DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

Transkripsi

1 SALINAN PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 17 TAHUN 2014 TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS YANG BERASAL DARI PELAYANAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang: bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 2 ayat (2) dan ayat (3) serta Pasal 3 ayat (2) Undang-Undang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak, perlu menetapkan Peraturan Pemerintah tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berasal dari Pelayanan Kesehatan di Lingkungan Kementerian Pertahanan; Mengingat: 1. Pasal 5 ayat (2) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; 2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 43, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3687); 3. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1997 tentang Jenis dan Penyetoran Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3694) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 1998 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1997 tentang Jenis dan Penyetoran Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3760); MEMUTUSKAN:...

2 - 2 - MEMUTUSKAN: Menetapkan: PERATURAN PEMERINTAH TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS YANG BERASAL DARI PELAYANAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN. Pasal 1 (1) Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal dari pelayanan kesehatan di lingkungan Kementerian Pertahanan meliputi jasa layanan: a. rawat inap dan rawat jalan; b. visite dan konsultasi dokter; c. tindakan; d. medical check up; e. penggunaan ambulans; f. gigi dan mulut; g. reanimasi dan perawatan intensif; h. bedah; i. penggunaan alat instalasi kamar operasi; j. penyakit dalam; k. hemodialisa; l. kardiologi; m. telinga hidung tenggorokan (THT); n. mata; o. kulit dan kelamin; p. neurologi; q. obstetri dan gynekologi; r. paru; s. ilmu...

3 - 3 - t. kesehatan jiwa; u. rehabilitasi medik; v. patologi anatomi; w. patologi klinik; s. ilmu kesehatan anak dan perinatal risiko tinggi (IKA dan Peristi); x. pemeriksaan radionuklir; y. pelayanan unit voluntery consulting test (VCT); z. ruang udara bertekanan tinggi (RUBT); aa. bb. cc. penunjang khusus; perawatan luka bakar; dan lahan pendidikan. (2) Jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a sampai dengan huruf bb ditetapkan dalam Lampiran Peraturan Pemerintah ini. (3) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf cc sesuai dengan nilai nominal yang tercantum dalam perjanjian kerjasama. Pasal 2 (1) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (2) dikelompokkan dalam tarif I, tarif II, tarif III, tarif IV, atau tarif V. (2) Penentuan pengenaan tarif berdasarkan kelompok tarif I, tarif II, tarif III, tarif IV, atau tarif V untuk setiap jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Menteri Pertahan Pasal

4 - 4 - Pasal 3 Bagi masyarakat yang menggunakan haknya sebagai peserta Jaminan Kesehatan Nasional ditetapkan sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan. Pasal 4 (1) Terhadap masyarakat tertentu dapat dikenakan tarif Rp0,00 (nol rupiah), 75% (tujuh puluh lima persen), 50% (lima puluh persen), atau 25% (dua puluh lima persen) dari tarif atas jenis penerimaan negara bukan pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf a sampai dengan huruf bb. (2) Ketentuan lebih lanjut mengenai kriteria, syarat, dan tata cara pengenaan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Menteri Pertahanan setelah mendapat persetujuan dari Menteri Keuangan. Pasal 5 Seluruh Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal dari pelayanan kesehatan di lingkungan Kementerian Pertahanan wajib disetor langsung secepatnya ke Kas Negara. Pasal 6 Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar......

5 - 5 - Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Pemerintah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Negara Republik Indonesia. Diundangkan di Jakarta pada tanggal 5 Maret 2014 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd AMIR SYAMSUDIN Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 5 Maret 2014 PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA, ttd DR. H. SUSILO BAMBANG YUDHOYONO LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2014 NOMOR 43

6 PENJELASAN ATAS PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 17 TAHUN 2014 TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS YANG BERASAL DARI PELAYANAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN I. UMUM Untuk mengoptimalkan Penerimaan Negara Bukan Pajak guna menunjang pembangunan nasional, Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal dari pelayanan kesehatan di Lingkungan Kementerian Pertahanan sebagai salah satu sumber penerimaan negara perlu dikelola dan dimanfaatkan untuk peningkatan pelayanan kepada masyarakat. Sehubungan dengan hal tersebut dan dalam rangka memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak, perlu menetapkan Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berasal dari Pelayanan Kesehatan di Lingkungan Kementerian Pertahanan dengan Peraturan Pemerintah ini. II. PASAL DEMI PASAL Pasal 1 Cukup jelas. Pasal 2 Ayat (1) Cukup jelas. Ayat (2)...

7 - 2 - Ayat (2) Penentuan pengenaan tarif berdasarkan kelompok tarif I, tarif II, tarif III, tarif IV, atau tarif V untuk setiap jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak dilakukan dengan mempertimbangkan unit cost atas setiap layanan dan/atau kebutuhan akan investasi. Pasal 3 Yang dimaksud dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan adalah ketentuan yang ditetapkan oleh badan penyelenggara jaminan sosial kesehatan. Pasal 4 Ayat (1) Ayat (2) Yang dimaksud dengan masyarakat tertentu antara lain masyarakat miskin, masyarakat tidak mampu, dan masyarakat korban bencana alam. Cukup jelas. Pasal 5 Cukup jelas. Pasal 6 Cukup jelas. TAMBAHAN LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5511

8 LAMPIRAN PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 17 TAHUN 2014 TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS YANG BERASAL DARI PELAYANAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN JENIS DAN TARIF ATAS YANG BERASAL DARI PELAYANAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN I. RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN A. ADMINISTRASI 1. Administrasi Paviliun 2. Administrasi Non Paviliun Per hari , , , , ,00 Per hari , , , , ,00 B. RAWAT INAP 1. Kelas Super Per kamar per hari 2. Kelas Per kamar per hari 3. Kelas I Per tempat tidur per hari 4. Kelas II Per tempat tidur per hari 5. Per tempat tidur per hari , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,00 6. Intensive Care Unit (ICU) 7. Intermediate Care Unit (IMCU) Per tempat tidur per hari Per tempat tidur per hari , , , , , , , , , ,00 8. Isolasi...

9 Isolasi Per tempat tidur per hari , , , , ,00 9. One Day Care (Sampai Dengan 12 Jam) Per tempat tidur per hari , , , , , One Day Care (Di Atas 12 Jam Sampai Dengan 24 Jam) Per tempat tidur per hari , , , , , Ruang Bayi Per tempat tidur per hari 12. Inkubator Per tempat tidur per hari , , , , , , , , , , Neonatal Intensive Care Unit (NICU) Per tempat tidur per hari , , , , , Ruang Rawat Gabung: a. Ruang Rawat Ibu Per tempat tidur per hari , , , , ,00 b. Ruang Bayi Per tempat tidur per hari , , , , ,00 C. RAWAT JALAN 1. Poliklinik Rawat Jalan Spesialis Per kunjungan , , , , ,00 2. Instalasi/Unit Gawat Darurat a. Dokter Umum Per kunjungan , , , , ,00 b. Dokter Spesialis Per kunjungan , , , , ,00 II. VISITE DAN KONSULTASI DOKTER A. VISITE RAWAT INAP 1. Kelas Super Per kunjungan , , , , ,00 2. Kelas...

10 Kelas Per kunjungan , , , , ,00 3. Kelas I Per kunjungan , , , , ,00 4. Kelas II Per kunjungan , , , , ,00 5. Per kunjungan , , , , ,00 B. VISITE DI INTENSIVE CARE UNIT (ICU) 1. Konsulen Sub Spesialis Intensive Care 2. Konsulen Spesialis Lainnya 3. Konsulen Spesialis Tamu Per kunjungan , , , , ,00 Per kunjungan , , , , ,00 Per kunjungan , , , , ,00 C. VISITE DI INTERMEDIATE CARE UNIT (IMCU) 1. Konsulen Sub Spesialis Intensive Care 2. Konsulen Spesialis Lainnya Per kunjungan , , , , ,00 Per kunjungan , , , , ,00 D. KONSULTASI GIZI 1. Rawat Inap Per konsultasi , , , , ,00 b. Kelas Per konsultasi , , , , ,00 c. Kelas I Per konsultasi , , , , ,00 d. Kelas II Per konsultasi , , , , ,00 e. Per konsultasi , , , , ,00 2. Rawat Jalan...

11 Rawat Jalan a. Dewasa Per konsultasi , , , , ,00 b. Anak Per konsultasi , , , , ,00 III. TINDAKAN A. TINDAKAN RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN 1. Vena Sectie Per tindakan , , , , ,00 2. Water Sealed Drainase (WSD) Per tindakan , , , , ,00 3. Intubasi Per tindakan , , , , ,00 4. Echo Kardio Graphic (EKG) (12 Leads) 5. Pasang Infus Perifer 6. Syiring/Infusion Pump 7. Naso Gastrie Tube (NGT) 8. Monitoring Jantung (5 Parameter:Sat. O2,Tensi,EKG, Nadi, Respiration Rate) Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 9. Sungkup O2 Per tindakan , , , , , Nebulizer Per tindakan , , , , , Suction Catheter Per tindakan , , , , , Perawatan Luka Kronis Per tindakan , , , , , Oral Hygiene Per tindakan , , , , , Perawatan Infus Per tindakan , , , , , Perawatan...

12 Perawatan Luka Per tindakan , , , , , Pasang Catheter Urine Per tindakan , , , , , Dopler Vaskuler Per tindakan , , , , , Cabut Steril Strip Per tindakan , , , , , Suntik Kenacort Per tindakan , , , , , Suntik Adant Per tindakan , , , , , Suntik Kalsium/Vitamin 22. Suntik Intra Muscular (IM) 23. Suntik Intra Vena (IV) 24. Gula Darah Sewaktu (GDS) Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , , Aspirasi Biopsi Per tindakan , , , , , Buginasi Uretra Per tindakan , , , , , Buginasi Anus Per tindakan , , , , , Ultrasonografi (USG) (Urologi) a. Intip (Tanpa Print Out) b. Dengan Print Out untuk Ginjal Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 c. TRUST Prostat Per tindakan , , , , , Jahit Simpul: a. 1-5 jahitan Per tindakan , , , , ,00 b jahitan Per tindakan , , , , ,00 c jahitan Per tindakan , , , , , Aff Hecting...

13 Aff Hecting Per tindakan , , , , , Incisi/Excisi (Benda Tumor) Per tindakan , , , , , Suntik Varises Per tindakan , , , , , Instilasi Mytomicyn lewat Catheter ke Kandung Kemih 34. Pasang Catheter dengan Mandrin 35. Injeksi Zoladex/Tapros (Injeksi Kemoterapi untuk Prostat) Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , , Ekstrasi Kuku Per tindakan , , , , , Debridemen Per tindakan , , , , , Reposisi Tertutup Per tindakan , , , , , Pasang Gips Back Slab/forslab Per tindakan , , , , , Uroflowmetri Per tindakan , , , , , Pemasangan Gips Per tindakan , , , , , Lepas Gips Sirculer Per tindakan , , , , , Suntik Intra Lesi Per tindakan , , , , , Cabut Wire Per tindakan , , , , , Lepas Kateter Per tindakan , , , , , Resusitasi Kardio Pulmoner Per tindakan , , , , , Oksigen (O2) Maksimum 6 Liter Per Menit a. Pemakaian s.d.6 jam Per tindakan , , , , ,00 b. Pemakaian...

14 - 7 - b. Pemakaian Lebih Dari 6 Jam Sampai Dengan 12 Jam c. Pemakaian Lebih Dari 12 Jam Per Hari Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , , Bilas Lambung Per tindakan , , , , , Blader Training Per tindakan , , , , , Clisma Per tindakan , , , , , Cukur Gundul Per tindakan , , , , , Huknah Per tindakan , , , , , Melakukan Penis/Vulva Hygine 54. Mengganti Botol WSD 55. Pengambilan Darah AGD 56. Perawatan Fistel Perianal 57. Perawatan Iliustomi Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , , Perawatan Kateter Per tindakan , , , , , Perawatan WSD Per tindakan , , , , , Spoeling Kateter Per tindakan , , , , , Spoeling Naso Gastric Tube (NGT) 62. Perawatan Luka Kecil 63. Perawatan Luka Sedang Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , , Perawatan...

15 Perawatan Luka Besar dan Sulit 65. Perawatan Luka Besar 66. Perawatan Nefrostomi 67. Perawatan Sistostomi 68. Perawatan Urostomi 69. Pemberian Terapi Inj Sub Cutan Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , , Densitometri Per tindakan , , , , ,00 B. TINDAKAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) 1. Pasang Percutaneus Dilatasional Traceustomy (PDT) Per tindakan , , , , ,00 2. Pemasangan Gips Per tindakan , , , , ,00 3. Lepas Gips Sirculer Per tindakan , , , , ,00 4. Pasang Traksi Kulit Per tindakan , , , , ,00 5. Pasang Traksi Skeletal Per tindakan , , , , ,00 6. Aff Hecting Per tindakan , , , , ,00 7. Incisi/Excisi (BendaTumor) Per tindakan , , , , ,00 8. Perawatan Luka Per tindakan , , , , ,00 9. Extraksi Kuku Per tindakan , , , , , Jahit Simpul: a. 1-5 Jahitan Per tindakan , , , , ,00 b

16 - 9 - b Jahitan Per tindakan , , , , ,00 c Jahitan Per tindakan , , , , , Reposisi Tertutup Per tindakan , , , , , Pasang Gips Back Slab/Forslab 13. Gula Darah Sewaktu (GDS) Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , , Observasi Pasien Di Gadar: a. Sampai dengan 6 jam b. Lebih dari 6 jam s.d. 12 jam c. Lebih dari 12 jam Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , , Ventilator a. Sampai dengan 12 jam b. Lebih dari 12 jam Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , , Vena Sectie Per tindakan , , , , , Intubasi Per tindakan , , , , , Echo Kardio Graphic (EKG) (12 Leads) 19. Pasang Infus Perifer 20. Syring/Infusion Pump 21. Naso Gastric Tube (NGT) Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , , Monitoring...

17 Monitoring Jantung (5 Parameter) Per tindakan , , , , , Sungkup O2 Per tindakan , , , , , Nebulizer Per tindakan , , , , , Pasang Kateter Urin 26. Suntik Intra Muscular Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , , Suntik Intra Vena Per tindakan , , , , ,00 C. KEMOTERAPI 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 D. SLEEP TEST 1. Embla Test Per tindakan , , , , ,00 2. Embletta Test Per tindakan , , , , ,00 3. Apnealink Test Per tindakan , , , , ,00 4. C Pep Test Per tindakan , , , , ,00 E. EXTRACORPOREAL SHOCK WAVE LITHOTRIPSY (ESWL) TANPA ANESTESI 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II...

18 Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 F. TRANSCRANIAL MAGNETIC STIMULATION (TMS) 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 G. ULTRASONOGRAFI (USG) 4 DIMENSI 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 IV. MEDICAL CHECK UP A. MEDICAL CHECK UP UMUM 1. Executive Plus (Pria) 2. Executive Plus (Wanita) Per orang per paket Per orang per paket , , , , , , , , , ,00 3. Executive (Pria) Per orang per paket 4. Executive (Wanita) Per orang per paket , , , , , , , , , ,00 5. Kelas...

19 Kelas (Pria) Per orang per paket 6. Kelas (Wanita) Per orang per paket 7. Standar Plus (Pria) Per orang per paket , , , , , , , , , , , , , , ,00 8. Standar Plus (Wanita) Per orang per paket , , , , ,00 9. Standar (Pria) Per orang per paket 10. Standar (Wanita) Per orang per paket , , , , , , , , , , Uji Kesehatan Karyawan Per orang per paket , , , , , Uji Jantung Per orang per paket , , , , , Standar Ke Luar Negeri (untuk memenuhi persyaratan) Per orang per paket , , , , ,00 B. MEDICAL CHECK UP KHUSUS 1. Hypobaric Chamber (ruang udara bertekanan rendah) maksimal 12 orang Per orang per penerbangan , , , , ,00 2. Night Vision Training (NVT) maksimal 15 orang Per orang per paket , , , , ,00 3. Basic Vision Training (BVT) maksimal 15 orang Per orang per paket , , , , ,00 4. Water Survival Training Maksimal 4 Orang Per orang per paket , , , , ,00 5. Baraby Chair Per orang , , , , ,00 6. Human...

20 Human Centrifuge (HC) Per orang per paket , , , , ,00 7. Tilt Table Test Per orang , , , , ,00 8. Oksigen Terapi Per orang per paket , , , , ,00 9. Hyperbaric Oksigen (Ruang Udara Bertekanan Tinggi) Per orang per penerbangan , , , , , Kursi Getar Per orang , , , , , Ejection Seat Training (EST) Per orang , , , , , Helicopter Under Water Escape Training (HUWET) Per orang per paket , , , , ,00 V. PENGGUNAAN AMBULANS A. JARAK TEMPUH 1. Sampai dengan 10 km km sampai dengan 30 km sampai dengan 50 km B. TAMBAHAN PER KM DI ATAS 50 KM Per paket , , , , ,00 Per paket , , , , ,00 Per paket , , , , ,00 Per km , , , , ,00 VI. JASA LAYANAN GIGI DAN MULUT A. ORAL DIAGNOSIS/ORAL MEDICINE 1. Administrasi Pasien Baru (dengan kartu berobat plastik) 2. Administrasi Rawat Jalan Per pasien , , , , ,00 Per kunjungan , , , , ,00 3. Oral...

21 Oral Diagnosis (pasien baru) 4. Kasus Darurat Gigi (tidak termasuk tindakan yang dilakukan) 5. Konsultasi (tanpa dilakukan tindakan) 6. Radiografi Periapikal 7. Radiografi Bite Wing Per kunjungan , , , , ,00 Per kunjungan , , , , ,00 Per kunjungan , , , , ,00 Per film , , , , ,00 Per film , , , , ,00 8. Radiografi Oklusal Per film , , , , ,00 9. Ekstra Oral Panoramik 10. Ekstra Oral Sefalometrik Per film , , , , ,00 Per film , , , , , Ekstra Oral Waters Per film , , , , , Foto Rontgen 3 D (Temporo Mandibular Joint (TMJ), Implant, Panoramic, Segmental, Endo, Posisi Gigi) Per film , , , , , Perawatan Ulkus, Aphtae, Stomatitis 14. Perawatan Temporo Mandibular Joint (TMJ), Myofascial Pain Dysfunction Syndrome (MPDS) 15. Perawatan Neuralgia 16. Abses, Perawatan Abses (Konservatif) Per kunjungan , , , , ,00 Per kunjungan , , , , ,00 Per kunjungan , , , , ,00 Per kunjungan , , , , , Diatermi...

22 Diatermi Solux Per kunjungan , , , , , Pemeriksaan Patologi 19. Pemeriksaan Sitologi 20. Resep/Medikal (bila tanpa tindakan) 21. Pemeriksaan Lengkap (Check Up) Oral Diagnosa/ Medicine 22. Kontrol Perawatan Kasus Penyakit Mulut Per specimen , , , , ,00 Per specimen , , , , ,00 Per kunjungan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , , Sanitesi Agent Lesi Per tindakan , , , , ,00 B. PEDODONTIK 1. Konsultasi/ Pemeriksaan Tanpa Tindakan 2. Tambalan Sementara/ Zink Oxide Eugenol (ZOE)/ Depulpin 3. Tambalan Komposit Besar 4. Tambalan Komposit Kecil 5. Tambalan Glass Ionomer 6. Tambalan Kompomer 7. Pit & Fissure Sealant (F VII) Light Curing (LC) Per kunjungan , , , , ,00 Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 8. Pulp...

23 Pulp Caping/Keping Pulpa Per gigi , , , , ,00 9. Aplikasi Fluor Rahang atas + rahang bawah , , , , , Pulpektomi Akar Tunggal 11. Pulpektomi Akar Ganda Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , , Pulpotomi Per gigi , , , , , Penambalan Fraktur Kelas I Gigi Tetap 14. Penambalan Fraktur (Kelas II) Gigi Tetap 15. Penambalan Fraktur (Kelas I) Gigi Sulung 16. Penambalan Fraktur (Kelas II) Gigi Sulung 17. Penambalan Fraktur () Gigi Sulung 18. Penambalan Fraktur (Kelas IV) Gigi Sulung 19. Pengisian Saluran Akar Tunggal Sulung 20. Pengisian Saluran Akar Ganda Sulung 21. Mahkota Logam/ Stainless Steel Cement (SSC) Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , , Mahkota Seluloid Per gigi , , , , , Crown...

24 Crown Loop/Band Loop 24. Pemasangan Inclined Bite Plane 25. Lingual/Palatal Arch 26. Alat Ortho Cekat Fase I 27. Dental Health Education (DHE) OP Per gigi , , , , ,00 Per elemen , , , , ,00 Per rahang , , , , ,00 Per rahang , , , , ,00 Per kunjungan , , , , , Alat Ortho Lepas Per rahang , , , , , Splinting dengan alat cekat Per rahang , , , , , Scalling Rahang atas + rahang bawah Rahang atas + rahang bawah , , , , , Scalling Rahang atas / rahang bawah 32. Cabut Gigi Sulung Topikal 33. Cabut Gigi Sulung Dengan Injeksi Per rahang , , , , ,00 Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , , Cabut Gigi Tetap Per gigi , , , , , Premedikasi Per lembar , , , , , Spece Mainteiner Acrylik 37. DHE + Oral Prophylaxis Rahang Atas / Rahang Bawah 38. DHE + Oral Prophylaxis + Scalling Rahang Atas / Rahang Bawah Per buah , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , , Tambalan...

25 Tambalan Fuji IX, Fuji II, Miracle Mix 40. Tambalan Warna/Glitter 41. Vital Pulpotomi + F IX 42. Mortal Pulpotomi + F IX 43. Apexifikasi / Apexogenesis 44. Temporary Jacket Crown Akrilik 45. Space Maintainer Band/Crown Loop 46. Plat Orthodonti (Removable) 47. Plat Orthodonsi + Screw Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per rahang , , , , ,00 Per tindakan , , , , , Palatal Crib Per tindakan , , , , , Nance Per rahang , , , , , Quad/Bi Helix Appliances Per rahang , , , , , RPE Per rahang , , , , , Monoblock + Ekps. Screw Per rahang , , , , , Aktivator/ Bionator Per rahang , , , , , Trainer Per rahang , , , , , Trainer Kelas I Per rahang , , , , , Cetak Rahang Atas / Rahang Bawah 57. Reparasi Plat Orthodonsi Acrylic Per rahang , , , , ,00 Per tindakan , , , , , Reparasi...

26 Reparasi Plat Orthodonsi + Screw Per tindakan , , , , ,00 C. KONSERVASI 1. Anesthesi (bukan tindakan PSA) Per ampul , , , , ,00 2. Bongkar Restorasi Per elemen , , , , ,00 3. Bongkar Crown/Inlay/ Onlay 4. Tumpatan Amalgam 1 sisi 5. Tumpatan Amalgam 2 Sisi 6. Tumpatan Amalgam 3 Sisi/Lebih (kompleks/ Mesial Oklusal Distal (MOD) 7. Tumpatan GIC II Dan IX Kecil 8. Tumpatan GIC II Dan IX Besar 9. Tumpatan RMGIC Kecil (GIC Dengan Sinar) 10. Tumpatan RMGIC Besar (GIC Dengan Sinar) 11. Tumpatan Komposit/ Kompomer (Light Curing) Kecil 12. Tumpatan Komposit/ Kompomer (Light Curing) Besar Per elemen , , , , ,00 Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , , Tumpatan...

27 Tumpatan Onlay Komposit Direk 14. Tumpatan Inlay, Onlay Komposit Indirek 15. Tumpatan Estetik Komposit Bahan Khusus 16. Penutupan Pit Dan Fisur Dengan Komposit 17. Inlay, Onlay Logam Biasa 18. Inlay, Onlay Logam Khusus (belum termasuk harga logam) Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , ,00 Per elemen , , , , ,00 Per elemen , , , , , Inlay, Onlay Porselen 20. Inlay Targis (Adoro) 21. Labial Veneering Komposit/ Layering 22. Labial Veneering Porselen Per elemen , , , , ,00 Per elemen , , , , ,00 Per elemen , , , , ,00 Per elemen , , , , , Pin Stabilok Per buah , , , , , Pasak Inti Tuang/Custom Postcore 25. Pasak Skrup Ready Made 26. Sementasi Inlay,Onlay/ Crown Dengan SIK/GIC (Sementasi Ulang) Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , ,00 Per elemen , , , , , Sementasi...

28 Sementasi Inlay,Onlay/ Crown Dengan Semen Resin/Relix (Sementasi Ulang) 28. Konsultasi/ Pemeriksaan Tanpa Tindakan 29. Tambalan Sementara 30. Tambalan Amalgam Per elemen , , , , ,00 Per kunjungan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 D. ENDODONTIK 1. Kaping Pulpa Direk/Indirek 2. Endodontik 1 x Kunjungan Akar Tunggal 3. Endodontik 1 x Kunjungan Akar Ganda 4. Endodontik 1 x Kunjungan Dengan Kondisi Khusus (Posisi Sulit/Bengkok) 5. Pulpektomi/PSA Akar Tunggal (Kunjungan I) 6. Pulpektomi/PSA Akar Ganda (Kunjungan I) 7. Preparasi saluran Akar Tunggal (Kunjungan II dst) 8. Preparasi Saluran Akar Ganda (Kunjungan II dst) Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , ,00 9. Preparasi...

29 Preparasi Saluran Akar Kondisi Khusus (Akar Bengkok, Posisi Sulit) Kunjungan II dst Per gigi , , , , , Retreatment Per saluran akar , , , , , Ganti Obat/Tambalan Sementara Akar Tunggal 12. Ganti Obat/Tambalan Sementara Akar Ganda Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , , Devitalisasi Pulpa Per gigi , , , , , Pengisian Saluran Akar Tunggal 15. Pengisian Saluran Akar Ganda 16. Bleaching Gigi Non Vital (1 gigi) 17. Bleaching Gigi Vital Rahang atas / rahang bawah 18. Perawatan Absorbsi/PSA Dengan MTA 19. Pulpotomi/ Apeksifikasi/ Mumifikasi 20. Kontrol/ Premedikasi 21. Tumpatan Sandwich (GIC + LC) Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , ,00 Per kunjungan , , , , ,00 Per rahang , , , , ,00 Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , ,00 Per kunjungan , , , , ,00 Per tindakan , , , , , Polishing Tumpatan Per tindakan , , , , , Pin...

30 Pin Screw Per tindakan , , , , , Jacket Crown Metal Per tindakan , , , , , Jacket Crown Metal Wirron 26. Jacket Crown Akrilik 27. Jacket Crown Metal Akrilik 28. Jacket Crown All Porselen 29. Jacket Crown Metal Porselen 30. Jacket crown porselen wirron Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , , Pin Dowel Per tindakan , , , , , Pin Dowel Wirron Per tindakan , , , , , Pin Parapost/Fiber Per tindakan , , , , , Crown Akrilik Provisoris Per tindakan , , , , , Drainase Per tindakan , , , , , Apeksifikasi Tunggal Per tindakan , , , , , Apeksifikasi Ganda Per tindakan , , , , , Fluoridasi/ Rahang Per tindakan , , , , , Pin Fiber/Resin Per tindakan , , , , ,00 E. BEDAH ENDO 1. Apikal Kuretase Per gigi , , , , ,00 2. Apikoektomi Gigi Anterior Per gigi , , , , ,00 3. Apikoektomi...

31 Apikoektomi Gigi Posterior 4. Hemiseksi/ Radisektomi/ Amputasi Akar Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , ,00 F. PERIODONTIK 1. Plak Kontrol Per kunjungan , , , , ,00 2. Membersihkan Karang Gigi Rahang Atas Dan Rahang Bawah (Scaling) 3. Membersihkan Karang Gigi Rahang Atas / Rahang Bawah (Scaling) Per kunjungan , , , , ,00 Per kunjungan , , , , ,00 4. Kuret/Root Planing Per segmen , , , , ,00 5. Kuret/Root Planing Per gigi , , , , ,00 6. Kuret dengan Ties Per gigi , , , , ,00 7. Ginggivektomi Per segmen , , , , ,00 8. Bedah Flap Per segmen , , , , ,00 9. Frenektomi Per rahang , , , , , Free Gingival Graft Per gigi , , , , , Pedicle Graft Per gigi , , , , , Splinting Ligature Per segmen , , , , , Splinting Per regio , , , , , Splinting dengan Komposite 15. Occlusal Adjustment Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , , Mouth...

32 Mouth Guard/Night Guard 17. Aplikasi Treasiolan/ Durafat/ Desencitizer 18. Kontrol/ Premedikasi Per rahang , , , , ,00 Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , , Flap dengan GTR Per gigi , , , , , Hemiseksi Per gigi , , , , , Amputasi Akar Per gigi , , , , , Bedah Flap dengan Bone Graft 23. Obturator untuk Palatal Graft 24. Konsultasi / pemeriksan tanpa tindakan 25. Kontrol Pasca Operasi Per segmen , , , , ,00 Per segmen , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , , Opperculectomy Per tindakan , , , , , Buka Jahitan Per tindakan , , , , ,00 G. BEDAH MULUT 1. Cabut Gigi Susu dengan Topikal Anesthesi 2. Cabut Gigi Susu dengan Injeksi Anesthesi 3. Cabut Gigi Susu dengan Komplikasi 4. Cabut Gigi Tetap dengan Komplikasi Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , ,00 5. Cabut Gigi Tetap Per gigi , , , , ,00 6. Cabut...

33 Cabut Akar Gigi yang Tertanam dalam Gusi (Impacted) 7. Cabut Gigi Molar Impacted Kelas 1 Mesio Anguler 8. Cabut Gigi Molar Impacted Kelas 2 Horizontal 9. Cabut Gigi Molar Impacted Kelas 3 Komplek 10. Cabut Gigi Canine/Pre Molar Bucal Impacted 11. Cabut Gigi Canine/Pre Molar Deep Palatal/Lingual 12. Cabut Gigi Mesiodent/ Distodent/Simple Odontoma 13. Cabut Gigi Insisive Impacted 14. Cabut Gigi Canine Traksi Gigi C/P/I Untuk Ortho 15. Apek Reseksi Anterior/ Apicotomy 16. Apek Reseksi Posterior Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , ,00 Per gigi , , , , , Operkulektomi Per rahang , , , , , Frenektomi/ pendalaman Sulkus (vestibullo plasty) Per segmen , , , , , Bedah Ankiloglosia Per rahang , , , , , Neurektomi...

34 Neurektomi Per rahang , , , , , Replantasi gigi Per gigi , , , , , Bedah Oroantralfistula (dengan Anestesi Lokal) 23. Biopsi (Incisi) dengan Anestesi Lokal 24. Enuklasi Kista Mandibular dengan Anesthesi Lokal Per rahang , , , , ,00 Per rahang , , , , ,00 Per rahang , , , , , Ekterpasi Mucocele Per rahang , , , , , Epulis Per rahang , , , , , Eksterpasi Batu Kelenjar 28. Eksterpasi Batu Kelenjar dengan Penyulit 29. Eksterpasi Fibroma Lidah dengan Lokal Anestesi 30. Eksterpasi Fibroma Bibir dengan Anestesi Lokal Per rahang , , , , ,00 Per rahang , , , , ,00 Per rahang , , , , ,00 Per rahang , , , , , Splinting Per rahang , , , , , Splinting Fraktur 1 Rahang Dengan Operasi (Open Reduction) 33. Alveolectomy Per Region 34. Insisi Abses Intra Oral 35. Insisi Abses Ekstra Oral Per tindakan , , , , ,00 Per rahang , , , , ,00 Per rahang , , , , ,00 Per rahang , , , , , Labio...

35 Labio Schisis Local Per rahang , , , , , Palatoplasty Per tindakan , , , , , Palatosqisis general (di luar tarif kamar operasi) Per rahang , , , , , Sedasi Per tindakan , , , , , Terapi Solux Per kunjungan , , , , , Operasi Tumor Jinak Dengan Anesthesi Lokal 42. Excisi Tumor Jaringan Keras > 1 Cm 43. Kontrol Pasca Bedah 44. Premedikasi/ Resep (Tanpa Tindakan) 45. Kontrol Angkat Jahitan 46. Dental Implant - Nobel Active /ITI Active 1st Stage 47. Dental Implant - Nobel Replace/ITI/ Simpact 1st Stage 48. Dental Implant - Alpha Bio 1st Stage 49. Dental Implant Korean 1st Stage (Dio) 50. Porcelain Implant - Pontic Crown Per kasus , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per kunjungan , , , , ,00 Per kunjungan , , , , ,00 Per kunjungan , , , , ,00 Per buah , , , , ,00 Per buah , , , , ,00 Per buah , , , , ,00 Per buah , , , , ,00 Per buah , , , , , Immediate...

36 Immediate Implant One Piece With Temp Crown Nobel 52. Bone Graft - Each 0,5 Gr Per buah , , , , ,00 Per ampul , , , , , Ortognatic Surgery Per kasus , , , , , Collagen/ Membrane Each 2 X 2 Sq Cm 55. Titanium Mesh/Quadrant Per buah , , , , ,00 Per buah , , , , , Titanium Screw Per buah , , , , , Titanium Tack Per buah , , , , , Implant Retainer Overdenture Nobel 59. Implant Retainer Overdenture - ITI - Bego Simpeact 60. Implant Retainer Overdenture - Alpha Bio 61. Implant Retainer Overdenture - Korean 62. Gold Ring, Magnet Or Locator 63. Ball and Rubber/Silicon O Ring 64. Overdenture - Acrylic/Plastic Teeth for Each Jaw 65. Overdenture - High Impact/Plastic Teeth for Each Jaw Per buah , , , , ,00 Per buah , , , , ,00 Per buah , , , , ,00 Per buah , , , , ,00 Per unit , , , , ,00 Per unit , , , , ,00 Per elemen , , , , ,00 Per elemen , , , , , Soft...

37 Soft Tissue Graft Per segmen , , , , , Sulcus Deepening Each Jaw /1/4 Rahang 68. Closed Reduction Fracture by Local Anesthesia 69. Occlusal Adjustment Each Jaw 70. Debridement - Mild With Suturing Each Jaw 71. Debridement - Wide With Suturing Each Jaw 72. Ekstra Oral Suturing I 73. Ekstra Oral Suturing II Per segmen , , , , ,00 Per kasus , , , , ,00 Per kunjungan , , , , ,00 Per kunjungan , , , , ,00 Per kunjungan , , , , ,00 Per unit , , , , ,00 Per unit , , , , , Adult obturator Per unit , , , , , Cleft Lip - Palte Feeding Plate Per unit , , , , , Sport Protector Per rahang , , , , , Konsultasi/ Pemeriksaan Tanpa Tindakan 78. Perawatan Dry Socket Per kunjungan , , , , ,00 Per tindakan , , , , , Trepanasi Per tindakan , , , , , Marsupialisasi Ranula 81. Extirpatio Pluging Ranula Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , , Sequesterectomy Per tindakan , , , , , Transplantasi...

38 Transplantasi Gigi Per tindakan , , , , , Replantasi Per tindakan , , , , , Biopsy Per tindakan , , , , , Resectie Rahang Per tindakan , , , , , Windowing Gigi Impacted Delay Eruption Per tindakan , , , , , Lasso Per tindakan , , , , , Operasi Gigi dengan Anestesi Umum (Jasa Medis) 90. Labioplasty dengan Anestesi Umum (Jasa Medis) Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , , Mini implant (screw) Per tindakan , , , , ,00 H. PROSTODONTIK 1. Mahkota dan Jembatan a. Mahkota Metal Keramik Per elemen , , , , ,00 b. Mahkota Akrilik Per elemen , , , , ,00 c. Mahkota Akrilik dengan Backing Logam d. Mahkota Logam Penuh/ Inlay/Uplay e. Emax Untuk Gigi Anterior f. Mahkota Ceramic Zirkonia untuk Gigi Anterior Per elemen , , , , ,00 Per elemen , , , , ,00 Per elemen , , , , ,00 Per elemen , , , , ,00 g. All...

39 g. All Porcelin (Zirkonia) With Fiber Reinforced Composite h. Pasak Sekrup (Sudah Termasuk Built Up Core Gic) Per elemen , , , , ,00 Per elemen , , , , ,00 i. Pasak Tuang Per elemen , , , , ,00 j. Pasak Fiber Per elemen , , , , ,00 k. Pin Stabilok Per buah , , , , ,00 l. Jembatan dengan Mahkota: 1) Metal Keramik Per unit , , , , ,00 2) Akrilik Per unit , , , , ,00 3) Akrilik Dengan Backing Logam 4) Logam Penuh/ Inlay/Uplay 5) Emax untuk Gigi Anterior 6) Ceramic Zirkonia Untuk Gigi Anterior 7) All Porcelin (Zirkonia) With Fiber Reinforced Composite m. Sementasi Ulang Dengan Semen Resin (Relix - 100) Per unit , , , , ,00 Per unit , , , , ,00 Per unit , , , , ,00 Per unit , , , , ,00 Per unit , , , , ,00 Per elemen , , , , ,00 n. Inlay...

40 n. Inlay-Uplay Targis (Adoro) o. Inlay-Uplay Metal Keramik p. Reparasi Mahkota Keramik q. Mahkota Lepas (Cementasi Ulang dengan SIK)/GIC Per elemen , , , , ,00 Per elemen , , , , ,00 Per elemen , , , , ,00 Per elemen , , , , ,00 r. Bongkar Crown Per elemen , , , , ,00 s. Mahkota Sementara (Observasi) Per elemen , , , , ,00 2. Gigi Tiruan Sebagian Lepas a. Gigi Tiruan Sebagian Logam (Atas/Bawah) Tanpa Elemen Gigi b. Gigi Tiruan Sebagian Logam Unilateral (Saddle) Tanpa Elemen Gigi c. Gigi Tiruan Sebagian Aklirik + Elemen Gigi Pertama d. Tambahan Per Elemen Gigi Aklirik Per paket , , , , ,00 Per paket , , , , ,00 Per rahang , , , , ,00 Per elemen , , , , ,00 e. Dental D Per paket , , , , ,00 f. Flexy Denture + Gigi Pertama g. Tambahan Elemen Gigi Flexy Denture Per rahang , , , , ,00 Per elemen , , , , ,00 f. Gigi...

41 h. Gigi Tiruan Sebagian Kombinasi Metal Valplast Tanpa Elemen Gigi i. Bilateral/2 Sadle Per Rahang Per rahang , , , , ,00 Per paket , , , , ,00 3. Gigi Tiruan Penuh Lepas a. Gigi Tiruan Penuh Logam Rahang Atas dan Rahang Bawah b. Gigi Tiruan Penuh Logam Rahang Atas dan Rahang Bawah Kasus Sulit c. Gigi Tiruan Penuh Logam Rahang Atas atau Rahang Bawah d. Gigi Tiruan Penuh Logam Rahang Atas atau Rahang Bawah Kasus Sulit e. Gigi Tiruan Penuh Acrylic Rahang Atas dan Rahang Bawah f. Gigi Tiruan Penuh Acrylic Rahang Atas dan Rahang Bawah Kasus Sulit Per paket , , , , ,00 Per paket , , , , ,00 Per rahang , , , , ,00 Per rahang , , , , ,00 Per paket , , , , ,00 Per paket , , , , ,00 g. Gigi...

42 g. Gigi Tiruan Penuh Acrylic Rahang Atas atau Rahang Bawah h. Gigi Tiruan Penuh Acrylic Rahang Atas atau Rahang Bawah Kasus Sulit i. Gigi Tiruan Penuh Kombinasi Metal - Flexi Denture Rahang Atas dan Bawah j. Gigi Tiruan Penuh Kombinasi Metal - Flexi Denture Rahang Atas atau Rahang Bawah Per rahang , , , , ,00 Per rahang , , , , ,00 Per paket , , , , ,00 Per rahang , , , , ,00 4. Lain-Lain a. Reparasi Gigi Tiruan Aklirik Tanpa Cetak b. Reparasi Gigi Tiruan Akrik Dengan Cetak c. Tambahan Klamer d. Tambahan Elemen Gigi Akrilik e. Relining/ Rebasing Gigi Tiruan Penuh f. Night Guard/Splin TMJ Per elemen , , , , ,00 Per elemen , , , , ,00 Per elemen , , , , ,00 Per elemen , , , , ,00 Per rahang , , , , ,00 Per rahang , , , , ,00 g. Splinting...

43 g. Splinting Oklusal Per rahang , , , , ,00 h. Penambahan Basis Dengan Soft/Kooliner i. Kontrol/ Konsultasi (Gigi Tiruan Sebagian Dibuat di Luar LKG) j. Penyesuaian Gigi Tiruan /Denture Adjusment (Gigi Tiruan Sebagian Dibuat di Luar LKG) k. Kontrol/ Konsultasi (Gigi Tiruan Sebagian Dibuat di Luar LKG) Maks Post Insersi 3 Bulan Per rahang , , , , ,00 Per kunjungan , , , , ,00 Per rahang , , , , ,00 Per kunjungan , , , , ,00 5. Maxilo-Facial a. Occlusal Guidance (Akrilik) b. Occlusal Guidance (Logam) Per rahang , , , , ,00 Per rahang , , , , ,00 c. Feeding Plate Per unit , , , , ,00 d. Obturator (Maksilo Facial) e. Prothesa Mata Tanpa Kelopak Mata f. Prothesa Mata Dengan Kelopak Mata Per unit , , , , ,00 Per buah , , , , ,00 Per buah , , , , ,00 g. Prothesa...

44 g. Prothesa Hidung Per buah , , , , ,00 h. Prothesa Telinga/Satu Daun Telinga i. Prothesa Kombinasi 1 Mata/ Hidung/ Telinga/Bibir Dengan Perluasan Pipi/Meliputi 2 Bagian Wajah j. Prothesa Wajah (Meliputi Leher/Defect Lebih Luas) Per buah , , , , ,00 Per buah , , , , ,00 Per buah , , , , ,00 k. GTL Flexi Bahan Lucitone FRS: 1) Plat Flexi + 1 Gigi Pertama 2) Penambah-an Gigi Tiap Elemen l. Bongkar Prothesa Akrilik (1 Bur) m. Bongkar Prothesa Crown & Bridge (1 Bur) Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 I. ORTODONTIK 1. Alat Ortodontik Lepas 2. Alat Ortodontik Cekat Logam Standart (Rahang Atas + Rahang Bawah) Per rahang , , , , ,00 Per paket , , , , ,00 3. Alat...

45 Alat Ortodontik Cekat Bahan Roth (Rahang Atas + Rahang Bawah) 4. Alat Ortodontik Cekat Bahan Composit (Rahang Atas + Rahang Bawah) 5. Alat Ortodontik Cekat Bahan Ceramic (Rahang Atas + Rahang Bawah) 6. Alat Ortodontik Cekat Bahan Damon/Kristal (Rahang Atas + Rahang Bawah) Per paket , , , , ,00 Per paket , , , , ,00 Per paket , , , , ,00 Per paket , , , , ,00 7. Plat Retainer Per rahang , , , , ,00 8. Retainer Cekat Dengan Komposit Per rahang , , , , ,00 9. Retainer Cekat Dengan Bondable Lingual Retainer Per rahang , , , , , Kontrol Alat Cekat Per kunjungan , , , , , Kontrol Alat Lepas Per kunjungan , , , , , Headgear Face Mask 13. Reparasi Alat Lepas dengan Cetak Per rahang , , , , ,00 Per rahang , , , , , Ganti Braket Per buah , , , , , Ganti Braket Ceramic Per buah , , , , , Ganti Band Per buah , , , , , Initial Treatment Per rahang , , , , , Debonding...

46 Debonding Bracket Rahang Atas / Rahang Bawah Per rahang , , , , , Kontrol Emergency Per kunjungan , , , , , Braket Lepas Lebih Dari 3 Buah (2 x kontrol) Per buah , , , , , Pemasangan Mini Screw Implant Per buah , , , , , Konsultasi Tanpa Tindakan Per kunjungan , , , , , Activator Per tindakan , , , , , Orthodonti Fixed Appliance 2 Rahang lingual Per tindakan , , , , , Trainer/TMJ Per tindakan , , , , , Trainer Kelas II/ Per tindakan , , , , , Nance Holding Arch Per tindakan , , , , ,00 J. BIAYA LABORATORIUM TEKNIK GIGI 1. Akrilik a. Partial Denture + Gigi Pertama b. Tiap Gigi Berikutnya c. Full Denture Per 1 Rahang d. Jacket Crown Sementara Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 e. Jacket Crown Per tindakan , , , , ,00 f. Sendok...

47 f. Sendok Cetak Perorangan Per tindakan , , , , ,00 2. Flexi a. Bahan Valplast 1) Basis Flexi + 1 Element 2) Tiap 1 Gigi Berikutnya 3) Bilateral/ Free End Per Unit Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 b. Bahan Lucitone FRS 1) Basis Flexi + 1 Element 2) Tiap 1 Gigi Berikutnya 3) Bilateral/ Free End Per Unit Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 3. Orthodonsi a. Plat Per 1 Rahang b. Plat + Expansi Screw Per Rahang Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 4. Reparasi (Akrilik) a. Patah/Retak Per tindakan , , , , ,00 b. Penambahan Gigi Per 1 Elemen c. Reline Per 1 Rahang Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 d. Rebasing...

48 d. Rebasing Full Per 1 Rahang e. Penambahan Klamer Per Buah Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 5. Crown & Bridge Porcelain/ Kramik a. Jacket Crown Per 1 Unit Per tindakan , , , , ,00 b. Onlay/Inlay Per tindakan , , , , ,00 6. Frame Steel/Metal a. Stell Saddle Per tindakan , , , , ,00 b. Steel Bilateral Per tindakan , , , , ,00 c. Pin Crown Metal Per tindakan , , , , ,00 d. Jacket Crown Metal e. Onlay/Inlay Metal Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 K. RUANG KAMAR OPERASI 1. Bedah Mulut a. Paket A Per paket , , , , ,00 b. Paket B Per paket , , , , ,00 2. Ruangan Kamar Operasi a. Operasi Kecil (Lokal Anestesi) b. Operasi Kecil (Anestesi Umum) Per paket , , , , ,00 Per paket , , , , ,00 c. Operasi Sedang Per paket , , , , ,00 d. Operasi...

49 d. Operasi Besar Per paket , , , , ,00 e. Operasi Khusus Per paket , , , , ,00 VII. REANIMASI DAN PERAWATAN INTENSIF A. DOKTER ANESTESIOLOGI 1. Operasi Khusus II Per tindakan 50% dari jasa dokter operator 50% dari jasa dokter operator 50% dari jasa dokter operator 50% dari jasa dokter operator 50% dari jasa dokter operator 2. Operasi Khusus I Per tindakan 45% dari jasa dokter operator 45% dari jasa dokter operator 45% dari jasa dokter operator 45% dari jasa dokter operator 45% dari jasa dokter operator 3. Operasi Besar Per tindakan 40% dari jasa dokter operator 40% dari jasa dokter operator 40% dari jasa dokter operator 40% dari jasa dokter operator 40% dari jasa dokter operator 4. Operasi Sedang Per tindakan 40% dari jasa dokter operator 40% dari jasa dokter operator 40% dari jasa dokter operator 40% dari jasa dokter operator 40% dari jasa dokter operator B. DOKTER UMUM SEBAGAI PENDAMPING INTERN Per tindakan , , , , ,00 C. DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI SEBAGAI PENDAMPING TINDAKAN PENUNJANG LANJUTAN (DILAKUKAN TINDAKAN RESUSITASI/ ANESTESI) 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 D. DOKTER...

50 D. DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI UNTUK TINDAKAN : 1. Digital Substraction Angiography (DSA), Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 2. Trans Arterial Chemo Infusion/Trans Arterial Chemo Embolization /Trans Arterial Embolization Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 E. PEMASANGAN KATETER EPIDURAL UNTUK MANAJEMEN RASA SAKIT & ILA (INTRA HACAL LABOUR ANALGESIA) 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,

51 Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 F. TINDAKAN DI RAWAT INTENSIF 1. Pasang Double Lument /3 Lument Non HD (CVP) 2. Pasang Double Lument HD (Diluar Alat Double Lumen) 3. Pasang Triple Lument HD 4. Pasang PDT (Percutaneus Dilatasional Tracheostomi) Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 5. Fisio Flow Per tindakan , , , , ,00 6. Gastric Cooling Per tindakan , , , , ,00 7. Pasang Anti Decubitus 8. CAVHD/CVVHD/C RRT 9. Intubasi Dokter Konsulen Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , , Arteri Line Per tindakan , , , , , Respirator ICU Perhari 12. Direct Blood Pressure Monitoring Perhari Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , , Lumbal Fungtie Per tindakan , , , , , Pasang Drain Thorax Per tindakan , , , , , Angkat...

52 Angkat Double Lumen/ CVP Per tindakan , , , , , Isolet Per tindakan , , , , , Photo Terapi Per tindakan , , , , , Transfusi Tukar Per tindakan , , , , , Cath Swanzganz (PA) Per tindakan , , , , , DC Shock Per tindakan , , , , , Cell Cite Dikerjakan Di Kamar Operasi Tanpa Anestesi Disesuaikan Dengan Operasi Sedang Per tindakan , , , , , Extubasi Per tindakan , , , , , Rawat Tracheostomi Per tindakan , , , , , Rawat Kolostomi Per tindakan , , , , , Dekanulasi Trakeostomi 26. Mencabut Akses Epidural Anestesi 27. Perawatan Eksternal Ventrikuler Drainase 28. Pembersihan Bronchus dengan Bronkoskopi Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , , Plasma Pheresis Per tindakan , , , , , Pengawasan...

53 Pengawasan dan Pendampingan Tindakan Diagnostik di Luar ICU/Transportasi Intrahospital (Dokter Spesialis) 31. Pengawasan dan Pendampingan Tindakan Diagnostik di Luar ICU/Tranportasi Intrahospital (Dokter Umum) 32. Pendampingan Anestesi Tindakan di ICU 33. Resusitasi Terapi Target Organ 34. Fisioterapi Dada Pasien Dengan Ventilasi Mekanik 35. Monitoring Jantung (5 Parameter:Sat O2,Tensi,EKG, Respiration Rate Nadi) Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 VIII. BEDAH A. BEDAH THORAX 1. Pasang WSD/Pasang Cell Site/ Varises/ Pasang Double Lumen/ Ekstraksi Permanent Pace Maker (PPM) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e....

54 e. Per tindakan , , , , ,00 2. AV Shunt/ Debridement Vaskuler Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 3. Thoracotomy / Debridement Thorak / Lobectomy / Debalking/ Clipping Costae / Explorasi Thorak / Open Biopsi / Pneumonektomy /Pericardiac Window / Empyema /Thorakoplasty /Segmentektomy /Air Plumbage /Exterpasi /Ligasi Vaskuler /Rehecting /Stripping Vaskuler /By Pass Vaskuler /Tumor Vaskuler /Splenektomy /Explorasi Arteri /Enacterectomy /Strumektomi Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 4. Ligasi...

55 Ligasi PDA/VSD Clossure/ASD Clossure/BT Shunt/Bental Prosedur/Mixoma/ Fistula /Total Koreksi /BCPS/Efusi Pericard/ CABG /MVR/ AVR /DVR /Anuriesma Aorta Abdominalis / Aneorysmectomy Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 B. PAKET OPERASI BEDAH THORAX 1. Kelas Super Per paket , , , , ,00 2. Kelas Per paket , , , , ,00 3. Kelas I Per paket , , , , ,00 4. Kelas II Per paket , , , , ,00 5. Per paket , , , , ,00 C. PAKET OPERASI BEDAH JANTUNG TERBUKA DENGAN ON PUMP 1. Kelas Super Per paket , , , , ,00 2. Kelas Per paket , , , , ,00 3. Kelas I Per paket , , , , ,00 4. Kelas II Per paket , , , , ,00 5. Per paket , , , , ,00 D. BEDAH...

56 D. BEDAH DIGESTIVE 1. Operasi Kecil Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 2. Operasi Sedang Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 3. Operasi Besar Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 4. Operasi Khusus I Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e....

57 e. Per tindakan , , , , ,00 5. Operasi Khusus II Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 E. BEDAH TUMOR 1. Operasi Kecil Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 2. Operasi Sedang Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 3. Operasi Besar Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II...

58 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 4. Operasi Khusus I Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 5. Operasi Khusus II Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 F. BEDAH ANAK 1. Operasi Kecil Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 2. Operasi Sedang Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I...

59 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 3. Operasi Besar Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 4. Operasi Khusus Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 G. BEDAH PLASTIK 1. Operasi Kecil Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 2. Operasi Sedang Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas...

60 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 3. Operasi Besar Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 4. Operasi Khusus Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 H. BEDAH UROLOGI 1. Operasi Kecil Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 2. Operasi...

61 Operasi Sedang Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 3. Operasi Besar Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 4. Operasi Khusus I Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 5. Operasi Khusus II Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 I. BEDAH...

62 I. BEDAH ORTOPEDI 1. Operasi Kecil Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 2. Operasi Sedang Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 3. Operasi Besar Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 4. Operasi Khusus Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e....

63 e. Per tindakan , , , , ,00 5. Spine Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 6. Rekonstruksi Arthoscopi Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 J. BEDAH UMUM 1. Core Biopsi Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 2. Anuscopy Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II...

64 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 3. Anuscopy + Sclerosing Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 4. Biopsi Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 5. Sigmoideskopi Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 K. BEDAH...

65 K. BEDAH SARAF 1. Operasi Khusus a. Kraniotomi / Trepanasi Konvensional 1) Neoplasma / Proses Desak Ruang a) Lama Operasi s.d. 4 Jam (1) Kelas Super (2) Kelas Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 (3) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 (4) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 (5) Kelas III Per tindakan , , , , ,00 b) Lama Operasi Lebih Dari 4 Jam (1) Kelas Super (2) Kelas Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 (3) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 (4) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 (5) Kelas III Per tindakan , , , , ,00 2) Koreksi...

66 - 59-2) Koreksi Likworhoe a) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 b) Kelas Per tindakan , , , , ,00 c) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e) Per tindakan , , , , ,00 3) Penyakit Vaskuler a) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 b) Kelas Per tindakan , , , , ,00 c) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e) Per tindakan , , , , ,00 4) Epidural /Subdura; Hematoma a) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 b) Kelas Per tindakan , , , , ,00 c) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e) Per tindakan , , , , ,00 b. Kraniotomi / Trepanasi Bedah Mikro 1) Neoplasma Basis Kranium a) Lama...

67 a) Lama Operasi s.d. 4 Jam (1) Kelas Super (2) Kelas Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 (3) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 (4) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 (5) Kelas III Per tindakan , , , , ,00 b) Lama Operasi Lebih Dari 4 Jam (1) Kelas Super (2) Kelas Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 (3) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 (4) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 (5) Kelas III Per tindakan , , , , ,00 2) AVM/ Aneurisma a) Lama Operasi s.d. 4 jam (1) Kelas Super (2) Kelas Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 (3) Kelas I...

68 (3) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 (4) Kelas II (5) Kelas III Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 b) Lama Operasi lebih dari 4 Jam (1) Kelas Super (2) Kelas Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 (3) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 (4) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 (5) Kelas III Per tindakan , , , , ,00 3) Transpenoidal Approach a) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 b) Kelas Per tindakan , , , , ,00 c) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e) Per tindakan , , , , ,00 c. Operasi Neuro Endoskopi 1) Lama operasi s.d. 4 jam a) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 b) Kelas Per tindakan , , , , ,00 c) Kelas I...

69 c) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e) Per tindakan , , , , ,00 2) Lama operasi lebih dari 4 jam a) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 b) Kelas Per tindakan , , , , ,00 c) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e) Per tindakan , , , , ,00 d. Kranioplasti 1) Lama operasi s.d. 4 jam a) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 b) Kelas Per tindakan , , , , ,00 c) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e) Per tindakan , , , , ,00 2) Lama operasi lebih dari 4 jam a) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 b) Kelas Per tindakan , , , , ,00 c) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e) Per tindakan , , , , ,00 e. Koreksi...

70 e. Koreksi Impresi Fraktur Komplikata (Disertai Laserasi Serebri) 1) Lama operasi kurang dari 4 jam a) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 b) Kelas Per tindakan , , , , ,00 c) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e) Per tindakan , , , , ,00 2) Lama operasi lebih dari 4 jam a) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 b) Kelas Per tindakan , , , , ,00 c) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e) Per tindakan , , , , ,00 f. Rekonstruksi Meningoensefalokel 1) Kranial Anterior/Post erior a) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 b) Kelas Per tindakan , , , , ,00 c) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e)...

71 e) Per tindakan , , , , ,00 2) Spinal (Spina Bifida) a) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 b) Kelas Per tindakan , , , , ,00 c) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e) Per tindakan , , , , ,00 g. Pembedahan Tulang Belakang 1) Fusi Korpus Vertebrata a) Approach Anterior (1) Kelas Super (2) Kelas Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 (3) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 (4) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 (5) Kelas III Per tindakan , , , , ,00 b) Approach Posterior (1) Kelas Super (2) Kelas Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 (3) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 (4) Kelas II...

72 (4) Kelas II (5) Kelas III Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 2) Laminektomi a) Laminektomi Kompleks (1) Kelas Super (2) Kelas Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 (3) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 (4) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 (5) Kelas III Per tindakan , , , , ,00 b) Laminektomi Sederhana (1) Kelas Super (2) Kelas Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 (3) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 (4) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 (5) Kelas III Per tindakan , , , , ,00 3) Tumor Spinal a) Daerah Kranioservikal (1) Kelas Super...

73 (1) Kelas Super (2) Kelas Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 (3) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 (4) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 (5) Kelas III Per tindakan , , , , ,00 b) Daerah Servikal (1) Kelas Super (2) Kelas Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 (3) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 (4) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 (5) Kelas III Per tindakan , , , , ,00 c) Daerah Torakolum bal (1) Kelas Super (2) Kelas Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 (3) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 (4) Kelas II (5) Kelas III Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 h. Neuroplasti...

74 h. Neuroplasti/ Anastomosis & Eksplorasi 1) Bedah Mikro a) Pleksus Brakhial (1) Kelas Super (2) Kelas Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 (3) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 (4) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 (5) Kelas III Per tindakan , , , , ,00 b) Saraf Perifer (1) Kelas Super (2) Kelas Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 (3) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 (4) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 (5) Kelas III Per tindakan , , , , ,00 2) Konvensional a) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 b) Kelas Per tindakan , , , , ,00 c) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e)...

75 e) Per tindakan , , , , ,00 i. Anastomis/ Pemasangan Pintasan 1) Ventriculo Atrium (VA- Shunt) a) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 b) Kelas Per tindakan , , , , ,00 c) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e) Per tindakan , , , , ,00 2) Ventriculo Peritonium (VP-Shunt) a) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 b) Kelas Per tindakan , , , , ,00 c) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e) Per tindakan , , , , ,00 j. Complicated Functional Neurosurgery 1) Operasi Stereotaktik a) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 b) Kelas Per tindakan , , , , ,00 c) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e)...

76 e) Per tindakan , , , , ,00 2) Perkutaneus Paravertebral / Viseral Blok a) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 b) Kelas Per tindakan , , , , ,00 c) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e) Per tindakan , , , , ,00 3) Perkutaneus Kordotomi a) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 b) Kelas Per tindakan , , , , ,00 c) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e) Per tindakan , , , , ,00 2. Operasi Besar a. Koreksi Impresi Fraktur Sederhana 1) Lama operasi s.d. 4 jam a) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 b) Kelas Per tindakan , , , , ,00 c) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e) Per tindakan , , , , ,00 2) Lama...

77 - 70-2) Lama operasi lebih dari 4 jam a) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 b) Kelas Per tindakan , , , , ,00 c) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e) Per tindakan , , , , ,00 b. Pemasangan Fiksasi Interna 1) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5) Per tindakan , , , , ,00 c. Pemutusan dan Eksisi Saraf 1) Neurektomi/ Neurolise a) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 b) Kelas Per tindakan , , , , ,00 c) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e) Per tindakan , , , , ,00 2) Dekompresi Saraf Perifer Reseksi Ligamentum a) Kelas Super...

78 a) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 b) Kelas Per tindakan , , , , ,00 c) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e) Per tindakan , , , , ,00 d. Simple Functional Neurosurgery 1) Perkutaneus Rhizotomi (Prgr) a) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 b) Kelas Per tindakan , , , , ,00 c) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e) Per tindakan , , , , ,00 2) Perkuteneus Facet Denervasi a) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 b) Kelas Per tindakan , , , , ,00 c) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e) Per tindakan , , , , ,00 3. Operasi Sedang a. Eksterpasi Tumor 1) Eksterpasi...

79 - 72-1) Eksterpasi Kista Jinak Kranium a) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 b) Kelas Per tindakan , , , , ,00 c) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e) Per tindakan , , , , ,00 2) Eksterpasi Eksostose Tulang a) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 b) Kelas Per tindakan , , , , ,00 c) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e) Per tindakan , , , , ,00 b. Ventrikulostomi Continous Ventricular Drainage 1) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5) Per tindakan , , , , ,00 c. Pemasangan Traksi Servikal 1) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas...

80 - 73-2) Kelas Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5) Per tindakan , , , , ,00 4. Tindakan Bedah Saraf Lain a. Pungsi Cairan Otak Per Paket Pengobatan 1) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5) Per tindakan , , , , ,00 b. Biopsi Saraf Kutaneus/Otot 1) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5) Per tindakan , , , , ,00 c. Blok Saraf Perifer 1) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4) Kelas II...

81 - 74-4) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5) Per tindakan , , , , ,00 IX. PENGGUNAAN ALAT INSTALASI KAMAR OPERASI A. C-ARM 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 B. LASER 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 C. MICROSCOPE SURGERY 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 D. EXTRACOPAREAL...

82 D. EXTRACOPAREAL SHOCK WAVE LITHOTRIPSY (ESWL) 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 E. ARTHROSCOPY 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 F. LAPAROSCOPY 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 G. ENDOSCOPY NEURO SURGERY 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,

83 Per tindakan , , , , ,00 H. STEREOTACTIC 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 I. DIATHERMI BIPOLAR 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 J. HIGH SPEED DRILL 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 K. N Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,

84 Per tindakan , , , , ,00 L. Aspiration Percutaneous Lumbar Diskectomy (APLD) 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 M. UROFLOMETRI 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 N. TUR/SACHSE/URS 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 O. USG 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,

85 Per tindakan , , , , ,00 P. CYSTOSCOPI/RPG 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 Q. URS LITHOTRIPSI 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 R. URS DIAGNOSTIK 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 S. LITHOTRIPSI 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,

86 Per tindakan , , , , ,00 T. TUNA 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 U. I.A.B.P. 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 V. OCTOPUS ARM 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 W. MESIN JANTUNG SAM Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,

87 Per tindakan , , , , ,00 X. SORENSENT 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 Y. SONOCA 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 Z. MICROSCOPE COVER 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 AA. COLONOSCOPY 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,

88 Per tindakan , , , , ,00 BB. SHAVER 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 CC. PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY (PCNL) 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 DD. DC SHOCK 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 X. PENYAKIT DALAM A. TINDAKAN INVASIF 1. Ultrasonografi/USG Abdomen dan Thyroid Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas...

89 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 2. Biopsi Hepar dengan Guided USG Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 3. Biopsi Ginjal dengan Guided USG Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 4. Pungsi Asites Guided USG Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 5. Aspirasi...

90 Aspirasi Abses Hepar/Limpa/ Ginjal Guided USG Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 6. Pemasangan Double Lumen Catheter Akses Hd dengan Guided USG Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 7. Pemasangan Tunnel Akses Hd Semi Permanen dengan Guided USG Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 8. Fine...

91 Fine Nidle Aspiration Biopsy (FNAB) /Biopsi/Aspirasi Tyroid Guided USG Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 9. Drainage Cateter Needle Round (DCNR) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , , Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage (PTBD) (Belum Termasuk Anastesi +Radiologi) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 B. TINDAKAN...

92 B. TINDAKAN ENDOSKOPI 1. EGD (Esofago Gastro Duodeno Scopy) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 2. LVE (Ligasi Varises Esofagus) Ste (Skleroterapy) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 3. Dilatasi Esofagus Dengan Scoop Bouginasi/ Kauterisasi Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 4. Endoscopic...

93 Endoscopic Retrograde Cholangio (ERCP) Terapeutik Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 5. Kolonoskopi Diagnostik Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 6. Kolonoskopi Terapeutik (Polipektomi) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 7. Sigmoideskopi Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II...

94 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 8. Dilatasi Esofagus Tanpa Scoop Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 9. Stenting (Pemasangan Sten Pada Saluran Pencernaan) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 C. ONKOLOGI HEMATOLOGI 1. Bone Marrow Punctie (BMP) Tanpa Pembacaan Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 2. Pembacaan...

95 Pembacaan Sitologi Bone Marrow Punctie (BMP) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 3. Plebotomi Belum Termasuk Blood Bag Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 4. Transfusi Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 5. Cytostatika/ Kemoterapi Non Inap Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II...

96 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 6. Fine Nidle Aspiration Biopsy (FNAB) KGB Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 7. COR Biopsi Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 8. Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 XI. HEMODIALISA A. GANTI TRANSFERS SET CAPD Per tindakan , , , , ,00 B. AFF...

97 B. AFF DOUBLE LUMEN Per tindakan , , , , ,00 C. PLASMAPHARESIS (DENGAN ALBUMIN) Per tindakan , , , , ,00 D. HEMODIALISA (CUCI DARAH) 1. Tidak Reuse Per tindakan , , , , ,00 2. Reuse Per tindakan , , , , ,00 E. PERAWATAN CAPD 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 F. TRANPLANTASI GINJAL 1. Kelas Super Per paket , , , , ,00 2. Kelas Per paket , , , , ,00 3. Kelas I Per paket , , , , ,00 4. Kelas II Per paket , , , , ,00 5. Per paket , , , , ,00 XII. KARDIOLOGI A. TINDAKAN INVASIF 1. Invasif Diagnostik a. Katerisasi Jantung Kanan 1) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas...

98 - 91-2) Kelas Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5) Per tindakan , , , , ,00 b. Kateterisasi Jantung Kiri 1) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5) Per tindakan , , , , ,00 c. Kateterisasi Jantung Kanan/Kiri 1) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5) Per tindakan , , , , ,00 2. Tindakan a. Pericardial Tapp 1) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5)...

99 - 92-5) Per tindakan , , , , ,00 b. Temporary Pace Maker (TPM) 1) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5) Per tindakan , , , , ,00 c. Permanent Pace Maker (PPM) 1 Chamber 1) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5) Per tindakan , , , , ,00 d. Permanent Pace Maker (PPM) 2 Chamber 1) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5) Per tindakan , , , , ,00 e. Percutane...

100 e. Percutane Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA) 1) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5) Per tindakan , , , , ,00 f. Percutane Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA) + Stenting 1) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5) Per tindakan , , , , ,00 g. Kateterisasi + Percutane Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA) 1) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5) Per tindakan , , , , ,00 h. Kateterisasi...

101 h. Kateterisasi+ Percutane Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA)+Stenting 1) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5) Per tindakan , , , , ,00 i. Stent + Rotablater 1) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5) Per tindakan , , , , ,00 j. Amplatzer Ductal Occluder/ Amplatzer Septal Occluder (ADO/ASO) 1) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5) Per tindakan , , , , ,00 k. Intra...

102 k. Intra Aortic Balloon Pump (IABP) 1) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5) Per tindakan , , , , ,00 l. Ballon Mitral Value Valvuloplasty (BMV)/ Percutaneous Transvenous Mitral (PTMC) 1) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5) Per tindakan , , , , ,00 m. Ablasi 1) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5) Per tindakan , , , , ,00 n. Electro...

103 n. Electro Physiology Study (EPS) 1) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5) Per tindakan , , , , ,00 o. Implantable Cordioverter Defibrillator (ICD) / Cardiac Resynchronizatio n Therapy (CRT) 1) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5) Per tindakan , , , , ,00 B. TINDAKAN NON INVASIF 1. Treadmill Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 2. Echo...

104 Echo Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 3. Transthoratic Echocardiogram (TTE) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 4. Carotis/Peripheral Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 5. Holter Monitoring Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 6. E K G...

105 E K G Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 7. TTT Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 XIII. TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN (THT) A. PEMERIKSAAN 1. Audiogram Nada Murni Per tindakan , , , , ,00 2. Tympanometri Per tindakan , , , , ,00 3. Test Vestibuler Per tindakan , , , , ,00 4. Brainstem Evoked Response Audiometry/ Brainstem Electric Response Audiometry (BERA) 5. Pemeriksaan Fasialis Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 6. Parasentase Per tindakan , , , , ,00 7. Insisi Abses Retro Aurikula Per tindakan , , , , ,00 8. Ekstirpasi...

106 Ekstirpasi Jaringan Granulasi Telinga Per tindakan , , , , ,00 9. Biopsi Telinga Per tindakan , , , , , Insisi Abses Perikondrium 11. Ekstirpasi Korpus Alineum Telinga Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , , Serumen Prop Per tindakan , , , , , Miringobridge Per tindakan , , , , , Laringoscopy Direct Per tindakan , , , , , Laringoscopy Direct Tindakan 16. Bronchoscopy (Fiber) 17. Ekstraksi Korpus Alineum Faring 18. Ektraksi Korpus Alineum Laring 19. Insisi Abses Submandibula 20. Insisi Abses Peritonsil 21. Biopsi Nasofaring + Nasoendoscopi 22. Biopsi Rongga Mulut 23. Ganti/Cuci Kanul Trakea 24. Tampon Padat Hidung Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , , Tampon Belloque Per tindakan , , , , , Irigasi...

107 Irigasi Sinus Maksila 27. Ektraksi Korpus Alineum Hidung 28. Biopsi Kavum Nasi Nasoendoscopi Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , , Biopsi Kavum Nasi Per tindakan , , , , , Test Alergi Per tindakan , , , , , Nasoendoscopy Per tindakan , , , , , Buka Tampon Per tindakan , , , , , Otoacoustic Emissions (OAE) 34. Auditory steady State Response (ASSR) 35. Paket (Brainstem Evoked Response Audiometry /Brainstem Electric Response Audiometry (BERA) + Otoacoustic Emissions (OAE) + Auditory steady State Response (ASSR) Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per paket , , , , , Toilet Nasal Per tindakan , , , , , Toilet Telinga Per tindakan , , , , , Bronchoscopy (Fiber) Per tindakan , , , , ,00 B. OPERASI 1. Operasi Kecil Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I...

108 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 2. Operasi Sedang Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 3. Operasi Besar Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 4. Operasi Khusus Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 XIV. MATA A. PEMERIKSAAN 1. Retinometri Per tindakan , , , , ,00 2. Kampimetri...

109 Kampimetri Humprey 3. Kampimetri Goldman Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 4. Tonometri Schiotz Per tindakan , , , , ,00 5. Noncontact tonometry 6. Keratometri dan Biometri Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 7. Autoref Per tindakan , , , , ,00 8. opthalmoscope direct 9. Opthalmoscope Indirect 10. Opthalmoscope Indirect ROP Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , , Anel Test Per tindakan , , , , , USG Per tindakan , , , , , Lithiasis Per tindakan , , , , , Epilasi bulu mata (1 mata) 15. Ekstraksi Corpus Alienum Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , , Angkat Jahitan Per tindakan , , , , , Patching 1 mata Per tindakan , , , , , Irigasi Mata Per tindakan , , , , , Ocsitosin Contaction Tes (OCT) Per tindakan , , , , , Retcam Per tindakan , , , , , Gonioskopi Per tindakan , , , , , Laser...

110 Laser Fotokoagulasi Argon 23. Laser Fotokoagulasi Nd Yag Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 B. TINDAKAN OPERASI 1. Operasi Kecil a. Kelompok A 1) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelompok B 1) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5) Per tindakan , , , , ,00 2. Operasi Sedang a. Kelompok A 1) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5)...

111 ) Per tindakan , , , , ,00 3. Operasi Besar a. Kelompok A 1) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelompok B 1) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5) Per tindakan , , , , ,00 4. Operasi Khusus a. Vitrektomi 1) Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4) Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5) Per tindakan , , , , ,00 XV. KULIT DAN KELAMIN A. BIOPSI PLONG 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas...

112 Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 B. BIOPSY PISAU 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 C. CRYO RINGAN 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 D. CRYO SEDANG 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 E. CRYO BERAT 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas...

113 Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 F. INSISI 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 G. EC RINGAN 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 H. EC SEDANG 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 I. EC BERAT 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas...

114 Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 J. BEDAH RINGAN 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 K. BEDAH SEDANG 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 L. BEDAH BERAT 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 M. DERMABRASI 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas...

115 Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 N. SOLARIUM SATU KALI TINDAKAN 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 O. SOLARIUM PAKET 10 KALI TINDAKAN 1. Kelas Super Per paket , , , , ,00 2. Kelas Per paket , , , , ,00 3. Kelas I Per paket , , , , ,00 4. Kelas II Per paket , , , , ,00 5. Per paket , , , , ,00 P. PUVA SATU KALI TINDAKAN 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 Q. PUVA...

116 Q. PUVA PAKET 10 KALI TINDAKAN 1. Kelas Super Per paket , , , , ,00 2. Kelas Per paket , , , , ,00 3. Kelas I Per paket , , , , ,00 4. Kelas II Per paket , , , , ,00 5. Per paket , , , , ,00 R. TES ALERGI TUSUK 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 S. TES ALERGI TEMPEL 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 T. LASER RINGAN 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 U. LASER...

117 U. LASER SEDANG 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 V. LASER BERAT 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 W. AFF JAHITAN 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 X. TRIKOMONAS/ GO/KOH/GRAM 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 Y. JASA...

118 Y. JASA INJEKSI KORTIKOSTEROID 1. Banyak Per tindakan , , , , ,00 2. Sedang Per tindakan , , , , ,00 3. Sedikit Per tindakan , , , , ,00 Z. PODOFILIN 1. Banyak Per tindakan , , , , ,00 2. Sedang Per tindakan , , , , ,00 3. Sedikit Per tindakan , , , , ,00 AA. CHLORAETHYL SPRAY 1. Banyak Per tindakan , , , , ,00 2. Sedang Per tindakan , , , , ,00 3. Sedikit Per tindakan , , , , ,00 BB. EKSKOHLEASI 1. Banyak Per tindakan , , , , ,00 2. Sedang Per tindakan , , , , ,00 3. Sedikit Per tindakan , , , , ,00 CC. WOOD S LIGHT 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 DD. Basil Tahan Asam (BTA) 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas...

119 Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 EE. FACIAL Per tindakan , , , , ,00 FF. FACIAL VIT C/SAL Per tindakan , , , , ,00 GG. PEELING AHA/TCA SAL Per tindakan , , , , ,00 HH. JESSNER/MIKRO Per tindakan , , , , ,00 II. DERMAROLER Per tindakan , , , , ,00 JJ. MESOTHERAPY 1. Sedang Per tindakan , , , , ,00 2. Berat Per tindakan , , , , ,00 KK. BOTOX Per tindakan , , , , ,00 XVI. NEUROLOGI A. LECTROMIOGRAPHY (EMG) / Mean Corpuscular Volume (MCV) 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 B. Electroencephalography (EEG) MAPPING (41 CHANELL) Per tindakan , , , , ,00 C. Electroencephalography...

120 C. Electroencephalography (EEG) (12 CHANELL) Per tindakan , , , , ,00 D. INJEKSI BLOK, INJEKSI INTRA MUSCULER Per tindakan , , , , ,00 E. EVOK ( SEP, MEP, VEP, BAEP, CERP ) 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 F. NEUROBEHAVIOR TEST 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 G. AKUPUNKTUR 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 H. CAROTIS DOPLER 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas...

121 Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 I. TRANSCRANIAL MAGNETIC STIMULATION (TMS) 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 XVII. OBSTETRI DAN GYNEKOLOGI A. TINDAKAN PEMERIKSAAN 1. Periksa Hamil Per tindakan , , , , ,00 2. Periksa Gynekologi Per tindakan , , , , ,00 3. Pemeriksaan Kolposkopi Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 4. Secret/Papsmear Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas...

122 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 5. Cryo Surgery Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 6. Mikrokuret Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 7. Inseminasi Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 8. Hidrotubasi Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas...

123 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 9. Post Coital Test Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , , Pasang / Angkat IUD Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , , Angkat Susuk Implant Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , , Pasang...

124 Pasang Susuk Implant Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , , USG Doppler Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , , USG Transvaginal /Rectal Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , , USG Abdomen Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , , Normal...

125 Normal Stres Tes (NST) dan CTG Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , , Normal Stres Tes (NST) dan Ocsitosin Contaction Tes (OCT) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , , Pasang Lamenaria / Folley Catheter /Pesarium Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 B. TINDAKAN OPERASI 1. Partus Spontan Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I...

126 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 2. Partus Dengan Tindakan Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 3. Sectiocaesarea Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 4. Operasi Kecil Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 5. Operasi Sedang Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I...

127 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 6. Operasi Besar Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 7. Operasi Khusus Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 XVIII. PARU A. SPIROMETRI LENGKAP 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 B. PEAK FLOW METRI 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas...

128 Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 C. SPIROMETRI + UJI BD 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 D. BODYPLETHYSMO- GRAPH 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 E. ASTOGRAPH 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 F. MANTOUX TEST 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas...

129 Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 G. TRANSFUDION TRANSMITTED BABESIOSIS (TTB) DENGAN FLUOROSKOPI 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 H. TBLB 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 I. TRANSFUDION TRANSMITTED BABESIOSIS (TTB) DENGAN CT SCAN 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,

130 Per tindakan , , , , ,00 J. PUNGSI PLEURA 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 K. PUNGSI PLEURA + BIOPSI PLEURA 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 L. PUNGSI PLEURA + MINI WSD 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 M. BIOPSI ASPIRASI KELENJAR 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II...

131 Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 N. THERAPY PLEURODISIS 1. Kelas Super Per paket , , , , ,00 2. Kelas Per paket , , , , ,00 3. Kelas I Per paket , , , , ,00 4. Kelas II Per paket , , , , ,00 5. Per paket , , , , ,00 O. BRONKOSKOPI + TINDAKAN 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 P. BRONKOSKOPI DI ICU 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 Q. TORAKOSKOPI 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II...

132 Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 XIX. ILMU KESEHATAN ANAK DAN PERINATAL RISIKO TINGGI (IKA DAN PERISTI) A. PERINATAL RISIKO TINGGI (PERISTI) 1. Dokter Konsulen Peristi 2. Naso Gastric Tube (NGT) Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 3. Intubasi Per tindakan , , , , ,00 4. Monitoring Jantung 3 Parameter Per hari , , , , ,00 5. Syringer Pump Per hari , , , , ,00 6. Vena Sectie Per tindakan , , , , ,00 7. Intra Umbilical Per tindakan , , , , ,00 8. Infus Per tindakan , , , , ,00 9. Fungsi Lumbal Per tindakan , , , , , Foto Terapi Per tindakan , , , , , Transfusi Tukar Per tindakan , , , , , Suction Per tindakan , , , , , Jasa Konsultasi Sectio Elektif/CITO Per tindakan 20 % dari jasa dokter SpOG 20 % dari jasa dokter SpOG 20 % dari jasa dokter SpOG 20 % jasa dokter dari SpOG 20 % jasa dokter dari SpOG B. ILMU...

133 B. ILMU KESEHATAN ANAK 1. Infus Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 2. Nasogastric Tube Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 3. Intubasi Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 4. Nebulizer Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 5. Pungsi...

134 Pungsi Lumbal Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 6. BMP Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 7. Tes PPD 5 TU Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 8. Ganti Darah (Exchange Transfution) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 9. Foto...

135 Foto Terapi Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Kemoterapi Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Suction Per hari , , , , , Catheter Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 XX. KESEHATAN JIWA A. PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA DAN PSIKOLOGI 1. Psikoterapi Individu Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II...

136 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 2. Psikoterapi Kelompok Per tindakan per orang , , , , ,00 b. Kelas c. Kelas I d. Kelas II e. Per tindakan per orang , , , , ,00 Per tindakan per orang , , , , ,00 Per tindakan per orang , , , , ,00 Per tindakan per orang , , , , ,00 3. Terapi Kejang Listrik (ECT) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 4. Pemeriksaan Psikometri Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 5. Hipnoterapi Per tindakan , , , , ,00 B. TARIF PEMERIKSAAN PSIKOLOGI 1. Konsultasi Psikologi Per tindakan , , , , ,00 2. Evaluasi...

137 Evaluasi/Psikologi Per tindakan , , , , ,00 3. Tes Intelegensia (IQ) Per tindakan , , , , ,00 4. Tes Bakat Per tindakan , , , , ,00 5. Seleksi Sarjana (Paket) 6. Seleksi Non Sarjana (Paket ) 7. Tes Kematangan Sekolah Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 XXI. REHABILITASI MEDIK A. FISIOTERAPI 1. Terapi Latihan di Rawat Inap Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 2. Terapi Latihan di Rawat Jalan a. Manual Muscle Test b. Manipulasi/ Massage/ Exersice Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 3. Terapi Elektrik a. Standing Table Per tindakan , , , , ,00 b. Diathermi Per tindakan , , , , ,00 c. Ultra Sound Per tindakan , , , , ,00 d. Electrical...

138 d. Electrical Simulasi Per tindakan , , , , ,00 e. TENS Per tindakan , , , , ,00 f. Hot Pack Per tindakan , , , , ,00 g. Cold Pack Per tindakan , , , , ,00 h. Traksi Cervical Per tindakan , , , , ,00 i. Traksi Lumbal Per tindakan , , , , ,00 j. Parafin Bath Per tindakan , , , , ,00 k. Infra Red Per tindakan , , , , ,00 l. UV Per tindakan , , , , ,00 m. Oscilator Per tindakan , , , , ,00 4. Pelayanan Khusus a. Sinusitis Per tindakan , , , , ,00 b. Sinusitis dan Tuba Cathar Per paket , , , , ,00 c. Adneksitis Per tindakan , , , , ,00 d. Bell"s Palsy Per paket , , , , ,00 e. Stroke (IRR dan Excercise) f. Cerebral Palsy Berat g. Cerebral Palsy Ringan h. Manual Lymph Drainage Vodder (MLDV) Ringan i. Manual Lymph Drainage Vodder (MLDV) Berat Per paket , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 j. Nebulizer...

139 j. Nebulizer (Tanpa Obat) k. Nebulizer, IRR, dan Chest Physioterapi l. IRR dan Chest Physioterapi m. Paket 2 Modalitas n. Paket 3 Modalitas o. Paket 4 Modalitas p. Paket 5 Modalitas q. Paket 6 Modalitas r. Paket 7 Modalitas Per tindakan , , , , ,00 Per paket , , , , ,00 Per paket , , , , ,00 Per paket , , , , ,00 Per paket , , , , ,00 Per paket , , , , ,00 Per paket , , , , ,00 Per paket , , , , ,00 Per paket , , , , ,00 s. CPM Per tindakan , , , , ,00 5. Fisioterapi Anak a. Latihan Berat Per tindakan , , , , ,00 b. Latihan Sedang Per tindakan , , , , ,00 c. Latihan Ringan Per tindakan , , , , ,00 d. Latihan Kondisi Paru Per tindakan , , , , ,00 6. Hydroterapi Per tindakan , , , , ,00 7. Gymnasium Per paket , , , , ,00 8. Psikologi a. Konsultasi Per orang per kunjungan , , , , ,00 b. Psikotest...

140 b. Psikotest Per orang per kunjungan , , , , ,00 c. Individual (Tes+Lap singkat) Per orang per kunjungan , , , , ,00 d. Tes Intelligensi Per orang per kunjungan e. Tes Kepribadian Per orang per kunjungan , , , , , , , , , ,00 f. Tes Bakat, Minat, Intelegensi Per orang per kunjungan , , , , ,00 g. Tes Karyawan Lengkap h. Tes untuk Program Pendidikan Sarjana Per orang per kunjungan Per orang per kunjungan , , , , , , , , , ,00 i. Petugas Sosial Medis Per orang per kunjungan , , , , ,00 9. Fitness & Aerobic a. Anggota (member) 1) Perorangan a) Per Bulan Per paket , , , , ,00 b) Per 3 Bulan c) Per 6 Bulan d) Per 1 Tahun Per paket , , , , ,00 Per paket , , , , ,00 Per paket , , , , ,00 2) Group (11 s.d. 20 Orang) Per kelompok per bulan ) Group...

141 ) Group (Lebih Dari 20 Orang) Per kelompok per bulan b. Non Anggota (Non Member) Per orang per kunjungan Spa a. Body 1) Traditional Massage 2) Massage, Steam, Scrub 3) Massage, Steam, Scrub, Masker Body 4) Massage, Steam, Scrub, Masker Body Herbal/Milk Bath (Complete Body Treatment) 5) Complete Body + Jacussi Per paket Per paket Per paket Per paket Per paket ) Jacussi Per tindakan ) Waxing Ketiak Per tindakan ) Waxing Kaki Per tindakan ) Waxing Tangan Per tindakan b. Facial - 1) Facial Refresher + Masker 2) Facial Antiacne + Masker Per paket Per paket ) Facial...

142 ) Facial Lifting + Masker Per paket ) Totok Wajah Per tindakan ) Totok Wajah + Masker Per paket ) Masker Mata Per tindakan ) Ear Candle Per tindakan ) Ratus Per tindakan Senam Kelompok Per orang per bulan Kelas Dansa a. Anggota (Member) 1) Line Dance (4x) 2) Latin Dance (4x) Per paket Per paket b. Non Anggota (Non Member) 1) Line Dance Per kunjungan 2) Latin Dance Per kunjungan B. PROTESA ORTOSA 1. Jasa Pembuatan Protesa a. Anggota Gerak Atas 1) P. Shoulder Disarticulation a) Besar Per unit , , , , ,00 b) Kecil...

143 b) Kecil Per unit , , , , ,00 2) P. Above Elbow (AE) a) Besar Per unit , , , , ,00 b) Kecil Per unit , , , , ,00 3) P. Through Elbow a) Besar Per unit , , , , ,00 b) Kecil Per unit , , , , ,00 4) P. Below Elbow (BE) a) Besar Per unit , , , , ,00 b) Kecil Per unit , , , , ,00 b. Anggota Gerak Bawah 1) Protesa Hip a) Besar Per unit , , , , ,00 b) Kecil Per unit , , , , ,00 2) Protesa Above Knee a) Besar Per unit , , , , ,00 b) Kecil Per unit , , , , ,00 3) Protesa Through Knee a) Besar Per unit , , , , ,00 b) Kecil Per unit , , , , ,00 4) P. PTB + Thigh Corset a) Besar Per unit , , , , ,00 b) Kecil...

144 b) Kecil Per unit , , , , ,00 5) Protesa PTB a) Besar Per unit , , , , ,00 b) Kecil Per unit , , , , ,00 6) Protesa Syme a) Besar Per unit , , , , ,00 b) Kecil Per unit , , , , ,00 c. Protesa Kosmetik 1) Protesa 1 Jari Per unit , , , , ,00 2) Protesa Glove Per unit , , , , ,00 3) Protesa Hidung 4) Protesa Telinga (1 Telinga) Per unit , , , , ,00 Per unit , , , , ,00 2. Jasa Pembuatan Ortosa a. Cervical Brace 1) Cervical Brace (Hard) a) Besar Per unit , , , , ,00 b) Kecil Per unit , , , , ,00 2) Cervical Collar (Semirigid) a) Besar Per unit , , , , ,00 b) Kecil Per unit , , , , ,00 3) Cervical...

145 ) Cervical Collar (Soft) a) Besar Per unit , , , , ,00 b) Kecil Per unit , , , , ,00 4) MSO Per unit , , , , ,00 5) Knight Taylor Per unit , , , , ,00 6) TLSO Per unit , , , , ,00 7) TLS Brace Plastik Per unit , , , , ,00 8) TLS Corset Per unit , , , , ,00 9) Lumbal Brace Per unit , , , , ,00 10) Lumbal Corset 11) Lumbal Corset Plastik Per unit , , , , ,00 Per unit , , , , ,00 b. Upper Extremity Brace 1) Long Arm Brace a) Besar Per unit , , , , ,00 b) Kecil Per unit , , , , ,00 2) Shoulder Support Per unit , , , , ,00 3) Cock Up Splint a) Besar Per unit , , , , ,00 b) Kecil Per unit , , , , ,00 c. Lower Extremity Brace 1) Long...

146 ) Long Leg Brace a) Besar Per unit , , , , ,00 b) Kecil Per unit , , , , ,00 2) PTB Brace a) Besar Per unit , , , , ,00 b) Kecil Per unit , , , , ,00 3) Kocker Brace a) Besar Per unit , , , , ,00 b) Kecil Per unit , , , , ,00 4) Knee Brace a) Besar Per unit , , , , ,00 b) Kecil Per unit , , , , ,00 5) Short Leg Brace a) Besar Per unit , , , , ,00 b) Kecil Per unit , , , , ,00 6) Spring Assist Per unit , , , , ,00 7) TOE Raising Brace Per unit , , , , ,00 8) Sepatu Ortopedi a) Besar Per pasang , , , , ,00 b) Kecil Per pasang , , , , ,00 9) AFO Plastik Per unit , , , , ,00 10) Thomas Heel + Arc Support Shoe Lift (1 Sepatu) Per unit , , , , ,00 11) Ort....

147 ) Ort. Shoes With Dennis 12) Thomas Heel + Arc Support Per unit , , , , ,00 Per unit , , , , ,00 d. Crutches (Metal) 1) Axillary Crutches 2) Canadian Crutches Per unit , , , , ,00 Per unit , , , , ,00 3) Quadripod Per unit , , , , ,00 4) Stick Per unit , , , , ,00 e. Crutches (Kayu) 1) Axillary Crutches Per unit , , , , ,00 2) Tripod Per unit , , , , ,00 3) Stick Per unit , , , , ,00 C. TERAPI WICARA 1. Rawat Inap Per kunjungan b. Kelas Per kunjungan c. Kelas I Per kunjungan d. Kelas II Per kunjungan e. Per kunjungan , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,00 2. Rawat Jalan a. Dewasa Per kunjungan , , , , ,00 b. Anak......

148 b. Anak Per kunjungan , , , , ,00 3. Vital Stim a. Dengan Latihan Per kunjungan b. Tanpa Latihan Per kunjungan , , , , , , , , , ,00 D. TINDAKAN OKUPASI TERAPI 1. Ruang Perawatan Per kunjungan b. Kelas Per kunjungan c. Kelas I Per kunjungan d. Kelas II Per kunjungan e. Per kunjungan , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,00 2. Rawat Jalan a. Dewasa Per kunjungan b. Anak Per kunjungan , , , , , , , , , ,00 E. TINDAKAN DOKTER 1. Uji Fungsi /Assesment a. Paviliun Per uji , , , , ,00 b. Non Paviliun Per uji , , , , ,00 2. Tindakan dokter Sp KFR a. Balance...

149 a. Balance Program Per tindakan , , , , ,00 b. Electromyography (EMG) Biofeedback Per tindakan , , , , ,00 c. ESWT Per tindakan , , , , ,00 d. Laser 1) 1 Titik Per tindakan , , , , ,00 2) 2 Titik Per tindakan , , , , ,00 3) 3 Titik Per tindakan , , , , ,00 e. Laser Gross Per tindakan , , , , ,00 f. Dry Needle Per tindakan , , , , ,00 g. Cryotherapy Per tindakan , , , , ,00 h. Cardiorespirasi Per tindakan , , , , ,00 XXII. PATOLOGI ANATOMI A. PEMERIKSAAN HISTOLOGI (BLOK PARAFIN) 1. Jaringan Kecil Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 2. Jaringan Sedang Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II...

150 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 3. Jaringan Besar Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 B. PEMERIKSAAN POTONG BEKU 1. Pemeriksaan Potong Beku (VC) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 2. Pemeriksaan Potong Beku (VC) Permintaan Khusus Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 C. SITOLOGI...

151 C. SITOLOGI PAP SMEAR 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 D. SITOLOGI SPUTUM 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 E. SITOLOGI CAIRAN (PLEURA, ACITES, CUCIAN/SIKATAN BRONCHUS) SPUTUM SERIAL 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 F. SITOLOGI ASPIRASI (FNAB) TANPA TINDAKAN 1. Kelas Super Per tindakan , , , , ,00 2. Kelas Per tindakan , , , , ,00 3. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 4. Kelas II...

152 Kelas II Per tindakan , , , , ,00 5. Per tindakan , , , , ,00 G. BIOPSI KHUSUS HATI/GINJAL/ SUMSUM TULANG H. KONSUL SLIDE /2 SLIDE I. KONSUL BLOK /2 BLOK Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 J. PULASAN IMUNOHISTOLOGI 1. Paket Kasus Sulit Per paket , , , , ,00 2. Paket Limfoma Per paket , , , , ,00 3. Antibodi Lain Per Satu Antibody 4. ER.PR.C.rb.B2.TOP O Ki 87 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 5. GIST Per tindakan , , , , ,00 6. FISH Per tindakan , , , , ,00 7. ISH Perpobe Per tindakan , , , , ,00 8. K.RAS Per tindakan , , , , ,00 9. J.CISH Per tindakan , , , , ,00 XXIII. PATOLOGI KLINIK A. HEMATOLOGI 1. Hematologi Rutin (HR) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d....

153 d. Per tindakan , , , , ,00 2. Hematologi Lengkap (HL) = Hematologi Rutin (HR)+ Hitung Jenis Lekosit (Diff) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 3. Hitung Jenis Lekosit Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 4. Laju Endap Darah (LED) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 5. Gambaran Darah Tepi Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d....

154 d. Per tindakan , , , , ,00 6. Gambaran Sumsum Tulang Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 7. Retikulosit (Hematologi Rutin (HR) + Retik) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 8. Eosinofil Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 9. Sel LE Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Golongan...

155 Golongan Darah ABO + Rhesus Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Malaria (Mikroskopik) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Anti Malaria (Rapid) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Filaria (Mikroskopik) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , IT Ratio...

156 IT Ratio Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Analisa Hb (HPLC) Per tindakan , , , , ,00 B. HEMOSTASIS 1. Waktu Pendarahan Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 2. Waktu Pembekuan Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 3. Prothrombin Time (PT) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 4. Activated...

157 Activated Partial Tromboplastin (APTT) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 5. Activated Partial Tromboplastin (APTT) Mixing Studies Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 6. Fibrinogen Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 7. D-Dimer Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 8. International...

158 International Normalized Ratio (INR) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 9. Agregasi Trombosit Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Anti Trombin 3 Per tindakan , , , , ,00 C. ANALISA CAIRAN TUBUH 1. Analisa Cairan Otak Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 2. Cairan Serosa (Analisa Transudat Exsudat)/Pleura Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II...

159 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 3. Analisa Cairan Sendi Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 4. Analisa Sperma/Semen Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 D. KIMIA 1. Bilirubin Total Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 2. Bilirubin Direk Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d....

160 d. Per tindakan , , , , ,00 3. Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase (SGOT) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 4. Serum Pyruric Oxaloacetic (SGPT) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 5. Alkali Fosfatase Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 6. Gamma Glutamyl Transferase (Gamma GT) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d....

161 d. Per tindakan , , , , ,00 7. Cholinesterase (CHE) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 8. Protein Total Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 9. Albumin Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Glukosa Puasa Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Glukosa...

162 Glukosa 2 Jam PP Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Glukosa Sewaktu Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Glukosa Rapid Per tindakan , , , , , Test Toleransi Glukosa Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Glukosa Kurva Harian 3 x Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Glycosylated...

163 Glycosylated Haemoglobin Level (HbA1C) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Serum Protein Elektroforese (SPE)/Protein Elektroforese Per tindakan , , , , , Triglycerid Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Total Cholesterol Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , High Density Lipoprotein (HDL) Cholesterol Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d....

164 d. Per tindakan , , , , , Low Density Poliprotein (LDL) Cholesterol Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Low Density Poliprotein (LDL) Cholesterol Direk Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Lipoprotein A (Lp(A)) Per tindakan , , , , , Apolipoprotein B (Apo B) Per tindakan , , , , , Aceton Darah Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Creatine PhosphoKinase (CPK) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I...

165 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Creatine Kinase-MB (CKMB) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Laktat Dehidrogenase (LDH) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Ureum Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Creatinin Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II...

166 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Creatinine Clearence Test Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Asam Urat Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Cystatin C Per tindakan , , , , , Analisa Gas Darah Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Asam Laktat Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d....

167 d. Per tindakan , , , , , Natrium (Na) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Kalium (K) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Chlorida (Cl) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Paket Na, K, Cl Per paket , , , , ,00 b. Kelas I Per paket , , , , ,00 c. Kelas II Per paket , , , , ,00 d. Per paket , , , , , Fosfor...

168 Fosfor Organik Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Magnesium Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Calsium (Ca) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Calsium Ion Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Amilase Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I...

169 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Lipase Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Serum Iron (SI) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , T. IBC Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 E. IMUNO SEROLOGI 1. Hepatitis B envelope antigen (HbeAg) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II...

170 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 2. Hepatitis B surface antigen (HbsAg) Rapid Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 3. Hepatitis B surface antigen Enzyme- Linked Fluorescent Assay (HbsAg) (ELFA) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 4. Anti HBs Rapid / Antibody Hepatitis B Surface antigen Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 5. Anti HBs Kuantitatif /Titer Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I...

171 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 6. Anti HBc (ELFA) / Antibody Hepatitis B Core antigen Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 7. Anti HBc IgM / Antibody Hepatitis B Core Immunoglobulin M 8. Anti ds DNA/Anti double stranded deoxytribonucleic acid Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 9. Anti HCV / Anti Hepatitis C Virus Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Anti HAV / Anti Hepatitis A Virus 11. Anti HAV IgM / Anti Hepatitis A Virus Immunoglobulin M 12. Anti Hbe / Antihepatitis B envelope antibody Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , , HBV...

172 HBV- DNA (Real Time PCR)/ Hepatitis B Virus deoxytribonucleic acid 14. HCV-RNA / Hepatitis C Virus RNA 15. HIV-1 RNA (PCR) / Human Immunodeficiency Virus RNA Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , , T3/Triiodothyronin e Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Called thyroxine (T4) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Free Triiodothyronine (FT3) 19. Free Called thyroxine (FT4) 20. Thyroid Stimulating Hormone Sensitif (TSHs) Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , , Thyroid Stimulating...

173 Thyroid Stimulating Hormone Neonatus (TSH Neonatus) Per tindakan , , , , , Tiroglobulin Per tindakan , , , , , Anti Toxoplasma Immunoglobulin G (Anti Toxoplasma IgG) 24. Anti Toxoplasma Immunoglobulin M (Anti Toxoplasma IgM) 25. Aviditas Anti Toxoplasma Immunoglobulin G (Aviditas Anti Toxo IgG) 26. Aviditas Cyto Megalo Virus Immunoglobulin G (Aviditas Anti CMV IgG) 27. Anti Rubella Immunoglobulin G (Anti Rubella IgG) 28. Anti Rubella Immunoglobulin M (Anti Rubella IgM) 29. Anti Rubella Immunoglobulin G (Anti CMV IgG) 30. Anti Rubella Immunoglobulin M (Anti CMV IgM) 31. Anti Cyto Megalo Virus Immunoglobulin G (Anti HSV 1 IgG) 32. Anti Herpes Simplex Virus 1 Immunoglobulin (Anti HSV 1 IgM) Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , , Anti Herpes...

174 Anti Herpes Simplex Virus 1 Immunoglobulin (Anti HSV 2 IgG) 34. Anti Herpes Simplex Virus 2 Immunoglobulin (Anti HSV 2 IgM) 35. Cardiolipin Antibodies Immunoglobulin G (ACA IgG) 36. Cardiolipin Antibodies Immunoglobulin m (ACA IgM) Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , , Treponema Pallidum Haemagglutination (TPHA) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Venereal Disease Reasearch Laboratory / Rapid Plasma Reagin (VDRL) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Anti-StrepTolisin...

175 Anti-StrepTolisin O (ASTO) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Faktor Rhematoid Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Anti Dengue Immunoglobulin G (Anti Dengue IgG) 42. Anti Dengue Immunoglobulin M (Anti Dengue IgM) Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , , Dengue Non Structural protein 1 (Dengue NS1 Antigen) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Anti Human Immunodeficiency Virus (HIV) (Rapid) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I...

176 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Anti HIV Enzyme- Linked Fluorescent Assay (ELFA) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Cluster of Differentiation 4 (CD 4) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Cluster of Differentiation 8 (CD 8) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , WIDAL Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I...

177 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , C-Reactive Protein Semi Kuantitatif (CRP) Semi Kuantitatif Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , C-Reactive Protein Kwantitatif (CRP) Kuantitatif Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , High-Sensitivity C- Reactive Protein (HS- C Reaktive Protein) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Creatine Kinase...

178 Creatine Kinase-MB (CKMB) Massa Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Troponin T Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Troponin I Enzyme- Linked Fluorescent Assay (ELFA) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Anti Tuberculosis (Anti TB)/IgG TB Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Anti Salmonella...

179 Anti Salmonella Typhii IgM Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Procalcitonin (PCT) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Ferritin Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Testosteron Per tindakan , , , , , HCG Serum Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Component...

180 Component 3 Komplemen (C3 Komplemen) 62. C4 Komplemen (C4 Komplemen) 63. Immunoglobulin E Total (IgE Total) 64. Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody (ANCA) 65. Anti Nuclear Antibody (ANA) Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 F. PETANDA TUMOR 1. Alpha-Feto Protein (AFP) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 2. Carcino Embryonic Antigen (CEA) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 3. Prostate-Specific Antigen (PSA) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II...

181 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 4. Cancer Antigen (CA) 125 Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 5. Cancer Antigen (CA) Cancer Antigen (CA) Cancer Antigen (CA) Cytokeratin 19 Fragment (Cyfra 21-1) Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 G. LAIN-LAIN 1. Analisa Batu Ginjal Per tindakan , , , , ,00 2. Analisa Batu Empedu Per tindakan , , , , ,00 H. MIKROBIOLOGI 1. Kultur Darah (Bactec) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 2. Kultur...

182 Kultur Darah (CLSI) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 3. Kultur Urine Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 4. Kultur Sputum Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 5. Kultur Pus Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 6. Kultur Sekret/Swab Tenggorok a. Kelas...

183 Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 7. Kultur Tinja/Gaal/ Biakan Salmonella Sigella (SS) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 8. Kultur Cairan Tubuh (Bactec) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 9. Kultur Jamur Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Kultur Basil Tahan Asam (BTA) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I...

184 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Kultur Aerob/ Anaerob Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Preparat Gram Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Direk Difteri Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Trichomonas Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d....

185 d. Per tindakan , , , , , Candida/Jamur/ Spora Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Giemsa Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Preparat Bladder Tumor Antigen (BTA) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Pemeriksaan Bacterial Vaginosis (BV) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d....

186 d. Per tindakan , , , , ,00 I. URINALISA 1. Urine Rutin Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 2. PH Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 3. Protein Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 4. Glukosa Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 5. Bilirubin...

187 Bilirubin Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 6. Aseton/Keton Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 7. Protein Urine 24Jam Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 8. Protein Bense Jones Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 9. Asam...

188 Asam Urat Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Natrium Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Kalium Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Creatinin Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Ureum Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I...

189 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , HCG Test Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Albumin Creatinin Ratio (ACR) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Napza 1 Parameter Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Napza 3 mphetamin, Morpin, Mariyuana (Amp,Morp,THC) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II...

190 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Napza 6 Methamin, Cocain,Mariuwana, Morfin, Genzodiazepam) (Amp,Coc,THC, Morp,Meth,Benz) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , , Pemeriksaan Narkoba a. Amphetamine (AMP) b. Mariyuana (THC) c. Methamphetamine (MET) Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 Per tindakan , , , , ,00 d. Morphine (MOP) Per tindakan , , , , ,00 e. Cocain (COC) Per tindakan , , , , ,00 J. ANALISA TINJA 1. Tinja Rutin Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 2. Darah...

191 Darah Samar Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 K. TRANFUSI DARAH 1. Biaya Pengolahan Kantong Darah /Komponen Darah Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 2. Crossmatching Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 3. Darah Nucleic Acid Testing (NAT) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 4. Coomb...

192 Coomb Test Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 5. Group & Screen Test Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 d. Per tindakan , , , , ,00 XXIV. PEMERIKSAAN RADIONUKLIR A. MULTI SLICE CT SCAN 1. CT Scan Tanpa Kontras a. CT Kepala Axial/SPN Coronal 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 b. CT Kepala - Sinus 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I...

193 ) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 c. CT SPN (Axial + Coronal) 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 d. CT Kepala + SPN (Axial + Coronal) 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 e. CT Mastoid /Thorax UHR 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 f. CT Maxila /Mandibula 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II...

194 ) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 g. CT Orbita 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 h. CT Laring/Leher/ Thyroid 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 i. CT Thorax 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 j. CT Abdomen Atas 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 k. CT Abdomen Bawah/Pelvis 1) Kelas...

195 ) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 l. CT Abdomen Atas-Bawah/CT Urologi 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 m. CT Vertebra/ Lumbal/Cervical 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 n. CT Vertebra Thoracal Whole 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 o. CT Extremitas Lengan Atas /Bawah/ Tungkai Atas/Bawah/ Sendi 1) Kelas...

196 ) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 p. CT Guiding /Planning Therapy 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 q. CT Cardiac (Ca Score) 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 2. CT Scan Dengan Kontras (Non Ionik) a. CT Kepala Axial/SPN Coronal 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 b. CT...

197 b. CT Kepala - SPN 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 c. CT SPN (Axial + Coronal) 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 d. CT Kepala + SPN (Axial + Coronal) 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 e. CT Maxila /Mandibula/ Orbita 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 f. CT...

198 f. CT Larynk/ Leher/Thyroid 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 g. CT Thorax Onkologi 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 h. CT Abdomen Atas 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 i. CT Abdomen Bawah/Pelvis 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 j. CT...

199 j. CT Abdomen Atas/Bawah 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 k. CT Vertebra Cervical/Lumbal 1) Kelas Super / Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 l. CT Vertebra Thoracal Atas/ Bawah/ Segmental 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 m. CT Vertebra Thoracal Whole 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 n. CT...

200 n. CT Extremitas Lengan Atas/ Bawah/Tungkai Atas/Bawah/ Sendi 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 o. CT Colon + Kontras Udara 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 p. CT Angio Circum Willisi/Carotis 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 q. CT Angio Thoraco Abdominalis 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 r. CT...

201 r. CT Angio Femoralis 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 s. CT Scan Cardiac 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 B. PEMERIKSAAN MRI 1. MRI Tanpa Kontras a. Kepala 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 b. Kepala + MRA Brain 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 c. MRA...

202 c. MRA Brain 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 d. RA Brain + Carotis 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 e. MRI + MRA Brain MRA Carotis 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 f. Thorax 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 g. Abdomen...

203 g. Abdomen Bagian Atas 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 h. Abdomen Bagian Bawah 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 i. Tulang Pelvis 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 j. Vertebra Cervical/ Thoracal/ Lumbosacral 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 k. Sendi...

204 k. Sendi Bahu 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 l. Sendi Lutut 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 m. MRI Abdomen + MRCP 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 n. MRI Extremitas (Lengan Atas/ Bawah/Tungkai Atas/Manus/ Pedis) 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 o. MRI...

205 o. MRI/MRA Kepala, Carotis, Difusi, Perfusi, Vena Tanpa Kontras 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 p. Angiografi Renal, Aorta, Extremitas Dengan Kontras 1) Kelas Super / Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 q. Subclavia Angiografi Dengan Kontras 1) Kelas Super / Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 r. MR Spechoscopy Dengan Kontras 1) Kelas Super / Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 s. MRI...

206 s. MRI Mamae 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 2. MRI Dengan Kontras a. Kepala 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 b. Kepala + MRA Brain 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 c. MRA Brain 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 d. MRA...

207 d. MRA Brain + Carotis 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 e. MRI + MRA Brain MRA Carotis 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 f. Thorax 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 g. Abdomen Bagian Atas 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 h. Abdomen...

208 h. Abdomen Bagian Bawah 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 i. Tulang Pelvis 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 j. Vertebra Cervical/ Thoracal/ Lumbosacral 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 k. Sendi Bahu 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 1. Sendi...

209 l. Sendi Lutut 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 m. MRI Abdomen + MRCP 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 n. MRI Extremitas (Lengan Atas/ Bawah Tungkai Atas/Manus/ Pedis) 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 3. MRI Khusus a. MRI/MRA Kepala, Carotis, Difusi, Perfusi, Vena Tanpa Kontras 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II...

210 ) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 b. Angiografi Renal, Aorta, Extrimitas Dengan Kontras 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 c. Subclavia Angiografi Dengan Kontras 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 d. MR Spechoscopy dengan Kontras 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 e. MRI Mamae 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 C. DIAGNOSTIK...

211 C. DIAGNOSTIK 1. Kepala Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 2. Thorax PA/AP Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 3. Thorax PA Lat Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 4. Thorax Top Foto/ Jaringan Lunak Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 5. Foto Polos Abdomen Floroskopi Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I...

212 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 6. Abdomen 3 Posisi Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 7. Pelpis Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 8. Femur/Humerus/ Cruris/Antebrahi Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 9. Genu/Ankle/ Elbow/ Wrist/ Pedis/Tangan/ Bahu Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , SPN...

213 SPN Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , Mastoid/SPN 2 Posisi Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , Vertebra CervicaliAP/Lat Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , Vertebra Cervicalis AP+Lat+Oblik Ka/Ki & TMJ Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , Vertebra Thoracal AP+Lat Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II...

214 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , Vertebra Thoracal AP+Lat+Bending Ka/Ki Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , Vertebra Lumbosacral AP+Lat Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , Vertebra Lumbosacral AP+Lat/Oblik Ka/Ki Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , Vertebra Cocygeus AP+Lat Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , Bon...

215 Bon Survey I Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , Bon Survey II Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , Pelvimettri Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , Mammografi Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 D. PEMERIKSAAN DENGAN KONTRAS 1. Oesophagogram Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II...

216 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 2. Foto MD/Maag Duodenum Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 3. OMD Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 4. Usus Kecil/Follow Throught Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 5. Colon In Loop Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 6. Appendicogram Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I...

217 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 7. Cor Analisa Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 8. Myelografi Lumbal Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 9. Myelografi Cervical Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , BNO IVP Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , RPG Satu Sisi Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I...

218 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , RPG Bilateral Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , Uretrografi Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , Cystografi Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , Uretocystografi Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , HSG Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I...

219 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , Fistulografi Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , Endoscopic Retrograde Cholangio (ERCP) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , Discografi Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , Arthografi/ Bronchografi Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , Laringografi...

220 Laringografi Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 E. USG 1. USG Abdomen Atas Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 2. USG Abdomen Bawah Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 3. USG Whole Abdomen Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 4. USG Abdomen Bayi Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II...

221 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 5. USG Ginjal & Buli (Dewasa dan Anak) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 6. USG Colour Doppler Extrimitas Atas 1 Sisi Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 7. USG Colour Doppler Extrimitas Bawah 1 Sisi Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 8. USG Colour Doppler Carotis Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 9. USG...

222 USG Doppler 1 Lengan Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , USG Doppler 1 Tungkai Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , USG Muscoloskeletal Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , USG Kepala Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , USG Thorax 1 Sisi (Marker Propungsi) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II...

223 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , USG Kelas Superfisial Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , USG Breast Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , USG Testis Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , USG Prostat, Ginjal,Buli Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , USG Parotis Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I...

224 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , USG Thyroid Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , Abdomen + Kandung Empedu (Fast Test ) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 F. PEMERIKSAAN RADIOTERAPI 1. Pesawat CO 60 Radiasi Definitif > 26 Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 2. Radiasi Kuratif Kali Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II...

225 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 3. Radiasi Paliatif < 20 Kali Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 G. LINAC 1. Radiasi Definitif > 26 Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 2. Radiasi Kuratif Kali Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 3. Radiasi Paliatif < 20 Kali Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 H. INTERVENSI...

226 H. INTERVENSI RADIOLOGI 1. Digital Substraction Angiography /Angiografi Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 2. Total Anterior Circulation Infra red (TACI)/ Transarterial Chemo Embolization (TACE) / Trans Arterial Embolisation (TAE) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 3. Trombolisis Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 4. Plebografi...

227 Plebografi Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 d. Kelas II Per tindakan , , , , ,00 e. Per tindakan , , , , ,00 I. KEDOKTERAN NUKLIR 1. Thyroid Scanning/Sidik Tiroid Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 2. Triiodothyronin (T3), Called thyroxine (T4), TSH (Lab RIA) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 3. WBP/SST Iodium Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 4. Renogram...

228 Renogram Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 5. Renal Scanning Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 6. Bone Scanning/Sidik Tulang Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 7. Sidik Otak HMPAO Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 8. Myocard Perfusion Scanning/SPM (Stress + Rest) Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II...

229 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 9. Sidik Otak DTPA Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , GFR Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , Sidik Tulang 3 Fase Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , Renogram + GFR Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , Dakriosistografi Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II...

230 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , Skintimamografi Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , Perfusi Paru Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , Ventilasi Paru Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , Cardiac First Pass Study Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , Ventrikulografi/ MUGA Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I...

231 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , Sidik Miokard Infark Akut Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , Flebografi Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , Venografi Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , Sisternografi/ Cysternography Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , Gastric...

232 Gastric Emptying Test Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , Oesophageal Motility Study Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , Oesophageal Reflux Study Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , Deteksi Divertikulum Meckel Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , Sistografi Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II...

233 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , Limfoskintigrafi Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , Sidik Sistem Hepatobiliaris Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , Sidik Limpa Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , Sidik Hati Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , Deteksi Lokasi Perdarahan Intestinal Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I...

234 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , Sidik Infeksi Infecton Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , Sidik Paratiroid Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , SST MIBI Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , Sidik Testis Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , Sidik...

235 Sidik Infeksi Etambutol Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , SNL/Sentinel Nodus Limpatikus Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , Sidik Kelenjar Parotis Per tindakan , , , , ,00 b. Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c. Kelas II/ Per tindakan , , , , , Terapi Kedokteran Nuklir a. Terapi Kanker Tiroid (ACT) Dengan Nal-131 1) Nal-131 ACT ( mci) a) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 b) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c) Kelas II...

236 c) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 2) Nal-131 ACT ( mci) a) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 b) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 3) Nal-131 ACT ( mci) a) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 b) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 4) Nal-131 ACT ( mci) a) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 b) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 5) Nal-131 ACT (75-99 mci) a) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 b) Kelas I...

237 b) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 6) Nal-131 ACT (50-74 mci) a) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 b) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 7) Nal-131 ACT (30-49 mci) a) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 b) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 b. Terapi Hipertiroidi (AHP) Dengan Nal-131 1) Nal-131 (20-29 mci) a) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 b) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 2) Nal...

238 ) Nal-131 AHP (10-19 mci) a) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 b) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 3) Nal-131 AHP (1-9 mci) a) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 b) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 c) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 c. Bone Pain Paliatif Samarium (50-75 mci) 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 d. Bone Pain Paliatif Samarium (25-49 mci) 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 e. Bone...

239 e. Bone Pain Paliatif Samarium (1-24 mci) 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 f. Sinovectomy Radiasi 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 g. Keloid 1) Kelas Super /Kelas Per tindakan , , , , ,00 2) Kelas I Per tindakan , , , , ,00 3) Kelas II/ Per tindakan , , , , ,00 XXV. PELAYANAN UNIT VOLUNTERY CONSULTING TEST (VCT) A. DOKTER KONSULEN Per kunjungan B. DOKTER UMUM Per kunjungan C. KONSELING PRE Per kunjungan D. KONSELING POST Per kunjungan , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,00 E. KONSELING...

240 E. KONSELING LANJUTAN Per kunjungan F. KONSELING GIZI Per kunjungan , , , , , , , , , ,00 G. KONSELING KELUARGA Per kunjungan , , , , ,00 H. TEST ELISA Per orang per tindakan I. KONSULTASI OBAT Per kunjungan , , , , , , , , , ,00 XXVI.RUANG UDARA BERTEKANAN TINGGI (RUBT) A. KEBUGARAN Per orang per tindakan , , , , ,00 B. PENGOBATAN KLINIS Per orang per tindakan , , , , ,00 C. PENGOBATAN UNTUK PASIEN DUDUK DI KURSI RODA Per orang per tindakan , , , , ,00 D. PENGOBATAN UNTUK PASIEN BERBARING Per orang per tindakan , , , , ,00 E. OXYGEN TOLERANSI TEST (OTT) Per orang per tindakan , , , , ,00 F. TEST KOMPRESI Per orang per tindakan , , , , ,00 G. PENGOBATAN DECOMPRESSI SYNDROME (DCS) 1. Tabel 6 A1 Per orang per tindakan 2. Tabel 6 A Per orang per tindakan 3. Tabel 6 Per orang per tindakan , , , , , , , , , , , , , , ,00 4. Tabel...

241 Tabel 5 A Per orang per tindakan 5. Tabel 5 Per orang per tindakan , , , , , , , , , ,00 H. LAIN - LAIN 1. O2 dalam Luka (PtCO2) Per orang per tindakan , , , , ,00 2. Bubble Detector Per orang per tindakan , , , , ,00 XXVII.PENUNJANG KHUSUS A. LOUNDRY 1. Intern/Extern Per kg 3.700, , , , ,00 2. Kamar Operasi Per operasi , , , , ,00 B. TENAGA PENGOLAH MAKANAN 1. Kelas Super Per pasien per hari 2. Kelas Per pasien per hari 3. Kelas I Per pasien per hari 4. Kelas II Per pasien per hari 5. Per pasien per hari 3.500, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,00 C. PULASARA JENAZAH 1. Pulasara Laki-Laki Per orang , , , , ,00 2. Pulasara Wanita Per orang , , , , ,00 3. Pengkafanan Per orang , , , , ,00 4. Formalin...

242 Formalin Per orang , , , , ,00 D. KAMAR TUNGGU KELUARGA PASIEN Per kamar per hari , , , , ,00 XXVIII. PERAWATAN LUKA BAKAR A. PENGGUNAAN ALAT HUBER TANK Per tindakan , , , , ,00 B. PEAWATAN LUKA 1. Resiko Besar Per tindakan , , , , ,00 2. Resiko Sedang Per tindakan , , , , ,00 3. Resiko Kecil Per tindakan , , , , ,00 PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA, ttd DR. H. SUSILO BAMBANG YUDHOYONO