: SHITA ANINDYTA D

Transkripsi

1 ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF KETIDAKLENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS PADA PASIEN DIABETES MELITUS TERHADAP AKURASI KODING DI RSUD KOTA SEMARANG PERIODE TRIWULAN I TAHUN 2014 KARYA TULIS ILMIAH Disusun guna memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar Diploma (Amd, PK) dari Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Disusunoleh : SHITA ANINDYTA D PROGRAM STUDI D3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO SEMARANG 2014

2 HALAMAN HAK CIPTA 2014 Hak Cipta Karya Tulis Ilmiah ada pada Peneliti

3

4

5 HALAMAN PERSEMBAHAN Karya Tulis ini secara khusus dipersembahkanuntuk : Tuhan Yesus Kristus untuk anugrah dan berkat yang berlimpah, Tuhan yang sudah mengawali maka Tuhan yang akan mengakhiri dengan sempurna, Thank YouJesus Thanks to : Papa ku ( ) di Surga yang udah jadi inspirasiku #miss u dad, Mama ku sayang yang terhebat di dunia yang selalu berdoa dan nyemangatin adek #lovemom, dan kakak Krishna tercinta yang udah mendukung dan nyemangatin adek #everyday love u so much :* Thankiss :* to my beloved Wahyu Himawan yang udah ngasih aku semangat tiap hari, udah mau ngertiin kalo aku sering sibuk ngurusin tugas akhir. Thanks dear :* The Rumpita Mami Devy ( ) we always love you mi kami gak akan pernah ngelupain kamu mi, kamu yang udah bikin hari-hari kami jadi berwarna penuh canda tawa. Beb Deasy tomboy, JumsRara menyek, dan JumsParas tantik yang uda bikin kost jadi kayak pasar hahaha, Momon Mona, MbusDiah, Uniq, kalian udah jadi sahabat yang baik dalam suka dan duka, kebersamaan ini gak akan pernah bisa aku lupain gais. My Best ChiNaVoNaCa Dina, Mami Voni, Nath, Ica yang udah support aku terus, dan Doa in sampai tugas akhirku selesai. #very very thankyou sayang :* Mamiku ( ), Tante, Om,Cici, semua sepupu-sepupu ku yang cantik and ganteng yang ada di Jekardah and Pati City, dan teman-teman semua khususnya buat semua temen-temen seperjuanganku Rekam Medis 11 yang udah dukung Doa dan semangat. Dosen Dosen Rekam Medis yang sudah berbagi ilmunya sehingga saya dapat menyelesaikan KTI ini. Makasih Pak, Bu Dosen Tanpa doa dan semangat kalian aku ga bisa sampai disini. Thanks for all God Bless You

6 RIWAYAT HIDUP Nama : SHITA ANINDYTA Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 20 Maret 1993 Jenis Kelamin Agama Alamat : Perempuan : Kristen Protestan : Jl. Supriyadi No. 10 RT 07 RW 05, Pati Kidul, Kabupaten Pati, Jawa Tengah Riwayat Pendidikan : 1. TK Katolik Ignatius Slamet Riyadi Jakarta Tahun, SD Katolik Ignatius Slamet Riyadi Jakarta,tahun SMP Katolik Ignatius Slamet Riyadi Jakarta, tahun SMP Katolik Keluarga Kanisius Pati, tahun SMA Katolik Yos Soedarso Pati, tahun Diterima di Program Studi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang tahun 2011 sampai sekarang.

7 KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah memberikan berkat yang berlimpah dan karunianya kepada penulis, sehingga penulis dapat menyusun Karya Tulis Ilmiah (KTI) dengan judul Analisa Kuantitatif dan Kualitatif Katidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Pada Pasien Diabetes Melitus Terhadap Akurasi Koding di RSUD Kota Semarang Pariode Triwulan I Tahun Adapun tujuan dari penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini adalah untuk memenuhi syarat dalam menyelesaikan pendidikan Diploma III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di Universitas Dian Nuswantoro Semarang. Dalam menyusun Karya Tulis Ilmiah ini, penulis menyadari bahwa penyusunan laporan ini tidak akan berjalan dengan lancar tanpa bantuan dan dukungan dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih kepada pihak pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan laporan ini kepada : 1. Dr. dr. Sri Andarini Indreswari, M.Kes, selaku Dekan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang yang telah memberikan izin serta dukungan penuh dalam proses pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini. 2. Arif Kurniadi, M.Kom, selaku Ketua Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi kesehatan yang telah memberi dukungan dan bimbingan selama proses pembuatan Karya Tulis Ilmiah. 3. Dyah Ernawati, S.Kep, Ns, M.Kes selaku Dosen Wali dan Pembimbing yang telah bersedia membimbing dan memberikan dukungan serta masukan kepada penulis atas penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

8 4. dr. Zaenal Sugiyanto, M.Kes, selaku Review serta pengampu mata kuliah Quality Assurance yang telah memberikan ilmu serta pembelajaran sehingga penulis dapat memahami materi dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini. 5. Seluruh teman teman dari Rekam Medis, khususnya angkatan tahun 2011 yang telah memberikan dukungan penuh serta motivasi untuk menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini. 6. Orang Tua dan keluarga yang selalu memberikan dukungan serta doa sehinggan penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini. Kami menyadari bahwa dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini masih banyak kekurangan yang terdapat di dalamnya, untuk itu penulis sangat mengharapkan adanya kritik dan saran yang bersifat membangun demi kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini. Akhir kata penulis mengucapkan terima kasih kepada semuanya dan berharap agar Karya Tulis Ilmiah ini dapat berguna dan bermanfaat bagi penulis sendiri dan bagi pembaca. Semarang, Juli 2014 Penulis

9 Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang 2014 ABSTRAK ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF KETIDAKLENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS PADA PASIEN DIABETES MELITUS TERHADAP AKURASI KODING DI RSUD KOTA SEMARANG PERIODE TRIWULAN I TAHUN 2014 SHITA ANINDYTA Kelengkapan dokumen rekam medis sangat berpengaruh terhadap informasi yang dihasilkan pada dokumen rekam medis tersebut, di RSUD Kota Semarang masih sering ditemukan ketidaklengkapan dalam pengisian dokumen rekam medis dan ketidak akuratan pada diagnosa penyakit pasien.tujuan penelitian ini adalah mengidentifikasi kelengkapan pengisian dokumen rekam medis secara kuantitatif dan kualitatif, keakuratan diagnosa pasien, menghitung angka kebandelan dokumen rekam medis rawat inap, serta hubungan antara ketidaklengkapan dokumen rekam medis dengan keakuratan kode diagnosa pasien diabetes melitus periode triwulan I tahun 2014 di RSUD Kota Semarang. Jenis penelitian ini menggunakan metode deskriptif dengan pendekatan crosssectionaldan pengumpulan data dengan cara observasi, checklist, melakukan analisa terhadap dokumen rekam medis rawat inap pada pasien diabetes melitus yang telah diisi. Sampel penelitian adalah 79 dokumen rekam medis rawat inap. Hasil penelitian ketidaklengkapan secara kuantitatif pada setiap review menunjukkan review identifikasi 97%, review pelaporan 99%, review pencatatan 77%, review autentifikasi 97%, secara kualitatif pada setiap review menunjukkan review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa 8%, review kelengkapan dan kekonsistenan pencatatan diagnosa 5%, review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan 24%, review adanya informed consent 33%, review cara atau praktek pencatatan 20%, review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi 33%, ketidak akuratan kode diagnosa pasien 8%, serta perhitungan kebandelan dokumen rekam medis 98,7%. Kesimpulan, dari hasil perhitungan masih banyak sekali dokumen rekam medis yang tidak lengkap dalam pengisiannya. Saran, perlu adanya perbaikan manajemen dan unit rekam medis agar para tenaga medis melakukan pencatatan data secara lengkap dan berkesinambungan. Kata kunci : analisa kuantitatif, analisa kualitatif, dokumen rekam medis pada pasien diabetes melitus

10 Study Program Diploma III Medical Record and Health Information Medical Faculty of the Dian Nuswantoro University Semarang 2014 ABSTRACT THE QUANTITATIVE AND QUALITATIVE ANALYSIS OF INCOMPLETENESS MEDICAL RECORD DOCUMENT DIABETES MELITUS PATIENT WITH ACCURACY CODING ON 1ST QUARTER 2014 IN RSUD KOTA SEMARANG SHITA ANINDYTA The completeness of medical record document highly affects information that is generated that medical record document. We often find the incompleteness of medical record fulfillment and the inaccuracies of patient disease diagnosis, in RSUD Kota Semarang. The purpose of this research is to identify the completeness of medical record document fulfillment in quantitative and qualitative ways, the accuracy of patient diagnosis, calculate obstinacy amount of medical record document hospitalization, and also the relationship between the incompleteness of medical record document and the accuracy of diabetes melitus patient code diagnosis in the first quarterly period of 2014 in RSUD Kota Semarang. This research uses descriptive method with cross sectional approach and collect data by observation, checklist, analyzing hospitalization medical record document on diabetes patient that has been filled. The sample of this research is 79 hospitalization medical recors documents. The result of incompleteness in quantitative way in each reviews show that identification review 97%, reporting review 99%, recording review 77%, authentification review 97%. In qualitative way in each review show that completeness and diagnosis consistency review 8%, completeness and consistency reporting diagnosis review 5%, reporting on things are done during treatment and healing review 24%, informed consent review 33%, method or practical recording review 20%, things that potentially cause claim of compensation review 33%, inaccuracy patient diagnosis code 8%, and calculating of medical record document obstinacy 98,7%. The conclusion of calculating result, there are still a lot medical record documents have incompleteness of their fulfillment. As suggestion, management and medical record unit refinement are needed, in order to make medical personnel write data recording completely and continuously. Keywords : quantitative analysis, qualitative analysis, medical record document of diabetes melitus patient

11 DAFTAR ISI HALAMAN SAMPUL... i HALAMAN HAK CIPTA... ii HALAMAN PERSETUJUAN... iii HALAMAN PENGESAHAN TUGAS AKHIR... iv HALAMAN PERSEMBAHAN... v RIWAYAT HIDUP... vi KATA PENGANTAR... vii ABSTRAK... ix DAFTAR ISI... xi DAFTAR GAMBAR... xiii DAFTAR TABEL... xiv DAFTAR LAMPIRAN... xv BAB I PENDAHULUAN... 1 A. Latar Belakang... 1 B. Perumusan Masalah... 5 C. Tujuan Penelitian... 5 D. Manfaat Penelitian... 7 E. Keaslian Penelitian... 8 F. Ruang Lingkup BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Rekam Medis B. Quality Assurance C. Analisa Pendokumentasian Rekam Medis D. Analisa Kualilatif E. Sumber Daya yang Mendukung F. Pengaruh dari Ketidaklengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis G. Pengendalian Ketidaklengkapan Isi Data Rekam Medis I. Tugas Pokok dan Fungsi Petugas Asembling J. Tugas Pokok dan Fungsi Petugas Koding/Indeksing... 28

12 K. Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis L. Koding M. Diabetes Melitus N. Tanda dan Gejala Diabetes Melitus O. Kerangka Teori P. Kerangka Konsep BAB III METODE PENELITIAN A. Jenis Penelitian B. Variabel Penelitian C. Definisi Operasional D. Populasi dan Sampel E. Instrumen Penelitian F. Cara Pengumpulan Data G. Jenis Data H. Pengolahan Data I. Analisis Data BAB IV HASIL PENGAMATAN DAN PEMBAHASAN A. Gambaran Umum Rumah Sakit B. Hasil Pengamatan C. Pembahasan BAB V KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan B. Saran DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN

13 DAFTAR TABEL Tabel 1.1 Keaslian Penelitian Tabel 3.1 Definisi Operasional Tabel 4.1 Analisa Ketidaklengkapan Review Identifikasi Tabel 4.2Analisa Ketidaklengkapan Review Pelaporan Tabel 4.3 Analisa Ketidaklengkapan Review Pencatatan Tabel 4.4 Analisa Ketidaklengkapan Review Autentifikasi Tabel 4.5 Hasil Analisa Kuantitatif Tabel 4.6 Total Hasil Analisa Kuantitatif Tabel 4.7 Analisa Ketidaklengkapan Review Kelengkapan dan Kekonsistenan Diagnosa Tabel 4.8Analisa Ketidaklengkapan Review Kelengkapan dan Kekonsistenan Pencatatan Diagnosa Tabel 4.9Analisa Ketidaklengkapan Review Pencatatan Hal-Hal yang dilakukan saat Perawatan dan Pengobatan Tabel 4.10Analisa Ketidaklengkapan Review Adanya Informed Consent Tabel 4.11Analisa Ketidaklengkapan Review Cara atau Praktek Pencatatan Tabel 4.12Analisa Ketidaklengkapan Review Hal-Hal yang Berpotensi Menyebabkan Tuntutatn Ganti Rugi Tabel 4.13Hasil Analisa Kualitatif Tabel 4.14Analisa Keakuratan Diagnosa Tabel 4.15 Hasil Hubungan Ketidaklengkapan Dokumen Rekam MedisDengan Keakuratan Diagnosa

14 DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1 Kerangka Teori Gambar 2.2 Kerangka Konsep Grafik 4.1 Presentase Analisa Ketidaklengkapan Review Identifikasi Grafik 4.2Presentase Analisa Ketidaklengkapan Review Pelaporan Grafik 4.3Presentase Analisa Ketidaklengkapan Review Pencatatan Grafik 4.4Presentase Analisa Ketidaklengkapan Review Autentifikasi Grafik 4.5Presentase Analisa Ketidaklengkapan Review Kelengkapan dan Kekonsistenan Diagnosa Grafik 4.6Presentase Analisa Ketidaklengkapan Review Kelengkapan dan Kekonsistenan Pencatatan Diagnosa Grafik 4.7Presentase Analisa Ketidaklengkapan Review Pencatatan Hal-Hal yang dilakukan saat Perawatan dan Pengobatan Grafik 4.8Presentase Analisa Ketidaklengkapan Review Adanya Informed Consent Grafik 4.9Presentase Analisa Ketidaklengkapan Review Cara atau Praktek Pencatatan Grafik 4.10Presentase Analisa Ketidaklengkapan Review Hal-Hal yang Berpotensi Menyebabkan Tuntutan Ganti Rugi Grafik 4.11Presentase Analisa Keakuratan Diagnosa Grafik 4.12Presentase Hubungan Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis dengan Keakuratan Kode Diagnosa

15 DAFTAR LAMPIRAN Checklist Analisa Kuantitatif RMI. 1 (Lembar Masuk dan Keluar) Checklist Analisa Kuantitatif RMI. 2 (Riwayat Kesehatan) Checklist Analisa Kuantitatif RMI. 3 (Ringkasan Keluar / Resume) Checklist Analisa Kuantitatif RMI. 4 (Grafik) Checklist Analisa Kuantitatif RMI. 5 (Perjalanan Penyakit / Perintah Dokter) Checklist Analisa Kuantitatif RMI. 7 (Catatan Perawat / Bidan) Checklist Analisa Kuantitatif RMIJ. 8 (Hasil Pemeriksaan Laboratorium / Rontgen) Checklist Analisa Kuantitatif RMIJ. 17 (Penempelan Salinan Resep) Checklist Analisa Kuantitatif RMI. 19 (Catatan Pemberian Obat) Checklist Analisa Kuantitatif RMI. 21 (Pengkajian Data Keperawatan) Checklist Analisa Kuantitatif RMI. 22 (Rekaman Asuhan Keperawatan) Checklist Analisa Kuantitatif RMI. 23 (Resume Keperawatan) Checklist Rekapan Analisa Kuantittaif Review Identifikasi Checklist Rekapan Analisa Kuantitatif Review Pelaporan Checklist Rekapan Analisa Kuantitatif Review Pencatatan Checklist Rekapan Analisa Kuantitatif Review Autentifikasi Checklist Rekapan Hasil Akhir Analisa Kuantitatif Checklist Analisa Kualitatif Checklist Hasil Akhir Analisa Kuantitatif dan Kualitatif Checklist Keakuratan Koding Checklist Hubungan Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis dengan Keakuratan Koding

16 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Rekam medis adalah hasil perekam yang berupa keterangan mengenai hasil pengobatan pasien. Menurut Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan jadi berkas rekam medis wajib dijaga kerahasiaannya. [1] Hal tersebut sangat berpengaruh dengan manfaat Rekam Medis menurut Gilbony 1991 menyatakan kegunaan rekam medis dengan singkatan ALFRED yaitu Administration, Legal, Financial, Research, Education, Documentation. [2] Berdasarkan Surat Keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medis nomor 78 tahun 1991 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit, bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosa, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit yang dilakukan di unit-unit rawat jalan, unit gawat darurat, dan unit rawat inap. Agar dokumen rekam medis berkesinambungan maka pengisian dokumen rekam medis harus diisi selengkap-lengkapnya dan juga dijadikan sebagai alat bukti hukum apabila dibutuhkan. Maka

17 pengisian dokumen rekam medis harus diisi sebaik mungkin untuk kesinambungan informasi. [3] Rumah Sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan dituntut supaya dapat memberikan pelayanan secara cepat dan tepat kepada pasien selaku pengguna jasa pelayanan kesehatan rumah sakit. Salah satu faktor yang mendukung keberhasilan pelayanan adalah terlaksananya penyelenggaraan rekam medis sesuai dengan standar yang berlaku, maka rekam medis sangat berperan penting bagi terciptanya pelayanan kesehatan yang optimal untuk itu dibutuhkan sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum, penelitian dan pendidikan serta dapat digunakan sebagai alat untuk analisa dan evaluasi terhadap mutu pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit. [5] Untuk menjaga hal tersebut maka pihak rumah sakit khususnya bagian rekam medis melaksanakan pemantauan kualitas tentang mutu berkas rekam medis rawat inap dengan melaksanakan analisa statistik, analisa kualitatif, dan kuantitatif.yang bertujuan untuk mengetahui lengkap dan tidak lengkapnya suatu berkas rekam medis maka dilakukan analisa mutu rekam medis secara kuantitatif. Yaitu 4 review yang terdiri dari review identitas, review pencatatan, review pelaporan, dan review autentifikasi. [5] Dalam pemberian pelayanan medis masih banyak dokter dan tenaga medis yang kurang sadar akan pentingnya kelengkapan pengisian dokumen rekam medis, padahal data merupakan hal yang sangat penting demi tercapainya tujuan administrasi rumah sakit yang diharapkan dan untuk tercapainya kesinambungan data pasien yang dapat digunakan untuk berbagai kepentingan selanjutnya.

18 Penerimaan Dokumen Rekam Medis (DRM) rawat inap dari bangsal dalam pengisian DRMnya sering tidak lengkap sehingga menambah beban petugas asembling untuk meneliti kelengkapannya dan dikembalikan ke unit pencatat data namun dalam meneliti kelengkapan masih belum sesuai dengan teori analisa kuantitatif berdasarkan 4 review yang mengakibatkan seringkali ditemukan ketidaklengkapan pengisian identitas, riwayat penyakit, diagnosa penyakit, informed consent, dan formulir seringkali masih ada formulir yang tidak dicantumkan sehingga menambah daftar ketidaklengkapan DRM. Ketidaklengkapan pengisian maupun penyatuan DRM dari bangsal dpat disebabkan banyaknya pasien sehingga tenaga medis belum sempat melengkapinya sampai DRM diserahkan ke asembling. Di bagian asembling mempunyai tugas dalam meneliti kelengkapan DRM rawat inap, merakit DRM dan mengendalikan DRM rawat inap.mengingat pentingnya pengisian DRM maka harus dianalisis dan dicek kembali oleh petugas Rekam Medis setelah pasien memperoleh pelayanan.petugas meneliti kelengkapan isi formulir rekam medis dan bila menemukan masih ada data yang belum lengkap harus dikembalikan ke unit pencatat data untuk dilengkapi 2 x 24 jam. Bila pengisian kelengkapan DRM lebih dari 2 x 24 jam harus tetap dikembalikan ke asembling maksimal 14 hari setelah hari penyerahan untuk disimpan ke filing dan DRM tersebut dikatakan DRM yang bandel karena sudah melebihi waktu pengembalian serta pengisiannya yang masih belum lengkap. Di RSUD Kota Semarang petugas assembling dalam meneliti kelengkapan dokumen rekam medis hanya menggunakan 2 review yaitu review identifikasi dan review autentifikasi. Untuk 2 review lainnya seperti

19 review pencatatan dan pelaporan tidak digunakan sebagai acuan untuk meneliti kelengkapan dokumen rekam medis. Dan peneliti melakukan survey awal dengan mengambil 10 sampel Dokumen Rekam Medis pasien diabetes mellitus untuk mengetahui ketidaklengkapan isi DRM.Dengan hasil yang diperoleh adalah 90% tidak lengkap, karena masing masing RM yang diteliti dengan 4 review, ada salah satu review yang tidak lengkap. Kebanyakan yang tidak lengkap adalah review otentifikasi yaitu nama atau tanda tangan dokter yang bertanggung jawab. Jadi dapat dikatakan bahwa hasil penelitian yang peneliti lakukan saat survey awal adalah 90% tidak lengkap.peneliti memilih penyakit Diabetes Mellitus karena penyakit tersebut masuk dalam 10 besar penyakit di RSUD Kota Semarang. Selain itu untuk proses pengkodean diagnosa pasien, petugas koding khususnya untuk pasien umum jarang menggunakan ICD-10 dan terbiasa menggunakan buku rangkuman kode diagnosa yang sering digunakan dalam mengkode. Dalam survey dari 10 dokumen rekam medis didapatkan 40% tidak akurat dan 60% akurat dikarenakan banyak penulisan diagnosa yang tidak sesuai dengan perjalanan penyakit pasien dan tidak spesifikasi.hal ini akan berakibat menjadi kurang akuratnya data dan informasi yang dihasilkan dalam dokumen rekam medis rawat inap tersebut, selain itu juga akan perpengaruh pada tingkat akurasi koding. Peneliti tertarik melakukan penelitian ini karena pada saat melakukan survei masih ditemukan sebagian dokumen yang kurang lengkap dalam pengisiannya dan juga tenaga medis yang kurang sadar dalam mengisi kelengkapan data pasien seperti tidak dicantumkannya diagnosis, dan penulisan diagnosis menggunakan singkatan dan penulisan yang kurang

20 jelas sehingga sulit dibaca, tidak adanya tanda tangan dokter, nomor rekam medis pada formulir rekam medis, ada lembar dokumen yang hilang, penulisan tidak jelas, padahal kelengkapan data merupakan aspek yang sangat penting untuk keperluan pelayanan kesehatan. Oleh karena itu penulis mengangkat judul Analisa Kuantitatif dan Kualitatif Ketidak Lengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis Rawat Inap pada Pasien Diabetes Melitus terhadap Akurasi Kodingdi RSUD Kota Semarang periode Triwulan I tahun B. Perumusan Masalah Bagaimana hubungan kelengkapan analisa kuantitatif dan kualitatif dokumen rekam medis rawat inap pada pasien diabetes mellitus terhadap akurasi koding di RSUD Kota Semarang periode triwulan I tahun 2014? C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Setelah melakukan penelitian tersebut diharapkan peneliti dapat mengetahui hubungan kelengkapan analisa kuantitatif dan kualitatif dokumen rekam medis pada pasien diabetes mellitus terhadap akurasi koding di RSUD Kota Semarang periode triwulan I tahun Tujuan Khusus Secara khusus, setelah melakukan penelitian tersebut peneliti dapat : a. Mengetahui kelengkapan analisa kuantitatif review identifikasi dokumen rekam medis rawat inap pada pasien dibetes melitus periode triwulan I tahun 2014.

21 b. Mengetahui kelengkapan analisa kuantitatif review pencatatan dokumen rekam medis rawat inap pada pasien dibetes melitus periode triwulan I tahun c. Mengetahui kelengkapan analisa kuantitatif review pelaporan dokumen rekam medis rawat inap pada pasien dibetes melitus periode triwulan I tahun d. Mengetahui kelengkapan analisa kuantitatif review autentifikasi dokumen rekam medis rawat inap pada pasien dibetes melitus periode triwulan I tahun e. Mengetahui kelengkapan analisa kualitatif review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa dokumen rekam medis rawat inap pada pasien diabetes melitus periode triwulan I tahun f. Mengetahui kelengkapan secara kualitatif review kelengkapan dan kekonsistenan pencatatan anamnesa terhadap dokumen rekam medis rawat inap pada pasien diabetes melitus periodetriwulan I tahun g. Mengetahui kelengkapan analisa kualitatif review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan pada dokumen rekam medis rawat inap pada pasien diabetes melitus periode triwulan pertama tahun h. Mengetahui kelengkapan analisa kualitatif tentang adanya Informed Consent pada dokumen rekam medis rawat inap pada pasien diabetes melitus periode triwulan I tahun 2014.

22 i. Mengetahui kelengkapan analisa kualitatif tentang cara atau praktek pencatatan datapada dokumen rekam medis rawat inap pada pasien diabetes melitus periode triwulan I tahun j. Mengetahui kelengkapan analisa kualitatif tentang hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi pada dokumen rekam medis rawat inap. k. Mengetahui akurasi koding yang diakibatkan oleh dokumen rekam medis rawat inap yang tidak lengkap pada pasien diabetes melitus periode triwulan I tahun l. Mengetahui jumlah DMR (Deliquent Medical Record) pada dokumen rekam medis rawat inap pada pasien diabetes melitus. m. Mengetahui hubungan kelengkapan dokumen rekam medis dengan keakuratan diagnosa pada pasien diabetes melitus periode triwulan I tahun D. Manfaat Penelitian Setelah melakukan penelitian sesui proses dan tujuan maka diharapkan penelitian ini dapat bermanfaat bagi : a. Peneliti Memperoleh pengalaman dan pengetahuan secara langsung yang diperoleh selama melakukan penelitian di lahan, serta memperoleh gambaran secara langsung bagaimana cara bekerja saat di lapangan. b. Akademik

23 Sebagai bahan referensi tambahan untuk evaluasi belajar dan pembanding antara teori dan penerapan praktek di lapangan guna pengembangan ilmu rekam medis khususnya dalam topik analisa kualitatif DRM rawat inap terhadap akurasi koding. c. Rumah Sakit Sebagai bahan masukan dan pertimbangan pelaksanaan manajemen dalam melakukan pengisian kelengkpan data rekam medis pasien, serta menjalankan protap yang mengatur tentang kelengkapan dalam pengisian formulir rekam medis. E. Keaslian Penelitian Tabel 1.1 Keaslian Penelitian No. Nama Judul Metode dan Hasil 1. Firna Hariyanti 2. Katarina Lusiana Analisa Kuantitatif terhadap Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap pada Bangsal Anak Rumah Sakit Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang Triwulan IV Keakuratan Diagnosa Utama Dokumen Rekam Medis dan Karakteristik Petugas Koding Observasi dan Checklist Ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap bangsal anak tahun 2012 Observasi dan Checklist

24 Rawat Inap di Bangsal Penyakit Dalam Periode Triwulan I, II, II di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang tahun 2010 Keakuratan diagnosa utama dokumen rekam medis pasien penyakit dalam tahun Perbedaan penelitian yang dilakukan peneliti sekarang ini dengan penelitian sebelumnya adalah terletak pada lingkup lokasi, lingkup waktu, lingkup objek serta variabel penelitian.untuk lingkup lokasi penelitian yang peneliti lakukan sekarang adalah RSUD Kota Semarang, sedangkan lingkup lokasi sebelumnya di Rumah Sakit Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang dan RS Bhakti Wira Tamtama Semarang.Kemudian untuk lingkup waktu penelitian sekarang adalah tahun 2014 sedangkan lingkup waktu sebelumnya adalah tahun 2010 dan 2012.Sedangkan lingkup objek penelitian sekarang adalah penyakit diabetes melitus, sedangkan untuk penelitian sebelumnya adalah pada bangsal anak dan bangsal penyakit dalam.serta variabel penelitian sekarang adalah analisa kuantitatif dan kualitatif, sedangkan variabel penelitian sebelumnya hanya analisa kuantitatif. F. Ruang Lingkup Ruang lingkup penelitian yang dilakukan oleh mahsiswa tentang analisa kuantitatif dan kualitatif dokumen rekam medis rawat inap pada kasus penyakit diabetes melitus terhadap akurasi koding triwulan I tahun 2014 di RSUD Kota Semarang mencakup :

25 1. Lingkup Keilmuan Peneliti menggunakan ruang lingkup ilmu rekam medis dan informasi kesehatan (Quality Assurance dan Koding). 2. Lingkup Materi Analisa kuantitatif dan kualitatif dokumen rekam medis rawat inap pada pasien diabetes melitus terhadap akurasi koding triwulan I tahun Lingkup Lokasi Lokasi dari penelitian adalah bagian rekam medis di RSUD Kota Semarang. 4. Lingkup Metode Metode yang digunakan dalam penelitian dengan menggunakan metode observasi dan check list. 5. Lingkup Objek Objek dari penelitian adalah DRM rawat inap pada pasien diabetes melitus terhadap akurasi koding triwulan I tahun 2014 di RSUD Kota Semarang. 6. Lingkup Waktu Penelitian dilakukan pada bulan Juni 2014.

26 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Rekam Medis 1. Pengertian Rekam Medis Menurut Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. [1] Rekam medis adalah siapa, apa, dimana, dan bagaimana perawatan pasien selama di rumah sakit, untuk melengkapi rekam medis harus memiliki data yang cukup tertulis dalam rangkaian kegiatan guna menghasilkan suatu diagnosis, jaminan, pengobatan dan hasil akhir. [2] Sedangkan rekam medis menurut surat keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medik nomor 78 tahun 1991, rekam medis adalah rekaman atau catatan yang berisikan tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan diagnosa, pengobatan, tindakan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit yang dilakukan unit-unit rawat jalan termasuk rawat inap. [3] Dari beberapa pengertian di atas peneliti menyimpulkan bahwa Rekam Medis adalah rekaman atau catatan tentang identias pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien selama dirawat di rumah sakit.

27 2. Pengertian Berkas Rekam Medis Berkas rekam medis adalah naskah-naskah atau berkas-berkas yang berisikan catatan atau dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan (termasuk film), pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. 3. Macam-macam Berkas Rekam Medis a. Berkas Rekam Medis Aktif Berkas rekam medis yang masih aktif digunakan di sarana pelayanan kesehatan seperti rumah sakit dan masih tersimpan di tempat penyimpanan berkas rekam medis. b. Berkas Rekam Medis Inaktif Berkas rekam medis yang apabila sudah disimpan minimal selama 5 (lima) tahun di unit kerja rekam medis dihitung sejak tanggal terakhir pasien tersebut dilayani pada sarana pelayanan kesehatan atau 5 (lima) tahun setelah meninggal dunia. [4] 4. Tujuan Rekam Medis Tujuan dibuatnya rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis baik dan benar tertib administrasi di rumah sakit tidak akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit. [5]

28 5. Tujuan Utama (primer) Rekam Medis Tujuan utama (primer) rekam medis terbagi dalam 5 (lima) kepentingan yaitu untuk: a. Pasien Rekam medis merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan adanya pasien dengan identitas yang jelas dan telah mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan di sarana pelayanan kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi biayanya. b. Pelayanan pasien Rekam kesehatan mendokumentasikan pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan. c. Manajemen pelayanan Rekam kesehatan yang lengkap memuat aktivitas yang terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam menganalisis berbagai penyakit, menyusun pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan. d. Menunjang pelayanan Rekam kesehatan yang rinci akan mampu menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan penanganan sumber-sumber yang ada pada organisasi pelayanan di rumah sakit, menganalisis kecenderungan yang terjadi dan mengomunikasikan informasi di antara klinik yang bereda. e. Pembiayaan

29 Rekam kesehatan yang akurat mencatat segala pemberian pelayanan kesehatan yang diterima pasien. Tujuan sekunder rekam kesehatan ditujukan kepada hal yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien yaitu untuk kepentingan edukasi, riset, peraturan dan pembuatan kebijakan. [6] 6. Kegunaan Rekam Medis Rekam medis mempunyai 6 (enam) kegunaan penting yaitu : a. Administrasi Data dan informasi yang dihasilkan rekam medis dapat digunakan manajemen untuk melaksanakan fungsinya guna pengelolaan berbagai sumber daya yang untuk menunjang pelaksanaan rekam medis. b. Legal Sebagai alat bukti hukum yang dapat memberikan perlindungan hukum terhadap pasien, provider, dan pemberi pelayanan kesehatan (dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya) serta pengelola dan pemilik serta sarana pelayanan kesehatan. c. Financial Sebagai alat unutk menentukan biaya yang harus diberikan oleh pasien berdasarkan catatan pelayanan yang telah diberikan untuk proses kesembuhan pasien, selain itu jenis dan jumlah kegiatan pelayanan yang tercatat dalam formulir dapat digunakan untuk memprediksi pendapatan dan biaya sarana pelayanan kesehatan. d. Research

30 Berbagai macam penyakit yang telah dicatat dan disimpan ke dalam dokumen rekam medis dapat digunakan untuk melakukan penelusuran guna kepentingan penelitian. e. Education Para mahasiswa atau pendidik atau peneliti dapat mempelajari tentang sebuah kasus penyakit dengan bantuan dokumen rekam medis sebagai bahan dasar pengambilan keputusan. f. Sejarah/dokumentasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit. [3] 7. Kegunaan Rekam Medis secara Umum Kegunaan rekam medis secara umum antara lain sebagai berikut : a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahlinya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan pengobatan dan perawatan kepada pasien. b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. c. Sebagai bukti tertulis untuk segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan pengobatan selama pasien berkunjung / dirawat di rumah sakit. d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.

31 e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya. f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk penelitian dan pendidikan. g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien. h. Menjadi sumber yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan. [7] 8. Formulir dan Cara Pengisian Rekam Medis Formulir pada dasarnya harus dapat dijadikan media untuk merekam data secara akurat. Namun semua tidak akan berjalan dengan baik apabila dokter maupun staf medisnya tidak secara seksama melengkapi informasi yang diperlukan pada setiap lembaran rekam medis dengan baik dan benar. 9. Ketentuan Pengisian Rekam Medis Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut : a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 2 x 24 jam harus ditulis dalam lembar rekam medis. b. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangan dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.

32 c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya. d. Catatan yang dibuat oleh residens harus diketahui oleh dokter pembimbingnya. e. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf. f. Tidak diperkenankan melakukan pencoretan / penghapusan yang berakibat tulisan sebelumnya menjadi tidak terbaca. 10. Penanggung jawab Pengisian Rekam Medis Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap membuat rekam medis. Yang membuat/mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya : a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang melayani pasien. b. Doter tamu yang merawat pasien di rumah sakit. c. Residens yang sedang melaksanakan kepanitraan klinik. d. Tenaga paramedis keperawatan dan tenaga paramedis non perawatan yang sedang terlihat di dalam antara lain: perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi, anestesi, rontgen, rehabilitasi medis dan lain sebagainya.

33 e. Dalam hal dokter luar negeri melakukan alih teknologi kedokteran yang berupa tindakan/konsultasi kepada pasien yang membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Rumah Sakit. [7] B. Quality Assurance 1. Pengertian Quality Assurance Pengertian Quality Assurance menurut Dr. Avedis Donobedian dilihat dari aspek proses pelayanan kesehatan adalah sebagai berikut: 1. Menjaga mutu termasuk kegiatan-kegiatan secara periodik atau ketentuan menggambarkan keadaan dimana pelayanan disediakan. 2. Quality assurance adalah semua penataran-penataran dan kagiatan-kegiatan yang dimasukkuan untuk menjaga keselamatan, memlihara dan meningkatkan pelayanan. [8] 2. Tujuan Quality Assurance Makin meningkatkan mutu pelayanan agar berkesinambungan, sistematis, objektif, dan terpadu dalam menetapkan masalah dan penyebab masalah mutu pelayanan berdasarkan standar yang telah ditetapkan, menetapkan dan melaksanakan cara penyelesaian masalah sesuai dengan kemampuan yang tersedia. [9] C. Analisa Pendokumentasian Rekam Medis a. Analisa Statistik Suatu analisa yang berdasarkan data yang dihasilkan dalam pelayanan rekam medis dan diolah dengan menggunakan metode statistik deskriptif

34 atau inferensial yang berguna untuk keperluan pengambilan keputusan organisasi klinis atau administrasi. b. Analisa Kualitatif Suatu analisa terhadap konsisten pencatatan data rekam medis yang tercatat ke dalam formulir rekam medis. 1) Pengertian Analisa Kualitatif Analisa kualitatif adalah review pengisian rekam medis yang berkaitan dengan kekonsistenan dan isinya merupakan bukti rekam medis tersebut akurat dan lengkap. 2) Tujuan Analisa Kualitatif : a) Mendukung Kualitas informasi b) Merupakan aktifitas dari risk menajement c) Membantu dalam memberikan kode penyakit dantindakan yang lebih spesifik yang sangat penting untuk penelitian medis, studi administrasi dan penagihan. d) Meningkatkan kualitas pencatatan,khususnya yang dapat mengakibatkan ganti rugi pada masa yang akan datang e) Kelengkapan informed consent sesuai dengan peraturan f) Identifikasi catatan yang tidak konsisten g) Mengingatkan kembali tentang pencatatan yang baik dan memperlihatkan pencatatan yang kurang. [10] c. Analisa Kuantitatif 1) Pengertian Analisa Kuantitatif

35 Suatu analisa terhadap kelengkapan data rekam medis pada suatu formulir rekam medis dengan melakukan review terhadap kelengkapan pencatatan dokumen rekam medis. 2) Tujuan Analisa Kuantitatif Terutama untuk mengidentifikasi kekurangan butir data yang tidak lengkap, agar ketika akan digunakan untuk kunjungan pasien berikutnya data yang belum lengkap tersebut sudah dilengkapi. [2] 3) Komponen-Komponen Analisa Kuantitatif a) Review Identifikasi Review identifikasi merupakan kegiatan meneliti kelengkapan data identitas pasien dengan cara memeriksa setiap halaman atau lembar rekam medis yang meliputi : nomor rekam medis pasien, nama pasien, jenis kelamin, umur apabila ada halaman yang hilang harus review ulang milik siapa lembar RM tersebut. b) Review Pelaporan Review pelaporan merupakan kegiatan mereview beberapa laporan tertentu yang ada di laporan rekam medis dalam pelayanan kesehatan, sedangkan laporan yang lainnya disesuaikan dengan penyakit pasien selama dirawat di rumah sakit yang meliputi : anamnesa, pemeriksaan fisik, operasi, anestesi, informed consent, konsultasi, pemeriksaan penunjang. c) Review Pencatatan Review pencatatan merupakan kegiatan mereview pencatatan yang tidak lengkap dan tidak bisa dibaca, yang meliputi : cara

36 penulisan, cara pembetulan kesalahan, penggunaan simbol dan istilah yang sah. d) Review Autentifikasi Review autentifikasi merupakan data yang memastikan bahwa penulisan data rekam medis tersebut mempunyai autentifikasi, meliputi : nama dokter, tandatangan dokter, stempel. [2] 4) Langkah Langkah Analisa Kuantitatif Rekam Medis Cara menganalisis kuantitatif rekam medis ada 2 (dua) cara yaitu : a) Concurent Analysis, analisis ini dilakukan pada saat pasien masih dalam perawatan. Oleh karena itu analisa ini dilakukan oleh petugas URJ, UGD, URI, ICU, kamar operasi, kamar bersalin atau IPP. Petugas tersebut yaitu perekam medis yang bekerja di unit tersebut atau tenaga kesehatan lain yang memperoleh kewenangan untuk meneliti kelengkapan data rekam medis sebelum diserahkan ke unit rekam medis. Hal ini yang seharusnya dilakukan karena kelengkapan data rekam medis merupakan salah satu jaminan mutu pelayanan kepada pasien. b) Retrospectif Analysis, penelitian kelengkapan data rekam medis dengan caraconcurent di atas adalah cara yang ideal, namun belum tentu hal tersebut dapat dilakukan dengan baik. Oleh karena itu, perekam medis yang bertanggungjawab meneliti kelengkapan data setelah pasien selesai dilayani. Cara analisis ini dilakukan oleh petugas asembling dan petugas filing. [2]

37 D. Analisa Kualilatif 1. Definisi Analisa Kualitatif Analisa kualitatif adalah identifikasi dokumen rekam medis yang tidak konsisten/tidak akurat dengan melihat ketidaklengkapan pada formulir anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, informed consent. Pada analisa ini, staf informasi kesehatan menerapkan pengetahuannya mengenai proses penyakit, kebijaksanaan dan standar yang dikembangkan oleh staf medis dan administrasi fasilitas dan standar sertifikasi untuk mereview DRM. 2. Tujuan Analisa Kualitatif Tujuan analisa kualitatif adalah agar kelengkapan Dokumen Rekam Medis pasien lebih akurat antara RM1 dengan RM yang lain dalam satu bendel DRM pasien. Selain itu informasi akan lebih lengkap dan akurat. 3. Cara analisa kualitatif Cara menganalisa Dokumen rekam medis Pasien dengan analisa kualitatif adalah dengan melihat data di formulir formulir rekam medis pasien, apakah isinya sama dan konsisten atau tidak. Misal diagnosa utama di RM1 tertera diabetes melitus type II kemudian di ringkasan keluar hanya diabetes melitus saja, itu artinya dokumen rawat inap pasien tersebut tidak lengkap dalam analisa kualitatif karena diagnosa penyakit tidak konsisten. Selain itu dengan melihat ada atau tidaknya informed consent, jika dalam Dokumen rekam medis pasien yang telah

38 menjalani rawat inap namun tidak ada lembar informed consent maka DRM tersebut dikatakan tidak lengkap. 4. Komponen Analisa Kualitatif a. Review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa Konsistensi merupakan suatu penyesuaian/kecocokan antara 1 bagian dengan bagian lain dan dengan seluruh bagian, dimana diagnosa dari awal sampai akhir harus konsisten, 3 hal yang harus konsisten yaitu catatan perkembangan, intruksi dokter, dan catatan obat. Contoh Review kekonsistenan pencatatan diagnosa : Pada pelayanan rawat inap hasil operasi, hasil pemeriksaan PA, hasil pemeriksaan diagnostik, dan surat pernyataan tindakan harus konsisten, apabila berbeda menunjukan rekam medis yang buruk. Catatan perkembangan menulis pasien menderita diabetes melitus type II, sedangkan dokter menulis diagnosa pasien diabetes saja. Perbedaan tersebut mendatangkan pertanyaan dalam evaluasi dokter dan diputuskan untuk tidak dilakukan tindakan. b. Review kekonsistenan dan kelengkapan pencatatan anamnesa Rekam medis harus menjelaskan keadaan pasien selama dirawat, dan harus menyimpan seluruh hasil pemeriksaan dan mencatat tindakan yang telah dilakukan pada pasien Contoh :

39 Hasil test normal, pasien dalam keadaan baik, pasien telah diberi penjelasan dan petunjuk. Semua hal diatas harus ada catatan yang melihatkan kondisi tersebut dalam rekam medis. c. Review pencatatan pemeriksaan penunjang Di review ini yang perlu diperhatikan adalah cek laboraturium, penyakit diabetes melitus harus ada cek laboraturium mengenai kadar gula dalam darah dan hasil test positif yang dapat menentukan pasien tersebut positif diabetes melitus. d. Review adanya Informed Consent yang seharusnya ada Pada komponen ini menganalisa surat persetujuan dari pasien apakah sudah diisi dengan benar dan lengkap sesuai dengan prosedur dan peraturan yang dibuat secara konsisten. E. Sumber Daya yang Mendukung 5M adalah suatu istilah tentang faktor penting yang mempengaruhi dari produksi utama suatu organisasi agar dapat melaksanakan tugas operasionalnya secara maksimal.dalam bahasa inggris terdapat istilah model 5M yang berisi : a. Man (manusia) Merujuk kepada faktor manusia yang bekerja sebagai tenaga kerja. b. Machines (mesin) Merujuk pada mesin atau alat-alat penunjang yang dijadikan fasilitas untuk menunjang kegiatan operasional maupun non operasional dari perusahaan.

40 c. Money (uang) Merujuk uang sebagai modal untuk pendanaan dari seluruh kegiatan perusahaan. d. Method (metode) Merujuk metode dan peraturan yang digunakan untuk mengatur seluruh aktivitas kegiatan di perusahaan. e. Material (bahan baku) Merujuk pada bahan baku yang akan diolah menjadi suatu produk akhir yang akan lebih bermanfaat ketika di serahkan kepada konsumen. F. Pengaruh dari Ketidaklengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis Jika isi dari dokumen rekam medis tidak lengkap maka tidak akan ada kesinambungan data dari waktu ke waktu dalam proses perawatan pasien, dan dapat mempengaruhi dokter dan perawat dalam memberikan rencana pengobatan karena kurangnya informasi yang dihasilkan dari dokume rekam medis tersebut. Kemungkinan lain adalah jika ada tuntutan jika terjadi kesalahan pemberian tindakan kepada pasien (malpraktik) akan menyulitkan para tenaga medis karena kurangnya informasi yang dapat dijadikan bukti pelayanan dan perawatan yang telah diberikan kepada pasien karena kurang lengkapnya isi dokumen rekam medis tersebut. [9] G. Pengendalian Ketidaklengkapan Isi Data Rekam Medis Sistem pengendalian ketidaklengkapan isi rekam medis yaitu suatu sistem yang bertujuan mengendalikan DRM yang dikembalikan ke unit pencatatan data rekam medis untuk dilengkapi isi datanya per lembar formulir sehingga dapat diketahui dimana DRM tersebut berada dan kapan

41 diserahkan serta kapan dikembalikan ke asembling lagi.dengan demikian, apabila ternyata DRM yang sedang dilengkapi dibutuhkan untuk pelayanan segera dapat diambil terlebih dahulu untuk pelayanan. Pengendalian tersebut dilakukan dengan cara : 1. Petugas asembling melakukan kegiatan penelitian isi dokumen rekam medis pada setiap lembar formulir rekam medis yang telah diserahkan ke unit rekam medis. 2. DRM yang isinya tidak lengkap dipisahkan dengan DRM yang sudah lengkap. Folder DRM yang tidak lengkap tersebut diserahkan ke unit pencatatan data untuk dilengkapi dengan menggunakan buku ekspedisi. 3. Kegiatan penelitian kelengkapan data rekam medis di asembling tersebut menghasilkan laporan terhadap petugas yang belum melengkapi data rekam medis dan jumlah DRM yang tidak lengkap datanya. Laporan DRM yang tidak lengkap disebut dengan Incomplete Medical Records (IMR) dengan rumus : 4. Batas waktu melengkapi isi dokumen rekam medis oleh tenaga kesehatan yang melayani pasien yaitu 2 x 24 jam, selambat-lambatnya 14 hari sejak DRM diserahkan ke unit pencatatan data oleh petugas asembling. Bila batas waktu dilampaui yaitu maksimum 14 hari, maka DRM harus diserahkan pada bagian filing untuk disimpan sendiri. 5. Oleh petugas filing akan dicatat DRM yang masih belum lengkap tersebut untuk disimpan. DRM tersebut dikatakan bandel dan akan dibuat

42 tingkatkebandelan DRM atau Deliquent Medical Records (DMR) dengan rumus : [12] H. Formulir Rawat Inap di RSUD Kota Semarang RMI. 1 Ringkasan Lembar Masuk Keluar RMI. 2 Riwayat Kesehatan RMI. 3 Ringkasan Keluar (Resume) RMI. 4 Grafik RMI. 5 Perjalanan Penyakit, Perintah Dokter dan Pengobatan RMI. 7 Catatan Perawatan / Bidan RMIJ.8 Hasil Pemeriksaan Laboratorium dan Rontgen RMIJ. 17 Penempelan Salinan Resep RMI. 19 Catatan Pemberian Obat RMI. 21 Pengkajian Data Keperawatan RMI. 22 Rekaman Asuhan Keperawatan RMI. 23 Resume Keperawatan (Pasien Keluar) RMP. 1 Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent) RMP. 2 Persetujuan Tindakan Anestesi [11] I. Tugas Pokok dan Fungsi Petugas Asembling a. Merakit kembali formulir-formulir dalam DRM dari rawat jalan, gawat darurat, dan rawat inap menjadi urut atau runtut sesuai dengan kronologi penyakit pasien yang bersangkutan.

43 b. Meneliti kelengkapan data yang tercatat di dalam formulir rekam medis sesuai dengan kasus penyakitnya. c. Mengendalikan DRM yang dikembalikan ke unit pencatat data karena isinya tidak lengkap. d. Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis. e. Mendistribusikan dan mengendalikan penggunaan formulir rekam medis. Peran dan fungsi asembling dalam pelayanan rekam medis yaitu sebgai perakit formulir rekam medis, peneliti kelengkapan data rekam medis, pengendali DRM tidak lengkap, pengendali penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis. [12] J. Tugas Pokok dan Fungsi Petugas Koding/Indeksing a. Mencatat dan meneliti serta menetapkan kode penyakit dari diagnosis yang ditulis dokter, kode operasi dari tindakan medis yang ditulis dokter atau petugas kesehatan lainnya dan kode sebab kematian dari sebab kematian yang ditetapkan dokter. b. Mencatat hasil pelayanan ke dalam formulir indeks penyakit, indeks operasi atau tindakan medis, indeks sebab kematian dan indeks dokter dengan ketentuan mencatat indeks. c. Menyimpan indeks tersebut sesuai dengan ketentuan menyimpan indeks. d. Membuat laporan penyakit (morbiditas) dan laporan kematian (mortalitas) berdasarkan indeks penyakit, indeks operasi, dan indeks sebab kematian. [12]

44 K. Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 269 / MENKES / PER / III / 2008 tentang rekam medis pada bab II pasal 3, dokumen rekam medis dikatakan lengkap apabila isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat : 1. Identitas pasien 2. Tanggal dan waktu 3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit. 4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik 5. Diagnosis 6. Rencana penatalaksanaan 7. Pengobatan dan atau tindakan 8. Persetujuan tindakan bila diperlukan 9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan 10. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan 11. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu 12. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan ondontogram klinik. [1] L. Koding 1. Pengertian Koding Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data.kegiatan dan tindakan serta diagnosa yang ada didalam