MANAGED CARE. (Sistem Pelayanan Kesehatan Terkendali) DIDIK SUNARYADI,SKM, MKes

Transkripsi

1 MANAGED CARE (Sistem Pelayanan Kesehatan Terkendali) DIDIK SUNARYADI,SKM, MKes FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JAMBI 3 Januari

2 tujuan 1. Memahami konsep managed care 2. Memahami jenis-jenis dan perkembangan managed care 3. Memahami implikasi managed care terhadap efisiensi pelayanan kesehatan 4. Memprediksi managed care terhadap efisiensi pelayanan kesehatan 5. Memahami pengaruh pelayanan model managed care terhadap kejadian kesalahan medis (medical error) 6. Melakukan identifikasi faktor-faktor yang mendukung dan menghambat perkembangan managed care di Indonesia 2

3 PENDAHULUAN 1 Kesalahan medis atau medical error menjadi topik yang hangat di Inggris (British medical Journal Maret 2000) dan, Amerika (The Institute of Medicine of the National Academy of Sciences) di Amerika terdapat sampai kematian akibat kesalahan medis setiap tahun diliput media masa perkiraan angka kematian akibat kesalahan medis mencapai orang per tahun 3

4 PENDAHULUAN 2 Presiden Clinton minta Kongress mengalokasikan dana sebesar $ 20 M untuk : 1. mengembangkan pusat peningkatan mutu dan keamanan pasien 2. Program pelayanan dan Kualitas pelayanan Kesehatan RS pengurangan kesalahan medis, pola peresepan, pemeberian obat Program Asuransi untuk menjamin pelayanan kesehatan usia lanjut (Medicare) 4

5 PENDAHULUAN 3 Pertanyaan : 1. Apakah Sistem managed care diterapkan di Amerika akan mengurangi kesalahan medis? 2. Apakah managed care justru meningkatkan probabilitas kesalahan? 3. Bagaimana permasalahan di Indonesia? 4. Apakah konsep JPKM yang merupakan modifikasi dari managed care dapat menjajikan penurunan probabilitas keselahan medis? 5

6 Pengertian : Managed Care (Managed Health Care) : Sistem yang mengintegasikan antara pembiayaan dan pelayanan kesehatan yg tepat dengan ciri-ciri : Kontrak dengan dokter/rs (pelayanan komprehennsif), Pembayaran premi per orang per bulan (kapitasi), Adanya kendali utilisasi dan mutu, Adanya insentif finansial bagi pasien untuk memanfaatkan provider dan fasilitas kesehatan yg ditunjuk, Adanya risiko finansial bagi dokter/rs 6

7 Contoh sistem managed care 1. HMO (Health Maintenance Organization ) 2. PPO (Preferred Provider Organization) 3. POS (Point Of Service) 7

8 Health Maintenance Organization (HMO) adalah organisasi pelayanan kesehatan yg terkelola dgn baik, bersifat prepaid, yg bertanggung jawab dlm hal pembiayaan dan juga pemberian pelayanan kesehatan yg komprehensif terhadap populasi tertentu yg telah terdaftar dgn pembayaran sejumlah uang yg dihitung berdasarkan kapitasi atau per bulan per orang. 8

9 Kontrak Konsep Managed Care Pendaftaran Iuran Bapel Laporan Klaim Peserta Reimbursed Pelkes PPK Konsep Health Maintenance Organization (HMO) atau Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) 9

10 Jenis HMO 1. Model Staf (staff model) 2. Praktik kelompok (group practice), 3. Jaringan (network) 4. Ikatan praktek individual (individual practice association) 5. Kontrak langsung. 10

11 Model Staf 1. HMO memberikan pelayanan kesehatan melalui kelompok dokter yg dikendalikan oleh unit HMO, 2. Umumnya para dokter digaji 11

12 Model Praktik Kelompok : HMO kontrak dgn satu kelompok dokter praktik untuk memberikan pelayanan 12

13 Bentuk jaringan : HMO kontrak dgn dua atau lebih praktik kelompok independen untuk memberikan pelayanan 13

14 Ikatan praktik individu : HMO kontrak langsung dengan dokter yang praktik independen yang umumnya individu. 14

15 PPO (Preferred Provider Organization) PPO adalah kelompok dokter dan rumah sakit yang menawarkan pelayanan pada peserta organisasi managed care. Dalam PPO provider dipilih oleh organisasi managed care biasanya memberikan harga discount (biaya murah), PPO memiliki kebebasan memilih provider lain dengan co-payment atau co-insurance. 15

16 POS (Point Of Service) Peserta tdk harus memilih bagaimana mereka menerima pelayanan sampai mereka memerlukannya di kemudian hari. Peserta diijinkan memilih provider di luar dengan tambahan biaya. 16

17 Implikasi dan hasil managed Care 1 Memanfaatkan HMO 40% lebih rendah masuk dan dirawat di RS dibandingkan dgn yang memanfaatkan fee for service Angka rawat jalan hampir sama, Pengeluaran biaya 25% lebih rendah, Tingkat kesehatan tidak jauh berbeda 17

18 Implikasi dan hasil managed Care 2 Dgn adanya QA (quality assurance) dan UR (utilization review) kualitas prosional meningkat dan Over atau unnescessary utilization turun. Kekuatan menawar organisasi managed care meningkat Organisasi rumah sakit mulai terpengarauh 18

19 Tantangan Managed Care 1 Tantangan terbesar adalah kesiapan dan kemauan para dokter dan rumah sakit untuk menerima resiko finansial. Biaya diluar budged yang disetujui ditanggung oleh dokter atau RS ybs. Kesiapan pengurangan otonomi dokter/dokter specialis tdk seenaknya melakukan pembedahan dan pengobatan, dan siap untuk dikaji kinerjanya. 19

20 Tantangan Managed Care 2 Tantangan berikutnya kesiapan masyarakat untuk menerima pembatasan pelayanan yg tidak perlu, Peserta tidak boleh memilih pemberi pelayanan kesehatan, Jika memungkinkan memilih pada organisasi managed care maka peserta hasrus membayar biaya tambahan berupa co-payment atau co-insurance 20

21 Manajemen Utilisasi dan Jaga Mutu 1 Kunci sukses managed care Managed care memantau kebutuhan, ketepatan dan jumlah intervensi medis. UR menghilangkan atau mengurangi halhal yg tidak perlu serta risiko potensial pada pasien Kegiatan audit thd klaim secara retrospektif. 21

22 Manajemen Utilisasi dan Jaga Mutu 2 UR secara prospektif spt surat rujukan, opini dokter bedah kedua, atau prosedur tetap. Kajian UR bersifat cuncurent spt kajian berkelanjuitan pada pasien dirawat, perencanaan pemulangan dan manajemen kasus. Kajian retrospektif dpt dilakukan analisis pola praktek dokter, analisis variasi utilisasi dan pola pelayanan, penilaian hasil proses pelayanan yg diberikan 22

23 Contoh: Bapel JPKM mengalami kerugian lebih dari 200 juta rupiah/tahun, Setelah dilakukan analisis keuangan ternyata 50,46 % rawat inap adalah kasus kebidanan dan penyakit kandungan, yang diantaranya 74,69% adalah kasus melahirkan, Yang menarik adalah 30,53% proses persalinan diantaranya melalui bedah sesar, padahal ditempat lain hanya sekitar 10,7%, Jika manajemen utilisasi dilakkan dengan baik kemungkinan utilisasi yg tidak perlu dapat dikurangi 23

24 Bagaimana di Indonesia?! Pengendalian mutu dan utilisasi sangat, terbatas,umumnya bersifat evaluatif, seperti : 1.Survei kepuasan pasien, 2.Verifikasi klaim dan, 3.Evaluasi laporan 24

25 Kegiatan Jaga Mutu dan Manajemen Utilisasi

26 Tantangan di Indonesia! Terhadap akses, pemerataan, peningkatan biaya dan tuntutan kualitas pelayanan kesehatan akan diperberat dgn adanya realitas perubahan demografi, sosio ekonomi dan perubahan pola penyakit dan masuknya teknologi canggih di bidang kesehatan. 26

27 Managed Care dapat digunakan sebagai tindakan antisipatif yg mengacu masa depan, menguntungkan semua pihak dan kopetitif. PT Askes, PT Jamsostek, Bapel JPKM MAGAGED CARE 27

28 Kesiapan..????? Belum sesuai harapan Demand side (masyarakat) VS Supply side (penyelenggara) Perundang-undangan: 1. Kepres No.280/1968, 2. PP 69/1991, 3. UU No.2/1992, 4. UU No.3/1992, 5. PP 14/1992, 6. PP 36/1994, 7. UU No 23/1992, 8. UU No 32/2004, 9. UU No 40/2004, 10.UU No.36/2009,

29 Tata hukum,yang mengatur : 1. Kedudukan, 2. Fungsi, 3. Hubungan antar peserta, 4. Penyedia pelayanan kesehatan (RS dan Dokter), 5. Bapel asuransi, Belum siap..! 29

30 Penutup 1. Managed care dapat meningkatkan akses, penerimaan, ketersediaaan, cakupan pelayanan, pemerataan, kualitas pelayanan, kesinambungan dan efisiensi sumber daya. 2. Bagi RS, sistem ini dapat meningkatkan volume rawat inap dan rawat jalan, meningkatkan cash flow dan pelayanan yg cost effective, 30