MUNTAH (Emesis) Gambar: Pusat muntah di batang otak (courtesy: Guyton

Transkripsi

1 MUNTAH (Emesis) Muntah difenisikan sebagai keluarnya isi lambung sampai ke mulut dengan paksa atau dengan kekuatan. Muntah merupakan gejala yang umum dari gangguan fungsional saluran cerna, keduanya berfungsi sebagai perlindungan melawan toksin yang tidak sengaja tertelan. Muntah dapat merupakan usaha mengeluarkan racun dari saluran cerna atas seperti halnya diare pada saluran cerna bawah. Mual adalah hal yang terjadi sebelum terjadinya muntah, ini merupakan suatu respon yang berasal dari respon penolakan yang dapat ditimbulkan oleh rasa, cahaya, atau penciuman. Gambar: Pusat muntah di batang otak (courtesy: Guyton 4 Sistem yang menstimulasi mual (preemesis): 1. Aferen Visceral dari saluran cerna (vagus dan saraf simpatis): sinyal-sinyal ini menginformasikan otak mengenai kondisi seperti distensi GI dan iritasi mukosa. 1

2 2. Aferen Visceral dari luar saluran cerna: sinyal-sinyal saluran empedu, peritoneum,hati, dan berbagai oragan lain. Impuls ke pusat muntah menjelaskan bagaimana menyebabkan muntah. 3. Aferen dari pusat extramedula otak (sistem vestibular): ransangan psikis tertentu (bau, rasa takut), dan trauma otak dapat menyebabkan muntah. 4. Kemoreseptor trigger zone di area postema (medula) dasar ventrikel ke empat. FISIOLOGI MUNTAH Kemampuan untuk memuntahkan merupakan suatu keuntungan karena memungkinkan pengeluaran toksin dari lambung. Muntah terjadi bila terdapat rangsangan pada pusat muntah (Vomiting Centre), suatu pusat kendali di medulla berdekatan dengan pusat pernapasan atau Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ) di area postrema pada lantai ventrikel keempat Susunan Saraf. Koordinasi pusat muntah dapat diransang melalui berbagai jaras. Muntah dapat terjadi karena tekanan psikologis melalui jaras yang kortek serebri dan system limbic menuju pusat muntah (VC). Muntah terjadi jika pusat muntah terangsang melalui vestibular atau sistim vestibuloserebella dari labirint di dalam telinga. Rangsangan bahan kimia melalui darah atau cairan otak (LCS ) akan terdeteksi oleh CTZ. Mekanisme ini menjadi target dari banyak obat anti emetik. Nervus vagal dan visceral merupakan jaras keempat yang dapat menstimulasi muntah melalui iritasi saluran cerna disertai saluran cerna dan pengosongan lambung yang lambat. Sekali pusat muntah terangsang maka cascade ini akan berjalan dan akan menyebabkan timbulnya muntah. Muntah merupakan perilaku yang komplek, dimana pada manusia muntah terdiri dari 3 aktivitas yang terkait, nausea (mual), retching dan pengeluaran isi lambung. Ada 2 regio anatomi di medulla yang mengontrol muntah, 1) chemoreceptor trigger zone (CTZ) dan 2) central vomiting centre(cvc). CTZ yang terletak di area postrema pada dasar ujung caudal ventrikel IV di luar blood brain barrier (sawar otak). Reseptor didaerah ini diaktivasi oleh bahan-bahan 2

3 proemetik di dalam sirkulasi darah atau di cairan cerebrospinal (CSF). Eferen dari CTZ dikirim ke CVC selanjutnya terjadi serangkaian kejadian yang dimulai melalui vagal eferan spanchnic. CVC terletak dinukleus tractus solitarius dan disekitar formation retikularis medulla tepat dibawah CTZ. CTZ mengandung reseptor reseptor untuk bermacam-macam sinyal neuroaktif yang dapat menyebabkan muntah. Reseptor untuk dopamine titik tangkap kerja dari apomorphine acethylcholine, vasopressine, enkephalin, angiotensin, insulin, endhorphine, substance P, dan mediator-mediator yang lain. Mediator adenosine cyclic monophosphate (cyclic AMP) mungkin terlibat dalam respon eksitasi untuk semua peptide. Stimulator oleh theophyline dapat menghambat aktivitas proemetik dari bahan neuropeptic tersebut. Pada mabuk (motion sickness), signal aferen ke central patter generator berasal dari organ vestibular, visual cortex, dan cortical centre yang lebih tinggi sabagai sensory input yang terintegrasi lebih penting dari pada aferen dari gastrointestinal. Rangsangan muntah berasal dari gastrointestinal, vestibule ocular, aferen cortical yang lebih tinggi, yang menuju CVC dan kemudian dilmulai nausea, retching, ekpulsi isi lambung. Gejala gastrointestinal meliputi peristaltik, salvias, takhipnea, tachikardia. 3

4 4

5 5

6 Seringkali kita jumpai keluhan muntah-muntah pada wanita yang sedang hamil muda. Kelainan ini disebut juga dengan Morning Sickness atau disebut juga dengan Vomitus Matutinus. Disebut morning sickness karena keluhan muntah meningkat pada pagi hari. Kelainan ini terdapat pada sekitar 90% dari jumlah wanita hamil muda. Kejadian ini muncul selama 10 minggu pertama kehamilan. Pada keadaan tertentu keluhan muntah akan menghebat sehingga penderita disarankan untuk rawat inap. Kelainan ini disebut dengan Hyperemesis Gravidarum. Hyperemesis Gravidarum terjadi pada 1:1000 wanita hamil muda di Inggris. 6

7 Penyebab Hyperemesis Gravidarum: 1. Hormonal, peningkatan secara cepat hcg (human Chorionic Gonadotropin) yaitu hormone kelamin yang dihasilkan oleh plasenta. Dapat juga terjadi pada kenaikan progesterone dan hypothyroidism. 2. Reflex, yaitu rangsangan pada pusat muntah yaitu CTZ (Chemoreceptor Trigger Zone) di area Postrema. 3. Ketosis, pada muntah yang sering akan meningkatkan jumlah asam dan keton pada darah sebagai lingkaran setan. 4. Hydatidiform mole (hamil anggur) karena terjadinya peningkatan hcg sehingga kadarnya dalam darah sangat tinggi. Patofisiologi: Di dalam tubuh kita, mual (nausea) dan muntah (vomiting) diatur oleh pusat muntah yaitu CTZ (Chemoreceptor Trigger Zone) di area postrema di batang otak yaitu di Medulla Oblongata. Area Postrema terletak di luar dari sawar darah otak (Blood-Brain Barrier) sehingga ia sangat peka terhadap toksin dan zat kimia perangsang muntah dalam aliran darah. Termasuk dalam hal ini adalah tingginya kadar hcg dan juga keton dalam darah wanita hamil. Tingginya keton pada ibu hamil disebabkan karena hipoglikemik (turunnya gula darah) karena muntah yang berkepanjangan dan tidak terkoreksi. Sehingga keadaan muntah yang tidak diperbaiki akan menyebabkan muntah semakin hebat. Ini disebut dengan circulus vitreosus (lingkaran setan). 7

8 CTZ akan merangsang muntah melalui syaraf Trigeminus (N V), syaraf Fasialis (NVII), syaraf Glossofaring (N IX), syaraf Vagus (N X) dan syaraf Hipoglossus (XII) pada saluran cerna bagian atas dan juga melalui syaraf spinal pada otot diafragma. Sebelum seseorang muntah, ia akan mengalami gejala peringatan (Warning Sign) yaitu: berkeringat banyak, pupil mata melebar, mual, hipersalivasi (rasa ingin meludah), dan pucat. 8