I, IDENTITAS CALON MAHASISWA/MAHASISWA

Transkripsi

1 Form-2 DATA PEMETAAN UANG KULIAH TUNGGAL (UKT) BAGI MAHASISWA ISI DENPASAR I, IDENTITAS CALON MAHASISWA/MAHASISWA NAMA LENGKAP TEMPAT TGL. LAHIR No. PENDAFTARAN NIM: II. SUMBER BIAYA PENDIDIKAN Biaya Pendidikan Selama Studi ditanggung oleh Hubungan dengan wali (isi apabila ditanggung wali)!orang tua/wali xj llainnya (j elaskan)... hubungan sdr. dengan wali llainnya (j elaskan)...!diri sendiri IPaman/bibi *J III. IDENTITAS ORANG TUA/WALI *) yang menanggung biaya pendidikan No. Identitas KTP/SIM Nama Ayah [orang tua/wali+] Nama Ibu (orang tua/wali*j Alamat Tempat Tinggal Ayah [orang tua/wali*j Desa/Kelurahan : : Jln. Provinsi Status Rumah Alamat Tempat Tinggal Ibu rl [orang tua/wali*j Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/P0S Provinsi Status Rumah Provinsi Ll wajib diisi bila alamatberbeda lmilik sendiri lsewa/kontrak [lainnya Iln. lmilik sendiri lsewa/kontrak [lainnya Pekerjaan Ayah [orng tua/wali*) : [wirausaha lkary. swasta lrni lpolri (beri tanda r'yg sesuai) IPNS IBUMN ldokter lseniman ILainnya DTNI IPOLRI Pekerjaan Ibu [orang tua/wali*j (beri tanda /yg sesual Penghasilan rata-rata setiao bulan Alamat Daerah Asal orang tua/wali*j 1) Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten [Wirausaha IPNS ILainnya Ayah (Rp.- ll'!kary. Swasta IBUMN ldokter [Seniman Ibu (Rp.

2 lv. KEADAAN KELUARGA (orang tua/wali/diri sendiri x) Yang menjadi tanggungan keluarga terdiri dari : Anggota keluarga yang jadi tanggungan hidup!ayah!lbu!lainnya Iadik... orang [kakak... orang *)coretyang tidak perlu dan tampirkaifoncopy KX V' KETEMNGAN PEKERJAAN DAN JABATAN OMNG TUA / WAII /DIRI SENDIRI +) Pejabat Negara Pejabat Eselon II Pejabat Eselon III Pejabat Eselon IV Bintara / PNS Gol II (beri tanda,'yg sesuai) Tamtama/PNS Gol I lrektor!legislatif!gurubesar IDekan DAsisten Manager!Kepala Dinas ISupervisor!Kepala Bagian DPerwira Pertama IBintara Tinggi lkepala Sub!PNS Gol. III IKaur IKasi IPensiunan PNS Gol III!Pensiunan PNS Gol. I IPensiunan PNS Gol. II ltukang Parkir!Perwira Tinggi IProfesional!Pejabat Eselon-l lkepala Daerah!Pengusaha Besar [Direksi!Perwira Menengah!Pengusaha Menegah!Kepala Biro IPNS Gol IV!Pengusaha Kecil IPensiunan PNS Gol. IV lwirausaha lkaryawan Suasta ltukang Bangunan lmanager!nelayan DSeniman llbu Rumah Tangga!Petani Kebun lpetani Sawah [Luas M?J *) [jelaskan yg lain] coret yang tidak perlu -- DATA PEKERIAAN boleh aiisitaipitinlenn aart lrrtu VI' KETERANGAN SARANA RUMAH TANGGA ORANG TUA/WALI x) yang menanggung biaya pendidikan 4.t. Status Kepemilikan Rumah Alamat Rumah milik sendiri diisi bila berbeda dengan point ttt tersebut ili itas!<75 mz Il> m, [ mz t> m,!> m2!> m2 Lampirkan Fotocopy rumah tampat< ll<36 m2 n>70-85 mz!>150 _ 200 m2!36-45 m, U> mz!> m, l>45-70 m2 U>100 - i.50 m2!> 250 mz 4,2. Lingkungan sesuai pertanyaan 4,1. (isitanda /yang sesuai) {N,.6'. Yffig $i*&.,,@,.k;,,, " Sqlgat_$aik* ;l " B*tr "- #r, G l!$,;t, r-&k 7 Taman / Kebun Rumah!!!!! 2 Pagar Rumah n!!!! 3 f alan Masuk menuju rumah E! tl n l + Selokan Air! u ti! D

3 4'3' Keadaan Penerangan, sumber Air dan MCK Tempat Tingg al (isi tanda I yang sesuai) '5 1 Sumber Penerangan / Daya Listrik 2 Rekening / Pulsa Listrik tiap bulan (rata-rataj Sumber Air?i;_&. i$k' W?ii&f*?43.Kba,{lii: l3fr*##rk* Lr- >900 VA n 900 va! 450 VA! Nyalur tl >Rp.200 ribu tr PDAM dan Sumur Pompa n >Rp ribu! PDAM! Sumur Pompa 4 Biaya / Rekening PDAM! >Rp.200 ribu ll >Rp,100 - t Mandi, Cuci, Kakus (MCK)! dalam rumah tiap kamar 200 ribu n dalam rumah lebih dari 1 kamar n >Rp ribu l-l Sumur Timba tr >Rp ribu fl dalam rumah l kamar tr Rp ribu il Kali/Sungai! Rp ribu I di luar rumah -t] Lampu minyak X <Rp.2ribu il <Rp.20 ribu tj sungai/kali 4.5. Keadaan Perlengkapan Rumah (isitanda lyang sesuai) 4:iffi} I,sile'isui[] ffif 1 Meja-Kursi Ruang Tamu n! n i-t 2 Meja-Kursi Ruang Keluarga L]! u u! 3 Meja-Kursi Ruang makan u I-'t!! n 4 Meja-Kursi teras! n n I n 5 Bufet/Almari/sejenisnya ll!! n u 6 Meja Belajar n n n 7 Tempat tidur!! L--1 n Ll n L-l B Meja Rias lt l-t ll n tl 9 Almari Pakaian l LI n I Ll 10 Televisi D! tl n! 11 Radio! n! tl lt T2 VCD/DVD player n Ll tl n r1 13 Speaker active/sejenisnya n! n I l'l t4 AC (Air Conditionerl I IJ - T! 15 Kipas Angin u! n il L] 1.6 Dispenser Air tl I x I! t7 Penyaring Air u ll l I il 1B Kulkas u n u n! 1.9 Mesin Cuci ti l.l n l ll 20 Magic Jar I! I l: n 2T Komputer / Laptop n! n l n 4.6. Kepemilikan SaranaTransportasi Keluarga " ; r'q - : t" ' Jenis Transportasi" "- -: * "i " 1, Mobil!<50 n r ! r>200 2 Sepeda Motor u<5 n5-10 r10-15!15-20 >20 a Lainnya_! L]! tr t-l Harga rata-rata dapat dipilin btih aori to 4,7. Kepemilikan Harta Tak Bergerak (isi tanda I yang sesuai),r ia. :.:,.:L:a:leijiai"H.ii S:ll.r,tu*i:!r*rrlr'Il*:tllll:: ::1.::iillllllf,: Sawah tl>1,5 hektar l>l-1,5 hektar!>0,5-1 hektar tl< 0,5 hektar!tidak punya Kebun ll>1,5 hektar tr>1-1,5 hektar n>0,5-1. hektar!< 0,5 hektar Itidakpunya Tambak t,l>1,5 hektar n>1-1,5 hekar U>0,5-1 hektar!< 0,5 hektar utidakpunya Rumah!>3unit! 3 unit n 2 unit!1 unit ntidak punya Lainnya I tr!t n

4 VII. KETEMNGAN PENDUKUNG 7.1. Tempat Tinggal Mahasiswa dan Sarana Transportasi 1 Status tempat tinggal Saudara Menuju Kampus ISI Denpasar Jika Numpang, Hubungan Kekeluargaan Dengan tempat Numpang! Milik Sendiri! Kontrak/Sewa I Numpang I Lainnya I Paman ( kakak/adik dari bapak *J! Paman (kakak/adik dari ibu *) n Lainnya ) farak Tempat Tinggal ke ISI Denpasar t... m / km *) 3 Tranportasi menuju Kampus ISI Denpasar D Mobil! Sepeda Motor tr Jalan Kaki tr Lainnya- 7,2, Pengeluaran Rumah Tangga (rata-rata per-bulan) Hubungan Sosial 7,3, Sumber Penghasilan Orang Tua / Wali *) ;J,lO, ffffi I 2 J Wiffi,S f umlah Penghasilan Ayah f umlah Penghasilan Ibu Orang Tua/Wali *) Mahasiswa

5 PERNYATAANTANGGUNGANBIAYAPENDIDIKANMAHASISWA FOTM-ZA [untuk orang tua walix] Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Tempat/Tgl. Lahir Alamat Pekerjaan Selaku orang tua /wali x) Calon Mahasiswa/Mahasiswa *) ISI Denpasar menyatakan bahwa Formulir [Form-2) Data Pendukung untuk Pemetaan Uang Kuliah Tunggal Bagi Mahasiswa ISI Denpasar saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti memberikan keterangan/data dengan melakukan kebohongan/manipulasi, saya selaku orang tua/wali*) calon mahasiswa/mahasiswa sebagai berikut: Nama Tempat /Tgl Lahir Nomor Tes / NIM Program Studi Bersedia untuk dibatalkan/dikeluarkan sebagai mahasiswa ISI Denpasar Mengetahui Kepala/Kelian Dusun/Dinas x) Desa Yang membuat pernyataan Orang tua/wali x) mahasiswa / Calon Mahasiswa nnffitrral 6@0@ nama jelas dan tandatangan petugas dusun/desa nama.jelas dan tandatangan CATATAN PETUGAS bahwa data tersebut di atas sesuai / tidak sesuai *J dengan keadaan sebenarnya

6 PERNYATAAN TANGGUNGAN BIAYA PENDIDIKAN (untuk mahasiswa yang mebiayai diri sendiri) Form-2b Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Tempat /Tgl Lahir Nomor Tes / NIM Program Studi Alamat Pekerjaan sebagai Calon Mahasiswa/Mahasiswa x) ISI Denpasar menyatakan bahwa Formulir (Form-2) Data Pemetaan Uang Kuliah Tunggal Bagi Mahasiswa ISI Denpasar saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun, menyatakan bahwa selama saya mengikuti pendidikan di ISI Denpasar seluruh biaya pendidikan menjadi tanggungan saya sendiri. Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti memberikan keterangan/dala dengan melakukan kebohongan/rnanipulasi, saya bersedia untuk dibatalkan/dikeluarkan sebagai mahasiswa ISI Denpasar. Mengetahui Kepala/Kelian Dusun/Dinas xj Yang membuat pernyataan mahasiswa /Calon Mahasiswa xj NNGffiRAI 6@@ nama jelas dan tandatangan petugas dusun/desa nama jelas dan tandatangan CATATAN PETUGAS bahwa data tersebut di atas sesuai / tidak sesuai *) dengan keadaan sebenarnya x) coret yang tidak perlu