JIMKESMAS JURNAL ILMIAH MAHASISWA KESEHATAN MASYARAKAT VOL. 2/NO.7/ Agustus 2017; ISSN X,

Transkripsi

1 STUDI PROSES PENGKLAIMAN BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM BAHTERAMAS PROVINSI SULAWESI TENGGARA TAHUN 2017 Poppy Nurdiyanti 1 Ruslan Majid 2 Farit Rezal 3 Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Halu Oleo 123 nurdiyantipoppy@yahoo.com 1 rus.majid@yahoo.com 2 Sk8chair@yahoo.com 3 ABSTRAK Jaminan kesehatan sebagai jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui Sistem Klaim dalam Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) di RSUD Bahteramas Prov. Sulawesi Tenggara Tahun Jenis penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah penelitian kualitatif dengan pendekatan fenomonologis. Informan dalam peneltian ini terdiri atas 2 yaitu informan kunci serta informan biasa sebanyak 3 orang. Hasil penelitian menunjukkan bahwa Data pasien dikumpulkan kemudian diinput di aplikasi INA CBG s hingga entry klaim dilakukan yang menghasilkan keluaran klaim berupa file TXT setelah itu dikirim ke BPJS Kesehatan. Setelah berkas diverifikasi, diteliti kesesuaian berkas klaim. Pada verifikasi lanjutan bertujuan untuk menghindari terjadinya eror verifikasi dan potensi double klaim. Apabila terjadi ketidaksesuaian data maka berkas dikembalikan ke pihak Rumah Sakit untuk di lengkapi. Data tagihan rumah sakit ke BPJS dibutuhkan untuk diverifikasi dengan data yang ada di BPJS. Tetapi, nilai yang dibayarkan harus sesuai dengan kwitansi klaim yang telah diverifikasi oleh pihak BPJS. Dana yang diklaimkan rumah sakit tidak sesuai dengan berkas yang diajukan sehingga membuat kerugian pada pihak rumah sakit. Diharapkan Penulisan resume medis terutama dokter yang menulis resume untuk diperbaiki dalam hal memudahkan pengelolaan klaim Kata Kunci: Case mix, Berkas Klaim, Verifikator BPJS, INA CBG s, Pembayaran STUDY OF CLAIMS PROCESS OF SOCIAL SECURITY PROVIDER (BPJS) FOR HEALTH AT GENERAL HOSPITAL OF BAHTERAMAS PROVINCE OF SOUTHEAST SULAWESI IN 2017 ABSTRACT Health insurance is a health protection for participants to be beneficial for the health maintenance utilized by everyone who has paid the dues or paid by the government. The purpose of this study was to determine the claims process conducted social security provider (BPJS) for health at General Hospital of Bahteramas Province of Southeast Sulawesi in The type of study was qualitative study by phenomenologist approach. Informants in this study consisted of 2, i.e. the key informants and ordinary informants as many as 3 people. The results showed that patient data was collected and then inputted in the application of INA CBG's until entry the claim which resulted in a claim output of the TXT file then it was sent to BPJS for health after the file is verified and checked with the suitability of the claim file. In the further verification aimed to avoid the occurrence of verification errors and potentials of double claim. If there were incompatibility of data, then the file is returned to the hospital to complete it. Hospital billing data to BPJS was required to be verified with existing data at BPJS. But, the value that paid must be in accordance with the receipt of claims that have been verified by BPJS. The funds that claimed by the hospital did not match with the file submitted, so it made loss for the hospital. Expected for the writing of medical resume especially the doctors who write resume to be more thorough to make it easy of the claims management. Keywords: case mix, claim file, verifier of bpjs, ina cbg's, payment 1

2 PENDAHULUAN Health is a fundamental human right merupakan konsep World Health Organization (WHO) untuk menjamin agar setiap orang dapat hidup sehat untuk berproduksi. Kepemilikan hak oleh seseorang tersebut secara nyata mencerminkan kedua kewajiban mutlak bagi setiap orang atau lembaga yang mengupayakan dan memberikan pelayanan kesehatan yaitu menyehatkan yang sakit dan mempertahankan yang sehat. Sehingga dengan sendirinya menjadi kewajiban setiap negara didunia untuk menjamin hak tersebut dapat dipenuhi dan diterima oleh seluruh penduduk 1. Dalam upaya mencpai derajat kesehatan masyarakat setinggi-tingginya, sebagaimana tujuan pembangunan kesehatan, maka pemerintah Indonesia sejak tanggal 1 Januari 2014 akan menerapkan JKN bagi seluruh rakyatnya secara bertahap hingga 1 Januari Jaminan kesehatan ini merupakan pola pembiayaan yang bersifat wajib, artinya pada tangaal 1 Januari 2019 seluruh masyarakat Indonesia (tanpa terkecuali) harus menjadi peserta. Melalui penerapan JKN ini, diharapkan tidak ada lagi masyarakat Indonesia, khususnya masyarakat miskin yang tidak berobat kefasilitas pelayanan kesehatan dikala sakit karena tidak memiliki biaya 2. Jaminan kesehatan sebagai jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah. Jaminan ini disebut Jaminan Kesehatan Nasional karena semua penduduk Indonesia wajib menjadi peserta jaminan kesehatan yang dikelolah oleh BPJS termasuk orang asing yang telah bekerja paling singkat 6 bulan di Indonesia dan telah membayar iuran 3. Menurut Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial, BPJS adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial. Jaminan Sosial adalah salah satu bentuk perlindungan sosial untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak. Dana Jaminan Sosial adalah dana amanat milik seluruh peserta yang merupakan himpunan iuran beserta hasil pengembangannya yang dikelola oleh BPJS untuk pembayaran manfaat kepada peserta dan pembiayaan opersional penyelenggaraan program Jaminan Sosial 4. Berdasarkan Petunjuk teknis (Juknis) verifikasi klaim bahwa proses klaim rumah sakit dimulai dari melengkapi berkas dokumen sebagai syarat pengajuan klaim oleh petugas koding rumah sakit, lalu berkas klaim diverifikasi oleh verifikator di BPJS Center. Verifikasi adalah meneliti, memeriksa kelengkapan, keabsahan dan kelayakan klaim yang diajukan. Setelah dilakukan verifikasi, berkas klaim dikirim ke Kantor Cabang/Kantor Operasional Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan. Berkas klaim yang sampai di Kantor Cabang BPJS Kesehatan disetujui oleh Kepala Unit Manajemen Pelayanan Kesehatan Rujukan (MPKR) untuk diserahkan ke unit keuangan. Kemudian staf unit keuangan membuat Surat Perintah Membayar (SPM) yang ditandatangani oleh Kepala Unit Keuangan dan Kepala Cabang. Setelah berkas klaim dan SPM disetujui oleh Kepala Cabang, barulah SPM diserahkan ke bank yang bekerjasama untuk dilakukan pembayaran ke rekening faskes 5. Kelengkapan berkas dokumen menjadi bagian penting dalam proses klaim. Apabila pihak rumah sakit dapat memenuhi kelengkapan dokumen, maka kemungkinan semakin cepat proses penggantian biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan. Ada beberapa syarat yang harus dilengkapi dalam proses klaim, yaitu sebagai berikut: formulir pengajuan klaim, softcopy luaran aplikasi, kwitansi asli bermaterai, bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga, dan kelengkapan lain yang dipersyaratkan oleh masing-masing tagihan klaim. Untuk jumlah kunjungan pasien BPJS kesehatan pada unit rawat inap rumah sakit Bahteramas tahun 2014 sebesar orang, tahun 2015 sebesar orang dan pada tahun 2016 sebesar 8567 orang, dengan demikian dapat disimpulkan bahwa peasien BPJS kesehatan setiap tahunnya terjadi penurunan. Sedangkan pada pasien BPJS rawat jalan setiap tahunnya mengalami peningkatan dengan jumlah tahun 2014 sebesar 88095, tahun 2015 sebesar dan pada tahun 2016 sebesar Berdasarkan wawancara yang dilakukan oleh peneliti kepada petugas yang menangani BPJS kesehatan dipoli terpadu dan diloket 5 di Rumah Sakit Umum Bahteramas Kota Kendari, bahwa peneliti menemukan masalah pada bagian administrasi BPJS terkait berkas pengajuan klaim asuransi BPJS kesehatan masih mengalami kendala, berkas dikembalikan oleh verifikator BPJS kesehatan karena adanya revisi, Kemudian ada yang memalsukan kelengkapan berkas apabila berkasnya kurang lengkap, dan selain itu peneliti mendapatkan informasi bahwa masih terdapat ketidaklengkapan dokumen administrasi klaim. Sehingga petugas BPJS 2

3 kesehatan memberi waktu kepada pasien 3 hari untuk melengkapi berkas. Pembayaran klaim yang diajukan dan di verifikasi setelah 15 hari kerja dan dibayarkan ke BPJS pusat. Klaim rawat inap yang seharusnya yang dibayarkan oleh BPJS pada tahun 2015 sebesar ternyata yang dibayarkan BPJS ke rumah sakit cuma sebesar yang artinya ada 64 pasien yang tidak dibayarkan dan yang pasien rawat jalan yang seharusnya yang di bayar pada tahun 2015 sebesar ternyata yang dibayarkankan oleh BPJS cuma yang artinya ada 88 pasien rawat jalan yang tidak dibayarkan. Hal ini dikarenakan adanya berkas yang tidak lengkap, ada pasien yang setelah 7 hari masuk kemudian masuk kembali hal ini tidak dibayarkan oleh BPJS, penyalagunaan kartu disini mereka menggunakan kartu BPJS dan KTP orang yang sudah meninggal dan hal ini saat diverikasi di rumah sakit klaimnya dianggap diterima namun setelah diverifikasi ulang oleh BPJS ternyata klaimnya tidak diterima, selain itu ada surat rujukan yang kadaluarsa. Berkaitan dengan beberapa permasalahan tersebut diatas, maka tujuan yang akan dicapai dari penelitian ini ialah untuk mengetahui prosedur pengajuan klaim Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan di Rumah Sakit Bahteramas, sehingga penulis ingin melakukan penelitian dengan judul Studi Proses Pengklaiman Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan Di Rumah Sakit Umum Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara Tahun METODE Jenis penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah penelitian kualitatif dengan pendekatan fenomenologis yang bertujuan untuk memperoleh informasi secara mendalam mengenai Proses Pengklaiman BPJS Kesehatan di Rumah Sakit Umum Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara Tahun Penelitian ini dilaksanakan pada bulan April hingga selesai tahun Di wilayah Rumah Sakit Bahteramas Prov. Sulawesi Tenggara Tahun Peneliti berperan sebagai instrument utama penelitian, dimana informan kunci dan informan biasa sebagai instrument pendukung dengan menggunakan alat bantu panduan wawancara, alat rekam, serta panduan observasi. HASIL Gambaran Umum Informan Penelitian Penelitian tentang Studi Proses Pengklaiman Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan di Rumah Sakit Umum Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara Tahun Informan kunci dalam penelitian ini adalah 2 orang dengan rincian pada tabel sebagai berikut: Tabel 1. Karasteristik Kelompok Informan Kunci No. Nama Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Ket 1. H Perempuan 36 Pengelola tahun Klaim RSU Bahteramas 2. D Perempuan 28 tahun Verifikator BPJS Kesehatan Informan biasa dalam penelitian ini adalah sebanyak 3 orang dengan rincian pada tabel sebagai berikut: Tabel 2. Karasteristik Kelompok Informan Biasa No. Nama Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Ket 1. ACT Perempuan 40 tahun Dokter 2. MW Perempuan 42 Kepala Unit tahun MPKR 3. NP Perempuan 28 Staff Unit tahun Keuangan BPJS Center Hasil Wawancara dengan Informan 1. Case Mix (Pengelolah Klaim RSU Bahteramas) Klaim adalah suatu permintaan dari satu di antara atau dua pihak yang mempunya ikatan agar haknya terpenuhi. Satu dari dua pihak yang mempunyai ikatan tersebut akan mengajukan klaim kepada pihak lainnya sesuai dengan perjanjian atau pronvisi polis yang disepakati bersama kedua belah pihak tersebut 8. Berdasarkan Hasil wawancara dengan Pengelola Klaim Rumah Sakit Umum Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara, bahwa proses pengajuan klaim Rumah Sakit Bahteramas kepihak BPJS sebagai berikut: Proses pengajuan klaim,, pertama kami mengumpulkan berkas dari masing-masing pasien baik rawat inap maupun rawat jalan kalau sudah, kemudian diinput, menginput data-data yang sudah masuk di rumah sakit,,,kemudian di entry dikopikan dalam bentuk softcopy TXT nya, kan di entry dulu setelah di entri dikirim ke BPJS di Kirim dalam bentuk file TXT atau bentuk folder nanti file TXT tersebut yang bisa buka pihak mereka yang di BPJS itu sendiri. (H, 36 tahun wawancara : 25 April 2017) 3

4 perna ada kejadian file TXT tidak bisa terkirim namun mereka dalam hal ini pihak BPJS yang menghubungi kami pihak rumah sakit supaya segera dikirim kembali, kan filenya kami masih simpan jadi kami tinggal kirim. tapi itu tidak jadi masalah paling dari kesalahan jaringan. (H, 36 tahun wawancara : 25 April 2017) sebenarnya harusnya... maksimal 2 minggu, namun kalau kita disini tidak pernah terjadi tepat waktu, pasti ada permasalahan, seperti di sini terjadi keterlambatan klaim yang bermasalah. Karena apa yang kita sudah ajukan itu tidak serta merta BPJS terima karena di sana di Verifikasi kembali lagi yang kita sudah kirim sama mereka (BPJS). (H, 36 tahun wawancara : 25 April 2017) Disini dibedakan persyaratan antara rawat inap sama rawat jalan,,kalau persyaratannya ada di PKSnya.. di PKS syarat-syaratnya sudah ditentukan seperti namanya sesuai tidak dengan kartunya, itu yang dilihat...harus ada SEPnya, terus harus ada pengantar rawat inap kalau dia rawat inap, setelah itu harus ada kartu dari peserta, setelah itu harus ada laporan individu.ini hasinyal yang kita entry. Kemudian masukan difornulir verifikasi rawat inap, terus resume dari dokter juga beserta dengan rincianny, berupa rincian dari pelayanan. Kalau bedah lain juga,, dia itu harus ada tindakan bedahnya, laporan operasi dengan laporan anastesi. (H, 36 tahun wawancara : 25 April 2017) Kalau rawat jalan harus di lengkapi SEP, bukti pelayanan itu kalau dia sudah di tangani sama dokter dalam hal ini dokter yang menanganinya,kemudian juga dalam hal ini jadwal waktu pada saat dia di beri obat, resep untuk apotek, alat kesehatan dan harus ada kuitansinya seperti harganya alat kesehatan berapa? supaya kami tau berapa banyak pengeluarannya, terus penunjang-penunjang lainnya. (H, 36 tahun wawancara : 25 April 2017) Itukan tergantung dari kasusnya kalau dia rawat jalan itu yang penting ada kartunya, rujukan dari puskesmas bahwa dia benar-benar rujukan...yang penting dia kalau misalnya poli perawatan dia harus punya identitas KTP. Kalau misalkan dia perawatan lewat UGD itu syaratsyaratnya harus ada pengantar dari UGD dan dia dikasi emergency itu bisa kita layani dan dijaminkan dan bisa diklaim tapi misalnya itu emergencynya hari libur kan poli tutup itu beda lagi itu ada kebijakan klaimnya UGD false artinya bukan kriteria UGD penyakitnya itu. (H, 36 tahun wawancara : 25 April 2017) iya,,,rajin kalau disini, setiap bulan pasti ada keterlambatan karena dokternya biasanya bawa pulang di rumah resume medisnya harusnya pada prinsipnya setelah pasien pulang rekamediknya harus sudah lengkap tapi yang terjadi tidak seperti itu karena banyak yang tidak isi oleh Dokter, nanti setelah itu jadi PRnya dokter untuk melengkapi. (H, 36 tahun wawancara : 25 April 2017) Berdasarkan Keterangan hasil penelitian bahwa Proses pengklaiman mempunyai beberapa tahapan pengklaiman yang dimulai dari unit pelayanan fungsional/instalasi pelayanan ke unit rekam medis dan selanjutnya diproses oleh petugas koding kemudian diteruskan kepada verifikator untuk diverifikasi, apabila terjadi ketidaklengkapan berkas klaim maka akan dikembalikan ke rumah sakit untuk dilengkapi. Tahapan-tahapan tersebutlah yang dilalui, sehingga perlu waktu, dan kemampuan petugas dalam melaksanakan tahapan-tahapan proses klaim. Berkas klaim yang tidak lengkap akan berdampak pada jumlah berkas klaim yang disetujui dan tidak disetujui juga kelancaran dalam hal pengklaiman biaya. 2. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) Dokter adalah yang bertanggung jawab atas penulisan resume medis pasien yang merupakan bagian dari persyaratan berkas klaim pada saat diajukan sehingga dalam penulisan resume medis harus sesuai antara diagnosa penyakit dengan tulisan yang jelas. Berdasarkan Hasil wawancara dengan Dokter Penanggung Jawab Pasien Rumah Sakit Umum Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara, Data yang harus diisi dalam rekam medik pasien, sebagai berikut: Yang harus pertama identitas pasien, jadi resume itu menyangkut diagnosa pasien, gejala klinis yang berhubungan dengan diagnosa, pemeriksan fisik, pemeriksaan penunjang yang menunjang diagnosa dan diagnosa itu sendiri serta terapinya, kalau sudah lengkap sayabaru bisa tanda tangani. (ACT, 40 tahun wawancara : 28 April 2017) Yang di case mix yang kembalikan lagi sama kami, baru kami lengkapi kekurangannya atau ketidaklengkapannya.(act, 40 tahun wawancara : 28 April 2017) 4

5 Selama ini bagus,,,tidak ada masalah paling stempelnya tapi itu tidak jadi masalah karena biar perawat bisa lakukan itu karena ada sama mereka juga stempel namaku jadi saya anggap amanaman. (ACT, 40 tahun wawancara : 28 April 2017) Berdasarkan Keterangan Hasil Penelitian bahwa yang harus dilengkapi yaitu identitas pasien dan gejala klinis yang berhubungan dengan diagnosa. Jika terjadi ketidaklengkapan maka dikembalikan lagi pengelola klaim rumah sakit. Biasa yang tidak lengkap hanya tanda tangan karena biasanya lupa di tanda tangan oleh dokter penanggung jawab dan biasa ditanda tangani oleh susternya. 3. Fasilitas Kesehatan Berkas Klaim Berkas klaim adalah semua data dan informasi mengenai identitas, surat perintah rawat inap, SEP, dan resume medis yag mencantumkna diagnosa dan prosedur pelayanan kesehatan serta di tanda tangani oleh dokter penanggung jawab pasien. Kelengkapan berkas klaim merupakan bagian penting dalam proses pengklaiman, penyebab ketidaklengkapan berkas pasien disebabkan ketidaklengkapan pengisian rekam medik. Berkas yang tidak lengkap akan berdampak terhadap keuangan rumah sakit, keterlambatan pembayaran berdampak pada mutu pelayanan sehingga tingkat kepuasan dapat menurun. Berdasarkan Hasil wawancara dengan Verifikator BPJS Kesehatan, Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pengajuan berkas klaim sebagai berikut : Utamanya resume, resume itu harusnya pemeriksaan fisik pasien harusnya tertera itu dengan diagnosanya yang biasa tulisannya dokter susah dibaca. (D, 28 Tahun wawancara : 5 Mei 2017) yang perlu diperhatikan yaitu Identitasnya berupa (Nama, tgl lahir, dll), terus tanggalnya dalam hal ini tanggal masuknya itu pasien dengan tanggal pulangnya, diangnosanya diagnosa primer dan sekunder, kemudian identitasnya dokter yang melayaninya harus di tanda tangani. (D, 28 Tahun wawancara : 5 Mei 2017) pertama di kumpulkan dulu data-data dari pasien yang rawat inap sama rawat jalan. Kalo misalkan sudah lengkap data- datanya lalu input di aplikasi INA CBGs kalau sudah kemudian entry lagi supaya jadi dalam bentuk file TXT, kalo sudah jadi yang file TXT itu yang dikirim sama pihak BPJS. (D, 28 Tahun wawancara : 5 Mei 2017) Dikembalikan lagi karena ada namanya proses perbaikan, di kasih waktu 2 hari untuk proses perbaikan pada saat kita sudah selesai menverifikasi, mereka verifikasi kembali lagi dibpjs kemudian kalau ada yang tidak lengkap, mereka kembalikan lagi karena pihak BPJS tidak dapat menggubah apa yang sudah ajukan jadi harus dikembalikan seperti diagnosis mereka kan tidak punya aplikasinya untuk menggubah kecuali kami pihak rumah sakit yang menggubah lalu mereka yang mengikut begitu prinsipnya memang dari softwarenya, ini software memang punya mereka namun, pada saat kita ajukan dalam bentuk ini mereka tidak bisa menambahkan apapun yang masuk kemereka semacam laporan sekalian lampiran dibuat dalam file TXT. (D, 28 Tahun wawancara : 5 Mei 2017) Yang menjadi masalah upcoding atau salahsalah kode karena ketidakjelasan dari tulisan dokter itu yang paling berbahaya karena memang kalau verifikasi itu pasti yang lebih dilihat itu diagnosa dengan tindakan karena kan semua tindakan pasti tarifnya beda, dokter tulisnya ini kita masuk kan juga lain, itu yang bikin tarifnya beda danhal ini yang bisa merugikan uang Negara. (D, 28 Tahun wawancara : 5 Mei 2017) yang diperoleh bahwa kendala yang dialami oleh verifikator biasanya tulisan diagnosa dokter yang susah dibaca sehingga terjadi upcoding sehingga apa apa yang dimasukan dalam aplikasi tidak sesuai dengan yang dialami pasien sehingga merugikan Rumah Sakit. Data pasien dikumpulkan kemudian diinput di aplikasi INA CBG s hingga entry klaim dilakukan yang menghasilkan keluaran klaim berupa file TXT setelah itu dikirim ke BPJS Kesehatan. Pengumpulan berkas pasien bertujuan untuk penerbitan Surat Eligibilitas Peserta (SEP) yang merupakan salah satu syarat untuk verifikasi berkas klaim yang diajukan kepada BPJS Kesehatan. Verifikasi Administrasi Kepesertaan Kartu BPJSnya, KTP sama kartu keluarga kalau dia PBI atau APBN untuk memvalidasi mencocokan datanya.(d, 28 Tahun wawancara : 5 Mei 2017) Mencocokan datanya. Data yang di kartu dengan data identitasnya. Kaerna kan administrasi kepesertaan itu pada saat pertama kali kami melayani pasien. Kalau untuk klaim dia berarti kita 5

6 mencocokan sesuai dengan pengajuan klaim dengan SEP (D, 28 Tahun wawancara : 5 Mei 2017) Berarti disesuaikan saja berdasarkan formulir pengajuannya rumah sakit, apakah sudah sesuai dengan data yang di masukan sesuai dengan SEPnya kami, artinya, kelasnya kelas berapa, kartunya, namanya juga apakah sudah sesuai atau tidak dengan berkasnya. (D, 28 Tahun wawancara : 5 Mei 2017) Kan biasa tidak rujukanya, kalau biasa rujukannya tidak valid, atau biasa ada kalau rumah sakit kan kita sekarang fedika jadi rumah sakit semua yang bertanggung jawab atau biasa KK nya tidak ada atau KKnya di tipeks itu tidak bisa. (D, 28 Tahun wawancara : 5 Mei 2017) yang diperoleh bahwa Setelah berkas diverifikasi, diteliti kesesuaian berkas klaim antara Surat Eligibilitas Peserta dengan data yang di input ke dalam aplikasi INA CBGs. Apabila terjadi ketidaksesuaian data maka berkas dikembalikan ke pihak RS untuk di lengkapi. Karena administrasi kepesrtaan itu pada saat di pasien dilayani sedangkan untuk klaim dicocokkan sesuai dengan pengajuan klaim dan SEP. Verifikasi administrasi pelayanan Otomatis tagihan rumah sakit yang di tagihkan kesini, yg di butuhkan itu karna tidak mungkin kita mau verifikasi kalo tidak ada tagihannya kesini (BPJS). (D, 28 Tahun wawancara : 5 Mei 2017) Rumah sakit mengajukan klaim pelayanannya dalam hal ini rawat jalan dan rawat inap ke BPJS terus BPJS verifikasi. (D, 28 Tahun wawancara : 5 Mei 2017) Biasa tidak lengkap berkasnya kalo dia di ajukan operasi ternyata laporan operasinya tidak lengkap atau anastesinya tidak lengkap itu yang menjadi kendala. (D, 28 Tahun wawancara : 5 Mei 2017) yang diperoleh bahwa data tagihan rumah sakit ke BPJS dibutuhkan untuk diverifikasi dengan data yang ada di BPJS. Yang diajukan rumah sakit yaitu pelayanan rawat jalan dan rawat inap. Yang menjadi kendala biasanya terjadi laporan operasinya tidak lengkap sehingga tidak bisa diklaim oleh pihak BPJS. Pada verifikasi lanjutan bertujuan untuk menghindari terjadinya eror verifikasi dan potensi double klaim Verifikasi pelayanan Sama juga, kan dalam tagihan rumah sakit itu sudah semuanya SEP, Formulir pengajuannya, kelengkapan berkas lainnya... semuanya sudah masuk di situ itu namanya tagihan klaim. Tagihan klaim itu yang menagihkan rumah sakit kesini dan kelengkapan beerkasnya rumah sakit yang lengkapi. (D, 28 Tahun wawancara : 5 Mei 2017) Mengecek kesesuaian berkas tagihan klaim dengan mengecek berkasnya lengkap tidaknya. (D, 28 Tahun wawancara : 5 Mei 2017) Sama juga. (D, 28 Tahun wawancara : 5 Mei 2017) yang diperoleh bahwa Berkas klaim yang di verifikasi meliputi Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dan bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta tandatangan dokter penanggung jawab pasien. Setelah berkas diverifikasi, diteliti kesesuaian berkas klaim antara Surat Eligibilitas Peserta dengan data yang di input kedalam aplikasi INA CBGs. Apabila terjadi ketidaksesuaian data maka berkas dikembalikan ke pihak RS untuk di lengkapi. Verifikasi menggunakan software verifikasi Hasil dari INA CBGs itu yang diolah disini (D, 28 Tahun wawancara : 5 Mei 2017) Kalau prosesnya tidak boleh itu internal kami, dan itu tidak semua unit yang bisa tau dan yang bisa tau Cuma kami yang memverifikasi karna kami punya hak akses untuk tidak diketahui sama orang. (D, 28 Tahun wawancara : 5 Mei 2017) Dampak positifnya mempercepat dan mempermudah kami dalam verifikasi, krna kami sudah di latih dalam mengerjakan itu Dampak negatifnya tidak ada. (D, 28 Tahun wawancara : 5 Mei 2017) paling kalau mati lampu tiba2 terus datanya hilang itu masalah, tapi adajii IT nya yang membantu kami dalam hal ini mereka yang sudah terlatih jadi aman aman. (D, 28 Tahun wawancara : 5 Mei 2017) yang diperoleh bahwa Software yang digunakan dalam proses pengajuan klaim adalah aplikasi INA CBGs. Penggunaan software dirasakan sangat membantu petugas verifikator dalam melakukan verifikasi berkas klaim yang akan diajukan. Masalah yang dihadapi biasanya kondisi teknis sehingga data yang ada hilang tetapi ada pihak IT Rumah Sakit yang memperbaikinya jadi aman. 6

7 Data XML hasil akhir dari verifikasi, data yang di pake dari keluarannya INA CGBs dia ini aplikasinya untuk di kirim ke BPJS kesehatan namanya SEP kan dalam bentuk file dan dalam bentuk filenya itu di sebut XML jadi dia datanya di bentuk jadi satu dalam bentuk XML jadi kan data ini dari INA CBGs dan dari SEP, kalo INA CBGS dari Rumah sakit dan SEP dari kami pihak BPJS nah bagaimana cara mengirim datanya dengan 2 sotware ini kan nda mungkin kita copy datanya kemudian dikasi pindah sotware jadi untuk mengemasnya di buat mii dalam bentuk XML filenya. (D, 28 Tahun wawancara : 5 Mei 2017) Tidak ada yang perlu diisi dia di sini, krna XML ini gabungan dari 2 software, dalam hal ini INA CBGs yang punya rumah sakit dan SEP yang punya BPJS nah keluarannya itu dalam XML. (D, 28 Tahun wawancara : 5 Mei 2017) yang diperoleh bahwa Data XML itu adalah data keluaran dan gabungan dari 2 software yaitu aplikasi INA CBG s dan Surat Eligibitas Peserta. 4. Persetujuan klaim (Kepala Unit MPKR) Berdasarkan Hasil wawancara dengan Kepala Unit MPKR, sebagai berikut : Kesesuaian antara jumlah kasus dan biaya antara berita acara dengan nilai yang di upload pada aplikasi. (MW, 42 Tahun wawancara : 5 Mei 2017) Tanda tangan direktur rumah sakit/ pihak RS pada formulir pengajuan klaim, tanggal pada berita acara dan tanggal pada peng upload an pada aplikasi. (MW, 42 Tahun wawancara : 5 Mei 2017) yang diperoleh bahwa Jumlah kasus dan biaya antara berita acara dengan nilai yang ada dalam aplikasi harus sesuai. Dan tanda tangan dari pihak Rumah sakit harus ada dalam berita acara dan pada aplikasi. Jika tidak maka tidak bisa disetujui klaimnya. 5. Pembayaran (Unit Keuangan) Berdasarkan Hasil wawancara dengan Unit Keuangan BPJS Kesehatan, sebagai berikut : Tagihan rumah sakit yang sudah masuk ke kami kemudian di upload diaplikasi diapproove ke kepala unit kemudian di bayarkan mii toh kepada rumah sakit paling lambat 15 hari kerja sejak berkas diterima lengkap oleh kami yang sesuai juga dengan berita acaranya (NP, 28 Tahun wawancara : 5 Mei 2017) Nilai yang di bayarkan harus sesuai dengan kuitansi klaim yang telah di verifikasi oleh kami. (NP, 28 Tahun wawancara : 5 Mei 2017) Terkadang, dana yang diklaimkan rumah sakit tidak sesuai karena laporan dari pihak rumah sakit terlambat atau tidak lengkap sehingga dalam hal pembayaran uang ke rumah sakit terlambat bahkan tidak terbayar sebagian karena kurang lengkap berkasnya. (NP, 28 Tahun wawancara : 5 Mei 2017) yang diperoleh bahwa Setelah persyaratan lengkap maka pihak BPJS wajib membayarkan ke Rumah Sakit paling lambat 15 hari kerja sejak berkas diterima. Nilai yang dibayarkan harus sesuai dengan kwitansi klaim yang telah diverifikasi oleh pihak BPJS. Dana yang diklaimkan rumah sakit tidak sesuai dengan berkas yang diajukan sehingga membuat kerugian pada pihak rumah sakit. DISKUSI Kelengkapan pengisian dokumen rekam medis sangat penting dilakukan. Rekam medis berfungsi sebagai tanda bukti sah yang dimiliki oleh setiap pasien dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Oleh karena itu, rekam medis yang lengkap harus diisi dengan lengkap dan jelas tentang semua pelayanan yang diberikan kepada pasien. Waktu pengembalian berkas rekam medis rawat inap adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh petugas bagian instalasi rawat inap setelah menyelesaikan dan mengisi berkas rekam medis secara lengkap dan dikembalikan dalam waktu 2 x 24 jam setelah pasien pulang dari rumah sakit 9. Proses pengklaiman mempunyai beberapa tahapan pengklaiman yang dimulai dari unit pelayanan fungsional/instalasi pelayanan ke unit rekam medis dan selanjutnya diproses oleh petugas koding kemudian diteruskan kepada verifikator independen untuk diverifikasi, apabila terjadi ketidaklengkapan berkas klaim maka akan dikembalikan ke rumah sakit untuk dilengkapi. Berkas yang diperlukan untuk pengajuan klaim ke pihak BPJS baik pasien rawat inap maupun rawat jakan yaitu berkas yang dikeluarkan oleh petugas koding ( grouping) menggunakan aplikasi INA-CBGs. Penginputan data menggunakan aplikasi ini akan mengeluarkan data berupa softcopy dan hardcopy. Untuk softcopy berupa TXT file yang akan dikirimkan 7

8 lewat ke petugas verifikator BPJS dan untuk hardcopy berupa laporan individu pasien. Klaim mempunyai beberapa tahapan, tahapan pertama dimulai dari unit fungsional, kedua berkas diproses oleh petugas coding dan grouping di unit rekam medis, ketiga diteruskan ke bagian Tata Usaha Rawat Pasien dan keempat diteruskan ke bagian administrasi klaim dan keuangan untuk dibuatkan klaim. Selajutnya berkas diverifikasi oleh verifikator BPJS. Berkas akan dikembalikan jika terjadi ketidaklengkapan berkas dan ketidaktepatan kode diagnosis. Manajemen klaim sering diperlukan waktu tambahan untuk memeriksa dan menganalisis klaim, sehingga menyebabkan terjadinya penundaan pembayaran untuk jasa yang diberikan. Hal ini terjadi ketika klaim yang diajukan mengalami kesalahan administrasi. Dalam kasus ini klaim yang diperdebatkan dan akhirnya akan dikirim ulang. Ketika klaim diperdebatkan maka harus diputuskan untuk menentukan bagaimana penyedia layanan kesehatan akan dibayarkan. Pada saat klaim sedang diperdebatkan, maka penyedia layanan kesehatan tidak memiliki dana untuk jasa pelayanan yang harus diberikan. Akibatnya penyedia layanan kesehatan akan mengalami masalah yang berkaitan dengan arus kas 10. Bagi fasilitas kesehatan yang menggunakan sistem INA-CBGs dalam pengajuan klaim untuk pembayaran pelayanan kesehatan baik pelayanan rawat jalan maupun rawat inap, klaim diajukan setiap bulan secara reguler paling lambat tanggal 15 bulan berikutnya dan BPJS Kesehatan wajib membayar fasilitas kesehatan paling lambat 15 hari setelah berkas klaim diterima lengkap 11. Tetapi berdasarkan hasil wawancara dengan pengelola klaim RSU Bahteramas masih ada pasien yang membawa berkas tidak lengkap. Diantaranya ketidaklengkapan berkas yaitu pada surat rujukan. Pasien yang datang untuk berobat kembali membawa surat rujukan yang lama yang menyebabkan tidak dapatnya diterbitkan SEP. Dan yang membuat keterlambatan juga biasanya masalah jaringan yang offline sehingga dalam mengirim file terganggu oleh jaringan dan masih ada resume medis yang diisi oleh dokter tidak bisa dibaca tulisannya sehingga menyulitkan pihak pengelola klaim. Berdasarkan keterangan yang diuraikan oleh para informan, maka dapat disimpulkan bahwa persyaratan kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk pengajuan klaim BPJS yaitu : 1. Identitas pasien, dapat dilihat pada fotocopy KTP/KK dan kartu/nomor BPJS. 2. Surat rujukan puskesmas 3. Surat Eligibilitas Peserta (SEP) 4. Resume Medis yang tercantum identitas pasien, nomor rekam medis, tanggal pelayanan, diagnosa dan prosedur/tindakan medis yang diberikan kepada pasien serta tanda tangan dokter dan nama jelas dokter. Salah satu factor yang menyebabkan berkas klaim ditolah oleh verifikator adalah kelengkapan berkas klaim 12. Hubungan kelengkapan informasi dengan persetujuan klaim BPJS juga menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara kelengkapan berkas klaim dengan persetujuan klaim oleh verifikator 13. Dari hasil wawancara dengan pihak pengelola klaim rumah sakit masih ditemukan ketidaklengkapan resume medis pasien yang disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain : a) Penulisan diagnosa kurang spesifik dan tulisan dokter terkadang susah dibaca sehingga menyulitkan pihak pengelola klaim untuk mengcoding penyakit nya b) Tidak menuliskan nama dokter dan tanda tangan dokter penanggungjawab pasien. Untuk meminimalkan masalah ketidaktepatan kode diagnosa maka pihak RSU Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara, sebaiknya melakukan pertemuan 3 (tiga) bulan sekali antara petugas rekam medis dengan staf medis terkait kelengkapan resume medis agar menuliskan diagnosa akhir secara jelas, lengkap, spesifik dan konsisten sesuai dengan kondisi penyakit pasien. Jumlah SDM digunakan sebagai faktor input dalam suatu kinerja rumah sakit. Dengan digunakannya jumlah SDM sebagai faktor imput dalam analisis kinerja rumah sakit maka menunjukan bahwa rumah sakit tersebut telah meningkat dalam efisiensi dan kinerja rumah sakit 14. Sumber daya manusia yang terlibat dengan permasalahan klaim harus terampil dalam melihat dan meneliti setiap keinginan dari asuransi yang bekerja sama dengan penyedia pelayanan kesehatan karena hal tersebut akan berpengaruh kepada proses pembayaran klaim yang dilakukan 15. Resume medis adalah ringkasan yang harus dibuat dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien. Kelengkapan resume medis dinilai dari empat komponen yaitu identifikasi pasien, laporan penting, autentifikasi penulisan dan catatan yang baik. Resume medis mencerminkan ringkasan 8

9 segala informasi penting, menyangkut pasien dan bisa dijadikan dasar untuk melakukan tindakan yang lebih lanjut. Dalam hal ini Dokter Penanggung Jawab Pasien di RSU Bahteramas masih kurang hati-hati dalam hal mengisi resume medis pasien padahal ini merupakan persayaratan yang paling penting dalam mengajukan berkas klaim tetapi di Rumah Sakit Bahtermas Sulawesi Tenggara masih menganggap hal itu masih masalah biasa dan biasa di tanda tangan oleh perawat sendiri dan di stempel sehingga hal ini merusak independensi dari dokter itu sendiri. Kelengkapan rekam medis merupakan sangat penting nilainnya karena resume medis yang lengkap selain menjaga mutu rekam medis juga digunakan untuk administrasi klaim asuransi 16. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129 Tahun 2008 tentang Standar Minimal Pelayanan di Rumah Sakit telah menetapkan standar kelengkapan pengisian rekam medis itu mencapai 100%. Yang harus dilengkapi yaitu identitas pasien dan gejala klinis yang berhubungan dengan diagnosa. Jika terjadi ketidaklengkapan maka dikembalikan lagi case mix. Biasa yang tidak lengkap hanya tanda tangan karena biasanya lupa di bubuhi tanda tangan oleh dokter penanggung jawab dan biasa ditanda tangani oleh susternya. Biasa masalah stempel langsung di lengkapi oleh susternya sendiri Klaim yang diajukan oleh fasilitas kesehatan terlebih dahulu di verifikasi BPJS Kesehatan tujuannya adalah menguji kebenaran administrasi pertanggung jawaban pelayanan yang telah dilaksanakan oleh fasilitas kesehatan. Ketentuan mengenai verifikasi klaim Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan diatur lebih lanjut dalam Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim (2014) yang diterbitkan BPJS Kesehatan. Bagi fasilitas kesehatan yang menggunakan sistem INA-CBGs dalam pengajuan klaim untuk pembayaran pelayanan kesehatan baik pelayanan rawat jalan maupun rawat inap, klaim diajukan setiap bulan secara reguler paling lambat tanggal 15 bulan berikutnya dan BPJS Kesehatan wajib membayar fasilitas kesehatan paling lambat 15 hari setelah berkas klaim diterima lengkap. Kelengkapan berkas dalam melakukan proses klaim sangat diperlukan sebagai bukti fisik atas pelayanan yang telah diterima oleh pasien. Dalam hal ini, yang dimaksud dengan kelengkapan berkas yaitu persyaratan berkas yang harus dibawa oleh pasien untuk mendapatkan pelayanan dan persyaratan berkas yang harus dilengkapi untuk pengajuan klaim JKN ke pihak BPJS. Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan peneliti dengan melihat berkas pasien sebanyak 162 berkas selama satu hari. Berdasarkan hasil observasi dapat dilihat bahwa persyaratan berkas pendaftaran administrasi yang harus dibawa oleh pasien yaitu Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Kartu Keluarga (KK), surat rujukan puskemas, kartu peserta. Untuk pasien gawat darurat, pasien hanya perlu datang dengan membawa kartu peserta tanpa harus membawa surat rujukan dari puskesmas. Tetapi bagi pasien yang tidak membawa kartu peserta dilakukan perjanjian dengan pihak rumah sakit dan memberikan jaminan kepada pihak rumah sakit yang menyatakan kalau pasien tersebut memang benar adalah peserta BPJS Kesehatan. Pasien diberi waktu 2x24 jam untuk menunjukan kepesertaannya kepada pihak rumah sakit agar bisa memperoleh pelayanan yang lebih dari pihak rumah sakit. Sedangkan persyaratan berkas yang harus dilengkapi untuk pengajuan klaim JKN ke pihak BPJS dibutuhkan Surat Eligibiltas Peserta (SEP) dimana SEP ini merupakan dokumen yang menyatakan bahwa peserta dirawat dengan biaya BPJS Kesehatan. Setelah mendapatkan SEP pasien akan mendapatkan pelayanan dan dari pelayanan tersebut akan dikeluarkan berkas-berkas yang terkait dengan bukti pelayanan yang diberikan oleh pasien Kode diagnosis dapat berpengaruh pada pembayaran pelayanan kesehatan, pembayaran pelayanan kesehatan di rumah sakit menggunakan Sistem casemix Indonesia Case Base Group (INA CBGs) yaitu suatu pengklasifikasian dari episode perawatan pasien yang dirancang untuk menciptakan kelas-kelas yang relatif homogen dalam hal penggunaan sumber daya dengan karakteristik klinis yang sejenis. Dengan sistem ini rumah sakit akan mendapatkan pembayaran berdasarkan rata-rata biaya yang dihabiskan oleh suatu kelompok diagnosis 17. Kode diagnosis harus tepat, akurat, lengkap sesuai dengan kondisi dan tindakan yang diberikan kepada pasien, mendukung hal tersebut dibutuhkan kompetensi, tanggung jawab petugas koder sesuai dengan standar profesi rekam medis yang tertuang dalam Kepmenkes No 377/Menkes/SK/III/ 2007, terutama yang berkaitan langsung dengan kalsifikasi dan kodefikasi penyakit/tindakan. Hal ini menjadi permasalahan yang masih fatal di RSU Bahtermas karena Masalah yang dialami biasanya kesalahan kode penyakit karena ketidak jelasan tulisan dokter. Biasanya yang dimasukan dalam aplikasi tidak sesuai dengan penyakit yang dialami pasien dan biasanya merugikan kas Negara. Jadi ketika terjadi kesalahan pengkodean di dalam 9

10 Aplikasi INA CBG s mengakibatkan kerugian di rumah sakit karena tidak kesesuaian penyakit yang dialami oleh peserta. Permasalahan lain yang ditemukan adalah petugas mengeluhkan adanya perbedaan persepsi, seperti diagnosis penyakit yang kurang jelas ditulis dokter pada rekam medis, terlambatnya penyerahan berkas klaim dari pihak rumah sakit kepada BPJS. Berbagai permasalahan di atas dapat menjadi penyebab keterlambatan dalam pembayaran ke pihak rumah sakit. Sebuah klaim yang diverifikasi dan dilakukan pengolahan sistem medis dengan membaca kartu informasi medis (Medicard) yang digunakan di AS untuk menentukan latar belakang informasi medis dan asuransi pasien. Validitas dari kartu dengan cepat ditentukan dengan mengakses komputer dengan sistem pusat. Penyedia layanan kesehatan mengakses informasi kode layanan pasien dan mengirimkan informasi tersebut ke komputer broker pusat. Kode layanan pasien ini akan digunakan untuk menentukan pembayaran klaim asuransi untuk layanan pasien tertentu 18. Sebelum dilakukan pengecekan terhadap kelayakan berkas persyaratan oleh petugas verifikator BPJS. Petugas menyiapkan dokumen klaim yang telah dilakukan grouper sesuai paket INA-CBG s oleh petugas Klaim. Proses administrasi klaim BPJS antara lain : a. Petugas klaim menyiapkan dokumen klaim berupa hasil pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien sesuai tarif rumah sakit kepada verifikator BPJS. b. Petugas verifikasi BPJS melakukan pengecekan terhadap kelayakan dokumen klaim meliputi layak kepesertaan, layak medik dan layak bayar. c. Dokumen yang sudah di cek oleh petugas verifikas untuk layak diklaimkan akan direkap dari semua data pasien satu bulan. d. Sedangkan data yang belum layak untuk diklaimkan di kembalikan untuk di lengkapi terlebih dahulu. e. Rumah Sakit mengajukan klaim ke BPJS yang sudah lengkap dengan tanda tangan Direktur Rumah Sakit bersama dengan koordinator verifikator disertai catatan jika ada ketidaksesuaian dengan ketentuan. f. Verifikator BPJS melakukan verifikasi atas klaim yang diajukan rumah sakit untuk mendapatkan pencairan dana. Klaim yang disampaikan harus dalam kondisi siap dibayarkan. Jika klaim tersebut dalam kondisi yang tidak siap untuk dibayarkan maka klaim tersebut akan menjalani proses adjudikasi yang berlarut-larut. Kondisi klaim yang tidak siap untuk dibayarkan biasanya ada beberapa informasi yang tidak lengkap, tidak benar atau yang menggambarkan diagnosa dan perawatan yang tidak memenuhi syarat untuk pembayaran. Dengan demikian klaim tersebut dapat ditolak karena salah satu dari informasi termasuk didalamnya kesalahan administrasi tidak memenuhi syarat pasien. Bagaimana pun penyedia pelayanan kesehatan tidak dibuat sadar dengan kesalahan dari klaim yang diajukan sampai batas waktu yang ditentukan sehingga berpotensi untuk mundur ke minggu berikutnya. Berdasarkan hasil penelitian yang diperoleh bahwa verifikasi berkas klaim dimulai dari verifikasi administrasi kesehatan, verifikasi administrasi pelayanan, verifikasi pelayanan, dan verifikasi menggunakan software verifikasi. Verifikasi administrasi berupaverifikasi berkas klaim. Berkas klaim yang di verifikasi meliputi Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dan bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta tandatangan dokter penanggung jawab pasien. Setelah berkas diverifikasi, diteliti kesesuaian berkas klaim antara surat eligibilitas peserta dengan data yang diinput kedalam aplikasi INA CBGs. Apabila terjadi ketidaksesuaian data maka berkas dikembalikan ke pihak RS untuk di lengkapi. Tahapan selanjutnya dilakukan verifikasi administrasi dan verifikasi lanjutan. Verifikasi administrasi bertujuan untuk melihat status klaim yang diajukan apakah layak secara administrasi, tidak layak atau pending. Pada verifikasi lanjutan bertujuan untuk menghindari terjadinya eror verifikasi dan potensi double klaim. Verifikasi administrasi klaim dilakukan dengan dua tahapan yaitu verifikasi admnistasi kepesertaan dan verifikasi administrasi pelayanan, berikut penjabarannya : 1. Verifikasi administrasi kepesertaan yaitu meneliti kesesuaian berkas klaim yaitu antara Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dengan data kepesertaan yang diinput dalam aplikasi INA CBGs. 2. Verifikasi administrasi pelayanan, hal-hal yang harus diperhatikan dalam verifikasi administrasi pelayanan adalah : 1) Mencocokan kesesuaian berkas klaim dngan berkas yang dipersyaratkan sebagaimana yang disebutkan sebelumnya 10

11 2) Apabila terjadi ketidaksesuaian antara kelengkapan dan keabsahan berkas maka dikembalikan ke Rumah Sakit untuk dilengkapi 3. Verifikasi Pelayanan Kesehatan Berkas klaim yang di verifikasi meliputi Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dan bukti pela yanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta tandatangan dokter penanggung jawab pasien. Setelah berkas diverifikasi, diteliti kesesuaian berkas klaim antara surat eligibilitas peserta dengan data yang diinput kedalam aplikasi INA CBGs. Apabila terjadi ketidaksesuaian data maka berkas dikembalikan ke pihak RS untuk di lengkapi 4. Verifikasi Menggunakan Software Sistem pemrosesan klaim secara elektronik dapat meninjau dan melakukan pemeriksaan asuransi kesehatan. Sistem pemrosesan klaim secara elektronik termasuk sistem manfaat, sistem pemeriksaan otomatis, sistem pembayaran dan sistem pelacakan pembayaran. Sistem pembayaran dilakukan kepada penyedia pelayanan kesehatan dengan menggunakan transfer dana secara elektronik. Pembayaran sistem pelacakan memungkinkan penyedia pelayanan kesehatan untuk dapat memantau status pembayaran klaim setelah pengiriman. Saat ini ada sistem yang digunakan untuk klaim dimana petugas di penyedia layanan kesehatan menggunakan sistem elektronik yang digunakan untuk membuat dan mengajukan klaim asuransi kesehatan dengan sistem pengelohan eletronik. Informasiinformasi yang terdapat dalam sistem elektronik tersebut diantaranya adalah dokter, pasien, pelayanan medis, pembayar dan data lainnya yang berhubungan dengan klaim asuransi kesehatan. Petugas verifikasi provider melakukan verifikasi bahwa dokter, pasien dan pelayanan yang diberikan adalah peserta dalam sistem pemrosesan klaim. INA-CBGs atau Indonesian Case Base Group s merupakan aplikasi yang digunakan untuk pengajuan klaim BPJS oleh penyedia pelayanan kesehatan (PPK) seperti rumah sakit, puskesmas ataupun balai pengobatan. Software INA-CBGs versi 4.0 digunakan oleh petugas koding ( grouping) untuk menghitung biaya klaim BPJS berdasarkan tarif INA-CBGs sesuai dengan diagnosa dan tindakan yang diberikan kepada pasien 19. Berdasarkan hasil penelitian dan tinjauan pustaka mengenai verifikasi berkas klaim oleh pihak BPJS Kesehatan, dapat disimpulkan bahwa klaim yang diterima dari pihak RS dilakukan pengecekan ulang berupa verifikasi administrasi dan verifikasi lanjutan untuk menghindari adanya eror verifikasi dan double klaim. Pembayaran yang dilakukan oleh pihak BPJS menggunakan metode INA CBGs. Aplikasi secara terkomputerisasi dapat mempermudah dalam melakukan verifikasi hingga melakukan pembayaran. Ketepatan pengodean pada rekam medis sangatlah dibutuhkan dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit. Oleh sebab itu pihak manajemen harus memperhatikan kegiatan pelayanan pada unit rekam medis karena dalam penentuan biaya dan aspek hukum rekam medis sangatlah penting, karena unit rekam medis adalah kunci utama sebuah pelayanan rumah sakit. Berdasarkan hasil penelitian dan tinjauan pustaka mengenai software yang digunakan dalam verifikasi klaim dapat disimpulkan bahwa Software yang digunakan ini sangat membantu pihak RS maupun BPJS Kesehatan dalam melakukan proses verifikasi untuk pengajuan berkas klaim. Penggunaan software dirasakan sangat membantu petugas verifikator dalam melakukan verifikasi berkas klaim yang akan diajukan, karena dengan aplikasi ini pihak RS tidak perlu menghitung biaya/tarif untuk setiap tindakan dan pengobatan yang dilakukan karena dengan memasukan kode diagnosis penyakit maka biaya dari tindakan dan pengobatan tersebut langsung diketahui. Proses persetujuan klaim BPJS diawal ketika rumah sakit mengajukan berkas klaim BPJS kepada verifikator BPJS Kesehatan. Data klaim yang diserahkan oleh rumah sakit meliputi berkas ringkasan keluar ( ressume), lembar penempelan hasil penunjang, Surat Eligibilitas Peserta (SEP), surat perintah rawat, fotocopy kartu BPJS, fotocopy KTP, fotocopy KK, dan ringkasan pasien pulang. Data yang diserahkan oleh rumah sakit selanjutnya diverifikasi oleh verifikator BPJS Kesehatan dengan menganalisis kelengkapan berkas dan pembiayaan yang diakui oleh BPJS. Berdasarkan analisis kelengkapan berkas dan pembiayaan pasien selanjutnya diputuskan klaim BPJS disetujui atau tidak disetujui. Klaim yang tidak disetujui oleh verifikator kemudian dikembalikan lagi kepada rumah sakit untuk dilengkapi dengan melampirkan berkas yang menunjukkan adanya tindakan atau pemeriksaan kepada pasien yang dimintakan tagihannya kepada BPJS. Proses klaim BPJS dilakukan berdasarkan alur verifikasi yang ditetapkan berdasarkan petunjuk teknik Verifikasi Klaim BPJS, namun juga disesuaikan dengan keadaan rumah sakit yang berbeda-beda pemberkasan dalam pengajuan klaim. Hal tersebut seringkali membuat kegagalan dan keterlambatan 11

12 klaim karena berkas yang tidak lengkap akan mengalami gagal klaim dan harus dikembalikan lagi ke pihak rumah sakit untuk dilengkapi. Proses kelengkapan sendiri membutuhkan waktu sehingga dapat menyebabkan keterlambatan proses klaim. Kelengkapan pengajuan berkas sangat penting karena dapat mempengaruhi naik dan turunnya tarif klaim yang diajukan. Maka diperlukan ketelitian dalam setiap pengisian lembar dokumen rekam medis yang akan diajukan dalam pemberkasan klaim BPJS Kesehatan. Persetujuan klaim adalah kegiatan peoses verifikasi oleh verifikator independen terhadap kebenaran administrasi pertanggungjawaban pelayanan yang telah dilaksanakan oleh Rumah Sakit. Syarat-syarat klaim lengkap maka proses verifikasi dapat disetujui, syarat-syarat klaim tidak lengkap maka proses verifikasi tidak disetujui dan dikembalikan ke bagian rekam medis dan keuangan untuk dilengkapi administrasinya berdasarkan hasil verifikasinya. Dari hasil observasi tentang proses verifikasi, tidak hanya kelengkapan isi dokumen rekam medis saja yang di verifikasi oleh verifikator tetapi juga kelengkapan administrasi pasien BPJS seperti pencocokan tanggal pelayanan, pencocokan nomor rekam medik dengan berkas resume medik yang diberikan oleh PPK, pencocokan kode-kode diagnosa dan prosedur (termasuk dokter yang bertanggung jawab) yang dimasukkan dalam resume medis, Pemeriksaan diagnosa, prosedur atau kode INA-CBG yang tidak sesuai dengan ketentuan. Berdasarkan observasi yang dilakukan penulis penyebab yang mempengaruhi kelancaran klaim BPJS tidak lancar, antara lain : Ada beberapa diagnosa memerlukan konfirmasi dokter penanggungjawab pasien walaupun resume medis dan kode diagnosa sudah lengkap dan tepat, akan tetapi DPJP terkadang tidak berada ditempat sehingga harus menunggu DPJP sehingga menghambat kelancaran proses klaim. Petugas yang menginput data klaim kedalam software INA-CBGs sebaiknya petugas dengan latarbelakang pendidikan D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan agar data yang diklaim dapat dianalisis kembali ketepatan kode diagnosa dan biaya INA-CBGs yang dihasilkan tepat dan tidak merugikan rumah sakit, BPJS dan pasien sebelum dilakukan proses grouping serta ada dokter jaga bisa dikonfirmasi jika ada diagnosa yang memerlukan konfirmasi mengenai diagnosa yang ditegakkan. Hambatan-hambatan yang biasanya menyebabkan berkas klaim lama pada saat pengkodingan adalah ketinggalan tanda tangan dokter yang membuat bagian koding harus mencari dokter terlebih dahulu dan lama pada saat pengkodingannya. Keluaran yang dihasilkan dari proses entry klaim adalah data berupa softcopy (TXT file) dan hardcopy (laporan individu pasien) yang akan diberikan ke petugas verifikator BPJS untuk dilakukan verifikasi klaim JKN. Berkas dikirim ke pihak BPJS setiap tanggal 15 dibulan berikutnya. Tetapi pada kenyataan di rumah sakit selalu terjadi keterlambatan pengiriman klaim ke pihak BPJS. Biasanya pihak RS baru mengirimkan berkas ke pihak BPJS pada akhir bulan berikutnya. Dengan terjadinya keterlambatan pengiriman oleh pihak RS maka pembayaran yang dilakukan oleh pihak BPJS juga akan terlambat. Koordinasi yang dilakukan antara pihak BPJS dengan pihak rumah sakit dilakukan dengan pembagian kerja, dimana pihak BPJS yang bertugas sebagai verifikator yang melayakkan atau tidak melayakkan untuk dibayarkan oleh pihak BPJS berdasarkan resume pasien yang berobat, yang kemudian akan dihitung dan di print out selama satu bulan, hasil print out akan diserahkan kepada pihak BPJS dan akan dibayarkan oleh pihak BPJS, namun apabila setelah diverifikasi kembali ternyata resume pasien yang diberikan kepada BPJS tidak sesuai, maka resume pasien akan dikembalikan kepada pihak rumah sakit yang kemudian akan dicek kembali dan akan diajukan biaya klaim selanjutnya. Dimana biaya klaim Rumah sakit sering mengalami keterlambatan atau terpending untuk satu bulan. Hal ini terjadi ketika pihak BPJS akan membayarkan biaya klaim rumah sakit, namun ternyata berkas pasien yang telah berobat di poli-poli dirumah sakit masih dipegang oleh dokternya, akibatnya akan mengalami keterlambatan dalam penginputan karena berkas yang telah menumpuk yang akan berpengaruh kepada pembayaran biaya klaim untuk rumah sakit yaitu akan terpending, dan biaya klaimnya akan dibayarkan satu bulan kedepan. Kerjasama yang dilakukan antara pihak rumah sakit dan pihak BPJS dapat dilihat dari penyelesaian masalah apabila terjadi kesalahan yang mangakibatkan biaya klaim yang terpending. Kedua pihak saling membantu dan menyelesaikan masalah dengan memperbaiki kembali resume pasien yang dikembalikan oleh BPJS Center karena dianggap tidak sesuai. Kecenderungan/ disposisi pelaksana kebijakan. 12