LAPORAN TUTORIAL SKENARIO 3 BLOK GERIATRI IMOBILISASI PADA PASIEN GERIATRI

Transkripsi

1 LAPORAN TUTORIAL SKENARIO 3 BLOK GERIATRI IMOBILISASI PADA PASIEN GERIATRI Disusun oleh: Bani Zakiyah (G ) Dewantari Saputri (G ) Engine Rabindra A. (G ) Ivan Setiawan (G ) Kevin Wahyudy P. (G ) Firstiafina Tiffany (G ) Nurlatifah Febriana (G ) Shelly Lavenia S. (G ) Viola Belivia (G ) Winda Aisyah P. (G ) Tutor: Dr. Adi Prayitno, drg., M.Kes FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA

2 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Imobilisasi adalah suatu keadaan tidak bergerak atau tirah baring selama lebih dari 3 hari, dengan gerak anatomik tubuh menghilang akibat perubahan fisiologik. Imobilisasi menjadi suatu masalah yang cukup besar di bidang geriatri yang timbul sebagai akibat penyakit atau masalah psikososial yang diderita. Imobilisasi dapat menimbulkan komplikasi yang akan memperberat kondisi pasien, memperlambat proses penyembuhan, serta dapat menyebabkan kematian. Oleh karena itu, penting bagi para mahasiswa kedokteran untuk memahami berbagai hal mengenai imobilisasi dan komplikasi yang ditimbulkannya. Adapun kasus dalam skenario kali ini sebagai berikut: MBAH SURO MOGOK MAKAN Mbah Suro, 80 tahun dibawa ke UGD RS Moewardi karena tidak mau makan, lemas, dan nampak gelisah. Sudah 5 hari tidak buang air besar. Hampir 2 minggu, Mbah Suro tiduran terus, karena lemas dan batuk, berdahak, tidak berdarah, tidak demam, tidak didapatkan nyeri dada. Dan tidak mau dibawa berobat. Dari hasil pemeriksaan didapatkan kesadaran: apatis, TD 120/70 mmhg, RR 30x/ menit, T 36 o C, HR 108x/ menit. Pada pemeriksaan paru sebelah kanan didapatkan ronkhi basah kasar, suara dasar bronkhial, dan fremitus raba meningkat. Tampak luka pada punggung bawah berukuran 4x5cm dengan dasar luka kemerahan. Skor Norton 9. Hasil lab: leukosit Foto thorax menunjukkan kesuraman homogen pada paru sebelah kanan. Di UGD diberikan oksigenasi, antibiotik, dan terapi cairan. Kemudian dirawat di ruang rawat geriatri dengan medikasi dan kasur dekubitus. Direncanakan konsul ke rehabilitasi medik. 2

3 B. Rumusan Masalah Rumusan masalah dalam skenario ini antara lain: 1. Bagaimanakah patosisiologi dari gejala-gejala yang dialami pasien? 2. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaannya? 3. Apa saja indikasi terapi yang diberikan kepada pasien? 4. Bagaimanakah hubungan luka dengan penyakit yang diderita pasien? 5. Bagaimanakah mekanisme respon imun pada lansia? 6. Apa saja indikasi rehabilitasi medik pada geriatri? 7. Apakah ada hubungan faktor usia dengan gejala-gejala yang dialami? C. Tujuan Tujuan yang ingin dicapai antara lain mahasiswa mampu: 1. Menjelaskan patofisiologi dari gejala-gejala yang dialami pasien. 2. Menjelaskan interpretasi hasil pemeriksaannya. 3. Menjelaskan indikasi terapi yang diberikan kepada pasien. 4. Menjelaskan hubungan luka dengan penyakit yang diderita pasien. 5. Menjelaskan mekanisme respon imun pada lansia. 6. Menjelaskan indikasi rehabilitasi medik pada geriatri. 7. Menjelaskan hubungan faktor usia dengan gejala-gejala yang dialami. D. Manfaat Adapun manfaat yang didapatkan antara lain, mahasiswa: 1. Memahami patofisiologi dari gejala-gejala yang dialami pasien. 2. Memahami interpretasi hasil pemeriksaannya. 3. Memahami indikasi terapi yang diberikan kepada pasien. 4. Memahami hubungan luka dengan penyakit yang diderita pasien. 5. Memahami mekanisme respon imun pada lansia. 6. Memahami indikasi rehabilitasi medik pada geriatri. 7. Memahami hubungan faktor usia dengan gejala-gejala yang dialami. 3

4 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Imobilisasi Imobilisasi didefinisikan sebagai hilangnya gerakan anatomi karena perubahan fungsi fisiologis, yang dalam praktek sehari-hari mungkin lebih dikenal sebagai bed rest atau ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas di tempat tidur, dan berpindah tempat (Laksmi et al, 2008). Dalam praktek medis dan rehabilisasi medis, istilah imobilisasi diterapkan untuk menggambarkan sindrom degenerasi fisiologis akibat berkurangnya aktivitas. Imobilisasi dapat menyebabkan proses degenerasi yang terjadi pada hampir semua sistem organ sebagai akibat dari perubahan tekanan gravitasi dan penurunan fungsi motorik. Organ yang sering terkena antara lain muskuloskeletal (osteoporosis, penurunan masa tulang, penurunan masa otot), kardiovaskuler (peningkatan heart rate, penurunan perfusi myocardium, penurunan volume plasma, hiperkoagulasi), integumen (dekubitus), metabolik (hiperkalsiuri, resistensi insulin, hiperlipidemia), gastrointestinal (inkontinensia urin dan alvi, gangguan pengosongan vesika urinaria, konstipasi), neurologi dan psikiatri (depresi, psikosis, penurunan kognitif) (Laksmi et al, 2008). Tatalaksana umum pada pasien imobilisasi membutuhkan kerjasama tim medis interdisiplin dengan partisipasi pasien, keluarga, dan pramuwedha. Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai bahaya tirah baring lama, pentingnya latihan bertahap dan ambulasi dini, serta mencegah ketergantungan pasien dengan melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari sendiri, semampu pasien. Dilakukan pengkajian geriatri paripurna, perumusan target fungsional, dan pembuatan rencana terapi yang mencakup perkiraan waktu yang diperlukan untuk mencapai target terapi, kenali dan berikan terapi bila terjadi infeksi, malnutrisi, anemia, gangguan cairan dan elektrolit yang mungkin terjadi pada kasus imobilisasi, serta penyakit/ kondisi penyerta lainnya. Evaluasi seluruh obat-obatan yang dikonsumsi. Obat-obatan yang dapat 4

5 menyebabkan kelemahan atau kelelahan harus diturunkan dosisnya atau dihentikan bila memungkinkan. Berikan nutrisi yang adekuat, asupan cairan dan makanan yang mengandung serat, serta suplementasi vitamin dan mineral. Program latihan dan remobilisasi dimulai ketika kestabilan kondisi medis terjadi meliputi latihan mobilitas di tempat tidur, latihan gerak sendi (pasif, aktif, dan aktif dengan bantuan), latihan penguat otot-otot (iosotonik, isometrik, isokinetik) latihan koordinasi/ keseimbangan, dan ambulasi terbatas. Bila diperlukan, ajarkan cara penggunaan alat-alat bantu berdiri dan ambulasi. Manajemen miksi dan defekasi. Pada keadaan-keadaan khusus konsultasikan kondisi medik kepada dokter spesialis yang kompeten. Lakukan remobilisasi segera dan bertahap pada pasien-pasien yang mengalami sakit atau dirawat di rumah sakit dan panti wredha untuk mobilitas yang adekuat bagi usia lanjut yang mengalami disabilitas permanen (Carpenito, 1999). Komplikasi pada pasien-pasien imobilisasi antara lain: 1. Trombosis vena dalam, merupakan salah satu gangguan vaskular perifer yang penyebabnya multifaktorial, meliputi faktor genetik dan lingkungan. Terdapat tiga faktor yang meningkatkan risko trombosis vena dalam yaitu karena adanya luka di vena dalam karena trauma atau pembedahan, sirkulasi darah yang tidak baik pada vena dalam, dan berbagai kondisi yang meningkatkan risiko pembekuan darah. Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan sirkulasi darah tidak baik di vena dalam meliputi gagal jantung kongestif, imobilisasi lama, dan adanya gumpalan darah yang telah timbul sebelumnya. Gejala trombosis vena bervariasi, dapat berupa rasa panas, bengkak, kemerahan, dan rasa nyeri pada tungkai (Craven dan Hirnle, 2000). 2. Emboli paru dapat menghambat aliran darah ke paru dan memicu refleks tertentu yang dapat menyebabkan panas yang mengakibatkan nafas berhenti secara tiba-tiba. Sebagian besar emboli paru disebabkan oleh emboli karena trombosis vena dalam. Berkaitan dengan trombosis vena dalam, emboli paru disebabkan oleh karena trombosis yang biasanya berlokasi pada tungkai bawah yang pada gilirannya akan 5

6 mencapai pembuluh darah paru dan menimbulkan sumbatan yang dapat berakibat fatal. Emboli paru akibat trombosis merupakan penyebab kesakitan dan kematian pada pasien lanjut usia (Craven dan Hirnle, 2000). 3. Kelemahan Otot Imobilisasi akan menyebabkan atrofi otot dengan penurunan ukuran dan kekuatan otot. Penurunan kekuatan diperkirakan 1-2% sehari. Kelemahan otot pada pasien dengan imobilisasi sering kali terjadi berkaitan dengan penurunan fungsional, kelemahan, dan jatuh (Craven dan Hirnle, 2000). 4. Kontraktur Otot dan Sendi Pasien yang mengalami tirah baring lama berisiko mengalami kontraktur karena sendi-sendi tidak digerakkan. Akibatnya timbul nyeri yang menyebabkan seseorang semakin tidak mau menggerakkan sendi yang kontraktur tersebut (Craven dan Hirnle, 2000). 5. Osteoporosis timbul sebagai akibat ketidakseimbangan antara reabsorpsi tulang dan pembentukan tulang. Imobilisasi meningkatkan resabsorpsi tulang, meningkatkan kalsium serum, menghambat sekresi PTH, dan produksi vitamin D3 aktif. Faktor utama yang menyebabkan kehilangan massa tulang pada imobilisasi adalah meningkatnya resorpsi tulang (Craven dan Hirnle, 2000). 6. Ulkus Dekubitus Luka akibat tekanan merupakan komplikasi yang paling sering terjadi pada pasien usia lanjut dengan imobilisasi. Jumlah tekanan yang dapat mempengaruhi mikro sirkulasi kulit pada usia lanjut berkisar atara 25 mmhg. Tekanan lebih dari 25 mmhg secara terus-menerus pada kulit atau jaringan lunak dalam waktu lama akan menyebabkan kompresi pembuluh kapiler. Kompresi pembuluh dalam waktu lama akan mengakibatkan trombosis intra arteri dan gumpalan fibrin yang secara permanen mempertahankan iskemia kulit. Relief bekas tekanan 6

7 mengakibatkan pembuluh darah tidak dapat terbuka dan akhirnya terbentuk luka akibat tekanan (Craven dan Hirnle, 2000). 7. Hipotensi Postural Hipotensi postural adalah penurunan tekanan darah sebesar 20 mmhg dari posisi berbaring ke duduk dengan salah satu gejala klinik yang sering timbul adalah iskemia serebral, khususnya sinkop. Pada posisi berdiri, secara normal ml darah dialirkan ke bagian tubuh inferior terutama tungkai. Penyebaran cairan tubuh tersebut menyebabkan penurunan curah jantung sebanyak 20%, penurunan volume sekuncup 35%, dan akselerasi frekuensi jantung sebanyak 30%. Pada orang normal sehat, mekanisme kompensasi menyebabkan vasokonstriksi dan peningkatan denyut jantung yang menyebabkan tekanan darah tidak turun. Pada lansia, umumnya fungsi baroreseptor menurun. Tirah baring total selama paling sedikit 3 minggu akan mengganggu kemampuan seseorang untuk menyesuaikan posisi berdiri dari berbaring pada orang sehat, hal ini akan lebih terlihat pada lansia (Craven dan Hirnle, 2000). 8. Pneumonia dan Infeksi Saluran Kencing (ISK) Akibat imobilisasi, retensi sputum dan aspirasi lebih mudah terjadi pada pasien geriatri. Pada posisi berbaring otot diafragma dan interkostal tidak berfungsi dengan baik sehingga gerakan dinding dada juga menjadi terbatas yang menyebabkan sputum sulit keluar dan pasien mudah terkena pneumonia. Aliran urin juga terganggu akibat tirah baring yang kemudian menyebabkan infeksi saluran kemih. Inkontinensia urin juga sering terjadi pada usia lanjut yang mengalami imobilisasi yang disebabkan ketidakmampuan ke toilet, berkemih yang tidak sempurna, gangguan status mental, dan gangguan sensai kandung kemih (Craven dan Hirnle, 2000). 9. Gangguan nutrisi (hipoalbuminemia) Imobilisasi akan mempengaruhi sistem metabolik dan sistem endokrin yang akibatnya akan terjadi perubahan terhadap metabolisme zat gizi. 7

8 Salah satu yang terjadi adalah perubahan metabolisme protein. Kadar plasma kortisol lebih tinggi pada usia lanjut yang mobilisasi sehingga menyebabkan metabolisme menjadi katabolisme. Keadaan tidak beraktifitas dan imobilisasi selama 7 hari akan meningkatkan ekskresi nitrogen urin sehingga terjadi hipoproteinemia (Craven dan Hirnle, 2000). 10. Konstipasi dan Skibala Imobilisasi lama akan menurunkan waktu tinggal feses di kolon. Semakin lama feses tinggal di usus besar, absorbsi cairan akan lebih besar sehingga feses akan menjadi lebih keras (Craven dan Hirnle, 2000). B. Ulkus Dekubitus 1. Definisi Dekubitus berasal dari bahasa latin decumbree yang berarti merebahkan diri yang didefenisikan sebagai suatu luka akibat posisi penderita yang tidak berubah dalam jangka waktu lebih dari 6 jam (Sabandar, 2008). Potter & Perry (2005) mengatakan dekubitus merupakan nekrosis jaringan lokal yang cenderung terjadi ketika jaringan lunak tertekan diantara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam jangka waktu lama. Terjadi gangguan mikrosirkulasi jaringan lokal dan mengakibatkan hipoksia jaringan. Jaringan memperoleh oksigen dan nutrisi serta membuang sisa metabolisme melalui darah. Beberapa faktor yang mengganggu proses ini akan mempengaruhi metabolisme sel dengan cara mengurangi atau menghilangkan sirkulasi jaringan yang menyebabkan iskemi jaringan. 2. Faktor Risiko Dekubitus Faktor yang menjadi predisposisi terjadi luka dekubitus pada pasien yaitu: a. Gangguan Input Sensorik 8

9 Pasien yang mengalami perubahan persepsi sensorik terhadap nyeri dan tekanan, beresiko tinggi menggalami gangguan integritas kulit daripada pasien yang sensasinya normal. Pasien yang mempunyai persepsi sensorik yang utuh terhadap nyeri dan tekanan dapat mengetahui jika salah satu bagian tubuhnya merasakan tekanan atau nyeri yang terlalu besar, sehingga ketika pasien sadar dan berorientasi mereka dapat mengubah atau meminta bantuan untuk mengubah posisi (Potter dan Perry, 2005). b. Gangguan Fungsi Motorik Pasien yang tidak mampu mengubah posisi secara mandiri beresiko tinggi terhadap dekubitus. Pasien tersebut dapat merasakan tekanan tetapi tidak mampu mengubah posisi secara mandiri untuk menghilangkan tekanan tersebut. Hal ini meningkatkan peluang terjadinya dekubitus. Pada pasien yang mengalami cedera medulla spinalis terdapat gangguan motorik dan sensorik. Angka kejadian dekubitus pada pasien yang mengalami cedera medulla spinalis diperkirakan sebesar 85%, dan komplikasi luka ataupun berkaitan dengan luka merupakan penyebab kematian pada 8% populasi ini (Potter dan Perry, 2005). c. Perubahan Tingkat Kesadaran Pasien bingung, disorientasi, atau mengalami perubahan tingkat kesadaran tidak mampu melindungi dirinya sendiri dari luka dekubitus. Pasien bingung atau disorientasi mungkin dapat merasakan tekanan, tetapi tidak mampu memahami bagaimana menghilangkan tekanan itu. Pasien koma tidak dapat merasakan tekanan dan tidak mampu mengubah ke posisi yang labih baik. Selain itu pada pasien yang mengalami perubahan tingkat kesadaran lebih mudah menjadi bingung. Beberapa contoh adalah pada pasien yang berada di ruang operasi dan untuk perawatan intensif dengan pemberian sedasi (Potter dan Perry, 2005). d. Gips, Traksi, Alat Ortotik dan Peralatan Lain Gips dan traksi mengurangi mobilisasi pasien dan ekstremitasnya. Pasien yang menggunakan gips beresiko tinggi terjadi dekubitus karena adanya gaya friksi eksternal mekanik dari permukaan gips yang bergesek 9

10 pada kulit. Gaya mekanik kedua adalah tekanan yang dikeluarkan gips pada kulit jika gips terlalu ketat dikeringkan atau ekstremitasnya bengkak. Peralatan ortotik seperti penyangga leher digunakan pada pengobatan pasien yang mengalami fraktur spinal servikal bagian atas. Luka dekubitus merupakan potensi komplikasi dari alat penyangga leher ini (Potter dan Perry, 2005). e. Nutrisi Buruk Pasien kurang nutrisi sering mengalami atrofi otot dan jaringan subkutan yang serius. Akibat perubahan ini maka jaringan yang berfungsi sebagai bantalan diantara kulit dan tulang menjadi semakin sedikit. Oleh karena itu efek tekanan meningkat pada jaringan tersebut (Potter & Perry, 2005). Pasien yang mengalami malnutrisi mengalami defisiensi protein dan keseimbangan nitrogen negatif dan tidak adekuat asupan vitamin C. Status nutrisi buruk dapat diabaikan jika pasien mempunyai berat badan sama dengan atau lebih dari berat badan ideal. Pasien dengan status nutrisi buruk biasa mengalami hipoalbuminemia (level albumin serum dibawah 3g/ 100 ml) dan anemia (Potter dan Perry, 2005). Albumin adalah ukuran variable yang biasa digunakan untuk mengevaluasi status protein pasien. Pasien yang albumin serumnya dibawah 3g/ 100 ml beresiko tinggi. Selain itu, level albumin rendah dihubungkan dengan lambatnya penyembuhan luka. Walaupun kadar albumin serum kurang tepat memperlihatkan perubahan protein viseral, tapi albumin merupakan prediktor malnutrisi yang terbaik untuk semua kelompok manusia (Potter dan Perry, 2005). Level total protein juga mempunyai korelasi dengan luka dekubitus, level total protein dibawah 5,4 g/ 100 ml menurunkan tekanan osmotik koloid, yang akan menyebabkan edema interstisial dan penurunan oksigen ke jaringan. Edema akan menurunkan toleransi kulit dan jaringan yang berada di bawahnya terhadap tekanan, friksi, dan gaya gesek. Selain itu, penurunan level oksigen meningkatkan kecepatan iskemi yang menyebabkan cedera jaringan (Potter dan Perry, 2005). 10

11 Nutrisi buruk juga mengganggu keseimbangan cairan dan elektrolit. Pada pasien yang mengalami kehilangan protein berat, hipoalbuminemia menyebabkan perpindahan volume cairan ekstrasel ke dalam jaringan sehingga terjadi edema. Edema dapat meningkatkan risiko terjadi dekubitus di jaringan. Suplai darah pada suplai jaringan edema menurun dan produk sisa tetap tinggal karena terdapatnya perubahan tekanan pada sirkulasi dan dasar kapiler (Potter dan Perry, 2005). 3. Patogenesis Dekubitus Tiga elemen yang menjadi dasar terjadinya dekubitus yaitu: a. Intensitas tekanan dan tekanan yang menutup kapiler b. Durasi dan besarnya tekanan c. Toleransi jaringan Dekubitus terjadi sebagai hasil hubungan antar waktu dengan tekanan. Semakin besar tekanan dan durasinya, maka semakin besar pula insidensinya terbentuknya luka (Potter dan Perry, 2005). Kulit dan jaringan subkutan dapat mentoleransi beberapa tekanan. Tapi pada tekanan eksternal terbesar dari pada tekanan dasar kapiler akan menurunkan atau menghilangkan aliran darah ke dalam jaringan sekitarnya. Jaringan ini menjadi hipoksia sehingga terjadi cedera iskemi. Jika tekanan ini lebih besar dari 32 mmhg dan tidak dihilangkan dari tempat yang mengalami hipoksia, maka pembuluh darah kolaps dan trombosis. Saat tekanan dihilangkan sebelum titik kritis maka sirkulasi pada jaringan akan pulih kembali melalui mekanisme fisiologis hiperemia reaktif, karena kulit mempunyai kemampuan yang lebih besar untuk mentoleransi iskemi dari otot, maka dekubitus dimulai di tulang dengan iskemi otot yang berhubungan dengan tekanan yang akhirnya melebar ke epidermis (Potter dan Perry, 2005). Pembentukan dekubitus juga berhubungan dengan adanya gaya gesek yang terjadi saat menaikkan posisi klien di atas tempat tidur. Area sakral dan tumit merupakan area yang paling rentan. Efek tekanan juga dapat ditingkatkan oleh distribusi berat badan yang tidak merata. 11

12 Seseorang mendapatkan tekanan konstan pada tubuh dari permukaan tempatnya berada karena adanya gravitasi. Jika tekanan tidak terdistribusi secara merata pada tubuh maka gradien tekanan jaringan yang mendapatkan tekanan akan meningkat dan metabolisme sel kulit di titik tekanan mengalami gangguan (Potter dan Perry, 2005). 4. Klasifikasi Luka Dekubitus Salah satu cara yang paling sesuai untuk mengklasifikasikan dekubitus adalah dengan menggunakan sistem nilai atau tahapan: a. Derajat I: Eritema tidak pucat pada kulit utuh, lesi luka kulit yang diperbesar. Kulit tidak berwarna, hangat, atau keras juga dapat menjadi indikator. b. Derajat II: Hilangnya sebagian ketebalan kulit meliputi epidermis dan dermis. Luka superficial dan secara klinis terlihat seperti abrasi, lecet, atau lubang yang dangkal. c. Derajat III: Hilangnya seluruh ketebalan kulit meliputi jaringan subkutan atau nekrotik yang mungkin akan melebar ke bawah tapi tidak melampaui fascia yang berada di bawahnya. Luka secara klinis terlihat seperti lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya. d. Derajat IV: Hilangnya seluruh ketebalan kulit disertai destruksi ekstensif, nekrosis jaringan; atau kerusakan otot, tulang, atau struktur penyangga misalnya kerusakan jaringan epidermis, dermis, subkutaneus, otot dan kapsul sendi (Potter dan Perry, 2005). 5. Komplikasi Luka Dekubitus Komplikasi sering terjadi pada luka dekubitus derajat III dan IV, walaupun dapat terjadi pada luka yang superfisial. Menurut Sabandar (2008) komplikasi yang dapat terjadi antara lain: a. Infeksi, umumnya bersifat multibakterial baik aerobik maupun anaerobik. b. Keterlibatan jaringan tulang dan sendi seperti periostitis, dan osteotitis. 12

13 c. Septikemia d. Anemia e. Hipoalbuminemia f. Kematian 6. Tempat terjadinya Luka Dekubitus Beberapa tempat yang paling sering terjdinya dekubitus adalah sakrum, tumit, siku, maleolus lateral, trochanter besar, dan tuberostis iskial. Menurut Potter dan Perry (2005) daerah tubuh yang sering terkena luka dekubitus adalah: a. Pada penderita pada posisi terlentang: pada daerah belakang kepala, daerah tulang belikat, daerah bokong dan tumit. b. Pada penderita dengan posisi miring: daerah pinggir kepala (terutama daun telinga), bahu, siku, daerah pangkal paha, kulit pergelangan kaki dan bagian atas jari-jari kaki. c. Pada penderita dengan posisi tengkurap: dahi, lengan atas, tulang iga, dan lutut. 7. Penatalaksanaan Dekubitus Pengelolaan dekubitus diawali dengan kewaspadaan untuk mencegah terjadinya dekubitus dengan mengenal penderita risiko tinggi terjadinya dekubitus, misalnya pada penderita yang immobili dan konfusio. Usaha untuk meramalkan terjadinya dekubitus ini antara lain dengan memakai sistem skor Norton. Skor Norton adalah skala pengkajian dekubitus untuk memprediksi timbulnya dekubitus pada pasien usia lanjut. Skala ini diciptakan berdasarkan pengalaman klinik yang mencakup lima variabel yaitu kondisi fisik, kondisi mental, aktifitas, mobilitas dan inkontinensia. Maksimum skor yang dapat dicapai pada skala ini adalah 20. Skor lebih dari 18 berarti risiko dekubitus masih rendah, risiko sedang, risiko tinggi dan kurang dari 10 termasuk kategori sangat tinggi. Validitas skala ini juga sudah diteliti oleh beberapa studi dengan menampilkan sensivitas dan spesifikasi pada area yang berbeda-beda. Keunggulan skala ini adalah karena sangat simpel untuk digunakan dan 13

14 tidak memerlukan waktu yang lama untuk menggunakannya. Dengan evaluasi skor ini dapat dilihat perkembangan penderita. Tindakan berikutnya adalah menjaga kebersihan penderita khususnya kulit, dengan memandikan setiap hari. Sesudah keringkan dengan baik lalu digosok dengan lotion, terutama dibagian kulit yang ada pada tonjolan-tonjolan tulang. Sebaiknya diberikan massase untuk melancarkan sirkulasi darah, semua ekskreta/ sekreta harus dibersihkan dengan hati-hati agar tidak menyebabkan lecet pada kulit penderita (Hidayat et al, 2009). Tindakan selanjutnya yang berguna baik untuk pencegahan maupun setelah terjadinya dekubitus adalah: a. Meningkatkan status kesehatan penderita. Meningkatkan status kesehatan dapat dilakukan dengan cara memperbaiki dan menjaga keadaan umum penderita, misalnya anemia diatasi, hipoalbuminemia dikoreksi, nutirisi dan hidarasi yang cukup, vitamin (vitamin C) dan mineral (Zn) ditambahkan, mengatasi/ mengobati penyakit-penyakit yang ada pada penderita, misalnya DM (Hidayat et al, 2009). b. Mengurangi/ memeratakan faktor tekanan yang mengganggu aliran darah. 1) Alih posisi/ alih baring/ tidur selang seling, paling lama tiap dua jam. Kekurangan pada cara ini adalah ketergantungan pada tenaga perawat yang kadang-kadang sudah sangat kurang, dan kadang-kadang mengganggu istirahat penderita bahkan menyakitkan. 2) Kasur khusus untuk lebih membagi rata tekan yang terjadi pada tubuh penderita, misalnya kasur dengan gelembung tekan udara yang naik turun, kasur air yang temperatur airnya dapat diatur. 3) Regangan kulit dan lipatan kulit yang menyebabkan sirkulasi darah setempat terganggu, dapat dikurangi antara lain: 14

15 a.) Menjaga posisi penderita, apakah ditidurkan rata pada tempat tidurnya atau duduk dikursi. b.) Bantuan balok penyangga kedua kaki, bantal-bantal kecil utuk menahan tubuh penderita. c.) Diluar negeri sering digunakan kulit domba dengan bulu yang lembut dan tebal sebagai alas tubuh penderita (Hidayat et al, 2009). Begitu tampak kulit yang hiperemis pada tubuh penderita, khususnya pada tempat-tempat yang sering terjadi dekubitus, semua usaha-usaha diatas dilakukan dengan lebih cermat untuk memperbaiki iskemia yang terjadi, sebab sekali terjadi kerusakan jaringan upaya penyembuhan akan lebih rumit (Hidayat et al, 2009). Bila sudah terjadi dekubitus, tentukan stadium dan tindakan medik menyesuaikan apa yang dihadapi: a. Dekubitus derajat I Dengan reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis, kulit yang kemerahan dibersihkan hati-hati dengan air hangat dan sabun, diberi lotion, kemudian dimassase 2-3 kali/ hari. b. Dekubitus derajat II Dimana sudah terjadi ulkus yang dangkal, perawatan luka harus memperhatikan syarat-syarat aseptik dan antiseptik. Daerah bersangkutan digesek dengan es dan dihembus dengan udara hangat bergantian untuk merangsang sirkulasi. Dapat diberikan salep topikal, mungkin juga untuk merangsang tumbuhnya jaringan muda/ granulasi. Penggantian balut dan salep ini jangan terlalu sering karena malahan dapat merusak pertumbuhan jaringan yang diharapkan. c. Dekubitus derajat III Dengan ulkus yang sudah dalam, menggaung sampai pada bungkus otot dan sering sudah ada infeksi.usahakan luka selalu bersih dan eksudat diusahakan dapat mengalir keluar. Balut jangan terlalu 15

16 tebal dan sebaliknya transparan sehingga permeabel untuk masukknya udara/oksigen dan penguapan. Kelembaban luka dijaga tetap basah, karena akan mempermudah regenerasi sel-sel kulit. Jika luka kotor dapat dicuci dengan larutan NaCl fisiologis. Antibiotik sistemik mungkin diperlukan. d. Dekubitus derajat IV Dengan perluasan ulkus sampai pada dasar tulang dan sering pula diserta jaringan nekrotik. Semua langkah-langkah diatas tetap dikerjakan dan jaringan nekrotik harus dibersihkan sebab akan menghalangi pertumbuhgan jaringan/ epitelisasi. Beberapa preparat enzim coba diberikan untuk usaha ini, dengan tujuan mengurangi perdarahan, dibanding tindakan bedah yang juga merupakan alternatif lain. Setelah jaringan nekrotik dibuang dan luka bersih, penyembuhan luka secara alami dapat diharapkan. Beberapa usaha mempercepat adalah antara lain dengan memberikan oksigenisasi pada daerah luka. Tindakan dengan ultrasono untuk membuka sumbatan-sumbatan pembuluh darah dan sampai pada transplantasi kulit setempat. Angka mortalitas dekubitus derajat IV ini dapat mencapai 40% (Hidayat et al, 2009). C. Skor Norton Skor Norton merupakan skor untuk mengukur resiko dekubitus, terdiri dari 5 komponen yaitu kondisi fisik umum, kesadaran, aktivitas, mobilitas, dan inkotinensia (Pranarka, 2011). Skor Norton untuk mengukur risiko dekubitus 16

17 NAMA PENDERITA SKOR Kondisi fisik umum: - Baik 4 - Lumayan 3 - Buruk 2 - Sangat buruk 1 Kesadaran: - Komposmentis 4 - Apatis 3 - Konfus/Soporis 2 - Stupor/Koma 1 Aktivitas : - Ambulan 4 - Ambulan dengan bantuan 3 - Hanya bisa duduk 2 - Tiduran 1 Mobilitas : - Bergerak bebas 4 - Sedikit terbatas 3 - Sangat terbatas 2 - Tak bisa bergerak 1 Inkontinensia : - Tidak 4 - Kadang-kadang 3 - Sering Inkontinentia urin 2 - Sering Inkontinentia alvi dan urin 1 skor total TANGGAL Keterangan: Skor < 14: risiko tinggi terjadinya ulkus dekubitus Skor < 12: peningkatan risiko 50x lebih besar terjadinya ulkus dekubitus Skor 12-13: risiko sedang Skor >14 : risiko kecil (Pranarka, 2011). D. Pneumonia 1. Definisi Pneumonia merupakan peradangan pada parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis, dan alveoli yang dapat disebabkan oleh infeksi bakteri, virus, parasit, dan jamur. Pneumonia menjadi bentuk infeksi saluran napas bawah yang paling sering dijumpai (Stoppler, 2013). 17

18 2. Patogenesis Pneumonia dapat ditularkan melalui droplet yang mengandung organisme penyebab pneumonia. Patogen yang paling sering dijumpai adalah kuman Streptococcus pneumonia. Patogen dapat masuk ke trakea terutama dari aspirasi bahan orofaring dan menyebabkan infeksi pada parenkim paru setelah melewati mekanisme pertahanan inang berupa daya tahan mekanik (epitel silia dan mukus), humoral (antibodi dan komplemen), dan seluler (makrofag, limfosit, dan sitokinnya). Mekanisme lain penyebaran adalah pasasi bakteri pencernaan ke paru dan secara hematogen (Sudoyo et al, 2009). Patogen yang masuk ke paru-paru akan berkolonisasi di alveoli sehingga terjadi akumulasi cairan dan pus pada area ini sebagai bentuk mekanisme perlawanan tubuh terhadap infeksi (Stoppler, 2013). 3. Gejala dan Diagnosis Gejala klinis yang timbul antara lain sesak napas, demam, menggigil, batuk berdahak, malaise, anoreksia, dan penurunan berat badan. Pneumonia virus ditandai dengan batuk kering dan non produktif, mialgia, dan malaise (Sudoyo et al, 2009). Diagnosis pneumonia berdasarkan gejala-gejala klinis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Tanda fisis pada pneumonia yaitu tanda konsolidasi paru yang meliputi perkusi paru pekak, suara napas tambahan ronki nyaring, dan suara napas bronkial. Sedangkan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan adalah pemeriksaan radiologis, laboratorium, dan kultur kuman dari sputum bila patogen kausa adalah bakteri. Pada pemeriksaan radiologis didapatkan kesuraman homogen pada lobus paru akibat adanya infiltrat. Distribusi infiltrat pada lobus inferior sugestif untuk kuman aspirasi seperti Staphylococcus. Infiltrat pada lobus superior sering ditimbulkan Klebsiella spp. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis yang menandai adanya infeksi bakteri. Leukosit yang normal/ rendah disebabkan infeksi virus atau pada 18

19 infeksi berat sehingga tidak terjadi respons leukosit seperti pada orang tua (Sudoyo et al, 2009). 4. Pneumonia pada usia lanjut Usia lanjut merupakan salah satu faktor risiko terjadinya pneumonia karena adanya imobilitas pada lansia. Retensi sputum dan aspirasi mudah terjadi pada pasien geriatri akibat imobilisasi. Pada posisi berbaring, otot diafragma dan interkostal tidak berfungsi dengan baik sehingga gerakan dinding dada terbatas sehingga sputum sulit keluar. Selain itu, daya pegas elastik alveoli pada lansia menurun sehingga terjadi perubahan tekanan penutup saluran udara kecil. Kondisi tersebut memudahkan lansia mengalami pneumonia (Sudoyo et al, 2009). 5. Penatalaksanaan Penatalaksanaan yang dapat diberikan adalah pemberian obat untuk menghilangkan agen infeksi. Bakteri menjadi penyebab tersering pneumonia sehingga biasanya pemberian antibiotik dilakukan sambil menunggu hasil pemeriksaan penunjang keluar. Antibiotik yang diberikan biasanya adalah kombinasi golongan beta laktam dan macrolide. Golongan beta laktam (penisilin G, amoxicillin, dan lain-lain) merupakan antibiotik spektrum luas yang akan mengganggu proses sintesis dinding sel kuman. Golongan macrolide (azitromisin, eritromisin, dan sebagainya) memiliki mekanisme pengikatan dengan subunit ribosom 50s dan menghambat disosiasi peptidil trna dari ribosom sehingga sintesis protein tergantung RNA terganggu (Kamangar, 2011). 6. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi antara lain pneumonia ekstrapulmoner seperti meningitis, arthritis, endokarditis, perikarditis, peritonitis, dan empiema (Sudoyo et al, 2009). E. Rehabilitasi Medik pada Lansia Program rehabilitasi medik diberikan pada penderita secara bersama-sama oleh seorang dokter spesialis rehabilitasi medik, 19

20 fisioterapis, okupasiterapis, terapi wicara, ortotis-prostetis, petugas sosial medik, dan psikolog. Dengan mengevaluasi kemajuan penderita maka program bisa berubah sesuai dengan kondisi dan kebutuhan penderita, yang masing-masing individu berbeda. Di bawah ini contoh program terapi yang sering diberikan pada lansia, antara lain: 1. Program Fisioterapi Dalam penanganan terapi latihan untuk lansia dimulai dengan aktifitas fisik ringan kemudian bertahap hingga maksimal yang dapat dicapai individu. Misalnya: a. Aktifitas di tempat tidur: positioning, alih baring, latihan aktif dan pasif lingkup gerak sendi. b. Mobilisasi: latihan bangun sendiri, duduk, pindah tempat, berdiri, berjalan. c. Melakukan aktifitas sehari-hari: mandi, makan, berpakaian (Ambarwati, 2009). 2. Program Okupasi Latihan ditunjukkan untuk mendukung aktifitas kehidupan seharihari, dengan memberikan latihan dalam bentuk aktifitas, permainan, atau langsung pada aktifitas yang diinginkan (Ambarwati, 2009). 3. Program Ortotik-Prostetik Bila diperlukan alat bantu dalam mendukung aktifitas lansia maka seorang ortotis-prostetis akan membuat alat penopang, atau alat pengganti bagian tubuh yang memerlukan sesuai dengan kondisi penderita (Ambarwati, 2009). 4. Program Terapi Wicara Program ini bukan hanya untuk wicara saja, tetapi juga ditujukan untuk latihan menelan kalau ada kelemahan otot-otot sekitar tenggorok (Ambarwati, 2009). 5. Program sosial-medik Petugas sosial medik memerlukan data pribadi, keluarga, kondisi rumah, tingkat sosial ekonomi. Hal ini penting untuk mendukung program 20

21 lain, misalnya seorang lansia yang tinggal di rumah yang banyak anak tangga, sebisa mungkin dibuat landai atau kamar dibuat dekat kamar mandi (Ambarwati, 2009). 6. Program Psikologi Dalam menghadapi lansia sering kali harus memperhatikan kondisi emosionalnya, yang mempunyai ciri-ciri khas pada lansia, misalnya tipe agresif, atau konstruktif. Diperlukan juga motivasi agar lansia mau melakukan latihan, mau berkomunikasi, dan bersosialisasi. Hal ini diperlukan dalam pelaksanaan program lain agar hasilnya bisa lebih baik (Ambarwati, 2009). F. Sistem Imunitas pada Lansia BINDRA 21

22 BAB III PEMBAHASAN Pada skenario didapatkan bahwa pasien dibawa ke UGD RS Moewardi karena tidak mau makan, lemas, dan nampak gelisah serta sudah 5 hari tidak buang air besar. Umur pasien adalah 80 tahun, hal ini menunjukkan bahwa pasien termasuk dalam golongan lanjut usia dimana sudah terjadi banyak perubahan dan penurunan dalam beberapa aspek termasuk aspek kesehatannya. Tidak mau makan adalah gejala yang sering dialami oleh lansia. Hal ini disebabkan oleh beberapa hal termasuk diantaranya adalah penurunan indra penciuman dan perasa serta ketidakseimbangan neurotransmitter. Karena pasien tidak mau makan, kebutuhan energinya pun tidak mencukupi sehingga pasien nampak lemas. Kesulitan BAB dapat disebabkan oleh sudah menurunnya fungsi pleksus mesenterikus ditambah dengan adanya imobilisasi sehingga menyebabkan lamanya feses transit di kolon. Feses mengalami peningkatan absorbsi air dan menjadi keras. Hampir 2 minggu pasien tiduran terus, karena lemas dan batuk berdahak, tidak berdarah, tidak demam, tidak didapatkan nyeri dada dan tidak mau berobat. Batuk berdahak dapat disebabkan oleh beberapa hal, salah satunya adalah infeksi pada paru dan saluran pernapasan. Adaknya infeksi pada paru akan mengaktifkan mediator inflamasi yang akan meningkatkan permeabilitas kapiler paru. Hal ini menyebabkan terjadinya perpindahan eksudat plasma dari kapiler ke dalam ruang interstisial. Eksudat atau dahak ini akan merangsang saluran nafas untuk mengeluarkannya melalui suatu mekanisme yaitu batuk. Tidak adanya darah dalam dahak menunjukkan bahwa tidak terjadi perlukaan pada saluran napas. Tidak adanya demam sering terjadi pada kasus infeksi yang dialami oleh lansia. Hal ini disebabkan oleh beberapa hal diantaranya adalah karena terjadi penurunan produksi endogen pirogen dan berkurangnya sensitifitas reseptor endogen pirogen di hipotalamus. Penurunan sensifitas reseptor rangsang nyeri serta penurunan produksi mediator inflamasi menyebabkan pasien tidak mengalami nyeri. 22

23 Dari hasil pemeriksaan didapatkan kesadaran: apatis, TD 120/ 70 mmhg, RR 30x/ menit, T 36 C, HR 108x/ menit. Kesadaran apatis dalam Glaslow Coma Scale (GSC) bernilai antara 12-13, berada di antara compos mentis dan somnolen. Tekanan darah 120/ 70 mmhg dalam batas normal. Respiration rate terdapat peningkatan (normal 14-20x/ menit), temperatur dalam batas normal (suhu oral rata-rata usia lanjut 36 C). Heart rate terdapat peningkatan (normal x/ menit). Berbagai studi menunjukkan suhu tubuh inti pada usia lanjut lebih rendah daripada dewasa muda tampaknya mencerminkan pengaruh status nutrisi, penyakit, dan obat-obatan. Pada pemeriksaan paru sebelah kanan didapatkan ronkhi basah kasar, suara dasar bronkhial, dan fremitus raba meningkat. Suara ronkhi basah kasar dapat terjadi pada abnormalitas jaringan paru (contoh: pneumonia) maupun karena abnormalitas jalan nafas (contoh: bronkhitis). Ronkhi basah kasar merupakan petunjuk adanya peningkatan sekresi di saluran nafas besar dengan intensitas suara lebih keras, nada rendah, dan durasi lebih lama. Fremitus raba meningkat pada konsolidasi paru (contoh: penumonia). Ketiga hasil pemeriksaan paru tersebut merupakan kelainan fisik yang lazim pada penumonia yaitu tanda konsolidasi paru meliputi perkusi redup/ pekak pada daerah paru dengan kelainan, ronkhi basah kasar, dan suara nafas bronkhial. Selain itu bisa didapatkan juga peningkatan frekuensi nafas 24x/menit dan dapat disertai syok septik dengan gejala kelelahan, inanisi, dan penurunan kesadaran. Tampak luka pada punggung bawah berukuran 4x5 cm dengan dasar luka kemerahan. Skor Norton 9. Pemeriksaan ini menandakan telah terjadi ulkus dekubitus pada pasien. Punggung bawah merupakan salah satu predileksi ulkus dekubitus karena pada daerah tersebut sering tertekan. Penilaian derajat dilakukan dengan melihat reaksi peradangan apakah mencapai epidermis (derajat I), dermis/ subkutan (derajat II), jaringan lunak dan fascia dalam (derajat III), dan sudah terlihat otot dan tulang (derajat IV). Skor Norton merupakan alat untuk menilai risiko ulkus dekubitus pada pasien imobilisasi. Skor 12 menunjukkan bahwa terjadi resiko tinggi untuk terjadi ulkus dekubitus dengan peningkatan risiko 50x lebih besar. 23

24 Hasil lab: leukosit didapatkan hasil dalam batas normal ( / mm3). Pneumonia pada lansia sebagian besar didapatkan leukosit yang normal atau sedikit meninggi, kadang-kadang didapatkan leukositosis. Terapi kuratif diberikan pada pasien untuk mengatasi gejala yang timbul. Pada pasien telah dilakukan terapi oksigenasi, pemberian antibiotik dan terapi cairan. Terapi oksigenasi diberikan untuk menjaga asupan oksigen pada pasien sehingga tidak timbul hipoksia, terapi cairan diberikan untuk mencegah dehidrasi dan hipoglikemi, serta untuk indikasi adanya peningkatan frekuensi pernafasan, dimana pemberian oksigenasi ini diberikan jika frekuensi pernafasan > 24 kali/ menit. Sedangkan pemberian antibiotik dilakukan untuk mengobati infeksi bakterial yang terjadi pada pasien. Pada tahap awal sebaiknya diberikan antibiotik empirik bersprektum luas yang sesuai dengan lokasi infeksi, lokasi penderita dan lokasi terjadinya infeksi (di masyarakat atu dirumah sakit) sambil menunggu hasil kultur dari dahak. Dalam pemberian dosis dan pemilihan jenis antibiotika perlu diperhatikan adanya perubahan fungsi organ sebagai akibat proses menua serta komorbid yang ada pada lansia yang seluruhnya akan berakibat pada terjadinya perubahan distribusi obat, metabilisme obat, eksresi dan interaksi obat. Untuk pasien pneumonia yang dirawat dirumah sakit dapat diberikan klindamisin dan seftazidim. Sementara itu, untuk mengatasi dekubitus yang terjadi pada pasien disesuaikan derajatnya. Pemberian kasur dekubitus merupakan hal yang tepat, selain pemberian kasur dekubitus diperlukan penatalaksanaan sesuai derajatnya seperti yang tercantum pada tinjauan pustaka. Pasien dirujuk ke bagian rehabilitasi medik untuk dilakukan terapi rehabilitasi. Tujuan terapi rehabilitasi adalah untuk mempertahankan monilitas dan kekuatan otot serta menurunkan ketergantungan pasien terhadap orang lain. Rehabilitasi medik dilakukan dengan latihan bertahap dan aman bagi pasien. Pertama, latihan rehabilitasi medik meliputi pemeliharaan kekuatan dan ketahanan sistem muskuloskeletal, yang termasuk pengkondisian program latihan harian baik kontraksi otot isometrik dan isotonik, aktivitas penguatan aerobik, nutrisi untuk meningkatkan anabolisme protein dan pembentukan tulang. 24

25 Kedua, pemeliharaan fleksibilitas sendi yang terlibat dalam latihan rentang gerak, posisi yang tepat dengan mengatur posisi tungkai dengan ketergantungan minimal (misalnya meninggikan tungkai diatas dudukan kaki) mencegah pengumpulan darah pada ekstremitas bawah. Ketiga, pemeliharaan ventilasi yang normal meliputi hiperinflasi dan mobilisasi serta menghilangkan sekresi. Keempat, pemeliharaan sirkulasi yang adekuat. Terakhir, pemeliharaan fungsi urinaria dan usus yang normal bergantung pada dukungan nutrisi dan struktur lingkungan serta rutinitas-rutinitas untuk memfasilitasi eliminasi. 25

26 BAB IV PENUTUP A. Simpulan 1. Pasien geriatri adalah pasien berusia lanjut (> 60 tahun) dengan penyakit majemuk (multipatologi) akibat gangguan fungsi jasmani dan rohani, kondisi sosial yang bermasalah. 2. Imobilisasi pada pasien geriatri menjadi suatu masalah yang cukup besar di bidang geriatri yang timbul sebagai akibat penyakit atau masalah psikososial yang diderita. Imobilisasi dapat menimbulkan komplikasi yang akan memperberat kondisi pasien, memperlambat proses penyembuhan, serta dapat menyebabkan kematian. Oleh karena itu, penting bagi para mahasiswa kedokteran untuk memahami berbagai hal mengenai imobilisasi dan komplikasi yang ditimbulkannya. 3. Pemeriksaan-pemeriksaan pada geriatri sangatlah diperlukan untuk menentukan diagnosis penyakit yang ada pada di skenario ini. B. Saran 1. Diskusi tutorial diharapkan berjalan lebih interaktif dan mahasiswa mendapatkan feedback yang positif dari tutor. 2. Dalam jalannya tutorial, tutor sebagai pemandu dan mahasiswa harus lebih dominan dalam jalannya tutorial. 26

27 DAFTAR PUSTAKA Ambarwati E (2009). Rehabilitasi medik komprehensif pada lanjut usia. Dalam: Martono HH, Pranarka (eds). Buku ajar Boedhi Darmojo geriatri (ilmu kesehatan usia lanjut) edisi ke 2. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, pp: Carpenito LJ (1999). Nursing care plans and documentation: nursing diagnoses and collaborative problems 3 rd edition. Philadelphia: Lippincott. Craven, RF, Hirnle CJ (2000). Fundamentals of nursing: concepts, process, and practice 5 th edition. California: Addison, Wesley Publishing Co. Hidayat D, Sjaiful FD, Mochtar H (2009). Buku ajar Boedhi Darmojo geriatri (ilmu kesehatan usia lanjut) edisi ke 2. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Kamangar N (2011). Bacterial pneumonia medication. Diakses pada tanggal 15 April Laksmi PW, Harimurti K, Setiati S, Soejono CH, Aries W, Roosheroe AG (2008). Management of immobilization and its complication for elderly. Acta Med Indones, 40(4), p Pranarka K (2011) Buku ajar Boedhi Darmojo geriatri (ilmu kesehatan usia lanjut) edisi ke 4. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Potter PA, Perry A (2005). Buku ajar fundamental keperawatan: konsep, proses, dan praktik edisi ke 4. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Sabandar AO (2008). Ulkus dekubitus. Available from: de Oncrotte. Ulkus Dekubitus.mht. Diakses pada tanggal 16 April Stoppler MC (2013). Pneumonia. Diakses pada tanggal 17 April

28 Sudoyo AW, et al (2009). Buku ajar ilmu penyakit dalam edisi 5. Jakarta: Interna Publishing. 28