KEMENTRIAN AGAMA INSTITUT HINDU DHARMA NEGERI DENPASAR

Transkripsi

1 KEMENTRIAN AGAMA INSTITUT HINDU DHARMA NEGERI DENPASAR REKTORAT : Jln. Nusantara, Kubu, Bangli. Telp. (0366) Jln. Ratna Tatasan, No. 52 Denpasar. Telp. (0361) Website : ihdndenpasar@kemenag.go.id PANDUAN Formulir Isian Data Pelamar Mahasiswa Baru Institut Hindu Dharma Negeri Denpasar Untuk Penentuan Uang Kuliah Tunggal (UKT) DATA PELAMAR NAMA LENGKAP : NO PENDAFTARAN : TEMPAT LAHIR : TANGGAL LAHIR : NO TELEPON : ASAL SEKOLAH : NAMA PRODI 1 : NAMA PRODI 2 : DATA ORANG TUA NAMA AYAH : NAMA IBU : FORMULIR ISIAN MAHASISWA DATA PRIBADI 1. Apakah anda sudah kawin/berkeluarga? Belum Sudah 2. Siapakah yang akan membiayai pendidikan anda selama kuliah di IHDN? Orang tua/wali Biaya Sendiri Bidik Misi 3. Anda tinggal bersama? Orang Tua Sendiri Wali 4. Berapakah penjumlahan dari penghasilan Ayah, dan penghasilan Ibu, serta penghasilan anda per bulan (juga termasuk penghasilan sampingan) < > IHDN Denpasar. Halaman.1

2 5. Berapakah jumlah tanggungan orang tua anda/anda (jika anda sudah kawin)? > 7 orang 4-7 orang 3-4 orang < 3 orang 6. Berapakah total nilai tabungan/investasi yang dimiliki orang tua anda dan anda? (uang, perhiasan,emas batangan, hewan ternak, surat berharga, tanah, sawah, ladang atau tabungan/investasi dalam bentuk lainnya) < > Berapakah nilai total (saat membeli) kendaraan yang dimiliki oleh keluarga anda saat ini? (Mobil, Sepeda Motor, Sepeda, dll) < > Apakah orang tua atau anda membayar pajak tahun lalu? (PBB, pajak penghasilan, pajak kendaraan bermotor, atau pajak lainnya) Ya Tidak 9. Berapakah nilai total pajak yang orang tua atau anda bayarkan tahun lalu? (hanya pajak yang memang menjadi kewajiban anda & keluarga anda) < > DATA ORANG TUA 1. Apakah pendidikan terakhir ibu anda? Tidak Tamat SD SD SMP SMA S1 atau lebih tinggi 2. Apakah pendidikan terakhir ayah anda? Tidak tamat SD SD SMP SMA S1 atau lebih tinggi TEMPAT TINGGAL 1. Bagaimanakah status kepemilikan tempat tinggal keluarga anda? Menumpang Kost Sewa Rumah Milik Sendiri IHDN Denpasar. Halaman.2

3 2. Berapakah luas tanah yang keluarga anda tempati? < 100m² 100m² - 200m² 200m² - 500m² > 500m² 3. Terbuat dari apakah lantai tempat tinggal keluarga anda? Tanah Semen Keramik, marmer, atau lapisan lainnya yang setara 4. Terbuat dari apakah dinding tempat tinggal keluarga anda? Bambu, tripleks, atau bahan semi permanen lainnya Tembok tanpa diplester Tembok dengan finishing 5. Bagaimanakah status kepemilikan tempat buang air besar/mandi, cuci, kakus keluarga anda? Tidak memiliki/menumpang Milik sendiri di luar rumah Milik sendiri di dalam rumah 6. Dari manakah sumber air untuk minum dan kebutuhan sehari-hari keluarga anda? Sungai/mata air/air hujan Sumur PDAM PDAM dan Air Mineral PDAM dan Sumur 7. Berapakah daya listrik di tempat tinggal anda? Tidak ada listrik 450 VA 900 VA > 900 VA 8. Bahan bakar apakah yang digunakan untuk memasak sehari-hari? Kayu Bakar (HANYA MENGGUNAKAN KAYU BAKAR SAJA, DAN TIDAK MEMILIKI ALAT MASAK LAINNYA) Minyak Tanah (HANYA MENGGUNAKAN KOMPOR MINYAK TANAH SAJA, DAN TIDAK MEMILIKI ALAT MASAK LAINNYA) Elpiji 9. Berapakah nilai total (saat ini) rumah dan tanah yang dimiliki oleh keluarga anda saat ini? < PENGELUARAN RUMAH TANGGA 1. Berapakah total biaya yang keluarga anda keluarkan untuk asuransi kesehatan per bulan? < > Berapakah biaya PDAM/air per bulan? < IHDN Denpasar. Halaman.3

4 > Berapakah biaya listrik per bulan? < > Berapakah pengeluaran rumah tangga anda untuk makan per bulan? 5. Berapakah pengeluaran rumah tangga anda untuk pakaian per bulan? > Berapakah pengeluaran rumah tangga anda untuk biaya transportasi per bulan? 7. Berapakah pengeluaran rumah tangga anda untuk biaya pendidikan per bulan? 8. Berapakah biaya yang dihabiskan seluruh anggota keluarga anda untuk telepon, pulsa, internet, TV kabel/tv berlanganan per bulan? < > KETENTUAN KHUSUS Setiap orang tua/wali pelamar diwajibkan mengisi biodata diatas dengan jujur dan benar. Apabila ternyata dikemudian hari berdasarkan hasil verifikasi diketahui melakukan kebohongan/manipulasi data maka calon mahasiswa akan dimasukkan dalam kelompok UKT Tertinggi. PERNYATAAN ORANG TUA / WALI PELAMAR "Saya selaku orang tua/wali pelamar Mahasiswa Baru Institut Hindu Dharma Negeri Denpasar dengan ini menyatakan bahwa data isian formulir tersebut diatas saya baut dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun, apabila ternyata dikemudian hari saya melakukan kebohongan/manipulasi data tersebut maka saya selaku orang tua/wali pelamar tidak berkeberatan menerima sanksi dari pihak Institut Hindu Dharma Negeri Denpasar sesuai dengan ketentuan yang telah ditentukan" IHDN Denpasar. Halaman.4

5 Yang membuat pernyataan, Orang Tua/Wali Pelamar Mengetahui, Kepala Lingkungan /RT [Materai] ( ) ( ) Data Pendukung yang perlu dilampirkan sebagai berikut : 1. Foto Rumah Tampak Depan Ukuran 4R Berwarna 2. Fotocopy Slip Gaji Bulan Terakhir / Surat Keterangan Penghasilan 3. Kartu Keluarga (KK) 4. Fotocopy PBB 5. Fotocopy Rekening Listrik Bulan Terakhir 6. Fotocopy Rekening Air Bulan Terakhir Tanggal Cetak : Catatan : File ini merupakan panduan dalam pengisian form UKT secara online. Untuk berkas yang dikumpul adalah hasil print setelah mengisi form UKT secara online. IHDN Denpasar. Halaman.5