Petunjuk Teknis. Verifikasi Klaim

Transkripsi

1 Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim Direktorat Pelayanan 2014

2 Kata Pengantar Sesuai amanat Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS), BPJS Kesehatan sebagai Badan Pelaksana merupakan badan hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan bagi seluruh rakyat Indonesia. Duta BPJS Kesehatan merupakan sumber daya manusia yang harus memiliki pengetahuan tentang prosedur dan kebijakan operasional secara menyeluruh sesuai bidang tugasnya. Untuk itu diperlukan Buku Panduan untuk membantu pemahaman duta BPJS Kesehatan atas prosedur dan kebijakan operasional tersebut. Buku ini terbagi menjadi 6 (enam) pokok bahasan yang terpisah yang terdiri dari Panduan Praktis Analisa Kebutuhan Faskes; Panduan Praktis Kesepakatan Tarif dan Perjanjian Kerjasama; Panduan Praktis Kredensialing Faskes Pertama; Panduan Praktis Kredensialing Faskes lanjutan; Panduan Praktis Fraud dan Abuse; dan Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim. Dengan terbitnya buku ini, tidak ada alasan lagi untuk duta BPJS Kesehatan tidak mengetahui dan tidak memahami tentang ketentuan-ketentuan yang berlaku di lingkungan BPJS Kesehatan sesuai bidang tugasnya. Tentu saja, pada waktunya buku ini dapat saja direvisi dan diterapkan berdasarkan dinamika perkembangan berdasarkan situasi dan kondisi di lapangan serta perubahan regulasi terbaru. Direktur Utama BPJS Kesehatan Fachmi Idris 01

3 Daftar Isi I Pendahuluan I. Pendahuluan II. Verifikasi Klaim Berbasis INA CBGs A. Alur Verifikasi B. Verifikasi Administrasi C. Verifikasi Pelayanan Kesehatan D. Verifikasi Menggunakan Software INA CBGs III. Verifikasi Klaim Non Kapitasi dan Klaim Lainnya A. Verifikasi Klaim RITP B. Verifikasi Klaim Persalinan/maternal dan neonatal non Kapitasi di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama C. Verifikasi Klaim Pelayanan Program Rujuk Balik D. Verifikasi Klaim Pelayanan Darah Pada Faskes Tingkat Pertama 25 E. Verifikasi Pelayanan Gawat Darurat Di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Yang Tidak Bekerjasama Dengan BPJS Kesehatan F. Verifikasi Pelayanan Gawat Darurat Di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Yang Tidak Bekerjasama Dengan BPJS Kesehatan G. Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Skrining Kesehatan H. Pelayanan Lain di Faskes Tingkat Pertama I. Klaim Perorangan Di Daerah Tidak Ada Faskes Yang memenuhi Syarat J. Verifikasi Klaim Ambulan K. Verifikasi Klaim Alat Kesehatan L. Verifikasi Pelayanan Continous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) III. Lampiran Undang-Undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) menyatakan bahwa prinsip pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional adalah kesetaraan (equity) dalam mendapatkan akses pelayanan kesehatan serta efektif dan efisien dalam operasionalisasinya. Prinsip kendali mutu dan biaya harus diterapkan secara utuh di setiap tingkatan pelayanan mengingat adanya karakteristik pelayanan kesehatan yang berpotensi untuk menyebabkan terjadinya inefisiensi. Salah satu upaya yang telah disepakati seluruh pemangku kepentingan untuk dijalankan oleh BPJS Kesehatan adalah melakukan penerapan model pembayaran prospektif. Amanah ini secara eksplisit tertera dalam Undang- Undang nomor : 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) di pasal 24 ayat 2 yang mengamanatkan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan untuk membayar fasilitas kesehatan secara efektif dan efisien. Penjabaran rinci mengenai hal ini dituangkan dalam Peraturan Presiden nomor: 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan yang menyatakan ketentuan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups (INA CBG s). Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim ini disusun dengan tujuan untuk dapat menjadi acuan bagi Verifikator BPJS Kesehatan maupun bagi Fasilitas Kesehatan dalam rangka menjaga mutu layanan dan efisiensi biaya pelayanan kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan

4 II Verifikasi KlaimBerbasis INA CBGs 3) Pada kasus tertentu bila ada pembayaran klaim diluar INA CBG diperlukan tambahan bukti pendukung : A Alur Verifikasi i. Protocol terapi dan regimen (jadwal pemberian) obat khusus Fasilitas Kesehatan verifikator BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan ii. Resep alat kesehatan iii. Tanda terima alat bantu kesehatan (kacamata, alat bantu dengar, alat bantu gerak dll) 1. Verifikasi Administrasi a.2 Rawat Inap 1) Surat perintah rawat inap 1. Berkas Klaim 2. File txt Kepesertaan 2. Verifikasi Administrasi Pelayanan 3. Verifikasi 1. Formulir Pengajuan Klaim 2. Data xml 3. Persetujuan 2) Surat Eligibilitas Peserta (SEP) 3) Resume medis yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP). Pelayanan Klaim 4) Pada kasus tertentu bila ada pembayaran klaim diluar INA 4. Verifikasi 4. Melakukan CBG diperlukan tambahan bukti pendukung : menggunakan Software Verifikasi Pembayaran i. Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian) obat khusus untuk Onkologi, ii. Resep alat bantu kesehatan (alat bantu gerak, collar neck, corset, dll) B Verifikasi Administrasi iii. Tanda terima alat bantukesehatan a. Berkas klaim yang akan diverifikasi meliputi : a.1 Rawat Jalan 1) Surat Eligibilitas Peserta (SEP) 2) Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP). b. Tahap verifikasi administrasi klaim yaitu : 1) Verifikasi Administrasi Kepesertaan Verifikasi administrasi kepesertaan adalah meneliti kesesuaian berkas klaim yaitu antara Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dengan data kepesertaan yang diinput dalam aplikasi INA CBGs 04 05

5 C 2) Verifikasi Administrasi Pelayanan Hal-hal yang harus diperhatikan dalam verifikasi administrasi pelayanan adalah : a) Mencocokkan kesesuaian berkas klaim dengan berkas yang dipersyaratkan sebagaimana tersebut pada poin 1a diatas (diuraikan termasuk menjelaskan tentang kelengkapan dan keabsahan berkas) b) Apabila terjadi ketidak sesuaian antara kelengkapan dan keabsahan berkas maka berkas dikembalikan ke RS untuk dilengkapi. c) Kesesuaian antara tindakan operasi dengan spesialisasi operator ditentukan oleh kewenangan medis yang diberikan Direktur Rumah Sakit secara tertulis. Perlu dilakukan dilakukan konfirmasi lebih lanjut. Verifikasi Pelayanan Kesehatan Hal-hal yang harus menjadi perhatian adalah : 1) Verifikator wajib memastikan kesesuaian diagnosis dan prosedur pada tagihan dengan kode ICD 10 dan ICD 9 CM (dengan melihat buku ICD 10 dan ICD 9 CM atau softcopy-nya). ketentuan coding mengikuti panduan coding yang terdapat dalam Juknis INA CBG 2) Satu episode rawat jalan adalah satu rangkaian pertemuan konsultasi antara pasien dan dokter serta pemeriksaan penunjang sesuai indikasi medis dan obat yang diberikan pada hari pelayanan yang sama. Apabila pemeriksaaan penunjang tidak dapat dilakukan pada hari yang sama maka tidak dihitung sebagai episode baru. 3) Pelayanan IGD, pelayanan rawat sehari maupun pelayanan bedah sehari (One Day Care/Surgery) termasuk rawat jalan 4) Episode rawat Inap adalah satu rangkaian pelayanan jika pasien mendapatkan perawatan > 6 jam di rumah sakit atau jika pasien telah mendapatkan fasilitas rawat inap (bangsal/ruang rawat inap dan/atau ruang perawatan intensif) walaupun lama perawatan kurang dari 6 jam, dan secara administrasi telah menjadi pasien rawat inap. 5) Pasien yang masuk ke rawat inap sebagai kelanjutan dari proses perawatan di rawat jalan atau gawat darurat, maka kasus tersebut termasuk satu episode rawat inap, dimana pelayanan yang telah dilakukan di rawat jalan atau gawat darurat sudah termasuk didalamnya. 6) Pada kasus special CMGs, bukti pendukung adalah : a. Special Drugs : product batch (asli) dilampirkan dalam berkas klaim b. Special Procedure : laporan asli (lihat) c. Special Prosthesis : Product batch (asli) dilampirkan dalam berkas klaim d. Special Investigation : expertise pemeriksaan (lihat) e. Special Chronic & Sub-acute : instrumen WHO DAS (lihat) 7) Apabila bayi lahir sehat maka tidak memiliki kode diagnosis penyakit (P), hanya perlu kode bahwa ia lahir hidup di lokasi persalinan, tunggal atau multiple (Z38.-) 8) Untuk kasus pasien yang datang untuk kontrol ulang dengan diagnosis yang sama seperti kunjungan sebelumnya dan terapi (rehab medik, kemoterapi, radioterapi) di rawat jalan dapat menggunakan 06 07

6 D kode Z sebagai diagnosis utama dan kondisi penyakitnya sebagai diagnosis sekunder. diagnose Z (kontrol). 9) Apabila ada dua kondisi atau kondisi utama dan sekunder yang berkaitan dapat digambarkan dengan satu kode dalam ICD 10, maka harus menggunakan satu kode tersebut. Contoh : Kondisi utama : Renal failure Kondisi lain : Hypertensive renal disease Diberi kode hypertensive renal disease with renal failure (I12.0) 10) Beberapa diagnosis yang seharusnya dikode jadi satu, tetapi dikode terpisah Contoh : Diagnosis Utama : Hypertensi (I10) Diagnosis Sekunder : Renal disease (N28.9) Seharusnya dikode jadi satu yaitu Hypertensive Renal Disease (I12.9) Verifikasi Menggunakan Software INA CBGs 1. Purifikasi Data Purifikasi berfungsi untuk melakukan validasi output data INA- CBG yang ditagihkan Rumah Sakit terhadap data penerbitan SEP. Purifikasi data yang terdiri dari : a. No SEP b. Nomor Kartu Peserta c. Tanggal SEP Langkah dalam melakukan purifikasi adalah sebagai berikut : Penarikan data INA-CBG s dapat menggunakan pengiriman file TXT ataupun dengan WEB Service a. Purikasi dengan Web Service 1) Pilih tanggal pelayanan 2) Pilih jenis pelayanan 3) Jika RITL pilih kelas perawatan 4) Tekan proses b. Purifikasi dengan pengiriman TXT INA CBGs 1) Pilih tanggal pelayanan 2) Pilih jenis pelayanan 3) Jika RITL pilih kelas perawatan 4) Pilih lokasi file TXT 5) Tekan proses 4) Pilih lokasi file TXT 5) Tekan proses 08 09

7 d. Verifikator dapat melihat detail data pasien dengan mengklik row yang akan dilihat sehingga akan tampil data detail pasien seperti dibawah ini : 2. Melakukan proses verifikasi administrasi Verifikator mencocokan lembar kerja tagihan dengan bukti pendukung dan hasil entry rumah sakit. Langkah-langkah : a. Pilih tanggal pelayanan b. Pilih jenis pelayanan e. Klik action untuk memilih apakah klaim tersebut layak, tidak layak atau pending c. Klik cari f. Klik save untuk menyimpan data verifikasi 10 11

8 3. Setelah proses verifikasi adminstrasi selesai maka verifikator dapat melihat status klaim yang layak secara adminstrasi, tidak layak secara adminstrasi dan pending. Langkah-langkah : a. Pilih tanggal pelayanan b. Pilih jenis pelayanan c. Pilih status klaim (layak, tidak layak atau pending) d. Klik cari 4. Proses verifikasi lanjutan Verifikasi lanjutan dengan tujuh langkah dilaksanakan dengan disiplin dan berurutan untuk menghindari terjadi error verifikasi dan potensi double klaim. Verifikasi lanjutan terdiri dari : a. Verifikasi double klaim untuk dua (atau lebih) pelayanan RITL Tahap ini berguna untuk melihat kasus readmisi atau pasien yang dipulangkan hanya secara administrasi. b. Verifikasi double klaim RJTL yang dirujuk langsung ke RITL Dalam hal ini klaim yang dapat disetujui adalah klaim RITL. Hal-hal yang perlu diperhatikan verifikator adalah : 1) Pasien yang pada pagi hari mendapatkan pelayanan rawat jalan dan pada sore hari pasien mendapatkan pelayanan UGD dan dirujuk ke pelayanan RITL maka dalam kasus ini pelayanan yang dilakukan pada pagi hari dapat diklaimkan sedang pelayanan IGD pada sore hari tidak dapat diklaimkan. 2) Bisa saja terjadi kasus dimana pasien yang memang secara rutin sudah melakukan hemodialisa pada suatu ketika dirawat inap untuk diagnose yang tidak berhubungan dengan diagnose Hemodialisa, pada saat pasien tersebut dirawat inap dan harus menjalani hemodialisa maka pelayanan rawat jalan hemodialisa juga dapat diklaimkan sendiri. c. Verifikasi double klaim untuk dua (atau lebih) pelayanan RJTL RJTL yang mendapatkan pelayanan 2 atau lebih pelayanan pada hari yang sama dimungkinkan terjadi karena konversi data yang berulang atau penerbitan 2 atau lebih SEP pada hari yang sama

9 e. Verifikasi terhadap kode Diagnosa yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku, misalnya : Infertilitas d. Verifikasi klaim terhadap kode INA CBGs berpotensi tidak benar. Langkah ini menyaring kode INA CBGs yang tidak layak bayar dan diperlukan analisis lebih lanjut, misalnya : kasus yang tidak dijamin, bayi lahir sehat. f. Pemeriksaan bebas Langkah verifikasi ini adalah pemeriksaan dengan alasan lainlain untuk kasus-kasus yang tidak termasuk dalam kategori langkah-langkah sebelumnya, namun harus ditidaklayakkan karena alasan lain

10 5. Finalisasi Klaim 7. Umpan balik pelayanan Langkah langkah umpan balik a. Pilih jenis pelayanan b. Pilih bulan pelayanan c. Klik cari data d. Jika telah sesuail klik disetuju untuk menyetujui klaim tersebut 6. Verifikator dapat melihat klaim dengan status pending pada menu berikut : 16 17

11 e. Klik cetak FPK untuk mencetak hasil formulir persetujuan klaim 1) Cetak FPK 8. Kirim file Langkah pengiriman klaim adalah : a. Pilih bulan dan tahun b. Pilih directory penyimpangan klaim (seperti gambar) c. Pilih jenis klaim d. Proses 2) Cetak lampiran klaim 18 19

12 A III Verifikasi Klaim Non Kapitasi Dan Klaim Lainnya Verifikasi Klaim RITP Langkah-langkah verifikasi : b. Memastikan kebenaran lama hari rawat inap, perhitungan hari rawat adalah tanggal keluar dikurangi tanggal masuk. c. Apabila diperlukan dalam proses verifikasi dapat dilakukan sampling terhadap klaim dengan melakukan pemeriksaan catatan kegiatan harian terhadap pasien RITP dan/atau konfirmasi kepada peserta. 1. Verifikasi administrasi a. Kuitansi asli, bermaterai secukupnya. b. Formulir pengajuan klaim (FPK) (contoh terlampir) c. Rekapitulasi pelayanan 1) Nama; 2) Nomor Identitas; 3) Diagnosa penyakit ; 4) Tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan; 5) Jumlah hari rawat; 7) Besaran tarif paket; 8) Jumlah tagihan paket rawat inap tingkat pertama (besaran tarif paket dikalikan jumlah hari rawat); 9) Jumlah seluruh tagihan (contoh terlampir) d. Foto kopi identitas peserta BPJS 2. Verifikasi pelayanan a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti pelayanan B Verifikasi Klaim Persalinan/maternal dan neonatal non Kapitasi di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal seperti : ANC (ante-natal care), PNC (post-natal care), dan pelayanan KB. Langkah-langkah verifikasi : 1. Verifikasi administrasi a. Kuitansi asli, bermaterai secukupnya. b. Formulir pengajuan klaim (FPK) (contoh terlampir) c. Rekapitulasi pelayanan 1) Nama; 2) Nomor Identitas; 3) Tanggal pelayanan; 4) GPA (Gravid, Partus, Abortus) 5) Jenis Persalinan (tanpa penyulit/dengan penyulit) 6) Besaran tarif paket; 7) Jumlah seluruh tagihan (contoh terlampir) 20 21

13 C d. Foto kopi identitas peserta BPJS e. Partograf yang sudah ditandatangani tenaga kesehatan penolong persalinan untuk pertolongan persalinan. Pada kondisi tidak ada partograf dapat digunakan keterangan lain yang menjelaskan tentang pelayanan persalinan yang diberikan f. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh faskes dan peserta atau anggota keluarga seperti : Salinan lembar pelayanan pada Buku KIA sesuai pelayanan yang diberikan untuk Pemeriksaan kehamilan, pelayanan nifas, termasuk pelayanan bayi baru lahir dan KB pasca persalinan. Apabila Peserta tidak memiliki buku KIA, dapat digunakan kartu ibu atau keterangan pelayanan lainnya pengganti buku KIA yang ditandatangani ibu hamil/bersalin. 2. Verifikasi pelayanan a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti pelayanan b. Memastikan kesesuaian tindakan dengan diagnosa c. Apabila diperlukan dalam proses verifikasi dapat dilakukan sampling terhadap klaim dengan melakukan pemeriksaan catatan kegiatan harian dan/atau konfirmasi kepada peserta. Verifikasi Klaim Pelayanan Program Rujuk Balik Langkah-langkah verifikasi : 1. Verifikasi administrasi 1.1 Untuk Obat Program Rujuk Balik a. Kuitansi asli, bermaterai secukupnya b. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) (contoh terlampir) c. Rekap Tagihan Obat Program Rujuk Balik d. Lembar Resep Obat Program Rujuk Balik e. Data tagihan pelayanan dalam bentuk softcopy sesuai aplikasi dari BPJS Kesehatan 1.2 Untuk Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Program Rujuk Balik a. Kuitansi asli, bermaterai secukupnya (bila menyatu dengan tagihan obat Program rujuk balik tidak diperlukan lagi) b. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) (bila menyatu dengan tagihan obat rujuk balik tidak diperlukan lagi) (contoh terlampir) c. Rekap Tagihan pelayanan laboratorium Program Rujuk Balik d. Rekapitulasi pelayanan 1) Nama; 2) Nomor Identitas; 3) Tanggal pelayanan; 4) Jenis pemeriksaan 6) Besaran tarif paket; 7) Jumlah seluruh tagihan (contoh terlampir) e. Hasil pemeriksaan laboratorium f. Salinan identitas peserta BPJS 22 23

14 2. Verifikasi pelayanan a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti pelayanan. b. Verifikasi setting aplikasi penagihan obat(nama faskes, jenis faskes, faktor pelayanan dan biaya kemasan) c. Memastikan referensi obat yang digunakan adalah yang berlaku d. Keabsahan dan kelengkapan resep dan dokumen pendukung resep. e. Eligibilitas pelayanan obat meliputi kesesuaian jenis penyakit dengan restriksi dan peresepan maksimal. f. Kesesuaian antara dokumen dengan data pengajuan klaim pada aplikasi g. Kesesuaian harga, jenis, merek dan jumlah obat h. Memastikan jenis pemeriksaan sesuai dengan surat permintaan dokter i. Memastikan jenis pemeriksaan sesuai dengan diagnosa kronis peserta j. Memastikan hasil pemeriksaan sesuai dengan rekapitulasi pelayanan k. Memastikan jenis pelayanan dan tarif yang ditagihkan sesuai dengan yang disepakati dalam kontrak. D Verifikasi Klaim Pelayanan Darah Pada Faskes Tingkat Pertama Langkah-langkah verifikasi : 1. Verifikasi administrasi a. Kuitansi asli, bermaterai secukupnya. b. Formulir pengajuan klaim (FPK) (contoh terlampir) c. Rekapitulasi pelayanan 1) Nama 2) Nomor Identitas; 3) Tanggal pelayanan; 4) Diagnosa penyakit; 5) Jumlah kantong dara; 6) Besaran tarif paket; 7) Jumlah seluruh tagihan (contoh terlampir) d. Foto kopi identitas peserta BPJS e. Surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat f. Bukti penerimaan kantung darah yang sudah ditandatangani oleh faskes dan peserta atau anggota keluarga. 2. Verifikasi pelayanan a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti pelayanan b. Memastikan jumlah kantong darah yang diterima peserta sesuai dengan rekapitulasi pelayanan

15 E d. Agar menjadi perhatian untuk permintaan darah yang dibatalkan atau tidak jadi diberikan kepada peserta. Verifikasi Pelayanan Gawat Darurat Di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Yang Tidak Bekerjasama Dengan BPJS Kesehatan b. Memastikan bahwa diagnosa peserta termasuk kedalam kriteria gawat darurat sesuai ketentuan yang berlaku c. Memastikan kesesuaian tarif pelayanan gawat darurat di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang tidak bekerjasama tersebut. Langkah-langkah verifikasi : 1. Verifikasi administrasi a. Kwitansi asli, bermaterai secukupnya. b. Formulir pengajuan klaim (FPK) (contoh terlampir) c. Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan d. Rekapitulasi pelayanan, yang terdiri dari 1) Nama; 2) Nomor Identitas; 3) Diagnosa penyakit; 4) Tindakan yang diberikan; 5) Tanggal pelayanan 6) Jumlah tagihan; 7) Jumlah seluruh tagihan (contoh terlampir) 2. Verifikasi Pelayanan a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti pelayanan F Verifikasi Pelayanan Gawat Darurat Di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Yang Tidak Bekerjasama Dengan BPJS Kesehatan Langkah-langkah verifikasi : 1. Verifikasi administrasi a. Kuitansi asli, bermaterai secukupnya. b. Formulir pengajuan klaim (FPK) (contoh terlampir) c. Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan d. Rekapitulasi pelayanan, yang terdiri dari: 1) Nama; 2) Nomor Identitas; 3) Diagnosa penyakit; 4) Tindakan yang diberikan; 5) Tanggal pelayanan (contoh terlampir) e. luaran aplikasi INA CBGs yang diinput di kantor BPJS setempat Softcopy hasil 2. Verifikasi Pelayanan a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti pelayanan 26 27

16 G b. Memastikan kesesuaikan diagnosa / prosedur yang diklaimkan. c. Memastikan Faskes Lanjutan yang belum memiliki penetapan kelas rumah Sakit, menggunakan tarif INA CBG s Rumah Sakit Kelas D. Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Skrining Kesehatan a. Pelayanan pemeriksaan penunjang diberikan kepada Peserta BPJS Kesehatan yang telah mendapatkan analisis riwayat kesehatan dengan hasil teridentifikasi mempunyai risiko penyakit tertentu 4) Rekap Tagihan pelayanan 5) Lembar permintaan pemeriksaan oleh dokter 6) Hasil pemeriksaan laboratorium 2. Verifikasi Pelayanan a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti pelayanan b. Memastikan kesesuaikan diagnosa dengan pemeriksaan penunjang skrining kesehatan b. Pelayanan pemeriksaan penunjang Skrining Kesehatan yang dijamin oleh BPJS Kesehatan adalah: 1) Pemeriksaan IVA untuk Ca Cervix 2) Pemeriksaan Pap smear 3) pemeriksaan Gula Darah Puasa 4) pemeriksaan Gula Darah Post Prandial. c. Tarif pemeriksaan berdasarkan kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan faskes sesuai ketentuan d. Klaim diajukan secara kolektif oleh Laboratorium/Faskes kepada BPJS Kesehatan maksimal tanggal 10 bulan berikutnya. Langkah-langkah verifikasi : 1. Verifikasi administrasi Kelengkapan administrasi klaim sebagai berikut: 1) Kuitansi, bermaterai secukupnya. 2) Formulir pengajuan klaim (FPK) (contoh terlampir) 3) Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan H Pelayanan Lain di Faskes Tingkat Pertama a. Pelayanan lain di faskes tingkat pertama yang dijamin oleh BPJS Kesehatan adalah pelayanan terapi krio untuk Ca Cervix pada pemeriksaan IVA positif b. Tarif pelayanan terapi krio sesuai ketentuan c. Klaim pelayanan terapi krio diajukan secara kolektif bersama dengan klaim tingkat pertama lainnya oleh Faskes kepada BPJS Kesehatan maksimal tanggal 10 bulan berikutnya. e. Kelengkapan administrasi sebagai berikut: 1) Kuitansi asli, bermaterai secukupnya. 2) Formulir pengajuan klaim (FPK) (contoh terlampir) 3) Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan 4) Rekapitulasi tagihan pelayanan (contoh terlampir) 5) Lembar permintaan pelayanan oleh dokter 28 29

17 I Kompensasi Klaim Pelayanan bagi Peserta Di Daerah Tidak Ada Faskes Yang memenuhi Syarat untuk Bekerjasama dengan BPJS dalam Bentuk Klaim Perorangan 1. Kompensasi dalam bentuk tunai di FKTP : 1) Rawat Inap Pembayaran kompensasi untuk pelayanan rawat inap di FKTP sesuai dengan ketentuan dan dibayarkan langsung oleh BPJS ke peserta dengan berkas pengajuan: a. Kuitansi asli dari FKTP b. Formulir pengajuan klaim (FPK) (contoh terlampir) c. Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan d. Rekapitulasi pelayanan, yang terdiri dari 1) Nama; 2) Nomor Identitas; 3) Diagnosa penyakit; 3. Verifikasi Pelayanan : Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti pelayanan c. Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan d. Rincian biaya pelayanan dari FKTP 2) Rawat Jalan Pembayaran kompensasi untuk pelayanan rawat jalan di FKTP sesuai dengan ketentuan dan dibayarkan langsung oleh BPJS ke peserta dengan berkas pengajuan: a. Kuitansi asli dari FKTP b. Formulir pengajuan klaim (FPK) (contoh terlampir) c. Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan d. Rincian biaya pelayanan dari FKTP 2. Pembayaran kompensasi untuk pelayanan kesehatan tingkat lanjut: Klaim dilakukan oleh FKTRL kepada BPJS dengan berkas klaim : a. Kuitansi asli bermaterai secukupnya. b. Formulir pengajuan klaim (FPK) (contoh terlampir) J Verifikasi Klaim Ambulan Langkah-langkah verifikasi : 1. Verifikasi Administrasi : a. Kuitansi asli dari fasilitas kesehatan yang merujuk b. Formulir pengajuan klaim (FPK) (contoh terlampir) c. Foto copy Surat Eligibilitas Peserta apabila perujuk adalah faskes tingkat lanjutan d. Surat keterangan medis dari dokter yang merawat menerangkan kondisi medis pasien pada saat akan dirujuk. e. Surat pernyataan penggunaan ambulance oleh keluarga pasien. f. Tandatangan dan cap dari faskes perujuk dan faskes penerima rujukan 2. Verifikasi pelayanan a. Memastikan penggunaan ambulan sesuai dengan kebutuhan 30 31

18 dan indikasi medis dengan melihat diagnosa dan permintaan rujukan menggunakan ambulan dari dokter b. Memastikan penggunaan ambulan dilakukan antar fasilitas kesehatan sesuai surat rujukan c. Melakukan validasi bukti pelayanan ambulan dari faskes perujuk dan faskes tujuan. b. Memastikan alat kesehatan yang diberikan sesuai dengan resep dokter dan diagnosa c. Memastikan alat kesehatan yang diberikan masih dalam jangka waktu benefit yang dapat dijamin. d. Memastikan resep alat kesehatan sudah mendapatkan legalisasi dari BPJS Kesehatan. K Verifikasi Klaim Alat Kesehatan Langkah-langkah verifikasi : e. Memastikan biaya yang disetujui sesuai dengan ketentuan f. Khusus untuk pelayanan kacamata, pastikan biaya yang disetujui sesuai hak kelas rawat peserta. 1. Verifikasi Administrasi : a. Kwitansi asli, bermaterai secukupnya b. Formulir pengajuan klaim (contoh terlampir) c. Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan d. SEP untuk pelayanan di faskes tingkat lanjutan e. Resep Alat Kesehatan sesuai dengan indikasi medis f. Bukti penerimaan/pemasangan alat kesehatan yang telah ditandatangani oleh peserta maupun dokter yang memasangkan alat kesehatan. g. Bukti Pendukung pelayanan l a i n n y a (audiometri, hasil pemeriksaan visus,dll) h. Resume medis untuk pemakaian alat gerak tiruan, korset tulang belakang, collar neck. 2. Verifikasi Pelayanan a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti pelayanan L Verifikasi Pelayanan Continous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) Langkah-langkah verifikasi : 1. Verifikasi Administrasi : a. Surat Eligibilitas Peserta (SEP) b. Resep permintaan CAPD dari dokter yang merawat c. Regimen penggunaan consumable CAPD & Transfer Set 2. Verifikasi Pelayanan a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti pelayanan b. Memastikan Consumable CAPD & transfer set yang diberikan sesuai dengan resep dokter dan diagnosa c. Memastikan consumable CAPD & transfer set yang diberikan sesuai dengan rencana pemakaian yang dapat dijamin (pemasangan pertama sesuai dengan tarif INA CBG s)

19 d. Memastikan resep consumable CAPD sudah mendapatkan legalisasi dari BPJS Kesehatan Lampiran 34 35

20 LAMPIRAN I LAMPIRAN II LAMPIRAN PENGAJUAN KLAIM RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA PUSKESMAS/KLINIK. BULAN PELAYANAN..TAHUN No dst Tanggal Masuk Tanggal Pulang Nama Peserta Nomor Kartu Diagnosa Jumlah hari rawat Kepala Puskesmas/Klinik (..) Jumlah Biaya 36 37

21 LAMPIRAN III LAMPIRAN PENGAJUAN KLAIM PERSALINAN, ANC (ante-natal care), PNC (pro-natal care) & KB RS PRATAMA/PUSKESMAS/ KLINIK/DOKTER... BULAN PELAYANAN..TAHUN No dst Tanggal Pelayanan Nama Peserta Nomor Kartu GPA (Gravid,Partus,Abortus) Persalinan (Tanpa Penyulit/dengan Penyulit) Jumlah Biaya Kepala RS Pertama/Puskesmas/Klinik/Dokter Praktek Perorangan ( ) LAMPIRAN IV LAMPIRAN PENGAJUAN KLAIM PERSALINAN, ANC (ante-natal care), PNC (pro-natal care) & KB RS PRATAMA/PUSKESMAS/ KLINIK/DOKTER... BULAN PELAYANAN..TAHUN No dst Tanggal Pelayanan Nama Peserta Nomor Kartu GPA (Gravid,Partus,Abortus) Persalinan (Tanpa Penyulit/dengan Penyulit) Jumlah Biaya Kepala RS Pertama/Puskesmas/Klinik/Dokter Praktek Perorangan ( ) 38 39

22 LAMPIRAN V LAMPIRAN PENGAJUAN KLAIM DARAH DI RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA PMI... BULAN PELAYANAN..TAHUN No. Tanggal Pelayanan Nama Peserta Nomor Kartu Diagnosa Jumlah Kantong Darah Jumlah Biaya dst Kepala PMI ( ) LAMPIRAN VI LAMPIRAN PENGAJUAN KLAIM GAWAT DARURAT DI FASKES TINGKAT PERTAMA KLINIK/DOKTER... BULAN PELAYANAN..TAHUN No. Tanggal Pelayanan Nama Peserta Nomor Kartu Diagnosa Tindakan yang diberikan Jumlah Biaya dst KLINIK/DOKTER ( ) 40 41

23 LAMPIRAN VII LAMPIRAN PENGAJUAN KLAIM GAWAT DARURAT DI FASKES TINGKAT LANJUTAN RUMAH SAKIT... BULAN PELAYANAN..TAHUN No. Tanggal Pelayanan Nama Peserta Nomor Kartu Diagnosa Tindakan Jumlah Biaya dst Rumah sakit ( ) LAMPIRAN VIII LAMPIRAN PENGAJUAN KLAIM PEMERIKSAAN PENUNJANG SIKRING KESEHATAN PUSKESMAS/KLINIK/DOKTER... ULAN PELAYANAN..TAHUN No. Tanggal Pelayanan Nama Peserta Nomor Kartu Jenis Pemeriksaan Jumlah Biaya dst Kepala Puskesmas/Klinik/Dokter ( ) 42 43

24 LAMPIRAN IX LAMPIRAN PENGAJUAN KLAIM AMBULAN RUMAH SAKIT /PUSKESMAS/KLINIK/DOKTER... BULAN PELAYANAN..TAHUN No. Tanggal Pelayanan Nama Peserta Nomor Kartu Diagnosa Faskes Tujuan Jumlah Biaya dst Kepala Rumah Sakit/Puskesmas/Klinik/Dokter ( ) LAMPIRAN X LAMPIRAN PENGAJUAN KLAIM CAPD RUMAH SAKIT... BULAN PELAYANAN..TAHUN No. Tanggal Pelayanan Nomor Kartu Diagnosa Jumlah CAPD SET Jumlah Biaya dst Rumah sakit ( ) 44 45

25 46