ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP PADA PERIODE TRIWULAN I DI RSUD UNGARAN TAHUN 2014 KARYA TULIS ILMIAH

Transkripsi

1 1 ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP PADA PERIODE TRIWULAN I DI RSUD UNGARAN TAHUN 2014 KARYA TULIS ILMIAH Disusun guna memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar Diploma (Amd, PK) dari Program Studi DIII RMIK Disusunoleh : ZALDY MAULIDDIN NOOR D PROGRAM STUDI D3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO SEMARANG 2014

2 2 HALAMAN HAK CIPTA 2015 Hak Cipta Karya Tulis Ilmiah ada pada Peneliti

3 3 HALAMAN PERSETUJUAN ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP PADA PERIODE TRIWULAN I DI RSUD UNGARAN TAHUN 2014 Disusun oleh : ZALDY MAULIDDIN NOOR D Disetujui untuk dipertahankan dalam Ujian Karya Tulis Ilmiah Tanggal : 17 Februari 2015 Pembimbing (dr. Zaenal Sugiyanto, M.Kes)

4 4 HALAMAN PENGESAHAN TUGAS AKHIR ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP PADA PERIODE TRIWULAN I DI RSUD UNGARAN TAHUN 2014 Karya tulis ilmiah ini telah disetujui untuk dipertahankan di hadapan Tim Penguji Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang Semarang, 20 Februari 2015 Tim Penguji : Ketua : dr.zaenal Sugiyanto, M.Kes (...) Anggota : Dyah Ernawati, S.Kep,Ns,M.Kes (...) Arif Kurniadi, M.Kom (...) Mengetahui Dekan Fakultas Kesehatan (Dr. dr. Sri Andarini Indreswari, M.Kes)

5 5 HALAMAN PERSEMBAHAN Karya Tulis ini secara khusus dipersembahkan untuk : 1. ALLAH SWT yang telah melimpahkan rahmatnya sehingga karya tulis ilmiah ini dapat terselesaikan dengan baik. 2. Junjungan Nabi Muhammad SAW kita nanti Syafa atnya dihari akhir kelak. 3. Kepada Ayahnda dan Ibunda tercinta yang telah mencurahkan seluruh doanya dan dukungannya kepada anaknda, terimakasih banyak sudah menjadi orang tua yang baik dan sabar dalam mengurus kami. 4. Kepada Kakanda Muhammad Hadriansyah dan Adiknda Baharis Adnan Shaleh terima kasih banyak sudah memberi semangat dan sudah jadi saudara yang baik, dan keluarga semua terutama Nenek Aji tercinta terimkasih sudah mendidik kami dengan baik dan benar yang selalu sabar, Nenekku pahlawanku. 5. Buat Ervy Febrina Maharani terimakasih banyak yang selalu memberikan semangat dari awal sampai akhir baik susah maupun senang selalu bersama dan tanpa mu mungkin aku bukan siapa-siapa. 6. Dosen Dosen Rekam Medis yang sudah berbagi ilmunya sehingga saya dapat menyelesaikan KTI ini. Saya mengucapkan banyak terimakasih. 7. Kepada Rumah Sakit Ungaran petugas rekam medis yang baik-baik terimaksih banyak. 8. Buat teman-teman seperjuangan semua anak D3 RMIK All The Best. Tanpa doa dan semangat kalian aku ga bisa sampai disini. Thanks for all

6 6 RIWAYAT HIDUP Nama : ZALDY MAULIDDIN NOOR Tempat, Tanggal Lahir : Sukamara, 04 September 2015 Jenis Kelamin Agama Alamat : Laki-Laki : Islam : Jl. Ja is RT 2 RW 1, Kelurahan Mendawai, Kabupaten Sukamara Riwayat Pendidikan : 1. TK Beringin Sukamara, tahun SDN Mendawai 2 Sukmara,tahun SMPN 1 Sukamara, tahun Pesantren Ar-Rudah Pangkalan Bun, tahun MTS N 1 Sukmara, tahun SMA N 1 Sukamara, tahun Diterima di Program Studi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang tahun 2011 sampai sekarang.

7 7 KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah memberikan berkat yang berlimpah dan karunianya kepada penulis, sehingga penulis dapat menyusun Karya Tulis Ilmiah (KTI) dengan judul Analisa Kuantitatif dan Kualitatif Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap Pada Periode Triwulan I di RSUD Ungaran Tahun Adapun tujuan dari penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini adalah untuk memenuhi syarat dalam menyelesaikan pendidikan Diploma III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di Universitas Dian Nuswantoro Semarang. Dalam menyusun Karya Tulis Ilmiah ini, penulis menyadari bahwa penyusunan laporan ini tidak akan berjalan dengan lancar tanpa bantuan dan dukungan dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih kepada pihak pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan laporan ini kepada : 1. Dr. dr. Sri Andarini Indreswari, M.Kes, selaku Dekan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang yang telah memberikan izin serta dukungan penuh dalam proses pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini. 2. Arif Kurniadi, M.Kom, selaku Ketua Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang. 3. dr. Zaenal Sugiyanto, M.Kes, selaku Dosen pembimbing yang telah bersedia membimbing dan memberikan dukungan serta masukan kepada penulis atas penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

8 8 4. Dyah Ernawati, S.Kep, Ns, M.Kes selaku Review dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini. 5. Seluruh teman teman dari Rekam Medis, khususnya angkatan tahun 2011 yang telah memberikan dukungan penuh serta motivasi untuk menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini. 6. Orang Tua dan keluarga yang selalu memberikan dukungan serta doa sehinggan penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini. Kami menyadari bahwa dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini masih banyak kekurangan yang terdapat di dalamnya, untuk itu penulis sangat mengharapkan adanya kritik dan saran yang bersifat membangun demi kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini. Akhir kata penulis mengucapkan terima kasih kepada semuanya dan berharap agar Karya Tulis Ilmiah ini dapat berguna dan bermanfaat bagi penulis sendiri dan bagi pembaca. Semarang,16 Februari 2015 Penulis

9 9 Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang 2015 ABSTRAK ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP PADA PERIODE TRIWULAN I DI RSUD UNGARAN TAHUN 2014 ZALDY MAULIDDIN NOOR Kelengkapan dokumen rekam medis sangat berpengaruh terhadap informasi yang dihasilkan pada dokumen rekam medis tersebut, di RSUD Ungaran masih sering ditemukan ketidaklengkapan dalam pengisian dokumen rekam medis. Tujuan penelitian ini adalah mengidentifikasi kelengkapan pengisian dokumen rekam medis secara kuantitatif dan kualitatif, menghitung angka kebandelan dokumen rekam medis rawat inap periode triwulan I tahun 2014 di RSUD Ungaran. Jenis penelitian ini menggunakan metode deskriptif dengan pendekatan crosssectional dan pengumpulan data dengan cara observasi, checklist, melakukan analisa terhadap dokumen rekam medis rawat inap pada pasien yang telah diisi. Sampel penelitian adalah 99 dokumen rekam medis rawat inap. Hasil penelitian ketidaklengkapan secara kuantitatif pada setiap review menunjukkan review identifikasi 40%, review pelaporan 53%, review pencatatan 51%, review autentifikasi 61%, secara kualitatif pada setiap review menunjukkan review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa 30%, review kekonsistenan pencatatan diagnosa 26%, review adanya informed consent 4%, serta perhitungan kebandelan dokumen rekam medis 98,9%. Kesimpulan, dari hasil perhitungan masih banyak sekali dokumen rekam medis yang tidak lengkap dalam pengisiannya. Saran, perlu adanya perbaikan manajemen dan unit rekam medis agar para tenaga medis melakukan pencatatan data secara lengkap dan berkesinambungan. Kata kunci : analisa kuantitatif, analisa kualitatif, dokumen rekam medis

10 10 Study Program Diploma III Medical Record and Health Information Medical Faculty of the Dian Nuswantoro University Semarang 2015 ABSTRACT QUANTITATIVE AND QUALITATIVE ANALYSIS MEDICAL RECORD DOCUMENT INPATIENT IN RSUD UNGARAN IN THE FIRST QUARTERLY PERIOD OF 2014 ZALDY MAULIDDIN NOOR The completeness of medical record document highly affects information that is generated that medical record document. We often find the incompleteness of medical record fulfillment and the inaccuracies of patient disease diagnosis, in RSUD Ungaran. The purpose of this research is to identify the completeness of medical record document fulfillment in quantitative and qualitative ways, the accuracy of patient diagnosis, calculate obstinacy amount of medical record document hospitalization, and also the relationship between the incompleteness of medical record document and the accuracy of diabetes melitus patient code diagnosis in the first quarterly period of 2014 in RSUD Ungaran. This research uses descriptive method with cross sectional approach and collect data by observation, checklist, analyzing hospitalization medical record document on diabetes patient that has been filled. The sample of this research is 79 hospitalization medical recors documents. The result of incompleteness in quantitative way in each reviews show that identification review 40%, reporting review 53%, recording review 51%, authentification review 61%. In qualitative way in each review show that completeness and diagnosis consistency review 30%, completeness and consistency reporting diagnosis review 26%, informed consent review 4%, and calculating of medical record document obstinacy 98,9%. The conclusion of calculating result, there are still a lot medical record documents have incompleteness of their fulfillment. As suggestion, management and medical record unit refinement are needed, in order to make medical personnel write data recording completely and continuously. Keywords : quantitative analysis, qualitative analysis, medical record document

11 11 DAFTAR ISI Halaman Judul... i Halaman Hak Cipta... ii Halaman Persetujuan... iii Halaman Pengesehan... iv Halaman Persembahan... v Halaman Riwayat Hidup... vii Kata Pengantar... viii Abstrak... x Daftar Isi... xii Daftar Tabel... xiv Daftar Gambar... xv Daftar Lampiran... xvi BAB I : Pendahuluan A. Latar Belakang... 1

12 12 B. Rumusan Masalah... 4 C. Tujuan Penelitian... 5 D. Manfaat Penelitian... 6 E. Keaslian Penelitian... 7 F. Lingkup Lingkungan... 8 BAB II : TINJAUAN PUSTAKA A. Rekam Medis... 9 B. Fungsi Koding/Indeksing,Filing,dan Assembling C. Formulir Rekam Medis D. Quality Assurance E. Analisa Kuantitatif F. Analisa Kualitatif G. Perbedaan antara (IMR) dan DMR) H. Faktor Pengaruh Kelengkapan I. Alur Dokumen Rekam Medis Lengkap dan Tidak Lengkap J. Kerangka Teori K. Kerangka Konsep BAB III : METODOLOGI PENELITIAN A. Jenis Peneitian B. Variabel Penelitian... 27

13 13 C. Defenisi Operasional D. Populasi dan Sampel E. Instrumen Penelitian F. Cara Pengumpulan Data G. Pengolahan Data H. Analisa Data BAB IV : HASIL PENGAMATAN DAN PEMBAHASAN A. Gambaran Umum URM Rumah Sakit B. Hasil Penelitian C. Pembahasan BAB V : PENUTUP A. Simpulan B. Saran DAFTAR PUSTAKA... 75

14 14 DAFTAR TABEL Tabel 1.1 Keaslian Penelitian Tabel 3.1 Definisi Operasional Tabel 4.1 Analisa Ketidaklengkapan Review Identifikasi Tabel 4.2 Analisa Ketidaklengkapan Review Pelaporan Tabel 4.3 Analisa Ketidaklengkapan Review Pencatatan Tabel 4.4 Analisa Ketidaklengkapan Review Autentifikasi Tabel 4.5 Hasil Analisa Kuantitatif Masing-Masing Review Tabel 4.6 Total Hasil Analisa Kuantitatif Masing-Masing Formulir Tabel 4.7 Analisa Ketidaklengkapan Review Kelengkapan dan Kekonsistenan Diagnosa Tabel 4.8 Analisa Ketidaklengkapan Review Kekonsistenan Pencatatan Diagnosa Tabel 4.9 Analisa Ketidaklengkapan Review Adanya Informed Consent Tabel 4.10 Hasil Analisa Kualitatif Tabel 4.11 Hasil Analisa Kuantitatif dan Kualitatif

15 15 DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1 Kerangka Teori Gambar 2.2 Kerangka Konsep Grafik 4.1 Prosentase Analisa Ketidaklengkapan Review Identifikasi Grafik 4.2 Prosentase Analisa Ketidaklengkapan Review Pelaporan Grafik 4.3 Prosentase Analisa Ketidaklengkapan Review Pencatatan Grafik 4.4 Prosentase Analisa Ketidaklengkapan Review Autentifikasi Grafik 4.7 Prosentase Analisa Ketidaklengkapan Review Kelengkapan dan Kekonsistenan Diagnosa Grafik 4.8 Presentase Analisa Ketidaklengkapan Review Kekonsistenan Pencatatan Diagnosa Grafik 4.9 Presentase Analisa Ketidaklengkapan Review Adanya Informed Consent

16 16 DAFTAR LAMPIRAN Checklist Analisa Kuantitatif RM 1 (Lembar Masuk dan Keluar) Checklist Analisa Kuantitatif RM 2 (Anamnesa & Pemeriksaan Fisik) Checklist Analisa Kuantitatif RM 4(Perjalanan Penyakit) Checklist Analisa Kuantitatif RM 5 (Grafik) Checklist Analisa Kuantitatif RM 6 (Catatan Perawatan) Checklist Analisa Kuantitatif RM 7 (Resume Keperawatan Pasien Keluar) Checklist Analisa Kuantitatif RM 7.1 (Asuhan Keperawatan) Checklist Analisa Kuantitatif RM 8 (Resume Ringkasan Keluar) Checklist Analisa Kuantitatif RM 10 (Laporan Operasi) Checklist Analisa Kuantitatif RM 12 (Informed Consent) Checklist Analisa Kuantitatif RM 22 (Penempelan Salinan Resep) Checklist Rekapitulasi Analisa Kuantitatif Masing-Masing Review Checklist Rekapitulasi Analisa Kuantitatif Masing-Masing Formulir Checklist Rekapitulasi Analisa Kualitatif Checklist Rekapitulasi Analisa Kuantitatif dan Kualitatif

17 17 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Kesehatan merupakan salah satu aspek yang penting dalam kehidupan manusia. Oleh karena itu, masyarakat berusaha mendapatkan yang terbaik dalam hal mutu kesehatan. Hal ini membuat mereka semakin kritis terhadap mutu pelayanan kesehatan yang ada, dapat dilihat dari banyaknya orang yang rela mengeluarkan uang demi pemeliharaan kesehatan mereka, diantaranya seperti puskesmas, balai pengobatan, rumah sakit, dan lain-lain. Rumah sakit mempunyai misi memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau oleh masyarakat dalam rangka menigkatkan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu pelayanan rekam medis menjadi salah satu standar yang harus dipenuhi dalam akreditas Rumah Sakit. Definisi Rekam Medis Menurut Permenkes RI No.269/MENKES/PER/III/2008 Bab I, pasal 1, menyebutkan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. (1) Menurut Permenkes No. 269 tahun 2008, pasal 3, isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawat sekurang-kurangnya memuat identitas pasien, tanggal dan waktu, hasil anamnesa, mencangkup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis, diagnosa,

18 18 rencana penata laksanaan, pengobatan dan atau tindakan, persetujuan tindakan, catatan observasi klinik dan hasil pengobatan, ringkasan pulang, nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu yang memberi pelayanan kesehatan tertentu, dan untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan endotogram klinik. (1) Rekam Medis yang lengkap dan benar akan memudahkan informasi bagi pihak Rumah Sakit. Rekam Medis yang lengkap dapat digunakan bagi referensi pelayanan kesehatan melindungi hukum, menunjang informasi untuk Quality Assurance, membantu menetapkan diagnose, prosedur pengkodean, pengertian biasa perawatan dan untuk kepentingan penelitian. Sedangkan Rekam Medis yang tidak lengkap akan menghambat penyediaan informasi. Pada Undang- Undang Kedokteran juga ditanyakan bahwa ketidaklengkapan berkas Rekam Medis adalah sebagai bukti di pengadilan, oleh sebab itu pengisian berkas rekam medis harus sesuai dengan aturan yang ada didalam tata cara pengisian. (2) Analisa kelengkapan dokumen sangatlah diperlukan. Hal ini dimaksud untuk hal-hal yang kurang dalam pencatatan sesuai dengan analisis kelengkapan data dokumen rekam medis karena pentingnya dokumen dalam memberikan informasi yang berkesinambungan. Analisa kelengkapan juga bertujuan untuk membuat catatan medis yang lengkap dan berkesinambungan untuk melindungi kepentingan hukum pasien, dokter, Rumah Sakit, akreditasi, dan sertifikasi.

19 19 Penelitian kelengkapan data dapat direview pada empat review yaitu (1) review identifikasi (2) review autentifikasi (3) review pencatatan (4) review pelaporan. Pentingnya kelengkapan data rekam medis sebagai data rekam medis. Apabila terjadi kasus gugatan atau mal praktek dari pasien, Rekam medis yang lengkap dapat membantu dokter maupun tenaga kesehatan lainnya sebagai tanda bukti pelayanan yang telah diberikan oleh rumah sakit. Perlu diteliti kasus-kasus yang sering dijumpai dilapangan. Oleh sebab itu dperlukan analisis kuantitatif dari kelengkapan data dokumen data rekam rawat inap. Hal ini dimaksudkan untuk menemukan informasi yang berkesinambungan. Rekam medis juga dirancang agar memuat informasi sehingga dengan adanya sumber informasi dan media komunikasi maka pemberian pelayanan petugas kesehatan dapat meningkatkan mutu pelayanan dirumah sakit. (3) Berdasarkan pengamatan pada survey awal terdapat dokumen rekam medis rawat inap yang kurang lengkap untuk analisa kuantitatif dan kualitatif. Hal tersebut diketahui dengan pengambilan sampel dari 10 DRM, dari analisa kuantitatif terdapat 30% DRM yang lengkap dan 70% DRM yang tidak lengkap berdasarkan empat review yaitu (Review Identifikasi: Nomor Rekam Medis, Nama Pasien, Alamat Pasien, Jenis Kelamin, Umur Pasien). (Review Pelaporan: Diagnosa Konsisten, Lembar RM Lengkap, Ketepatan Mengkode, Semua butir diisi). (Review Autentifikasi: Nama terang petugas, Tanda tangan petugas, Tanggal pencatatan, tempat pencatatan). (Review Pencatatan: Singkatan dapat dipahami, tulisan tersebut dapat dibaca, tulisan jelas, cara pembetulan kesalahan, bila terjadi kesalahan dapat dicoret dan dibetulkan serta dibubuhi

20 20 tanda tangan). Dan untuk analisa kualitatifnya terdapat 20% DRM yang lengkap dan 80% DRM yang tidak lengkap berdasarkan tiga review yaitu (Kelengkapan dan kekonsistenan diagnose). (Kekonsistenan pencatatan diagnose). (Adanya informed consent). Dokumen rekam medis yang tidak lengkap dapat mengakibatkan informasi medis tidak berkesinambungan dan dokumen rekam medis belum bisa digunakan sebagai alat bukti hukum yang sah bila terjadi tindakan malpraktek. Pentingnya kelengkapan didalam pengisian data pada lembar informed consent akan sangat berguna dikemudian hari apabila ada gugatan dari pasien atau keluarga pasien. Melihat pentingnya peranan DRM dalam menciptakan informasi medis yang berkesinambungan dan dalam aspek hukum kesehatan maka perlu dijaga kelengkapannya. Dokumen rekam medis merupakan alat yang penting untuk menjalankan organisasi karena bermanfaat untuk menetapkan tanggung jawab timbulnya kegiatan, dan untuk merekam data pelayanan. Tingkat ketidaklengkapan DRM rawat inap sering terjadi tidak lengkap pada RSUD Ungaran. Maka dari itu peneliti tertarik untuk melakukan penelitian mengenai Analisa Kuantitatif dan Kualitatif Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap Pada Periode Triwulan I di RSUD Ungaran Tahun 2014 B. Rumusan Masalah Bagaimana hubungan kelengkapan analisa kuantitatif dan kualitatif dokumen rekam medis pasien rawat inap pada periode triwulan I di RSUD Ungaran tahun 2014?

21 21 C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Mengetahui gambaran tingkat kelengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap pada periode triwulan I di RSUD Ungaran tahun 2014? 2. Tujuan Khusus a. Mengetahui kelengkapan identifkasi terhadap dokumen rekam medis pasien rawat inap pada periode triwulan I di RSUD Ungaran tahun b. Mengetahui kelengkapan pelaporan data dokumen rekam medis pasien rawat inap pada periode triwulan I di RSUD Ungaran tahun c. Mengetahui kelengkapan pencatatan data dokumen rekam medis pasien rawat inap pada periode triwulan I di RSUD Ungaran tahun d. Mengetahui kelengkapan autentifikasi data dokumen rekam medis pasien rawat inap pada periode triwulan I di RSUD Ungaran tahun e. Mengetahui kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa data dokumen rekam medis pasien rawat inap pada periode triwulan I di RSUD Ungaran tahun f. Mengetahui kekonsistenan pencatatan diagnosa data dokumen rekam medis pasien rawat inap pada periode triwulan I di RSUD Ungaran tahun 2014.

22 22 g. Mengetahui adanya Informed Consent data dokumen rekam medis pasien rawat inap pada periode triwulan I di RSUD Ungaran tahun h. Mengetahui jumlah DMR (Deliquent Medical Record) pada dokumen rekam medis rawat inap di RSUD Ungaran tahun D. Manfaat Penelitian 1. Bagi Peneliti Dapat menambah pengetahuan dan pengalaman dalam penelitian rekam medis. 2. Bagi Rumah Sakit Sebagai bahan masukan yang dapat menunjang penyelenggaraan rekam medis khususnya untuk meningkatkan adanya kelengkapan dokumen rekam untuk meningkatkan mutu pelayanan yang ada di rumah sakit. 3. Bagi Akademik Sebagai bahan referensi untuk pembelajaran dalam mengembangkan pendidikan khususnya dalam ilmu rekam medis dan informasi kesehatan.

23 23 E. Keaslian Penelitian Table 1.1 Keaslian Penelitian Peneliti Judul Penelitian Metode Hasil Zulaida Anum Analisa kuantitatif Metode observasi Hasil penelitian Istifaiyah dan kualitatif dan wawancara. menunjukan kelengkapan ketidaklengkapan dokumen rekam dokumen rekam medis rawat inap medis rawat inap pasien bedah di pada pasien Rumah Sakit bedah tahun 2013 Permata Medika Semarang tahun 2013 Perbedaan penelitian yang dilakukan peneliti sekarang ini dengan penelitian sebelumnya adalah terletak pada lingkup lokasi, lingkup waktu, lingkup obyek dan variabel penelitian. Untuk lingkup lokasi penelitian yang peneliti lakukan sekarang adalah di bagian filling RSUD Ungaran, sedangkan lingkup lokasi sebelumnya di bagian assembling Rumah Sakit Permata Medika Semarang. Kemudian untuk lingkup waktu penelitian sekarang adalah tahun 2014, sedangkan lingkup waktu sebelumnya

24 24 adalah tahun Dan untuk lingkup obyek sekarang adalah semua pasien rawat inap sedangkan lingkup obyek sebelumnya adalah pasien bedah Dan variabel penelitian sekarang adalah analisa kuantitatif dan kualitatif, sedangkan variabel penelitian sebelumnya hanya analisa kuantitatif. F. Ruang Lingkup 1. Lingkup Keilmuan Penelitian ini dalam lingkup ilmu kelengkapan penulisan dokumen rekam medis rawat inap. 2. Lingkup Materi Lingkup materi dalam penelitian ini termasuk dalam Quality Assurance khusunya analisa kuantitatif terhadap dokumen rekam medis rawat inap. 3. Lingkup Lokasi Lokasi penelitian ini dilakukan di unit rekam medis dibagian filling RSUD Ungaran. 4. Lingkup Metode Metode yang digunakan dalam penelitian adalah observasi dan wawancara. 5. Lingkup Obyek Obyek yang diamati dalam penelitian ini adalah lembar DRM rawat inap. 6. Lingkup Waktu Waktu yang digunakan adalah bulan Maret 2014.

25 25 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Rekam Medis 1. Pengertian Rekam Medis a. Menurut Hatta, G tentang Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemerikasaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain di sarana pelayanan kesehatan. (4) b. Rekam Medis Menurut Peraturan Menteri Kesehatan (permenkes) No.269 tahun 2008 tentang Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. (5) c. Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, dan diagnosa. Segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. (6) 2. Tujuan Rekam Medis Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya administrasi yang tertib dalam rangka upaya peningkatan pelayanan

26 26 kesehatan di rumah sakit. Tanpa dukungan suatu system pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, administari rumah sakit tidak akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Tertib administrasi merupakan salah satu factor yang menentukan dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit. 3. Kegunaan Rekam Medis Menurut Gilboni, 1991 kegunaan rekam medis dapat dilihat beberapa aspek : a. Administration ( Administrasi ) Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedic dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. Bahwa data dan infromasi yang dihasilkan rekam medis dapat digunakan manajemen yang melaksanakan fungsinya guna pengelola berbagai sumber daya. b. Legal ( Hukum ) Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut adanya jaminan kepastian hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. Bahwa rekam medis berguna sebagai alat bukti hukum yang dapat melindungi hukum terhadap pasien, provider, kesehatan (dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya). c. Financial ( Keuangan ) Dapat digunakan untuk menghitung biaya yang harus pasien keluarkan karena jasa yang diterima pasien dicatat dengan lengkap dan benar.

27 27 d. Research ( Penelitian ) Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai guna penelitian karena isinya mengandung informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan. Bahwa berbagai macam penyakit telah dicatat ke dalam dokumen rekam medis sehingga dapat dilakukan penelusuran guna kepentingan penelitian. e. Education ( Pendidikan ) Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari pelayanan medik yang diberikan kepada pasien, informasi tersebut dapat digunakan dibidang profesi pengguna. Bahwa data rekam medis dapat digunakan untuk referensi. f. Documentation ( Dokumentasi ) Digunakan sebagai dokumen yang berisi tentang sejarah riwayat penyakit. (7) Menurut Huffman EK, 1992 kegunaan rekam medis antara lain : a. Patien Care Managemen 1) Mendokumentasikan penyakit dan perawat pasien atau tiap-tiap episode perawat. 2) Alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan yang ikut merawat pasien.

28 28 3) Alat komunikasi untuk tenaga kesehatan yang merawat selanjutnya. b. Quality Preview Mengevaluasi kecukupan dan kesesuaian perawat. c. Financial Rambursement Sebagai dasar jaminan kline fasilitas perawatan dan pasien. d. Legal Affants Data bagi kepentingan hukum pasien dari rumah sakit. e. Education Data actual untuk pendidikan tenaga kesehatan. f. Public Health Identifikasi kejadian penyakit untuk perencanaan. g. Planning & Marketing Identifikasi data yang diperlukan untuk seleksi dan promo kesehatan. (8) B. Fungsi Koding/Indeksing, Filing, dan Assembling Dalam Pelayanan Rekam Medis 1. Koding/Indeksing Yaitu salah satu bagian unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok : a. Mencatat dan meneliti serta menetapkan kode penyakit, kode operasi, kode sebab kematian dari diagnosis dokter atau tenaga kesehtan tertentu. b. Mencatat dan menyimpan indeks penyakit, indeks operasi, indeks sebab kematian dan indeks dokter.

29 29 c. Penyediaan informasi nomor-nomor rekam medis yang bersangkutan. d. Membuat laporan penyakit dan laporan kematian berdasarkan indeks penyakit, operasi, dan sebab kematian. 2. Filing Yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok : a. Menyimpan DRM dengan metode tertentu sesuai dengan kebijakan penyimpanan DRM. b. Mengembalikan kembali DRM untuk berbagai keperluan. c. Menyusutkan (meretensi) DRM sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan sarana pelyananan kesehatan. d. Memisahkan penyimpanan DRM in-aktif dari DRM yang aktif. e. Membantu dalam penilaian nilai guna rekam medis. f. Menyimpan DRM yang dilestarikan. g. Membantu dalam pelaksanaan pemusnahan atau retensi formulir DRM. 3. Assembling Yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok : a. Merakit kembali formulir-formulir dalam DRM dari rawat jalan, gawat darurat, dan rawat inap menjadi urutan sesuai dengan kronologis penyakit pasien yang bersangkutan. b. Meneliti kelengkapan data yang tercatat didalam formulir rekam medis sesuai dengan kasus penyakit.

30 30 c. Mengendaliakan DRM yang kembali ke unit pencatatan data karena isinya tidak lengkap. d. Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis. e. Mendistribusikan dan mengendalikan penggunaan formulir rekam medis. (9) C. Formulir Rekam Medis 1. Pengertian Formulir Rekam Medis Formulir rekam medis adalah formulir yang mengintruksikan pemakaian data apa yang harus dikumpukan, tentang apa yang harus dilakukan, dimana data diperoleh, bagaimana mengumpulkannya, dan apa yang dilakukan setelah itu. Sebuah formulir didesain untuk memenuhi tujuan penggunaan data tersebut. (8) 2. Manfaat Formulir a. Untuk menetapkan tanggung jawab timbulnya kegiatan. b. Untuk merekam data transaksi. c. Untuk mengurangi kemungkinan kesalahan dengan cara menyatakan semua kejadian dalam bentuk tulisan. d. Sebagai alat komunikasi yaitu menyampaikan informasi pokok dari orang satu ke orang lain didalam organisasi yang sama atau ke organisasi yang lain.

31 31 3. Jenis Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Seluruh formulir-fomulir dokumen rekam medis rawat inap yaitu : a. Ringkasan riwayat keluar masuk. b. Surat persetujuan dirawat. c. Formulir perjalanan penyakit/intruksi/tindakan/terapi. d. Daftar pengobatan/formulir catatan [emberian obat. e. Grafik S,N,T (observasi). f. Permintaan pemeriksaan penunjang dan hasil pemeriksaan penunjang. g. Resume keluar (hidup/mati). h. Formulir sepesialisai sesuai jenis spesialisasinya. i. Keseimbangan cairan. j. Laporan anaesthesi. k. Laporan operasi. l. Informed consent. m. Laporan persalinan dan idntifikasi bayi. n. Laporan identifikasi bayi lahir. o. Lembar konsultasi. p. Salinan resep. q. Sebab kematian. r. Surat pulang paksa. s. Formulir asuhan keperawatan, meliputi ; 1) Formulir pengkajian data dan diagnosis keperawatan 2) Formulir rencana keperawatan

32 32 3) Formulir tindakan keperawatan 4) Formulir evalusai keperawatan 5) Formulir perencanaan keperawatan D. Quality Assurance 1. Pengertian Quality Assurance Menurut Dr. Avedis Donadebian, quality assurance adalah semua penataan dan kegiatan yang dimaksudkan untuk menjaga keselamatan, pemeliharaan dan meningkatkan mutu pelayanan. 2. Tujuan Quality Assurance Tujuan quality assurance adalah untuk meningkatkan mutu pelayanan agar berkesinambung, sistematis, obyektif dan terpadu menetapkan masalah dan penyebab masalah. Mutu pelayanan berdasarkan standar yang telah ditetapkan, menetapkan dan melaksanakan cara penyelesaian masalah sesuai dengan kemampuan yang tersedia. (10) Menurut Gryna (1988), Quality Assurance merupakan kegiatan untuk memberikan bukti-bukti untuk membangun kepercayaan bahwa kualitas dapat berfungsi secara efektif. Bentuk Quality Assurance terdiri dari 2 yaitu : Individual based program dan team based Activity. Dimana Individual based program dilakukan terhadap individu, melalui pemantauan / monitoring

33 33 (alatnya berbentuk dokumen atau pencatatan), penilaian (internal audit) dan pengendalian (koreksi). (11) E. Analisa Kuantitatif 1. Pengertian Analisa Kuantitatif Analisa kuantitatif adalah telaah atau review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis. (8) 2. Tujuan Analisa Kuantitatif Tujuan analisa kuantitatif adalah untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap yang dengan mudah dapat dikoreksi dengan dibuat adanya suatu prosedur, sehingga rekam medis menjadi lebih lengkap dan dapat dipakai untuk pelayanan pasien, aspek hukum, memenuhi peraturan, agar analisis data dan statistik akurat dan teliti. (8) 3. Analisa kuantitatif dapat dilakukan dengan analisis yaitu : a. Concurrent analysis adalah analisis kelengkapan dokumen rekam medis yang dilakukan pada saat pasien dalam perawatan. b. Retropectif analysis adalah analisis kelengkapan dokumen rekam medis yang digunakan pada saat pasien sudah pulang atau dokumen setelah kembali ke bagian assembling. (8)

34 34 4. Komponen Analisa Kuantitatif a. Review Identifikasi Memeriksa setiap halaman atau lembar catatan medis, untuk identifikasi pasien minimal harus memuat nama pasien dan no rekam medis apabila ada halaman yang hilang harus review ulang milik siapa lembar rekam medis tersebut. b. Review Autentifikasi Analisa kuantitatif juga memestikan bahwa penulisan data rekam medis mempunyai autentifikasi berupa tanggal pelayanan, nama terang, tanda tangan, inisial petugas, akses komputer berupa kode atau kunci. c. Review Pelaporan Ada beberapa laporan tertentu yang ada di dokumen rekam medis dalam pelayanan kesehatan, sedangkan laporan lain disesuaikan dalam penyakit pasien selama dirawat di rumah sakit. Laporan ini harus ada dan sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan. d. Review Pencatatan Memeriksa pencatatan yang tidak lengkap dan tidak dapat dibaca. Memeriksa baris per baris dan apabila ada barisan yang kosong digaris agar tidak diisi, singkatan tidak diperbolehkan, bila salah pencatatan maka bagian yang salah digaris dan catatan tersebut masih terbaca, kemudian diberi keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut salah. Terhadap kata atau kalimat yang tidak terbaca, diperbaiki dengan mencoret kata atau kalimat yang tidak jelas kemudian menulisnya

35 35 dengan lengkap dan jelas dan dibubuhi paraf dan tanggal oleh petugas yang menulis tersebut. (8) F. Analisa Kualitatif 1. Pengertian Analisa Kualitatif Analisis kualitatif yaitu suatu review yang ditujukan terhadap dokumen rekam medis untuk mengidentifikasi tentang kekonsistenan dalam pengisian dokumen rekam medis, dalam analisa kualitatif harus memerlukan pengetahuan tentang terminologi medis, anatomi dan fisiologi, dasar-dasar ilmu penyakit, serta isi catatan medis. 2. Tujuan Analisa Kualitatif Tujuan analisis kualitatif adalah agar rekam medis lengkap dan dapat digunakan bagi referensi pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai dengan peraturan yang ada, Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu quality assurance serta membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean penyakit. Meningkatkan kualitas pencatatan, khusunya yang dapat mengakibatkan ganti rugi pada masa yang akan datang, Identifikasi catatan yang tidak konsisten. (12) 3. Cara analisa kualitatif Cara menganalisa dokumen rekam medis pasien dengan analisa kualitatif adalah dengan melihat data di formulir formulir rekam medis pasien,

36 36 apakah isinya sama dan konsisten atau tidak. Contohnya diagnosa utama di RM1 tertera diabetes melitus type II kemudian di ringkasan keluar hanya diabetes melitus saja, itu artinya dokumen rawat inap pasien tersebut tidak lengkap dalam analisa kualitatif karena diagnosa penyakit tidak konsisten. Selain itu dengan melihat ada atau tidaknya informed consent, jika dalam Dokumen rekam medis pasien yang telah menjalani rawat inap namun tidak ada lembar informed consent maka DRM tersebut dikatakan tidak lengkap. 4. Komponen komponen analisa kualitatif : a. Review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa Konsistensi merupakan suatu penyesuaian/kecocokan antara 1 bagian dengan bagian lain dan dengan seluruh bagian, dimana diagnosa dari awal sampai akhir harus konsisten, 3 hal yang harus konsisten yaitu catatan perkembangan, intruksi dokter, dan catatan obat. Contoh Review kekonsistenan pencatatan diagnosa : Pada pelayanan rawat inap hasil operasi, hasil pemeriksaan PA, hasil pemeriksaan diagnostik, dan surat pernyataan tindakan harus konsisten, apabila berbeda menunjukan rekam medis yang buruk. Catatan perkembangan menulis pasien menderita demam, sedangkan dokter menulis pasien tidak demam. Perbedaan tersebut mendatangkan pertanyaan dalam evaluasi dokter dan diputuskan untuk tidak dilakukan tindakan.

37 37 b. Review kekonsistenan dan kelengkapan pencatatan diagnosa Pencatatan diagnosa dalam lembar rekam medis harus lengkap dan akurat mulai dari diagnosa utama, diagnosa komplikasi, diagnosa tambahan, diagnosa tindakan ( jika ada ) Contoh : Jika dalam suatu RM misalnya RM1 dibagian diagnosa masuk tidak terisi, artinya bahwa pencatatan diagnosa tidak lengkap. c. Review pencatatan hal- hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan Di review ini yang perlu diperhatikan pencatatan saat perawatan, pemeriksaan, dan pengobatan. Misal adanya pencatatan perjalanan penyakit pasien dari awal masuk sampai pasien pulang, perintah dokter termasuk pengobatan/tindakan, serta tanggal pemeriksaan lengkap terisi semua dari pasien masuk sampai pasien pulang d. Review adanya Informed Consent yang seharusnya ada Pada komponen ini menganalisa surat persetujuan dari pasien apakah sudah diisi dengan benar dan lengkap sesuai dengan prosedur dan peraturan yang dibuat secara konsisten. e. Review cara atau praktek pencatatan data Yang perlu diperhatikan dalam review ini adalah tidak menulis hal hal yang tidak berkaitan dengan pengobatan penyakit typoid pasien, tidak ada waktu kosong dalam penulisan terlebih saat emergency. Pencatatan

38 38 yang dilakukan harus hati hati dan lengkap mengingat resiko malpraktek dan kegagalan dalam pengobatan. f. Review hal hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi Dalam review ini hal hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi harus lengkap. Misal lembar informed consent. (15) G. Perbedaan antara Imcomplete Medical Record (IMR) dan Delinquent Medical Record (DMR). 1. IMR (Imcomplete Medical Record) adalah jumlah rekam medis yang belum lengkap dan batas waktu melengkapi selambat-lambatnya 2 x 24 jam sejak DRM diserahkan ke unit pencatatan. 2. DMR (Delinquent Medical Record) atau disebut juga DRM yang bandel adalah rekam medis yang masih tetap belum lengkap setelah melewati masa perlengkapan dan batas waktunya 14 x 24 jam setelah waktu penyerahan dokumen rekam medis tak lengkap.

39 39 H. Faktor Pengaruh Kelengkapan 1. Sumber Daya Manusia (SDM) Untuk memenuhi standar kebutuhan sumber daya manusia perlu diadakan peningkatan pendidikan dan peralatan serta pengelolaan atau pembinaan tenaga kesehatan yang terarah dan mantap. Implementasi SDM menyangkut kualitas profesi rekam medis dan informasi kesehata yang dapat dicapai memalui pendidikan dan pelatihan yang dilakukan secara terus menerus dan secara periodik. 2. Prosedur Tetap (Protap) dan Kebijakan a. Pengertian protap Adalah prosedur yang telah ditetapkan oleh rumah sakit sebagi panduan atau acuan pelaksanaan kerja. Dilihat dari dirjen pelayanan medik Nomor 78/YanmedRSUMDIK/YMU/1/1991: 1) Keputusan menteri kesehatan No. 134/1978 tentang struktur organisasi dan tata kerja rumah sakit umum dimana antara lain disebutkan bahwa salah satu bagian adalah pencatatan rekam medis. 2) Peraturan menteri kesehatan Nomor 269 tahun 2008 mengatur pengolahan rekam medis di semua sarana pelayanan kesehatan itu perlu ditunjuk penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit. (13)

40 40 b. Pengertian kebijakan Adalah tata cara mengambil keputusan yang telah diterapkan rumah sakit. I. Alur Dokumen Rekam Medis Lengkap dan Tidak Lengkap 1. Dokumen Rekam Medis Lengkap : Dokumen rekam medis yang sudah lengkap akan diserahkan ke bagian koding / indeksing untuk dikode dan di indeks kemudian disimpan di rak filling. 2. Dokumen Rekam Medis Tidak Lengkap : Dokumen rekam medis pasien yang tidak lengkap. a. Menempelkan kertas kecil pada halaman depan folder dokumen rekam medis. b. Dengan menggunakan buku ekspedisi, menyerahkan dokumen rekam medis tidak lengkap pada unit pencatatan untuk diteruskan kepada tenaga kesehatan yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan isi data dokumen rekam medis yang bersangkutan untuk dilengkapi. c. Menyimpan kartu kendali berdasarkan tanggal penyerahan dokumen rekam medis yang tidak lengkap tersebut. d. Mengambil kembali dokumen rekam medis tidak lengkap pada 2x24 jam setelah waktu peneyerahan. (14)

41 41 J. Kerangka Teori Gambar 2.1 Kerangka Teori DRM rawat inap Assembling Prosedur kelengkapan pengisian DRM Oleh Assembling Tidak Lengkap Unit pencatatan data (unit rawat jalan dan unit rawat inap) 1. Analisa Kuantitatif a. Review Identifikasi b. Review Pelaporan c. Review Pencatatan d. Review Autentifikasi 2. Analisa Kualitatif a. Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa b. Kekonsistenan pencatatan diagnosa c. Pencatatan selama pengobatan/perawatan d. Adanya Informed Consent e. Cata pencatatan data dokumen rekam medis f. Hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi Lengkap Koding indeksing Filing

42 42 K. Kerangka Konsep Gambar 2.2 Kerangka Konsep DRM rawat inap Pengisian DRM dirakit isi datanya dengan bebrapa review masing-masing dari : 1. Analisa Kuantitatif a. Review Identifikasi b. Review Pelaporan c. Review Pencatatan d. Review Autentifikasi 2. Analisa Kualitatif a. Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa b. Kekonsistenan pencatatan diagnosa c. Adanya Informed Consent DRM tidak lengkap / Delinquent Medical Record (DMR) DRM lengkap

43 43 BAB III METODOLOGI PENELITIAN A. Jenis Penelitiaan Jenis penelitian adalah deskriptif, yaitu penelitian yang dilakukan dengan tujuan utama untuk membuat gambaran atau deskripsi tentang suatu keadaan. Sedangkan pengambilan data secara observasi, yaitu suatu prosedur berencana, antara lain meliputi, melihat, mencatat dan taraf aktivitas tertentu yang ada hubungannya dengan masalah yang diteliti dengan menggunakan metode pendekatan secara cross sectional yaitu penelitian dengan cara pendekatan, observasi atau pengumpulan data sekaligus pada periode tertentu. (14) B. Variabel Penelitin 1. Analisa Kuantitatif a. Review Identifikasi dokumen rekam medis rawat inap di RSUD Ungaran pada periode triwulan I tahun b. Review Autentifikasi dokumen rekam medis rawat inap di RSUD Ungaran pada periode triwulan I tahun c. Review Pelaporan dokumen rekam medis rawat inap di RSUD Ungaran pada periode triwulan I tahun d. Review Pencatatan dokumen rekam medis rawat inap di RSUD Ungaran pada periode triwulan I tahun 2014.

44 44 2. Analisa Kualitatif a. Review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa dokumen rekam medis rawat inap di RSUD Ungaran pada periode triwulan I tahun b. Review kekonsistenan pencatatan diagnosa terhadap dokumen rekam medis rawat inap di RSUD Ungaran pada periode triwulan I tahun c. Review adanya Informed Consent dokumen rekam medis rawat inap di RSUD Ungaran pada periode triwulan I tahun Tingkat kebandelan DMR (Deliquent Medical Records) dokumen rekam medis rawat inap RSUD Ungaran pada periode triwulan ke I tahun C. Definisi Operasional Table 3.1 Definisi Operasional No Variabel Definisi Operasional 1. Analisa Kuantitatif ( Review Review identifikasi adalah analisa kelengkapan identitas pribadi dan sosial dalam formulir-formulir rekam medis yang tercantum di DRM. Identifikasi ) Lengkap Jika item No RM, nama, alamat dan jenis kelamin terisi pada semua formulir rekam medis DRM rawat inap. RM 1 ( lembar masuk dan keluar ) ; No RM, nama pasien, alamat, tanggal masuk, tanggal keluar

45 45 terisi. RM 2 ( anamnesa dan pemeriksaan fisik ) ; No RM, nama, umur terisi. RM 4 ( perjalanan penyakit ) ; No RM, umur, jenis kelamin terisi. RM 6 ( catatan perawatan ) ; No RM, nama, umur terisi. RM 7 ( resume keperawatan pasien pulang / meninggal ) ; No RM, nama, umur, jenis kelamin, alamat terisi. RM 7.1 ( asuhan keperawatan ) ; No RM, nama, umur terisi. RM 8 ( resume ringkasan keluar ) ; No RM, nama, umur, jenis kelamin, alamat terisi. RM 10 ( laporan operasi ) ; No RM, nama, umur, jenis kelamin, alamat terisi. RM 22 ( salinan resep ) ; No RM, nama, umur, jenis kelamin, alamat terisi. RM 12 ( informed consent ) ; No RM, nama, umur, jenis kelamin, agama, alamat, tanggal masuk dan keluar terisi pada lembar rekam medis rawat inap. (Review Autentifikasi) Tidak lengkap Jika ada salah satu item pada semua formulir rekam medis DRM rawat inap tidak terisi. Suatu variable yang berisi nama dan tanda tangan dokter yang bertanggung jawab atas pasien, tanda tangan perawat yang merawat, dan tanda tangan serta nama pasien yang menyetujui untuk dilakukan tindakan medis dan perawatan serta persetujuan untuk dirawat di rumah sakit. Lengkap

46 46 RM 1 ( lembar masuk dan keluar ) ; nama dan tanda tangan dokter terisi. RM 2 ( anamnesa dan pemeriksaan fisik ) ; nama dan tanda tangan dokter terisi. RM 4 ( perjalanan penyakit ) ; nama dan tanda tangan dokter yang menangani terisi. RM 5 ( grafik ) ; nama dan tanda tangan dokter terisi. RM 6 ( Catatan Perawatan ) nama dan tanda tangan perawat. RM 7 ( resume keperawatan pasien pulang / meninggal ) ; nama, dan tanda tangan perawat yang menangani terisi. RM 7.1 ( asuhan keperawatan ) ; nama, dan tanda tangan perawat yang menangani terisi. RM 8 ( resume ringkasan keluar ) ; nama dan tanda tangan perawat terisi. (Review Pencatatan) Tidak lengkap Jika ada salah satu item yang tidak terisi. Analisa kelengkapan yang mencakup cara pencatatan semua item, pada semua formulir rekam medis DRM rawat inap dengan kriteria sebagai berikut : Baik Semua terisi Tulisan dapat dibaca Tidak ada coretan Tidak ada tipe-x Cara pembetulan dengan setiap yang salah menambahakan catatan yang menjelaskan kesalahan tersebut, membuat tanggal dan

47 47 menandatanganinya, kemudian membuat entri yang benar. (Review Pelaporan) Tidak baik Jika salah satu item yang disebutkan di atas tidak benar dalam pencatatan. Pelaporan yang harus ada dalam dokumen rekam medis yang meliputi diagnose masuk, diagnose utama, diagnose skunder, komplikasi, infeksi nosokomial, penyebab infeksi, tindakan, jenis anesthesia, pengobatan radioterapi, imunisasi yang pernah didapat, keadaan keluar, transfuse darah, cara keluar, diagnose sebab kematian, diagnose pre operatif, jaringan yang diexisi, nama macam operasi, tanggal operasi, jam operasi mulai dan selesai, lama anasthesi, diagnose waktu masuk, diagnose akhir, ringkasan riwayat penemuan fisik, hasil lab, keadaan pasien saat masuk, keadaan pasien data keluar, keadaan pasien saat dirawat, tindakan medis, pemeriksaan penunjang lab, radiologi, pemberian obat pasien. Lengkap RM 1 ( lembar masuk dan keluar ) ; diagnosa masuk,diagnosa utama, tindakan, keadaan keluar, dan cara keluar terisi. RM 2 ( anamnesa dan pemeriksaan fisik ) ; anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosa penunjang terisi. RM 4 ( perjalanan penyakit ) ; perjalanan penyakit / diagnosa, dan perintah dokter terisi. RM 5 ( grafik ) ; catatan pernapasan, tekanan darah, berat badan dan tinggi badan, hasil pemeriksaan penunjang terisi.

48 48 RM 6 ( catatan perawatan ) ; catatan pengobatan dan diet terisi. RM 7 ( resume keperawatan pasien pulang / meninggal ) ; masalah perawat pada saat pasien dirawat, tindakan perawat selama pasien dirawat, evaluasi terisi. RM 7.1 ( asuhan keperawatan ) ; riwayat kesehatan, dan data biologis pasien terisi. RM 8 ( resume ringkasan keluar ) ; diagnosa masuk, diagnose keluar, pemeriksaan fisik, hasil lab terisi. Tidak lengkap Jika ada salah satu item yang tidak terisi. 2. Analisa Kualitatif (Review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa ) Lengkap dan konsisten apabila diagnosa masuk, diagnosa tambahan, diagnosa akhir dan diagnosa utama sama dari awal sampai akhir perawatan. Tidak lengkap apabila salah satu dari komponen tersebut tidak tercatat dalam formulir.

49 49 (Review kekonsistenan pencatatan diagnosa) Lengkap dan konsisten pada pencatatan diagnosa apabila diagnosa awal sampai akhir harus konsisten, pencatatan mencerminkan perkembngan info mengenai kondisi pasien, terdapat hasil catatan perkembangan, instruksi dokter dan catatan obat yang konsisten. Tidak lengkap dan konsisten dalam pencatatan apabila ada salah satu formulir yang tidak diisi. (Review adanya informed consent) Lengkap dan konsisten apabila ada lembar informed consent untuk setiap dilakukan tindakan kepada pasien yang berisi nama dan nomor rekam medis pasien, yang mengisi persetujuan dan menandatangani persetujuan tindakan tersebut. Tidak lengkap dan konsisten apabila tidak ada tanda tangan dan data pasien. 3. Tingkat kebandelan DRM rawat inap (DMR) (DMR) Delinguent Medical Record Adanya penulisan yang tidak lengkap pada isi dokumen rekam medis dengan melihat 4 review ( identifikasi, pelaporan, pencatatan, dan autentifikasi ) dan pemeriksaan penunjang kemudian dihitung dengan rumus :

50 50 D. Populasi Dan Sampel Dalam penelitian ini populasinya adalah semua DRM pasien rawat inap pada triwulan ke I tahun 2014 di RSUD Ungaran sebanyak 3377, dan sampelnya diambil menggunakan metode sistem random sampling, penentuan jumlah sampel menggunakan rumus sebagai berikut : n = Keterangan : n : N : d : besarnya sampel. besarnya populasi. tingkat penyimpanan terhadap populasi, derajat ketetapan yang diinginkan ( 0,1 atau 10% ). n = n = = 99,97 = 99 dokumen Sehingga banyaknya sampel DRM rawat inap periode triwulan ke I tahun 2014 di RSUD Ungaran yang digunakan adalah 99 DRM rawat inap. Cara penentuan sampel dengan membuat dafta populasi, disusun dan diberi nomor, semua unit populasi ditulis pada gulungan dalam bentuk dan ukuran yang sama serta warna yang sama kemudian dimasukan kedalam kotak dan

51 51 kocok rata, gulungan kertas diambil sesuai dengan jumlah sampel yang diinginkan kemudian dikocok dengan nomor daftar unit sampel. (15) E. Instrumen Penelitian 1. Cheklist Dalam penelitian ini instrument yang digunakan adalah table checklist ( terlampir ), yaitu untuk memasukan hasil observasi kelengkapan DRM. Dengan keterangan kalau lengkap menggunakan tanda square root ( ) dan kalau tidak lengkap menggunakan tanda minus sign ( - ). 2. Pedoman Wawancara Wawancara adalah percakapan dengan maksud tertentu. Percakapan yang dilakukan oleh dua belah pihak, yaitu pewawancara ( interviewer ) yang mengajukan pertanyaan terwawancara ( interviewee ) yang memberikan jawaban atas pertanyaan tersebut. Pada penelitian ini, wawancara dilakukan secara face to face kepada sumber penelitian yaitu tiga petugas yang ada di bagian rekam medis dan tiga petugas di bagian filing RSUD Ungaran.

52 52 F. Cara Pengumpulan Data 1. Sumber Data a. Data Primer Pengumpulan data dengan cara meneliti data kelengkapan secara kuantitatif dan kualitatif pada dokumen rekam medis rawat inap pada periode triwulan I di RSUD Ungaran tahun b. Data Sekunder Untuk mengetahui tentang protap, ketentuan cara pengisian dan pengembalian dokumen rekam medis rawat inap. 2. Pengumpulan Data Cara pengumpulan data yang digunakan adalah wawancara dan observasi serta menggunakan tabel checklist yaitu teknik pengumpulan data yang dilakukan dengan mengetahui obyek penelitian secara langsung pada unit rekam medis di RSUD Ungaran. G. Pengolahan Data 1. Editing Yaitu suatu pengolahan data yang dilakukan dengan cara memilih data, meneliti hasil dari pengumpulan data sehingga dapat meningkatkan kualitas data serta menghilangkan keraguan.

53 53 2. Tabulating Suatu cara dimana data yang diperoleh dan disajikan dengan menggunakan table yang terisi prestasi kelengkapan analisa kuantitaif dan kualitatif. Dari jumlah sampel lengkap dan tidaklengkap pencatatan berkas rekem medis. 3. Penyajian Data Pengolahan data dengan menyajikan hasil pengumpulan data yang telah diteliti dan diolah sehingga pembaca lebih mudah memahami. H. Analisis Data Analisa data dilakukan secara deskriptif yaitu dengan melakuan analisa hasilhasil penelitian berdasarkan teori-teori yang dikemukakan dalam tinjauan pustaka, selanjutnya berdasarkan hasil pengamatan tersebut dapat ditarik kesimpulannya.