FORMULIR ISIAN DATA PELAMAR CALON MAHASISWA UNIVERSITAS PALANGKA RAYA TAHUN 2017 UNTUK PENENTUAN UANG KULIAH TUNGGAL (UKT)

Transkripsi

1 FORMULIR ISIAN DATA PELAMAR CALON MAHASISWA UNIVERSITAS PALANGKA RAYA TAHUN 2017 UNTUK PENENTUAN UANG KULIAH TUNGGAL (UKT) 1. Data Pelamar Nama Lengkap No Induk Kependudukan (NIK) Jalur Masuk Seleksi No Peserta Ujian Provinsi Kelahiran Kabupaten/Kota Kelahiran Tempat Kelahiran Tanggal Lahir Jenis Kelamin Kewarganegaraan Agama Status Mahasiswa Golongan Darah Sekolah Status Sekolah Kode Sekolah Alamat Sekolah Tahun Lulus Jumlah Mata Pelajaran Ujian Sekolah Jumlah Nilai Ujian Sekolah Jumlah Mata Pelajaran Ujian Nasional Jumlah Nilai Ujian Nasional Pernah Studi di Perguruan Tinggi Sumber Biaya Kuliah Nama Lembaga Pekerjaan Lain Mahasiswa (bila ada) Penguasaan Bahasa Keanggotaan Organisasi (bila ada) Status Orang Tua 1. SNMPTN 2. SBMPTN 3. SMMPTN 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya 1. Keduanya Masih Hidup 2. Yatim 3. Piatu 4. Yatim Piatu

2 2. Data Orang Tua Nama Ayah (Lengkap dengan Gelar) Pendidikan Terakhir Ayah Pekerjaan Ayah Tempat Lahir Ayah Tanggal Lahir Ayah Nama Ibu (Lengkap dengan Gelar) Pendidikan Terakhir Ibu Pekerjaan Ibu 1. Pejabat Tinggi Negara, Rektor, Anggota Legislatif, Guru Besar, Perwira Tinggi, Professional, Pejabat Eselon I, Kepala Daerah, Pengusaha Besar, Direksi, Manager. 2. Pejabat Eselon II, Dekan, Pembantu Rektor/Wakil Rektor, Asisten Maneger, Kepala Dinas, Perwira Menengah, Pengusaha Menengah, 3. Pejabat Eselon III, Pembantu Dekan/Wakil Dekan, Supervisor, PNS Gol IV, Perwira Pertama, Pengusaha Kecil, Pengusaha/Pedagang Berbadan Hukum, Wiraswasta. 4. Pejabat Eselon IV, Bintara, PNS Gol III, Pensiunan PNS Gol IV, Karyawan BUMN/BUMD/Swasta, Rohaniawan. 5. Tamtama, PNS Gol I & II, Pensiunan PNS Gol II & III, Pengemudi, Pengusaha Mikro, Pedagang Kecil Tidak Berbadan Hukum. 6. Tukang/Kuli Bangunan, Tukang Parkir, Buruh Tani, Nelayan, Tukang Becak, Sektor Informal, Pensiunan PNS Gol I, Satpam Non PNS, Pekerjaan Tidak Tetap, Pedagang Keliling, Tenaga Honorer, Mekanik Bengkel, Tidak Bekerja 1. Pejabat Tinggi Negara, Rektor, Anggota Legislatif, Guru Besar, Perwira Tinggi, Professional, Pejabat Eselon I, Kepala Daerah, Pengusaha Besar, Direksi, Manager. 2. Pejabat Eselon II, Dekan, Pembantu Rektor/Wakil Rektor, Asisten Maneger, Kepala Dinas, Perwira Menengah, Pengusaha Menengah, 3. Pejabat Eselon III, Pembantu Dekan/Wakil Dekan, Supervisor, PNS Gol IV, Perwira Pertama, Pengusaha

3 Tempat Lahir Ibu Tanggal Lahir Ibu Alamat Orang Tua Provinsi Alamat Orang Tua Kabupaten/Kota Alamat Orang Tua Kecil, Pengusaha/Pedagang Berbadan Hukum, Wiraswasta. 4. Pejabat Eselon IV, Bintara, PNS Gol III, Pensiunan PNS Gol IV, Karyawan BUMN/BUMD/Swasta, Rohaniawan. 5. Tamtama, PNS Gol I & II, Pensiunan PNS Gol II & III, Pengemudi, Pengusaha Mikro, Pedagang Kecil Tidak Berbadan Hukum. 6. Tukang/Kuli Bangunan, Tukang Parkir, Buruh Tani, Nelayan, Tukang Becak, Sektor Informal, Pensiunan PNS Gol I, Satpam Non PNS, Pekerjaan Tidak Tetap, Pedagang Keliling, Tenaga Honorer, Mekanik Bengkel, Tidak Bekerja. 3. Status Rumah Tinggal Status Rumah Tinggal 1. Milik Sendiri/Orang Tua/Wali 2. Rumah Dinas 3. Kontrak/Sewa 4. Menumpang 4. Ukuran Rumah/Tanah Yang Ditempati Luas Bangunan Luas Tanah Pekarangan Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Tanah 1. > 200 m m m m2 5. < 21 m2 1. > 400 m m m m2 5. < 76 m2 5. Kondisi Rumah Kondisi Rumah 1. Permanen 2. Semi Permanen

4 6. Penerangan Dan MCK Rata-Rata Rekening Air Perbulan (Rp) Dalam 3 Bulan Terakhir Penerangan/Listrik Rata-Rata Rekening Listrik Perbulan (Rp) Dalam 3 Bulan Terakhir 1. > Rp. 500 Ribu 2. Rp. 366 Ribu s.d. Rp. 500 Ribu 3. Rp. 233 Ribu s.d. Rp. 366 Ribu 4. Rp. 100 Ribu s.d. Rp. 233 Ribu 5. <= Rp. 100 Ribu / Tidak Ada 1. >= 3500 Watt Watt Watt Watt/Menyalur 5. <= 450 Watt/Lampu Minyak/Tidak Ada 1. > Rp. 1 Juta 2. Rp. 750 Ribu s.d. Rp. 1 Juta 3. Rp. 500 Ribu s.d. Rp. 750 Ribu 4. Rp. 250 Ribu s.d. Rp. 500 Ribu 5. <= Rp. 250 Ribu / Tidak Ada 7. Lingkungan Rumah Lebar Jalan Masuk 1. > 12 m m m m 5. < 4 m 8. Perabot Rumah Pesawat Televisi Jumlah Pesawat Televisi Kulkas Jumlah Kulkas Pendingin Ruangan Jumlah Pendingin Ruangan Mesin Cuci Jumlah Mesin Cuci 1. Tidak Ada 2. Plasma 3. LED 4. LCD 5. Tabung 1. >= 2 Pintu 2. 1 Pintu 3. Tidak Ada 1. 2 PK PK 3. 1 PK 4. 1/2-3/4 PK 5. Tidak Ada 1. Bukaan Depan 2. Bukaan Atas 3. Tidak Punya

5 Komputer 1. Tahun Produksi Tahun Produksi Tahun Produksi Tahun Produksi <= Tidak Ada Jumlah Komputer Rekening Telepon Rumah Perbulan 1. > Rp Rp s.d. Rp Rp s.d. Rp Rp s.d. Rp <= Rp / Tidak Ada Rekening Pulsa Handphone (HP) Seluruh Keluarga Perbulan 9. Kepemilikan Tabungan, Asuransi dsb Tabungan/Deposito Emas 1. > Rp Rp s.d. Rp Rp s.d. Rp Rp s.d. Rp <= Rp / Tidak Ada 1. > Rp. 100 Juta 2. Rp. 75 Juta s.d. Rp. 100 Juta 3. Rp. 50 Juta s.d. Rp. 75 Juta 4. Rp. 25 Juta s.d. Rp. 50 Juta 5. <= Rp. 25 Juta / Tidak Ada 1. > Rp. 100 Juta 2. Rp. 75 Juta s.d. Rp. 100 Juta 3. Rp. 50 Juta s.d. Rp. 75 Juta 4. Rp. 25 Juta s.d. Rp. 50 Juta 5. <= Rp. 25 Juta / Tidak Ada Premi/Asuransi Perbulan 1. > Rp Rp s.d. Rp Rp s.d. Rp Rp s.d. Rp <= Rp / Tidak Ada Investasi lainnya 10. Kepemilikan Sarana Transportasi 1. > Rp. 100 Juta 2. Rp. 75 Juta s.d. Rp. 100 Juta 3. Rp. 50 Juta s.d. Rp. 75 Juta 4. Rp. 25 Juta s.d. Rp. 50 Juta 5. <= Rp. 25 Juta / Tidak Ada Nilai Total Saat Ini Dari Mobil Yang Dimiliki Nilai Total Saat Ini Dari Sepeda Motor Yang Dimiliki 1. > Rp. 500 Juta 2. Rp. 200 Juta s.d. Rp. 500 Juta 3. Rp. 100 Juta s.d. Rp. 200 Juta 4. Rp. 50 Juta s.d. Rp. 100 Juta 5. <= Rp. 50 Juta / Tidak Ada 1. > Rp. 50 Juta 2. Rp. 25 Juta s.d. Rp. 50 Juta 3. Rp. 10 Juta s.d. Rp. 25 Juta

6 4. Rp. 5 Juta s.d. Rp. 10 Juta 5. < Rp. 5 Juta / Tidak Ada 11. Jumlah Tanggungan Berdasarkan KK Jumlah Tanggungan Orang Tua Berdasarkan Kartu Keluarga (KK) Penghasilan Keluarga Total Penghasilan Keluarga 1. > Rp. 10 Juta 2. Rp. 7,5 Juta s.d. Rp. 10 Juta 3. Rp. 5 Juta s.d. Rp. 7,5 Juta 4. Rp. 2,5 Juta s.d. Rp. 5 Juta 5. < Rp. 2,5 Juta 13. Scan Berkas 1 Scan Kartu Keluarga Scan Slip Penghasilan 14. Scan Berkas 2 Scan Rekening Listrik 3 Bulan Terakhir Scan Rekening Air 3 Bulan Terakhir Scan Telepon 3 Bulan Terakhir 15. Scan Berkas 3 Scan Bukti Pembayaran PBB Terakhir Scan SPT Tahun Terakhir Foto Rumah Tampak Depan (JPG)

7 16. Pernyataan Orang Tua/Wali "Saya selaku orang tua/wali calon Mahasiswa baru Universitas Palangka Raya dengan ini menyatakan bahwa data isian formulir tersebut di atas saya buat dengan sebenarnya sesuai dengan data yang diberikan pada saat pendaftaran SNMPTN / SBMPTN / SMMPTN tanpa ada tekanan dari pihak manapun, apabila ternyata dikemudian hari saya melakukan kebohongan/manipulasi terhadap data tersebut maka saya selaku orang tua/wali mahasiswa bersangkutan bersedia membayar sesuai dengan kelompok Uang Kuliah Tunggal (UKT) ke-5". Mengetahui, Kepala Lingkungan/RT Yang membuat pernyataan, Orang Tua/Wali Pelamar [materai] ( ) ( )