Asuransi & Managed Care: Latihan Soal

Transkripsi

1 Asuransi & Managed Care: Latihan Soal Materi: Fraud, Manajemen Utilitas, Kontrak, Managed Care Ade Heryana, SST, MKM UNIVERSITAS ESA UNGGUL Fakultas Ilmu-ilmu Kesehatan, Prodi Kesehatan Masyarakat

2 FRAUD ASURANSI KESEHATAN 1. Sebuah apotik menagih harga resep obat yang ditebus oleh peserta asuransi kesehatan dengan harga maksimal dan masih dalam batasan harga yang rasional. Hal ini dilakukan karena tidak ada limitasi klaim obat yang ditetapkan kepada peserta oleh perusahaan asuransi. Apakah jenis tindakan yang dilakukan oleh apotik tersebut? A. Fraud B. Abuse C. Skimming D. Moral hazard E. Adverse selection 2. Bagian proses klaim pada sebuah perusahaan asuransi kesehatan menemukan kejanggalan penagihan biaya obat dari provider apotik yang jumlahnya tidak sesuai dengan harga obat sesuai daftar yang berlaku. Tindakan apotik tersebut dikatakan fraud jika: A. Harga yang diterapkan mahal namun dalam batas rasional B. Jumlah karyawan yang ada dalam penagihan tidak sesuai C. Terdapat kesahalan menghitung jumlah tagihan klaim D. Terdapat niat untuk mendapat keuntungan E. Terdapat kesalahan menulis nama obat 3. Seseorang yang telah berusia 45 tahun dan menderita penyakit jantung mengajukan aplikasi asuransi kesehatan swasta. Saat pengisian aplikasi pendaftaran ia dikatakan akan melakukan tindakan fraud jika: A. Salah menentukan jenis penyakit yang diderita yaitu diabetes B. Mengosongkan jenis penyakit yang diderita dengan sengaja C. Tidak mengisi jenis pekerjaan karena terlewat D. Salah menuliskan usia menjadi 55 tahun E. Lupa menuliskan riwayat penyakit 4. Seorang pasien yang baru saja melakukan pemeriksaan laboratorium menerima kwitansi pembayaran. Saat di rumah ia membaca kwitansi tersebut ada kesalahan jenis pemeriksaan sehingga nilai yang akan diklaim menjadi lebih besar 3x lipat seharusnya. Saat mengajukan klaim ke perusahaan asuransi tindakannya dikatakan fraud jika: A. Membiarkan kesalahan tersebut dan menunda mengajukan klaim B. Membiarkan kesalahan tersebut dan tetap mengajukan klaim C. Membiarkan kesalahan tersebut dan tidak mengajukan klaim D. Tetap mengajukan klaim dengan mencoret jumlah yang salah E. Meminta agar laboratorium klinik mengganti kwitansi 5. Petugas verifikator klaim asuransi mengkonfirmasi kesalahan jumlah klaim pada sebuah klinik pratama. Saat dilakukan konfirmasi ternyata ada 10 pasien yang tidak melakukan pemeriksaan tetapi diklaim oleh klinik. Petugas verifikator dikatakan melakukan fraud jika: A. Membiarkan kesalahan dan membuat kesepakatan dengan klinik B. Tidak melakukan konfirmasi karena kurang detail dalam verifikasi C. Meminta klinik memperbaiki jumlah klaim yang sebenarnya D. Memarah-marahi petugas klinik karena berusaha bohong E. Tidak melanjutkan proses verifikasi klaim 1

3 6. Peserta asuransi kesehatan sedang mengajukan klaim tagihan obat untuk anaknya yang sudah satu bulan dirawat di Rumah Sakit karena penyakit kanker. Pengajuan klaim kali ini dilakukan secara fiktif karena kebutuhan finansial yang mendesak. Apakah penyebab dasar timbulnya kejadian fraud tersebut? A. Need B. Greed C. Chance D. Cavetous E. Opportunity 7. Sebuah klinik mendapat informasi bahwa sistem informasi pemroses klaim di perusahaan asuransi kesehatan sedang mengalami kerusakan, sehingga verifikasi dilakukan dengan manual. Biasanya pada kondisi demikian jumlah klaim yang dibayar tidak ada pengurangan, karena proses verifikasi tidak akurat. Pada penagihan klaim bulan ini petugas klinik mencoba melebihkan tagihan. Apakah penyebab dasar timbulnya kejadian fraud tersebut? A. Need B. Greed C. Interest D. Cavetous E. Opportunity 8. Peserta asuransi kesehatan mengajukan klaim biaya perawatan selamat satu bulan di Rumah Sakit kepada tiga perusahaan asuransi kesehatan sekaligus. Padahal satu perusahaan asuransi sudah cukup menutupi biaya yang sudah dikeluarkan. Apakah penyebab dasar timbulnya kejadian fraud tersebut? A. Need B. Greed C. Chance D. Interest E. Opportunity 9. Supaya dapat diterima sebagai peserta asuransi kesehatan, seorang karyawan memalsukan usia yang seharusnya 40 tahun menjadi 35 tahun pada saat pendaftaran. Apakah jenis fraud yang dilakukan oleh insured tersebut? 10. Supaya dapat diterima sebagai peserta asuransi kesehatan, pada saat pendaftaran seseorang tidak secara jujur menngatakan bahwa ia penderita diabetes kronik. Apakah jenis fraud yang dilakukan oleh insured tersebut? 2

4 11. Sebuah Rumah Sakit mengirim tagihan klaim asuransi kesehatan terhadap pemeriksaan layanan medical check up 150 pasien. Namun, terdapat 30 pasien yang ternyata fiktif. Supaya dapat diterima sebagai peserta asuransi kesehatan, seorang karyawan memalsukan usia yang seharusnya 40 tahun menjadi 35 tahun. Apakah jenis fraud yang dilakukan oleh Rumah Sakit tersebut? 12. Untuk meyakinkan perusahaan asuransi, seorang dokter praktek melampirkan tambahan fotokopi kartu identitas pasien yang sebenarnya tidak melakukan pemeriksaan. Apakah jenis fraud yang dilakukan oleh dokter tersebut? 13. Bagian keuangan sebuah apotik tetap mengajukan klaim kepada perusahaan asuransi kesehatan meskipun pasien telah membayar biaya obat secara tunai atau tidak menggunakan kartu asuransi. Apakah jenis fraud yang dilakukan oleh apotik tersebut? 14. Beberapa rumah sakit menurut pengakuan verifikator klaim asuransi kesehatan melakukan praktik menaikkan kode/kelas pelayanan misalnya yang seharusnya kelas II dinaikkan menjadi kelas I atau yang seharusnya diagnosa penyakit tanpa komorbid tapi menjadi penyakit dengan komorbid. Apakah jenis fraud yang dilakukan oleh Rumah Sakit tersebut? A. Fraudulent denials 15. Petugas penagihan sebuah klinik mendapat perintah untuk mengganti obat-obat generik pada klaim biaya obat ke sebuah perusahaan asuransi dengan obat mahal dan bermerk. Apakah jenis fraud yang dilakukan oleh klinik tersebut? 3

5 16. Optik yang melayani peserta asuransi diminta oleh pasien untuk membuat kwitansi dan resep kacamata yang mencantumkan dokter spesialis mata sebagai pemeriksa agar dapat diklaim. Pada kenyataannya yang melakukan pemeriksaan adalah petugas Refraksi Optisian. Apakah jenis fraud yang dilakukan oleh optik tersebut? 17. Seorang peserta asuransi kesehatan meminta pertolongan temannya yang kebetulan dokter di klinik tempat ia diperiksa, untuk menganti diagnosa penyakit akibat kecelakaan lalu lintas agar dapat diklaim. Kondisi sebenarnya pasien tersebut melakukan tindakan kosmetik. Apakah jenis fraud yang dilakukan oleh insured tersebut? 18. Untuk menutupi kerugian yang mungkin akan timbul, Rumah Sakit Bersalin swasta mengajukan klaim rawat inap ibu melahirkan selama 7 hari. Kenyataannya banyak yang hanya rawat inap 3-5 hari saja. Apakah jenis fraud yang dilakukan oleh RSB tersebut? 19. Seorang anak mengajukan permohonan kepada RS untuk melakukan layanan homecare (perawatan di rumah) bagi ayahnya yang sudah dirawat dua minggu. Namun ia berharap bisa mengajukan klaim asuransi dengan catatan pemeriksaan seolah-olah di rumah sakit. Apakah jenis fraud yang dilakukan oleh orang tersebut? 20. Seorang pasien yang melakukan pembelian makanan tambahan (food supplement) meminta kepada petugas apotik untuk menambahkan obat antibiotik pada kwitansi obat agar dapat diklaim ke perusahaan asuransi. Apakah jenis fraud yang dilakukan oleh pasien tersebut? 4

6 21. Sebuah klinik membuat pengumuman lowongan kerja fiktif yang tujuannya untuk mengumpulkan fotokopi indentitas agar dapat mengajukan klaim biaya pengobatan yang sebenarnya tidak dilakukan. Apakah jenis fraud yang dilakukan oleh klinik tersebut? 22. Beberapa karyawan bekerjasama dengan dokter perusahaan melakukan fraud dengan membuat resep obat untuk ditebus pada apotik, tetapi obat tersebut tidak diminum dan dijual kepada penadah yang siap membelinya. Apakah jenis fraud yang dilakukan oleh karyawan dan dokter tersebut? 23. Sebuah perusahaan asuransi kesehatan secara sengaja menolak klaim tagihan perawatan pasien yang medis sudah benar dengan tujuan mengurangi biaya klaim. Apakah jenis fraud yang dilakukan oleh insurer tersebut? A. Deceptive sales practice B. Theft of settlements C. Fraudulent denials D. False claim policy 24. Sebuah laboratorium klinik melakukan protes kepada perusahaan asuransi kesehatan karena membayar klaim tidak sesuai dengan kesepakatan yang sudah ditandatangani atau disepakati. Apakah jenis fraud yang dilakukan oleh insurer tersebut? A. Deceptive sales practice B. Theft of settlements C. Fraudulent denials D. False claim policy 25. Seorang oknum perusahaan dengan sengaja melakukan pencurian data tagihan sebuah klinik pratama yang dananya digunakan untuk keperluan pribadi. Apakah jenis fraud yang dilakukan oleh oknum karyawan tersebut? A. Deceptive sales practice B. Theft of settlements C. Fraudulent denials D. False claim policy 26. Oknum karyawan perusahaan asuransi telah di PHK karena dengan sengaja bekerjasama dengan sebuah klinik untuk memalsukan dokumen klaim pemeriksaan 5

7 pasien selama satu tahun lamanya. Apakah jenis fraud yang dilakukan oleh oknum karyawan tersebut? A. Deceptive sales practice B. Theft of settlements C. Fraudulent denials D. False claim policy 27. Oknum agen asuransi kesehatan bekerjasama dengan calon nasabah menyembunyikan status hasil medical check up yang menyatakan ada kelainan pada jantung. Hal ini dilakukan agar calon nasabah dapat diterima sebagai peserta asuransi kesehatan dengan premi rendah. Apakah jenis fraud yang dilakukan oleh oknum agen asuransi tersebut? A. Deceptive sales practice B. Theft of settlements C. Fraudulent denials D. False claim policy 28. Untuk menghindari kejadian fraud asuransi kesehatan, asosiasi perusahaan asuransi menerbitkan Daftar Hitam calon nasabah agar insurer tidak mengalami kerugian. Hal tersebut merupakan pencegahan fraud asuransi kesehatan yang dilakukan pada tahap: A. Penyaringan calon nasabah B. Pengajuan klaim oleh nasabah C. Pemberian pelayanan kesehatan D. Pembayaran premi oleh nasabah E. Pembayaran klaim kepada nasabah 29. Secara berkala bagian provider relation sebuah perusahaan asuransi kesehatan melakukan pengawasan terhadap kualitas pelayanan yang dilakukan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK). Hal tersebut merupakan pencegahan fraud asuransi kesehatan yang dilakukan pada tahap: A. Penyaringan calon nasabah B. Pengajuan klaim oleh nasabah C. Pemberian pelayanan kesehatan D. Pembayaran premi oleh nasabah E. Pembayaran klaim kepada nasabah 30. Setiap sebulan sekali perusahaan asuransi kesehatan melakukan sosialisasi kepada provider kesehatan mengenai perubahan yang berhubungan dengan cakupan pelayanan bagi pasien. Hal tersebut merupakan pencegahan fraud asuransi yang dilakukan pada tahap: A. Penyaringan calon nasabah B. Pengajuan klaim oleh nasabah C. Pemberian pelayanan kesehatan D. Pembayaran premi oleh nasabah E. Pembayaran klaim kepada nasabah 31. Pada tahun 2018 sebuah perusahaan asuransi yang baru mengembangkan prosuk asuransi kesehatan membentuk unit yang secara khsusus mengawasi tindakan fraud 6

8 yang dilakukan oleh provider kesehatan. Hal tersebut merupakan pencegahan fraud asuransi kesehatan yang dilakukan pada tahap: A. Penyaringan calon nasabah B. Pengajuan klaim oleh nasabah C. Pemberian pelayanan kesehatan D. Pembayaran premi oleh nasabah E. Pembayaran klaim kepada nasabah 32. Setelah bertahun-tahun beroperasi, sebuah perusahaan asuransi kesehatan melakukan pengembangan sistem informasi yang dapat mendeteksi potensi fraud yang dilakukan oleh provider pelayanan kesehatan. Hal tersebut merupakan pencegahan fraud asuransi kesehatan yang dilakukan pada tahap: A. Penyaringan calon nasabah B. Pengajuan klaim oleh nasabah C. Pemberian pelayanan kesehatan D. Pembayaran premi oleh nasabah E. Pembayaran klaim kepada nasabah 33. Perusahaan asuransi mengeluarkan kebijakan untuk tidak melakukan pembayaran klaim asuransi kesehatan secara tunai kepada provider pelayanan kesehatan yang mengajukan klaim. Hal tersebut merupakan pencegahan fraud asuransi kesehatan yang dilakukan pada tahap: A. Penyaringan calon nasabah B. Pengajuan klaim oleh nasabah C. Pemberian pelayanan kesehatan D. Pembayaran premi oleh nasabah E. Pembayaran klaim kepada nasabah 34. Setiap bulan seorang petugas yang ditunjuk oleh manajemen perusahaan asuransi kesehatan melakukan konfirmasi pembayaran klaim asuransi kesehatan kepada nasabah untuk memastikan tidak terjadi fraud. Hal tersebut merupakan pencegahan fraud asuransi kesehatan yang dilakukan pada tahap: F. Penyaringan calon nasabah A. Pengajuan klaim oleh nasabah B. Pemberian pelayanan kesehatan C. Pembayaran premi oleh nasabah D. Pembayaran klaim kepada nasabah 35. Pemerintah menghimbau kepada seluruh perusahaan asuransi kesehatan agar secara aktif melakukan sosialisasi tentang potensi bahaya dan kerugian yang ditimbulkan karena fraud. Apakah jenis program anti fraud yang dianjurkan pemerintah tersebut? A. Reporting B. Detection C. Awareness D. Sanctioning E. Investigation 36. Manajemen perusahaan asuransi kesehatan mendapat tentang kewajiban melaporkan tindakan fraud baik yang dilakukan oleh peserta, pemberi pelayanan 7

9 kesehatan, atau oknum karyawan perusahaan asuransi dari pemerintah setempat. Apakah jenis program anti fraud yang dianjurkan pemerintah tersebut? A. Reporting B. Detection C. Awareness D. Sanctioning E. Investigation 37. Asosiasi perusahaan asuransi jiwa di Indonesia mengusulkan pengembangan AAUI checking yaitu sistem yang dapat dengan cepat mengetahui dan mencegah kejadian fraud. Apakah jenis program anti fraud yang dianjurkan asosiasi tersebut? A. Reporting B. Detection C. Awareness D. Sanctioning E. Investigation 38. Dalam diskusi untuk mencegah fraud, seorang peserta menyarankan keterlibatan aktif dari pihak berwajib (kepolisian) agar dapat diketahui dengan pasti pelaku dan motif pelaku untuk melakukan fraud. Apakah jenis program anti fraud yang dianjurkan peserta diskusi tersebut? A. Reporting B. Detection C. Awareness D. Sanctioning E. Investigation 39. Untuk menghindari kejadian fraud selanjutnya, auditor yang bertugas melakukan pemeriksaan keuangan pada perusahaan asuransi kesehatan mengusulkan ada tindakan tegas dari perusahaan kepada oknum karyawan yang melakukan fraud. Apakah jenis program anti fraud yang dianjurkan pemerintah tersebut? A. Reporting B. Detection C. Awareness D. Sanctioning E. Investigation MANAJEMEN UTILITAS 40. Seorang pasien peserta asuransi kesehatan yang mengalami kenaikan kadar glukosa dalam darah mengajukan permohonan rujukan ke dokter spesialis. Namun, permohonan tersebut tidak dikabulkan oleh dokter umum karena kondisinya masih bisa diatasi di pelayanan primer. Apakah tindakan manajemen utilitas yang dilakukan oleh dokter umum tersebut? A. Mandatory second opinion B. Retrospective review C. Concurrent review D. Denial payment E. Gatekeeping 8

10 41. Petugas admission RS meminta pasien peserta asuransi untuk meminta persetujuan dari perusahaan asuransi sebelum mendapat layanan rawat inap. Hal ini dilakukan karena bukan merupakan kasus emergency. Apakah tindakan manajemen utilitas yang dilakukan oleh petugas admission tersebut? A. Preadmission certificate B. Retrospective review C. Concurrent review D. Denial payment E. Gatekeeping 42. Perusahaan asuransi kesehatan mengeluarkan surat edaran yang mengingatkan provider untuk melakukan evaluasi terhadap kebutuhan medis pasien sehingga dapat ditentukan perawatan yang sesuai setelah pasien pulang dari RS. Apakah tindakan manajemen utilitas yang dianjurkan oleh perusahaan asuransi tersebut? A. Retrospective review B. Discharge planning C. Concurrent review D. Denial payment E. Gatekeeping 43. Seorang pasien IGD yang belum mendapatkan persetujuan dari perusahaan asuransi dan rujukan dari pelayanan primer, mendapat layanan medis di sebuah RS provider. Selama layanan di IGD, petugas RS menganjurkan keluarga pasien mengurus persetujuan dari perusahaan asuransi. Apakah tindakan manajemen utilitas yang dilakukan oleh RS tersebut? A. Mandatory second opinion B. Retrospective review C. Concurrent review D. Denial payment E. Gatekeeping 44. Dokter yang melayani perawatan seorang pasien memberikan surat rujukan ke dokter spesialis untuk mendapatkan pendapat tambahan dalam rangka tindakan pembedahan yang akan dilakukan. Hal ini dilakukan sesuai dengan ketentuan kontrak asuransi. Apakah tindakan manajemen utilitas yang dilakukan oleh RS tersebut? A. Mandatory second opinion B. Retrospective review C. Concurrent review D. Denial payment E. Gatekeeping 45. Provider relation pada sebuah perusahaan asuransi kesehatan menganjurkan petugas medis RS provider untuk melakukan pengontrolan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien yang sedang dirawat menggunakan berbagai informasi dan data-data. Apakah tindakan manajemen utilitas yang dilakukan oleh provider relation tersebut? A. Mandatory second opinion B. Retrospective review C. Concurrent review D. Denial payment E. Gatekeeping 9

11 46. Seorang Manajer Kasus mendapat tugas untuk melakukan identifikasi pelayanan kesehatan pada seorang pasien di RS yang memiliki potensi biaya klaim yang tinggi. Dari identifikasi tersebut ia memiliki kewenangan untuk mengganti atau menolak penggantian biaya pengobatan pasien. Apakah tindakan manajemen utilitas yang dilakukan oleh Manajer Kasus tersebut? A. Retrospective review B. Concurrent review C. Case management D. Denial payment E. Gatekeeping KONTRAK ASURANSI KESEHATAN 47. Seorang calon peserta asuransi mempelajari dengan baik kontrak asuransi yang akan ditandatanganinya, terutama ketepatan penulisan nama pada klausul yang menyatakan satu pihak menawarkan kepada pikah kedua untuk menanggung risiko sakit. Apakah jenis elemen kontrak asuransi yang sedang dipelajari oleh orang tersebut? A. Offer and acceptance B. Competent parties C. Consideration D. Legal object E. Legal form 48. Seorang calon peserta asuransi mempelajari dengan baik kontrak asuransi yang akan ditandatanganinya, terutama klausul tentang perjanjian untuk membayar premi oleh pihak pertama. Apakah jenis elemen kontrak asuransi yang sedang dipelajari oleh orang tersebut? A. Offer and acceptance B. Competent parties C. Consideration D. Legal object E. Legal form 49. Bagian legal sebuah perusahaan asuransi kesehatan sedang melakukan verifikasi untuk memastikan bahwa kontrak asuransi tidak ditandatangani oleh pihak yang memiliki kapasitas legal dan kompeten secara mental. Apakah jenis elemen kontrak asuransi yang sedang dipelajari oleh bagian legal tersebut? A. Offer and acceptance B. Competent parties C. Consideration D. Legal object E. Legal form 50. Manajemen perusahaan asuransi membuat keputusan untuk menghadapi kompetisi penjualan asuransi kesehatan, yaitu agensi asuransi kesehatan mendapat kewenangan dari perusahaan untuk menandatangani kontrak asuransi untuk mempercepat proses pelayanan. Apakah jenis kewenangan yang diberikan kepada agen asuransi tersebut? A. Implied authority B. Express authority C. Apparent authority 10

12 D. Incidental authority E. Ostensible authority 51. Peserta asuransi kesehatan ditelepon oleh perusahaan asuransi untuk membayar premi yang bisa dibayarkan secara tunai kepada agen asuransi jika tidak berkenan melakukan pembayaran secara transfer. Apakah jenis kewenangan yang diberikan kepada agen asuransi tersebut? A. Implied authority B. Express authority C. Apparent authority D. Stipluated authority E. Ostensible authority 52. Kasus yang menimpa perusahaan asuransi kesehatan swasta di Indonesia baru-baru ini disebabkan menjual produk asuransi yang tidak menerapkan prinsip kontrak asuransi kesehatan yaitu membayar ganti rugi maksimal sesuai dengan kerugian insured. Apakah karakteristik dari kontrak asuransi kesehatan tersebut? A. Personal contract B. Unilateral contract C. Conditional contract D. Contract of adhesion E. Contract of indemnity 53. Meskipun perusahaan asuransi kesehatan menjual produk asuransi yang menerima pertanggungan sakit pada bayi dan anak-anak, manajemen perusahaan asuransi tetap menganjurkan para agen untuk menelusuri dengan baik informasi dari orang tua atau pihak yang akan membayar premi asuransi. Apakah karakteristik dari kontrak asuransi kesehatan yang menggambarkan anjuran manajemen perusahaan asuransi tersebut? A. Personal contract B. Unilateral contract C. Conditional contract D. Contract of adhesion E. Contract of indemnity 54. Seorang peserta asuransi kesehatan sudah berbulan-bulan tidak melakukan kewajiban membayar premi sehingga tidak memperoleh hak pelayanan kesehatan. Perusahaan asuransi kesehatan tidak bisa melakukan tuntutan pidana kepada insured yang menunggak pembayaran premi asuransi. Apakah karakteristik dari kontrak asuransi kesehatan tersebut? A. Personal contract B. Unilateral contract C. Conditional contract D. Contract of adhesion E. Contract of indemnity 55. Perusahaan asuransi kesehatan memutuskan tidak menanggung klaim biaya perawatan pasien di rumah sakit karena peserta melalaikan kewajiban dalam kontrak asuransi yaitu membayar premi secara rutin. Apakah karakteristik dari kontrak asuransi kesehatan yang menggambarkan keputusan perusahaan asuransi tersebut? A. Personal contract 11

13 B. Unilateral contract C. Conditional contract D. Contract of adhesion E. Contract of indemnity 56. Agen asuransi kesehatan mengingatkan calon peserta asuransi kesehatan yang akan menandatangani kontrak bahwa setiap klausul pada kontrak bersifat mengikat artinya kedua pihak harus tunduk pada aturan-aturan yang telah disepakati. Apakah karakteristik dari kontrak asuransi kesehatan yang dijelaskan oleh agen asuransi tersebut? A. Personal contract B. Unilateral contract C. Conditional contract D. Contract of adhesion E. Contract of indemnity 57. Agen asuransi sedang menjelaskan keberatan dari calon nasabah yang menyatakan merasa rugi karena sudah bertahun-tahun membayar premi tetapi tidak mendapatkan apa-apa. Agen asuransi menjelaskan bahwa kontrak asuransi hanya membayar penggantian jika benar-benar terjadi kerugian/sakit pada peserta. Apakah karakteristik dari kontrak asuransi kesehatan yang dijelaskan agen asuransi tersebut? A. Aleatory contract B. Unilateral contract C. Conditional contract D. Contract of adhesion E. Contract of indemnity 58. Underwriter pada perusahaan asuransi kesehatan meminta dengan detail informasi kesehatan atau status kesehatan yang dimiliki calon nasabah. Underwriter dalam menjalankan tugasnya memegang prinsip bahwa kontrak asuransi harus dijalankan dengan niat yang baik dan tidak bertujuan merugikan pihak lain. Apakah karakteristik dari kontrak asuransi kesehatan yang menggambarkan tugas underwiter tersebut? A. Personal contract B. Unilateral contract C. Conditional contract D. Contract of adhesion E. Contract of utmost good faith 59. Bagian legal sebuah perusahaan sedang mempelajari polis asuransi jaminan kesehatan bagi karyawannya terutama pada bagian pernyataan yang mengatur pembayaran ganti rugi oleh insurer. Apakah nama bagian polis auransi yang dipelajari oleh bagian legal tersebut? A. Insuring agreement B. Open-peril basis C. Declaration D. Exclusions E. Conditions 12

14 MANAGED CARE 60. Sebuah klinik menjadi provider pelayanan kesehatan jasa Managed Care dari perusahaan tertentu. Setiap bulan klinik tersebut dibayar secara tetap sejumlah Rp 50 juta tanpa melihat jumlah pasien atau peserta yang menerima pelayanan kesehatan. Apakah nama jenis sistem pembayaran bagi klinik tersebut? A. Capitation B. Copayment C. Out of Pocket D. Fee for Service E. Reimbursement 61. Seorang pasien diminta petugas admission membayar terlebih dahulu biaya pengobatan di Rumah Sakit setelah itu dianjurkan menagih pembayaran kepada perusahaan penyelenggara Managed Care. Apakah nama jenis sistem pembayaran yang disarankan pertugas admission tersebut? A. Capitation B. Copayment C. Coinsurance D. Fee for Service E. Reimbursement 62. Rumah Sakit menagih pembayaran pelayanan perawatan bagi pasien managed care yang besarnya sesuai dengan harga atau tarif pelayanan yang berlaku di RS tersebut. Apakah nama jenis sistem pembayaran bagi klinik tersebut? A. Capitation B. Copayment C. Out of Pocket D. Fee for Service E. Reimbursement 63. Seorang dokter ditawarkan menjadi provider pelayanan kesehatan managed care dengan kewajiban melakukan penyaringan terhadap diagnosa penyakit yang perlu mendapat pelayanan rujukan, sehingga diharapkan biaya pelayanan dapat ditekan. Apakah jenis kewajiban yang diberikan kepada dokter tersebut? A. Risk transfer B. Gate-keeping C. Kendali mutu D. Kendali biaya E. Quality control 64. Rumah Sakit Bersalin telah menyetujui kontrak kerjasama pelayanan persalinan bagi pasien peserta managed care dengan sebuah perusahaan. Pada kontrak tersebut ada klausul yang menyatakan bahwa perusahaan pengelola managed care memiliki kewenangan melakukan penilaian kualitas pelayanan. Apakah jenis peran yang dilakukan oleh perusahaan managed care tersebut? A. Cost control B. Risk transfer C. Gate-keeping D. Kendali mutu 13

15 E. Kendali biaya 65. Sebuah perusahaan mendapat penawaran jasa managed care dengan menganjurkan karyawannya untuk melakukan pemeriksaan kesehatan di provider kesehatan yang secara khusus melakukan kontrak dengan harga yang ditentukan. Apakah jenis managed care yang ditawarkan tersebut? A. Health Maintenance Organization (HMO) B. Exclusive Provider Organization (EPO) C. Preferred Provider Organization (PPO) D. Integrated Delivery System (IDS) E. Point-of-Service plan (POS) 66. Manajemen dan pimpinan sebuah perusahaan sedang mempertimbangkan penawaran jasa managed care dari sekelompok provider yang terdiri dari Rumah Sakit, dokter praktik perorangan, dan klinik pratama. Apakah jenis managed care yang ditawarkan tersebut? A. Health Maintenance Organization (HMO) B. Exclusive Provider Organization (EPO) C. Preferred Provider Organization (PPO) D. Integrated Delivery System (IDS) E. Point-of-Service plan (POS) 67. Beberapa sarjana lulusan kesehatan masyarakat sedang membuat rencana bisnis pembentukan perusahaan jasa managed care yang bukan hanya melakukan pengobatan namun juga upaya promotif dan preventif agar biaya pelayanan dapat ditekan. Apakah jenis managed care yang direncanakan tersebut? A. Health Maintenance Organization (HMO) B. Exclusive Provider Organization (EPO) C. Preferred Provider Organization (PPO) D. Integrated Delivery System (IDS) E. Point-of-Service plan (POS) 68. Perusahaan jasa managed care menawarkan pelayanan kesehatan kepada sebuah perusahaan dengan memberi kebebasan kepada karyawannya untuk melakukan pengobatan di provider yang sudah bekerjasama atau pada pemberi pelayanan kesehatan yang tidak bekerjasama tapi dengan biaya yang lebih mahal. Apakah jenis managed care yang ditawarkan tersebut? A. Health Maintenance Organization (HMO) B. Exclusive Provider Organization (EPO) C. Preferred Provider Organization (PPO) D. Integrated Delivery System (IDS) E. Point-of-Service plan (POS) 69. Dokter praktik perorangan menolak melakukan kerjasama managed care dengan sebuah perusahaan dikarenakan kewajiban memberikan harga pelayanan yang ekonomis atau di bawah harga pelayanan dokter secara umum. Apakah jenis managed care yang ditolak oleh dokter tersebut? A. Health Maintenance Organization (HMO) B. Exclusive Provider Organization (EPO) C. Preferred Provider Organization (PPO) 14

16 D. Integrated Delivery System (IDS) E. Point-of-Service plan (POS) 70. Serikat pekerja sebuah perusahaan sedang mempertimbangkan usulan kepada pimpinan perusahaan agar menjalankan skema program wellness yang memberikan pilihan kepada karyawan untuk menentukan jenis jasa managed care yang ditentukannya, atau disebut dengan cafetaria plan. Apakah jenis managed care yang ditolak oleh dokter tersebut? A. Health Maintenance Organization (HMO) B. Exclusive Provider Organization (EPO) C. Preferred Provider Organization (PPO) D. Integrated Delivery System (IDS) E. Triple Option plan 15