BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA. Definisi konstipasi adalah ketidakmampuan melakukan evakuasi tinja

Transkripsi

1 BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Konstipasi Definisi Definisi konstipasi adalah ketidakmampuan melakukan evakuasi tinja secara sempurna, yang tercermin dari 3 aspek, yaitu berkurangnya frekuensi berhajat dari biasanya, tinja yang keras dari sebelumnya, dan pada palpasi abdomen teraba masa tinja (skibala) dengan atau tidak disertai enkopresis. 5 Menurut World Gastroenterology Organization (WGO) beberapa pasien memiliki persepsi yang berbeda mengenai konstipasi, 52% diantaranya memiliki persepsi bahwa konstipasi adalah defekasi dengan usaha (mengejan), sementara lainnya memiliki persepsi feses yang keras dan seperti pil atau butir (44%), ketidakmampuan defekasi saat diinginkan (34%) atau defekasi yang jarang (33%). Berdasarkan kriteria Rome III untuk konstipasi fungsional pada anak adalah harus memenuhi 2 atau lebih dari kriteria berikut pada anak minimal umur 4 tahun yang tidak memenuhi kriteria yang cukup untuk Irritable Bowel Syndrome, dialami minimal 1 kali seminggu selama setidaknya 2 bulan sebelum diagnosis ditegakkan, yaitu: 1. Buang air besar 2 kali seminggu atau kurang 2. Mengalami setidaknya 1 kali inkontinensia feses perminggu 14

2 3. Riwayat retensi feses 4. Riwayat nyeri saat buang air besar atau feses yang keras 5. Terdapat massa feses yang besar di rektum 6. Riwayat diameter feses yang besar sehingga dapat menyumbat toilet Epidemiologi Konstipasi sering terjadi pada anak. Pada studi retrospektif yang dilakukan pada tahun 2004 di Iowa didapatkan prevalensi konstipasi pada anak usia 4 sampai 17 tahun adalah 22,6%. 15 Sedangkan untuk usia dibawah 4 tahun hanya memiliki prevalensi kejadian konstipasi sebesar 16%. 16 Studi longitudinal yang dilakukan pada 2003 didapatkan bahwa 18% anak usia 9 sampai 11 tahun menderita konstipasi. 17 Konstipasi yang sering dijumpai adalah konstipasi fungsional. 1,3,5 Suatu studi kros-seksional di Belanda didapatkan bahwa 90-97% kasus konstipasi adalah merupakan konstipasi fungsional Etiologi Konstipasi sendiri dibedakan menjadi dua jenis yaitu konstipasi fungsional dan konstipasi organik, dimana konstipasi fungsional yaitu bila tidak dijumpai kelainan patologis.konstipasi pada anak dapat disebabkan oleh banyak hal, seperti yang dapat dilihat pada tabel 2.1.

3 Tabel 2.1. Penyebab konstipasi pada anak Penyebab Idiopatik atau fungsional 95 % Sekunder karena lesi anal Fisura ani, stenosis anal, anus letak anterior Neurologis Lesi medulla spinalis, palsi serebral, penyakit Hirschsprung Endokrin/metabolik Hipotiroid, asidosis tubulus renal, diabetes insipidus, hiperkalsemia Obat-obatan Antikonvulsan, antipsikotik, mengandung kodein, antidiare, antasida 1 Terdapat beberapa faktor yang dapat menyebabkan konstipasi fungsional, dimana pada umumnya terkait dengan perubahan kebiasaan diet, kurangnya makanan yang mengandung serat, kurangnya asupan cairan, kurang olahraga, gangguan perilaku atau psikologis dan takut atau malu ke toilet umum. 5 Suatu studi yang dilakukan pada di Iran menunjukkan bahwa perlakuan orangtua terhadap anak merupakan faktor yang secara langsung mempengaruhi terjadinya konstipasi pada anak Patofisiologi Patofisiologi konstipasi fungsional pada anak berhubungan dengan kebiasaan anak menahan defekasi akibat pengalaman nyeri pada defekasi sebelumnya, biasanya disertai fisura.pengalaman nyeri berhajat ini menimbulkan penahanan feses ketika ada hasrat untuk defekasi. Kebiasaan menahan feses yang berulang akan meregangkan rektum dan

4 kemudian kolon sigmoid yang menampung feses berikutnya. Feses yang berada di kolon akan terus mengalami reabsorbsi air dan elektrolit dan membentuk skibala. Seluruh proses akan berulang dengan sendirinya, yaitu feses yang keras dan besar menjadi lebih sulit dikeluarkan melalui kanal anus, menimbulkan rasa sakit dan kemudian retensi feses selanjutnya. Lingkaran setan terus berlangsung: feses keras-nyeri waktu berhajat-retensi feses-feses makin banyak- reabsorbsi air- feses makin besar- nyeri waktu berhajat- dan seterusnya. 5 Bila konstipasi menjadi kronik, massa feses berada di rektum., kolon sigmoid, dan kolon desenden dan bahkan diseluruh kolon. 5 Akibat retensi feses terus berlanjut, maka akan terjadi rembesan cairan feses yang cair di permukaan luar massa feses yang retensi, yang disebut sebagai enkoporesis dan mengotori pakaian anak (soiling) Diagnosis Pada anamnesis ditanyakan riwayat defekasi meliputi frekuensi, ukuran dan konsistensi feses, kesulitan saat defekasi, defekasi yang berdarah, dan nyeri saat defekasi. Kemudian mengenai riwayat makanan, masalah psikologik, dan gejala lain seperti nyeri perut, anoreksia dan muntah. 1 Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan teraba massa feses pada abdomen. Pada pemeriksaan anorektal ditentukan lokasi anus, adanya prolaps, peradangan perianal, fisura, dan tonus dari saluran anus. 1

5 Tanda peringatan (alarm symptoms) yang dapat digunakan sebagai tanda adanya kelainan organik yaitu: - Nyeri terlokalisir, jauh dari umbilicus. - Nyeri menjalar (punggung, bahu, ekstremitas bawah). - Nyeri sampai membangunkan anak pada malam hari. - Nyeri timbul tiba-tiba. - Disertai muntah berulang terutama muntah kehijauan. - Disertai gangguan motiliitas (diare, obstipasi, inkontinensia). - Disertai perdarahan saluran cerna. - Terdapat disuria. - Berhubungan dengan menstruasi. - Terdapat gangguan tumbuh kembang. - Terdapat gangguan sistemik: demam, nafsu makan turun. - Terdapat pada usia< 4 tahun. - Terdapat organomegali. - Terdapat pembengkakan, kemerahan dan hangat pada sendi. - Kelainan perirektal: fisura, ulserasi. 19 Pemeriksaan penunjang dilakukan pada kasus-kasus tertentu yang diduga mempunyai penyebab organik yaitu: 1. Pemeriksaan foto polos abdomen untuk melihat kaliber kolon dan massa feses dalam kolon. Pemeriksaan ini dilakukan bila pemeriksaan colok dubur tidak dapat dilakukan atau bila pada

6 pemeriksaan colok dubur tidak teraba adanya distensi rektum oleh massa feses. 2. Pemeriksaan barium enema untuk mencari penyebab organik seperti morbus Hirschsprung dan obstruksi usus. 3. Biopsi hisap rektum untuk melihat ada tidaknya ganglion pada mukosa rectum secara histopatologis untuk memastikan adanya penyakit Hirschsprung. 4. Pemeriksaan manometri untuk menilai motilitas kolon. 5. Pemeriksaan lain-lain untuk mencari penyebab organik lain. Konstipasi fungsional ditegakkan berdasarkan kriteria RomeIII dimana pada bayi dan anak kurang dari 4 tahun gejala dipenuhi minimal 1 bulan sebelum diagnosis dan pada usia 4-18 tahun dipenuhi minimal 2 bulan sebelum diagnosis Faktor risiko Pengenalan dini faktor-faktor risiko pencetus konstipasi dapat membantu kita untuk mencegah konstipasi itu sendiri.pengembangan faktor-faktor risiko yang dapat mencetus konstipasi mencakup berbagai segi studi penelitian. Richmond dkk menjelaskan bahwa beberapa faktor risiko konstipasi yang ada, dikumpulkan dan dinilai melalui kuesioner untuk kemudian dikalkulasikan skor masing-masing, yang bertujuan untuk

7 menilai derajat risiko seseorang menderita konstipasi. 20 Faktor risiko konstipasi pada anak dapat dilihat pada gambar 2.1. Gambar 2.1. Faktor-faktor risiko konstipasi pada anak Penatalaksanaan Tatalaksana konstipasi fungsional meliputi faktor farmakologi dan non farmakologi. Penanganan lebih awal dapat meningkatkan kemungkinan penyembuhan total dari gejala konstipasi fungsional. 3 Sistematik review dari 14 studi prospektif pada tahun 2009 didapatkan hasil bahwa onset konstipasi antara usia 1 sampai 4 tahun tidak berhubungan penyembuhan, sedangkan onset pada usia 4 tahun

8 atau lebih memiliki hubungan yang baik pada penyembuhan konstipasi. 21 Tatalaksana konstipasi fungsional meliputi evakuasi feses dan terapi rumatan. 1,3,5 1. Evakuasi feses Bila terdapat skibala harus dilakukan evakuasi dulu sebelum terapi rumatan.evakuasi feses dapat dilakukan dengan obat oral atau rektal.north American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) lebih menganjurkan evakuasi per oral dibandingkan per rektal karena lebih bersifat invasif dan traumatik bagi pasien. 1 Program evakuasi feses biasanya dilakukan selama 2-5 hari sampai terjadi evakuasi feses secara lengkap/sempurna. 1,5 Obat-obatan yang biasa digunakan untuk evakuasi feses dapat dilihat pada tabel 2.2 dibawah ini. Tabel 2.2. Obat yang digunakan untuk evakuasi feses. Obat Usia Dosis Evakuasi feses per rektal Gliserin supositoria Bayi dan anak Fosfat enema < 2 tahun Tidak dianjurkan 2 tahun 6 ml/kgbb sampai 135 ml 2 kali perhari Evakuasi feses per oral Polietilen glikol (PEG) 25ml/kgbb/jam dengan NGT Susu magnesium 2ml/kgbb 2 kali/hari Minyak mineral 15-30ml/tahun usia, max 240 ml Laktulosa atau sorbitol 3ml/kgbb 2 kali/hari 1

9 2. Terapi rumatan Segera setelah berhasil melakukan evakuasi feses, terapi ditujukan untuk mencegah kekambuhan. Terapi rumatan meliputi intervensi diet, modifikasi perilaku dan pemberian laksansia. 1,3,5 Terapi rumatan mungkin diperlukan selama beberapa bulan. Bila defekasi telah normal, terapi rumatan dapat dikurangi untuk kemudian dihentikan. 5 Obat dan dosis yang disarankan untuk laksansia yang biasa digunakan dapat dilihat pada tabel 2.3. Tabel 2.3. Laksansia untuk pengobatan konstipasi pada anak. Jenis laksansia Dosis Pembentuk massa Psillium Usia(tahun) + 5 gram Lubrikans Minyak mineral 1-3 ml/kg/hari Laksansia Osmotik Laktulosa 1-3 ml/kg/hari Ekstrak Barley malt 2-10 ml/240 ml jus atau susu Sorbitol 1-3 ml/kg/hari Magnesium hidroksida 1-3 ml/kg/hari dari 400mg/5ml Polietilen glikol g/kg/hari Polietilen glikol larutan elektrolit ml/kg tiap 6 jam. Maks 4L Stimulan Senna 2,5-7,5 ml/hari(usia 2-6 thn dan 5-15ml/hr usia 6-12 thn) Bisakodil 0,3 mg/kg/hari. Maks 10 mg Enema Fosfat enema 6 ml/kg. Maks 135 ml. Hindari pada bayi 1

10 Laktulosa merupakan salah satu jenis laksansia osmotik yang bekerja dengan meningkatkan peristaltik usus akibat pengaruh daya osmotiknya, laktulosa juga aman dan dapat diberikan jangka panjang Probiotik Istilah probiotik pertama kali diperkenalkan oleh Lilly dan Stiwell pada tahun 1965 untuk faktor-faktor yang memicu pertumbuhan yang dihasilkan oleh mikroorganisme. 22 Menurut Food and Agriculture Organization(FAO)dan World Health Organization(WHO), probiotik didefinisikan sebagai kultur tunggal atau campuran mikroorganisme hidup, yang bila diberikan dalam jumlah yang adekuat dapat memberikan keuntungkan kesehatan bagi pejamu. Strain probiotik yang digunakan harus aktif dan harus memenuhi sejumlah kriteria, yaitu: - Identifikasi taksonomi yang akurat - Merupakan flora normal untuk spesies yang akan diberikan: probiotik untuk manusia berasal dari manusia - Non toksik dan non patogen - Stabil secara genetik - Dapat hidup, berploriferasi dan aktif secara metabolik pada target organ yang diberikan - Mampu menempel dan membentuk koloni - Stabil selama persiapan kultur, penyimpanan dan distribusi 9

11 - Viabilitas pada populasi yang tinggi, yaitu Menghasilkan zat antimikroba, antara lain: bakteriosin, hidrogen peroksida dan asam organik - Bekerja secara antagonistik dengan bakteri patogen - Dapat bersama dengan mikroflora normal, termasuk spesies yang sama atau yang berdekatan resistensi terhadap bakteriosin, asam dan antimikrobial lain yang dihasilkan oleh mikroflora lainnya - Tahan terhadap asam empedu - Immunostimulan - Dapat memberikan satu atau lebih keuntungan klinis - Tidak rusak dalam proses produksi: pertumbuhan yang adekuat, pemadatan, pembekuan, dehidrasi, penyimpanan dan distribusi Keuntungan probiotik bagi kesehatan adalah: 1. Mengurangi gejala malabsorbsi laktosa 2. Meningkatkan daya tahan terhadap infeksi saluran cerna 3. Menekan kanker 4. Mengurangi kadar kolesterol darah 5. Memperbaiki daya pencernaan 6. Merangsang imunitas gastrointestinal. 12

12 Terdapat banyak jenis bakteri probiotik yaitu: spesies Lactobacillus (L acidophilus, L reuteri, L plantarum, L casei, L salivarius, L bulgaricus, L fermentum, L gasseri, L johnsonii, L lactis, L paracasei), spesies Bifidobacterium (B bifidum, B infantis, B lactis, B longum, B breve, B adolescentis), spesies Saccharomyces (S boulardii), spesies Streptococcus (S thermophilus, S salivarius subsp thermophilus), bakterilain(propionibacterium freudenreichii, Enterococcus, Escherichia coli). Lactobacillus dan Bifidobacterium merupakan jenis probiotik yang paling sering dijumpai. 9 Ada beberapa kemungkinan mengapa probiotik mungkin memiliki potensial terapi pada pengobatan konstipasi.pertama, terdapat laporan yang menjelaskan perbedaan pada mikrobiota usus antara orang yang sehat dan pasien dengan konstipasi kronis. Kedua, penelitian yang dilakukan pada pemberian B lactis dihasilkan bahwa pada populasi yang sehat dan pada pasien konstipasi terdapat penurunan masa transit usus. Pada akhirnya probiotik akan menurunkan ph kolon. Penurunan ph ini adalah karena produksi short-chain fatty acids (SCFA), yaitu asam butirat, asam propionat, dan asam laktat.ph yang rendah akan meningkatkan peristaltik pada kolon yang pada akhirnya akan menurunkan masa transit usus. Sistematik review dari 5 uji klinis acak terkontrol pada tahun 2010 dengan subjek 377, didapatkan hasil bahwa pemberian probiotik menunjukkan efek yang bermanfaat pada pengobatan konstipasi. 23

13 Dosis minimum untuk pemeliharaan yang sehat dari mikroflora usus adalah 1x10 9-2x10 9 colony forming units (CFU) strain gabungan probiotik perhari. Untuk mendapatkan manfaat kesehatan yang cukup, dosis 5x10 9 CFU perhari direkomendasikan selama minimal 5 hari.menurut Earl Mindell, seorang ahli nutrisi, orang yang sehat dapat diberikan 2x10 9-5x10 9 CFU perhari, dan bila ada masalah pencernaan dapat diberikan sampai 10x10 9 CFU. Menurut Natural Health Products Directorate of Canada, probiotik diberikan dengan dosis 5x x10 9 CFU perhari Prebiotik Definisi prebiotik adalah bahan yang secara selektif difermentasikan yang menyebabkan perubahan spesifik, baik dari komposisi dan/atau aktifitas dari mikroflora usus yang memberi manfaat kesehatan pada pejamu. 10 Menurut FAO/WHO prebiotik adalah substansi yang tidak dapat dicerna yang memberikan manfaat fisiologis pada pejamu dengan menstimulasi pertumbuhan dan aktifitas beberapa jenis bakteri pada usus. 9 Kemungkinan manfaat kesehatan yang dinyatakan dari prebiotik seperti tercantum dalam tabel 2.4.

14 Tabel 2.4.Efek fisiologis dan kemungkinan manfaaat kesehatan dari prebiotik. 25 Efek Fisiologis Kemungkinan Manfaat Kesehatan Seleksi dari pertumbuhan bakteri probiotik Meningkatkan resistensi terhadap invasi pada usus besar kuman pathogen Meningkatkan Efek Fisiologis frekuensi defekasi dan berat feses Kemungkinan Manfaat Kesehatan Meningkatkan fungsi usus besar/efek laksansia Stimulasi non spesifik fungsi imun Resistensi terhadap infeksi Tidak terhidrolisis oleh mikroorganisme dalam mulut Efek antikarsinogenik Tidak bersifat glikemik Kemungkinan berguna pada penderita diabetes Penyesuaian terhadap metabolisme karsinogen Anti kanker kolon Mengurangi sintesis kolesterol VLDL dan serum trigliserida Kardioprotektif Meningkatkan absorbsi kalsium dan magnesium Proteksi terhadap osteoporosis Sejak awal diperkenalkan, konsep prebiotik telah banyak menarik perhatian, menstimulasi ketertarikan peneliti dan juga perindustrian.banyak komponen makanan, khususnya oligosakarida dan

15 polisakarida (termasuk serat) telah mengklaim aktifitas prebiotik tanpa memperhatikan kriteria yang diperlukan. Kriteria tersebut adalah: 1. Resisten terhadap asam lambung dan tidak dihidrolisis oleh enzim mamalia dan tidak diabsorbsi pada saluran cerna bagian atas. 2. Difermentasikan oleh mikroflora 3. Menstimulasi pertumbuhan dan aktifitas bakteri usus yang mendukung kesehatan tubuh secara selektif. Resistensi pada kriteria pertama tidak berarti prebiotik sama sekali tidak dicerna, tetapi haruslah menjamin bahwa jumlah yang signifikan terdapat pada usus terutama usus besar yang akan menjadi bahan yang akan difermentasikan. 10 Berdasarkan kriteria diatas hanya beberapa bahan makanan saja yang dapat dikualifikasikan sebagai prebiotik.jumlah bahan makanan yang cukup yang karena struktur kimianya tidak diabsorbsi di saluran pencernaan atas atau tidak dihidrolisis oleh enzim pencernaan, makanan tersebut disebut colonic food.diantara colonic food tersebut adalah karbohidrat yang tidak dicerna, beberapa peptida dan protein. Penggunaan peptida dan protein sebagai prebiotik akan menjadi masalah besar karena dekomposisi anaerobiknya akan menghasilkan bahan berbahaya seperti ammonia dan amin. Delzenne dan Roberfroid telah mengelompokkan karbohidrat yang yang tidak dicerna menjadi pati resisten, polisakarida non-pati dan oligosakarida resisten.meskipun 10

16 demikian tidak semua colonic food dapat menjadi prebiotik, seperti yang terlihat pada tabel 2.5. Tabel 2.5. Klasifikasi karbohidrat sebagai colonic food dan prebiotik. Karbohidrat Colonic food Prebiotik Pati resisten Ya Tidak Polisakarida Non-pati Plant cell wall polysaccharides Ya Tidak Hemiselulose Ya Tidak Pektin Ya Tidak Gums Ya Tidak Oligosakarida resisten Fruktooligosakarida Ya Ya Galaktooligosakarida Ya? Soybean oligosaccharides Ya? Glukooligosakarida? Tidak 26 Penelitian pada oligosakarida resistenmenunjukkan bahwa fruktooligosakarida(fos) dan galaktooligosakarida (GOS) terbukti secara selektif menstimulasi pertumbuhan dan/atau aktifitas dari bakteri probiotik pada usus besar.data yang didapat dari studi invitro,fruktooligosakaridasecara spesifik difermentasi oleh bifidobacteria. Hal ini juga dikonfirmasi pada percobaan sukarelawan menggunakan oligofruktosa dan inulin 15 g/hari, dimana relawan yang mendapat fruktooligosakarida, bifidobacteria bertambah secara signifikan pada fesesnya. Kebanyakan bifidobacteria tumbuh lebih cepat pada prebiotik yang mengandung fruktooligosakaridabila dibanding dengan glukosa. 21 Pemeriksaan biopsi dari kolon yang dilakukan pada 14 subjek yang

17 diberikan fruktooligosakarida terbukti secara signifikan meningkatkan komposisi bakteri probiotik pada usus. 27 Terdapat 2 jenis fruktooligosakarida yang cocok dengan definisi tersebut yaitu oligofruktosa dan inulin. 28 Para peneliti kini lebih fokus terhadap perbedaan prebiotik rantai pendek, prebiotik rantai panjang dan full spectrum prebiotic (prebiotik spectrum penuh) Prebiotik rantai pendek seperti oligofruktosa yang mengandung 2-8 rantai permolekul, lazimnya dihasilkan lebih cepat disebelah kanan kolon, yang akan memberikan nutrisi kepada bakteri ditempat tersebut. Prebiotik rantai panjang, seperti inulin mengandung 9-64 rantai permolekul dan dihasilkan perlahan, menjadi sumber nutrisi terhadap bagian kolon di sebelah kiri. 29 Prebiotik spektrum penuh dihasilkan dari rantai prebiotik yang penuh (lebih kurang 2-62 rantai permolekul) dan menjadi sumber makanan kepada bakteri ke hampir seluruh bagian kolon, contohnya ialah Oligofructose-Enriched Inulin (OEI). 30 Melalui proses fermentasi prebiotik, maka akan terjadi stimulasi terhadap pertumbuhan bakteri dan hasil akhir fermentasi akan menghasilkan SCFA, gas H 2, CO 2 dan CH 4. 7,8,22,30,31 Tidak ada literatur yang menerangkan secara jelas bagaimana prebiotik dapat mengatasi konstipasi, tetapi pada prinsipnya dengan menstimulasi pertumbuhan dan aktifitas dari bakteri probiotik maka akan membantu meningkatkan motiltas usus. Motilitas usus akan mempengaruhi waktu transit yang akan mengatur pengeluaran feses. 7

18 Selain itu stimulasi bakteri probiotik akan memperbaiki konsistensi feses, dan meningkatkan frekuensi defekasi yang akhirnya memberikan efek yang baik dalam penanganan konstipasi. 9 SCFA yang terdiri dari asetat, propionat dan butirat akan menyebabkan turunnya ph usus, dimana ph yang rendah akan meningkatkan peristaltik usus, yang akhirnya menurunkan masa transit di usus. 8 Gas H 2 dan CH 4 yang dihasilkan akan meningkatkan volume dan mengurangi masa transit hasil pencernaan di usus. Selain itu, karbohidrat juga meningkatkan kandungan air di dalam usus dan asam yang dihasilkan dari proses fermentasi bisa meningkatkan peristaltik usus. 7,30,32 Saat ini FOS dan inulin tersedia sebagai suplemen nutrisi dengan dosis berkisar 4-10 g/hari. Telah direkomendasikan bahwa pemberian FOS atau inulin lebih dari 10 gram per hari harus diberikan dalam dosis terbagi Sinbiotik Sinbiotik merupakan suplemen nutrisi yang terdiri dari kombinasi probiotik dan prebiotik yang bekerja secara sinergi.alasan utama penggunaan sinbiotik adalah bahwa bakteri probiotik tanpa makanan prebiotiknya tidak dapat bertahan dengan baik pada saluran cerna. Tanpa makanan yang dibutuhkan bagi probiotik, akan meningkatkan intoleransi terhadap oksigen, ph rendah dan suhu. Dengan prebiotik maka bakteri probiotik

19 akan dapat tumbuh dengan baik, dan populasi probiotik terpelihara dengan baik. 9 Pemberian probiotik direkomendasikan pada bayi atau anak sehat.pada pasien resiko tinggi seperti pasien dengan immunocompromised, bayi prematur yang sakit, pasien dengan kateter intravena atau pemakaian peralatan medis lainnya tidak direkomendasikan. FAO/WHO menyarankan bahwa penambahan prebiotik diberikan pada susu formula lanjutan untuk bayi usia 5 bulan atau lebih, karena pada usia ini bayi atau anak lebih memiliki respon imun yang lebih baik dan memiliki koloni usus yang cukup. 33 Pemberian kombinasi probiotik dan prebiotik diharapkan dapat memberikan efek yang baik pada penanganan konstipasi Sediaan dan dosis Sediaan sinbiotik adalah berupa kapsul yang terdiri dari kombinasi bifidobakteri dengan FOS, Lactobacillus GG dengan inulin, dan bifidobakteri dan laktobasilus dengan FOS atau inulin.dosis probiotik berkisar 1x x10 9 CFU perhari, sedangkan dosis prebiotik dalam bentuk sinbiotik adalah bervariasi. 24

20 2.5. Kerangka konseptual Asupan cairan Aktivitas anak Asupan serat Obat yang diminum Penderita konstipasi Kriteria Rome III Konstipasi fungsional Laktulosa + Sinbiotik 1. Frekuensi defekasi 2. Nyeri perut 3. Konsistensi feses : yang diamati dalam penelitian : Pemberian obat