FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENIMBUNAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

Transkripsi

1 FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENIMBUNAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN A. Cara Penyampaian Dokumen Permohonan 1. Pemohon izin harus menyampaikan surat pengantar permohonan izin penimbunan sebagaimana format surat pada Lampiran 1. Surat ditandatangani oleh pemohon (pemilik atau penanggung jawab kegiatan), dan nama pemohon dicantumkan secara jelas. 2. Pemohon izin harus menyampaikan lembar pernyataan keabsahan dokumen. Lembar pernyataan tersebut wajib ditandatangani oleh pemohon di atas kertas yang bermaterai dan disertai cap perusahaan. Jaminan keabsahan dilakukan terhadap seluruh dokumen yang digunakan dalam proses permohonan perizinan. 3. Dokumen berupa fotokopi dan soft copy. Dokumen asli dibawa untuk diperlihatkan (kecuali surat permohonan dan lembar keabsahan terhadap dokumen). a. Dokumen diurutkan sesuai dengan nomor yang dipersyaratan. b. Dokumen dalam bentuk fax, harap segera difotokopi. c. Dokumen dimasukkan ke dalam satu map/bundel berwarna kuning, sehingga dokumen tidak terpisah satu dan lainnya. d. Dokumen yang ukurannya lebih kecil dari ukuran kertas A4, harap dimasukkan ke dalam plastik, sehingga tidak mudah tercecer. e. Seluruh dokumen softcopy disertakan dalam bentuk Compact Disc (CD) atau Flash Disk (FD) B. Petunjuk Pengisian Formulir Isian Permohonan Izin Penimbunan/Landfill Limbah B3 1. Surat permohonan dibuat dengan menggunakan kop surat perusahaan dan ditandatangani di atas materai Rp (disertai cap perusahaan). 2. Surat permohonan harus mencantumkan nomor dan tanggal surat. 1

2 KOP SURAT PERUSAHAAN Tempat, Tanggal Permohonan (maksimal 5 hari sebelum pengajuan) Nomor Lampiran Perihal :.. :.. :.. Kepada Yth. Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Di Jakarta Dengan ini kami mengajukan permohonan izin penimbunan limbah bahan berbahaya dan beracun dengan data-data sebagai berikut: Formulir 1. Keterangan tentang Pemohon 1. Nama Pemohon : (diisi nama orang yang bertanggung jawab terhadap proses pengajuan permohonan izin dari perusahaan yang mengajukan izin dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum). 2. Jabatan : (diisi nama jabatan pemohon, contoh: Direktur Utama, Manager dll). 3. Alamat dan/atau domisili 4. Nomor Telp/ Faksimili :.. (Nama Jalan/Gedung), Desa/Kelurahan..., Kecamatan..., Kabupaten/Kota..., Provinsi..., Kode Pos : (...) (diisi dengan alamat pemohon yang mengajukan permohonan secara lengkap, mencakup provinsi, kabupaten/kota, kode pos yang dapat dihubungi). : (...) /(...)... (diisi dengan nomor telp/fax pemohon izin yang dapat dihubungi disertai dengan kode area serta nomor ekstension (contoh untuk area DKI Jakarta Telp: , Fax: ). 5. Alamat (diisi dengan alamat pemohon). Formulir 2. Keterangan Tentang Perusahaan 1. Nama :... 2

3 Perusahaan... (diisi nama badan usaha, contoh : PT. Tertib Aturan Indonesia). 2. Alamat Perusahaan 3. Alamat Lokasi Kegiatan 4. Nomor Telp/ Faksimili :...(Nama Jalan/Gedung), Desa/Kelurahan... Kecamatan... Kabupaten/Kota... Provinsi... Kode Pos : (...) (diisi alamat kantor dari badan usaha yang mengajukan permohonan). :......(Nama Jalan/Gedung), Desa/Kelurahan... Kecamatan... Kabupaten/Kota... Provinsi... Kode Pos : (...) (diisi alamat tempat kegiatan dimana izin penimbunan/landfill diajukan). : (...).../(...) (diisi nomor telp/fax perusahaan atau instansi pemohon izin yang dapat dihubungi disertai dengan kode area dan nomor ekstension (contoh untuk area DKI JakartaTelp: , Fax: ). 5. Alamat (diisi dengan alamat pemohon). 6. Bidang Usaha/Kegiatan 7. Nama dan Nomor Telepon yang Bisa Dihubungi (sesuai dengan surat kuasa) Formulir 3. Persyaratan Administrasi :... (diisi jenis kegiatan dan/atau usaha yang dilakukan sesuai dengan yang tercantum dalam akta pendirian perusahaan). : (diisi dengan nama dan nomor telepon dari pemohon atau pihak yang menerima kuasa atau pihak lain yang diberi kuasa oleh perusahaan). Izin Penimbunan/Landfill Limbah Bahan Berbahaya Beracun 1. a. Surat Keputusan Kelayakan Lingkungan/Reko mendasi UKL-UPL dan Izin Lingkungan Jenis Dokumen : Nomor dan Tanggal Izin / Rekomendasi / Persetujuan Penerbit Keterangan

4 b. Lembar Pernyataan Keabsahan Dokumen (diisi dengan nomor surat pengesahan atau rekomendasi dokumen lingkungan serta nomor surat izin lingkungan yang dimiliki perusahaan. Dokumen Lingkungan merujuk kepada PermenLH Nomor 05 Tahun 2012). Izin lingkungan dapat berupa: o Izin lingkungan dan dokumen lingkungan, atau o Dokumen Lingkungan Hidup (AMDAL, UKL/UPL, DPL, DPLH, DPPL, DELH atau dokumen lingkungan lainnya) yang dipersamakan sebagai izin lingkungan. Dokumen lingkungan yang diajukan telah mengkaji secara teknis penimbunan/landfill yang dimohonkan izinnya. Catatan: Dokumen AMDAL yang diajukan wajib telah diterbitkan Surat Keputusan Kelayakan Lingkungan Hidupnya. Dokumen UKL-UPL yang diajukan wajib telah diterbitkan dan disahkan rekomendasinya. Dokumen lingkungan hidup lainnya (DELH, DPPL, Audit Lingkungan Hidup) yang diajukan wajib telah disahkan. Dalam hal diajukan dokumen evaluasi Lingkungan hidup (DELH) atau Dokumen Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (DPPL), maka diberlakukan sama dengan AMDAL. Dalam hal diajukan dokumen Audit Lingkungan Hidup, wajib tercantum rencana/upaya pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup. Dokumen lingkungan harus dilampirkan secara lengkap. :.. diisi dengan tanggal dan nama penandatangan. Lembar pernyataan yang menyatakan bahwa semua lampiran persyaratan izin yang disampaikan sesuai dengan dokumen asli dan ditandatangani diatas meterai Rp. 6000,-. 2. Izin Lokasi :.. Izin lokasi merupakan izin yang menyatakan bahwa lokasi tersebut dapat digunakan untuk melakukan kegiatan penimbunan/landfill dapat berupa izin lokasi, SITU, izin pemanfaatan ruang, dan/atau izin sejenis sesuai dengan peraturan daerah lokasi kegiatan Izin lokasi penimbunan/landfill dari Kepala Daerah Kabupaten/ Kota sesuai rencana tata ruang setelah mendapat rekomendasi dari kepala instansi yang bertanggung jawab di daerah tersebut. 4

5 Dokumen dilampirkan. 3. Izin dari Komisi Keamanan Bendungan :... hanya untuk kegiatan pertambangan mineral Dokumen dilampirkan. Formulir 4. Persyaratan Teknis Permohonan Izin Penimbunan Limbah B3 1. Keterangan tentang lokasi (nama tempat/letak, luas, titik koordinat) 2. Jenis-jenis yang akan ditimbun 3. Jumlah limbah B3 yang akan ditimbun :... Diisi dengan : Nama tempat/letak harus sesuai dengan keberadaan rencana fasilitas penimbunan Luasan fasilitas penimbunan terdiri dari luas bagian atas dan luas bagian bawah/ dasar landfill (satuan dalam meter) Titik koordinat ditulis dalam satuan GPS (lintang dan Bujur). :... (Diisi dengan semua jenis yang direncanakan akan ditimbun) (Diisi dengan jumlah yang akan ditimbun dalam unit (satuan) ton) 4. Uraian tentang asal limbah yang akan ditimbun 5. Karakteristik per jenis yang akan ditimbun 6. Flowsheet lengkap tata cara penimbunan 7. Perlakuan sebelum ditimbun/landfill 8. Hasil penelitian Hidrogeologi a. Hasil analisis permeabilitas tanah. b. Jarak bagian dasar landfill :... (Diisi dengan sumber/asal dari tersebut, misal: dari boiler, IPAL, dll ) :..... (Diisi dengan karakteristik masing masing yang akan ditimbun. Misal: eksplosif, mudah menyala, reaktif, korosif, infeksius, dan/atau beracun) :.. Lampirkan flowsheet yang memberikan gambaran informasi proses dilengkapi dengan deskripsinya Diisi dengan tata cara pengolahan sebelum ditimbun, misal: solidifikasi, fixasi, dll Lampirkan hasil analisis permeabilitas tanah pada lokasi landfill dari laboratorium yang terakreditasi 5

6 dengan lapisan air tanah (ground water). c. Jarak lokasi landfill dengan aliran sungai yang mengalir sepanjang tahun, danau atau waduk untuk irigasi pertanian dan air bersih. 9. Perlengkapan sistem tanggap darurat 10. Desain konstruksi tempat penimbunan 11. Hasil analisis a. Hasil analisis Total Kadar maksimum Limbah B3 yang belum terolah b. TCLP (Toxicity Characteristic Leaching Procedure) c. Kandungan zat organik dari masing masing limbah yang akan ditimbun Lampirkan : Sistem tanggap darurat berupa dokumen/sop SOP ditandatangani oleh penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan Peralatan tanggap darurat (foto) :..... Lampirkan desain rinci (DED, detailed engineering design) yang telah disahkan berdasarkan blue print untuk seluruh fasilitas penimbunan Disampaikan dalam bentuk hasil analisis dari laboratorium yang terakreditasi Parameter analisis mengacu pada parameter kepdal 04/1995 Parameter analisis mengacu pada parameter kepdal 04/ Disampaikan dalam bentuk hasil analisis dari laboratorium yang terakreditasi Formulir 5. Persyaratan Tambahan Untuk Permohonan Penimbunan Limbah B3 dari Kegiatan Lain 1. Foto copy Asuransi Pencemaran Lingkungan Asuransi wajib atas nama perusahaan pemohon izin Asuransi merupakan asuransi pencemaran lingkungan Asuransi masih berlaku Pertanggungan asuransi minimal 5 (lima) milyar rupiah 6

7 Hidup 2. Memiliki Laboratorium Analisis dan/atau Alat Analisis Limbah B3 di Lokasi Kegiatan 3. Tenaga yang Terdidik di Bidang analisis dan pengelolaan 4. a. Bukan merupakan daerah resapan (recharge) bagi air tanah tidak tertekan yang penting dan air tanah tertekan b. Lokasi penimbunan bukan merupakan daerah genangan air, berjarak minimum 500 meter dari aliran sungai yang mengalir sepanjang tahun, danau atau waduk untuk irigasi pertanian dan air bersih. Catatan: Asuransi berbahasa Indonesia atau dalam bahasa Indonesia dan bahasa asing Dokumen dilampirkan Alat analisis disesuaikan dengan uji karakteristik terhadap jenis/karakteristik yang akan diolah Foto berwarna laboratorium dan/atau alat analisis Catatan: Laboratorium dan/atau alat analisis wajib dimiliki oleh pemohon izin Dokumen dilampirkan Bukti berupa sertifikat pelatihan di bidang pengelolaan, atau pengendalian pencemaran lingkungan Bukti ijazah sarjana/d3/politeknik kimia/teknik kimia/teknik lingkungan Catatan: Tenaga terdidik di bidang analisis merupakan pegawai pada perusahaan pemohon izin berupa kontrak kerja atau pernyataan dari perusahaan pemohon Dokumen dilampirkan Formulir 6. Identitas Pengurus Permohonan Izin Penimbunan Limbah B3 1. Nama :... Diisi dengan nama pengurus yang datang mengajukan permohonan (bukan pemohon yang 7

8 bertandatangan) 2. Jabatan 3. Surat Kuasa 4. Alamat dan/atau Domisili 5. Nomor Telp/ Faksimili :... Diisi dengan jabatan pengurus :... Dilampirkan (asli, ditandatangani oleh pemberi & penerima kuasa, dan bermaterai) :... (Nama Jalan/Gedung), Desa/Kelurahan.. Kecamatan... Kabupaten/Kota. Provinsi.. Kode Pos : (...) : (...).../(...).. 6. Alamat ... *tidak wajib diisi bila dilakukan sendiri oleh pemohon. Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar dan sah. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atau palsu, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Tanda tangan pemohon dan cap perusahaan Bermaterai 6000 (NAMA PEMOHON) 8