GAMBARAN PENGELOLAAN KLAIM RAWAT JALAN PASIEN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) RSUD DR ADNAAN WD KOTA PAYAKUMBUH TAHUN 2014

Transkripsi

1 GAMBARAN PENGELOLAAN KLAIM RAWAT JALAN PASIEN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) RSUD DR ADNAAN WD KOTA PAYAKUMBUH TAHUN 2014 Sucihati Syamarta 1, Wiku Bakti Bawono Adisasmito 2 1. Sarjana Ilmu Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia 2. Admnistrasi Kebijakan dan Kesehatan, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia, Kampus UI Depok sucihati_syamarta@yahoo.com Abstrak Berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan diperoleh bahwa pengajuan klaim pada bulan Januari-April 2014 masih mengalami keterlambatan dalam pengajuan berkas klaim. Keterlambatan ini diakibatkan karena masih kurangnya ketelitian dari petugas dalam proses pengajuan klaim. Keterlambatan tersebut dapat mempengaruhi kegiatan operasional yang ada di RS karena berhubungan dengan arus kas RS. Oleh karena itu, penelitian ini dilakukan untuk mengetahui gambaran pengelolaan klaim rawat jalan pasien Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di RSUD Dr. Adnaan WD Kota Payakumbuh. Penelitian ini dilakukan pada Bulan Mei-Juni 2014 menggunakan metode kualitatif dengan cara wawancara mendalam, telaah dokumen dan observasi. Hasil penelitian menunjukkan bahwa penyebab dari keterlambatan pengajuan klaim diantaranya adalah penggunaan software yang masih baru, kurang telitinya petugas dalam melakukan verifikasi berkas klaim, dan belum tersedianya petunjuk teknis yang digunakan pihak RS dalam proses verifikasi klaim. Sehingga peneliti memberikan saran perlu adanya ketelitian lebih dari petugas terkait verifikasi berkas klaim, pembuatan SOP / juknis terkait verifikasi klaim. Kata Kunci: Klaim, Verifikasi, Jaminan Kesehatan Nasional Description Managing Claims Outpatient National Health Insurance (JKN) at RSUD Dokter Adnaan WD Payakumbuh 2014 Abstrack Based on the results of interviews conducted found that the filing of a claim in January and April 2014 are still experiencing delays in the filing of the claim file. This delay is caused by the lack of precision of the officers in the process of filing a claim. The delay may affect the existing operations at the hospital because the cash flows associated with the hospital. Therefore, this study was conducted to reveal the patient's outpatient claims management of the National Health Insurance (JKN) in Hospital Dr. Adnaan WD Payakumbuh. This study was conducted in May-June 2014 using qualitative methods by means of in-depth interviews, document review and observation. The results showed that the cause of the delay in filing the claims of which is the use of software that is still new, less telitinya officers in verifying the claim file, and the unavailability of technical guidelines used in the RS-party verification process claims. So the researchers advise the need for accuracy over claims related personnel file verification, creation of SOPs / guidelines related to verification of the claim. Key Word : Claim, Verification, National Health Insurance

2 Pendahuluan Menurut UU No 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) menyatakan bahwa Sistem Jaminan Sosial Nasional adalah suatu tata cara penyelenggaraan program jaminan sosial oleh beberapa badan penyelenggaraan jaminan sosial. Sedangkan menurut Sulastomo (2008) sistem jaminan sosial adalah upaya untuk mewujudkan kesejahteraan, melalui pendekatan sistem dan terdapat lima program asuransi sosial. Salah satunya program yang diatur adalah program jaminan kesehatan. Banyak negara memulai penyelenggaraan jaminan sosial setelah mengalami krisis ekonomi yang berat dimana kebutuhan kegotong-royongan sangat terasa. Salah satunya Thailand yang meluncurkan Universal Coverage Scheme (UCS) pada tahun 2001 yang merupakan salah satu dari reformasi perawatan kesehatan yang paling penting di Thailand. Pada saat UCS diluncurkan, negara itu menghadapi krisis politik dan ekonomi dengan keterjangkauan keuangan mengancam. Pada tahun 2002, UCS cepat diperluas untuk mencakup 47 juta orang ( 75 % dari populasi ) (Vinai, et al., 2012). Meskipun UCS telah berhasil meningkatkan akses keperawatan dan meningkatkan ekuitas bagi penduduk Thailand dengan strategi, seperti mendukung untuk perawatan primer, promosi kesehatan, dan pencegahan penyakit, kebijakan UC dan pelaksanaannya telah menempatkan tekanan besar pada rumah sakit untuk perubahan dalam cara mereka beroperasi dan memberikan pelayanan medis, partikular instusional dan pelayanan kesehatan khusus. Menurut Provost and Peterson (2006) dalam manajemen klaim sering diperlukan waktu tambahan untuk memeriksa dan menganalisis klaim, sehingga menyebabkan terjadinya penundaan pembayaran untuk jasa yang diberikan. Hal ini terjadi ketika klaim yang diajukan mengalami kesalahan administrasi. Dalam kasus ini klaim yang diperdebatkan dan akhirnya akan dikirim ulang. Ketika klaim diperdebatkan maka harus diputuskan untuk menentukan bagaimana penyedia layanan kesehatan akan dibayarkan. Pada saat klaim sedang diperdebatkan, maka penyedia layanan kesehatan tidak memiliki dana untuk jasa pelayanan yang harus diberikan. Akibatnya penyedia layanan kesehatan akan mengalami masalah yang berkaitan dengan arus kas. RSUD Dr. Adnaan WD merupakan salah satu rumah sakit pemerintah yang wajib bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. RS ini menjadi pusat rujukan untuk wilayah Payakumbuh dengan sebagian besar jumlah pasien yang datang berobat ke RSUD Dr. Adnaan WD adalah pasien BPJS Kesehatan yaitu 77,6% dari jumlah kunjungan dan sisanya 22,4% adalah pasien umum ( Data Rekam Medis RSUD Dr. Adnaan WD Bulan Januari-Mei tahun

3 2014). Dengan besarnya persentase jumlah peserta BPJS Kesehatan daripada kunjungan pasien umum, tentunya pemasukan dana rumah sakit sangat besar diterima dari peserta BPJS Kesehatan. Oleh karena itu, proses pengajuan verifikasi klaim peserta BPJS Kesehatan harus berjalan dengan baik sehingga tidak mengganggu siklus keuangan rumah sakit. Dengan melihat hal tersebut peneliti tertarik melakukan penelitian tentang pengelolaan klaim JKN di RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh. Tinjauan Teoristis a. Manajemen Klaim Menurut Provost and Peterson (2006) dalam manajemen klaim sering diperlukan waktu tambahan untuk memeriksa dan menganalisis klaim, sehingga menyebabkan terjadinya penundaan pembayaran untuk jasa yang diberikan. Hal ini terjadi ketika klaim yang diajukan mengalami kesalahan administrasi. Dalam kasus ini klaim yang diperdebatkan dan akhirnya akan dikirim ulang. Ketika klaim diperdebatkan maka harus diputuskan untuk menentukan bagaimana penyedia layanan kesehatan akan dibayarkan. Pada saat klaim sedang diperdebatkan, maka penyedia layanan kesehatan tidak memiliki dana untuk jasa pelayanan yang harus diberikan. Akibatnya penyedia layanan kesehatan akan mengalami masalah yang berkaitan dengan arus kas. b. Sumber Daya Manusia Menurut Watchai and Pongsa (2012) menjelaskan bahwa jumlah SDM digunakan sebagai faktor input dalam suatu kinerja rumah sakit. Dengan digunakannya jumlah SDM sebagai faktor imput dalam analisis kinerja rumah sakit maka menunjukan bahwa rumah sakit tersebut telah meningkat dalam efisiensi dan kinerja rumah sakit. Menurut Lawrence (1985) menjelaskan bahwa kurangnya pengetahuan dan pemahaman yang baik oleh pasien dan penyedia pelayanan kesehatan medis untuk melihat apakah polis asuransi tertentu valid atau tidak. Hal ini disebabkan karena banyaknya peraturan yang berubah oleh rencana asuransi kesehatan baik yang dikelola oleh swasta maupun oleh pemerintah. Oleh sebab itu SDM yang bekerja di penyedia pelayanan kesehatan harus lebih tanggap dan lebih berpengalaman untuk melihat keinginan dari asuransi yang bersangkutan. Pernyataan diatas didukung menurut Peterson, et al (2002) yang menjelaskan bahwa sumber daya manusia yang terlibat dengan permasalahan klaim harus terampil dalam melihat

4 dan meneliti setiap keinginan dari asuransi yang bekerja sama dengan penyedia pelayanan kesehatan karena hal tersebut akan berpengaruh kepada proses pembayaran klaim yang dilakukan. Misalnya, jenis perawatan yang diberikan oleh masing-masing jenis asuransi berbeda-beda tergantung jenis program asuransinya. Tergantung pada rencana asuransi setiap pasien, kondisi medis pasien, riwayat pengobatan pasien, dan faktor-faktor lain, dan mengakibatkan pengobatan tertentu mungkin atau tidak mungkin ditanggung oleh asuransi yang bersangkutan. Petugas rekam medis harus terampil dalam kedokteran klinis dan bertanggung jawab untuk mempersiapkan kode ICD-9 untuk laporan penggantian setelah pasien keluar dari rumah sakit. petugas harus mencari riwayat medis pasien dan mengidentifikasi menggunakan kode ICD-9 dengan benar. Selain itu petugas juga membutuhkan kemampuan untuk menafsirkan berbagai gaya tulisan tangan dan berbagai bentuk notasi yang ada diantara dokter. Bahkan yang lebih subyektif adalah dibutuhkannya tenaga rekam medis untuk mencoba menginterpretasikan data klinis pasien untuk sampai pada data diagnostik dan dapat dikodekan untuk tujuan penggantian (William, et al, 1987) c. Kelengkapan Berkas Rumah sakit sebagai penyedia pelayanan kesehatan memiliki masalah nyata untuk menentukan apakah pasien yang datang memenuhi syarat untuk cakupan asuransi kesehatan. Ketika seorang pasien mencari perawatan kesehatan di rumah sakit, maka petugas akan menanyakan apakah pasien memiliki asuransi kesehatan dan petugas meminta pasien untuk menunjukan bukti kelayakan asuransi kesehatan. Hal ini bisa berupa kartu kepesertaan asuransi kesehatan atau sejenisnya ( Edward and Daniel, 1998) d. Software Menurut Provost and Peterson (2006), saat ini ada sistem yang digunakan untuk klaim dimana petugas di penyedia layanan kesehatan menggunakan sistem elektronik yang digunakan untuk membuat dan mengajukan klaim asuransi kesehatan dengan sistem pengelohan eletronik. Informasi-informasi yang terdapat dalam sistem elektronik tersebut diantaranya adalah dokter, pasien, pelayanan medis, pembayar dan data lainnya yang berhubungan dengan klaim asuransi kesehatan. Petugas verifikasi provider melakukan verifikasi bahwa dokter, pasien dan pelayanan yang diberikan adalah peserta dalam sistem pemrosesan klaim. Dengan demikian, sistem pemrosesan pusat mengubah klaim asuransi

5 kesehatan ke dalam format yang sesuai dari pembayar tertentu, dan klaim tersebut kemudian diteruskan ke operator atau pembayar. Setelah ajudikasi dan persetujuan dari klaim asuransi, carrier atau pembayar memulai cek ke provider. Dengan menggunakan sistem tersebut dapat memotong penggunaan surat untuk pengiriman klaim asuransi dan menghemat waktu keseluruhan. Sedangkan menurut Peterson, et al (2002) menjelaskan bahwa sistem pemrosesan klaim secara elektronik dapat meninjau dan melakukan pemeriksaan asuransi kesehatan. Sistem pemrosesan klaim secara elektronik termasuk sistem manfaat, sistem pemeriksaan otomatis, sistem pembayaran dan sistem pelacakan pembayaran. Sistem manfaat yang dimaksud adalah pasien dan penyedia pelayanan kesehatan dapat mengakses informasi secara online. Sistem pemeriksaan otomatis memungkinkan penyedia pelayanan kesehatan melakukan verifikasi klaim secara elektronik untuk mengajukan klaim agar dilakukan pembayaran. Sebelum klaim diajukan, dilakukan proses precheck untuk menentukan apakah klaim tersebut dapat diverifikasi secara otomatis atau sebalikan harus dilakukan secara manual. Sistem pembayaran dilakukan kepada penyedia pelayanan kesehatan dengan menggunakan transfer dana secara elektronik. Pembayaran sistem pelacakan memungkinkan penyedia pelayanan kesehatan untuk dapat memantau status pembayaran klaim setelah pengiriman. Data yang terdapat didalam sistem komputer penyedia pelayanan kesehatan digunakan secara otomatis untuk informasi kelayanan verifikasi real-time asuranasi kesehatan. Sebuah sistem verifikasi asuransi memperoleh output berupa data yang dicetak dari sistem komputer pendaftaran. e. Kebijakan Menurut Suriyawongpaisal, et al ( 2011) menyatakan bahwa banyak faktor yang berkontribusi terhadap keberhasilan pelaksanaan kebijakan Universal Coverage Scheme (UCS), termasuk komitmen politik dan keuangan, layanan sipil yang kuat bertindak dalam kepentingan umum, organisasi masyarakat sipil yang aktif, kemampuan teknis untuk menghasilkan dan menggunakan bukti penelitian, pertumbuhan ekonomi, dan kebijakan fiskal untuk meningkatkan ruang. Kebijakan ini menurut beberapa negara merupakan daftar yang menakutkan. Sedangkan mereka harus menyadari semua elemen dari kebijakan dapat dikembangkan dari waktu ke waktu. Tujuan dari kebijakan di Thailand adalah untuk digunakan sebagai pedoman pada UCS yaitu untuk reformasi pembayaran dan memperkuat sistem kesehatan dengan menggeser fokusnya terhadap perawatan kesehatan primer. Sedangkan menurut Vinai, et al (2012) bahwa tujuan dari kebijakan adalah untuk memastikan

6 transparansi, tanggap dan akuntabilitas dengan melibatkan lembaga pemangku kepentingan dalam proses pengambilan keputusan. f. Proses Verifikasi Berkas Menurut Lawrence (1982) menjelaskan bahwa sebuah klaim yang diverifikasi dan dilakukan pengolahan sistem medis dengan membaca kartu informasi medis (Medicard) yang digunakan di AS untuk menentukan latar belakang informasi medis dan asuransi pasien. Validitas dari kartu dengan cepat ditentukan dengan mengakses komputer dengan sistem pusat. Penyedia layanan kesehatan mengakses informasi kode layanan pasien dan mengirimkan informasi tersebut ke komputer broker pusat. Kode layanan pasien ini akan digunakan untuk menentukan pembayaran klaim asuransi untuk layanan pasien tertentu. Menurut Provost and Peterson (2006) menjelaskan bahwa klaim yang disampaikan harus dalam kondisi siap dibayarkan. Jika klaim tersebut dalam kondisi yang tidak siap untuk dibayarkan maka klaim tersebut akan menjalani proses adjudikasi yang berlarut-larut. Kondisi klaim yang tidak siap untuk dibayarkan biasanya ada beberapa informasi yang tidak lengkap, tidak benar atau yang menggambarkan diagnosa dan perawatan yang tidak memenuhi syarat untuk pembayaran. Dengan demikian klaim tersebut dapat ditolak karena salah satu dari informasi termasuk didalamnya kesalahan administrasi tidak memenuhi syarat pasien. Bagaimana pun penyedia pelayanan kesehatan tidak dibuat sadar dengan kesalahan dari klaim yang diajukan sampai batas waktu yang ditentukan sehingga berpotensi untuk mundur ke minggu berikutnya. Metode Penelitian Penelitian ini merupakan studi kualitatif deskriptif. Penelitian dilakukan pada Mei Juni 2014 di RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh. Populasi penelitian ini adalah informan 4 orang. Pengumpulan data dilakukan dengan wawancara mendalam, observasi dan telaah dokumen. Hasil Penelitian a. Sumber Daya Manusia (SDM) Sumber daya manusia yang dimaksud dalam penelitian ini adalah SDM yang terkait dengan pengelolaan klaim JKN di RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh. Berdasarkan telaah

7 dokumen yang dilakukan peneliti dengan melihat Surat Keputusan Direktur Utama RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh dengan nomor 455/20/KPTS/RSUD-II/2014 yang berisi tentang perubahan pertama SK Keputusan Direktur Utama RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh Nomor 455/20/KPTS/RSUD-I/2014 tentang Pembentukan Tim Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (TPPATRS) RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh Tahun Anggaran Didalam SK Direktur tersebut dapat dilihat bahwa jumlah SDM yang terdapat didalam tim ini adalah 11 orang yang terdiri dari petugas entry SEP, petugas entry klaim, petugas koding dan petugas laporan obat yang bertugas di apotik. Sedangkan untuk petugas verifikator BPJS Kesehatan yang ditempatkan di RSUD Dr. Adnaan WD sebanyak 2 orang dengan latar belakang pendidikan D3 Rekam Medis. b. Kelengkapan Berkas Kelengkapan berkas dalam melakukan proses klaim sangat diperlukan sebagai bukti fisik atas pelayanan yang telah diterima oleh pasien. Dalam hal ini, yang dimaksud dengan kelengkapan berkas yaitu persyaratan berkas yang harus dibawa oleh pasien untuk mendapatkan pelayanan dan persyaratan berkas yang harus dilengkapi untuk pengajuan klaim JKN ke pihak BPJS. Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan peneliti dengan melihat berkas pasien sebanyak 162 berkas selama satu hari. Berdasarkan hasil observasi dapat dilihat bahwa persyaratan berkas pendaftaran administrasi yang harus dibawa oleh pasien yaitu Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Kartu Keluarga (KK), surat rujukan puskemas, kartu peserta. Dari 162 berkas pendaftaran pasien, sebanyak 38 berkas ( 23%) yang dibawa pasien masih tidak lengkap. Berkas-berkas yang tidak lengkap dibawa pasien adalah surat rujukan yang diberikan puskesmas ( 63% dari 38 berkas yang tidak lengkap). Selain itu berkas yang biasanya tidak dibawa pasien adalah kartu identitas yaitu KTP/KK dan kartu peserta pasien ( 18,5% dari 38 berkas yang tidak lengkap). Untuk pasien gawat darurat, pasien hanya perlu datang dengan membawa kartu peserta tanpa harus membawa surat rujukan dari puskesmas. Tetapi bagi pasien yang tidak membawa kartu peserta dilakukan perjanjian dengan pihak rumah sakit dan memberikan jaminan kepada pihak rumah sakit yang menyatakan kalau pasien tersebut memang benar adalah peserta BPJS Kesehatan. Pasien diberi waktu 3x24 jam untuk menunjukan kepesertaannya kepada pihak rumah sakit agar bisa memperoleh pelayanan yang lebih dari pihak rumah sakit. Sedangkan persyaratan berkas yang harus dilengkapi untuk pengajuan klaim JKN ke pihak BPJS dibutuhkan Surat Eligibiltas Peserta (SEP) dimana SEP ini merupakan dokumen yang menyatakan bahwa peserta dirawat dengan biaya BPJS Kesehatan. Setelah mendapatkan

8 SEP pasien akan mendapatkan pelayanan dan dari pelayanan tersebut akan dikeluarkan berkas-berkas yang terkait dengan bukti pelayanan yang diberikan oleh pasien Berkas berikutnya yang diperlukan untuk pengajuan klaim ke pihak BPJS yaitu berkas yang dikeluarkan oleh petugas koding (grouping) menggunakan aplikasi INA-CBGs. Penginputan data menggunakan aplikasi ini akan mengeluarkan data berupa softcopy dan hardcopy. Untuk softcopy berupa txt file yang akan dikirimkan lewat ke petugas verifikator BPJS dan untuk hardcopy berupa laporan individu pasien. Berdasarkan keterangan yang diuraikan oleh para informan, maka dapat disimpulkan bahwa persyaratan kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk pengajuan klaim JKN yaitu : 1) Identitas pasien, dapat dilihat pada fotocopy KTP/KK dan kartu/nomor BPJS. 2) Surat rujukan puskesmas 3) Surat Eligibilitas Peserta (SEP) 4) Resume Medis yang tercantum identitas pasien, nomor rekam medis, tanggal pelayanan, diagnosa dan prosedur/tindakan medis yang diberikan kepada pasien serta tanda tangan dokter dan nama jelas dokter. c. Kebijakan Kebijakan yang dimaksud dalam penelitian ini yaitu pedoman/acuan yang diterapkan dalam pelaksanaan pengelolaan klaim JKN di RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh. Untuk kebijakan yang melandasi rumah sakit dalam pengelolaan klaim JKN, RSUD Dr. Adnaan WD berpedoman kepada Perjanjian Kerja Sama (PKS) antar pihak BPJS Kesehatan dengan pihak RSUD. Sedangkan untuk saat ini di Rumah Sakit belum terdapat SOP / Juknis untuk pengelolaan klaim JKN. Tetapi secara umum SOP/Juknis dari Jamkesmas sama dengan JKN saat ini. Jadi rumah sakit masih berpedoman kepada petujuk teknis tersebut. d. Software Software yang dimaksud oleh peneliti adalah jenis aplikasi pendukung yang digunakan oleh petugas terkait dengan pengelolaan klaim JKN di RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh. Jenis aplikasi yang digunakan untuk pengelolaan klaim JKN adalah aplikasi yang digunakan oleh petugas koding (grouping) untuk melakukan perhitungan biaya klaim JKN yaitu aplikasi INA-CBGs versi 4.0. Aplikasi lain yang digunakan adalah oleh petugas verifikator BPJS yaitu aplikasi pembuatan SEP dan aplikasi verifikasi klaim. 1. Software INA-CBGs versi 4.0

9 Software INA-CBGs versi 4.0 digunakan oleh petugas koding (grouping) untuk menghitung biaya klaim JKN berdasarkan tarif INA-CBGs sesuai dengan diagnosa dan tindakan yang diberikan kepada pasien. 2. Software Pembuatan SEP Software pembuatan SEP merupakan aplikasi yang digunakan untuk mencetak Surat Eligibilitas Peserta sebagai bukti bahwa pasien yang dirawat merupakan peserta BPJS dimana biaya pasien selama mendapatkan pelayanan ditanggung oleh BPJS Kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Surat Eligibilitas Peserta harus ditandatangani oleh pasien/keluarga pasien dan petugas BPJS Kesehatan. 3. Software Verifikasi Klaim Software verifikasi klaim digunakan oleh petugas verifikator BPJS untuk melakukan verifikasi atau pengecekan kesesuaian antara data yang ada dengan persyaratan yang dibutuhkan untuk pengajuan klaim JKN. e. Verifikasi Berkas Klaim oleh Pihak RSUD Dr. Adnaan WD Proses verifikasi berkas klaim dimulai dari pengumpulan berkas klaim JKN pada saat pasien mendaftar sampai dengan pengajuan berkas klaim ke petugas verifikator BPJS. Pada tahap awal, petugas verifikasi akan memeriksa kelengkapan berkas yang dibawa oleh pasien apabila berkas yang dibawa oleh pasien sudah lengkap, maka petugas BPJS akan membuatkan Surat Eligibilitas Peserta (SEP). Kemudian pasien melakukan pendaftaran kembali dengan membawa SEP ke loket pendaftaran rumah sakit. setelah melakukan pendaftaran di loket rumah sakit, pasien langsung menuju poli yang dituju tanpa membawa berkas apa-apa. Berkas yang ada di loket pendaftaran rumah sakit akan dilakukan pengecekan kepesertaan terlebih dahulu dibagian rekam medis. Setelah semuanya lengkap maka berkas tersebut akan dikirimkan ke poli masing-masing oleh kurir yang ada jadi pasien untuk mendapatkan pelayanan tidak membawa berkas apa-apa ke poli. Dari pelayanan yang diperoleh dikeluarkan berkas-berkas yang terkait dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien diantaranya bukti tindakan, diagnosa, resep obat dan tandatangan doker yang merawat. Data-data tersebut tercantum dalam resume medis dan jika resume medis tersebut belum terisi dengan lengkap, maka resume medis akan dikembalikan kepada dokter yang merawat untuk diisi kembali dengan lengkap. Proses selanjutnya adalah melakukan koding untuk menemukan jumlah tarif yang harus dibayarkan oleh pihak BPJS. Berkas-berkas dari poli masing-masing dikirim kebagian rekam medis setiap harinya paling lambat jam 2 siang, lalu dilakukan pengkodingan oleh

10 petugas koding. Pengkodingan paling cepat selama 2 hari hal ini karena jumlah pasien yang banyak sehingga membutuhkan waktu yang lama untuk melakukan koding. Setelah pengkodingan selesai berkas dikirim ke bagian administrasi klaim untuk dilakukan pengentryan ulang berkas-berkas. Alur proses pengiriman berkas dari poli hingga administrasi klaim adalah: Poliklinik Rekam Medis / Koding Administrasi Klaim Gambar Alur Proses Pengiriman Berkas Hambatan-hambatan yang biasanya menyebabkan berkas klaim lama pada saat pengkodingan adalah ketinggalan tanda tangan dokter yang membuat bagian koding harus mencari dokter terlebih dahulu dan lama pada saat pengkodingannya. Keluaran yang dihasilkan dari proses entry klaim adalah data berupa softcopy (txt file) dan hardcopy (laporan individu pasien) yang akan diberikan ke petugas verifikator BPJS untuk dilakukan verifikasi klaim JKN. Berkas dikirim ke pihak BPJS setiap tanggal 15 dibulan berikutnya. Tetapi pada kenyataan di rumah sakit selalu terjadi keterlambatan pengiriman klaim ke pihak BPJS. Biasanya pihak RS baru mengirimkan berkas ke pihak BPJS pada akhir bulan berikutnya. Dengan terjadinya keterlambatan pengiriman oleh pihak RS maka pembayaran yang dilakukan oleh pihak BPJS juga akan terlambat. f. Verifikasi Berkas Klaim oleh Petugas BPJS Berdasarkan telaah dokumen petunjuk teknis verifikasi klaim yang dikeluarkan oleh BPJS Kesehatan diketahui bahwa tugas dari verifikator BPJS Kesehatan adalah verifikasi administrasi kesehatan, verifikasi administrasi pelayanan, verifikasi pelayanan, dan verifikasi menggunakan software verifikasi. 1. Verifikasi Administrasi a. Berkas klaim yang akan diverifikasi meliputi: i. Surat Eligibilitas Peserta (SEP) ii. Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) b. Tahap verifikasi administrasi klaim

11 i. Verifikasi Administrasi Kepesertaan : Verifikasi administrasi kepesertaan merupakan meneliti kesesuaian berkas klaim antara Surat Eligibilitas Peserta dengan data kepesertaan yang diinput dalam aplikasi INA CBGs. ii. Verifikasi Administrasi Pelayanan 1. Mencocokkan kesesuaian berkas klaim dengan berkas administrasi pasien. 2. Apabila terjadi ketidaksesuaian antara kelengkapan dan keabsahan maka berkas dikembalikan ke RS untuk dilengkapi. Selanjutnya dilakukan verifikasi pelayanan kesehatan. Berdasarkan telaah dokumen yang dilakukan, perlu diperhatikan beberapa hal yaitu memastikan kesesuaian diagnosis dan prosedur pada tagihan dengan melihat kode ICD 10 dan ICD 9 CM. Untuk pasien rawat jalan yang harus menjalani kontrol ulang dengan diagnosis yang sama dengan kunjungan sebelumnya maka dirawat jalan dapat menggunakan kode Z sebagai diagnosis utama dan kondisi penyakitnya sebagai diagnosis sekunder. Proses terakhir dari tugas verifikator BPJS Kesehatan berdasarkan telaah dokumen adalah verifikasi menggunakan software INA CBGs. Tahapan ini yang pertama adalah melakukan purifikasi data. Purifikasi data berfungsi untuk melakukan validasi output data INA CBGs yang ditagihkan Rumah Sakit terhadap data penerbitan SEP. Purifikasi data terdiri dari No SEP, No Kartu Peserta, Tanggal SEP. Penarikan data INA CBGs dengan menggunakan pengiriman file TXT. Langkah melakukan purifikasi adalah: - Pilih tanggal pelayanan - Pilih jenis pelayanan - Jika RITL pilih kelas perawatan - Pilih lokasi file TXT - Tekan Proses Tahapan kedua adalah melakukan proses verifikasi administrasi. Disini verifikator mencocokan lembar kerja tagihan dengan bukti pendukung dengan hasil entry rumah sakit. Selanjutnya verifikator dapat melihat status klaim yang layak secara administrasi, tidak layak secara administrasi dan pending. Jika status sudah diketahui maka dilakukan proses verifikasi lanjutan. Proses verifikasi lanjutan ini digunakan untuk menghindari terjadinya eror verifikasi dan potensi double klaim. Verifikasi double klaim digunakan untuk dua ( atau lebih) pelayanan RITL. Pada double klaim terjadi jika pasien pada pagi hari mendapatkan pelayanan

12 rawat jalan dan pada sore hari padien mendapat pelayanan UGD untuk dirujuk ke pelayanan rawat inap. Maka pelayanan yang dilakukan pada pagi hari dapat diklaimkan sedangkan pelayanan IGD pada sore hari tidak dapat diklaimkan. Double klaim dimungkinkan dilakukan pada pelayanan rawat jalan, hal ini jika pelayanan dilakukan dengan penerbitan SEP 2x atau lebih pada hari yang sama. Pembahasan a. Sumber Daya Manusia (SDM) Berdasarkan hasil penelitian didapat informasi bahwa jumlah petugas yang bertugas mengurusi klaim dari pihak RS ada 11 orang dan 2 orang dari pihak BPJS Kesehatan yang bertugas di RS. Sesuai dengan tujuan dari penelitian bahwa pengelolaan klaim dapat berjalan dengan lancar jika petugas yang berhubungan langsung dengan klaim memiliki pemahaman dan keterampilan yang baik sehingga klaim dapat diproses dengan baik. Jika petugas klaim tidak memiliki pengetahuan dan pemahaman yang baik dapat menyebabkan kesulitan dalam proses klaim yang dapat mengakibatkan terganggunya arus kas rumah sakit. Hal ini sesuai dengan pendapat Lawrence (1985) bahwa kurangnya pengetahuan dan pemahaman penyedia pelayanan kesehatan untuk melihat apakah polis asuransi valid atau tidaknya. Oleh sebab itu petugas yang bekerja di PPK harus lebih tanggap dan lebih berpengalaman untuk melihat keinginan dari asuransi yang bersangkutan. Menurut Provost and Peterson (2006) pengelolaan klaim yang tidak efektif diakibatkan karena tenaga kerja yang tidak berpengalaman dan dapat menyebabkan permasalahan pada pengelolaan klaim dan pembayaran klaim oleh pihak asuransi sehingga menyebabkan permasalahan pada arus kas rumah sakit. Berdasarkan hasil penelitian dan tinjauan pustaka dapat disimpulkan bahwa SDM merupakan faktor input dalam kinerja rumah sakit. keterampilan dan pemahaman yang baik akan memberikan hasil kinerja yang baik juga bagi rumah sakit. Khususnya untuk pengelolaan klaim, jika SDM yang tersedia berpengalaman dan memahami klaim dengan baik maka kesalahan dalam verifikasi klaim dapat dihindari. Tetapi pada kenyataannya, di rumah sakit saat ini masih terjadinya kesalahan pada saat pengkodingan atau pada saat pentarifan yang menyebabkan klaim lama untuk diproses dan menyebabkan kinerja rumah sakit juga menurun.

13 b. Kelengkapan Berkas Berdasarkan hasil penelitian diperoleh informasi bahwa kelengkapan berkas merupakan salah satu persyaratan untuk pengelolaan klaim. Jika berkas-berkas yang akan diverifikasi tidak lengkap maka akan menyebabkan pengelolaan klaim akan terganggu. Berkas-berkas yang harus disediakan adalah berkas yang dibawa pasien untuk melakukan pendaftaran administrasi yaitu KTP/KK, Surat Rujukan dan Kartu Peserta. Tetapi berdasarkan hasil observasi yang dilakukan di loket pendaftaran pasien rawat jalan BPJS Kesehatan masih ada pasien yang membawa berkas tidak lengkap. Diantaranya ketidaklengkapan berkas yaitu pada surat rujukan. Pasien yang datang untuk berobat kembali membawa surat rujukan yang lama yang menyebabkan tidak dapatnya diterbitkan SEP. Hal ini dikarenakan kurangnya sosialisasi berapa lama surat rujukan berlaku dan cara-cara memperpanjang surat rujukan. Tetapi bagi pasien yang harus kontrol dengan izin dokter maka di surat rujukan yang lama masih tertulis keterangan kapan akan kontrol dan sebagainya. Jika kondisinya seperti ini maka pasien masih boleh menggunakan surat rujukan yang sama untuk kunjungan berikutnya selama masih dalam waktu kontrol. Menurut Edward dan Daniel (1998) bahwa rumah sakit memiliki masalah nyata untuk menentukan apakah pasien yang datang memenuhi syarat untuk memperoleh pelayanan atau tidak. Ketika seorang pasien mencari pelayanan kesehatan di rumah sakit maka petugas akan menyanyakan apakah pasien memiliki asuransi kesehatan dan petugas meminta pasien untuk menunjukan bukti kelayakan dari asuransi kesehatan tersebut berupa kartu kepesertaan. Berdasarkan hasil wawancara dan tinjauan pustaka mengenai kelengkapan berkas verifikasi klaim dapat disimpulkan bahwa kepesertaan yang dimiliki oleh pasien merupakan bukti nyata apakah pasien tersebut memenuhi syarat untuk memperoleh pelayanan atau tidak. Oleh sebab itu kelengkapan berkas dianggap penting karena berkas inilah yang akan menentukan pasien akan memperoleh pelayanan atau tidak. Berkas ini juga yang akan berpengaruh kepada keuangan rumah sakit apakah dapat dibayarkan semua pelayanan yang diberikan atau tidak. Tetapi pada kenyataannya di rumah sakit bahwa masih ada pasien yang tidak membawa berkas yang lengkap dan pihak rumah sakit juga masih terjadi kekurangan atau kesalahan dalam proses verifikasi klaim.

14 c. Software Berdasarkan hasil penelitian yang diperoleh bahwa software yang digunakan dalam proses pengajuan klaim adalah aplikasi INA CBGs versi 4.0 dan aplikasi lain yang digunakan adalah aplikasi untuk penerbitan SEP dan aplikasi untuk verifikasi klaim. Menurut Provost and Peterson (2006), saat ini ada sistem yang digunakan untuk klaim dimana petugas di penyedia layanan kesehatan menggunakan sistem elektronik yang digunakan untuk membuat dan mengajukan klaim asuransi kesehatan dengan sistem pengolahan eletronik. Dengan menggunakan sistem tersebut dapat memotong penggunaan surat untuk pengiriman klaim asuransi dan menghemat waktu keseluruhan. Berdasarkan hasil penelitian dan tinjauan pustaka mengenai software yang digunakan dalam verifikasi klaim dapat disimpulkan bahwa Software yang digunakan ini sangat membantu pihak RS maupun BPJS Kesehatan dalam melakukan proses verifikasi untuk pengajuan berkas klaim. Penggunaan software dirasakan sangat membantu petugas verifikator dalam melakukan verifikasi berkas klaim yang akan diajukan, karena dengan aplikasi ini pihak RS tidak perlu menghitung biaya/tarif untuk setiap tindakan dan pengobatan yang dilakukan karena dengan memasukan kode diagnosis penyakit maka biaya dari tindakan dan pengobatan tersebut langsung diketahui. d. Verifikasi Berkas Klaim oleh Pihak RS Berdasarkan hasil penelitian yang diperoleh bahwa verifikasi berkas klaim dimulai dari pengumpulan berkas pasien hingga entry klaim dilakukan yang menghasilkan keluaran klaim berupa txt yang akan dikirimkan kepada pihak BPJS Kesehatan. Pengumpulan berkas pasien bertujuan untuk penerbitan Surat Eligibilitas Peserta (SEP) yang merupakan salah satu syarat untuk verifikasi berkas klaim yang akan diajukan kepada BPJS Kesehatan. Setelah berkas terkumpul maka dilakukan pemeriksaan berkas klaim dan dilakukan pengkodingan menggunakan ICD 10 dan ICD 9 CM. Pada saat pengkodingan ini lah proses perhitungan biaya dari setiap tindakan yang dilakukan. Perhitungan dilakukan dengan menggunakan software INA CBGs dan akan keluar tarif yang akan dibayarkan untuk pelayanan yang diberikan kepada pasien. Setelah pengkodingan selesai dilanjutkan pengentryan klaim tersebut dan dilakukan pemeriksaan ulang agar tidak terjadi kesalahan pada pengkodingan dan penetapan tarif sebelum dikirimkan ke BPJS Kesehatan. Berdasarkan pendapat Provost and Peterson (2006) bahwa klaim yang disampaikan harus dalam kondisi yang siap untuk dibayarkan. Jika klaim tersebut dalam kondisi yang tidak

15 siap untuk dibayarkan maka klaim tersebut akan menjalani proses adjudikasi yang berlarutlarut. Kondisi klaim yang tidak siap untuk dibayarkan biasanya ada beberapa informasi yang tidak lengkap, tidak benar atau yang menggambarkan diagnosa dan perawatan yang tidak memenuhi syarat untuk pembayaran. Dengan demikian klaim tersebut dapat ditolak karena salah satu dari informasi termasuk didalamnya kesalahan administrasi tidak memenuhi syarat pasien. Bagaimana pun penyedia pelayanan kesehatan tidak dibuat sadar dengan kesalahan dari klaim yang diajukan sampai batas waktu yang ditentukan sehingga berpotensi untuk mundur ke minggu berikutnya. Berdasarkan hasil wawancara dan tinjauan pustaka mengenai verifikasi berkas klaim, dapat disimpulkan bahwa klaim yang akan disampaikan kepada BPJS Kesehatan harus dalam kondisi siap untuk dibayarkan. Karena jika dalam kondisi tidak siap untuk dibayarkan maka akan menyebabkan klaim tersebut ditolak atau dipending karena adanya kesalahan informasi yang disampaikan. Dengan seringnya terjadi kesalahan dalam verifikasi klaim, PPK tidak dibuat sadar dengan kesalahannya dari awal pada pengajuan pertama. Hal ini menyebabkan waktu pengajuan klaim mundur minggu berikutnya. walaupun klaim tersebut pada akhirnya akan dibayarkan tetapi setelah dilakukan revisi sampai semua lengkap. Pernyataan diatas sama dengan keadaan yang terjadi di rumah sakit. walaupun sudah 6 bulan berjalan tetapi dari pihak rumah sakit masih sering terjadi kesalahan dalam verifikasi klaim sehingga masih ada klaim yang dikembalikan dengan status pending. Walaupun dari pihak RS langsung memperbaiki dan mengirim kembali ke pihak BPJS tapi hal ini tetap saja dapat mengakibatkan terjadinya keterlambatan dalam pengajuan klaim dan pembayaran klaim. e. Verifikasi Berkas Klaim oleh Pihak BPJS Kesehatan Berdasarkan hasil penelitian yang diperoleh bahwa verifikasi berkas klaim dimulai dari verifikasi administrasi kesehatan, verifikasi administrasi pelayanan, verifikasi pelayanan, dan verifikasi menggunakan software verifikasi. Verifikasi administrasi berupaverifikasi berkas klaim. Berkas klaim yang di verifikasi meliputi Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dan bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta tandatangan dokter penanggung jawab pasien. Setelah berkas diverifikasi, diteliti kesesuaian berkas klaim antara surat eligibilitas peserta dengan data yang diinput kedalam aplikasi INA CBGs. Apabila terjadi ketidaksesuaian data maka berkas dikembalikan ke pihak RS untuk di lengkapi. Kesesuaian berkas juga dilihat dari koding yang dilakukan, apakah diagnosis yang dimasukan kedalam aplikasi sesuai dengan diagnosis yang diberikan oleh dokter apa tidak.

16 Tahapan selanjutnya dilakukan verifikasi administrasi dan verifikasi lanjutan. Verifikasi administrasi bertujuan untuk melihat status klaim yang diajukan apakah layak secara administrasi, tidak layak atau pending. Pada verifikasi lanjutan bertujuan untuk menghindari terjadinya eror verifikasi dan potensi double klaim. Menurut Peterson, et al (2002) menjelaskan bahwa sistem pemrosesan klaim secara elektronik dapat meninjau dan melakukan pemeriksaan asuransi kesehatan. Sistem pemrosesan klaim secara elektronik termasuk sistem manfaat, sistem pemeriksaan otomatis, sistem pembayaran dan sistem pelacakan pembayaran. Sistem pembayaran dilakukan kepada penyedia pelayanan kesehatan dengan menggunakan transfer dana secara elektronik. Pembayaran sistem pelacakan memungkinkan penyedia pelayanan kesehatan untuk dapat memantau status pembayaran klaim setelah pengiriman. Menurut Peterson, et al (2002) menjelaskan bahwa pembayaran yang dilakukan disertai dengan kode ringkasan diagnostik(drg) dan pengobatan yang menggambarkan kondisi pasien serta perawatan yang diberikan. Berdasarkan hasil penelitian dan tinjauan pustaka mengenai verifikasi berkas klaim oleh pihak BPJS Kesehatan, dapat disimpulkan bahwa klaim yang diterima dari pihak RS dilakukan pengecekan ulang berupa verifikasi administrasi dan verifikasi lanjutan untuk menghindari adanya eror verifikasi dan double klaim. Pembayaran yang dilakukan oleh pihak BPJS menggunakan metode INA CBGs. Aplikasi secara terkomputerisasi dapat mempermudah dalam melakukan verifikasi hingga melakukan pembayaran. Kesimpulan Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan pada bab sebelumnya dapat ditarik kesimpulan bahwa masalah yang terjadi terkait dengan pengelolaan klaim di RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh adalah proses pengajuan klaim yang mengakibatkan terlambatnya berkas klaim diajukan.. Hal ini disebabkan karena kurangnya ketelitian dari petugas RS dalam melakukan verifikasi berkas klaim, belum tersedianya petunjuk teknis / SOP yang digunakan oleh pihak RS sebagai pedoman dalam proses verifikasi berkas klaim, dan penggunaan software yang masih baru mengakibatkan petugas masih dalam proses adaptasi.

17 Saran a. Membuat SOP atau alur proses berkas JKN sebagai pedoman bagi petugas rumah sakit dalam melakukan proses verifikasi berkas klaim b. Diberikannya pelatihan verifikasi klaim untuk petugas RS yang terkait dengan pengajuan klaim. c. Disosialisasikan persyaratan kelengkapan berkas bagi peserta JKN, dengan menggunakan spanduk, banner atau leaflet d. Pihak BPJS membuat pedoman pelaksanaan pelayanan pasien JKN dan dapat disosialisasikan kepada seluruh pihak rumah sakit. Daftar Pustaka Edward, CR & Daniel, KM USP. Automated system and method for providing realtime verification of health insurance eligibility. (02 Juli 2014) Lawrence, EP USP. Medical insurance verification and processing system. (02 Juli 2014) Peterson, et al USP. Electronic creation, submission, adjudication, and payment of health insurance claims. (02 Juli 2014) Provost, WA & Peterson, BE USP. Payment of health care insurance claims using short-term loans. (02 Juli 2014) RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh. (2014). Profil RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh Tahun Sumatera Barat. Sulastomo. (2008). Sistem Jaminan Sosial Nasional. Jakarta : Rajawali Pers. Suriyawongpaisal, et al, ( 2012). The governance of the UC scheme. ( 25 Februari 2014) Vinai, et al., 2012., Effects of Contextual Policies on Thai Universal Coverage Scheme Implementation. (25 Februari 2014) Watchai and Pongsa, The Impact of Universal Coverage Scheme on Public Hospitals. (25 Februari 2014) William, et al USP. Medical reimbursement computer system. ( 02 Juli 2014)