BORANG PRA-KELAYAKAN KONTRAKTOR BUMIPUTERA GRED G2, G3 & G4 BAGI PROJEK LRT3

Transkripsi

1 BORANG PRA-KELAYAKAN KONTRAKTOR BUMIPUTERA GRED G2, G3 & G4 BAGI PROJEK LRT3 HASIL PENILAIAN (DIISI OLEH PENILAI) DIISI OLEH PENILAI LULUS TIDAK LULUS Tarikh Terima : 1) PENDAFTARAN Sila tanda pada kotak yang berkenaan Sila isi tempat kosong dibawah: Sila pilih bidang pengkhususan yang berkaitan (berdasarkan pengkhususan CIDB- sila rujuk lampiran 2C) G2 G3 G4 DAERAH NEGERI Pilihan 1 Pilihan 2 Pilihan 3 a. Nama Syarikat : b. No. Pendaftaran SSM :. * Tempoh Sah SSM : d. No. Pendaftaran CIDB : e. * Tempoh sah PPK & SPKK : f. * Tempoh sah Sijil Taraf : Bumiputera (STB) g. *Pengiktirafan CIDB ( Star Rating sekurang-kurangnya 2 star ke atas) : h. Alamat e-mel : i. No. telefon bimbit : j. No. telefon pejabat : k. No. faks pejabat : i. MANDATORI perlu diisi dan akan dinilai. ii. Sila lampirkan salinan-salinan dokumen yang berkaitan dan disahkan oleh pihak asal yang mengesahkan iaitu samada Pegawai Kerajaan Kumpulan A atau Setiausaha Syarikat. iii. Sila pastikan salinan-salinan dokumen mempunyai op dan tandatangan asal pihak yang mengesahkan.

2 ULASAN KESELURUHAN PENILAIAN (DIISI OLEH PENILAI): Disemak oleh (DIISI OLEH PENILAI): Nama : Jawatan : Tarikh : Nama : Jawatan : Tarikh :

3 2) KELAYAKAN TEKNIKAL (Sila tanda pada bahagian yang berkenaan) KELAYAKAN TEKNIKAL ADA TIADA a) Gred G2-G3 Sahaja Sekurang-kurangnya seorang pekerja mempunyai kelulusan teknikal (minimum sijil yang berkaitan dengan pengkhususan yang dipilih) sama ada sebagai ahli lembaga pengarah, pemilik, pemegang saham atau pekerja yang menerima gaji bulanan atau aruman b) Gred G4 Sahaja Sekurang-kurangnya seorang pekerja mempunyai kelulusan teknikal (minimum ijazah sarjana muda yang berkaitan dengan pengkhususan yang dipilih) sama ada sebagai ahli lembaga pengarah, pemilik, pemegang saham atau pekerja yang menerima gaji bulanan atau aruman i. Sila lampirkan salinan sijil kelulusan akademik yang diiktiraf oleh agensi kerajaan dan aruman KWSP/SOCSO. Salinan-salinan dokumen hendaklah disahkan oleh pihak asal yang mengesahkan iaitu samada Pegawai Kerajaan Kumpulan A atau Setiausaha Syarikat. ii. Sila pastikan salinan-salinan dokumen mempunyai op dan tandatangan asal pihak yang mengesahkan. 3) PENGALAMAN a) Sekurang-kurangnya dua (2) projek yang sama dengan pengkhususan yang dipilih dalam tempoh tiga (3) tahun yang lepas. NO KATEGORI PENGKHUSUSAN NAMA PROJEK i. Kategori dan pengkhususan adalah berdasarkan kepada CIDB KATEGORI PENGKHUSUSAN PENDAFTARAN (LAMPIRAN 2). ii. Bilangan projek yang diperolehi oleh syarikat dalam tempoh tiga (3) tahun yang lepas berdasarkan Surat Setuju Terima Tender atau inden sebutharga

4 iii. iv. Sila lampirkan salinan-salinan dokumen yang berkaitan dan hendaklah disahkan oleh pihak asal yang mengesahkan iaitu samada Pegawai Kerajaan Kumpulan A atau Setiausaha Syarikat. Sila pastikan salinan dokumen mempunyai op dan tandatangan asal pihak yang mengesahkan. b) Projek semasa NO PENGKHUSUSAN NAMA PROJEK TEMPOH PROJEK i. Bilangan projek semasa yang diperolehi oleh syarikat berdasarkan Surat Setuju Terima Tender atau inden sebutharga. ii. Sila lampirkan salinan-salinan dokumen yang berkaitan dan hendaklah disahkan oleh agensi yang mengeluarkan atau menetak senarai pojek yang telah diisytiharkan kepada pihak CIDB (berkaitan dengan projek pemohon) dan disahkan oleh pihak asal yang mengesahkan iaitu samada Pegawai Kerajaan Kumpulan A atau Setiausaha Syarikat. iii. Sila pastikan salinan dokumen mempunyai op dan tandatangan asal pihak yang mengesahkan.

5 4) PEMILIKAN LOJI ATAU JENTERA YANG BERKAITAN DENGAN PENSKHUSUSAN KERJA YANG DIPILIH NO MAKLUMAT LOJI/JENTERA MODEL KUANTITI SENDIRI/SEWA BELI i. Sila lampirkan salinan geran atas nama syarikat atau perjanjian sewa beli dan hendaklah disahkan oleh pihak asal yang mengesahkan iaitu samada Pegawai Kerajaan Kumpulan A atau Setiausaha Syarikat. ii. Sila pastikan salinan dokumen mempunyai op dan tandatangan asal pihak yang mengesahkan. 5) PENGIKTIRAFAN/KURSUS DARIPADA AGENSI KERAJAAN YANG BERKAITAN DENGAN PENGKHUSUSAN KERJA YANG DIPILIH (Sila tanda pada kotak yang berkenaan) BILANGAN PENGIKTIRAFAN/KURSUS ADA TIADA >5 1-5 i. Sila lampirkan salinan sijil pengiktirafan/kursus dan hendaklah disahkan oleh pihak asal yang mengesahkan iaitu samada Pegawai Kerajaan Kumpulan A atau Setiausaha Syarikat. ii. Sila pastikan salinan dokumen mempunyai op dan tandatangan asal pihak yang mengesahkan. iii. Hanya sijil pengiktirafan yang diperolehi daripada agensi kerajaan sahaja di terima dalam penilaian ini. iv. Sijil kehadiran tidak diiktiraf sebagai sijil pengiktirafan/kursus.

6 6) KEWANGAN a) Syarikat Sendirian Berhad (Sila tanda pada kotak yang berkenaan) KEUPAYAAN KEWANGAN ADA TIADA Tiga (3) bulan penyata bank terkini (Akaun Semasa/Simpanan) yang disahkan oleh Bank/Institusi Kewangan Laporan Kewangan Tahunan untuk satu (1) Tahun terkini Kemudahan Kredit Sedia Ada yang disahkan oleh Bank/Institusi Kewangan i. Sila lampirkan dokumen-dokumen yang dinyatakan di atas. b) Perniagaan Milikan Tunggal/Perkongsian (Sila tanda pada kotak yang berkenaan) KEUPAYAAN KEWANGAN ADA TIADA Tiga (3) bulan penyata bank terkini (Akaun Semasa/Simpanan) yang disahkan oleh Bank/Institusi Kewangan Kemudahan Kredit Sedia Ada yang disahkan oleh Bank/Institusi Kewangan ii. Sila lampirkan dokumen-dokumen yang dinyatakan di atas.

7 7) PENILAIAN INTEGRITII LITIGASI (SEMASA DAN LIMA (5) TAHUN YANG LEPAS) (Pemohon perlu menyediakan maklumat jika mempunyai sejarah litigasi atau timbangtara yang berbangkit dari kontrak yang telah dilaksanakan sejak lima tahun lepas atau masih dalam pelaksanaan. Penilaian akan dibuat berdasarkan laporan CTOS, CIDB dan BPKU, KKR.) TAHUN PENGHAKIMAN BAGI ATAU TERHADAP PERMOHON NAMA MAJIKAN KAUSA TINDAKAN ISU-ISU YANG DIPERTIKAIKAN JUMLAH AKHIR KONTRAK (RM) JUMLAH YANG DIPERTIKAIKAN (RM) (Pemohon perlu menyediakan maklumat berkenaan dengan apa-apa sejarah ketidaklaksanaan projek) NO. SEJARAH KETIDAKLAKSANAAN PROJEK BUTIRAN TAHUN i. Sila lampirkan bukti dokumen-dokumen yang berkaitan dan sekiranya kes itu telah ditutup atau perkara itu telah dilepaskan, sila lampirkan salinan perintah mahkamah atau penghakiman dan hendaklah disahkan oleh pihak asal yang mengesahkan iaitu samada Pegawai Kerajaan Kumpulan A atau Setiausaha Syarikat. ii. Sila pastikan salinan dokumen mempunyai op dan tandatangan asal pihak yang mengesahkan.

8 8) PENGAKUAN Saya/Kami dengan sesungguhnya mengakui dan mengesahkan bahawa maklumat yang diberikan di dalam borong permohonan ini dan segala salinan dokumen-dokumen yang disertakan bersamanya adalah benar. Saya/Kami juga memahami bahawa jika saya/kami membuat perakuan atau penyataan plasu seara bertulis atau sebaliknya, saya/kami boleh dihalang daripada mendapat sebarang tender dengan Projek LRT3 atau jika Surat Tawaran telah dikeluarkan, pihak PRASARANA/PDP boleh menarik balik Surat Tawaran tersebut. Maklumat Pemohon (Pemilik/Pengarah) Nama : Jawatan : No. IC : No. Tel. Bimbit : No. Tel. Pejabat : No. Faks Pejabat : Syarikat : Tanda Tangan : Cop Syarikat : Tarikh :

9 9) DEKLARASI PEMOHON Tajuk Tender : PRA-KELAYAKAN KONTRAKTOR BUMIPUTERA GRED G2-G4 Saya, No. KP mewakili dengan nombor pendaftaran dengan ini mengisytiharkan bahawa saya, atau mana-mana individu yang mewakili syarikat ini, tidak boleh menawarkan atau memberi rasuah kepada mana-mana individu dalam PRASARANA MALAYSIA BERHAD dan / atau MRCB - GEORGE KENT SDN BHD (PDP) atau mana-mana individu lain, sebagai dorongan untuk dipilih dalam tender / sebutharga yang dinyatakan di atas *. Saya lampirkan bersama ini, Surat Pengesahan yang memberi kuasa kepada saya, sebagai seorang wakil syarikat yang dinyatakan di atas, untuk membuat pengakuan ini. 2. Jika saya, atau mana-mana individu yang mewakili syarikat ini, menawarkan atau memberi apa-apa rasuah kepada mana-mana individu di dalam PRASARANA MALAYSIA BERHAD dan / atau MRCB - GEORGE KENT SDN BHD (PDP) atau mana-mana individu lain sebagai dorongan untuk dipilih dalam yang dinyatakan di atas tender / sebut harga *, saya dengan ini bersetuju, sebagai wakil syarikat yang dinyatakan di atas, untuk tindakan berikut diambil: 2.1 Pembatalan tawaran kontrak bagi tender / sebut harga yang dinyatakan di atas *; atau 2.2 Penamatan kontrak bagi tender / sebut harga yang dinyatakan di atas *; dan 2.3 Lain-lain tindakan tatatertib mengikut peraturan perolehan Kerajaan dan peraturan-peraturan yang sedang berkuatkuasa. 3. Dalam keadaan di mana terdapat mana-mana individu yang uba untuk mendapatkan apa-apa rasuah daripada saya atau mana-mana individu yang berkaitan dengan syarikat ini sebagai dorongan untuk dipilih untuk tender / sebutharga yang dinyatakan di atas, saya dengan ini berjanji akan dengan segera melaporkan perbuatan tersebut kepada pejabat Suruhanjaya Penegahan Rasuah Malaysia (SPRM) atau balai polis yang terdekat. Yang ikhlas,. Nama: No. Kad Pengenalan: Cop Syarikat: Nota: i) * Potong yang mana tidak berkenaan. ii) Perakuan ini hendaklah dikemukakan bersama-sama dengan Surat Pengesahan