Systemic Lupus Erythematosus (SLE) dengan Anemia Aplastik. Zuhrial Zubir, Fadli Arsyad. Divisi Alergi Imunologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Transkripsi

1 Systemic Lupus Erythematosus (SLE) dengan Anemia Aplastik Zuhrial Zubir, Fadli Arsyad Divisi Alergi Imunologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran ABSTRAK Systemic Lupus Erythematosus (SLE) adalah suatu penyakit inflamasi autoimun dengan manifestasi klinis, perjalanan penyakit, dan prognosis yang beragam, dan sulit diperkirakan awal manifestasi secara akut dan tersamar, dapat menyerang berbagai organ tubuh, serta dapat kambuh kembali. Manifestasi hematologi pada SLE sering terjadi dan termasuk salah satu kriteria dari ACR. Trombositopenia terdapat pada 25% - 50% pasien, leukopenia terjadi sekitar 50% dan anemia hemolitik dengan hasil tes coombs yang positif sekitar 10%. Sitopenia yang terjadi biasanya merupakan hasil kerusakan perifer yang dimediasi oleh autoantibodi yang menyebabkan hiperseluler sumsum tulang. Pada kasus yang jarang terdapat terjadi hiposeluler di sumsum tulang karena mediasi dari sel T yang menginhibisi sel hemopoetik yang menyebabkan kegagalan sumsum tulang dan menimbulkan anemia aplastik. Wanita 16 tahun demam intermitten, muka pucat, nyeri semua sendi, berobat ke praktek umum di berikan NSAID namun tidak ada perbaikan, pemeriksaan fisik malar rash, diskoid rash, ulkus mulut, konjuntiva pucat, kesan pansitopenia, dan pada pemeriksaan darah tepi kesan hipokrom mikrositer, ANA test (+), Anti DS DNA (+), Comb test (-) dan biopsi sumsung tulang dijumpai hiposeluler.diagnosa: Systemik lupus eytematosus dengan Anemia Aplastik dan diberikan terapi methilprednisolon 250 mg/12 jam (3 hari) di tapering ke metilprednisolon 1mg/kgbb, klorokuin 1x250 mg. Kata kunci : Systemic Lupus Erytematosus, Anemia Aplastik I. Pendahuluan Sistemik lupus erythematosus (SLE) adalah suatu penyakit autoimun dengan etiologi yang tidak diketahui dan ditandai dengan adanya autoantibodi dan deposit kompleks imun. Manifestasi hematologi sangat umum dijumpai dan merupakan salah satu kriteria dari klasifikasi 1

2 American College of Rheumatology (ACR). 1 Trombositopenia terjadi pada 25%-50% dari pasien, leukopenia pada sekitar 50% dan anemia hemolitik dengan tes Coombs positif sekitar 10%. 2,3 Sitopenia dapat terjadi secara tunggal atau kombinasi. Dan merupakan hasil dari kerusakan perifer yang diperantarai oleh autoantibody dengan gambaran hiperseluler pada sumsum tulang. Meskipun manifestasi hematologi umum terjadi, tetapi jarang sebagai manifestasi tunggal. Sitopenia umumnya muncul siring dengan perjalanan penyakit, namun anemia aplastik kadang-kadang adalah manifestasi awal dari SLE, dan mungkin tidak disadari sehubungan dengan kerusakan perifer yang diduga dari sel-sel darah. II. Laporan Kasus Dilaporkan satu kasus, wanita, usia 16 tahun, datang ke RS PM dengan keluhan utama nyeri sendi yang dialami selama 1 minggu, terutama dialami pada sendi kedua lengan dan tungkai, bengkak tidak dijumpai, merah dan kaku sendi pada pagi hari tidak dijumpai. Ruam kemerahan di pipi dialami sejak 4 bulan yang lalu yang memberat bila terkena sinar matahari. Ruam diskoid pada kedua lengan atas. Riwayat demam yang bersifat hilang timbul yang dialamai sejak 4 bualn ini. Luka dimulut dialami sejak 3 bulan ini. Rambut rontok dijumpai. Muka pucat disadari sejak 4 bulan ini. Riwayat perdarahan spontan tidak dijumpai. Pasien pernah dirawat di RS luar dan mendapat transfusi darah sebanyak 3 kantong. Pasien sebelumnya sudah didiagnosa dengan lupus dan dirujuk ke RSPM. Pada pemeriksaan vital sign, sensorium : compos mentis, TD : 100/70 mmhg, Nadi : 103 x/mnt/reg, RR : 22x/mnt, t : 36,8º C. BB:35 kg, TB: 145 cm, IMT :17, kesan underweight. Pada pemeriksaan fisik dijumpai konjungtiva palpebra inferior kedua mata pucat. Malar rash dijumpai, oral ulcer dijumpai. Toraks, kesan dalam batas normal. Ruam diskoid pada kedua lengan atas. Pada pemeriksaan laboratorium dijumpai : Hb: 5,7 mg%, Leukosit: 3400/ mm 3, Trombosit: /mm 3, Bleeding time: 3 mnt, LED: 70 mm/jam, morfologi darah tepi: eritrosit kesan hipokrom mikrositer, morfologi darah tepi: eritrosit: anisositosis, hipokrom, fragmentosit (+), tear drop cel (+): leukosit dan trombosit 2

3 morfologi normal. SI: 68, TIBC: 210, ferritin: Retikulosit: 0,8%. Coomb test (-). SGOT/SGPT: 144/68 U/L, Ureum/creatinin: 26 mg/dl : 0,59 mg/dl. Asam urat 6.4 mg/dl.na/k/cl: 133/3,3/121. Urinalisis : proteinuria +2. ANA test: 2,9. Anti dsdna: 503. Pada pemeriksaan EKG dijumpai kesan EKG normal. Pada pemeriksaan radiologi: jantung dan paru dalam batas normal. Pada pemeriksaan USG dalam batas normal Pada pemeriksaan BMP ditemukan kesan hipoplasia dan displasia dari sumsum tulang (kemungkinan besar disebabkan oleh proses autoimun). Pasien didiagnosis SLE (Systemic Lupus Erythematosus) sedang + Lupus nefritis + Pansitopenia ec: Anemia aplastik Penatalaksanaan pada pasien adalah dengan pemberian oksigen, diet MBTKTP. Pengobatan dengan Methylprednisolon 250 mg/12 jam/iv selama 3 hari, dan dilanjutkan dengan Methylprednisolon mg dengan dosis 36 mg/hari, dibagi dalam 3 dosis (3-3-3) dan kemudian diturunkan secara bertahap. Inj ondansetron 4mg/8jam, Chloroquin 1x250mg, omeprazole 1x20 mg, meloxicam 1x7,5 mg. Selama perawatan di RSUPM, pasien mengalami perbaikan secara klinis dan laboratorium Hb 10,0 g/dl, leukosit 3700/mm 3, Trombosit /mm 3 (sebelumnya /mm 3 ). Dan selanjutnya pasien dapat kontrol di poli rawat jalan, dan direncanakan pemberian MMF. III. Diskusi Systemic Lupus Erythematosus (SLE) adalah suatu penyakit inflamasi autoimun dengan manifestasi klinis, perjalanan penyakit, dan prognosis yang beragam. Secara klinis, SLE merupakan suatu penyakit kambuhan, dan sulit diperkirakan awal manifestasi secara akut dan tersamar, dapat menyerang berbagai organ tubuh. Penyakit ini dapat menyerang kulit, ginjal, 3

4 membran serosa, sendi, dan jantung. Secara imunologis, penyakit ini melibatkan susunan autoantibodi yang membingungkan. 1,4,5 SLE merupakan penyakit autoimun sistemik yang ditandai dengan adanya autoantibodi terhadap autoantigen, pembentukan kompleks imun, dan disregulasi sistem imun, menyebabkan kerusakan pada beberapa organ tubuh. Perjalanan penyakitnya bersifat episodik (berulang) yang diselingi periode sembuh. Pada setiap penderita, peradangan akan mengenai jaringan dan organ yang berbeda. Beratnya penyakit bervariasi mulai dari penyakit yang ringan sampai penyakit yang menimbulkan kecacatan, tergantung dari jumlah dan jenis antibodi yang muncul dan organ yang terkena. Perjalanan penyakit SLE sulit diduga dan sering berakhir dengan kematian. Karenanya SLE harus dipertimbangkan sebagai diagnosis banding bila pasien mengalami demam yang tidak diketahui penyebabnya, artralgia, anemia, nefritis, psikosis, dan fatigue. Penyebab terjadinya SLE belum diketahui. SLE merupakan prototipe penyakit autoimun yang ditandai oleh produksi antibodi terhadap inti sel yang berhubungan dengan manifestasi klinis yang luas. Secara epidemiologi, prevalensi SLE di AS 52 kasus per penduduk. Kecenderungan kuat bahwa penyakit ini terjadi pada perempuan (sekitar 9-14 : 1), jarang terjadi pada laki-laki. SLE menyerang 1 diantara 700 perempuan usia subur. Pada tahun 2002 dilaporkan terdapat 1,4% kasus SLE dari total kunjungan pasien di Poli Reumatologi di RSCM Jakarta. Sementara di RS Hasan Sadikin Bandung ada 10,5% pada tahun Onset yang lazim adalah pada dekade kedua atau ketiga, tetapi dapat pula terjadi pada setiap usia. 1,6,7 Kasus : Ditemukan pasien perempuan dengan diagnosis SLE Penegakkan diagnosis SLE berdasarkan kriteria American College of Rheumatology (ACR) yang telah dimodifikasi tahun Klasifikasi ini terdiri dari 11 kriteria, dimana diagnosis harus memenuhi 4 dari 11 kriteria tersebut. 1,8,9 Tabel 1. American College of Rheumatology Diagnostic Criteria American College of Rheumatology Kriteria Definisi 1. Ruam malar Eritema yg menetap, rata atau menonjol, pada daerah malar, dan cenderung tidak melibatkan lipatan nasolabial 4

5 2. Ruam diskoid Bercak eritema menonjol dengan keratosis dan sumbatan folikel. Pada SLE lanju ditemukan parut atrofi. 3. Fotosensitivitas Ruam kulit sebagai hasil reaksi sinar matahari yang tidak biasa,baik dari anamnesis pasien atau yang dilihat oleh dokter. 4. Ulkus mulut Ulkus mulut atau orofaring, biasanya tanpa rasa sakit, dilihat oleh dokter pemeriksa. 5. Arthritis Arthritis Nonerosif melibatkan 2 sendi perifer, ditandai dengan nyeri, bengkak, atau efusi 6. Serositis (A) Pleuritis: riwayat nyeri atau gesekan pleura yang didengar oleh dokter atau terdapat bukti efusi pleura, Atau (B) Perikarditis: terbukti dengan EKG atau adanya gesekan pericardium, atau terdapat bukti efusi perikardial 7. Gangguan ginjal (A) Persistent proteinuria > 0,5 g/dl/hari, atau > 3 + jika tidak dilakukan pemeriksaan kuantitatif, Atau (B) Silinder seluler: Mungkin sel darah merah, hemoglobin, granular, tubular, atau campuran 8. Gangguan neurologis (A) Kejang: bukan diakibatkan obat atau gangguan metabolic (misalnya, uremia, ketoasidosis, ketidakseimbangan elektrolit). Atau (B) Psikosis: bukan diakibatkan obat atau gangguan metabolik (misalnya, uremia, ketoasidosis, ketidakseimbangan elektrolit) 9. Gangguan Hematologi (A) Anemia Hemolitik dengan retikulositosis. Atau (B) Leukopenia: <4000/mm 3 total pada 2 x pemeriksaan (C) Limfopenia: <1500/mm 3 pada 2 x pemeriksaan (A) Trombositopenia: < / mm 3 tanpa disebabkan 5

6 obat-obatan. 10. Gangguan Imunologi (A) anti-dna: antibody terhadap native DNA dengan titer abnormal. Atau (B) Anti-Sm: Adanya antibodi terhadap antigen nuklear Sm ; Atau (C) Temuan positif antibodi antifosfolipid berdasarkan (1) kadar serum antibodi antikardiolipin IgG atau IgM serum yang abnormal, (2) hasil tes positif lupus antikoagulan menggunakan metode standar, atau (3) uji serologi sifilis positif palsu 6 bulan dan dikonfirmasi dengan imunomobilisasi Treponema pallidum atau test fluoresensi absorbsi antibodi treponema 11. Antibodi Antinuclear Titer antibodi antinuklear abnormal melalui positif imunoflouresensi atau pemeriksaan setingkat pada setiap kurun waktu perjalanan penyakit tanpa keterlibatan obat yang diketahui berkaitan dengan sindrom lupus yang diinduksi obat. Kasus : Ditemukan pasien dengan pemeriksaan klinis dan laboratorium sebagai berikut: (1) Nyeri pada sendi (2) Malar Rash (3) Fotosensitivitas (4) Ruam Diskoid (5) Ulkus mulut (6) Gangguan Hematologi (7) Anti dsdna yg meningkat (8) ANA test (+). Dipenuhi 8 dari 11 kriteria ACR sehingga pasien di diagnosis SLE (minimal 4 dari 11 kriteria ACR terpenuhi sudah dapat didiagnosis SLE). Penyakit SLE dapat dikategorikan ringan sampai berat dan mengancam nyawa. - Kriteria untuk SLE ringan adalah : 1. Secara klinis tenang. 2. Tidak terdapat tanda atau gejala mengancam nyawa. 6

7 3. Fungsi organ normal atau stabil, yaitu : ginjal, paru, jantung, gastrointestinal, SSP, sendi, hematologi, dan kulit. - Kriteria SLE dengan keparahan sedang adalah : 1. Nefritis ringan sampai sedang. 2. Trombositopenia (trombosit x 10 3 /mm 3 ) 3. Serositis mayor. - Kriteria SLE berat adalah : 1. Jantung: endokarditis, vaskulitis arteri koronaria, miokarditis, tamponade jantung, hipertensi maligna. 2. Paru-paru : hipertensi pulmonal, perdarahan paru, pneumonitis, emboli paru, infark paru, fibrosis interstisial. 3. Gastrointestinal : pancreatitis, vaskulitis mesentrika. 4. Ginjal : nefritis proliferatif dan atau membranous. 5. Kulit : vaskulitis berat, ruam difus disertai ulkus atau melepuh. 6. Neurologi : kejang, koma, stroke, mielopaty, mononeuritis, polyneuritis, neuritis optic, psikosis, syndromi demielinasi. 7. Hematologi : Anemia hemolitik, neutropenia (leukosit < 1.000/ mm 3 ), trombositopenia, / mm 3, purpura trombotik trombositopenia, thrombosis vena atau arteri. Kasus : Ditemukan pasien dengan pemeriksaan klinis dan laboratorium sebagai berikut : Trombosit / mm 3, proteinuria +2, Pada pemeriksaan BMP ditemukan kesan hipoplasia dan displasia dari sumsum tulang Pasien didiagnosis SLE sedang dengan nefritis lupus + anemia aplastik Algoritma penatalaksanaan SLE berdasarkan derajat ringan beratnya, dapat dilihat pada gambar di bawah ini : 7

8 Gambar 1. Algoritma penatalaksanaan SLE sesuai dengan derajat keparahannya. Pada kasus SLE jarang terjadi supresi sumsum tulang yang menyebabkan anemia aplastik, banyak laporan penelitian dan kasus yang mendukung bahwa kemungkinan terjadinya anemia aplastik karena mediasi dari T cell yang menginhibisi sel hemopoetik yang menyebabkan kegagalan sumsum tulang. Diduga keberadaan limfosit autoreaktif pada sumsum tulang pasien dengan SLE dapat mempengaruhi kapasitas hemopoietik dari stroma sumsum tulang dan juga merusak hemopoetik stem cell melalui direct cytotoxic destruction. Sel CD 34+ meningkatkan produksi sitokin inhibisi seperti Tumor Necrosis Factor α (TNF α) dan interferon γ (IFN γ), oleh lymfosit T cytotoksik sumsum tulang. Kasus : Pada pasien ini, yang sudah didiagnosa dengan SLE sedang, telah diberikan Methylprednisolon 250 mg/12 jam selama 3 hari dan dilanjutkan dengan Methylprednisolon oral, dan direncanakan pemberian MMF dari poli rawat jalan. Dari hasil pengobatan yang diberikan pasien mengalami perbaikan secara klinis dan laboratorium Hb 10,0 g/dl, leukosit 3700/mm 3, Trombosit /mm 3 (sebelumnya 8

9 15.000/mm 3 ). Dan selanjutnya pasien dapat kontrol di poli rawat jalan, dan direncanakan pemberian MMF. Prognosis penderita bervariasi setiap individunya, mulai dari SLE ringan sampai SLE berat. Semakin berat derajat keparahannya, maka semakin rendah angka survivalnya. Meskipun pengobatan SLE telah meningkatkan angka survivalnya dengan tercapainya remisi yang komplit berdasarkan gejala klinis dan laboratorium yang menunjukkan penyakit tidak aktif lagi. Harus tetap dilakukan pengontrolan karena dapat terjadi flare pada 65% populasi pasien. 1,7,8,9,10 IV. Kesimpulan Systemic Lupus Erythematosus (SLE) adalah suatu penyakit inflamasi autoimun dengan manifestasi klinis, perjalanan penyakit, dan prognosis yang beragam, dan sulit diperkirakan awal manifestasi secara akut dan tersamar, dapat menyerang berbagai organ tubuh, serta dapat kambuh kembali. Pada beberapa kasus SLE terdapat supresi sumsum tulang yang menyebabkan anemia aplastik karena mediasi dari T cell yang menginhibisi sel hemopoetik yang menyebabkan kegagalan sumsum tulang. Diduga keberadaan limfosit autoreaktif pada sumsum tulang pasien dengan SLE dapat mempengaruhi kapasitas hemopoietik dari stroma sumsum tulang dan juga merusak hemopoetik stem cell melalui direct cytotoxic destruction Secara klinis dan laboratorium, Os menunjukkan perbaikan dan diperbolehkan untuk berobat ke poli rawat jalan dengan rencana pemberian MMF. 9

10 Daftar Pustaka 1. Hochberg, M. C Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 40: Beyan, E., C. Beyan, and M. Turan Hematological presentation in systemic lupus erythematosus and its relationship with disease activity. Hematology 12: Keeling, D. M., and D. A. Isenberg Haematological manifestations of systemic lupus erythematosus. Blood Rev. 7: Perhimpunan Reumatologi Indonesia. Diagnosis dan Pengelolaan Lupus Eritematosus Sistemik.Jakarta, 2011: Isbagio, Harry, Albar, Zuljasri., Kasjmir, Yoga I., Setiyohadi, Bambang. Lupus Eritematosus Sistemik. Dalam : Sudoyo,A.W., Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid I ed. IV. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 2006 : Hahn BV. Rheumatology : Systemic Lupus Erythematosus. Harrison s, 2 nd ed. The Mc Graw-Hill Companies,Inc, 2010 : Lahita RG. Systemic Lupus Erythematosus, 5 nd ed. Elsevier Inc USA, Akker M V D, silverman E, Abdelhaleem M, et al. Aplastic anemia associated with systemic lupus erythematosus in children case report and review of the literature. Clinical Case Reports 2014; 2(6): Giannouli S, Voulgarelis M, Ziakas P D, et al. Anaemia in systemic lupus erythematosus: from pathophysiology to clinical assessment. Ann Rheum Dis 2006;65: doi: /ard Imboden J., Hellman D., Stone J. Rheumatology : Lupus and Related Autoimmune Disorders. Current Diagnosis and Treatment, 2 nd ed. The Mc Graw-Hill Companies,Inc,