ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF KETIDAKLENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS PADA PASIEN TYPOID DI RSUD KOTA SEMARANG PERIODE TRIWULAN I TAHUN 2014

Transkripsi

1 ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF KETIDAKLENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS PADA PASIEN TYPOID DI RSUD KOTA SEMARANG PERIODE TRIWULAN I TAHUN 2014 KARYA TULIS ILMIAH Disusun guna memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar Diploma ( Amd, PK ) dari Program studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Disusun oleh : EUNIKE RISKA CHRISTINE D PROGRAM STUDI D3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO SEMARANG 2014

2 HALAMAN HAK CIPTA 2014 Hak Cipta Karya Tulis Ilmiah ada pada Peneliti

3

4

5 HALAMAN PERSEMBAHAN Karya Tulis ini secara khusus dipersembahkan Kepada : Tuhan Yesus Kristus untuk berkat yang berlimpah, Tuhan yang sudah mengawali maka Tuhan yang akan mengakhiri dengan sempurna, Thank You Jesus, always love You Mama, papa, dan kakak Raymond tercinta yang udah mendukung dan menyemangatiku #everyday. love u so much The Rumpita Mami devy (alm) we always love you mi kami gak akan pernah lupain kamu mi, kamu yang uda bikin hari-hari kami jadi berwarna penuh canda tawa. bebs desy tomboy ( Jerry ),bebs JumsRara kemayu ( Tom ), dan bebs JumsParas tantik yang uda bikin kos jadi kayak pasar hahaha, Momon, MbusDyah, kk Chita, kalian udah jadi sahabat yang baik dalam suka dan duka, kebersamaan ini gak akan pernah dilupakan gais. Teman teman PeBeKa GIA Pringgading, cik Leny, cik itanya Jopin, Sisol, Kkphii, Cik Amel, Cik Tirza, Cik Sherly, Cik Deb, Ko Steven, ko steve, Ko Dika, ko Alvin, Jojo, Eddy, serta seluruh pengurus PeBeKa yang udah memberikan semangat dan Doa sampai riska menyelesaikan Tugas Akhir ini. Eyang uti, Eyang Kakung, Tante, Om,seluruh saudara yang ada di Magelang, Bali, Surabaya, dan teman-teman semua yang udah dukung Doa dan semangat. Seluruh Dosen D3 RMIK yang sudah setia dan sabar membimbing dalam menylesaikan Karya Tulis ilmiah ini. Tanpa doa dan semangat kalian aku nggak bisa sampai disini. JESUS BLESS U ALL

6 RIWAYAT HIDUP Nama : Eunike Riska Christine Tempat & Tanggal Lahir : Pati, 11 januari 1994 Jenis kelamin : Perempuan Agama : Kristen Protestan Alamat : dk. Bangsri ds.muktiharjo RT 3 RW 4 kec.margorejo kab.pati Riwayat Pendidikan : 1. TK Dharma Wanita Ngening Juwana SDN 01 Ngening Juwana 1999/ / SDN 02 Tamansari Pati 2003/ / SMPN 04 Pati 2005/ / SMA Katolik Yos Soedarso Pati 2007/ / Program Studi DIII RMIK Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang 2011/ /2015

7 KATA PENGANTAR Puji syukur penyusun panjatkan atas kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa atas berkat dan rahmat-nya kepada penyusun, sehingga dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan judul Analisa Kuantitatif dan Kualitatif Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Pasien Typoid di RSUD Kota Semarang Periode Triwulan I tahun 2014 ini dengan baik. Tidak lupa penyusun mengucapkan terimakasih kepada : 1. DR. Ir. Edi Nursasongko, M.Kom selaku rektor Universitas Dian Nuswantoro Semarang. 2. DR. Dr. Sri Andarini Indreswari, M.Kes selaku Dekan fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang. 3. Arif Kurniadi, M.Kom selaku ketua Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro semarang. 4. Dyah Ernawati S.kep, Ns, M.Kes selaku ketua penguji pada sidang Tugas Akhir. 5. dr. Zaenal Sugiyanto, M.Kes selaku dosen pembimbing akademik Universitas Dian Nuswantoro Semarang. 6. Dr. Susi Herawati, M.kes ( pembina Tk.1 ) selaku direktur RSUD Kota Semarang 7. dr. Ariyanto Budi Arto, Sp.A selaku Kepala Instalasi Rekam Medik RSUD Kota Semarang. 8. Seluruh teman teman Rekam Medis, khususnya angkatan tahun 2011 yang telah memberikan dukungan penuh serta motivasi untuk menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini

8 9. Orang tua dan keluarga yang selalu memberikan dukungan serta doa sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini. Peneliti menyadari bahwa karya tulis ilmiah ini jauh dari kesempurnaan. Kritik dan saran yang membangundari pembaca demi perbaikan menjadi masukan untuk peningkatan pelayanan di Rumah Sakit agar lebih baik. Akhir kata penulis mengucapkan terimakasih kepada semuanya dan berharap agar Karya Tulis Ilmiah ini dapat berguna dan bermanfaat bagi penulis sendiri dan bagi pembaca. Semarang, Juli 2014 Penulis

9 Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Fakultas Kesehatan Universitas dian Nuswantoro Semarang 2014 ABSTRAK ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF KETIDAKLENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS PADA PASIEN TYPOID DI RSUD KOTA SEMARANG TRIWULAN I TAHUN 2014 Dokumen rekam medis rawat inap dapat digunakan sebagai alat untuk menilai tingkat mutu pelayanan Rumah sakit. Untuk menilai dan menjaga mutu pelayanan suatu rekam medis perlu dilakukannya analisa kuantitatif dan kualitatif terhadap dokumen rekam medis pasien. Berdasarkan pada studi awal di RSUD Kota Semarang peneliti menemukan kebandelan dalam pengisian dokumen rekam medisnya, terutama pada kasus typoid. Studi awal dengan mengambil 10 sampel dengan hasil 100 % tidak lengkap untuk analisa kualitatif dan 100% lengkap untuk analisa kualitatif, karena untuk analisa kuantitatif masing-masing RM yang diteliti adalah 4 review, ada salah satu yang tidak lengkap, maka hasilnya tidak lengkap 100%. Karena itu peneliti tertarik untuk melakukan analisa dengan tujuan penelitian adalah mengetahui ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis pada pasien typoid di RSUD kota Semarang pada tahun Tujuan khusus yaitu mengetahui ketidaklengkapan analisa kuantitatif review identifikasi, otentifikasi, pencatatan, dan pelaporan, serta analisa kualitatif review kekonsistenan dan kelengkapan diagnosa, kekonsistenan dan kelengkapan pencatatan diagnosa, pencatatan yang dilakukan saat melakukan pemeriksaan dan pengobatan, praktek atau cara pencatatan, adanya informed consent, hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi di RSUD Kota Semarang pada triwulan I tahun Jenis penelitian ini menggunakan metode deskriptif, pengumpulan data dengan cara observasi, checklist, melakukan analisa terhadap dokumen rekam medis rawat inap pada pasien typoid yang telah diisi. Sampel penelitian adalah 78 dokumen rekam medis rawat inap. Cara pengambilan sampel melalui indeks penyakit untuk mengetahui nomor rekam medis mana saja yang termasuk dalam penyakit typoid triwulan I tahun 2014, terdapat 376 DRM lalu menggunakan rumus sampel dan didapat sampel sebanyak 78 sampel. Hasil penelitian ketidaklengkapan secara kuantitatif pada setiap review menunjukkan review identifikasi 91%, review otentifikasi 74%, review pencatatan 35%, review pelaporan 73%, secara kualitatif pada setiap review menunjukkan review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa 0%, review kelengkapan dan kekonsistenan pencatatan diagnosa 17%, review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan 0%, review adanya informed consent 30%, review cara atau praktek pencatatan 18%, review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi 30%. Kesimpulan dari hasil perhitungan masih banyak sekali dokumen rekam medis yang tidak lengkap dalam pengisiannya. Saran, perlu adanya perbaikan manajemen dan unit rekam medis agar para tenaga medis melakukan pencatatan data secara lengkap dan berkesinambungan. Kata kunci : analisa kuantitatif, analisa kualitatif, dokumen rekam medis

10 Study Program Diploma III Medical Record and Health Information Medical Faculty of the Dian Nuswantoro University Semarang 2014 ABSTRACT THE ANALISYS OF QUANTITATIVE AND QUALITATIVEMEDICAL RECORD DOCUMENT IN THYPOID PATIENTIN THE FIRST QUARTER2014 IN RSUD KOTA SEMARANG Medical record document hospitalization can be used as a tool to assess the quality of hospital care. To assess the quality of service and maintain a medical record needed to do quantitative and qualitative analysis of the patient's medical record documents. Based on a preliminary study in Semarang City Hospital researchers found obstinacy in the charging document medical records, especially in the case of typoid. Preliminary studies by taking 10 samples with results of 100% incomplete for qualitative analysis and 100% complete for qualitative analysis, quantitative analysis due to each RM studied were 4 review, there is one that is not complete, the results are not 100% complete. Therefore, researchers are interested in analyzing the purpose of research is to find out the incompleteness of the charging document in the patient's medical record in the hospital typoid Semarang in The purpose of this research is to know the incompleteness of quantitative analysis review of identification, authentication, recording, and reporting, as well as qualitative analysis of the consistency review diagnosis and completeness, consistency and completeness of recording of diagnosis, records prepared during the examination and treatment, practice or way of recording, absence of informed consent, the things that could potentially lead to claims for compensation in hospitals Semarang in the first quarterly of This research uses descriptive methods, observation, checklists, documents analyzing the medical records of hospitalization in patients who have filled typoid. The samples were 78 inpatient medical record documents. Sampling way through the index to find out the number of diseases where medical records are included in the disease typoid quarter of 2014, there were 376 DRM then use the formula samples and obtained a sample of 78 samples. Incompleteness of quantitative research results on every review show review identified 91%, 74% reviews authentication, review the recording of 35%, 73% reporting review, qualitatively at each review show review the completeness and consistency of diagnosis 0%, review the completeness and consistency of recording of diagnoses 17 %, review the listing of things done when care and treatment of 0%, review the presence of 30% of informed consent, review or practice method of recording 18%, review the things that could potentially lead to claims for compensation 30%. The conclusion from the results of the calculations are still a lot of medical record documents that are not complete in the filling. Suggestion, the need for improved management and medical records so that the medical staff did a complete data recording and continuous. Keywords: quantitative analysis, qualitative analysis, medical record documents

11 DAFTAR ISI HALAMAN HAK CIPTA... ii HALAMAN PERSETUJUAN... Error! Bookmark not defined. HALAMAN PENGESAHAN... Error! Bookmark not defined. HALAMAN PERSEMBAHAN... iv RIWAYAT HIDUP... v KATA PENGANTAR... vii ABSTRAK... ix ABSTRACT... x DAFTAR ISI... xi DAFTAR TABEL... xiii DAFTAR GAMBAR... xiv DAFTAR LAMPIRAN... xv BAB I... 1 PENDAHULUAN... 1 A. Latar Belakang... 1 B. Rumusan masalah... 4 C. Tujuan Penelitian... 4 D. Manfaat Penelitian... 6 E. Keaslian Penelitian... 7 F. Ruang Lingkup... 8 BAB II... 9 TINJAUAN PUSTAKA... 9 A. Rekam medis... 9 B. Pelayanan Rekam Medis di Filing C. Formulir Rekam Medis D. Quality Assurance E. Jenis Jenis Analisa Dokumen Rekam Medis F. Analisa Kuantitatif G. Analisa Kualitatif H. Pengendalian Ketidaklengkapan Isi Data Rekam Medis I. Sumber Daya yang Mendukung J. Pengaruh dari Ketidaklengkapan Isi DRM... 24

12 K. Analisa Kuantitatif pada Penyakit Typoid L. Analisa Kualitatif pada Penyakit Typoid M. Kerangka Teori N. Kerangka Konsep BAB III METODE PENELITIAN A. Jenis Penelitian B. Variabel Penelitian C. Definisi Operasional D. Populasi dan Sampel E. Instrumen Penelitian F. Pengumpulan Data G. Langkah Langkah Penelitian H. Pengolahan Data I. Analisis Data BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN A. Gambaran Umum Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang B. Hasil Pengamatan C. Pembahasan BAB V Kesimpulan dan Saran A. Kesimpulan B. Saran DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN

13 DAFTAR TABEL Tabel 1.1 Keaslian Penelitian Tabel 3.1 Definisi Operasional Tabel 4.1 Analisa Ketidaklengkapan Review Identifikasi Tabel 4.2 Analisa Ketidaklengkapan Review Otentifikasi Tabel 4.3 Analisa Ketidaklengkapan Review Pencatatan Tabel 4.4 Analisa Ketidaklengkapan Review Pelaporan Tabel 4.5 Analisa Ketidaklengkapan Review Kekonsistenan dan kelengkapan diagnosa Tabel 4.6 Analisa Ketidaklengkapan Review Kelengkapan dan kekonsistenan pencatatan diagnosa Tabel 4.7 Analisa Ketidaklengkapan Review hal-hal yang dilakukan saat pemeriksaan dan pengobatan Tabel 4.8 Analisa Ketidaklengkapan Review adanya informed consent Tabel 4.9 Analisa Ketidaklengkapan Review cara atau praktek pencatatan Tabel 4.10 Analisa Ketidaklengkapan Review hal-hal yang menyebabkan tuntutan ganti rugi Tabel 4.11 Hasil Akhir Analisa Kuantitatif Tiap Review Tabel 4.12 Hasil Analisa Kuantitatif pada Masing-Masing formulir per Review Tabel 4.13 Hasil Analisa Kualitatif

14 DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1 Kerangka Teori Gambar 2.2 Kerangka Konsep Grafik 4.1 Analisa Ketidaklengkapan Review Identifikasi Grafik 4.2 Analisa Ketidaklengkapan Review Otentifikasi Grafik 4.3 Analisa Ketidaklengkapan Review Pencatatan Grafik 4.4 Analisa Ketidaklengkapan Review Pelaporan Grafik 4.5 Analisa Ketidaklengkapan Review Kekonsistenan dan kelengkapan diagnosa Grafik 4.6 Analisa Ketidaklengkapan Review Kelengkapan dan kekonsistenan pencatatan diagnosa Grafik 4.7 Analisa Ketidaklengkapan Review hal-hal yang dilakukan saat pemeriksaan dan pengobatan Grafik 4.8 Analisa Ketidaklengkapan Review adanya informed consent Grafik 4.9 Analisa Ketidaklengkapan Review cara atau praktek pencatatan Grafik 4.10 Analisa Ketidaklengkapan Review hal-hal yang menyebabkan tuntutan ganti rugi

15 DAFTAR LAMPIRAN Checklist Analisa Kuantitatif RM. 1 ( Ringkasan Masuk Keluar ) Checklist Analisa Kuantitatif RM. 2 ( Riwayat Kesehatan ) Checklist Analisa Kuantitatif RM. 3 ( Ringkasan keluar/resume ) Checklist Analisa Kuantitatif RM. 4 ( Grafik ) Checklist Analisa Kuantitatif RM. 5 ( Perjalanan Penyakit / Perintah dokter ) Checklist Analisa Kuantitatif RM. 7 ( Catatan perawat / bidan ) Checklist Analisa Kuantitatif RMIJ. 8 ( Hasil Pemeriksaan Laboraturium ) Checklist Analisa Kuantitatif RMIJ. 17 ( Penempelan Salinan Resep ) Checklist Analisa Kuantitatif RM. 19 ( Catatan Pemberian Obat ) Checklist Analisa Kuantitatif RM. 21 ( Pengkajian Data Keperawatan ) Checklist Analisa Kuantitatif RM. 22 ( Rekaman Asuhan Keperawatan ) Checklist Analisa Kuantitatif RM. 23 ( Resume Keperawatan ) Checklist Analisa Kualitatif Checklist Rekapan Hasil Analisa Kuantitatif dan Kualitatif Checklist Rekapan Hasil Analisa Kuantitatif Review Indentifikasi Checklist Rekapan Hasil Analisa Kuantitatif Review Otentifikasi Checklist Rekapan Hasil Analisa Kuantitatif Review Pencatatan Checklist Rekapan Hasil Analisa Kuantitatif Review Pelaporan Checklist Rekapan Hasil Analisa Kuantitatif Keseluruhan Review Checklist Rekapan Hasil Analisa Kuantitatif Keseluruhan Review per RM

16 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Salah satu sarana pelayanan peningkatan mutu Rumah Sakit yang berkaitan dengan pemenuhuan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan masyarakat adalah pelayanan Rekam Medis. Berdasarkan surat keputusan Direktorat Jenderal Pelayanan Medik no. 78 Tahun 1991 tentang penyelanggaraan Rekam medik di Rumah Sakit, bahwa Rekam Medik adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan, diagnosis pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien selama dirawat di Rumah Sakit yang dilakukan di unit-unit rawat jalan, unit gawat darurat, dan rawat inap. (1) Menurut Permenkes No. 269 tahun 2008, pasal 3, isi Rekam Medis untuk pasien rawat inap dan perawatan sekurang kurangnya memuat identitas pasien; tanggal dan waktu; hasil anamnesa, mencakup sekurang kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis; diagnosa; rencana penata laksanaan; pengobatan dan tindakan; persetujuan tindakan; catatan observasi klinik dan hasil pengobatan; ringkasan pulang; nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu yang memberi pelayanan kesehatan tertentu, dan untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan endotogram klinik. (2) 1

17 Pencatatan hasil pelayanan ke dalam formulir rekam medis seringkali tidak lengkap, padahal salah satu syarat DRM disimpan ke dalam rak filling harus sudah terisi dengan lengkap dan akurat. Selain itu kelengkapan data DRM merupakan syarat mutlak jika Rekam Medis digunakan sebagai alat bukti hukum. Analisa Kuantitatif dan Kualitatif Dokumen Rekam Medis sangat diperlukan, hal ini dimaksudkan untuk menemukan hal hal yang kurang dalam pencatatan sesuai dalam prosedur tentang analisis kelengkapan data Rekam Medis, mengingat pentingnya Dokumen Rekam Medis dalam menciptakan informasi yang berkesinambungan. Analisa Kuantitatif dan Kualitatif juga bertujuan untuk membuat catatan medis lengkap untuk dirujuk pada asuhan yang berkesinambungan untuk melindungi kepentingan hukum pasien, dokter dan Rumah Sakit, akreditasi dan sertifikasi. (3) Penelitian kelengkapan data Rekam medis menurut Huffman E.K dapat dilihat dari 4 review, yaitu review identifikasi, review otentifikasi, review pencatatan, dan review pelaporan. (4) Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis mengakibatkan informasi medis yang tidak akurat, informasi medis yang tidak berkesinambungan serta membuat terlambatnya pelaporan dan tidak bisa dijadikan bukti di pengadilan. Padahal jika terjadi tuntutan malpraktik dari pasien, Rekam Medis yang lengkap dapat membantu dokter ataupun tenaga kesehatan lainnya sebagai bukti pelayanan yang diberikan. Karena rekam medis bukan hanya sekedar catatan namun juga merupakan bukti dari proses pelayanan kepada pasien, selain itu rekam medis merupakan salah satu untuk pertimbangan dalam menentukan

18 suatu kebijakan / pengelolaan atau tindakan medik. Rekam medis telah dirancang sedemikian rupa agar memuat informasi informasi yang akurat, sehingga dengan adanya sumber informasi dan media komunikasi tersebut maka pemberian pelayanan oleh petugas kesehatan dapat meningkatkan mutu pelayanan medisnya. (5) Peran asembling dalam pelayanan rekam medis yaitu sebagai perakit formulir rekam medis, peneliti kelengkapan data rekam medis pasien, pengendali Dokumen Rekam Medis pasien yang tidak lengkap, pengendali nomor rekam medis dan formulir rekam medis. D RSUD Kota Semarang terdapat Dokumen Rekam Medis rawat inap yang kurang lengkap. Peneliti memilih penyakit Typoid karena penyakit typoid masuk dalam 10 besar penyakit di Rumah sakit Umum Daerah Kota semarang. Dan peneliti melakukan survey awal dengan mengambil 10 sampel Dokumen Rekam Medis pasien untuk mengetahui ketidaklengkapan isi DRM. Dengan hasil yang diperoleh adalah 100% tidak lengkap untuk analisa kuantitatif dan 100% untuk anlisa kualitatif, karena untuk analisa kuantitatif masing masing RM yang diteliti dengan 4 review, ada salah satu review yang tidak lengkap. Kebanyakan yang tidak lengkap adalah review otentifikasi yaitu nama atau tanda tangan dokter yang bertanggung jawab. Dalam meneliti kelengkapan DRM pasien rawat inap, petugas hanya fokus pada kuantitatif di RM 1, RM 2, RM 3 saja dengan menggunakan 2 review yaitu review identifikasi dan review otentifikasi, sedangkan menurut teori kelengkapan dokumen rekam medis menggunakan 4 review agar informasi rekam medis yang lengkap lebih akurat. Kelengkapan DRM keseluruhan sangat penting

19 dalam kesinambungan informasi rekam medis pasien. Dan untuk analisa kualitatif sudah lengkap, karena diagnosa dari lembar RM 1 sampai RM terakhir bagian pengisian diagnosa sudah sesuai dan konsisten, hal hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi seperti informed consent sudah lengkap dan sesuai dengan prosedur. Jadi dapat dikatakan bahwa hasil penelitian yang peneliti lakukan saat survey awal adalah 100% tidak lengkap untuk analisa kuantitatif dan 100% lengkap untuk analisa kualitatif. Melihat pentingnya peranan DRM dalam menciptakan informasi medis yang berkesinambungan sehingga perlu dijaga kelengkapannya, oleh karena itu peneliti tertarik untuk menganalisa kuantitatif dan kualitatif data rekam medis pasien rawat inap pada penyakit Typoid di RSUD Kota Semarang tahun B. Rumusan masalah Bagaimana hasil analisa ketidaklengkapan kuantitatif dan kualitatif dokumen rekam medis pada pasien typoid di RSUD Kota Semarang tahun 2014? C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Mengetahui ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis pada pasien typoid di RSUD Kota Semarang pada tahun 2014.

20 2. Tujuan Khusus a. Mengetahui ketidaklengkapan analisa kuantitatif review identifikasi Dokumen Rekam Medis pada pasien typoid di RSUD Kota Semarang triwulan pertama tahun b. Mengetahui ketidaklengkapan analisa kuantitatif review otentifikasi Dokumen Rekam Medis pada pasien typoid di RSUD Kota Semarang triwulan pertama tahun c. Mengetahui ketidaklengkapan analisa kuantitatif review pencatatan Dokumen Rekam Medis pada pasien typoid di RSUD Kota Semarang triwulan pertama tahun d. Mengetahui ketidaklengkapan analisa kuantitatif review pelaporan Dokumen Rekam Medis pada pasien typoid di RSUD Kota Semarang triwulan pertama tahun e. Mengetahui ketidaklengkapan analisa kualitatif review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa Dokumen Rekam Medis pada pasien typoid di RSUD Kota Semarang triwulan pertama tahun f. Mengetahui ketidaklengkapan analisa kualitatif review kelengkapan dan kekonsistenan pencatatan diagnosa Dokumen Rekam Medis pasien typoid pada triwulan pertama tahun g. Mengetahui ketidaklengkapan analisa kualitatif review pencatatan hal hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan pada Dokumen Rekam Medis pasien typoid di RSUD Kota Semarang triwulan pertama tahun 2014.

21 h. Mengetahui ketidaklengkapan analisa kualitatif review adanya Informed Consent di Dokumen Rekam Medis pasien typoid RSUD Kota Semarang triwulan pertama tahun i. Mengetahui ketidaklengkapan analisa kualitatif review cara atau praktek pencatatan data pada Dokumen Rekam Medis pasien typoid di RSUD Kota Semarang triwulan pertama tahun j. Mengetahui ketidaklengkapan analisa kualitatif review hal hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi pada Dokumen Rekam Medis pasien typoid di RSUD Kota Semarang triwulan pertama tahun k. Mengetahui tingkat kebandelan DRM (Deliquent Medical record) pasien typoid RSUD Kota Semarang pada triwulan pertama tahun D. Manfaat Penelitian 1. Bagi peneliti Dapat menambah pengetahuan, pengalaman, dan wawasan luas dalam penelitian rekam medis pasien. 2. Bagi Rumah Sakit Sebagai masukan yang dapat digunakan sebagai peningkatan mutu pelayanan Rumah sakit khususnya analisa kuantitatif dan kualitatif rekam medis pasien. 3. Bagi akademik Sebagai bahan referensi dan sebagai data dasar untuk penelitian sejenis.

22 E. Keaslian Penelitian Tabel 1.1 No Nama Judul Metode dan Hasil Peneliti 1 Kiki Riniyastuti 2 Tomi Yuliawan Achmad Analisa Kelengkapan data Dokumen Rekam Medis Rawat Inap pada penyakit Typhoid di RSUD Tugurejo Semarang Tahun 2008 Analisa Kuantitatif Pengisian Dokumen Rekam Medis Rawat Inap kasus Stroke Triwulan IV Tahun 2012 di RSUD KRT Setjonegoro Observasi dan checklist Ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap penyakit typoid tahun 2008 Observasi dan checklist Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis pasien stroke tahun 2012 Perbedaan penelitian yang dilakukan peneliti sekarang ini dengan penelitian sebelumnya adalah terletak pada lingkup lokasi, lingkup waktu, lingkup objek, serta variabel penelitian. Untuk lingkup lokasi penelitian yang peneliti lakukan sekarang adalah di RSUD Kota semarang, sedangkan lingkup lokasi sebelumnya di RSUD Tugurejo Semarang dan RSUD KRT Setjonegoro Wonosobo. Kemudian untuk Lingkup waktu peneliti sekarang adalah tahun 2014 sedangkan lingkup waktu sebelumnya adalah 2008 dan Lingkup objek penelitian sekarang

23 adalah penyakit typhoid, sedangkan untuk penelitian sebelumnya adalah penyakit stroke, dan variabel penelitian sekarang adalah analisa kuantitatif dan analisa kualitatatif, sedangkan variabel penelitian sebelumnya hanya analisa kuantitatif. F. Ruang Lingkup 1. Lingkup Keilmuan Lingkup ilmu dalam penelitian ini adalah ilmu rekam medis. 2. Lingkup materi Lingkup materi dalam penelitian ini termasuk dalam Quality Assurance. 3. Lingkup lokasi Lokasi penelitian ini dilakukan di rekam medis bagian assembling di RSUD Kota Semarang. 4. Lingkup obyek Obyek yang diamati dalam penelitian ini adalah Dokumen Rekam medis pasien pada penyakit typoid. 5. Lingkup waktu Penelitian dilakukan pada triwulan pertama tahun 2014.

24 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Rekam medis 1. Definisi Rekam Medis a. Rekam Medis Menurut Peraturan Menteri kesehatan No. 269/MENKES/PER/III/2008 bab 1 pasal1. Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien. (7) b. Rekam Medis Menurut Huffman E.K, 1992 Rekam medis adalah rekaman atau catatan yang berisikan tentang apa, siapa, mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperoleh serta memuat informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, membenarkan hasilnya. (4) c. Rekam Medis Menurut Surat Keputusan Direktorat Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991 Rekam Medis adalah rekaman atau catatan yang berisikan tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan diagnosa, pengobatan, tindakan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di Rumah Sakit yang dilakukakan unit - unit rawat jalan, gawat darurat, dan rawat inap. (1) 9

25 2. Tujuan Rekam medis Menunjang tercapainya administrasi yang tertib dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit, tanpa ada sistem pengolahan rekam medis yang baik. (1) 3. Manfaat Rekam Medis Menurut Gilboni, 1991 menfaat/kegunaan rekam medis antara lain: a. Administration ( Administrasi ) Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai admininistrasi karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedik dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. Bahwa data dan informasi yang dihasilkan rekam medis dapat digunakan management yang melaksanakan fungsinya guna pengelolaan. b. Legal ( Hukum ) Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut adanya jaminan kepastian hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. Bahwa rekam medis berguna sebagai alat bukti hukum yang dapat melindungi hukum terhadap pasien, provider kesehatan ( Dokter, Perawat dan tenaga kesehatan lainnya ). c. Financial ( keuangan ) Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di Rumah sakit. Tanpa adanya bukti

26 catatan tindakan pelayanan maka pembayaran tidak dapat dipertanggung jawabkan. d. Research ( penelitian ) Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai guna penelitian karena isinya mengandung informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan. Bahwa berbagai macam penyakit telah dicatat didalam Dokumen rekam medis sehingga dapat dilakukan penelusuran guna kepentingan penelitian. e. Education ( pendidikan ) Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari pelayanan medik yang diberikan kepada pasien, informasi tersebut dapat digunakan dibidang profesi pengguna. Bahwa data rekam medis dapat digunakan untuk referensi pengguna informasi. f. Documentation ( Dokumentasi ) Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban. Bahwa rekam medis sebagai bahan pertanggung jawaban pasien dan laporan Rumah Sakit.

27 B. Pelayanan Rekam Medis di Filing 1. Tugas pokok Filing a. Menyimpan DRM dengan metode tertentu sesuai dengan kebijakan penyimpanan DRM di Rumah Sakit yang bersangkutan. b. Mengembalikan kembali DRM untuk berbagai keperluan. c. Menyusutkan ( meretensi ) DRM sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan sarana pelayanan kesehatan. d. Memisahkan penyimpanan DRM in-aktif dan DRM yang aktif. e. Membantu dalam penilaian nilai guna rekam medis. f. Menyimpan DRM yang dilestarikan. g. Membantu dalam pelaksanaan pemusnahan formulir DRM. (8) 2. Fungsi Fungsi yang terkait dengan Filing a. Fungsi koding indeksing yang bertanggung jawab terhadap : 1) Pencatatan dan penelitian kode penyakit, operasi, dan sebab kematian pada DRM sebelum disimpan di filing. 2) Penyerahan DRM dan kartu kecil ke fungsi filing. b. Fungsi pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap yang bertanggung jawab terhadap permintaan DRM untuk pasien lama ketika melakukan penerimaan dan pendaftaran pasien. c. Fungsi pelayanan klinis rawat jalan, gawat darurat, dan rawat inap yang bertanggung jawab terhadap : 1) Permintaan DRM lama jika diperlukan. 2) Kelengkapan isi data pelayanan klinis pada formulir rekam medis.

28 d. Fungsi audit pelayanan klinis ( audit medis, audit kematian, atau audit keperawatan ), peneliti atau pengguna DRM yang bertanggung jawab terhadap penggunaan DRM dan kerahasiaan DRM. (8) 3. Informasi yang dihasilkan a. Tingkat penggunaan DRM. b. Tingkat kebandelan isi DRM. c. Daftar DRM yang siap diretensi. d. Daftar DRM yang siap dimusnahkan. e. Daftar pertelaah hasil penilaian nilai guna rekam medis. f. Daftar formulir rekam medis yang dilestarikan. g. Daftar formulir rekam medis yang dimusnahkan. (8) C. Formulir Rekam Medis 1. Definisi Formulir Rekam Medis Formulir rekam medis adalah formulir yang menginstruksikan pemakainya tentang apa yang harus dilakukan, data apa yang harus dikumpulkan, dimana data diperoleh, bagaimana mengumpulkannya, dan apa yang dilakukan setelah itu. Sebuah formulir didesain untuk memenuhi tujuan penggunanya. (4) 2. Jenis Formulir rekam Medis Rawat Inap a. Ringkasan riwayat keluar b. Surat persetujuan dirawat c. Formulir perjalanan penyakit/instruksi/tindakan/terapi d. Daftar pengobatan/formulir catatan pemberi obat e. Grafik S,N,T (observasi)

29 f. Permintaan pemeriksaan penunjang dan hasil pemeriksaan penunjang g. Resume keluar ( hidup/mati ) h. Formulir spesialisasi sesuai dengan spesialisasinya i. Keseimbangan cairan j. Laporan anestesia k. Laporan operasi l. Laporan persalinan dan identifikasi bayi m. Laporan identifikasi bayi lahir n. Lembar konsultasi o. Informed consent p. Salinan resep q. Sebab kematian r. Surat pulang paksa s. Formulir asuhan keperawatan, meliputi : 1) Formulir pengkajian data dan diagnosis keperawatan 2) Formulir rencana keperawatan 3) Formulir tindakan keperawatan 4) Formulir evaluasi keperawatan 5) Formulir perencanaan pulang. (7) D. Quality Assurance 1. Definisi Quality Assurance Quality Assurance adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan guna menetapkan standar standar dan melakukan monitoring terhadap upaya peningkatan kerja sehingga pelayanan yang

30 diberikan dapat berjalan seefektif dan seefisien dan seaman mungkin. (4) 2. Tujuan Quality Assurance Tujuan Quality Assurance adalah sebagai sebuah sistem, juga mengawasi sejauh mana standar tersebut dapat dipenuhi, untuk selanjutnya mengoreksi setiap penyimpangan penyimpanganyang tidak beralasan dari standar tersebut. Quality Assurance juga merupakan aktivitas yang mengidentifikasi kekurangan kekurangan dalam ketentuan pelayanan dan menjamin atau memastikan bahwa tindakan tindakan yang tepat telah diambil guna mengurangi kekurangan kekurangan tersebut. Kekurangan disini diidentifikasikan melalui adanya kegagalan untuk mencapai standar yang diinginkan. E. Jenis Jenis Analisa Dokumen Rekam Medis Terdapat 3 jenis analisa dokumentasi informasi kesehatan, yaitu analisa kuantitatif, analisa kualitatif, analisa statistik. 1. Analisa Kuantitatif Analisa kuantitatif dilakukan oleh praktisi informasi kesehatan untuk mengidentifikasikan area catatan medis yang tidak lengkap. Pada analisa kuantitatif sebuah daftar sering digunakan untuk mengidentifikasikan kekurangan pada dokumen rekam medis. (4) 2. Analisa Kualitatif Analisa kualitatif adalah identifikasi dokumen rekam medis yang tidak konsisten/tidak akurat. Pada analisa ini, staf informasi kesehatan menerapkan pengetahuannya mengenai proses penyakit,

31 kebijaksanaan dan standar yang dikembangkan oleh staf medis dan administrasi fasilitas dan standar sertifikasi untuk mereview DRM. (4) 3. Analisa statistik Analisa statistik mencakup penghitungan data dari catatan medis untuk pengambilan keputusan administrasi dan klinis. Data diagnostik dan prosedur diberi kode dan dapat digunakan untuk memilih catatan medisyang spesifik untuk tujuan riset atau untuk mengidentifikasi dan mengevaluasi berbagai kasus analisa statistik menggunakan sistem sistem nomenklatur dan klasifikasi, indeks dan register dan metodologi statistik asuhan kesehatan. F. Analisa Kuantitatif 1. Definisi Analisa Kuantitatif Analisa kuantitatif adalah identifikasi dokumen dengan melihat 4 review saat menganalisa kelengkapan Dokumen Rekam medis pasien yairu bagian review identifikasi, otentifikasi, pencatatan dan pelaporan. Analisa kuantitatif dapat juga mengidentifikasi pola pola di dalam dokumentasi dimana penambahan atau perbaikan bisa dilakukan melalui redesain formulir, aktivitas pendidikan dan cara cara yang lain. 2. Tujuan Analisa Kuantitatif Tujuan analisa kuantitatif untuk mengidentifikasi misi yang jelas dan selalu terjadi, yang bisa diperbaiki dengan mudah pada prosedur normal Rumah Sakit. Prosedur ini membuat catatan medis lengkap untuk dirujuk pada asuhan berkesinambungan, untuk melindungi

32 kepentingan hukum pasien, dokter, dan Rumah Sakit, dan untuk memenuhi persyaratan lisensi, akreditasi dan sertifikasi. (4) 3. Cara Analisa Kuantitatif Analisa kuantitatif dapat dilakukan dengan 2 cara analisa, yaitu : a. Concurrent analysis Analisis kelengkapan dokumen rekam medis yang dilakukan saat pasien dalam perawatan. Dan kelengkapan dilakukan di bangsal tempat pasien dirawat. b. Retrospectif Analysis Analisis kelengkapan dokumen rekam medis pasien yang dilakukan saat pasien sudah pulang atau dokumen rekam medis pasien sudah kembali ke bagian assembling. (4) 4. Komponen Analisa Kuantitatif a. Review identifikasi Review identifikasi yaitu dengan melihat dan memeriksa setiap halaman catatan medis, kalau suatu saat halaman tidak memiliki identitas pasien, halaman ini harus direview untuk memastikan apakah ia milik pasien yang catatan medisnya sedang dianalisis. Keuntungan analisa kuantitatif adalah karena halaman dengan identifikasi yang hilang dapat diidentifikasi dengan lebih mudah. Sekurang kurangnya identifikasi harus ada nama, no.rm, umur dan jenis kelamin. (5)

33 b. Review otentifikasi Review otentifikasi dengan melihat ada atau tidaknya tanda tangan dan nama dokter yang bertanggung jawab lembar formulir rekam medis yang telah disediakan. Bagian tanda tangan dokter harus terisi dengan alasan untuk mengetahui siapa penanggung jawab isi rekam medis pasien tersebut. c. Review pencatatan Sebuah review yang dilakukan oleh petugas saat memeriksa kelengkapan dokumen rekam medis pasien yaitu dengan melihat pencatatan di dalam DRM tersebut baik atau buruk. Biasanya dilihat dari ada atu tidaknya tip-ex di tulisan dalam DRM pasien. Perbaikan kesalahan merupakan aspek yang penting dalam dokumentasi. Pengubah dapat menimbulkan pertanyaan mengenai keotentikan dan kelalaian. Jika diperlukan perbaikan terhadap kesalahan, maka penyedia pelayanan harus dianjurkan untuk membuat satu garis tunggal dibagian yang salah, lalu menulis perbaikan kata tersebut, menulis tanggal, dan menandatanganinya, kemudian membuat entry yang benar secara kronologis untuk menunjukkan entry mana yang diganti. (4) d. Review pelaporan Ada beberapa laporan tertentu yang ada pada Dokumen Rekam Medis pasien dalam pelayanan kesehatan. Laporan laporan tersebut disesuaikan dengan penyakit pasien, karena

34 setiap penyakit membutuhkan laporan/formulir rekam medis yang berbeda beda. Laporan tersebut harus ada supaya data dan informasi lengkap dan akurat. G. Analisa Kualitatif 1. Definisi Analisa Kualitatif Analisa kualitatif adalah identifikasi dokumen rekam medis yang tidak konsisten/tidak akurat dengan melihat ketidaklengkapan pada formulir anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, informed consent. Pada analisa ini, staf informasi kesehatan menerapkan pengetahuannya mengenai proses penyakit, kebijaksanaan dan standar yang dikembangkan oleh staf medis dan administrasi fasilitas dan standar sertifikasi untuk mereview DRM. (4) 2. Tujuan Analisa Kualitatif Tujuan analisa kualitatif adalah agar kelengkapan Dokumen Rekam Medis pasien lebih akurat antara RM1 dengan RM yang lain dalam satu bendel DRM pasien. Selain itu Informasi akan lebih lengkap dan akurat. 3. Cara analisa kualitatif Cara menganalisa Dokumen rekam medis Pasien dengan analisa kualitatif adalah dengan melihat data di formulir formulir rekam medis pasien, apakah isinya sama dan konsisten atau tidak. Misal diagnosa utama di RM1 tertera febris kemudian di ringkasan keluar masih tertera febris, itu artinya dokumen rawat inap pasien tersebut tidak lengkap dalam analisa kualitatif karena diagnosa penyakit masih belum jelas. Selain itu dengan melihat ada atau

35 tidaknya informed consent, jika dalam Dokumen rekam medis pasien yang telah menjalani rawat inap namun tidak ada lembar informed consent maka DRM tersebut dikatakan tidak lengkap. 4. Komponen Analisa Kualitatif a. Review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa Konsistensi merupakan suatu penyesuaian/kecocokan antara 1 bagian dengan bagian lain dan dengan seluruh bagian, dimana diagnosa dari awal sampai akhir harus konsisten, 3 hal yang harus konsisten yaitu catatan perkembangan, intruksi dokter, dan catatan obat. Contoh Review kekonsistenan pencatatan diagnosa : Pada pelayanan rawat inap hasil operasi, hasil pemeriksaan PA, hasil pemeriksaan diagnostik, dan surat pernyataan tindakan harus konsisten, apabbila berbeda menunjukan rekam medis yang buruk. Catatan perkembangan menulis pasien menderita demam, sedangkan dokter menulis pasien tidak demam. Perbedaan tersebut mendatangkan pertanyaan dalam evaluasi dokter dan diputuskan untuk tidak dilakukan tindakan. b. Review kekonsistenan dan kelengkapan pencatatan diagnosa Pencatatan diagnosa dalam lembar rekam medis harus lengkap dan akurat mulai dari diagnosa utama, diagnosa komplikasi, diagnosa tambahan, diagnosa tindakan ( jika ada )

36 Contoh : Jika dalam suatu RM misal RM1 dibagian diagnosa masuk tidak terisi, artinya bahwa pencatatan diagnosa tidak lengkap. c. Review pencatatan hal- hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan Di review ini yang perlu diperhatikan pencatatan saat perawatan, pemeriksaan, dan pengobatan. Misal adanya pencatatan perjalanan penyakit pasien dari awal masuk sampai pasien pulang, perintah dokter termasuk pengobatan/tindakan, serta tanggal pemeriksaan lengkap terisi semua dari pasien masuk sampai pasien pulang. d. Review adanya Informed Consent yang seharusnya ada Pada komponen ini menganalisa surat persetujuan dari pasien apakah sudah diisi dengan benar dan lengkap sesuai dengan prosedur dan peraturan yang dibuat secara konsisten. e. Review cara atau praktek pencatatan data Yang perlu diperhatikan dalam review ini adalah tidak menulis hal hal yang tidak berkaitan dengan pengobatan penyakit typoid pasien, tidak ada waktu kosong dalam penulisan terlebih saat emergency. Pencatatan yang dilakukan harus hati hati dan lengkap mengingat resiko malpraktek dan kegagalan dalam pengobatan.

37 f. Review hal hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi Dalam review ini hal hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi harus lengkap. Misal lembar informed consent. ( 14 ) H. Pengendalian Ketidaklengkapan Isi Data Rekam Medis Sistem pengendalian ketidaklengkapan isi rekam medis yaitu suatu sistem yang bertujuan mengendalikan DRM yang dikembalikan ke unit pencatatan rekam medis untuk dilengkapi isi datanya per lembar formulir sehingga dapat diketahui dimana DRM tersebut berada dan kapan dikembalikan ke asembling lagi. Pengendalian tersebut dilakukan dengan cara : 1. Petugas assembling melakukan penelitian isi rekam medis setiap formulir rekam medis pasien dari bangsal yang sudah diserahkan ke bagian assembling. 2. DRM pasien yang tidak lengkap dipisahkan dengan DRM yang lengkap. DRM yang tidak lengkap diserahkan kembali ke bangsal yang bersangkutan dengan menggunakan buku ekspedisi dan diberi waktu 2x24 jam untuk melengkapi DRM tersebut, lalu diminta untuk menyerahkan kembali ke bagian assembling. 3. Kegiatan penelitian kelengkapan di bagian assembling menghasilkan laporan terhadap petugas yang belum melengkapi data rekam medis dan jumlah DRM yang tidak lengkap. Laporan data rekam medis yang tidak lengkap disebut Incomplete Medical Records (IMR) dengan rumus :

38 4. Batas waktu melengkapi isi rekam medis oleh tenaga kesehatan yang melayani pasien 2x24 jam, selambat lambatnya 14 hari14 hari sejak DRM diserahkan ke unit pencatatan data oleh petugas assembling. Bila melampaui batas maksimum 14 hari, maka DRM harus diserahkan ke bagian filing untuk disimpan sendiri. 5. Di bagian filingakan dicatat DRM yang masih belum lengkap untuk disimpan. DRM tersebut dikatakan bandel dan dibuat tingkat kebandelan (DMR) Deliquent Medical Records dengan rumus : (7) Jumlah DRM tidak lengkap DMR = x 100% Jumlah DRM lengkap I. Sumber Daya yang Mendukung 1. Man ( Manusia ) : manusia sebagai tenaga kerja 2. Machines ( Mesin ) : mesin sebagai fasilitas 3. Money ( Uang ) : uang sebagai modal untuk pembiayaan seluruh kegiatan 4. Method ( Metode ) : metode sebagai panduan pelaksanaan kegiatan 5. Materials ( Bahan baku ) : bahan baku sebagai unsur utama untuk diolah dan menjadi produk akhir

39 J. Pengaruh dari Ketidaklengkapan Isi DRM Jika Rekam medis tidak lengkap, maka akan berpengaruh terhadap isi DRM itu sendiri karena informasi akan menjadi tidak akurat, ada pihak yang kesulitan dalam mengevaluasi pelayanan medis yang sudah diberikan kepada pasien. Sedangkan jika ada pasien yang menuntun pihak rumah sakit karena telah melakukan malpraktik, maka pihak rumah sakit tidak punya bukti untuk dijadikan bukti di pengadilan. Keuntungan rekam medis lengkap dapat membantu tenaga kesehatan lainnya sebagai bukti pelayanan yang telah diberikan kepada pasien. K. Analisa Kuantitatif pada Penyakit Typoid 1. Review Identifikasi Review identifikasi pada penyakit typoid adalah seluruh formulir dan sekurang kurangnya tercantum nama pasien, no.rm pasien, umur pasien dan jenis kelamin pasien. 2. Review Otentifikasi Review otentifikasi pada penyakit typoid adalah dengan melihat keseluruhan formulir rawat inap pasien yang bersangkutan yang terdapat kolom tanda tangan dokter/petugas medis. Dikatakan lengkap apabila kolom tanda tangan tersebut terisi. 3. Review Pencatatan Review pencatatan pada penyakit typoid adalah dengan melihat baik atau tidaknya pencatatan yang ditulis di setiap lembar DRM pasien. Misal ada tidaknya tip-ex untuk menghapus isi DRM.

40 4. Review Pelaporan Review pelaporan pada penyakit typoid adalah dengan melihat sebagian formulir DRM pasien rawat inap, terisi atau tidaknya formulir tersebut. Beberapa formulir tersebut adalah formulir ringkasan masuk keluar, anamnesa, pemeriksaan fisik, resume keluar, lembar laboraturium, catatan perkembangan, rekaman asuhan keperawatan, dan diantaranya adalah sebagai berikut : a. RM1 ( Ringkasan Riwayat keluar masuk ) Pelaporan pada RM 1 penyakit typoid yang dilihat adalah bagian diagnosa masuk, diagnosa utama, dan laporan operasi ( jika ada tindakan tertentu ). b. RM2 ( Anamnesa) Pelaporan pada RM2 penyakit typoid yang dilihat adalah keluhan utama pasien. c. RM3 ( Resume / ringkasan keluar ) Pelaporan RM3 pada penyakit typoid adalah keseluruhan isi dari formulir RM3. d. RM4 ( Grafik ) e. RM5 ( Perjalanan Penyakit ) Pelaporan RM5 pada penyakit typoid adalah perjalanan penyakit pasien, tanggal dan jam dan tindakan pengobatan yang dilakukan dokter. f. RM7 ( Catatan perawatan/ Bidan ) g. RMIJ.8 ( Penempelan hasil laboraturium )

41 Pelaporan RMIJ.8 pada penyakit typoid adalah adanya uji widal yang menunjukkan positif typoid. Ditemukannya lekopi, lekosilosis, leukosit normal, aneosinofilia, limfomonia, peningkatan LED, anemia ringan, gangguan fungsi hati. (12) h. RMIJ17 ( penempelan salinan resep ) i. RM19 ( Catatan pemberian obat ) j. RM21 ( Pengkajian data keperawatan ) k. RM22 ( Rekaman Asuhan keperawatan ) l. RM23 ( resume keperawatan ) m. RMP1 ( persetujuan tindakan medik informed consent ) n. RMP2 ( persetujuan tindakan anestesi ) L. Analisa Kualitatif pada Penyakit Typoid Dalam menganalisa Dokumen Rekam Medis pasien penyakit typoid dengan menggunakan analisa kualitatif, maka yang dilihat adalah dibagian formulir RM anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, hasil laboraturium informed consent. Untuk menyatakan positif atau negatif typoid maka pasien harus menjalani pemeriksaan fisik. Pada bagian pemeriksaan fisik apakah pasien mengalami febris sampai lebih dari 7 (tujuh) hari atau tidak,biasanya pasien typoid akan memiliki tanda dan gejala seperti Panas lebih dari 7 hari, biasanya mulai dengan sumer yang makin hari makin meninggi, sehingga pada minggu ke 2 panas tinggi terus menerus terutama pada malam hari, gejala gstrointestinal dapat berupa obstipasi, diare, mual, muntah, dan kembung, hepatomegali, splenomegali dan lidah kotor tepi hiperemi. Jika pasien mengalami febris lebih dari 7 ( tujuh ) hari belum bisa dikatakan typoid karena pasien belum

42 menjalani pemeriksaan penunjang seperti cek laboraturium widal. Jika hasil cek widalnya positif maka pasien dikatakan sakit typoid. Pasien harus menjalani rawat inap di Rumah sakit ketika pasien positif typoid, maka dokter memberikan informed consent kepada keluarga pasien untuk diisi. Dalam menganalisa kualitatif Dokumen Rekam Medis pasien typoid tersebut, semua harus lengkap, jika ada salah satu item atau formulir yang tidak lengkap maka Dokumen Rekam Medis tersebut dikatakan tidak lengkap. Uji Widal merupakan suatu metode serologi baku dan rutin digunakan sejak tahun Prinsip uji Widal adalah memeriksa reaksi antara antibodi aglutinin dalam serum penderita yang telah mengalami pengenceran berbeda-beda terhadap antigen somatik (O) dan flagela (H) yang ditambahkan dalam jumlah yang sama sehingga terjadi aglutinasi. Pengenceran tertinggi yang masih menimbulkan aglutinasi menunjukkan titer antibodi dalam serum. (13)

43 M. Kerangka Teori Gambar 2.1 Protap analisa kelengkapan DRM TPPRJ TPPGD TPPRI URI Asembling A. Analisa kuantitatif : 1. Review Identifikasi 2. Review Otentifikasi 3. Review Pencatatan 4. Review Pelaporan B. Analisa Kualitatif : 1. review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa. 2. review kelengkapan dan kekonsistenan pencatatan diagnosa. 3. review pencatatan hal hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan. 4. review adanya informed consent. 5. review cara atau praktek pencatatan data. 6. review hal hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi. Lengkap Tidak lengkap Filing Bangsal yang bersangkutan

44 N. Kerangka Konsep Gambar 2.2 DRM Rawat Inap dari Filing : RM 1 RM 2 RM 3 RM 4 RM 5 RM 7 RMIJ 8 RMIJ 17 RM 19 RM 21 RM 22 RM 23 A. Analisa kuantitatif : 1. Review Identifikasi 2. Review Otentifikasi 3. Review Pencatatan 4. Review Pelaporan B. Analisa Kualitatif : 1. review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa. 2. review kelengkapan dan kekonsistenan pencatatan diagnosa. 3. review pencatatan hal hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan. 4. review adanya informed consent. 5. review cara atau praktek pencatatan data. 6. review hal hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi. Lengkap Tidak lengkap DMR

45 BAB III METODE PENELITIAN A. Jenis Penelitian Jenis penelitian adalah deskriptif yaitu penelitian yang dilakukan dengan tujuan utama membuat gambaran tentang suatu keadaan. Untuk pengambilan data yang dilakukan adalah dengan menggunakan metode observasi yaitu suatu prosedur berencana antara lain dengan melihat dan mencatat hal tertentu yang ada hubungannya dengan masalah. (10) B. Variabel Penelitian 1. Analisa kuantitatif a. Review Identifikasi b. Review Otentifikasi c. Review Pencatatan d. Review Pelaporan 2. Analisa Kualitatif a. Review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa. b. Review kelengkapan dan kekonsistenan pencatatan diagnosa. c. Review pencatatan pencatatan hal hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan. d. Review adanya Informed Consent yang seharusnya ada. e. Review cara atau praktek pencatatan data. f. Review hal hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi. 30

46 3. Tingkat Kebandelan DRM ( Deliquent Medical Record ) C. Definisi Operasional Tabel 3.1 No Variabel Penelitian Definisi 1 Analisa Kuantitatif Identifikasi Dokumen Rekam Medis dengan melihat 4 ( empat ) review identifikasi, otentifikasi, pencatatan dan pelaporan. a. Review Identifikasi Dikatakan lengkap jika No.RM pasien, nama pasien, umur pasien, dan jenis kelamin pasien terisi di setiap formulir rawat inap pasien typoid. Dikatakan tidak lengkap jika ada salah satu item bagian identitas pribadi pasien tidak terisi. b. Review Otentifikasi Dikatakan lengkap jika seluruh formulir dalam Dokumen rekam medis pasien bagian nama dan tanda tangan dokter yang bertanggung jawab terisi. Dikatakan tidak lengkap jika ada salah satu formulir bagian nama dan tanda tangan dokter tidak terisi. c. review pencatatan Dikatakan baik jika semua formulir terisi, tulisan dapat dibaca, tidak ada

47 coretan, tidak ada tip-ex, cara pembetulan kata yang salah dengan menggunakan satu coretan pada kata yang akan diganti lalu diberi tanda tangan penanggung jawab dan diberi tanggal kemudian membuat entry yang benar. Dikatakan tidak baik jika ada satu formulir yang tidak terisi, tulisan tidak dapat dibaca, ada coretan tidak bertanggung jawab, adanya tip-ex saat pembetulan isi rekam medis pasien. d. Review Pelaporan Dikatakan lengkap jika RM1 ( adanya diagnosa masuk, diagnosa utama, dan tindakan ), RM 2 ( adanya keluhan utama, riwayat kesehatan ), RM 3 ( adanya ringkasan/resume keluar ), RM 5 ( tanggal/jam, perjalanan penyakit, perintah dokter, dan pengobatan terisi ), RMIJ 8 ( terdapat hasil laboraturium penyakit typoid ). Dikatakan tidak lengkap jika salah satu item diatas tidak terisi. 2 Analisa Kualitatif Identifikasi Dokumen rekam Medis