOMOR : Yang bertandatangan dibawah ini : a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. NIP : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm MEMBERI KUASA Kepada : a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. NIP : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mmmmmmmm, Yang Diberi Kuasa NAMA JABATAN Pangkat NIP. Yang Memberi Kuasa a.n. GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH SEKRETARIS DAERAH Pangkat NIP. 76

90 Lambang daerah KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT KUASA NOMOR : Yang bertandatangan dibawah ini : a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm c. NIP : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm MEMBERI KUASA Kepada : a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm c. NIP : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mmmmmmmm, Yang Diberi Kuasa NAMA JABATAN Yang Memberi Kuasa NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP. Pangkat NIP. 77

91 O. SURAT UNDANGAN 1. Pengertian. Surat Undangan adalah Naskah Dinas yang merupakan pemberitahuan yang meminta kepada yang bersangkutan untuk datang pada waktu, tempat dan acara yang ditentukan 2. Susunan. Surat Undangan terdiri atas : a. Kepala Surat Undangan; b. Isi Surat Undangan; c. Bagian Akhir Surat Undangan. Ad. a. Kepala Surat Undangan terdiri atas : 1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan dikanan atas 2) Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan dibawah nama, tempat, tanggal, bulan dan tahun; 3) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal diketik secara vertikal, ditempatkan disebelah kiri atas; Ad. b. Isi Surat Undangan terdiri atas : 1) Maksud dan tujuan; 2) Hari penyelenggaraan; 3) Tanggal, Waktu dan tempat penyelenggaraan; 4) Acara yang diselenggarakan; 5) Tulisan Penutup. Ad. c. Bagian Akhir Surat Undangan terdiri atas : 1) Nama jabatan pengundang; 2) Tanda tangan Pejabat Pengundang; 3) Nama Jelas Pejabat, Pangkat dan NIP pengundang; 4) Stempel Jabatan/Instansi; 5) Catatan yang dianggap perlu; 3. Penandatanganan. a. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Gubernur dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Gubernur dengan lambang negara berwarna hitam. 78

92 b. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Gubernur atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Sekretaris Daerah ; c. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/ model naskah dinas Surat Undangan, sebagaimana tertera pada halaman berikut. 79

93 LAMBANG NEGARA GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH Mmmmmmm, Kepada Nomor : mmmmmmmm Yth. Mmmmmmmmmmmm Sifat : mmmmmmmm mmmmmmmmmmmm Lampiran : mmmmmmmm Hal : U N D A N G A N di - MMMMMM. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Hari Tanggal Waktu Tempat : Mmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmm Acara : Mmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR Catatan : 1. Mmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmm 80

94 Lambang daerah KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Mmmmmmm, Kepada Nomor : mmmmmmmm Yth. Mmmmmmmmmmmm Sifat : mmmmmmmm mmmmmmmmmmmm Lampiran : mmmmmmmm Hal : U N D A N G A N di - MMMMMM. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Hari Tanggal Waktu Tempat : Mmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmm Acara : Mmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm a.n. GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH SEKRETARIS DAERAH Catatan : 1. Mmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmm Pangkat NIP. 81

95 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Mmmmmmm, Kepada Nomor : mmmmmmmm Yth. Mmmmmmmmmmmm Sifat : mmmmmmmm mmmmmmmmmmmm Lampiran : mmmmmmmm Hal : U N D A N G A N di - MMMMMM. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Hari Tanggal Waktu Tempat : Mmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmm Acara : Mmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Catatan : 1. Mmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmm Pangkat NIP. 82

96 P. SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS 1. Pengertian. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas adalah Naskah Dinas yang merupakan alat pemberitahuan dan tanda bukti pejabat yang berwenang kepada Pejabat/pegawai lain yang menyatakan bahwa Pejabat/pegawai tersebut telah mulai menjalankan tugas. 2. Susunan. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas : a. Kepala Surat Penyataan Melaksanakan Tugas; b. Isi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas; c. Bagian Akhir Surat Pernyataan Melaksakan Tugas. Ad. a. Kepala Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas : 1) Tulisan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ; 2) Tulisan Nomor dan Tahun. Ad. b. Isi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas : 1) Nama, Pangkat/Golongan, Ruang, NIP dan Jabatan Pejabat/ pegawai yang memberi pernyataan ; 2) Nama, Pangkat, Golongan, NIP dan Jabatan Pejabat/pegawai yang diberi pernyataan; 3) Nomor, Tanggal, Dasar Surat Peraturan Pengangkatan dan mulai melaksanakan tugas. Ad. c. Bagian Akhir Surat Undangan terdiri atas : 1) Nama tempat pembuatan; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun pembuatan; 3) Nama Jabatan pembuat pernyataan; 4) Tanda tangan Pejabat; 5) Nama, Pangkat dan NIP; 6) Stempel jabatan/instansi. 3. Penandatanganan. a. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Gubernur dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Gubernur dengan lambang negara berwarna hitam; 83

97 b. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubernur atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan; c. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubernur atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Satuan Organisasi yang bersangkutan. 4. Bentuk/ model naskah dinas Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas, sebagaimana tertera pada halaman berikut. 84

98 LAMBANG NEGARA GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm NIP : MMMMMMMMMM Pangkat/Golongan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Ruang : Mmmmmmmmmmm Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm NIP : MMMMMMMMMM Pangkat/Golongan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Ruang : Mmmmmmmmmmm Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Yang diangkat berdasarkan Peraturan Mmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmm Nomor mmmmmmmmmmm terhitung mmmmmmmm Telah nyata menjalankan tugas sebagai mmmmmmmmmmmmmmmmm di - Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Mmmmmmmmmmmmmm, mmmmm 2009 GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH 85

99 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm NIP : MMMMMMMMMM Pangkat/Golongan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Ruang : Mmmmmmmmmmm Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm NIP : MMMMMMMMMM Pangkat/Golongan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Ruang : Mmmmmmmmmmm Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Yang diangkat berdasarkan Peraturan Mmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmm Nomor mmmmmmmmmmm terhitung mmmmmmmm Telah nyata menjalankan tugas sebagai mmmmmmmmmmmmmmmmm di - Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Mmmmmmmmmmm, mmmmm 2009 a.n. GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP. 86

100 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm NIP : MMMMMMMMMM Pangkat/Golongan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Ruang : Mmmmmmmmmmm Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm NIP : MMMMMMMMMM Pangkat/Golongan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Ruang : Mmmmmmmmmmm Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Yang diangkat berdasarkan Peraturan Mmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmm Nomor mmmmmmmmmmm terhitung mmmmmmmm Telah nyata menjalankan tugas sebagai mmmmmmmmmmmmmmmmm di - Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Mmmmmmmmmmm, mmmmm 2009 NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP. 87

101 Q. SURAT PANGGILAN 1. Pengertian. Surat Panggilan adalah Naskah Dinas yang dipergunakan untuk memanggil pejabat instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/ Perorangan, guna diminta keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan 2. Susunan. Surat Panggilan terdiri atas : a. Kepala Surat Panggilan; b. Isi Surat Panggilan; c. Bagian Akhir Surat Panggilan. Ad. a. Kepala Surat Panggilan terdiri atas : 1) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun; 2) Nama Instansi Pemerintah/Badan Hukum/ Swasta/ Perorangan yang dipanggil; 3) Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal. Ad. b. Isi Surat Panggilan terdiri atas : 1) Hari, Tanggal, Waktu, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil; 2) Maksud Surat Panggilan tersebut. Ad. c. Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas : 1) Nama Jabatan; 2) Tanda tangan pejabat; 3) Nama, Pangkat dan NIP pejabat; 4) Stempel jabatan/instansi; 5) Tembusan apabila diperlukan. 88

102 3. Penandatanganan. a. Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Gubernur dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Gubernur dengan lambang negara berwarna hitam. b. Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubernur dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan; c. Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Surat Panggilan, sebagaimana tertera pada halaman berikut. 89

103 LAMBANG NEGARA GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH. Mmmmmmmm, 2009 Kepada Nomor : mmmmmmmm Yth. Mmmmmmmmmmmm Sifat : mmmmmmmm mmmmmmmmmmmm Lampiran : mmmmmmmm Hal : Panggilan di - MMMMMM. Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Hari : Mmmmmmmmmmmmm Tanggal : Mmmmmmmmmmmmm Waktu : Mmmmmmmmmmmmm Tempat : Mmmmmmmmmmmmm Menghadap kepada : Mmmmmmmmmmmmm Alamat : Mmmmmmmmmmmmm Untuk : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Demikian untuk diindahkan. GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmm 90

104 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Mmmmmmmm, 2009 Kepada Nomor : mmmmmmmm Yth. Mmmmmmmmmmmm Sifat : mmmmmmmm mmmmmmmmmmmm Lampiran : mmmmmmmm Hal : mmmmmmmm di - MMMMMM. Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Hari : Mmmmmmmmmmmmm Tanggal : Mmmmmmmmmmmmm Waktu : Mmmmmmmmmmmmm Tempat : Mmmmmmmmmmmmm Menghadap kepada : Mmmmmmmmmmmmm Alamat : Mmmmmmmmmmmmm Untuk : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Demikian untuk diindahkan.. A.n. GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Tebusan : 1. Mmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmm Pangkat NIP. 91

105 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Mmmmmmmm, 2009 Kepada Nomor : mmmmmmmm Yth. Mmmmmmmmmmmm Sifat : mmmmmmmm mmmmmmmmmmmm Lampiran : mmmmmmmm Hal : mmmmmmmm di - MMMMMM. Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Hari : Mmmmmmmmmmmmm Tanggal : Mmmmmmmmmmmmm Waktu : Mmmmmmmmmmmmm Tempat : Mmmmmmmmmmmmm Menghadap kepada : Mmmmmmmmmmmmm Alamat : Mmmmmmmmmmmmm Untuk : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Demikian untuk diindahkan. NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Tebusan : 1. Mmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmm Pangkat NIP. 92

106 R. NOTA DINAS 1. Pengertian. Nota Dinas adalah alat komunikasi tertulis intern antar pejabat Satuan-satuan Organisasi dalam suatu satuan organisasi yang memuat/berisi pemberitahuan, permintaan, penjelasan, laporan dan sebagainya mengenai hal-hal yang berhubungan dengan proses penggarisan atau pematangan sesuatu kebijaksanaan atau proses penyesuaian persoalan/masalah. 2. Susunan. Nota Dinas terdiri atas : a. Kepala Nota Dinas; b. Isi Nota Dinas; c. Bagian Akhir Nota Dinas. Ad. a. Kepala Nota Dinas terdiri atas : 1) Tulisan Nota Dinas ditempatkan ditengah-tengah isi naskah; 2) Pejabat/alamat yang dituju; 3) Pejabat yang mengirim. 4) Tanggal, Bulan dan Tahun; 5) Nomor, dapat ditambahkan kode sesuai dengan kebutuhan; 6) Sifat, Lampiran dan Hal. Ad. b. Isi Nota Dinas dirumuskan dalam bentuk uraian. Ad. c. Bagian Nota Dinas terdiri atas : 1) Nama Jabatan; 2) Tanda tangan pejabat; 3) Nama, Pangkat dan NIP; 4) Tembusan. 3. Penandatanganan. Nota dinas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atau pejabat lainnya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Nota Dinas, sebagaimana tertera pada halaman berikut. 93

107 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH NOTA DINAS Kepada Dari Tanggal Nomor Sifat Lampiran Hal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm : MMMMMMMM : MMMMMMMM : mmmmmmmmm : mmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmm Pangkat NIP. 94

108 S. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS. 1. Pengertian. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah alat komunikasi intern yang ditujukan kepada pejabat atasan guna penyampaian Konsep Naskah Dinas untuk mendapatkan penyelesaian atau tanda tangan. 2. Susunan. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas : a. Kepala Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas; b. Isi Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas; c. Bagian Akhir Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas. Ad. a. Kepala Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas : 1) Nama tempat; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun; 3) Pejabat/alamat yang dituju; 4) Tulisan Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas ditempatkan ditengah atas lembar naskah. Ad. b. Isi Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas : 1) Jenis naskah yang dituju; 2) Pejabat/alamat tujuan naskah dinas disampaikan; 3) Dari Pejabat yang mengirimkan Naskah Dinas; 4) Tentang isi Naskah Dinas; 5) Catatan yang diperlukan; 6) Lampiran; 7) Permohonan mendapatkan tanda tangan atas pengesahan atau persetujuan. Ad. c. Bagian Akhir Nota Pengajuan konsep Naskah Dinas terdiri atas : 1) Nama Jabatan; 2) Tanda tangan pejabat; 3) Nama pejabat berikut Pangkat dan NIP; 4) Tulisan DISPOSISI PIMPINAN. 3. Penandatanganan. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas yang ditandatangani oleh Pimpinan Unit Kerja di Lingkungan perangkat daerah dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah satuan organisasi yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas, sebagaimana tertera pada halaman berikut. 95

109 LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Mmmmm, Kepada Nomor : mmmmmmmm Yth.Mmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmm di - MMMMMMM NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS Disampaikan dengan hormat : Kepada Dari Tentang Catatan Lampiran Untuk Mohon tanda tangan atas : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmm DISPOSISI PIMPINAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Tindak lanjut staf Catatan : Coret yang tidak perlu. Pangkat NIP. 96

110 T. LEMBAR DISPOSISI. 1. Pengertian. Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah. 2. Susunan. Lembar Disposisi terdiri atas : a. Kepala Lembar Disposisi; b. Isi Lembar Disposisi; c. Bagian Akhir Lembar Disposisi. Ad. a. Kepala Lembar Disposisi terdiri atas : 1) Tulisan Lembar Disposisi ; 2) Surat dari; 3) Nomor surat; 4) Tanggal surat; 5) Diterima tanggal; 6) Nomor Agenda; 7) Sifat; 8) Hal; 9) Diteruskan kepada; 10) Catatan. Ad. b. Isi Lembar Disposisi terdiri atas : 1) Tulisan Lembar Disposisi ditempatkan di tengah lebar lembar naskah; 2) Isi Disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian. Ad. c. Bagian Akhir Lembar Disposisi dibubuhi paraf atasan yang memberi disposisi berserta tanggalnya. 3. Pemberian Paraf. a. Lembar Disposisi diparaf oleh : 1) Gubernur/Wakil Gubernur; 2) Sekretaris Daerah; 3) Pimpinan Perangkat Daerah dan seterusnya. b. Lembar Disposisi yang diparaf oleh Pejabat dimaksud angka 1, 2 dan 3 di atas, dibuat di atas kertas ukuran ½ folio, dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Lembar Disposisi, sebagaimana tertera pada halaman berikut. 97

111 Lambang Daerah KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH L E M B A R D I S P O S I S I Surat dari : No. Surat : Tgl. Surat : Diterima Tgl : No. Agenda : Sifat : Sangat segera Segera Rahasia Hal : Diteruskan kepada Sdr. : MMMMMMMMM MMMMMMMMM MMMMMMMMM Dstnya Dengan hormat harap : Tanggapan dan Saran Proses lebih lanjut Koordinasi/konfirmasi Catatan : Nama Jabatan Paraf dan tanggal Nama Jelas 98

112 U. TELAAHAN STAF. 1. Pengertian. Telaahan Staf adalah Naskah Dinas yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang sesuatu masalah. 2. Susunan. Telaahan Staf terdiri atas : a. Kepala Telaahan Staf; b. Isi Telaahan Staf; c. Bagian Akhir Telaahan Staf. Ad. a. Kepala Telaahan Staf terdiri atas : 1) Tulisan Telaahan Staf diletakkan di tengah lembar naskah; 2) Pejabat/alamat yang dituju; 3) Pejabat yang mengirim; 4) Tanggal, Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal. Ad. b. Isi Telaahan Staf terdiri atas : 1) Pokok persoalan; 2) Pra Anggapan; 3) Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan (bila ada); 4) Pembahasan/analisis; 5) Kesimpulan; 6) Saran tindak. Ad. c. Bagian Akhir Telaahan Staf terdiri atas : 1) Nama jabatan; 2) Tanda tangan pejabat; 3) Nama jelas pejabat berikut pangkat dan NIP; 4) Tembusan. 3. Penandatanganan. Telaahan Staf yang ditandatangani oleh Pejabat Perangkat Daerah dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Telaahan Staf, sebagaimana tertera pada halaman berikut. 99

113 Lambang Daerah KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH TELAAHAN STAF Kepada Dari Tanggal Nomor Sifat Lampiran Hal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm : MMMMMMMM : MMMMMMMM : mmmmmmmmm : mmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm I. Pokok Persoalan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm II. Pra Anggapan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm III. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan : : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm IV. Pembahasan/analisis : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm V. Kesimpulan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm VI. Saran tindak : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmm, mmmmmmm 2009 NAMA JABATAN Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmm Pangkat NIP. 100

114 V. PENGUMUMAN. 1. Pengertian. Pengumuman adalah suatu bentuk naskah dinas sebagai alat pemberitahuan yang bersifat umum. Pengumuman yang ditandatangani oleh masing-masing pejabat ditentukan oleh jenis, sifat, dan organisasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 2. Susunan. Pengumuman terdiri atas : a. Kepala Pengumuman; b. Isi Pengumuman; c. Bagian Akhir Pengumuman. Ad. a. Kepala Pengumuman terdiri atas : 1) Tulisan Pengumuman diletakkan di tengah lembar naskah; 2) Nomor ditempatkan di bawah tulisan Pengumuman; 3) Tulisan Tentang ; 4) Nama judul Pengumuman. Ad. b. Isi Pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian. Ad. c. Bagian Akhir Pengumuman terdiri atas : 1) Nama Tempat Pengumuman dikeluarkan ; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun ; 3) Nama Jabatan yang mengeluarkan ; 4) Tanda tangan pejabat berikut pangkat dan NIP ; 5) Stempel jabatan/instansi. 3. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas. a. Pengumuman yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan. b. Pengumuman yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Pengumuman, sebagaimana tertera pada halaman berikut. 101

115 LAMBANG NEGARA GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH P E N G U M U M A N NOMOR :.. TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Dikeluarkandi.. pada tanggal. a.n. GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP. 102

116 W. LAPORAN. 1. Pengertian. Laporan adalah alat pemberitahuan atau pertanggungjawaban dari pejabat bawahan kepada atasan atau dari suatu Tim Kerja yang disusun secara lengkap, sistematis dan kronologis. 2. Susunan. Laporan terdiri atas : a. Kepala Laporan; b. Isi Laporan; c. Bagian Akhir Laporan; d. Lampiran jika dianggap perlu. Ad. a. Kepala Laporan terdiri atas Nama/Judul Laporan. Ad. b. Isi Laporan dirumuskan dalam bentuk uraian dengan Sistimatika : 1) Pendahuluan; memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup dan sistimatika Laporan; 2) Materi Laporan; memuat tentang kegiatan yang dilaporkan, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan-hambatan yang dihadapi dan lain-lain; 3) Kesimpulan dan Saran; memuat rangkaian pelaksanaan tugas dan saran-saran sebagai bahan pertimbangan. Ad. c. Bagian Akhir Laporan terdiri atas : 1) Nama Tempat; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun ; 3) Nama Jabatan pembuat laporan; 4) Tanda tangan pejabat; 5) Nama, Pangkat dan NIP; 6) Stempel jabatan/instansi. Ad. d. Lampiran Jika dianggap perlu 3. Penandatanganan. a. Laporan yang ditandatangani oleh Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Gubernur dengan lambang negara berwarna hitam. b. Laporan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubernur atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan. c. Laporan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Laporan, sebagaimana tertera pada halaman berikut. 103

117 LAMBANG NEGARA GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH LAPORAN MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM I. PENDAHULUAN. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm II. 1. ISI LAPORAN a. Data mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Analisis mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. Evaluasi mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. BIDANG. a. Data mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Analisis. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. Evaluasi. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm III. 3. BIDANG... dst. KESIMPULANSARAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm IV. PENUTUP. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmm, Mmmmmmmmm 2009 GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH 104

118 Lambang Daerah KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH LAPORAN MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM I. PENDAHULUAN. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm II. 1. ISI LAPORAN a. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Analisis Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. Evaluasi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. BIDANG. a. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Analisis Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. Evaluasi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 3. BIDANG... dst.. III. KESIMPULAN SARAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm IV. PENUTUP.. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmm, Mmmmmmmmm 2009 a.n.gubernur KALIMANTAN TENGAH PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP. 105

119 Lambang Daerah KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH LAPORAN MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM I. PENDAHULUAN. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm II. 1. ISI LAPORAN III. IV. a. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Analisis Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. Evaluasi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. BIDANG. a. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Analisis Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. Evaluasi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 3. BIDANG... dst. KESIMPULAN SARAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PENUTUP. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmm, Mmmmmmmmm 2009 NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP. 106

120 X. REKOMENDASI. 1. Pengertian. Rekomendasi adalah Naskah Dinas yang berisikan keterangan/ penjelasan untuk mendukung sesuatu hal. 2. Susunan. Rekomendasi terdiri atas : a. Kepala Rekomendasi; b. Isi Rekomendasi; c. Bagian Akhir Rekomendasi; Ad. a. Kepala Rekomendasi terdiri atas : 1) Tulisan Rekomendasi ditempatkan di tengah-tengah isi naskah; 2) Nomor dan tahun ditempatkan dibawah tulisan Rekomendasi ; 3) Tulisan Tentang ; 4) Nama/Judul Rekomendasi. Ad. b. Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian. Ad. c. Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas : 1) Nama Tempat Tanggal, Bulan dan Tahun; 2) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi; 4) Tanda tangan pejabat; 5) Nama Jelas, Pangkat dan NIP; 6) Stempel jabatan/instansi. 3. Penandatanganan. a. Rekomendasi yang ditandatangani oleh Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Gubernur dengan lambang negara berwarna hitam; b. Rekomendasi yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan; c Rekomendasi yang dibuat dan ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah ditentukan oleh jenis, sifat organisasinya, menurut wewenang yang ada, sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 4. Bentuk/model naskah dinas Rekomendasi, sebagaimana tertera pada halaman berikut. 107

121 Lambang Daerah KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH REKOMENDASI NOMOR.. TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm a.mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b.mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmm, NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP. 108

122 Y. SURAT PENGANTAR. 1. Pengertian. Surat Pengantar adalah daftar yang dipergunakan sebagai pengantar untuk mengantar sesuatu Naskah atau barang dan sebagainya yang pada umumnya tidak memerlukan penjelasan. 2. Susunan. Surat Pengantar terdiri atas : a. Kepala Surat Pengantar; b. Isi Surat Pengantar; c. Bagian Akhir Surat Pengantar; Ad. a. Kepala Surat Pengantar terdiri atas : 2. Nomor; 3. Pejabat/alamat yang dituju 4. Tulisan Surat Pengatar ditempatkan ditengah lembar isi naskah Ad. b. Isi Surat Pengantar terdiri atas : 1) Kolom nomor urut; 2) Kolom jenis yang dikirim; 3) Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya; 4) Kolom keterangan. Ad. c. Bagian Akhir Surat Pengantar terdiri atas : 1) Nama Tempat; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun; 3). Nama Jabatan pembuat pengantar; 4). Tanda tangan; 5). Nama, Pangkat dan NIP; 6). Stempel jabatan/instansi. 7.) Penerimaan. 3. Cara Pembuatan. Surat Pengantar dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Surat Pengantar, sebagaimana tertera pada halaman berikut. 109

123 Lambang Daerah KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Kepada, Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmm di MMMMMMMMMM SURAT PENGANTAR NOMOR :. No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan Diterima tanggal. Mmmmmm, mmmmmmmm 2009 Yang Menerima NAMA JABATAN Pangkat NIP. Pangkat NIP. 110

124 Z. TELEGRAM. 1. Pengertian. Telegram adalah Naskah Dinas berisi berita singkat yang penyelesaiannya dengan cepat, menggunakan kata-kata singkat dan jelas yang dikirim melalui telekomunikasi elektronik. 2. Susunan. Telegram terdiri atas : a. Kepala Berita Telegram; b. Isi Berita Telegram; c. Bagian Akhir Berita Telegram; Ad. a. Kepala Berita Telegram terdiri atas : 1) Pejabat yang mengirim berita berikut pangkat dan NIP; 2) Pejabat/alamat yang dituju; 3) Tembusan. Ad. b. Isi Berita Telegram terdiri atas : 1) Klasifikasi; 2) Nomor; 3) Uraian isi berita dirumuskan dalam kalimat singkat dan jelas; 4) Singkatan titel jabatan Gubernur; 5) Tanggal, bulan dan tahun. Ad. c. Bagian Akhir Berita Telegram terdiri atas : 1) Nama Pejabat yang mengirim; 2) Nama jabatan yang mengirim; 3) Tanda tangan pejabat yang mengirim. 3. Penandatanganan. Naskah berita Telegram yang dikirim dengan menggunakan telekomunikasi elektronik Sekretariat Daerah dibuat dalam formulir Sekretariat Daerah. a. Naskah berita Telegram yang dikirim melalui Kantor Telegram menggunakan formulir sesuai dengan ketentuan yang berlaku; 111

125 b.keabsahan isi berita Telegram yang dirumuskan dalam formulir berita dimaksud pada huruf a setelah ditandatangani oleh pejabat dimaksud huruf c; c. Pengiriman berita Telegram dilakukan oleh Bagian Sandi dan Telkom. 4. Cara Pengiriman Pengiriman Telegram dilaksanakan dengan menggunakan Telekomunikasi Elektronik Sekretariat Daerah atau Kantor-kantor Telegram. 5. Bentuk/model naskah dinas Telegram, sebagaimana tertera pada halaman berikut. 112

126 FORMULIR BERITA Registrasi No. :. PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT DARI UNTUK TEMBUSAN : MMMMMMMMMMM : MMMMMMMMMMM : MMMMMMMMMMM KLAFIKASI : SEGERA Nomor : AAA TTK MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM BBB TTK MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM CCC TTK DSTNYA TTK HBS Tanggal waktu pembuatan Waktu Pengirim : No. Kode Terima Kirim Nama : Jabatan : Tanda Tangan : Lalu Lintas Paraf Operator 113

127 AA. BERITA DAERAH. 1. Pengertian. Berita Daerah adalah naskah dinas yang diterbitkan oleh Gubernur yang ditujukan kepada DPRD untuk menyampaikan Rancangan Peraturan Daerah guna mendapatkan persetujuan. 2. Susunan. Berita Daerah terdiri atas : a. Kepala Berita Daerah; b. Isi Berita Daerah; c. Bagian Akhir Berita Daerah; Ad. a. Kepala Berita Daerah terdiri atas : 1) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun; 2) Pejabat atau alamat yang dituju; 3) Nomor, Lampiran dan Hal; 4) Tulisan Berita Daerah. Ad. b. Isi Berita Daerah terdiri atas uraian maksud penyampaian Berita Daerah. Ad. c. Bagian Akhir Berita Daerah terdiri atas : 1) Nama jabatan; 2) Tanda tangan pejabat; 3) Nama, Pangkat dan NIP; 4) Stempel jabatan/instansi; 5) Tembusan. 114

128 3. Penandatanganan. a. Berita Daerah yang ditandatangani oleh Gubernur dibuat diatas formulir ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Gubernur dengan lambang negara berwarna hitam. b. Berita Daerah yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Gubernur atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas formulir ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Sekretariat Daerah. 4. Bentuk/model naskah dinas Berita Daerah, sebagaimana tertera pada halaman berikut. 115

129 LAMBANG NEGARA GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH Mmmmm, Kepada Nomor : mmmmmmmm Yth. Mmmmmmmmmmmmm Sifat : mmmmmmmm mmmmmmmmmmmmm Lampiran : mmmmmmmm Hal : mmmmmmmm di - MMMMMM BERITA DAERAH Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH Tembusan : 1. Mmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmm 116

130 BB. BERITA ACARA. 1. Pengertian. Berita Acara adalah Naskah Dinas yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan. 2. Susunan. Berita Acara terdiri atas : a. Kepala Berita Acara; b. Isi Berita Acara; c. Bagian Akhir Berita Acara; Ad. a. Kepala Berita Acara terdiri atas : 1) Tulisan Berita Acara ditempatkan di tengah lembar naskah; 2) Nomor Berita Acara; 3) Nama Berita Acara. Ad.b. Isi Berita Acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang didalamnya dicantumkan : 1) Tempat, Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun; 2) Nama, NIP, Pangkat/Golongan dan Alamat; 3) Permasalahan pokoknya. Ad. c. Bagian Akhir Berita Acara terdiri atas : 1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun; 2) Tulisan Pihak yang terlibat dalam Berita Acara; 3) Tanda tangan pihak yang terlibat dalam Berita Acara; 4) Nama jelas pihak Pejabat yang terlibat dalam Berita Acara; 5) Stempel jabatan/instansi; 6) Tulisan Dilakukan dihadapan (siapa yang menyaksikan Berita Acara tersebut); 7) Nama jelas dan NIP bila ada; 8) Tanda tangan yang menyaksikan; 9) Tulisan Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap. 117

131 3. Penandatanganan. a. Berita Acara yang ditandatangani oleh pihak-pihak yang terlibat didalamnya, termasuk Pejabat yang menyaksikan. b. Berita Acara yang ditandatangani oleh Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Gubernur dengan lambang negara warna hitam. c. Berita Acara yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah. d. Berita Acara yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Berita Acara, sebagaimana tertera pada halaman berikut. 118

132 KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH BERITA ACARA NOMOR : TENTANG Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm kami masing-masing : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm yang selanjutnya disebut Pihak I (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat) 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm yang selanjutnya disebut Pihak II Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap. dipergunakan sebagaimana mestinya. untuk Pihak ke II Pangkat NIP. Dilakukan dihadapan, Mmmmmmmm, mmmm 2009 Pihak ke I GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH Pangkat NIP. 119

133 Lambang Daerah KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH BERITA ACARA NOMOR : TENTANG Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm kami masing-masing : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm yang selanjutnya disebut Pihak I (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat) 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm yang selanjutnya disebut Pihak II Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap. dipergunakan sebagaimana mestinya. Pihak ke II Mmmmmmmmmm, mmmmmmmm 2009 Pihak ke I A.n. GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH PIMPINAN PERANGKAT DAERAH untuk Pangkat NIP. Dilakukan dihadapan, Pangkat NIP. Pangkat NIP. 120

134 Lambang Daerah KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH BERITA ACARA NOMOR : TENTANG Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm kami masing-masing : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm yang selanjutnya disebut Pihak I (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat) 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm yang selanjutnya disebut Pihak II Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap. dipergunakan sebagaimana mestinya. Mmmmmmmm, mmmmm 2009 untuk Pihak ke II Pihak ke I NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP. Dilakukan dihadapan, Pangkat NIP. Pangkat NIP. 121

135 CC. NOTULEN. 1. Pengertian. Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan keputusan serta penutupan. 2. Susunan. Notulen terdiri atas : a. Kepala Notulen; b. Isi Notulen; c. Bagian Akhir Notulen; Ad. a. Kepala Notulen terdiri atas tulisan Notulen. Keterangan tentang Notulen Sidang/Rapat terdiri atas : 1) Nama Sidang/Rapat; 2) Hari, Tanggal; 3) Waktu sidang/rapat; 4) Tempat; 5) Acara; 6) Pimpinan sidang; 7) Ketua/Wakil Ketua; 8) Sekretaris; 9) Pencatat; 10)Peserta Sidang/Rapat. Ad.b. Isi Notulen terdiri atas : 1) Kata Pembukaan; 2) Pembahasan; 3) Pembacaan Keputusan; 4) Waktu Penutupan. Ad. c. Bagian Akhir Notulen terdiri atas : 1) Nama jabatan; 2) Tanda tangan; 3) Nama pejabat, pangkat dan NIP. 122

136 3. Penandatanganan. a. Notulen yang ditandatangani oleh Pejabat di Lingkungan Sekretariat Daerah dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Sekretariat Daerah. b. Notulen yang ditandatangani oleh Pejabat di Lingkungan Perangkat Daerah dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan. c. Notulen yang ditandatangani oleh : 1) Ketua/Wakil Ketua; 2) Sekretaris; 3) Pencatat yang ditunjuk. 4. Bentuk/model naskah dinas Notulen, sebagaimana tertera pada halaman berikut. 123

137 Lambang Daerah KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH NOTULEN SIDANG/RAPAT Hari/Tanggal Waktu Panggilan Waktu sidang/rapat Acara : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmm 2. dst mmmmmmmmmmmmmmm 3. Penutup. PIMPINAN SIDANG/RAPAT Ketua Sekretaris Pencatat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm Peserta sidang/rapat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmm 2. dst. KEGIATAN SIDANG/RAPAT : 1. Mmmmmmmmmmmmmm 2. dst. 1. Kata Pembukaan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. Pembahasan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm 3. Keputusan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PIMPINAN SIDANG/RAPAT NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH NOTULEN PANGKAT NIP PANGKAT NIP 124

138 Lambang Daerah SIDANG/RAPAT Hari/Tanggal Waktu Panggilan Waktu sidang/rapat Acara KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH NOTULEN : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmm 2. dst mmmmmmmmmmmmmmm 3. Penutup. PIMPINAN SIDANG/RAPAT Ketua Sekretaris Pencatat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm Peserta sidang/rapat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmm 2. dst. KEGIATAN SIDANG/RAPAT: 1. Mmmmmmmmmmmmmm 2. dst. 1. Kata Pembukaan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. Pembahasan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm 3. Keputusan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm PIMPINAN SIDANG/RAPAT SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH Pangkat NIP. 125

139 DD. M E M O. 1. Pengertian. Memo adalah naskah dinas yang materinya mengandung pemberitahuan atas sesuatu permasalahan yang dapat digunakan oleh atasan kepada bawahan atau antar pejabat setingkat. 2. Susunan. Memo terdiri atas : a. Kepala Memo; b. Isi Memo; c. Bagian Akhir Memo; Ad. a. Kepala Memo terdiri atas : 1) Tulisan Memo ditempatkan di tengah lembar isi naskah; 2) Nama pengirim Memo, ditempatkan disebelah kiri atas Naskah Dinas; 3) Nama pejabat dan alamat yang dituju, ditempatkan disebelah bawah nama pengirim Ad.b. Isi Memo memuat pemberitahuan atas sesuatu permasalahan. Ad. c. Bagian Akhir Memo terdiri atas tanda tangan dan pembuat memo. 3. Penandatanganan. a. Memo dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan 1) Kop Naskah Dinas Gubernur bagi Memo yang dipergunakan oleh Gubernur dengan Lambang Negara berwarna hitam. 2) Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah bagi Memo yang dipergunakan oleh Pejabat di Lingkungan Perangkat Daerah yang bersangkutan. b. Memo diparaf atau ditandatangani oleh pembuat Memo. c. Memo tidak dibubuhi tanda tangan. d. Pembuatan Memo dapat diketik atau cukup ditulis tangan. 4. Bentuk/model naskah dinas Memo, sebagaimana tertera pada halaman berikut. 126

140 LAMBANG NEGARA GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH M E M O Dari Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm I S I : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmm, mmmmmmmm 2009 GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH. Tanda Tangan atau Paraf 127

141 Lambang Daerah KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH M E M O Dari Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm I S I : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmm, mmmmmmmm 2009 NAMA JABATAN PERANGKAT DAERAH Tanda Tangan atau Paraf 128

142 EE. DAFTAR HADIR. 1. Pengertian. a. Daftar Hadir adalah Naskah Dinas yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui kehadiran seseorang. b. Daftar Hadir terdiri atas : 1) Daftar Hadir yang di dalamnya sudah dicantumkan nama-nama orang yang akan hadir; 2) Daftar Hadir yang di dalamnya belum tercantum nama-nama orang yang akan hadir. c. Daftar Hadir dirumuskan dalam dua bentuk : 2. Susunan. 1) Daftar Hadir untuk keperluan sidang; 2) Daftar Hadir untuk masuk dan keperlun kerja. Daftar Hadir terdiri atas : a. Kepala Daftar Hadir; b. Isi Daftar Hadir; c. Bagian Akhir Daftar Hadir; Ad. a. Kepala Daftar Hadir terdiri atas : 1) Tulisan Daftar Hadir ditempatkan di tengah-tengah lembar naskah; 2) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis di bawah tulisan Daftar Hadir sebelah kanan. Ad.b. Isi Daftar Hadir terdiri atas : 1) Kolom nomor urut; 2) Kolom nama; 3) Kolom jabatan/instansi; 4) Kolom tanda tangan/paraf; 5) Kolom keterangan; 129

143 6) Untuk Daftar Hadir masuk Kantor (kerja) dilengkapi dengan kolom tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom paraf masuk pagi dan siang. Ad. c. Bagian Akhir Daftar Hadir terdiri atas : 3. Penandatanganan. 1) Nama tempat; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun; 3) Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang bertanggung jawab atas kegiatan); 4) Tanda tangan Pejabat penanggung jawab 5) Nama, pangkat dan NIP Pejabat penanggung jawab. a. Daftar Hadir masuk kantor dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; b. Daftar Hadir untuk rapat-rapat dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; c. Daftar Hadir yang ditandatangani oleh pejabat penanggung jawab; d. Daftar Hadir tidak perlu dibubuhi stempel instansi. 4. Bentuk/model naskah dinas Daftar Hadir, sebagaimana tertera pada halaman berikut. 130

144 Lambang Daerah KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT Hari Tanggal Waktu Tempat Acara : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm NO. NAMA JABATAN/ PANGKAT TANDA TANGAN KET dst. Mmmmmmm, mmmmmmm 2009 NAMA JABATAN PIMPINAN/ PENANGGUNG JAWAB/ PENYELENGGARA RAPAT Pangkat NIP. 131

145 Lambang Daerah KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH DAFTAR HADIR BULAN : MINGGU : NO PANGKAT/ TANGGAL NAMA KET. GOL P S P S P S P S KEPALA SUB BAGIAN/ SEKRETARIS Mmmmmmm, mmmmmmm 2009 NAMA JABATAN YANG BERTANGGUNG JAWAB Pangkat NIP. 132

146 FF. P I A G A M. 1. Pengertian. Piagam adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan atau tanda penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan 2. Susunan. Piagam terdiri atas : a. Kepala Piagam; b. Isi Piagam; c. Bagian Akhir Piagam; Ad. a. Kepala Piagam terdiri atas : 1) Tulisan Piagam Penghargaan ; 2) Tulisan Nomor. Ad.b. Isi Piagam terdiri atas : 1) Uraian berisikan pejabat yang memberikan penghargaan; 2) Nama, tempat/tanggal lahir, NIP/NRP, jabatan dan instansi; 3) Uraian kegiatan yang telah diikuti termasuk waktu kegiatan dan tempat atau prestasi keteladanan yang telah dicapai atau diwujudkan. Ad. c. Bagian Akhir Piagam terdiri atas : 1) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun; 3) Nama jabatan dan instansi; 4) Tanda tangan; 5) Nama jelas. 3. Penandatanganan. Piagam ditanda tangani : 1) Gubernur; 2) Wakil Gubernur. 4. Bentuk/model naskah dinas Piagam, sebagaimana tertera pada halaman berikut. 133

147 LAMBANG NEGARA GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH P I A G A M P E N G H A R G A A N Nomor : GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH Dengan ini memberikan penghargaan kepada : Nama Tempat/Tanggal lahir : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm NIP / NRP : / 0000 Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Instansi : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmm, mmmmmmmm 2009 GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH 134

148 LAMBANG NEGARA GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH P I A G A M P E N G H A R G A A N Nomor : GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH Dengan ini memberikan penghargaan kepada : Nama Tempat/Tanggal lahir : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm NIP / NRP : / 0000 Jabatan Instansi : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmm, mmmmmmmm 2009 a.n. GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH WAKIL GUBERNUR 135

149

150 GG. SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN. 1. Pengertian. Surat Tanda Tamat Pendidkan dan Pelatihan disingkat STTPP adalah suatu naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah mengikuti pendidikan dan pelatihan. 2. Susunan. STTPP terdiri atas : a. Bagian Kepala STTPP; b. Isi STTPP; c. Bagian Akhir STTPP; Ad. a. Bagian Kepala terdiri atas : 1) Kode di sudut bagian atas kanan; 2) Tulisan Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan ; 3) Tulisan Nomor. Ad.b. Isi STTPP terdiri atas : 1) Uraian berisikan pejabat yang memberikan STTPP; 2) Nama, Tempat/tanggal lahir, NIP/NRP, Pangkat Golongan Ruang, Jabatan dan Instansi; 3) Pernyataan Lulus mengikuti jenis pendidikan dan pelatihan; 4) Dibagian tengah terdapat transparan lambang negara. Ad. c. Bagian Akhir STTPP terdiri atas : 1) Dibagian sebelah kanan. a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun; b) Nama Jabatan dan Instansi; c) Tanda tangan; d) Nama jelas; e) NIP. 2) Dibagian tengah. Photo peserta Diklat dengan cap instansi dibagian sebelah kiri. 137

151 3. Penandatanganan. 3) Dibagian belakang. a) Agenda pembelajaran. b) TEMA : - Umum (ditentukan Badan Diklat) - Khusus (ditentukan penyelenggara dgn mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) STTPP ditanda tangani : 1) Gubernur; 2) Kepala Badan Diklat. c) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun. d) Kepala Instansi penyelenggara. e) Tanda tangan. f) Nama Jelas dan NIP. 4. Bentuk/model Naskah Dinas STTPP, sebagaimana tertera pada halaman berikut. 138

152

153 Contoh STTPP GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Nomor : xxxxxxxx/xxxxxxxxxx/ddn Gubernur Kalimantan Tengah berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa : Nama : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Pas Tempat/Tanggal lahir : Xxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxxx foto NIP/NRP : / x 6 Pangkat/Gol. Ruang : Xxxxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxxxx Jabatan : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Instansi : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx L U L U S Kualifikasi : Pada Pendidikan dan Pelatihan xxxxxxxxxxxxxxxxxx Provinsi xxxxxxxxxxxxx yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi di xxxxxxxxxxxxxx dari tanggal xxxx sampai dengan xxxxx yang meliputi xxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx 200xx GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH 140