LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN SPINAL CORD INJURY. Oleh: Tony Hady Purwanto, S.Kep. NIM

Transkripsi

1 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN SPINAL CORD INJURY Oleh: Tony Hady Purwanto, S.Kep. NIM PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER 2014

2 1. Kasus Spinal cord injury / cedera tulang belakang 2. Proses terjadinya masalah a. Pengertian Spinal cord injury (SCI) adalah suatu kerusakan fungsi neurologis yang seringkali disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas. Efek dari spinal cord injury tergantung pada jenis luka dan tingkat dari cedera. Akibat yang ditimbulkan karena cedera SCI bervariasi, dan yang terparah bisa sampai mengakibatkan hilangnya fungsi motorik dan sensorik serta kehilangan fungsi defekasi dan berkemih (Fransisca, 2008). Trauma pada tulang belakang dapat mengenai jaringan lunak pada tulang belakang yaitu ligamen dan diskus, tulang belakang sendiri dan sumsum tulang belakang atau spinal kord (Muttaqin, 2008). b. Etiologi 1) Kecelakaan lalu lintas 2) Olahraga 3) Luka tembak atau tikam 4) Kelainan tulang : mielitis, osteoporosis, tumor. 5) Klasifikasi Cedera tulang - Stabil - non-stabil Cedera neurologis - tanpa defisit neurologi - Disertai gejala neurologis 6) Mekanisme Cedera Medulla Spinalis Hiperfleksi Hiperekstensi Kompresi\

3 c. Patofisiologi Cedera spinal cord terjadi akibat patah tulang belakang, dan kasus terbanyak cedera spinal cord mengenai daerah servikal dan lumbal. Cedera dapat terjadi akibat hiperfleksi, hiperekstensi, kompresi atau rotasi pada tulang belakang. Fraktur pada cedera spinal cord dapat berupa patah tulang sederhana, kompresi, kominutif, dan dislokasi. Sedangkan kerusakan pada cedera spinal cord dapat berupa memar, kontusio, laserasi dengan atau tanpa gangguan peredaran darah, dan perdarahan. Kerusakan ini akan memblok syaraf parasimpatis untuk melepaskan mediator kimia, kelumpuhan otot pernapasan, sehingga mengakibatkan respon nyeri hebat dan akut anestesi. Iskemia dan hipoksemia syok spinal, gangguan fungsi rektum serta kandung kemih. Gangguan kebutuhan gangguan rasa nyaman nyeri, oksigen dan potensial komplikasi, hipotensi, bradikardia dan gangguan eliminasi. Temuan fisik pada spinal cord injury sangat bergantung pada lokasi yang terkena: jika terjadi cedera pada C-1 sampai C-3 pasien akan mengalami tetraplegia dengan kehilangan fungsi pernapasan atau sistem muskular total; jika cedera mengenai saraf C-4 dan C-5 akan terjadi tetraplegia dengan kerusakan, menurunnya kapasitas paru, ketergantungan total terhadap aktivitas sehari-hari; jika terjadi cedera pada C-6 dan C-7 pasien akan mengalami tetraplegia dengan beberapa gerakan lengan atau tangan yang memungkinkan untuk melakukan sebagian aktivitas sehari-hari; jika terjadi kerusakan pada spinal C-7 sampai T-1 seseorang akan mengalami tetraplegia dengan keterbatasan menggunakan jari tangan, meningkat kemandiriannya; pada T-2 sampai L-1 akan terjadi paraplegia dengan fungsi tangan dan berbagai fungsi dari otot interkostal dan abdomen masih baik; jika terjadi cedera pada L-1 dan L-2 atau dibawahnya, maka orang tersebut akan kehilangan fungsi motorik dan sensorik, kehilangan fungsi defekasi dan berkemih.

4 Klasifikasi cedera medulla spinalis berdasarkan lokasi cedera, antara lain: a. Cedera Cervikal Lesi C1-C4 Pada lesi C1-C4, otot trapezius, sternomastoideus, dan otot platisma masih berfungsi. Otot diafragma dan interkostal mengalami paralisis dan tidak ada gerakan volunter (baik secara fisik maupun fungsional). Di bawah transeksi spinal tersebut. Kehilangan sensori pada tingkat C1-C3 meliputi oksipital, telinga dan beberapa daerah wajah. Pasien pada quadriplegia C1, C2 dan C3 membutuhkan perhatian penuh karena ketergantungan terhadap ventilator mekanis. Orang ini juga tergantung semua aktivitas kebutuhan sehari-harinya. Quadriplegia pada C4 mungkin juga membutuhkan ventilator mekanis tetapi dapat dilepas. Jadi penggunaannya secara intermitten saja Lesi C5 Bila segmenc5 medulla spinalis mengalami kerusakan, fungsi diafragma rusak sekunder terhadap edema pascatrauma akut. Paralisis intestinal dan dilatasi lambung dapat disertai dengan depresi pernafasan. Quadriplegia pada C5 biasanya mengalami ketergantungan dalam melakukan aktivitas seperti mandi, menyisir rambut, mencukur, tetapi pasien mempunyai koordinasi tangan dan mulut yang lebih baik Lesi C6 Pada lesi segmen C6, distress pernafasan dapat terjadi karena paralisis intestinal dan edema asenden dari medulla spinalis. Biasanya akan terjadi gangguan pada otot bisep, triep, deltoid dan pemulihannya tergantung pada perbaikan posisi lengan. Umumnya pasien masih dapat melakukan aktivitas higiene secara mandiri, bahkan masih dapat memakai dan melepaskan baju Lesi C7 Lesi medulla pada tingkat C7 memungkinkan otot diafragma dan aksesoris untuk mengkompensasi otot abdomen dan interkostal. Fleksi jari tangan biasanya berlebihan ketika kerja refleks kembali. Quadriplegia C7

5 mempunyai potensi hidup mandiri tanpa perawatan dan perhatian khusus. Pemindahan mandiri, seperti berpakaian dan melepas pakaian melalui ekstrimitas atas dan bawah, makan, mandi, pekerjaan rumah yang ringan dan memasak Lesi C8 Hipotensi postural bisa terjadi bila pasien ditinggikan pada posisi duduk karena kehilangan control vasomotor. Hipotensi postural dapat diminimalkan dengan pasien berubah secara bertahap dari berbaring ke posisi duduk. Jari tangan pasien biasanya mencengkram. Quadriplegia C8 harus mampu hidup mandiri, mandiri dalam berpakaian, melepaskan pakaian, mengemudikan mobil, merawat rumah, dan perawatan diri b. Cedera Torakal Lesi T1-T5 Lesi pada region T1-T5 dapat menyebabkan pernafasan dengan diafragmatik. Fungsi inspirasi paru meningkat sesuai tingkat penurunan lesi pada toraks. Hipotensi postural biasanya muncul. Timbul paralisis parsial dari otot adductor pollici, interoseus, dan otot lumrikal tangan, seperti kehilangan sensori sentuhan, nyeri, dan suhu Lesi T6-T12 Lesi pada tingkat T6 menghilangkan semua refleks adomen. Dari tingkat T6 ke bawah, segmen-segmen individual berfungsi, dan pada tingkat 12, semua refleks abdominal ada. Ada paralisis spastik pada tubuh bagian bawah. Pasien dengan lesi pada tingkat torakal harus befungsi secara mandiri. Batas atas kehilangan sensori pada lesi torakal adalah: T2 Seluruh tubuh sampai sisi dalam dari lengan atas T3 Aksilla T5 Putting susu T6 Prosesus xifoid T7, T8 Margin kostal bawah T10 Umbilikus

6 T12 Lipat paha c. Cedera Lumbal L1 Semua area ekstrimitas bawah, menyebar ke lipat paha & bagian belakang dari bokong L2 Ekstrimitas bagian bawah kecuali sepertiga atas aspek anterior paha L3 Ekstrimitas bagian bawah dan daerah sadel L4 Sama dengan L3, kecuali aspek anterior paha L5 Aspek luar kaki dan pergelangan kaki serta ekstrimitas bawah dan area sadel d. Cedera Sakral Lesi S1-S6 Pada lesi yang mengenai S1-S5, mungkin terdapat beberapa perubahan posisi dari telapak kaki. Dari S3-S5, tidak terdapat paralisis dari otot kaki. Kehilangan sensasi meliputi area sadel, skrotum, dan glans penis, perineum, area anal, dan sepertiga aspek posterior paha e. Klasifikasi Berdasarkan Keparahan 1) Klasifikasi Frankel: Grade A : Motoris (-), sensoris (-) Grade B : Motoris (-), sensoris (+) Grade C : Motoris (+) dengan ROM 2 atau 3, sensoris (+) Grade D : Motoris (+) dengan ROM 4, sensoris (+) Grade E : Motoris (+) normal, sensoris (+) 2) Klasifikasi ASIA (American Spinal Injury Association) Grade A : Motoris (-), sensoris (-) termasuk pada segmen sacral Grade B : Hanya sensoris (+) Grade C : Motoris (+) dengan kekuatan otot < 3 Grade D : Motoris (+) dengan kekuatan otot > 3 Grade E : Motoris dan sensoris normal

7 d. Tanda gejala 1) Antara C1 sampai C5: Respiratori paralisis dan kuadriplegi, biasanya pasien meninggal. 2) Antara C5 dan C6: Paralisis kaki, tangan, pergelangan; abduksi bahu dan fleksi siku yang lemah; kehilangan refleks brachioradialis. 3) Antara C6 dan C7: Paralisis kaki, pergelangan, dan tangan, tapi pergerakan bahu dan fleksi siku masih bisa dilakukan; kehilangan refleks bisep. 4) Antara C7 dan C8: Paralisis kaki dan tangan 5) C8 sampai T1: Horner's syndrome (ptosis, miotic pupils, facial anhidrosis), paralisis kaki. 6) Antara T11 dan T12: Paralisis otot-otot kaki di atas dan bawah lutut. 7) T12 sampai L1: Paralisis di bawah lutut. 8) Cauda equine: Hiporeflex atau paresis extremitas bawah, biasanya nyeri dan biasanya nyeri dan sangat sensitive terhadap sensasi, kehilangan kontrol bowel dan bladder. 9) S3 sampai S5 atau conus medullaris pada L1: Kehilangan kontrol bowel dan bladder secara total. e. Penatalaksanaan Medis Tindakan-tindakan untuk imobilisasi dan mempertahankan vertebral dalam posisi lurus: pemakaian kollar leher, bantal pasir atau kantung IV untuk mempertahankan agar leher stabil, dan menggunakan papan punggung bila memindahkan pasien; melakukan traksi skeletal untuk fraktur servikal, yang meliputi penggunaan Crutchfield, Vinke, atau tong Gard-Wellsbrace pada tengkorak, tirah baring total dan pakaikan brace haloi untuk pasien dengan fraktur servikal stabil ringan; pembedahan (laminektomi, fusi spinal atau insersi batang Harrington) untuk mengurangi tekanan pada spinal bila pada pemeriksaan sinar-x ditemui

8 spinal tidak aktif. Intervensi bedah = Laminektomi, dilakukan bila: deformitas tidak dapat dikurangi dengan fraksi, terdapat ketidakstabilan signifikan dari spinal servikal, cedera terjadi pada region lumbar atau torakal, status neurologis mengalami penyimpanan untuk mengurangi fraktur spinal atau dislokasi atau dekompres medulla. (Diane C. Braughman, 2000 ; 88-89). Tindakan-tidakan untuk mengurangi pembengkakan pada medula spinalis dengan menggunakan glukortiko steroid intravena Keperawatan Pengkajian fisik didasarakan pada pemeriksaan pada neurologis, kemungkinan didapati defisit motorik dan sensorik di bawah area yang terkena: syok spinal, nyeri, perubahan fungsi kandung kemih, perusakan fungsi seksual pada pria, pada wanita umumnya tidak terganggu fungsi seksualnya, perubahan fungsi defekasi; kaji perasaan pasien terhadap kondisinya; lakukan pemeriksaan diagnostik; pertahankan prinsip A-B-C (Airway, Breathing, Circulation) agar kondisi pasien tidak semakin memburuk. Test dignostik Pemeriksaan Radiologi Pasien dengan SCI juga dapat menerima baik komputerisasi Tomography (CT scan atau CAT) dan magnetis resonansi imaging (MRI) dari tulang belakang. Karena alasan diatas, perlu dilakukan pemeriksaan radiografi tulang belakang servikal pada semua pasien cedera kepala sedang dan berat. Radiograf yang diambil di UGD kualitasnya tidak selalu baik dan bila tetap diduga adanya cedera tulang belakang, radiograf selanjutnya diambil lagi termasuk tampilan oblik bila perlu, serta (pada daerah servikal) dengan leher pada fleksi serta ekstensi bila diindikasikan. Tampilan melalui mulut terbuka perlu untuk memperlihatkan proses odontoid pada bidang antero-posterior.

9 Prinsip-Prinsip Utama Penatalaksanaan Trauma Spinal: Immobilisasi Tindakan immobilisasi harus sudah dimulai dari tempat kejadian/kecelakaan sampai ke unit gawat darurat.. Yang pertama ialah immobilisasi dan stabilkan leher dalam posisi normal; dengan menggunakan cervical collar. Cegah agar leher tidak terputar (rotation). Baringkan penderita dalam posisi terlentang (supine) pada tempat/alas yang keras. Pasien diangkat/dibawa dengan cara 4 men lift atau menggunakan Robinson s orthopaedic stretcher. Pertahankan tekanan darah yang normal dan perfusi jaringan yang baik. Berikan oksigen, monitor produksi urin, bila perlu monitor AGD (analisa gas darah), dan periksa apa ada neurogenic shock. Pemberian megadose Methyl Prednisolone Sodium Succinate dalam kurun waktu 6 jam setaleh kecelakaan dapat memperbaiki konntusio medula spinalis. Mempertahankan posisi normal vertebra ( Spinal Alignment ) Bila terdapat fraktur servikal dilakukan traksi dengan Cruthfield tong atau Gardner-Wells tong dengan beban 2.5 kg perdiskus. Bila terjadi dislokasi traksi diberikan dengan beban yang lebih ringan, beban ditambah setiap 15 menit sampai terjadi reduksi. Dekompresi dan Stabilisasi Spinal Bila terjadi realignment artinya terjadi dekompresi. Bila realignment dengan cara tertutup ini gagal maka dilakukan open reduction dan stabilisasi dengan approach anterior atau posterior. Rehabilitasi. Rehabilitasi fisik harus dikerjakan sedini mungkin. Termasuk dalam program ini adalah bladder training, bowel training, latihan otot pernafasan, pencapaian optimal fungsi-fungsi neurologik dan program kursi roda bagi penderita paraparesis/paraplegia.

10 3. Pohon masalah Faktor kecelakaan, jatuh, cedera lain Trauma tulang belakang Kontusio spinal cord Perdarahan Iskemik Fraktur vertebra Nyeri Shock hemoragic Perfusi jaringan tidak efektif Gangguan pd spinal cord Kematian Hilang fungsi motorik sensorik Hilang fungsi motorik sensorik Mual muntah Risiko aspirasi Kelemahan otot pernafasan Gangguan kontrol VU dan rektum Kerusakan syaraf ekstremitas Hambatan mobilitas fisik Suplai oksigen menurun Mekanisme kompensasi Pola nafas tidak efektif Inkontinensia urin dan alvi Perubahan pola eliminasi Kelumpuhan Peningkatan bedrest Risiko kerusakan integritas kulit Defisit perawatan diri 4. Asuhan keperawatan

11 Pengkajian 1. Riwayat Penyakit Sebelumnya Apakah klien pernah menderita : Penyakit stroke Infeksi otak DM Diare dan muntah yang berlebihan Tumor otak Intoksiaksi insektisida Trauma kepala Epilepsi dll. 2. Pemeriksaan Fisik Sistem pernafasan Gangguan pernafasan, menurunnya vital kapasitas, menggunakan otot-otot pernafasan tambahan Sistem kardiovaskuler Bardikardia, hipotensi, disritmia, orthostatic hipotensi. Status neurologi Nilai GCS karena 20% cedera medulla spinalis disertai cedera kepala. Fungsi motorik Kehilangan sebagian atau seluruh gerakan motorik dibawah garis kerusakan, adanya quadriplegia, paraplegia. Refleks Tendon Adanya spinal shock seperti hilangnya reflex dibawah garis kerusakan, post spinal shock seperti adanya hiperefleksia ( pada gangguan upper motor neuron/umn) dan flaccid pada gangguan lower motor neuron/ LMN). Fungsi sensorik Hilangnya sensasi sebagian atau seluruh bagian dibawah garis kerusakan. Fungsi otonom Hilangnya tonus vasomotor, kerusakan termoreguler. Autonomik hiperefleksia (kerusakan pada T6 ke atas)

12 Adanya nyeri kepala, peningkatan tekanan darah, bradikardia, hidung tersumbat, pucat dibawah garis kerusakan, cemas dan gangguan penglihatan. Sistem gastrointestinal Pengosongan lambung yang lama, ileus paralitik, tidak ada bising usus, stress ulcer, feses keras atau inkontinensia. Sistem urinaria Retensi urine, inkontinensia Sistem Muskuloskletal Atropi otot, kontraktur, menurunnya gerak sendi (ROM) Kulit Adanya kemerahan pada daerah yang terrtekan (tanda awal dekubitus Fungsi seksual. Impoten, gangguan ereksi, enjakulasi, menstruasi tidak teratur. Psikososial Reaksi pasien dan keluarga, masalah keuangan, hubungan dengan masyarakat. Diagnosa Keperawatan Pola napas tidak efektif b.d kelumpuhan otot diafragma, kelemahan dengan paralisis otot abdominal dan interkostal Kerusakan mobilitas fisik b.d. gangguan neuromuskular Nyeri b.d. adanya cedera Gangguan eliminasi alvi /konstipasi b.d. gangguan neuromuskular Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan kelumpuhan syarat perkemihan, ketidakmampuan untuk berkemih spontan Gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama, kehilangan sensori dan mobilitas.

13 Intervensi Keperawatan No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Aktivitas (NIC) 1 Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelumpuhan otot diafragma Do: sesak nafas, terdapat tarikan diafragma, sianosis, hasil GDA: PaO2 < 80, PaCo2 > 45, RR = 28 x/menit Ds: pasien mengatakan kesulitan bernafas Setelah dilakukan tindakan selama <24 jam, pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil: Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan) Airway management 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 2. Pasang mayo bila perlu 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu 4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 5. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. 6. Monitor respirasi dan status O2 7. Monitor vital sign

14 2 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dng kelumpuhan, kerusakan muskuloskelettal dan neuromuskuler Do: ada kontraktur, kekuatan otot (ROM menurun), cedera atau lesi pada servikal Ds: pasien mengatakan tidak dapat melakukan pergerakan pada tangan dan kaki 3 Nyeri berhubungan dengan adanya cedera, pengobatan dan namanya imobilitas Do: wajah pasien meringis, skala nyeri 4-6, luka atau lesi di tempat yang mengalami cedera Ds: pasien mengeluh nyeri pada Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam, gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil: Klien meningkat dalam aktivitas fisik Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: Mampu mengontrol nyeri (tahu prnyebab nyeri, mampu menggunakan tekhnik nonfarmakologi untuk mencari nyeri, mencari bantuan) Activity Daily Living 1. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi 2. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan 3. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADL 4. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. 5. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan 6. Libatkan keluarga dan ajarkan cara memakaikan pakaian pada pasien Pain Management 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari

15 daerah yang cedera Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Tidak mengalami gangguan tidur 4 Gangguan eliminasi alvi /konstipasi berhubungan dengan gangguan neuromuskular Do: jika dilakukan palpasi pada abdomen akan didapatkan tegang atau keras pada abdomen pasien, Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, konstipasi pasien teratasi dengan kriteria hasil: Pola BAB dalam batas normal Feses lunak Cairan dan serat adekuat Aktivitas adekuat Hidrasi adekuat dan menemukan dukungan 4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri 6. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/dingin 7. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri 8. Monitoring vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Manajemen Usus 1. Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi 2. Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis 3. Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap eliminasi 4. Jelaskan pada klien konsekuensi

16 Ds: pasien mengatakan tidak dapat atau sulit untuk BAB menggunakan laxative dalam waktu yang lama 5 Gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama, kehilangan sensori dan imobilitas Do: adanya kemerahan, bernanah, kulit lembab, luka dekubitus Ds: pasien mengatakan nyeri pada punggung Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, Gangguan integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria hasil: Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami Sensasi dan warna kulit normal Pressure Management 1. Hindari kerutan padaa tempat tidur 2. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali 3. Monitor kulit akan adanya kemerahan 4. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan 5. Monitor status nutrisi pasien 6. Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien. 7. Jaga kebersihan alat tenun 8. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein, mineral dan vitamin

17 Daftar pustaka Bruner & Suddarth, 2005, Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8, ECG- Kedokteran, Jakarta. Doenges, Moorhause & Geisher, 2002, Rencana Asuhan Keperawatan, Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, ECG- Kedokteran, Jakarta. Sylvia Price & Wilson, 2006, Pathofisiologi, Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, ECG-Kedokteran, Jakarta. Arif Mansjoer dkk., 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius, FK-UI, Jakarta.