BAB I. PENDAHULUAN. A. Latar Belakang. berkisar antara 1 dalam hingga 1 dalam kelahiran hidup,

Transkripsi

1 1 BAB I. PENDAHULUAN A. Latar Belakang Retinoblastoma adalah tumor ganas intraokular primer tersering pada anak, dan menduduki peringkat kedua setelah melanoma uvea sebagai tumor ganas intraokuler primer tersering di semua kelompok usia. Frekuensi retinoblastoma berkisar antara 1 dalam hingga 1 dalam kelahiran hidup, bergantung negara. Diperkirakan bahwa kasus baru muncul di Amerika Serikat tiap tahunnya, serta terdapat 4 kasus per juta penduduk. Tidak ada predileksi seksual dan tumor terjadi bilateral pada 30-40% kasus. Diperkirakan 90% kasus terdiagnosis pada pasien dibawah usia 3 tahun (AAO, 2014). Retinoblastoma adalah tumor ganas yang tersusun atas sel tumor embrionik dari retinoblast dari lapisan neuroepitel. Insidensi relatif nya sekitar 3% dari semua tumor pada anak. Pada negara maju retinoblastoma jarang sebagai kondisi mengancam jiwa karena diagnosis yang awal, namun pada negara kurang maju dan berkembang, diagnosis klinis dibuat pada stadium lanjut dan angka kematiannya masih tetap tinggi (Chang et al., 2006). Selama bertahun-tahun, telah diketahui bahwa retinoblastoma mempunyai komponen genetik. Gen RB1 yang terkait dengan retinoblastoma adalah sebuah gen supresor tumor. Gen tersebut mengkode sebuah protein dengan fungsi pengaturan pada siklus pertumbuhan sel pada titik G1, termasuk diferensiasi pada sel progenitor retina. Gen ini terletak pada lengan panjang kromosom 13 sub band

2 2 13q Kedua alel gen retinoblastoma harus dalam kondisi inaktif agar terjadi pertumbuhan tumor (Abramson & Schefler, 2004). Knudson telah mengemukakan teori mekanisme two hit pada tumorigenesis retinoblastoma. Terdapat dua kopi gen retinoblastoma pada sel manusia, dan keduanya harus mengalami mutasi untuk berkembang menjadi retinoblastoma. Mutasi pertama terjadi pada salah satu kopi gen, pada sel somatik atau germinal. Mutasi kedua terjadi pada sel somatik. Jika mutasi pertama terjadi pada sel germinal, maka terjadi retinoblastoma tipe herediter / familial. Jika mutase pertama pada sel somatik, maka terjadi tipe non-herediter/sporadik (Shields & Shields, 1992). Retinoblastoma sporadik secara umum terjadi unilateral dan unifokal, nonherediter dan rata-rata terdiagnosis pada usia lambat, sekitar usia 2 tahun. Kasus sporadik terjadi pada sekitar 94% kasus retinoblastoma. Retinoblastoma familial secara umum terdiagnosis pada usia lebih awal, dibawah 2 tahun, rata-rata pada usia 11 bulan, dan cenderung terjadi bilateral dan atau multifokal. Tipe familial ini bersifat herediter atau diturunkan. Keturunannya akan mempunyai peningkatan resiko retinoblastoma dengan pola autosomal dominan dengan penetransi tinggi. Kasus mutasi germinal terjadi pada sekitar 1/3 kasus retinoblastoma (Goodrich & Lee, 1990). Pada retinoblastoma familial timbul resiko yang jauh lebih tinggi untuk terjadinya perkembangan tumor / kanker pada area tubuh yang lain, seperti pineoblastoma dan osteosarkoma karena semua sel pada tubuh sudah terjadi perubahan dan abnormalitas gen RB1 (American Cancer Society, 2015).

3 3 Pasien retinoblastoma herediter mengalami peningkatan resiko yang signifikan untuk terjadinya sarkoma, melanoma dan kanker otak. Insidensi kumulatif untuk berkembangnya kanker baru adalah 36% untuk retinoblastoma familial, dibandingkan 5,7% pada sporadik (Kleinerman et al., 2005). Beberapa penelitian telah menunjukkan prognosis retinoblastoma familial lebih buruk dibandingkan sporadik. Survival rate 5 tahun retinoblastoma familial sebesar 64,3% dibandingkan sporadik 88,1% (Chang et al., 2006), selain itu, prognosis yang buruk dari retinoblastoma juga berkaitan dengan invasi pada nervus optikus dan meninges serta keterlibatan koroid (Font & Croxatto, 2007). Secara histopatologis, retinoblastoma mempunyai karakteristik yang khas, adanya bentuk yang dikelilingan sel dan jaringan nekrotik di perifer, sel maligna yang kecil, bulat dengan diferensiasi retina, pada beberapa kasus fleurette, roset Flexner-Wintersteiner dan Homer-Wright yang terdiferensiasi kurang baik (Burnier et al., 1990). Peran angiogenesis pada pertumbuhan tumor retinoblastoma sudah diketahui sejak dahulu, dan saat ini beberapa kemajuan yang penting telah dibuat dalam perkembangan anti angiogenik (Areán et al., 2010). Proses angiogenesis tumor disebutkan berperan sebagai faktor prognosis pada proses metastasis retinoblastoma, salah satunya dengan area vaskular tumor dapat mempredikasi penyebaran jauh tumor (Marback et al., 2003). Kepadatan pembuluh darah tumor juga secara signifikan lebih tinggi pada retinoblastoma dengan pertumbuhan invasif lokal dan metastasis dibanding tanpa keduanya (Rössler et al., 2004).

4 4 Melalui angiogenesis sel-sel kanker akan mendapat nutrisi untuk pertumbuhannya dan juga menjadi akses bagi sel kanker untuk bermetastasis, setelah mencapai ukuran 2 mm, karsinoma tidak dapat tumbuh dan berkembang karena mengalami hipoksia dan kekurangan nutrisi jika tidak terjadi neovaskularisasi (Kumar et al., 2005). Angiogenesis adalah proses yang kompleks, memerlukan sistem regulasi yang tinggi. Angiogenesis diatur oleh keseimbangan antara faktor pro-angiogenik seperti Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF), Basic Fibroblast Growth Factor (bfgf), Platelet-derived Growth Factor (PDGF), berbagai Interleukin, angiogenin dan faktor anti-angiogenik seperti angiostatin, endostatin, dan thrombospondin, oleh karena itu, perkembangan ke arah angiogenesis diakibatkan oleh peningkatan faktor pro-angiogenik atau penurunan faktor anti-angiogenik (Sturk et al., 2005). VEGF adalah suatu bentuk glikoprotein yang berperan sebagai faktor proangiogenik utama dalam proses perkembangan, penyembuhan luka, dan proses patogenik seperti karsinogenesis. VEGF memegang peranan sangat sentral dan penting pada proses angiogenesis. VEGF dapat menstimulasi pertumbuhan, survival dan proliferasi dari sel endotel pembuluh darah, dan berperan pada abnormalitas pembuluh darah (Bergers & Benjamin, 2003). VEGF terbukti terekspresi positif tinggi secara imunoreaktif pada jaringan retinoblastoma, dan terkespresi lebih banyak pada kasus invasi nervus optikus yang positif dibanding negatif (Youssef & Said, 2014). Penelitian lain menyebutkan VEGF juga berhubungan dengan indeks mitosis dan apoptosis

5 5 sehingga VEGF mungkin mempunyai peran dalam progresi tumor secara histopatologis (Areán et al., 2010). Ekspresi VEGF juga berhubungan dengan progresi lokal pada pra enukleasi, sklera patologis dan ekstensi tumor ekstra-sklera (Radhakrishnan et al., 2011), selain secara imunohistokimia, VEGF juga telah terbukti terekspresi secara molekular pada retinoblastoma dengan mrna VEGF pada PCR dan western blot (Kvanta et al., 1996). Terapi anti VEGF pada retinoblastoma sendiri telah mulai dikembangkan dan diteliti, dan terapi anti VEGF mempunyai efek inhibisi angiogenesis dan pertumbuhan retinoblastoma (Lee et al., 2008) dan inhibisi pada diferensiasi sel retinoblastoma (Heo et al., 2012). B. Perumusan Masalah Berdasarkan latar belakang di atas, dapat dirumuskan masalah penelitian sebagai berikut : 1. Angiogenesis, yang utamanya diperantarai VEGF, terbukti berperan pada pertumbuhan dan progresi tumor dan diduga berhubungan dengan prognosis retinoblastoma. Pertumbuhan tumor dan prognosis pada retinoblastoma sendiri berkaitan dengan grading histopatologis dan stadium klinis. 2. Perlu dilakukan suatu penelitian untuk membuktikan peran angiogenesis dan growth factor pada progresivitas / perkembangan dan prognosis tumor pada retinoblastoma, salah satunya dengan membandingkan kadar ekspresi protein

6 6 VEGF pada jaringan dan sel tumor retinoblastoma pada berbagai stadium klinis. C. Pertanyaan Penelitian Apakah terdapat perbedaan kadar ekspresi VEGF pada retinoblastoma stadium klinis intraokular dan invasi lokal? D. Tujuan Penelitian Tujuan penelitian ini adalah membandingkan kadar ekspresi VEGF pada retinoblastoma stadium klinis intraokular dan invasi lokal E. Manfaat Penelitian Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah informasi dan pengetahuan mengenai peran VEGF dan proses angiogenesis pada pertumbuhan dan prognosis retinoblastoma. Hasil penelitian ini juga diharapkan dapat digunakan sebagai tambahan dasar teori yang mendukung terapi target Anti VEGF pada retinoblastoma yang sedang dikembangan dan diteliti dewasa ini. F. Keaslian Penelitian Tabel 1. Keaslian Penelitian Peneliti Metode Hasil (Areán et Studi retrospektif yang Ekspresi VEGF positif pada 43

7 7 al., 2010) mengidentifikasi ekspresi VEGF pada 47 pasien retinoblastoma, seta menghubungkan dengan status diferensiasi, beberapa faktor prognosis : invasi nervus optikus / koroid / kamera okuli anterior, penyebaran vitreous, serta indeks mitosis dan apoptosis (Youssef Studi imunohistokimia & Said, prospektif pada 56 kasus 2014) retinoblastoma untuk menginvestigasi imunoekspresi CD117 dan VEGF, serta kaitannya dengan parameter prognostik dan hubungan antara keduanya. (Marback Studi histopatologis dari 24 et al., pasien retinoblastoma Reese- 2003) Ellsworth (RE) grup V paska enukleasi. Dibagi dua grup, grup pasien, terbanyak pada kelompok % sebanyak 24(56%). Tidak didapatkan korelasi yang signifikan secara statistik antara VEGF dan beberapa faktor prognostik retinoblastoma, seperti invasi nervus optikus dan koroid, invasi KOA, penyebaran vitreous. Terdapat korelasi positif antara intensitas VEGF dan indeks mitosis dan apoptosis (P = 0.03) Imunoreaktivitas VEGF positif pada 76,8% kasus retinoblastoma. Ekspresi positif VEGF lebih banyak dijumpai pada kasus invasi nervus optikus yang positif dibanding negatif (P = 0.013). Ekspresi VEGF kerkorelasi positif dengan ekspresi CD117, yang notabene jg berhubungan signifikan dengan invasi ke nervus optikus dan koroid (P = 0.001) Invasi koroid terdapat pada tiga mata di grup I dan enam di grup II. Invasi nervus optikus terdapat pada dua mata di grup

8 8 (Rössler et al., 2004) Radhakri shnan et al., 2012 I lima pasien timbul metastasis rerata 54 bulan follow up paska enukleasi, grup II 19 pasien tidak timbul metastasis. Semua pasien diperiksa histopatologis dengan Hematoksilin dan eosin untuk pemeriksaan invasi koroid dan nervus optikus, dan anti CD34 untuk penghitungan TRVA (Tumor s Relative Vascular Area) Analisis imunohistokimia retrospektif untuk mengetahui peran angiogenesis pada pertumbuhan retinoblastoma, menggunakan antibodi spesifik endotel CD31, pada 107 kasus retinoblastoma. Data yang diambil meliputi kepadatan pembuluh darah (vessel densities). Data kemudian dikorelasikan dengan tampilan klinis, karakteristik histopatologis, dan kejadian metastasis. Penelitian ini mengevaluasi secara prospektif ekspresi VEGF dengan imunohistokimia pada 22 pasien retinoblastoma IRSS stage III yang telah mengalami I dan empat di grup II. Tidak ada perbedaan signifikan antara dua grup untuk invasi koroid dan nervus optikus. TRVA adalah variabel satusatunya yang dapat memprediksi metastasis (P = 0.008) Tumor yang menginvasi koroid dan atau nervus optikus menunjukkan kepadatan pembuluh darah yang lebih tinggi dibanding tumor tanpa pertumbuhan invasif lokal (P = 0.024). Juga didapatkan 18 pasien retinoblastoma dengan metastasis dengan kepadatan pembuluh darah yang lebih tinggi secara signifikan dibanding semua retinoblastoma tanpa metastasis (P = 0.025). Ekspresi VEGF positif terdapat pada 27,3% pasien. Ekspresi VEGF berhubungan dengan progresi lokal pada MRI pra enukleasi (P = 0.004),

9 9 enukleasi setelah kemoterapi neo ajuvan (NACT). sklera patologis (P = 0.023), dan ekstensi tumor ekstrasklera (P = 0.009). Overall Survival (OS) pada pasien VEGF positif 33,3% sedangkan VEGF negatif 54,69% (P = 0.207). Penelitian mengenai perbandingan perbedaan ekspresi VEGF pada retinoblastoma stadium klinis intraokular dan invasi lokal di RSUP Dr. Sardjito belum pernah dilakukan sebelumnya.