JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERASAL DARI PELAYANAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN.

Transkripsi

1 JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERASAL DARI PELAYANAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN LAMPIRAN PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 17 TAHUN 2014 TENTANG : JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERASAL DARI PELAYANAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN I. RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK A. ADMINISTRASI 1. Administrasi Paviliun 2. Administrasi Non Paviliun Per hari Per hari , , , , , ,00 B. RAWAT INAP 6. Intensive Care Unit (ICU) 7. Intermediate Care Unit (IMCU) 8. Isolasi 9. One Day Care (Sampai Dengan 12 Jam) 10. One Day Care (Di Atas 12 Jam Sampai Dengan 24 Jam) 11. Ruang Bayi 12. Inkubator 13. Neonatal Intensive Care Unit (NICU) 14. Ruang Rawat Gabung: Per kamar per hari Per kamar per hari Per tempat tidur per hari Per tempat tidur per hari Per tempat tidur per hari Per tempat tidur per hari Per tempat tidur per hari Per tempat tidur per hari Per tempat tidur per hari Per tempat tidur per hari Per tempat tidur per hari Per tempat tidur per hari Per tempat tidur per hari , , , , , , , , , , , , , , , , Page : 1 info@peraturanpajak.com

2 II. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK a. Ruang Rawat Ibu b. Ruang Bayi C. RAWAT JALAN 1. Poliklinik Rawat Jalan Spesialis 2. Instalasi/Unit Gawat Darurat a. Dokter Umum b. Dokter Spesialis VISITE DAN KONSULTASI DOKTER A. VISITE RAWAT INAP Per tempat tidur per hari Per tempat tidur per hari , , , , , , , , , , , , ,00 B. VISITE DI INTENSIVE CARE UNIT (ICU) 1. Konsulen Sub Spesialis Intensive Care 2. Konsulen Spesialis Lainnya 3. Konsulen Spesialis Tamu 5 3 C. VISITE DI INTERMEDIATE CARE UNIT (IMCU) 1. Konsulen Sub Spesialis Intensive Care 2. Konsulen Spesialis Lainnya 1 D. KONSULTASI GIZI 1. Rawat Inap Per konsultasi Per konsultasi Per konsultasi Per konsultasi Per konsultasi , , , , , , ,00 2. Rawat Jalan a. Dewasa b. Anak Per konsultasi Per konsultasi ,00 III. TINDAKAN A. TINDAKAN RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN 1. Vena Sectie 2. Water Sealed Drainase (WSD) 3. Intubasi 4. Echo Kardio Graphic (EKG) (12 Leads) 5. Pasang Infus Perifer , ,00 Page : 2 info@peraturanpajak.com

3 6. Syiring/Infusion Pump 7. Naso Gastrie Tube (NGT) 8. Monitoring Jantung (5 Parameter:Sat. O2, Tensi, EKG, Nadi, Respiration Rate) 9. Sungkup O2 10. Nebulizer 11. Suction Catheter 12. Perawatan Luka Kronis 13. Oral Hygiene 14. Perawatan Infus 15. Perawatan Luka 16. Pasang Catheter Urine 17. Dopler Vaskuler 18. Cabut Steril Strip 19. Suntik Kenacort 20. Suntik Adant 21. Suntik Kalsium/Vitamin 22. Suntik Intra Muscular (IM) 23. Suntik Intra Vena (IV) 24. Gula Darah Sewaktu (GDS) 25. Aspirasi Biopsi 26. Buginasi Uretra 27. Buginasi Anus 28. Ultrasonografi (USG) (Urologi) a. Intip (Tanpa Print Out) b. Dengan Print Out untuk Ginjal c. TRUST Prostat 29. Jahit Simpul: a. 1-5 jahitan b jahitan c jahitan 30. Aff Hecting 31. Incisi/Excisi (Benda Tumor) 32. Suntik Varises 33. Instilasi Mytomicyn lewat Catheter ke Kandung Kemih 34. Pasang Catheter dengan Mandrin 35. Injeksi Zoladex/Tapros (Injeksi Kemoterapi untuk Prostat) 36. Ekstrasi Kuku 37. Debridemen 38. Reposisi Tertutup 39. Pasang Gips Back Slab/forslab 40. Uroflowmetri 41. Pemasangan Gips 42. Lepas Gips Sirculer 43. Suntik Intra Lesi , , , , , , , , , , , , , , , , , , Page : 3 info@peraturanpajak.com

4 44. Cabut Wire 45. Lepas Kateter 46. Resusitasi Kardio Pulmoner 47. Oksigen (O2) Maksimum 6 Liter Per Menit a. Pemakaian s.d.6 jam b. Pemakaian Lebih Dari 6 Jam Sampai Dengan 12 Jam c. Pemakaian Lebih Dari 12 Jam Per Hari 48. Bilas Lambung 49. Blader Training 50. Clisma 51. Cukur Gundul 52. Huknah 53. Melakukan Penis/Vulva Hygine 54. Mengganti Botol WSD 55. Pengambilan Darah AGD 56. Perawatan Fistel Perianal 57. Perawatan Iliustomi 58. Perawatan Kateter 59. Perawatan WSD 60. Spoeling Kateter 61. Spoeling Naso Gastric Tube (NGT) 62. Perawatan Luka Kecil 63. Perawatan Luka Sedang 64. Perawatan Luka Besar dan Sulit 65. Perawatan Luka Besar 66. Perawatan Nefrostomi 67. Perawatan Sistostomi 68. Perawatan Urostomi 69. Pemberian Terapi Inj Sub Cutan 70. Densitometri , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,00 B. TINDAKAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) 1. Pasang Percutaneus Dilatasional Traceustomy (PDT) 2. Pemasangan Gips 3. Lepas Gips Sirculer 4. Pasang Traksi Kulit 5. Pasang Traksi Skeletal 6. Aff Hecting 7. Incisi/Excisi (BendaTumor) 8. Perawatan Luka 9. Extraksi Kuku 10. Jahit Simpul: a. 1-5 Jahitan b Jahitan c Jahitan , , , , , , , , , , Page : 4 info@peraturanpajak.com

5 11. Reposisi Tertutup 12. Pasang Gips Back Slab/Forslab 13. Gula Darah Sewaktu (GDS) 14. Observasi Pasien Di Gadar: a. Sampai dengan 6 jam b. Lebih dari 6 jam s.d. 12 jam c. Lebih dari 12 jam 15. Ventilator a. Sampai dengan 12 jam b. Lebih dari 12 jam 16. Vena Sectie 17. Intubasi 18. Echo Kardio Graphic (EKG) (12 Leads) 19. Pasang Infus Perifer 20. Syring/Infusion Pump 21. Naso Gastric Tube (NGT) 22. Monitoring Jantung (5 Parameter) 23. Sungkup O2 24. Nebulizer 25. Pasang Kateter Urin 26. Suntik Intra Muscular 27. Suntik Intra Vena , , , , , , , , , , , ,00 C. KEMOTERAPI , , , D. SLEEP TEST 1. Embla Test 2. Embletta Test 3. Apnealink Test 4. C Pep Test , , , , , , , , , , , , , , ,00 E. EXTRACORPOREAL SHOCK WAVE LITHOTRIPSY (ESWL) TANPA ANESTESI , , , , F. TRANSCRANIAL MAGNETIC STIMULATION (TMS) Page : 5 info@peraturanpajak.com

6 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK , , , , , , , , , , , , , , , , ,00 G. ULTRASONOGRAFI (USG) 4 DIMENSI , , ,00 3 IV. MEDICAL CHECK UP A. MEDICAL CHECK UP UMUM 1. Executive Plus (Pria) 2. Executive Plus (Wanita) 3. Executive (Pria) 4. Executive (Wanita) 5. Kelas VIP (Pria) 6. Kelas VIP (Wanita) 7. Standar Plus (Pria) 8. Standar Plus (Wanita) 9. Standar (Pria) 10. Standar (Wanita) 11. Uji Kesehatan Karyawan 12. Uji Jantung 13. Standar Ke Luar Negeri (untuk memenuhi persyaratan) B. MEDICAL CHECK UP KHUSUS 1. Hypobaric Chamber (ruang udara bertekanan rendah) maksimal 12 orang 2. Night Vision Training (NVT) maksimal 15 orang Per orang per paket Per orang per paket Per orang per paket Per orang per paket Per orang per paket Per orang per paket Per orang per paket Per orang per paket Per orang per paket Per orang per paket Per orang per paket Per orang per paket Per orang per paket Per orang per penerbangan Per orang per paket , , , , , , , , , , , , Page : 6 info@peraturanpajak.com

7 3. Basic Vision Training (BVT) maksimal 15 orang 4. Water Survival Training Maksimal 4 Orang 5. Baraby Chair Per orang per paket Per orang per paket Per orang , , , , , , ,00 6. Human Centrifuge (HC) 7. Tilt Table Test Per orang per paket Per orang , , ,00 8. Oksigen Terapi 9. Hyperbaric Oksigen (Ruang Udara Bertekanan Tinggi) 10. Kursi Getar Per orang per paket Per orang per penerbangan Per orang , , , , , , , , , , , Ejection Seat Training (EST) Per orang , , , Helicopter Under Water Escape Training (HUWET) V. PENGGUNAAN AMBULANS A. JARAK TEMPUH 1. Sampai dengan 10 km km sampai dengan 30 km sampai dengan 50 km Per orang per paket , , , , , , , , ,00 B. TAMBAHAN PER KM DI ATAS 50 KM Per km , , , , ,00 VI. JASA LAYANAN GIGI DAN MULUT A. ORAL DIAGNOSIS/ORAL MEDICINE 1. Administrasi Pasien Baru (dengan kartu berobat plastik) 2. Administrasi Rawat Jalan 3. Oral Diagnosis (pasien baru) 4. Kasus Darurat Gigi (tidak termasuk tindakan yang dilakukan) 5. Konsultasi (tanpa dilakukan tindakan) 6. Radiografi Periapikal 7. Radiografi Bite Wing 8. Radiografi Oklusal 9. Ekstra Oral Panoramik 10. Ekstra Oral Sefalometrik 11. Ekstra Oral Waters 12. Foto Rontgen 3 D (Temporo Mandibular Joint (TMJ), Implant, Panoramic, Segmental, Endo, Posisi Gigi) 13. Perawatan Ulkus, Aphtae, Stomatitis Per pasien Per film Per film Per film Per film Per film Per film Per film , , , , , , , , , ,00 Page : 7 info@peraturanpajak.com

8 14. Perawatan Temporo Mandibular Joint (TMJ), Myofascial Pain Dysfunction Syndrome (MPDS) 15. Perawatan Neuralgia 16. Abses, Perawatan Abses (Konservatif) 17. Diatermi Solux 18. Pemeriksaan Patologi 19. Pemeriksaan Sitologi 20. Resep/Medikal (bila tanpa tindakan) 21. Pemeriksaan Lengkap (Check Up) Oral Diagnosa/ Medicine 22. Kontrol Perawatan Kasus Penyakit Mulut 23. Sanitesi Agent Lesi Per specimen Per specimen , , , , , , , , ,00 B. PEDODONTIK 1. Konsultasi/Pemeriksaan Tanpa Tindakan 2. Tambalan Sementara/ Zink Oxide Eugenol (ZOE)/ Depulpin 3. Tambalan Komposit Besar 4. Tambalan Komposit Kecil 5. Tambalan Glass Ionomer 6. Tambalan Kompomer 7. Pit & Fissure Sealant (F VII) Light Curing (LC) 8. Pulp Caping/ Keping Pulpa 9. Aplikasi Fluor 10. Pulpektomi Akar Tunggal 11. Pulpektomi Akar Ganda 12. Pulpotomi 13. Penambalan Fraktur Kelas I Gigi Tetap 14. Penambalan Fraktur (Kelas II) Gigi Tetap 15. Penambalan Fraktur (Kelas I) Gigi Sulung 16. Penambalan Fraktur (Kelas II) Gigi Sulung 17. Penambalan Fraktur (Kelas III) Gigi Sulung 18. Penambalan Fraktur (Kelas IV) Gigi Sulung 19. Pengisian Saluran Akar Tunggal Sulung 20. Pengisian Saluran Akar Ganda Sulung 21. Mahkota Logam/Stainless Steel Cement (SSC) 22. Mahkota Seluloid 23. Crown Loop/ Band Loop 24. Pemasangan Inclined Bite Plane 25. Lingual/Palatal Arch 26. Alat Ortho Cekat Fase I 27. Dental Health Education (DHE) OP 28. Alat Ortho Lepas 29. Splinting dengan alat cekat 30. Scalling Rahang atas + rahang bawah Rahang atas + rahang bawah Per elemen Rahang atas + rahang bawah , , , , , Page : 8 info@peraturanpajak.com

9 31. Scalling Rahang atas/rahang bawah 32. Cabut Gigi Sulung Topikal 33. Cabut Gigi Sulung Dengan Injeksi 34. Cabut Gigi Tetap 35. Premedikasi 36. Spece Mainteiner Acrylik 37. DHE + Oral Prophylaxis Rahang Atas/Rahang Bawah 38. DHE + Oral Prophylaxis + Scalling Rahang Atas/Rahang Bawah 39. Tambalan Fuji IX, Fuji II, Miracle Mix 40. Tambalan Warna / Glitter 41. Vital Pulpotomi + F IX 42. Mortal Pulpotomi + F IX 43. Apexifikasi/Apexogenesis 44. Temporary Jacket Crown Akrilik 45. Space Maintainer Band/Crown Loop 46. Plat Orthodonti (Removable) 47. Plat Orthodonsi + Screw 48. Palatal Crib 49. Nance 50. Quad/Bi Helix Appliances 51. RPE 52. Monoblock + Ekps. Screw 53. Aktivator/ Bionator 54. Trainer Kelas III 55. Trainer Kelas I 56. Cetak Rahang Atas / Rahang Bawah 57. Reparasi Plat Orthodonsi Acrylic 58. Reparasi Plat Orthodonsi + Screw Per lembar Per buah , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,00 C. KONSERVASI 1. Anesthesi (bukan tindakan PSA) 2. Bongkar Restorasi 3. Bongkar Crown/ Inlay/ Onlay 4. Tumpatan Amalgam 1 sisi 5. Tumpatan Amalgam 2 Sisi 6. Tumpatan Amalgam 3 Sisi/Lebih (kompleks/ Mesial Oklusal Distal (MOD) 7. Tumpatan GIC II Dan IX Kecil 8. Tumpatan GIC II Dan IX Besar 9. Tumpatan RMGIC Kecil (GIC Dengan Sinar) 10. Tumpatan RMGIC Besar (GIC Dengan Sinar) 11. Tumpatan Komposit/ Kompomer (Light Curing) Kecil 12. Tumpatan Komposit/ Kompomer (Light Curing) Besar 13. Tumpatan Onlay Komposit Direk 14. Tumpatan Inlay, Onlay Komposit Indirek Per ampul Per elemen Per elemen , , , , , , ,00 Page : 9 info@peraturanpajak.com

10 15. Tumpatan Estetik Komposit Bahan Khusus 16. Penutupan Pit Dan Fisur Dengan Komposit 17. Inlay, Onlay Logam Biasa 18. Inlay, Onlay Logam Khusus (belum termasuk harga logam) 19. Inlay, Onlay Porselen 20. Inlay Targis (Adoro) 21. Labial Veneering Komposit/ Layering 22. Labial Veneering Porselen 23. Pin Stabilok 24. Pasak Inti Tuang/Custom Postcore 25. Pasak Skrup Ready Made 26. Sementasi Inlay, Onlay/Crown Dengan SIK/GIC (Sementasi Ulang) 27. Sementasi Inlay, Onlay/Crown Dengan Semen Resin/Relix (Sementasi Ulang) 28. Konsultasi/Pemeriksaan Tanpa Tindakan 29. Tambalan Sementara 30. Tambalan Amalgam Per elemen Per elemen Per elemen Per elemen Per elemen Per elemen Per buah Per elemen Per elemen , , , , , , ,00 D. ENDODONTIK 1. Kaping Pulpa Direk/Indirek 2. Endodontik 1 x Kunjungan Akar Tunggal 3. Endodontik 1 x Kunjungan Akar Ganda 4. Endodontik 1 x Kunjungan Dengan Kondisi Khusus (Posisi Sulit/Bengkok) 5. Pulpektomi/PSA Akar Tunggal (Kunjungan I) 6. Pulpektomi/PSA Akar Ganda (Kunjungan I) 7. Preparasi saluran Akar Tunggal (Kunjungan II dst) 8. Preparasi Saluran Akar Ganda (Kunjungan II dst) 9. Preparasi Saluran Akar Kondisi Khusus (Akar Bengkok, Posisi Sulit) Kunjungan II dst 10. Retreatment 11. Ganti Obat/Tambalan Sementara Akar Tunggal 12. Ganti Obat/Tambalan Sementara Akar Ganda 13. Devitalisasi Pulpa 14. Pengisian Saluran Akar Tunggal 15. Pengisian Saluran Akar Ganda 16. Bleaching Gigi Non Vital (1 gigi) 17. Bleaching Gigi Vital Rahang atas/rahang bawah 18. Perawatan Absorbsi/PSA Dengan MTA 19. Pulpotomi/Apeksifikasi/umifikasi 20. Kontrol/Premedikasi 21. Tumpatan Sandwich (GIC + LC) 22. Polishing Tumpatan 23. Pin Screw 24. Jacket Crown Metal Per saluran akar , , , , , , , , , , , , , , , ,00 Page : 10 info@peraturanpajak.com

11 25. Jacket Crown Metal Wirron 26. Jacket Crown Akrilik 27. Jacket Crown Metal Akrilik 28. Jacket Crown All Porselen 29. Jacket Crown Metal Porselen 30. Jacket crown porselen wirron 31. Pin Dowel 32. Pin Dowel Wirron 33. Pin Parapost/Fiber 34. Crown Akrilik Provisoris 35. Drainase 36. Apeksifikasi Tunggal 37. Apeksifikasi Ganda 38. Fluoridasi/ Rahang 39. Pin Fiber/Resin , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,00 E. BEDAH ENDO 1. Apikal Kuretase 2. Apikoektomi Gigi Anterior 3. Apikoektomi Gigi Posterior 4. Hemiseksi/ Radisektomi/ Amputasi Akar F. PERIODONTIK 1. Plak Kontrol 2. Membersihkan Karang Gigi Rahang Atas Dan Rahang Bawah (Scaling) 3. Membersihkan Karang Gigi Rahang Atas / Rahang Bawah (Scaling) 4. Kuret/ Root Planing 5. Kuret/ Root Planing 6. Kuret dengan Ties 7. Ginggivektomi 8. Bedah Flap 9. Frenektomi 10. Free Gingival Graft 11. Pedicle Graft 12. Splinting Ligature 13. Splinting 14. Splinting dengan Komposite 15. Occlusal Adjustment 16. Mouth Guard/Night Guard 17. Aplikasi Treasiolan/Durafat/Desencitizer 18. Kontrol/Premedikasi 19. Flap dengan GTR 20. Hemiseksi 21. Amputasi Akar Per segmen Per segmen Per segmen Per segmen Per regio , , , , , , Page : 11 info@peraturanpajak.com

12 22. Bedah Flap dengan Bone Graft 23. Obturator untuk Palatal Graft 24. Konsultasi/pemeriksan tanpa tindakan 25. Kontrol Pasca Operasi 26. Opperculectomy 27. Buka Jahitan Per segmen Per segmen , , , , , ,00 G. BEDAH MULUT 1. Cabut Gigi Susu dengan Topikal Anesthesi 2. Cabut Gigi Susu dengan Injeksi Anesthesi 3. Cabut Gigi Susu dengan Komplikasi 4. Cabut Gigi Tetap dengan Komplikasi 5. Cabut Gigi Tetap 6. Cabut Akar Gigi yang Tertanam dalam Gusi (Impacted) 7. Cabut Gigi Molar Impacted Kelas 1 Mesio Anguler 8. Cabut Gigi Molar Impacted Kelas 2 Horizontal 9. Cabut Gigi Molar Impacted Kelas 3 Komplek 10. Cabut Gigi Canine/Pre Molar Bucal Impacted 11. Cabut Gigi Canine/Pre Molar Deep Palatal/Lingual 12. Cabut Gigi Mesiodent/Distodent/Simple Odontoma 13. Cabut Gigi Insisive Impacted 14. Cabut Gigi Canine Traksi Gigi C/P/I Untuk Ortho 15. Apek Reseksi Anterior/Apicotomy 16. Apek Reseksi Posterior 17. Operkulektomi 18. Frenektomi/pendalaman Sulkus (vestibullo plasty) 19. Bedah Ankiloglosia 20. Neurektomi 21. Replantasi gigi 22. Bedah Oroantrafistula (dengan Anestesi Lokal) 23. Biopsi (Incisi) dengan Anestesi Lokal 24. Enuklasi Kista Mandibular dengan Anesthesi Lokal 25. Ekterpasi Mucocele 26. Epulis 27. Eksterpasi Batu Kelenjar 28. Eksterpasi Batu Kelenjar dengan Penyulit 29. Eksterpasi Fibroma Lidah dengan Lokal Anestesi 30. Eksterpasi Fibroma Bibir dengan Anestesi Lokal 31. Splinting 32. Splinting Fraktur 1 Rahang Dengan Operasi (Open Reduction) 33. Alveolectomy Per Region 34. Insisi Abses Intra Oral 35. Insisi Abses Ekstra Oral 36. Labio Schisis Local 37. Palatoplasty Per segmen , , , , , , , , , , , , , , , ,00 Page : 12 info@peraturanpajak.com

13 38. Palatosqisis general (di luar tarif kamar operasi) 39. Sedasi 40. Terapi Solux 41. Operasi Tumor Jinak Dengan Anesthesi Lokal 42. Excisi Tumor Jaringan Keras > 1 Cm 43. Kontrol Pasca Bedah 44. Premedikasi/ Resep (Tanpa Tindakan) 45. Kontrol Angkat Jahitan 46. Dental Implant - Nobel Active /ITI Active 1st Stage 47. Dental Implant - Nobel Replace/ITI/ Simpact 1st Stage 48. Dental Implant - Alpha Bio 1st Stage 49. Dental Implant Korean 1st Stage (Dio) 50. Porcelain Implant - Pontic Crown 51. Immediate Implant One Piece With Temp Crown - Nobel 52. Bone Graft - Each 0,5 Gr 53. Ortognatic Surgery 54. Collagen/Membrane Each 2 X 2 Sq Cm 55. Titanium Mesh/Quadrant 56. Titanium Screw 57. Titanium Tack 58. Implant Retainer Overdenture - Nobel 59. Implant Retainer Overdenture - ITI - Bego Simpeact 60. Implant Retainer Overdenture - Alpha Bio 61. Implant Retainer Overdenture - Korean 62. Gold Ring, Magnet Or Locator 63. Ball and Rubber/ Silicon O Ring 64. Overdenture - Acrylic/ Plastic Teeth for Each Jaw 65. Overdenture - High Impact/ Plastic Teeth for Each Jaw 66. Soft Tissue Graft 67. Sulcus Deepening Each Jaw /1/4 Rahang 68. Closed Reduction Fracture by Local Anesthesia 69. Occlusal Adjustment Each Jaw 70. Debridement - Mild With Suturing Each Jaw 71. Debridement - Wide With Suturing Each Jaw 72. Ekstra Oral Suturing I 73. Ekstra Oral Suturing II 74. Adult obturator 75. Cleft Lip - Palte Feeding Plate 76. Sport Protector 77. Konsultasi/Pemeriksaan Tanpa Tindakan 78. Perawatan Dry Socket 79. Trepanasi 80. Marsupialisasi Ranula 81. Extirpatio Pluging Ranula 82. Sequesterectomy Per kasus Per buah Per buah Per buah Per buah Per buah Per buah Per ampul Per kasus Per buah Per buah Per buah Per buah Per buah Per buah Per buah Per buah Per elemen Per elemen Per segmen Per segmen Per kasus , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,00 Page : 13 info@peraturanpajak.com

14 83. Transplantasi Gigi 84. Replantasi 85. Biopsy 86. Resectie Rahang 87. Windowing Gigi Impacted Delay Eruption 88. Lasso 89. Operasi Gigi dengan Anestesi Umum (Jasa Medis) 90. Labioplasty dengan Anestesi Umum (Jasa Medis) 91. Mini implant (screw) , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,00 H. PROSTODONTIK 1. Mahkota dan Jembatan a. Mahkota Metal Keramik b. Mahkota Akrilik c. Mahkota Akrilik dengan Backing Logam d. Mahkota Logam Penuh/Inlay/ Uplay e. Emax Untuk Gigi Anterior f. Mahkota Ceramic Zirkonia untuk Gigi Anterior g. All Porcelin (Zirkonia) With Fiber Reinforced Composite h. Pasak Sekrup (Sudah Termasuk Built Up Core Gic) i. Pasak Tuang j. Pasak Fiber k. Pin Stabilok l. Jembatan dengan Mahkota: 1) Metal Keramik 2) Akrilik 3) Akrilik Dengan Backing Logam 4) Logam Penuh/ Inlay/ Uplay 5) Emax untuk Gigi Anterior 6) Ceramic Zirkonia Untuk Gigi Anterior 7) All Porcelin (Zirkonia) With Fiber Reinforced Composite m. Sementasi Ulang Dengan Semen Resin (Relix - 100) n. Inlay-Uplay Targis (Adoro) o. Inlay-Uplay Metal Keramik p. Reparasi Mahkota Keramik q. Mahkota Lepas (Cementasi Ulang dengan SIK)/GIC r. Bongkar Crown s. Mahkota Sementara (Observasi) Per elemen Per elemen Per elemen Per elemen Per elemen Per elemen Per elemen Per elemen Per elemen Per elemen Per buah Per elemen Per elemen Per elemen Per elemen Per elemen Per elemen Per elemen , , , , , , , , , , , , Gigi Tiruan Sebagian Lepas a. Gigi Tiruan Sebagian Logam (Atas/Bawah) Tanpa Elemen Gigi b. Gigi Tiruan Sebagian Logam Unilateral (Saddle) Tanpa Elemen Gigi Page : 14 info@peraturanpajak.com

15 c. Gigi Tiruan Sebagian Aklirik + Elemen Gigi Pertama d. Tambahan Per Elemen Gigi Aklirik e. Dental Df. Flexy Denture + Gigi Pertama g. Tambahan Elemen Gigi Flexy Denture h. Gigi Tiruan Sebagian Kombinasi Metal Valplast Tanpa Elemen Gigi i. Bilateral/2 Sadle Per Rahang 3. Gigi Tiruan Penuh Lepas a. Gigi Tiruan Penuh Logam Rahang Atas dan Rahang Bawah b. Gigi Tiruan Penuh Logam Rahang Atas dan Rahang Bawah Kasus Sulit c. Gigi Tiruan Penuh Logam Rahang Atas atau Rahang Bawah d. Gigi Tiruan Penuh Logam Rahang Atas atau Rahang Bawah Kasus Sulit e. Gigi Tiruan Penuh Acrylic Rahang Atas dan Rahang Bawah f. Gigi Tiruan Penuh Acrylic Rahang Atas dan Rahang Bawah Kasus Sulit g. Gigi Tiruan Penuh Acrylic Rahang Atas atau Rahang Bawah h. Gigi Tiruan Penuh Acrylic Rahang Atas atau Rahang Bawah Kasus Sulit i. Gigi Tiruan Penuh Kombinasi Metal - Flexi Denture Rahang Atas dan Bawah j. Gigi Tiruan Penuh Kombinasi Metal - Flexi Denture Rahang Atas atau Rahang Bawah 4. Lain-Lain a. Reparasi Gigi Tiruan Aklirik Tanpa Cetak b. Reparasi Gigi Tiruan Akrik Dengan Cetak c. Tambahan Klamer d. Tambahan Elemen Gigi Akrilik e. Relining/ Rebasing Gigi Tiruan Penuh f. Night Guard/ Splin TMJ g. Splinting Oklusal h. Penambahan Basis Dengan Soft/ Kooliner i. Kontrol/Konsultasi (Gigi Tiruan Sebagian Dibuat di Luar LKG) j. Penyesuaian Gigi Tiruan / Denture Adjusment (Gigi Tiruan Sebagian Dibuat di Luar LKG) k. Kontrol/ Konsultasi (Gigi Tiruan Sebagian Dibuat di Luar LKG) Maks Post Insersi 3 Bulan 5. Maxilo-Facial a. Occlusal Guidance (Akrilik) b. Occlusal Guidance (Logam) c. Feeding Plate d. Obturator (Maksilo Facial) Per elemen Per elemen Per elemen Per elemen Per elemen Per elemen , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , Page : 15 info@peraturanpajak.com

16 e. Prothesa Mata Tanpa Kelopak Mata f. Prothesa Mata Dengan Kelopak Mata g. Prothesa Hidungh. Prothesa Telinga/Satu Daun Telinga i. Prothesa Kombinasi 1 Mata/ Hidung/ Telinga/Bibir Dengan Perluasan Pipi/Meliputi 2 Bagian Wajah j. Prothesa Wajah (Meliputi Leher/ Defect Lebih Luas) k. GTL Flexi Bahan Lucitone FRS: 1) Plat Flexi + 1 Gigi Pertama 2) Penambah-an Gigi Tiap Elemen l. Bongkar Prothesa Akrilik (1 Bur) m. Bongkar Prothesa Crown & Bridge (1 Bur) I. ORTODONTIK 1. Alat Ortodontik Lepas 2. Alat Ortodontik Cekat Logam Standart (Rahang Atas + Rahang Bawah) 3. Alat Ortodontik Cekat Bahan Roth (Rahang Atas + Rahang Bawah) 4. Alat Ortodontik Cekat Bahan Composit (Rahang Atas + Rahang Bawah) 5. Alat Ortodontik Cekat Bahan Ceramic (Rahang Atas + Rahang Bawah) 6. Alat Ortodontik Cekat Bahan Damon / Kristal (Rahang Atas + Rahang Bawah) 7. Plat Retainer 8. Retainer Cekat Dengan Komposit 9. Retainer Cekat Dengan Bondable Lingual Retainer 10. Kontrol Alat Cekat 11. Kontrol Alat Lepas 12. Headgear Face Mask 13. Reparasi Alat Lepas dengan Cetak 14. Ganti Braket 15. Ganti Braket Ceramic 16. Ganti Band 17. Initial Treatment 18. Debonding Bracket Rahang Atas / Rahang Bawah 19. Kontrol Emergency 20. Braket Lepas Lebih Dari 3 Buah (2 x kontrol) 21. Pemasangan Mini Screw Implant 22. Konsultasi Tanpa Tindakan 23. Activator 24. Orthodonti Fixed Appliance 2 Rahang lingual 25. Trainer/TMJ 26. Trainer Kelas II/ Kelas III Per buah Per buah Per buah Per buah Per buah Per buah Per buah Per buah Per buah Per buah Per buah , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,00 Page : 16 info@peraturanpajak.com

17 27. Nance Holding Arch , , , ,00 3 J. BIAYA LABORATORIUM TEKNIK GIGI 1. Akrilik a. Partial Denture + Gigi Pertama b. Tiap Gigi Berikutnya c. Full Denture Per 1 Rahang d. Jacket Crown Sementara e. Jacket Crown f. Sendok Cetak Perorangan 2. Flexi a. Bahan Valplast 1) Basis Flexi + 1 Element 2) Tiap 1 Gigi Berikutnya 3) Bilateral/ Free End Per Unit b. Bahan Lucitone FRS 1) Basis Flexi + 1 Element 2) Tiap 1 Gigi Berikutnya 3) Bilateral/ Free End Per Unit 3. Orthodonsi a. Plat Per 1 Rahang b. Plat + Expansi Screw Per Rahang 4. Reparasi (Akrilik) a. Patah/Retak b. Penambahan Gigi Per 1 Elemen c. Reline Per 1 Rahang d. Rebasing Full Per 1 Rahang e. Penambahan Klamer Per Buah 5. Crown & Bridge Porcelain/ Kramik a. Jacket Crown Per 1 Unit b. Onlay/Inlay 6. Frame Steel/Metal a. Stell Saddle b. Steel Bilateral c. Pin Crown Metal d. Jacket Crown Metal e. Onlay/Inlay Metal , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,00 K. RUANG KAMAR OPERASI 1. Bedah Mulut a. Paket A b. Paket B 2. Ruangan Kamar Operasi a. Operasi Kecil (Lokal Anestesi) b. Operasi Kecil (Anestesi Umum) , , , , , , , , , , , , , , , , ,00 Page : 17 info@peraturanpajak.com

18 c. Operasi Sedang d. Operasi Besar e. Operasi Khusus VII. REANIMASI DAN PERAWATAN INTENSIF , , , , , , , , , , , , ,00 A. DOKTER ANESTESIOLOGI 1. Operasi Khusus II 2. Operasi Khusus I 3. Operasi Besar 4. Operasi Sedang 50% dari jasa dokter operator 45% dari jasa dokter operator 40% dari jasa dokter operator 40% dari jasa dokter operator 50% dari jasa dokter operator 45% dari jasa dokter operator 40% dari jasa dokter operator 40% dari jasa dokter operator 50% dari jasa dokter operator 45% dari jasa dokter operator 40% dari jasa dokter operator 40% dari jasa dokter operator 50% dari jasa dokter operator 45% dari jasa dokter operator 40% dari jasa dokter operator 40% dari jasa dokter operator 50% dari jasa dokter operator 45% dari jasa dokter operator 40% dari jasa dokter operator 40% dari jasa dokter operator B. DOKTER UMUM SEBAGAI PENDAMPING INTERN 1 C. DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI SEBAGAI PENDAMPING TINDAKAN PENUNJANG LANJUTAN (DILAKUKAN TINDAKAN RESUSITASI/ ANESTESI) , , , , , , , , , , , , , , , ,00 D. DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI UNTUK TINDAKAN : 1. Digital Substraction Angiography (DSA), Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA) 2. Trans Arterial Chemo Infusion/ Trans Arterial Chemo Embolization/Trans Arterial Embolization , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,00 Page : 18 info@peraturanpajak.com

19 E. PEMASANGAN KATETER EPIDURAL UNTUK MANAJEMEN RASA SAKIT & ILA (INTRA HACAL LABOUR ANALGESIA) F. TINDAKAN DI RAWAT INTENSIF 1. Pasang Double Lument / 3 Lument Non HD (CVP) 2. Pasang Double Lument HD (Diluar Alat Double Lumen) 3. Pasang Triple Lument HD 4. Pasang PDT (Percutaneus Dilatasional Tracheostomi) 5. Fisio Flow 6. Gastric Cooling 7. Pasang Anti Decubitus 8. CAVHD / CVVHD / C RRT 9. Intubasi Dokter Konsulen 10. Arteri Line 11. Respirator ICU Perhari 12. Direct Blood Pressure Monitoring Perhari 13. Lumbal Fungtie 14. Pasang Drain Thorax 15. Angkat Double Lumen/ CVP 16. Isolet 17. Photo Terapi 18. Transfusi Tukar 19. Cath Swanzganz (PA) 20. DC Shock 21. Cell Cite Dikerjakan Di Kamar Operasi Tanpa Anestesi Disesuaikan Dengan Operasi Sedang 22. Extubasi 23. Rawat Tracheostomi 24. Rawat Kolostomi 25. Dekanulasi Trakeostomi 26. Mencabut Akses Epidural Anestesi 27. Perawatan Eksternal Ventrikuler Drainase 28. Pembersihan Bronchus dengan Bronkoskopi 29. Plasma Pheresis 30. Pengawasan dan Pendampingan Tindakan Diagnostik di Luar ICU/Transportasi Intrahospital (Dokter Spesialis) 31. Pengawasan dan Pendampingan Tindakan Diagnostik di Luar ICU/Tranportasi Intrahospital (Dokter Umum) 32. Pendampingan Anestesi Tindakan di ICU 33. Resusitasi Terapi Target Organ , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , Page : 19 info@peraturanpajak.com

20 34. Fisioterapi ada Pasien Dengan Ventilasi Mekanik 35. Monitoring Jantung (5 Parameter: Sat O2,Tensi,EKG, Respiration Rate Nadi) VIII. BEDAH , , , ,00 A. BEDAH THORAX 1. Pasang WSD/Pasang Cell Site/ Varises/ Pasang Double Lumen/ Ekstraksi Permanent Pace Maker (PPM) 2. AV Shunt/ Debridement Vaskuler 3. Thoracotomy / Debridement Thorak / Lobectomy / Debalking/ Clipping Costae / Explorasi Thorak / Open Biopsi / Pneumonektomy / Pericardiac Window /Empyema / Thorakoplasty / Segmentektomy /Air Plumbage / Exterpasi / Ligasi Vaskuler / Rehecting / Stripping Vaskuler /By Pass Vaskuler / Tumor Vaskuler / Splenektomy /Explorasi Arteri / Enacterectomy / Strumektomi 4. Ligasi PDA/VSD Clossure/ASD Clossure/BT Shunt/ Bental Prosedur/ Mixoma/ Fistula / Total Koreksi /BCPS/Efusi Pericard/ CABG /MVR/ AVR /DVR / Anuriesma Aorta Abdominalis / Aneorysmectomy B. PAKET OPERASI BEDAH THORAX , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , Page : 20 info@peraturanpajak.com

21 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK , , , , , , , ,00 C. PAKET OPERASI BEDAH JANTUNG TERBUKA DENGAN ON PUMP , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,00 4 D. BEDAH DIGESTIVE 1. Operasi Kecil 2. Operasi Sedang 3. Operasi Besar 4. Operasi Khusus I 5. Operasi Khusus II , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,00 E. BEDAH TUMOR 1. Operasi Kecil , , , , ,00 Page : 21 info@peraturanpajak.com

22 2. Operasi Sedang 3. Operasi Besar 4. Operasi Khusus I 5. Operasi Khusus II , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,00 F. BEDAH ANAK 1. Operasi Kecil 2. Operasi Sedang 3. Operasi Besar , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,00 Page : 22 info@peraturanpajak.com

23 4. Operasi Khusus , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,00 G. BEDAH PLASTIK 1. Operasi Kecil 2. Operasi Sedang 3. Operasi Besar 4. Operasi Khusus , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,00 H. BEDAH UROLOGI 1. Operasi Kecil , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,00 Page : 23 info@peraturanpajak.com

24 2. Operasi Sedang 3. Operasi Besar 4. Operasi Khusus I 5. Operasi Khusus II , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,00 I. BEDAH ORTOPEDI 1. Operasi Kecil 2. Operasi Sedang 3. Operasi Besar 4. Operasi Khusus , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,00 Page : 24 info@peraturanpajak.com

25 5. Spine 6. Rekonstruksi Arthoscopi , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,00 J. BEDAH UMUM 1. Core Biopsi 2. Anuscopy 3. Anuscopy + Sclerosing 4. Biopsi 5. Sigmoideskopi , , , , , , , , Page : 25 info@peraturanpajak.com

26 , K. BEDAH SARAF 1. Operasi Khusus a. Kraniotomi / Trepanasi Konvensional 1) Neoplasma / Proses Desak Ruang a) Lama Operasi s.d. 4 Jam (1) Kelas Super VIP (2) Kelas VIP (3) Kelas I (4) Kelas II (5) Kelas III b) Lama Operasi Lebih Dari 4 Jam (1) Kelas Super VIP (2) Kelas VIP (3) Kelas I (4) Kelas II (5) Kelas III 2) Koreksi Likworhoe a) Kelas Super VIP b) Kelas VIP c) Kelas I d) Kelas II e) Kelas III 3) Penyakit Vaskuler a) Kelas Super VIP b) Kelas VIP c) Kelas I d) Kelas II e) Kelas III 4) Epidural / Subdura; Hematoma a) Kelas Super VIP b) Kelas VIP c) Kelas I d) Kelas II e) Kelas III b. Kraniotomi / Trepanasi Bedah Mikro 1) Neoplasma Basis Kranium a) Lama Operasi s.d. 4 Jam (1) Kelas Super VIP (2) Kelas VIP (3) Kelas I , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , Page : 26 info@peraturanpajak.com