TARIF PELAYANAN KESEHATAN NON KELAS III PADA RSUD dr. ABDOER RAHEM KABUPATEN SITUBONDO

Transkripsi

1 Lampiran II Peraturan Bupati Situbondo Tanggal : R 0 AUG 2015 Nomor : Tahun2015 TARIF PELAYANAN KESEHATAN NON KELAS III PADA RSUD dr. ABDOER RAHEM KABUPATEN SITUBONDO 1. TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN Tabel 1.1. Tarif Pelayanan Rawat Jalan No Uraian Retribusi Jasa Jasa Jumlah Sarana Pelayanan i Administrasi rawat jalan 4,000 1,000 5,000 2 Pemeriksaan Kesehatan a. Poliklinik Spesialis 4,000 11,000 15,000 b. Poliklinik Umum 4,000 6,000 10,000 c. Poliklinik Gigi 4,000 6,000 10,000 d. Poliklinik Eksekutif 10,000 80,000 90,000 e. Poliklinik Spesialis Sore 4,000 80, ,000 Pelayanan Konsultasi a. Konsultasi antar Poliklinik Spesialis 2,000 11,000 13,000 b. Konsultasi Gizi 3,000 2,000 5,000 c. Konsultasi Obat 3,000 2, ,000 Pemeriksaan Psikiatri a. Kepribadian (MMPI) 70,000 50, ,000 b. Perawatan Psikiatri 30,000 20,000 50,000 c. Psikotherapi 25,000 15, ,000 Pelayanan Psikologi a. Konsultasi Psikologi 3,000 2,000 5,000 b. Psikotest 8,000 12,000 20,000 c. Test Intelgensia 10,000 15, ,000 Pelayanan VCT 7 Konseling pra dan pasca test 8,000 12,000 20,000 Tabel 1.2. Tarif Pelayanan Hemodialisa diterima (Kls III) Sesuai dengan jenis dan parameter pemeriksaan yang diterima (Kls III) No Jenis Pelayanan Jasa Jasa Jumlah sarana Pelayanan 1 Hemodialisa baru Hemodialisa lama Hemodialisa cito baru Hemodialisa cito lama

2 85 Tabel 1.3. T a rif Pelayanan Akupunktur No Jenis Pelayanan Jasa Jasa Jum lah aarana Pelayanan 1 Akupunktur tanpa alat Akupunktur dengan alat TARIF PELAYANAN RAW AT DARURAT Tabel 2.1. Tarif Pelayanan Rawat D arurat No Uraian Retribusi Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jum lah 1 Administrasi pasien IGD 4,000 1,000 5,000 2 Pemeriksaan Pasien (Dokter Umum) 5,000 10,000 15,000 3 Konsultasi Dokter Jaga untuk Pasien Rawat Inap 20,000 20,000 4 Konsultasi Dokter Spesialis a. On site 50,000 50,000 b. On call 5,000 20,000 25,000 5 Observasi > 6 Jam a. Sarana IGD 30,000 30,000 b. Dokter Umum 20,000 20,000 c. Keperawatan 7,000 7,000 6 Tindakan Medik Operatif dan Non- Operatif Sesuai dengan tindakan medik di Kelas 11, kecuali untuk pasien miskin sesuai dengan tindakan medik di Kelas III 7 Pemeriksaan Penunjang Sesuai dengan tindakan medik di Kelas 3. TARIF PELAYANAN RAW AT INAP 11, kecuali untuk pasien miskin sesuai dengan tindakan medik di Kelas III Tabel 3.1. T a rif Pelayanan Rawat Inap K elas II No Uraian R etribusi Jasa Jasa Satuan Jum lah Sarana Pelayanan 1 Administrasi Pasien Rawat Inap 1 kali 15,000 1,000 16,000 2 Akomodasi per hari 20,000 20,000 3 Pelayanan Nutrisi per hari 23,000 2,000 25,000 4 BM H P D asar per hari 15,000 15,000 5 Keperawatan per hari 10,000 10,000 6 Visite Dokter Um um per h a d 40,000 40,000 7 Visite Dokter Spesialis per h a d 90,000 90,000 8 Konsultasi Dokter Spesialis 90,000 90,000 9 Konsultasi Dokter Spesialis On Call 5,000 5,000 10, Tindakan Medik Operatif dan Non-Operatif Sesuai dengan tindakan m edik yang diterima kelas Pemeriksaan Penunjang Sesuai dengan jenis dan parameter pemeriksaan yang ditedm a kelas 11

3 86 Tabel 3.2. T a rif Pelayanan Rawat Inap K elas I No U raian R etribusi Satuan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jum lah 1 Administrasi Pasien Rawat Inap 1 kali 15,000 1,000 16,000 2 Akomodasi per hari 30,000 30,000 3 Pelayanan Nutrisi per hari 27,000 2,000 29,000 4 BM H P D asar per hari 15,000 15,000 5 Keperawatan per hari 10,000 10,000 6 Visite Dokter Um um per hari 40,000 40,000 7 Visite Dokter Spesialis per hari 90,000 90,000 8 Konsultasi Dokter Spesialis 90,000 90,000 9 Konsultasi Dokter Spesialis On Call 5,000 5,000 10, Tindakan Medik Operatif dan Non-Operatif Sesuai dengan tindakan medik yang 11 Pemeriksaan Penunjang Sesuai dengan ienis dan parameter Tabel 3.3. T arif Pelayanan Rawat Inap Kelas V IP I No Uraian Retribnsi Satuan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jum lah 1 Administrasi Pasien Rawat Inap 1 kali 15,000 1,000 16,000 2 Akomodasi per hari 50,000 50,000 3 Pelayanan Nutrisi per hari 40,000 4,000 44,000 4 BM H P D asar per hari 15,000 15,000 5 Keperawatan per hari 15,000 15,000 6 Visite Dokter Um um per hari 60,000 60,000 7 Visite Dokter Spesialis per hari 125, ,000 8 Konsultasi Dokter Spesialis 125, ,000 9 Konsultasi Dokter Spesialis O n Call 5,000 55,000 60, Tindakan Medik Operatif dan Non-Operatif Sesuai dengan tindakan medik yang diterima kelas VIP 11 Pemeriksaan Penunjang Sesuai dengan jenis dan parameter Tabel 3.4. T a rif Pelayanan Rawat Inap K elas V IP II No Uraian Retribusi Satuan pemeriksaan yang diterima kelas VIP Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jum lah 1 Administrasi Pasien Rawat Inap 1 kali 15,000 1,000 16,000 2 Akomodasi per hari 100, ,000 3 Pelayanan Nutrisi per hari 60,000 4,000 64,000 4 BM H P D asar per hari 15,000 15,000 5 Keperawatan per hari 15,000 15,000 6 Visite Dokter Um um per hari 60,000 60,000 7 Visite Dokter Spesialis per hari 125, ,000 8 Konsultasi Dokter Spesialis 125, ,000 9 Konsultasi Dokter Spesialis On Call 5,000 55,000 60, Tindakan Medik Operatif dan Non-Operatif Sesuai dengan tindakan medik yang 11 Pemeriksaan Penunjang Sesuai dengan ienis dan parameter

4 87 Tabel 3.5. T a rif Pelayanan Rawat Inap K elas W I P No U raian R etribusi Satnan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jum lah 1 Administrasi Pasien Rawat Inap 1 kali 20,000 2,000 22,000 2 Akomodasi per hari 150, ,000 3 Pelayanan Nutrisi per hari 120,000 6, ,000 4 BM H P D asar per hari 22,000 22,000 5 Keperawatan per hari 50,000 50,000 6 Visite Dokter Um um per hari 80,000 80,000 7 Visite Dokter Spesialis per hari 180, ,000 8 Konsultasi Dokter Spesialis 180, ,000 9 Konsultasi Dokter Spesialis On Call 5,000 85,000 90, Tindakan Medik Operatif dan Non-Operatif Sesuai dengan tindakan medik yang 11 Pemeriksaan Penuniang Sesuai dengan ienis dan parameter Tabel 3.5. T a rif Pelayanan Rawat Inap Perinatologi (Non Kelas) No Uraian Retribusi Satnan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jum lah 1 Administrasi Pasien Rawat Inap 1 kali 15,000 1,000 16,000 2 Akomodasi per hari 20,000 20,000 3 Pelayanan Nutrisi per hari 23,000 2,000 25,000 4 BM H P D asar per hari 15,000 15,000 5 Keperawatan per hari 10,000 10,000 6 Visite Dokter Um um per hari 40,000 40,000 7 Visite Dokter Spesialis per hari 90,000 90,000 8 Konsultasi Dokter Spesialis 90,000 90,000 9 Konsultasi Dokter Spesialis O n Call 5,000 5,000 10, Tindakan Medik Operatif dan Non-Operatif Sesuai dengan tindakan medik yang 11 Pemeriksaan Penuniang Sesuai dengan ienis dan parameter Tabel 3.6. Tarif Pelayanan Rawat Inap HCU, ICU, ICCU, PICU, NICU dan ECU (Non Kelas) No Uraian Retribusi Satuan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jum lah 1 Administrasi Pasien Rawat Inap 1 kali 15,000 1,000 16,000 2 Akomodasi per hari 50,000 50,000 3 Pelayanan Nutrisi per hari 40,000 4,000 44,000 4 BM H P D asar per hari 15,000 15,000 5 Keperawatan per hari 15,000 15,000 6 Visite Dokter Um um per hari 60,000 60,000 7 Visite Dokter Spesialis per hari 125, ,000 8 Konsultasi Dokter Spesialis 125, ,000 9 Konsultasi Dokter Spesialis O n Call 5,000 55,000 60, Tindakan Medik Operatif dan Non-Operatif Sesuai dengan tindakan medik yang 11 Pemeriksaan Penuniang Sesuai dengan ienis dan parameter

5 4. TARIF PELAYANAN TINDAKAN MEDIK DAN KEPERAWATAN Tabel 4.1. Tarif pelayanan tindakan medik operatif (SF 1) 88 Klasiflkasi KELAS PERAWATAN KLS 11 KLS 1 KLS VIP 1 KLS V IP 2 KLS W IP 1 Tindakan Medik Operas! Kecil 1 a. JasaSarana 300, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 230, , , , ,000 c. Jasa Anestesi 92,000 92, , , ,000 Jumlah 622, , , , ,000 Operas! Kecil n a.j asas a ra n a 350, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 256, , , , ,000 c. Jasa Anestesi , , , Jumlah 709, , , , ,000 Operas! Kecil m a. JasaSarana 350, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 320, , , , ,000 c. Jasa Anestesi 128, , , , ,000 Jumlah 798, , , , ,000 2 Tindakan Medik Operatif Sedang Operasi Sedang 1 a. JasaSarana 500, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 384, , , , ,000 c. Jasa Anestesi 154, , , , ,000 Jumlah 1,038,000 1,063,000 1,110,000 1,135,000 1,160,000 Operasi Sedang H a. JasaSarana 570, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 651, , , , ,000 c. Jasa Anestesi 260, , , , ,000 Jumlah 1,481,000 1,538,000 1,664,000 1,721,000 1,750,000 Operasi Sedang III a. JasaSarana 750, , , ,000 1,013,000 b. Jasa Pelayanan 798, , , ,000 c. Jasa Anestesi 319, , , , ,000 Jumlah 1,867,000 1,942,000 2,090,000 2,165,000 2,203,000 3 Tindakan Medik O peratif Besar Operasi Besar 1 a. JasaSarana 1,400,000 1,540,000 1,680,000 1,820,000 1,890,000 b. Jasa Pelayanan 1,328,000 1,328,000 1,350,000 1,350,000 1,350,000 c. Jasa Anestesi 531, , , , ,000 Jumlah 3,259,000 3,399,000 3,570,000 3,710,000 3,780,000 Operasi Besar n a. Jasa Sarana 1,600,000 1,760,000 1,920,000 2,080,000 2,160,000 b. Jasa Pelayanan 1,651,000 1,651,000 2,000,000 2,000,000 2,000,000 c. Jasa Anestesi 660, , , , ,000 Jumlah 3,911,000 4,071,000 4,720,000 4,880,000 4,960,000 Operasi Besar m a. JasaSaran a 1,690,000 1,859,000 2,028,000 2,197,000 2,282,000 b. Jasa Pelayanan 1,728,000 1,728,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 c. Jasa Anestesi 691, , , , ,000 Jumlah 4,109,000 4,278,000 5,108,000 5,277,000 5,362,000

6 89 4 Tindakan Operasi Khusus Operasi Khusus 1 a. Jasa Sarana 2,500,000 2,750,000 3,000,000 3,250,000 3,375,000 b. Jasa Pelavanan 2,496,000 2,496,000 3,000,000 3,000,000 3,000,000 c. Jasa Anestesi 998, ,000 1,200,000 1,200,000 1,200,000 Junilah 5,994,000 6,244,000 7,200,000 7,450,000 7,575,000 Operasi Khusus Kelompok 1 a. Jasa Sarana 3,000,000 3,300,000 3,600,000 3,900,000 4,050,000 b. Jasa Pelavanan 3,072,000 3,072,000 3,686,000 3,686,000 3,686,000 c. Jasa Anestesi 1,228,800 1,228,800 1,474,000 1,474,000 1,474,000 Jumlah 7.300, ,800 8,760,000 9,060,000 9,210, Kelompok 2 a. Jasa Sarana 3,800,000 4,180,000 4,560,000 4,940,000 5,130,000 b. Jasa Pelayanan 3,248,000 3,248,000 4,677, ,000 5,050,000 c. Jasa Anestesi 1,299,000 1,299,000 1,871,000 1,871,000 2,020,000 Jumlah , Kelomook 3 a. Jasa Sarana 4,000,000 4,400,000 4,800,000 5,200,000 5,400,000 b. Jasa Pelayanan 3.360,000 3,360,000 4,838,000 4,838,000 5,250,000 c. Jasa Anestesi 1,344,000 1,344,000 1,935,000 1,935,000 2,100,000 Junilah 8,704,000 9,104,000 11,573,000 11,973,000 12,750, Kelompok 4 a. Jasa Sarana 4,500,000 4,950,000 5,400, ,000 6,075,000 b. Jasa Pelavanan 3.600, , , ,000 c. Jasa Anestesi 1,440,000 1,440,000 2,074,000 2,074,000 2,240,000 Junilah 9,540, ,794,000 12,244,000 13,915, Kelompok 5 a. Jasa Sarana 4.700,000 5,170,000 5,640,000 6,110,000 6,345,000 b. Jasa Pelavanan 3,840,000 3,840,000 5,530,000 5,530,000 5,950,000 c. Jasa Anestesi 1,536,000 1,536,000 2,212,000 2,212,000 2,380,000 Junilah ,546,000 13,382,000 13,852,000 14,675, Kelompok 6 a. Jasa Sarana 4,800,000 5,280,000 5,760, ,000 6,480,000 b. Jasa Pelavanan 4,200,000 4,200,000 5,040, , c. Jasa Anestesi 1.680, ,000 2,419,000 2,419,000 2,600,000 Junilah , , Operasi Khusus m 1. Kelompok 1 a. Jasa Sarana , ,000 b. Jasa Pelavanan 4,352,000 4,352,000 6,266,000 6,266,000 6,800,000 c. Jasa Anestesi 1,741,000 1,741,000 2,506,000 2,506,400 2,720,000 Junilah ,000 11,703, ,000 15,402,400 16,405, Ke!om pok2 a. Jasa Sarana 5.500,000 6,050,000 6,600,000 7,150,000 7,425,000 b. Jasa Pelavanan 4.616,000 4,616, ,200,000 c. Jasa Anestesi 1.846, ,000 2,659,000 2,659,000 2,880,000 Jumlah , , , , Kelompok 3 a. Jasa Sarana , b. Jasa Pelavanan 5.120, , , ,000 7,950,000 c. Jasa Anestesi Junilah , ,000 17,522, ,000 19,230,000

7 90 4. Kelompok 4 a. Jasa Sarana b. Jasa Pelavanan c. Jasa Anestesi Jumlah Kelomook 5 a. Jasa Sarana b. Jasa Pelavanan , c. Jasa Anestesi Jumlah Kelompok 6 a. Jasa Sarana b. Jasa Pelavanan , c. Jasa Anestesi Jumlah Operas! Khusus Kelompok 1 a. Jasa Sarana b. Jasa Pelayanan , c. Jasa Anestesi Jumlah Kelompok 2 a. Jasa Sarana b. Jasa Pelavanan c. Jasa Anestesi Jumlah Kelompok 3 a. Jasa Sarana b. Jasa Pelayanan 8, ,100,000 9,900,000 9, , c. Jasa Anestesi Jumlah Kelompok 4 a. Jasa Sarana b. Jasa Pelavanan c. Jasa Anestesi Jumlah Kelompok 5 a. Jasa Sarana b. Jasa Pelavanan c. Jasa Anestesi Jumlah Kelompok 6 a. Jasa Sarana b. Jasa Pelavanan n r s e s n o u T T c. Jasa Anestesi Jumlah keterangan : Jasa Dokter Spesialis Non Operator diberikan jasa pelayanan 15% dari jasa pelayanan operator. Tabe! Tarif pelayanan tindakan medik operatif (SF 2) Klasiflkasi KELAS PERAWATAN Tindakan K LSH K L S I KLS VIP 1 KLS VIP 2 KLS W IP 1 Tindakan Medik O teratif Kecil Operas! Keci! 1 a. Jasa Sarana , , b. Jasa Pelavanan 230, , , c. Jasa Anestesi 92,000 92, , Jumlah 622, , ,

8 91 Operas! Kecil n a. JasaSarana 350, , , , ,000 b. JasaPelayanan 256, , , ,000 c. Jasa Anestesi 103, , , , ,000 Jumlah 709, , , , ,000 Operas! Kecil HI a. JasaSarana 350, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 320, , , , ,000 c. Jasa Anestesi 128, , , , ,000 J w 1a b ,000 1,065,000 1,100,000 1,128,000 2 Tindakan Medik Operatif Sedan Operas! Sedang 1 a. JasaSarana 500, , , , ,000 b. JasaPelayanan 384, , , , ,000 c. Jasa Anestesi 192, , , ,000 Jumlah 1,076,000 1,101,000 1,310,500 1,335,500 1,398,000 Operas! Sedang n a. Jasa Sarana 570, , , , ,000 b. JasaPelayanan 651, , , , c. Jasa Anestesi 325, , , , ,000 Jumlah 1,546,500 1,603,500 1,972,500 2,029,500 2,210,000 Operas! Sedang m a. Jasa Sarana 750, , , ,000 1,013,000 b. Jasa Pelayanan 798, ,000 1,054,000 1,054,000 1,180,000 c. Jasa Anestesi 399, , , , ,000 Jumlah 1,947,000 2,022,000 2,481,000 2,556,000 2,783,000 3 Tindakan Medik Operatif Besar Operas! Besar 1 a. Jasa Sarana 1,400,000 1,540,000 1,680,000 1,820,000 1,890,000 b. Jasa Pelayanan 1,328,000 1,328,000 1, ,913,000 1,913,000 c. Jasa Anestesi , , ,500 Jumlah 3,392,000 3,532,000 4,549,500 4,689,500 4,759,500 Operas! Besar n a. Jasa Sarana 1,600,000 1,760,000 1,920,000 2,080,000 2,160,000 b. Jasa Pelayanan , , c. Jasa Anestesi 688, , , Jumlah 3,664,000 3,824,000 4,891,500 5,051,500 5,131,500 Operas! Besar III a. Jasa Sarana 1,690,000 1,859,000 2,028,000 2,197,000 2, b. Jasa Pelayanan 1,440,000 1,440,000 2,074,000 2,074, c. Jasa Anestesi 720, ,000 1,037,000 1,037,000 1,037,000 Jumlah 3,850,000 4,019,000 5, , Tindakan Operas! Khusus Operas! Khusus 1 a. Jasa Sarana 2,500,000 2,750,000 3,000,000 3,250,000 3,375,000 b. Jasa Pelayanan , c. Jasa Anestesi 1,040,000 1,040,000 1,497,500 1,497,500 1,625,000 Jumlah 5,620,000 5,870,000 7,492,500 7,742,500 8,250,000

9 92 1. Kelompok 1 a. JasaSarana 3,000,000 3,300,000 3,600,000 3,900,000 4,050,000 b. Jasa Pelayanan 2,560,000 2,560,000 3,686,000 3,686,000 3,950,000 c. Jasa Anestesi 1,280,000 1,280,000 1,843,000 1,843,000 1,975,000 Jumlah 6,840,000 7,140,000 9,129,000 9,429,000 9,975, Kelompok 2 a. JasaSarana 3,800,000 4,180,000 4,560,000 4,940,000 5,130,000 b. Jasa Pelayanan 3,248,000 3,248,000 4,677,000 4,677,000 5,050,000 c. Jasa Anestesi 1,624,000 1,624,000 2,338,500 2,338,500 2,525,000 Jumlah 8,672,000 9,052,000 11,575,500 11,955,500 12,705, Kelompok 3 a. Jasa Sarana 4,000,000 4,400,000 4,800,000 5,200,000 5,400,000 b. Jasa Pelayanan 3,360,000 3,360,000 4,838,000 4,838,000 5,250,000 c. Jasa Anestesi 1,680,000 1,680,000 2,419,000 2,419,000 2,625,000 Jumlah 9,040,000 9,440,000 12,057,000 12,457,000 13,275, Kelompok 4 a. JasaSarana 4,500,000 4,950,000 5,400,000 5,850,000 6,075,000 b. Jasa Pelayanan 3,600,000 3,600,000 4,320,000 4,320,000 5,600,000 c. Jasa Anestesi 1,800,000 1,800,000 2,160,000 2,160,000 2,800,000 Jumlah 9,900,000 10,350,000 11,880,000 12,330,000 14,475, Kelompok 5 a. Jasa Sarana 4,700,000 5,170,000 5,640,000 6,110,000 6,345,000 b. Jasa Pelayanan 3,840,000 3,840,000 5,530,000 5,530,000 5,950,000 c. Jasa Anestesi 1,920,000 1,920,000 2,765,000 2,765,000 2,975,000 Jumlah 10,460,000 10,930,000 13,935,000 14,405,000 15,270, Kelompok 6 a.j asas a ra n a 4,800,000 5,280,000 5,760,000 6,240,000 6,480,000 b. Jasa Pelayanan 4,200,000 4,200,000 5,040,000 5,040,000 6,500,000 c. Jasa Anestesi 2,100,000 2,100,000 2,520,000 2,520,000 3,250,000 Jumlah 11,100,000 11,580,000 13,320,000 13,800,000 16,230,000 Operas! Khusus 1. Kelompok 1 a. JasaSarana 5,100,000 5,610,000 6,120,000 6,630,000 6,885,000 b. Jasa Pelayanan 4,352,000 4,352,000 6,266,000 6,266,000 6,800,000 c. Jasa Anestesi 2,176,000 2,176,000 3,133,000 3,133,000 3,400,000 Jumlah 11,628,000 12,138,000 15,519,000 16,029,000 17,085, Kelompok 2 a.j asas a ra n a 5,500,000 6,050,000 6,600,000 7,150,000 7,425,000 b. Jasa Pelayanan 4,616,000 4,616,000 6,647,000 6,647,000 7,200,000 c. Jasa Anestesi 2,308,000 2,308,000 3,323,500 3,323,500 3,600,000 Jumlah 12,424,000 12,974,000 16,570,500 17,120,500 18,225,000 3* Kelompok 3 a.j asas a ra n a 6,000,000 6,600,000 7,200,000 7,800,000 8,100,000 b. Jasa Pelayanan 5,120,000 5,120,000 7,373,000 7,373,000 7,950,000 c. Jasa Anestesi 2,560,000 2,560,000 3,686,500 3,686,500 3,975,000 Jumlah 13,680,000 14,280,000 18,259,500 18,859,500 20,025, Kelompok 4 a.j asas a ra n a 6,300,000 6,930,000 7,560,000 8,190,000 8,505,000 b. Jasa Pelayanan 5,440,000 5,440,000 7,834,000 7,834,000 8,475,000 c. Jasa Anestesi 2,720,000 2,720,000 3,917,000 3,917,000 4,237,500 Jumlah 14,460,000 15,090,000 19,311,000 19,941,000 21,217, Kelompok 5 a.j asas a ra n a 6,600,000 7,260,000 7,920,000 8,580,000 8,910,000 b. Jasa Pelayanan 5,632,000 5,632,000 8,110,000 8,110,000 8,800,000 c. Jasa Anestesi 2,816,000 2,816,000 4,055, ,000 4,400,000 Jumlah 15,048,000 15,708,000 20,085, ,000 ^ 22,110,000

10 6. Kelompok 6 93 a. Jasa Sarana 7,200,000 7,920,000 8,640,000 9,360,000 9,720,000 b. Jasa Pelayanan 6,400,000 6,400,000 7,680,000 7,680,000 7,680,000 c. Jasa Anestesi 3,200,000 3,200,000 3,840,000 3,840,000 3,840,000 J u m 1a h 16,800,000 17,520,000 20,160,000 20,880,000 21,240,000 Operas! Khmsus 1. Kelompok 1 a. Jasa Sarana 7,800,000 8,580,000 9,360,000 10, ,530,000 b. Jasa Pelayanan 7,488,000 7,488,000 9,152,000 9,152,000 9,152,000 c. Jasa Anestesi 3,744,000 3,744,000 4,576,000 4,576,000 4,576,000 J u m 1a h 19,032,000 19,812,000 23,088,000 23,868,000 24,258, Kelompok 2 a. Jasa Sarana 8,400,000 9,240,000 10,080,000 10,920,000 11,340,000 b. Jasa Pelayanan 7,524,000 7,524,000 9,196,000 9,196,000 9,196,000 c. Jasa Anestesi 3,762,000 3,762,000 4,598,000 4,598,000 4,598,000 J u m 1a h 19,686,000 20,526,000 23,874,000 24,714,000 25,134, Kelompok 3 a. Jasa Sarana 9,000,000 9,900,000 10,800,000 11,700,000 12,150,000 b. Jasa Pelayanan 8,100,000 8,100,000 9,900,000 9,900,000 9,900,000 c. Jasa Anestesi 4,050,000 4,050,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 J u m 1a h 21,150,000 22,050,000 25,650,000 26,550,000 27,000, Kelompok 4 a. Jasa Sarana 9,100,000 10,010,000 10,920,000 11,830,000 12,285,000 b. Jasa Pelayanan 9,000,000 9,000,000 11,000,000 11,000,000 11,000,000 c. Jasa Anestesi 4,500,000 4,500,000 5,500,000 5,500,000 5,500,000 J u m 1a h 22,600,000 23,510,000 27,420,000 28,330,000 28,785, Kelompok 5 a. Jasa Sarana 10,500,000 11,550,000 12,600,000 13,650,000 14,175,000 b. Jasa Pelayanan 9,900,000 9,900,000 11,880,000 11,880,000 14,969,000 c. Jasa Anestesi 4,950,000 4,950,000 5,940,000 5,940,000 7,484,500 J u m 1a h 25,350,000 26,400,000 30,420,000 31,470,000 36,628, Kelompok 6 a. Jasa Sarana 10,800,000 11,880,000 12,960,000 14,040,000 14,580,000 b. Jasa Pelayanan 10,368,000 10,368,000 13,271,000 13,271,000 13,945,000 c. Jasa Anestesi 5,184,000 5,184,000 6,635,500 6,635,500 6,972,500 J u m 1a h 27,432,000, 32,866, keterangan : Jasa Dokter Spesialis Non Operator diberikan jasa pelayanan 15% dari jasa pelayanan operator. Tabel Tarif pelayanan tindakan medik operatif (8F 3) Klasiflkasi Tindakan K]ELAS PERAWA1rAN KLSI1 KLSI KLS VIP 1 KLS VIP 2 K L S W IP 1 Tindakan Medik O teratif Kecil Operaai Kecil 1 a. Jasa Sarana 300, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 230, , , , ,000 c. Jasa Anestesi 92,000 92, , , ,000 J u m 1a h 622, , , ,000 Operaai Kecil 11 a. Jasa Sarana 350, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan , , ,000 c. Jasa Anestesi 103, , , , ,000 J u m 1a h 709, , , , ,000

11 94 Operasi Kecii III a. JasaSarana 350, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 320, , , , ,000 c. Jasa Anestesi 128, , , , ,000 Jumlah 798, ,000 1,065,000 1,100,000 1,128,000 2 Tindakan Medik Operatif Sedan; r Operasi Sedang 1 a. JasaSarana 500, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 384, , , , ,000 c. Jasa Anestesi 307, , , , ,000 Jumlah 1,191,000 1,216,000 1,462,000 1,487,000 1,557,000 Operasi Sedang H a. Jasa Sarana 570, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 651, , , , ,000 c. Jasa Anestesi 521, , , , ,000 Jumlah 1,742,000 1,799,000 2,230,000 2,287,000 2,498,000 Operasi Sedang HI a. Jasa Sarana 750, , , ,013,000 b. Jasa Pelayanan 798, ,000 1,054,000 1,054,000 1,180,000 c. Jasa Anestesi 638, , , , ,000 Jumlah 2,186,400 2,261,400 2, ,872,200 3,137, ,... 3 Tindakan Medik O peratif Besar Operasi Besar 1 a. Jasa Sarana 1,400,000 1,540,000 1,680,000 1,820,000 1,890,000 b. Jasa Pelayanan 1,328,000 1,328,000 1,913,000 1,913,000 1,913,000 c. Jasa Anestesi 1,062,500 1,062,500 1,530, Jumlah 3,790,500 3,930,500 5,123,000 5,263,000 5, Operasi Besar n a. Jasa Sarana 1,600,000 1,760,000 1,920,000 2,080,000 2,160,000 b. Jasa Pelayanan 1,376,000 1,376,000 1,981,000 1,981,000 1,981,000 c. Jasa Anestesi 1,101,000 1,101,000 1,585,000 1,585,000 1,743,000 Jumlah 4,077,000 4,237,000 5,486,000 5,646,000 5,884,000 Operasi Besar m a. Jasa Sarana 1,690,000 1,859,000 2,028, ,282,000 b. Jasa Pelayanan 1,440,000 1,440,000 2,074,000 2, ,074,000 c. Jasa Anestesi 1,152,000 1,152,000 1,659,000 1,659,000 1,825,000 Jumlah 4,282,000 4,451,000 5,761,000 5,930,000 6,181,000 4 Tindakan Operasi Khusus Operasi Khusus 1 a. Jasa Sarana 2,500,000 2,750,000 3,000,000 3,250,000 3,375,000 b. Jasa Pelayanan 2,080,000 2,080,000 2,995, ,250,000 c. Jasa Anestesi 1,664,000 1,664,000 2,396,000 2,396,000 2,600,000 Jumlah 6,244,000 6,494,000 8,391,000 8,641,000 9,225,000 Operasi Khusus n 1. Kelompok 1 a. Jasa Sarana 3,000,000 3,300,000 3,600,000 3,900,000 4,050,000 b. Jasa Pelayanan 2,560,000 2,560,000 3,686,000 3,686,000 3,950,000 c. Jasa Anestesi 2,048,000 2,048,000 2,949,000 2,949,000 3,160,000 Jumlah 7,608,000 7,908,000 10,235,000 10,535,000 11,160,000

12 95 2. Kelompok 2 a. Jasa Sarana 3, ,560, b. Jasa Pelayanan 3,248,000 3,248,000 4,677,000 4,677,000 5,050,000 c. Jasa Anestesi 2,598,000 2,598,000 3,741,500 3,741,500 4,040,000 Jumlah 9,646,000 10, , ,358,500 14,220, Kelompok 3 a. Jasa Sarana 4,000,000 4,400, , b. Jasa Pelayanan 3,360,000 3,360, ,000 4, c. Jasa Anestesi 2,688,000 2,688, Jumlah 10,048,000 10,448,000 13, , , Kelompok 4 a. Jasa Sarana 4,500, ,075,000 b. Jasa Pelayanan 3, c. Jasa Anestesi 2,880,000 2,880,000 4,147,000 4,147,000 4,480,000 Jumlah 10,980,000 11,430,000 13, Kelompok 5 a. Jasa Sarana 4,700, ,640, , b. Jasa Pelayanan 3, ,840,000 5, c. Jasa Anestesi 3,072,000 3,072,000 4, , Jumlah 11, ,082,000 15, , Kelompok 6 a. Jasa Sarana 4,800,000 5,280,000 5, b. Jasa Pelayanan 4, c. Jasa Anestesi 3, , Jumlah 12, ,840, , Operas! Khusms 1. Kelompok 1 a. Jasa Sarana 5,100,000 5,610, , b. Jasa Pelayanan 4, ,000 c. Jasa Anestesi Jumlah ,500.13,443, Kelompok 2 a. Jasa Sarana , , b. Jasa Pelayanan , c. Jasa Anestesi 3.693, Jumlah 13, , Kelompok 3 a. Jasa Sarana 6, , b. Jasa Pelayanan 5, , ,950,000 c. Jasa Anestesi 4, , Jumlah 15, , , Kelompok 4 a. Jasa Sarana 6, , b. Jasa Pelayanan 5, , c. Jasa Anestesi ,267, , Jumlah Kelompok 5 a. Jasa Sarana 6.600,000 7, ,000 b. Jasa Pelayanan 5,632,000 5, , , c. Jasa Anestesi 4,505,000 4,505,000 6, , Jumlah 16, , Kelompok 6 a. Jasa Sarana 7.200,000 7,920,000 8, ,720,000 b. Jasa Pelayanan ,680, c. Jasa Anestesi 5, ,120,000 7,373, Jumlah

13 96 Operasi Khnsns 1. Kelompok 1 a. JasaSarana b. Jasa Pelavanan c. Jasa Anestesi Juinlah Kelomook 2 a. Jasa Sarana b. Jasa Pelavanan c. Jasa Anestesi Jumlah Kelompok 3 a. JasaSarana b. Jasa Pelavanan c. Jasa Anestesi Jumlah Kelompok 4 a. Jasa Sarana b. Jasa Pelavanan c. Jasa Anestesi Jumlah Kelompok 5 a. Jasa Sarana b. Jasa Pelavanan c. Jasa Anestesi Jumlah Kelompok 6 a. Jasa Sarana b. Jasa Pelavanan c. Jasa Anestesi J u m 1a h keterangan : Jasa Dokter Spesialis Non Operator dibenkan jasa pelayanan 15% dan jasa pelavanan operator Tabel 4.2. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Non Operatif Klasifikasi No. KBLAS PERAWATAN Tindakan K LSH KLS 1! KLS VIP 1 KLS VIP 2! KLS W I P 1 Tindakan Medik ion Operatif Sederhana 1. Non Operatif Sederhana 1 a. Jasa Sarana 27,000 28,000 29,000 31,000 31,000 b. Jasa Pelavanan 20,000 20,000 24,000 24,000 26,000 Jomlah 47,000 48,000 53,000 55,000 57, Non Operatif Se derhana n a. Jasa Sarana 45,000 47,000 49,000 53,000 53,000 b. Jasa Pelavanan 33,000 33,000 39,000 39,000 44,000 J u m l a h 78,000 80,000 88,000 92,000 97, Non Operatif Sederhana HI a. Jasa Sarana 60,000 63,000 66,000 70,000 70,000 b. Jasa Pelavanan 44,000 44,000 53, Jumlah 104, , , , , Non Operatif Sederhana IV a. Jasa Sarana 72,000 76,000 80,000 86,000 86,000 b. Jasa Pelavanan 53,000 53,000 64,000 64,000 71,000 Jumlah 125, , , , ,000

14 97 5. Non Operatif Sederhana V a. Jasa Sarana b. Jasa Pelavanan J u m 1a h Tindahan Medik Non Operatif 1. Non Operatif Kecil 1 a. Jasa Sarana b. Jasa Pelavanan J u m 1a h Non Operatif Kecil H a. Jasa Sarana b. Jasa Pelavanan J u m 1a h Non Operatif Kecil III a. Jasa Sarana b. Jasa Pelavanan J u m 1a h : Non Operatif Kecil IV a. Jasa Sarana b. Jasa Pelavanan J u m 1a h Non Operatif Keen V a. Jasa Sarana b. Jasa Pelavanan J u m 1a h Non Operatif Kecil VI a. Jasa Sarana b. Jasa Pelavanan J u m 1a h Tindahan Medik Non Operatif 1. Non Operatif Sedang 1 a. Jasa Sarana b. Jasa Pelavanan Jumlah Non Operatif Sedang n a. Jasa Sarana b. Jasa Pelavanan Jumlah Non Operatif Sedang m a. Jasa Sarana b. Jasa Pelavanan Jumlah Non Operatif Sedang IV a. Jasa Sarana b. Jasa Pelavanan Jumlah Non Operatif Sedang V a. Jasa Sarana b. Jasa Pelavanan J u m l a h Non Operatif Sedang VI a. Jasa Sarana b. Jasa Pelavanan Jumlah Tindahan Medik H n Operatif Besar 1. Non Operatif Besar 1 a. Jasa Sarana ,000 Jasa Pelavanan , J u m Fa h 281, JD00 ]

15 2. Non Operatif Besar a. Jasa Sarana 166, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 125, , , , ,000 Junilah 291, , , , , Non Operatif Besar m a. Jasa Sarana 172, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 130, , , , ,000 Junilah 302, , , , , Non Operatif Besar IV a. Jasa Sarana 178, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 134, , , , ,000 Junilah 312, , , , , Non Operatif Besar V a. Jasa Sarana 184, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 139, , , , ,000 Jumlah 323, , , , ,000 5 Tindahan Medih Non Operatif Khnsns 1. Non Operatif Khnsns 1 a. Jasa Sarana 240, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 176, , , , ,000 Junilah 416, , , , , Non Operatif Khnsns U a. Jasa Sarana 255, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 187, , , , ,000 Junilah 442, , , , ,000 6 Tindahan Medih Non Operatif Canggih 1. Non Operatif Canggih 1 a. Jasa Sarana 720, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 198, , , , ,000 Junilah 918, ,000 1,034,000 1,100,000 1,130, Non Operatif Canggih n a. Jasa Sarana 810, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 616, , , , ,000 Junilah 1,426,000 1,466,000 1,638,000 1,716,000 1,811, Non Operatif Canggih HI a. Jasa Sarana 960,000 1,008,000 1,058,000 1,140,000 1,140,000 b. Jasa Pelayanan 704, , , , ,000 Junilah 1,664,000 1,712,000 1,909,000 1,991,000 2,100, Non Operatif Canggih IV a. Jasa Sarana 1,080,000 1,134,000 1,190,000 1,290,000 1,354,500 b. Jasa Pelayanan 792, , , ,000 1,080,000 J u n i l a h 1,872,000 1,926,000 2,148,000 2,248, ,434,500

16 Tabel 4.3. Tarif Pelayanan Tindakan Medik CMgi dan Mnlut 99 Klasifikasi Tindakan KELAS PERAWATAN K L S n KLS 1 KLS VIP 1 KLS VIP 2 K L S W IP Tindakan Kecil 1 Pengobatan a. Jasa Sarana 6,000 6,500 7,000 8,000 8,000 b. Jasa Pelayanan 4,500 4,500 4,950 4,950 6,500 2 Solux/ Junilah 10,500 11,000 11,950 12,950 14,500 a. Jasa Sarana 12,000 12,500 13,000 14,000 14,000 b. Jasa Pelayanan 9,500 9,500 11,500 11,500 6,500 3 Open Bur/ Jumlah 21,500 22,000 24,500 25,500 20,500 a. Jasa Sarana 12,000 12,500 13,000 14,000 14,000 b. Jasa Pelayanan 9,500 9,500 11,500 11,500 13,000 4 Bongkar Junilah 21,500 22,000 24,500 25,500 27,000 a. Jasa Sarana 15,000 16,000 16,500 18,000 18,000 b. Jasa Pelayanan 12,000 12,000 14,500 14,500 17,000 Junilah 27,000 28,000 31,000 32,500 35,000 5 TKF/Arsen/ a. Jasa Sarana 6,000 6,500 7,000 7,500 7,500 b. Jasa Pelayanan 4,500 4,500 4,950 4,950 6,500 Junilah 10,500 11,000 11,950 12,450 14,000 6 CHKM/ Cresophen a. Jasa Sarana 6,000 6,500 7,000 7,500 7,500 b. Jasa Pelayanan 5,000 5,000 6,000 6,000 7,000 Junilah 11,000 11,500 13,000 13,500 14,500 7 Pulp Capping a. Jasa Sarana 9,000 9,500 10,000 10,500 10,500 b. Jasa Pelayanan 7,000 7,000 8,000 8,000 9,500 Junilah 16,000 16,500 18,000 18,500 20,000 8 Pencabutan Gigi a. Jasa Sarana 15,000 15,750 16,500 17,500 17,500 b. Jasa Pelayanan 12,000 12,000 14,500 14,500 17,000 Junilah lz7,00cr 27,750 31,000 32,000 34,500 9 aktivasi alat orto a. Jasa Sarana 15,000 15,750 16,500 17,500 17,500 b. Jasa Pelayanan 12,000 12,000 14,500 14,500 17,000 Junilah 27,000 27,750 31,000 32,000 34, Dental X-ray a. Jasa Sarana 15,000 15,750 16,500 17,500 17,500 b. Jasa Pelayanan 12,000 12,000 14,500 14,500 17,000 Junilah , Cetak gigi a. Jasa Sarana 30,000 31,500 33,000 35,000 35,000 b. Jasa Pelayanan 24,000 24,000 29,000 29,000 34,000 J u n i l a h 54,000 55,500 ] 62,000 64,000 69,000

17 Angkat Jahitan a. JasaSarana 12,000 16,000 16,500 18,000 18,000 b. Jasa Pelayanan 9,600 9,600 14,500 14,500 17,000 Jumlah 21,600 25,600 31,000 32,500 35,000 Tindahan Sedang 1 Bongkar Crown / a. JasaSarana 21,000 22,000 23,000 25,000 25,000 b. Jasa Pelayanan 17,000 17,000 21,000 21,000 24,000 2 Tumpatan Jumlah 38,000 39,000 44,000 46,000 49,000 a. JasaSarana 18,000 19,000 20,000 22,000 22,000 b. Jasa Pelayanan 14,500 14,500 17,500 17,500 20,000 Jumlah 32,500 33,500 37,500 39,500 42,000 3 Tumpatan Glass a. JasaSarana 30,000 31,500 33,000 35,000 35,000 b. Jasa Pelayanan 24,000 24,000 29,000 29,000 34,000 Jumlah 54,000 55,500 62,000 64,000 69,000 4 Tumpatan Glass a. JasaSarana 45,000 47,400 50,000 55,000 55,000 b. Jasa Pelayanan 36,000 36,000 44,000 44,000 51,000 Jumlah 81,000 83,400 94,000 99, ,000 5 Recementasi a. JasaSarana 24,000 25,200 26,000 28,000 28,000 b. Jasa Pelayanan 19,000 19,000 23,000 23, ,000 6 Tumpatan Jumlah 43,000 44,200 49,000 51,000 54,000 a. JasaSarana 36,000 38,000 40,000 44,000 44,000 b. Jasa Pelayanan 31,000 31,000 35,000 35,000 36,750 7 Tumpatan Jumlah 67,000 69,000 75,000 79,000 80,750 a. Jasa Sarana 65,000 68,100 71,500 78,000 78,000 b. Jasa Pelayanan 54,000 59,400 65,000 65,000 75,000 Jumlah 119, , , , ,000 8 Mahkota Jacket a. JasaSarana 165, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 132, , , , ,000 Jumlah 297, , , , ,000 9 Pencabutan a. JasaSarana 21,000 22,000 23,000 25,000 25,000 b. Jasa Pelayanan 17,000 17,000 21,000 21,000 24,000 Jumlah 38,000 39,000 44,000 46,000 49, Pencabutan Dewasa Dengan Komplikasi a. JasaSarana 30,000 31,500 33,000 35,000 35,000 b. Jasa Pelayanan 24,000 24,000 29,000 29,000 34,000 Jumlah 54,000 55,500 62,000 64,000 69,000

18 Pembersihan Karang gigi/rahang a. JasaSarana 24,000 25,200 26,000 28,000 28,000 b. JasaPelayanan 19,000 19,000 23,000 23,000 26,000 Jumlah Pengisian Pulpa Altar 1 a. Jasa Sarana 30,000 31,500 33,000 35,000 35,000 b. Jasa Pelayanan 24, ,000 34,000 Jumlah Pengisian Pulpa Akar Ganda a. Jasa Sarana 60,000 63,000 66,000 72,000 72,000 b. Jasa Pelayanan 48,000 48,000 55,000 55,000 63,000 Jumlah Insisi Abses 1.0 a. Jasa Sarana 65,000 68,100 71,500 78, b. Jasa Pelayanan 54,000 54,000 65,000 65,000 75,000 Jumlah Dry Socket a. Jasa Sarana 36,000 38,000 40,000 44,000 44,000 b. JasaPelayanan 28,000 28,000 30,800 33,880 38,000 Jumlah Inlay/Onlay a. Jasa Sarana 110, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 108, , , , ,000 Jumlah Mahkota Sementara a. Jasa Sarana 60,000 63, ,000 72,000 b. JasaPelayanan 48,000 48,000 55,000 55, Jumlah Kontrol Alat Lepasan/Kunjung an a. Jasa Sarana 30, ,000 35,000 35,000 b. Jasa Pelayanan 24,000 24,000 29,000 29,000 34,000 Jumlah Vital Pulpectomy akarganda a. Jasa Sarana 36,000 38,000 40, ,000 b. Jasa Pelayanan 28,000 28,000 30,800 30,800 38,000 Jumlah Vital Pulpectomy akar 1 a. Jasa Sarana 24,000 25,200 26,000 28,000 28,000 b. JasaPelayanan 19,000 19,000 23,000 23,000 26,000 Jumlah Lepas Braket a. Jasa Sarana b. Jasa Pelayanan 78,000 78,000 85,800 85, ,000 Jumlah Ganti kawat/rahans a. Jasa Sarana b. Jasa Pelayanan 36,000 36,000 42,000 42,000 48,000 Jumlah

19 23 GTL per Rahang: bahanakrilik + basis+ gigi 102 a. Jasa Sarana 300, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 180, , , , ,000 Jumlah 480, , , , , Alat orto lepasan /Rahang a. Jasa Sarana 200, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 180, , , , ,000 Jumlah 380, , , , , Alat orto lanjutan /Rahang a.j asa Sarana 150, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 120, , , ,000 Jumlah 270, , , , , Space Maintener / Rahang a. Jasa Sarana 250, , , ,000 b. Jasa Pelayanan 240, , , , ,000 Jumlah 490, , , , , Space Regainer/Rahang a. Jasa Sarana 250, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 240, ,000 Jumlah 490, , , , Heating (1-10 simdul} a. Jasa Sarana 15,000 15,750 16,500 17,500 17,500 b. Jasa Pelayanan 12, ,500 14,500 17,000 Jumlah 27,000 27,750 31, Angkat K.wire 32, a. Jasa Sarana b. Jasa Pelayanan 33,000 33, , Jumlah 75,000 78,000 88, ,000 Tin(iakan Besar 1 Odontectomy Partial Impacted a. Jasa Sarana 190, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan , , Jumlah , , ,950 2 Odontectomy Full Impacted a.j asa Sarana 390, , , , b. Jasa Pelayanan 132, , , ,000 Jumlah Kuretase a. Jasa Sarana 60,000 63,000 66, ,000 b. Jasa Pelayanan 48,000 48,000 55,000 55,000 63,000 Jumlah 108, , , , ,000 4 Operculectomy a.j a sa Sarana 60,000 63,000 66,000 72,000 72,000 b. Jasa Pelayanan 48,000 48,000 55,000 55,000 63,000 Jumlah 108, , , , ,000

20 103 5 Gingivectomy a. JasaSarana 60,000 63,000 67,000 72,000 72,000 b. Jasa Pelayanan 42,000 42,000 50,000 50,000 57,000 Jumlah 102, , , , ,000 6 Insisi Abses E.O a. JasaSarana 120, , , , ,300 b. Jasa Pelayanan 108, , , , ,000 Jumlah 228, , , , ,300 7 Alveolectomy / Resio a. Jasa Sarana 90, ^ , , ,000 b. Jasa Pelayanan 72,000 72,000 85,000 85,000 97,000 Jumlah 162, , , , ,000 8 Operasi Epulis a. JasaSarana 65,000 68,100 71, b. Jasa Pelayanan 54,000 54,000 65,000 65,000 75,000 Jumlah 119, , , , ,000 9 Operasi Mucocele a. Jasa Sarana 65,000 68,100 71,500 78,000 78,000 b. Jasa Pelayanan 54,000 54,000 65,000 65,000 75,000 Jumlah 119, , , , , GtsLepasan Akrilik/Rahang a. Jasa Sarana 60,000 63,000 66, b. Jasa Pelayanan 48,000 48,000 52,800 52,800 55,440 Jumlah 108, , , , , Reparasi Protesa Patah a. Jasa Sarana 60,000 63,000 66, ,000 b. Jasa Pelayanan 48,000 48,000 55,000 55,000 63,000 Jumlah 108, , , , Bridge Akrilic per unit a. Jasa Sarana 85,000 90,000 94, , ,000 b. Jasa Pelayanan 78,000 78,000 85,800 85, ,000 Jumlah 163, , , , , Splinting per gigi a. Jasa Sarana 36,000 38,000 40,000 44,000 44,000 b. Jasa Pelayanan 28,000 28, , Jumlah 64,000 66,000 70,800 74,800 82, Rebasing Protesa full denture a. Jasa Sarana 150, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 120, , , , ,000 Jumlah 270, , , , , Menambah gigi 1 ( gigibelisendiril a. Jasa Sarana 40,000 42,000 44,000 48,000 48,000 b. Jasa Pelayanan 30,000 30,000 36,000 36,000 41,000 Jumlah j 70,000 72,000 80,000 84,000 89,000

21 Jacket Akrilic (Giai beli sendiri) a. Jasa Sarana 110, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 108, , , , ,000 Jumlah 218, , , , , Bridge Akrilic (Gigi beli sendiri) a. Jasa Sarana 110, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 108, , , , ,000 Jumlah , , , GTLLepasan/ Full Denture a. Jasa Sarana 650, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 420, , , , ,000 Jumlah 1.070, ,000 1,224,000 1,297,000 1,378,000 Tindahan Khusus 1 Alat Orto Cekat Rahang atas/rahang - hawah a. Jasa Sarana 2,000,000 2,100,000 2,205, ,000 2,410,000 b. Jasa Pelayanan 1,200,000 1,200,000 1,320,000 1,320,000 1,676,000 Jumlah 3.200, ,000 3,525,000 3,730,000 4,086,000 2 Pasang Braket metal Rahang atas/rahang a. Jasa Sarana 2,000,000 2,100,000 2,205,000 2,410,000 2,410,000 b. Jasa Pelayanan 1,200,000 1,200,000 1,320,000 1,320,000 1,676,000 Jumlah 3,200,000 3,300,000 3,525,000 3,730,000 4,086,000 3 Pasang Braket metal Rahang atas/rahang bawahtehnik Rffpr a. Jasa Sarana 1.500,000 1,575,000 1,653,000 1,800,000 1,800,000 b. Jasa Pelayanan 1.200,000 1,200,000 1,320,000 1,320,000 1,676,000 Jumlah 2,700,000 2,775,000 2,973,000 3,120,000 3,476,000 4 Anek Reseksi a. Jasa Sarana 110, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 108, , , , ,000 Jumlah 218, , , , ,000 5 MahkotaPasak Inti a. Jasa Sarana 180, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 144, , , , ,000 Jumlah 324, , , , ,000 Tin CanfPih 1 Bedah Minor a. Jasa Sarana 850, , , ,000 b. Jasa Pelayanan 660, , , , ,000 Jumlah 1.510, , ,000 1,813,000 1,935,

22 105 Tabel 4.4. Tarif Pelayanan Anestesioiogi Klasifikasi Tindakan KELAS PERAWATAN KLS 11 KLS 1 KLS VIP 1 KLS V IP 2 KLS W IP Tindakan Kecil 1 Anestesi pd Pemeriksaan Radioloei a. Jasa Sarana 100, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 158, , , , ,000 J u m 1a h 258, , , , ,000 2 Pemberian Sedasi a. Jasa Sarana 100, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 158, , , , ,000 J u m 1a h 258, , , , ,000 Tindakan Sedang 1 Setting V entilator / Kali a. Jasa Sarana 140, , , ,000 b. Jasa Pelayanan 221, , , , ,000 J u m 1a h 361, , , , ,000 2 Pemasangan Arterial Line a. Jasa Sarana 140, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 221, , , , ,000 J u m 1a h 722, , , , ,000 Tindakan Besar 1 Intubasi Endotrachea Dewasa a. Jasa Sarana 240, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 378, , , , ,000 J u m 1a h 618, , , , ,000 2 Intubasi Endotrachea Bayi a. Jasa Sarana 280, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 441, , , , ,000 J u m 1a h 721, , , , ,000 Tindakan Khusus 1 Pasang Kateter Vena Sentral a. Jasa Sarana 520, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 819, , , ,000 J u m 1a h 1,339,000 1,339,000 1,615,000 1,615,000 1,615,000 2 Pemasangan Tracheostomy Deruntaneous a. Jasa Sarana 520, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 819, , , , ,000 J u m 1a h 1,339,000 1,339,000 1,615,000 1,615,000 1,615,000

23 3 Labour Analgesik Untuk Persalinan 106 a. Jasa Sarana 520, , , , ,000 b. Jasa Pelavanan 819, , , ,000 Jumlah 1,339,000 1,339,000 1,615,000 1,615,000 1,615,000 Tabel 4.5. Tarif Pelayanan Kardiologi KELAS PERAWATAN Klasifikasi Tindahan KLS n KLS 1 KLS VIP 1 K L S V IP 2 KLS W IP a. Tindakan Kardiologi Sederhana 1. Sederhanal a. Jasa Sarana 48,000 48,000 58,000 58,000 58,000 b. Jasa Pelavanan 35,000 35,000 43,000 43,000 43,000 Jumlah 83,000 83, , , , Sederhana 11 a. Jasa Sarana 70,000 70, ,000 84,000 b. Jasa Pelavanan 110, , , , ,000 Jumlah , , , b. Tindakan Kardiologi Kecil: 1. Keen 1 a. Jasa Sarana 270, , , , ,000 b. Jasa Pelavanan 189, , , , ,000 Jumlah 459, , , , , K ecn n a. Jasa Sarana 300, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 210, , , , ,000 Jumlah 510, , , , ,000 c. Tindakan Kardiologi Sedang d --' 1. S edan gl a. Jasa Sarana 240, , , , ,000 b. Jasa Pelavanan 378, , , , ,000 Jumlah 618, , , , , Sedang11 a. Jasa Sarana 280, , , , ,000 b. Jasa Pelavanan 441, , , , ,000 Jumlah 721, , , , ,000 Tindakan Kardiologi Besar 1. B eaarl a. Jasa Sarana , , , ,000 b. Jasa Pelavanan 819, , , ,000 Jumlah 1.339,000 1,339,000 1, ,000 1,615, Besar HI a. Jasa Sarana ,000 b. Jasa Pelavanan 945, , ,500 1,144, ,000 Jumlah 1.545,000 1,545,000 1,759, , ,000

24 107 Tabel 4.6. Tarif Pelayanan Penyakit Kulit dan Kelamin Klasifikasi Tindakan KELAS PERAWATAN K L S n KLS 1 KLS VIP 1 KLS VIP 2 KLS W IP 1 Subcision kecil (<1C lesi) a. Jasa Sarana 170, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 250, , , , ,000 J u m 1a h 420, , , , ,000 2 Subcision besar (>10 lesi) a. Jasa Sarana 335, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 500, , , , ,000 J u m 1a h 835, ,000 1,002,000 1,002,000 1,002,000 3 Inieksi PRP Medis a. Jasa Sarana 170, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 150, , , , ,000 J u m 1a h 320, , , , ,000 4 Inieksi PRP Kosmetik (Siler) a. Jasa Sarana 500, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 750, , , , ,000 J u m 1a h 1,250,000 1,250,000 1,500,000 1,500,000 1,500,000 5 Pembuatan sediaan PRP/PRF a. Jasa Sarana 100, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 200, , , , ,000 J u m 1a h 300, , , , ,000 6 Punch grafting Ulkus a. Jasa Sarana 500, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 750, , , , ,000 J u m 1a h 1,250,000 1,250,000 1,500,000 1,500,000 1,500,000 7 Punch grafting Non-ulkus a. Jasa Sarana 1,000,000 1,000,000 1,200,000 1,200,000 1,200,000 b. Jasa Pelayanan 1,500,000 1,500,000 1,800,000 1,800,000 1,800,000 J u m 1a h 2,500,000 2,500,000 3,000,000 3,000,000 3,000,000 Tabel 4.7.Tarif Pelayanan Tindakan Keperawatan Klasifikasi Tindakan KELAS PERAWATAN KLS n KLS 1 KLS VIP 1 KLS V IP 2 KLS W I P 1 Tindakan Sederhana a. Jasa Sarana 3,000 3,000 3,500 3,500 3,500 b. Jasa Pelayanan 2,500 2,500 4,000 4,000 4,000 J u m 1a h 5,500 5,500 7,500 7,500 7,500 2 Tindakan Kecil a. Jasa Sarana 6,000 6,000 7,000 7,000 7,000 b. Jasa Pelayanan 4,500 4,500 4,950 4,950 4,950 J u m 1a h 10,500 10,500 11,950 11,950 11,950 3 Tindakan Be dang a. Jasa Sarana 9,000 9,000 10,000 10,000 10,000 b. Jasa Pelayanan 6,500 6,500 8,000 8,000 8,000 J u m 1a h 15,500 15,500 18,000 18,000 18,000 4 Tindakan Besar a. Jasa Sarana 12,000 12,000 13,000 13,000 13,000 b. Jasa Pelayanan 8,500 8,500 10,000 10,000 10,000 J u m 1a h 20,500 20,500 23,000 23,000 23,000

25 108 Tabel 4.8. Tarif Pelayanan Rehabilitasi Medik/Fiaioterapi KELAS PERAWATAN Klasifikasi Tindakan KLS n KLS 1 KLS VIP 1 KLS VIP 2 KLS W IP 1 Rehabilitasi Sederhana 1 Sederhana 1 a. Jasa Sarana 10,000 10,000 15,000 15,000 15,000 b. Jasa Pelayanan 7,500 7,500 10,000 10,000 10,000 Jumlah 17,500 17,500 25,000 25,000 25,000 2 Sederhana 11 a. Jasa Sarana 12,000 12,000 17,500 17,500 17,500 b. Jasa Pelayanan 8,500 8,500 11,500 11,500 11,500 Jumlah 20,500 20,500 29,000 29,000 29,000 n Rehabilitasi Kecil l Kecil 1 a. Jasa Sarana 15,000 15,000 21,500 21,500 21,500 b. Jasa Pelayanan 11,000 11,000 14,500 14,500 14,500 Jumlah 26,000 26,000 36,000 36,000 36,000 2 Kecil H a. Jasa Sarana 20,000 20,000 29,000 29,000 29,000 b. Jasa Pelayanan 13,000 13,000 17,000 17,000 17,000 Jumlah 33,000 33,000 46,000 46,000 46,000 TIT Rehabilitasi Sedan8 1 Sedang 1 a. Jasa Sarana 30,000 30,000 43,000 43,000 43,000 b. Jasa Pelayanan 22,000 22,000 29,000 29, Jumlah 52,000 52,000 72,000 72,000 72,000 TV 2 Sedang 11 a. Jasa Sarana 39,000 39,000 56,000 56,000 56,000 b. Jasa Pelayanan 27,000 27,000 37,000 37,000 37,000 Jumlah 66,000 66,000 93,000 93,000 93,000 Rehabilitasi Besar 1 Besar 1 a. Jasa Sarana 45,000 45,000 65,000 65,000 65,000 b. Jasa Pelayanan ,000 43, ,000 Jumlah 78,000 78, , , ,000 2 Besar 11 a. Jasa Sarana 51,000 51,000 73,000 73,000 73,000 b. Jasa Pelayanan 37,000 37,000 49,000 49,000 49,000 Jumlah 85,000 88, , , ,000 Tabel 4.9.Tarif Pelayanan VCT di Rawat Inap Jenis Tindakan KELAS PERAWATAN K L S n KLS 1 KLS VIP 1 KLS VIP 2 KLS W I P Konseling (VCT) di Rawat Inap a. Jasa Sarana 10,000 10,000 14,000 14,000 14,000 b. Jasa Pelayanan 21,000 21,000 25,000 25,000 25,000 Jumlah ] 31,000 31,000 39,000 39,000 39,000

26 5. TARIF PELAYANAN PENUNJANG M EMK DAN PENUNJANG NON MEDIK Tabel 5.1. Tarif Pelayanan Laboratorium 109 Jenis/KIasIHkasi Tindakan KELAS PERAWATAN KLSn KLS 1 KLS VIP 1 KLS VIP 2 KLS W I P 1. HEMATOLOGI a. Pemeriksaan Sederhana 1 LED (Laju Endap darah) a. Jasa Sarana b. Jasa Pelayanan ,000 Jumlah , ,000 13,000 2 Golongan Darah AB O a. Jasa Sarana b. Jasa Pelayanan , ,500 Jumlah 15, ,500 16,500 16,500 3 Waktu Pendarahan (BT) a. Jasa Sarana b. Jasa Pelayanan ,000 5, Jumlah , Waktu Pembekuan (CTj a. Jasa Sarana , b. Jasa Pelayanan , Jumlah , Retikulosit a. Jasa Sarana b. Jasa Pelayanan Jumlah , , Golongan Darah Rhesus a. Jasa Sarana , b. Jasa Pelayanan , Jumlah b. Canggih 1 Darah Lengkap (Auito Hematology Analyser a. Jasa Sarana 30, b. Jasa Pelayanan 9,000 9,ootr , Jumlah PT a. Jasa Sarana 60,000 60, b. Jasa Pelayanan , ,000 Jumlah 77, APTT a. Jasa Sarana b. Jasa Pelayanan 7,000 7, Jumlah 47, , TIBC (Besi) a. Jasa Sarana 58,000 58, ,000 b. Jasa Pelayanan 21, ,000 22, Jumlah , Ferritin a. Jasa Sarana ,000 b. Jasa Pelayanan Jumlah Hapusan Darah Tepi a. Jasa Sarana 62, b. Jasa Pelayanan 41, , Jumlah

27 KIMIA KLINIK a. Sedang 1 Diabetes 1.1 Glukosa Darah Puasa a. Jasa Sarana b. Jasa Pelavanan Jumlah ,500 19, Glukosa Darah 2 JPP a. Jasa Sarana ,000 b. Jasa Pelavanan , Jumlah Glukosa Sewaktu (GDA) a. Jasa Sarana b. Jasa Pelavanan , Jumlah Fungsi Hati 2.1 SGOT a. Jasa Sarana b. Jasa Pelavanan , Jumlah SGPT a. Jasa Sarana , b. Jasa Pelavanan ,000 5,000 5,000 Jumlah Billirubin Total a. Jasa Sarana b. Jasa Pelavanan Jumlah Billirubin Direct a. Jasa Sarana , b. Jasa Pelavanan Jumlah , Billirubin Indirect a. Jasa Sarana b. Jasa Pelavanan , Jumlah , Total Protein a. Jasa Sarana b. Jasa Pelavanan , Jumlah , Albumin a. Jasa Sarana b. Jasa Pelavanan Jumlah Globulin a. Jasa Sarana , b. Jasa Pelavanan Jumlah , Alkali Fostase a. Jasa Sarana b. Jasa Pelavanan Jumlah , I f Gamma GT a. Jasa Sarana , b. Jasa Pelavanan Jumlah 19,000 19,000 21,000 21,000 21,000

28 3 Fungsi Ginjal I l l 3.1 Asam Urat a. Jasa Sarana 15,000 15,000 16,000 16,000 16,000 b. Jasa Pelayanan 4,000 4,000 5,000 5,000 5,000 Jumlah 19,000 19,000 21,000 21,000 21, Creatinin a. Jasa Sarana 15,000 15,000 16,000 16,000 16,000 b. Jasa Pelayanan 4,000 4,000 5,000 5,000 5,000 Jumlah 19,000 19,000 21,000 21,000 21, BUN a. Jasa Sarana 15,000 15,000 16,000 16,000 16,000 b. Jasa Pelayanan 4,000 4,000 5,000 5,000 5,000 Jumlah 19,000 19,000 21,000 21,000 21, Ureum a. Jasa Sarana 15,000 15,000 16,000 16,000 16,000 b. Jasa Pelayanan 4,000 4,000 5,000 5,000 5,000 Jumlah 19,000 19,000 21,000 21,000 21, Creatinin Clearene a. Jasa Sarana 47,000 47,000 50,000 50,000 50,000 b. Jasa Pelayanan 22,000 22,000 23,000 23,000 23,000 Jumlah 69,000 69,000 73,000 73,000 73, Urea Clearene a. Jasa Sarana 50,000 50,000 52,000 52,000 52,000 b. Jasa Pelayanan 22,000 22,000 24,000 24,000 24,000 Jumlah 72,000 72,000 76,000 76,000 76, Cholesterol Total a. Jasa Sarana 15,000 15,000 16,000 16,000 16,000 b. Jasa Pelayanan 4,000 4,000 4,500 4,500 4,500 Jumlah 19,000 19,000 20,500 20,500 20, Cholesterol HDL a. Jasa Sarana 20,000 20,000 21,000 21,000 21,000 b. Jasa Pelayanan 4,000 4,000 5,000 5, Jumlah 24,000 24,000 26,000 26,000 26, Cholesterol LDL a. Jasa Sarana 16,000 16, ,000 b. Jasa Pelayanan 4,000 4,000 5,000 5,000 5,000 Jumlah 20,000 20,000 23,000 23,000 23, Cholesterol HDL Direct a. Jasa Sarana 48,000 48,000 50,000 50,000 50,000 b. Jasa Pelayanan 8,000 8,000 9,000 9,000 9,000 Jumlah 56,000 56,000 59,000 59,000 59, Cholesterol LDL Direct a. Jasa Sarana 48,000 48,000 50,000 50,000 50,000 b. Jasa Pelayanan 8,000 8,000 9,000 9,000 9,000 Jumlah Trigliserida a. Jasa Sarana 24,000 24,000 25,000 26,000 26,000 b. Jasa Pelayanan 5,000 5,000 6,000 6,000 6,000 Jumlah 29,000 29,000 31,000 32,000 32,000 c. Canggih 1 Diabetes 1.1 Tes Toleransi Glukosa (GTT) a. Jasa Sarana 82,000 82,000 84,000 84,000 84,000 b. Jasa Pelayanan 26,000 26,000 26,500 26,500 26,500 Jumlah 108, , , , ,500

29 HBA 1C a. Jasa Sarana b. Jasa Pelavanan Jumlah Elektrolit Natrium a. Jasa Sarana b. Jasa Pelavanan Jumlah Kalium a. Jasa Sarana b. Jasa Pelavanan Jumlah Klorida a. Jasa Sarana b. Jasa Pelavanan Jumlah Calcium a. Jasa Sarana b. Jasa Pelavanan Jumlah Magnesium a. Jasa Sarana b. Jasa Pelavanan Jumlah Phospor a. Jasa Sarana b. Jasa Pelavanan Jumlah Analisa Lemah 2.1 CPK/CK a. Jasa Sarana 76,000 76,000 77,000 77,000 77,000 b. Jasa Pelavanan 26,000 26,000 26,500 26,500 26,500 Jumlah 102, , , , , CK-MB a. Jasa Sarana 171, , , , ,000 b. Jasa Pelavanan 81,000 81,000 81,500 81,500 81,500 Jumlah 252, , , , , LDH a. Jasa Sarana 66,000 66,000 67,000 67,000 67,000 b. Jasa Pelavanan 21,000 21,000 21,500 21,500 21,500 Jumlah 87,000 87,000 88,500 88,500 88, Troponin T/1 a. Jasa Sarana 57,000 57,000 58,000 58,000 58,000 b. Jasa Pelavanan 15,000 15,000 15,500 15,500 15,500 Jumlah 72,000 72,000 73,500 73,500 73,500 3 Analisa Gas Etarah a. Jasa Sarana 254, , , , ,000 b. Jasa Pelavanan 63,000 63,000 63,500 63,500 63,500 Jumlah 317, , , , ,500 4 Fungsi Ginjal 3.1 Cystatin a. Jasa Sarana 166, , , , ,000 b. Jasa Pelavanan 51,000 51,000 51,500 51,500 51,500 Jumlah 217, , , , , Mikroalbuminaria a. Jasa Sarana 38,000 38,000 38,000 39,000 39,000 b. Jasa Pelavanan 9,000 9,000 9,500 9,500 9,500 Jumlah 47,000 47,000 47,500 48,500 48,500

30 113 III. SEROLOGI a. Sederhana 1 Tes Kehamilan ( Plano Tes) a. Jasa Sarana b. Jasa Pelayanan Jumlah b. Sedamg 1 Widal a. Jasa Sarana b. Jasa Pelayanan Jumlah Anti HAV a. Jasa Sarana b. Jasa Pelayanan Jumlah HbsAg a. Jasa Sarana b. Jasa Pelayanan Jumlah Anti Hbs a. Jasa Sarana b. Jasa Pelayanan Jumlah AntiHCV a. Jasa Sarana b. Jasa Pelayanan HIV Jumlah a. Jasa Sarana b. Jasa Pelayanan Jumlah " Dengue Blood IgG & IgM a. Jasa Sarana b. Jasa Pelayanan Jumlah Scnning Tes Narkoba (per 1 macam pemeriksaan) a. Jasa Sarana b. Jasa Pelayanan Jumlah TPHA a. Jasa Sarana b. Jasa Pelayanan Jumlah VDRL a. Jasa Sarana b. Jasa Pelayanan Jumlah Rematoid Factor (RF) a. Jasa Sarana b. Jasa Pelayanan Jumlah Antigen MTbc a. Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Dengue N sl Antigen a. Jasa Sarana b. Jasa Pelayanan Jumlah

31 114 c. Canedh 1 CRP Kuantitatif a. Jasa Sarana ,000 76,000 76,000 76,000 b. JasaPelavanan 17,000 17, ,500 Jumiah 92,000 92, , H s C R P... a. Jasa Sarana 126, , , ,000 b. Jasa Pelayanan 41, ,500 Jumiah 167, , , ,500 3 Tubek TF IgM Salmonella semi Kuantitaif a. Jasa Sarana 141, , , , b. JasaPelavanan 61, , ,500 Jumiah 202, ASTO Test a. Jasa Sarana 51, b. JasaPelavanan 11, Jumiah 62,000 62,000 63, ,500 5 ANA Test a. Jasa Sarana 61,000 61,000 62, b. Jasa Pelayanan 21,000 21, ,500 Jumiah 82, Toxoplasma lgg a. Jasa Sarana , , b. Jasa Pelayanan 26, Jumiah 127, , ,500 7 Toxoplasma IgM a. Jasa Sarana b. Jasa Pelayanan 26,000 26, ,500 26,500 Jumiah 127, ,500 8 IGM Salmonella a. Jasa Sarana 111, , , ,000 b. Jasa Pelayanan 41,000 41, ,500 Jumiah , IV. PENANDA TUMOR a. Canggih 1 AFP a. Jasa Sarana , b. Jasa Pelayanan 46,000 46,000 46, ,500 Jumiah , CEA a. Jasa Sarana 141, , ,000 b. Jasa Pelayanan 35,000 35,000 35, ,500 Jumiah 176, , PSA a. Jasa Sarana 201, b. Jasa Pelayanan 43,000 43,000 43, ,500 Jumiah , , HPV a. Jasa Sarana 351, , ,000 b. Jasa Pelayanan Jumiah CA 125 a. Jasa Sarana 301, , , b. Jasa Pelayanan 61, ,500 Jumiah ,500

32 115 6 Free PSA a. Jasa Sarana 441, b. Jasa Pelavanan 51,000 51,000 51,500 51,500 51,500 Jumlah 492, ,500 V. HORMON / ENDOKRONOLOGI a. Canggih 1 T-3 a. Jasa Sarana 109, b. Jasa Pelayanan 28,000 28, Jumlah , T-4 a. Jasa Sarana 109, , b. Jasa Pelavanan 28, Jumlah 137, TsH a. Jasa Sarana b. Jasa Pelayanan Jumlah FT a. Jasa Sarana b. Jasa Pelavanan , Jumlah FT a. Jasa Sarana b. Jasa Pelavanan Jumlah TSHs (Skrining untuk Hipotyroidan Neonatoum) a. Jasa Sarana b. Jasa Pelavanan Jumlah IV.!MKROBIOLOGI a. Sedang 1 Pewamaan BTA per kali pemeriksaan a. Jasa Sarana b. Jasa Pelavanan Jumlah Pewamaan Gram a. Jasa Sarana b. Jasa Pelavanan Jumlah , Swab Vagina a. Jasa Sarana b. Jasa Pelavanan Jumlah Malaria a. Jasa Sarana 31, b. Jasa Pelavanan Jumlah Jamur a. Jasa Sarana 31,000 31, b. Jasa Pelavanan Jumlah Neisser a. Jasa Sarana b. Jasa Pelavanan 16, Jumlah 48,

33 116 7 Pengambilan swab enggorokan a. JasaSarana 50,000 50,000 51,000 51,000 51,000 b. Jasa Pelayanan 22,000 22,000 24,000 24,000 24,000 Jumlah 72,000 72,000 75,000 75,000 75,000 8 Secret Mata a. JasaSarana 31,000 31,000 32,000 32,000 32,000 b. Jasa Pelayanan 16,000 16,000 16,500 16,500 16,500 Jumlah 47,000 47,000 48,500 48,500 48,500 9 Pemeriksaan MH/Leprae a. JasaSarana 31,000 31,000 32,000 32,000 32,000 b. Jasa Pelayanan 16,000 16,000 16,500 16,500 16,500 Jumlah 47,000 47,000 48,500 48,500 48, Filaria Mikroskopis a. JasaSarana 31,000 31,000 32,000 32,000 32,000 b. Jasa Pelayanan 16,000 16,000 16,500 16,500 16,500 Jumlah 47,000 47,000 48,500 48,500 48, BV Swab Vagina a. JasaSarana 51,000 51,000 52,000 52,000 52,000 b. Jasa Pelayanan 21,000 21,000 21,500 21,500 21,500 Jumlah 72,000 72,000 73,500 73,500 73,500 b. Canggih 1 Kultur Darah a. JasaSarana 90,000 90,000 91,000 91,000 91,000 b. Jasa Pelayanan 50,000 50,000 50,500 50,500 50,500 Jumlah 140, , , , ,500 2 Kultur Urine a. JasaSarana 90,000 90,000 91, ,000 b. Jasa Pelayanan 50,000 50,000 50,500 50,500 50,500 Jumlah 140, , , , ,500 3 Kultur Pus a. JasaSaran a 90,000 90,000 91,000 91,000 91,000 b. Jasa Pelayanan 50,000 50,000 50,500 50,500 50,500 Jumlah 140, , , , ,500 4 Kultur Faeces a. JasaSarana 90,000 90,000 91,000 91,000 91,000 b. Jasa Pelayanan 49,000 49,000 49,500 49,500 49,500 Jumlah 139, , , , ,500 5 Kultur Gall a. JasaSarana 90,000 90,000 91,000 91,000 91,000 b. Jasa Pelayanan 50,000 50,000 50,500 50,500 50,500 Jumlah 140, , , , ,500 6 Cairan Tubuh Yang Lain a.j asas a ra n a 90,000 90,000 91,000 91,000 91,000 b. Jasa Pelayanan 50,(MM) 50,000 50,500 50,500 50,500 Jumlah 140, , , , ,500 7 Rapid Test Malaria a. JasaSarana 66,000 66,000 66,000 67,000 67,000 b. Jasa Pelayanan 36,000 36,000 36,500 36,500 36,500 Jumlah 102, , ,500 8 Test Kepekaan Antibiotik a.j asas a ra n a 90,000 90,000 91,000 91,000 91,000 b. Jasa Pelayanan 51,000 51,000 51,500 51,500 51,500 Jumlah 141, , , , ,500

34 117 V. CAIRAN TUBUH a. Sederhana 1 Darah samar FOB a. Jasa Sarana ,500 b.j a s a Pelayanan 41, , ,500 Jumlah 104, , Faeces Lengkap a. Jasa Sarana 14, b. Jasa Pelayanan , Jumlah , ,000 3 Urine Lengkap a. Jasa Sarana b. Jasa Pelayanan Jumlah 27,000 27,000 28,500 28, Sedimen Urine a. Jasa Sarana , b. Jasa Pelayanan Jumlah b. Sedang Analisa Sperma a. Jasa Sarana 46, , b. Jasa Pelayanan Jumlah c. Cancaih C air an Otak a. Jasa Sarana b. Jasa Pelayanan Jumlah Cairan Pleura a. Jasa Sarana b. Jasa Pelayanan ^ Jumlah Cairan Sendi a. Jasa Sarana b.j a sa Pelayanan Jumlah Batu Ginjal a. Jasa Sarana b. Jasa Pelayanan 58, Jumlah Tabel 5.2. T arlf Pelayanan Patologi Anatomi No. KlasiHhasi Tbadahan TARIF PELAYANAN KLSI1 KLS1 KLSVIP 1 K LSVIP2 K LSW 1P 1 Papsmear a. Jasa Sarana b. Jasa Pelayanan Jumlah Sitologi Cairan a. Jasa Sarana b. Jasa Pelayanan Jumlah HI FNAB a. Jasa Sarana b. Jasa Pelayanan Jumlah ,000

35 IV 118 Histopatologi: 1. Kecil a. Jasa Sarana 90,000 90,000 91,000 91,000 91,000 b. Jasa Pelayanan 45,000 45,000 50,000 50,000 50,000 Jumlah 135, , , , ,000 2.Sedang a. Jasa Sarana 200, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 102, , , , ,000 Jumlah 302, , , , Besar a. Jasa Sarana 271, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 182, , , , ,000 Jumlah 453, , , , ,000 Tabel 5.3. Tarif Pelayanan Radiodiagnostik No KELAS PERAWA1rAN Jenis Pelayanan KLSII KLSI KLS VIP 1 KLS VIP 2 K L S W IP 1 Pemeriksaan Seder]nana a. Jasa Sarana 40,000 40,000 48, ,000 b. Jasa Pelayanan 27,000 27,000 28, Jumlah 67,000 67,000 76,000 76,000 76, Pemeriksaan Sedang a. Jasa Sarana 108, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan ,000 75,000 75,000 75,000 Jumlah 174, , , , ,000 III Pemeriksaan Cangeih a. Jasa Sarana 396, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 242, , , , ,000 Jumlah 638, , , , ,000 Tabel 5.4. Tarif Pelayanan Radioelektromedih No Jenis Pelayanan KELAS PERAWATAN KLS n K L S I KLS VIP 1 KLS VIP 2 K L S W IP 1 Pemeriksaan Sederhana a. Jasa Sarana 50,000 50,000 58,000 58,000 58,000 b. Jasa Pelayanan 35,000 35,000 43, ,000 Jumlah 85,000 85, , , , Pemeriksaan Sedang 1. Sedang 1 a. Jasa Sarana 185, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 132, , , , ,000 Jumlah 317, , , , , Sedang 11 a. Jasa Sarana 370, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 264, , , , ,000 Jumlah 634, , , , ,000

36 III 119 Pemeriksaan Canggih 1. Canggih 1 a. Jasa Sarana , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 650, , , , ,000 Jumlah 1,160,000 1,160,000 1,250,000 1,250,000 1,250, Canggih 11 a. Jasa Sarana 560, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 770, , , , ,000 Jum lah 1,330,000 1, , ,450, , Canggih III a. Jasa Sarana 650, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 880, ,000 1,000,000 1,000,000 1,000,000 Jumlah 1.530, ,000 1,700, ,000 1,700,000 i Tabel 5.5. Tarif Pelayanan UltrascnograN / USG * TARIF PELA3TO AN No Jenis Pelayanan K LSH K L S I KLS VIP 1 KLS VIP 2 KLS W I P 1 Pemeriksaan Sederllana a. Jasa Sarana 110, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 76,000 76,000 90,000 90,000 90,000 Jumlah 186, , , , , Pemeriksaan Sedan8 a. Jasa Sarana 170, , , ,000 b. Jasa Pelayanan 120, , , , ,000 Jumlah 290, , , , , Pemeriksaan Canggih a. Jasa Sarana 250, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 168, , , , ,000 Jumlah 418, , , , ,000 Tabel 5.6. Tarif Pelayanan CT Scan No Jenis Pelayanan TARIF PELAYANAN KLS n K L S I KLS VIP 1 KLS VIP 2 KLS W IP 1 Kelompok 1 a. Jasa Sarana 400, , , ,000 h Pelayanan 240, , , , ,000 Jumlah , , , , Kelompok 11 a. Jasa Sarana 480, , , ,000 b. Jasa Pelayanan 285, , , ,000 Jumlah 765, , , , , Kelompok III a. Jasa Sarana 600, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 450, , , ,000 Jumlah 1.050,000 1,050,000 1,160,000 1,160, ,000

37 B. Dengan kontras NO Jenia Pelayanan 120 TARIF PELAYANAN KLS 11 KLS 1 KLS VIP 1 KLS VIP 2 KLS W I P L a. Jasa Sarana 400, , , ,000 b. Jasa Pelayanan 260, , , , ,000 Jumlah 660, , , , , Kelompok 11 a. Jasa Sarana 700, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 550, , , , ,000 Jumlah 1,250,000 1,250,000 1,350,000 1,350,000 1,350,000 III Kelompok III a. Jasa Sarana 1,200,000 1,200,000 1,400,000 1,400,000 1,400,000 b. Jasa Pelayanan 800, , , , ,000 Jumlah 2,000,000 2,000,000 2,300,000 2,300,000 2,300,000 Tabel 5.7. Tarif Pelayanan Farmasi TARIF PELAYANAN No. Jenia Pelayanan KLS 11 KLS 1 KLS VIP 1 KLS VIP 2 KLS W I P Pelayanan Farmasi 1 Konseling farmasi a. Jasa Sarana b. Jasa Pelayanan Jumlah KIE a. Jasa Sarana , b. Jasa Pelayanan Jum lah. - 1, Asuhan Kefarmasian per hari a. Jasa Sarana b. Jasa Pelayanan Jumlah Tabel 5.8. Tarif pelayanan gas medik No. Jenis Pelayanan TARIF PELAYANAN KLS n K L S I KLS VIP 1 KLS V IP 2 KLS W I P Pelayanan Gas Medik 1 Pemakaian Oksigen per Tabung besar a. Jasa Sarana 100, , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 32,000 32,000 34, ,000 Jumlah 132, , , , ,000 2 Pemakaian Oksigen per Tabung kecil a. Jasa Sarana , , , ,000 b. Jasa Pelayanan 22,000 22,000 24,000 24,000 24,000 Jumlah 112, , , ,000 3 Pemakaian Compres air per Tabung a. Jasa Sarana 550, , , ,000 b. Jasa Pelayanan 110, , , ,000 Jumlah ,