II. JENIS, JUMLAH FORMASI YANG DIBUTUHKAN DAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN YANG DISYARATKAN

Transkripsi

1 DASAR : P E N G U M U M A N Nomor : 814 /1540/2008 Tentang Seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD) dari Pelamar Umum Pemerintah Kabupaten Cilacap Formasi Tahun Undang-undang Nomor 8 tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian, sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-undang Nomor 3 Tahun 2005; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 97 tahun 2000 tentang Formasi Pegawai Negeri Sipil, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 54 tahun Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 tentang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 tahun Peraturan Pemerintah Nomor 9 tahun 2003 tentang Wewenang Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil. 6. Peraturan Menteri Negara Pemuda dan Olah Raga Nomor PER-0270 / MENPORA / 7 / 2008 tentang Persyaratan Pengangkatan Olahragawan dan Pelatih Olah Raga Berprestasi. 7. Keputusan Kepala BKN Nomor 11 tahun 2002 tanggal 17 Juni 2002 tentang Ketentuan Pelaksanaan PP 98 tahun 2000 tentang Pengadaan PNS sebagaimana telah diubah dengan PP 11 Tahun Surat Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor B/310.F/M.PAN/8/2008 tanggal 14 Agustus 2008 Perihal Persetujuan Prinsip Tambahan Formasi CPNSD Daerah Tahun 2008 untuk Pelamar Umum, Tenaga Honorer dan Sekretaris Desa Tahun Surat Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor B/08.P/M.PAN/10/2008 tanggal 22 Oktober 2008 Perihal Persetujuan Rincian Formasi CPNSD. 10. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 30 tahun 2007 tanggal 27 Agustus 2007 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil. 11. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 127 Tahun 2008 tentang Standar Operasional Prosedur (SOP) Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD) Pemerintah Provinsi Jawa Tengah dan Pemerintah Kabupaten/Kota se Jawa Tengah Formasi Tahun Bersama ini diberitahukan bahwa Pemerintah Kabupaten Cilacap akan menyelenggarakan seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD) dari Pelamar Umum dengan ketentuan sebagai berikut :

2 I. PERSYARATAN UMUM 1. Warga Negara Republik Indonesia ; 2. Berusia serendah-rendahnya 18 (delapan belas) tahun dan setinggi-tingginya 35 (tiga puluh lima) tahun pada tanggal 1 Januari 2009 dan atau yang memenuhi ketentuan Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002 dan ketentuan pelaksanaannya, adalah usia lebih dari 35 tahun s/d 40 tahun per 1 Januari 2009 wajib melampirkan foto copy sah surat keputusan/bukti pengangkatan pertama dan terakhir, dari kepala/pimpinan instansi pemerintah/lembaga swasta nasional yang berbadan hukum dan menunjang kepentingan nasional, telah mempunyai masa kerja sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun secara terus-menerus sampai dengan tanggal 17 April 2002 dan sampai dengan sekarang masih bekerja / mengabdi di instansi tersebut. 3. Mempunyai pendidikan, kecakapan, keahlian dan keterampilan yang diperlukan ; 4. Telah terdaftar pada Kantor / Dinas Tenaga Kerja setempat, dibuktikan dengan Kartu Pencari Kerja ( AK.1 ) ; 5. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena suatu tindakan pidana kejahatan ; 6. Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan / gerakan yang menentang Pancasila, UUD 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia ; 7. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil / anggota TNI / POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta ; 8. Berkelakuan baik yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Resort (Polres) setempat ; 9. Sehat jasmani dan rohani dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Dokter Pemerintah ; 10. Tidak mengkonsumsi/ menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya dibuktikan dengan Surat Keterangan dari unit pelayanan kesehatan pemerintah. 11. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia ; 12. Bersedia tidak mengajukan permohonan pindah instansi ke luar Kabupaten Cilacap, sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun dihitung sejak Pengangkatan CPNSD, dibuktikan dengan Surat Pernyataan yang dibubuhi materai Rp , Bagi formasi Guru SD yang berijazah DII PGSD wajib meningkatkan kualifikasi pendidikan ke jenjang S.1 PGSD, dibuktikan dengan surat pernyataan yang dibubuhi materai Rp ,- (Untuk persyaratan nomor 4 s.d. 13 dilengkapi pada saat pelamar dinyatakan lulus seleksi) II. JENIS, JUMLAH FORMASI YANG DIBUTUHKAN DAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN YANG DISYARATKAN A. Tenaga Kependidikan : 265 formasi B. Tenaga Kesehatan : 75 formasi C. Tenaga Teknis Lainnya : 43 formasi Secara terperinci sebagaimana lampiran I pengumuman ini

3 III. TATA CARA PENDAFTARAN DAN KELENGKAPAN PERSYARATAN 1. Peminat yang memenuhi kualifikasi dan persyaratan dapat mendaftarkan diri dengan mengirimkan lamaran kepada Bupati Cilacap melalui PO BOX : BKD CILACAP KODE POS 53200, pada pojok kiri atas amplop, ditulis jenis formasi yang dipilih dan kode formasinya ( contoh sebagaimana lampiran III pengumuman ini). 2. Waktu pendaftaran tanggal 4 s/d 16 Nopember 2008 per stempel pos pada jam kerja Kantor Pos serta harus dapat diterima oleh Tim pendaftaraan Pengadaan CPNSD paling lambat 2 hari setelah pendaftaraan terakhir (diminta untuk memasukan lamaran di PT. Pos Wilayah Jawa Tengah dan DIY). Pendaftar yang mengirimkan lamaran secara langsung/tidak memakai jasa Pos serta mengirimkan lamaran sebelum dan sesudah tanggal ditetapkan dinyatakan tidak berlaku/tidak sah/gugur. 3. Lamaran ditulis tangan sendiri tanpa materai ditujukan kepada Bupati Cilacap dengan menyebutkan jenis formasi / nama jabatan yang dilamar dan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan, dengan dilampiri berkas persyaratan, yang meliputi: a. 1 (satu) lembar foto copy Ijasah yang dipersyaratkan ( bukan ijasah sementara / keterangan lulus / bukti yudisium ) yang telah dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang, dan 1 (satu) lembar foto copy Transkip Nilai Akademis dan atau ujian negara yang telah dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang. (Pejabat yang berwenang melegalisasi sebagaimana lampiran II Pengumuman ini). b. 1 (satu ) lembar Foto Copy KTP ( Kartu Tanda Penduduk ) yang masih berlaku dan dilegalisasi oleh Kepala Desa/Kepala Kelurahan setempat. c. 1 (satu) lembar foto copy Akta Kelahiran / Surat Kenal Lahir, dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang. d. Pas photo hitam putih terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 lembar, disebaliknya ditulis nama & alamat pelamar. e. Berkas lamaran tersebut dimasukan dalam amplop tertutup ukuran amplop 35 X 24,5 cm, pada pojok kiri atas ditulis jenis formasi yang dilamar dan kode formasi sesuai pengumuman yang ditempel pada instansi pemerintah yang ada di Pemerintah Kabupaten Cilacap, disertai amplop kecil ukuran 23 X 11 cm dengan ditulisi nama dan alamat lengkap pelamar serta nomor telpon yang mudah dihubungi sebagai amplop balasan. (Contoh amplop sebagaimana lampiran III pengumuman ini, yang dapat dibeli di Kantor Pos). f. Bagi atlit penderita cacat, cabang olah raga lempar cakram yang mempunyai prestasi nyata dengan medali baik ditingkat nasional maupun internasional pada: 1) Asian Games atau Olimpiade/Para Olimpic, minimal juara III/Medali Perunggu. 2) Pekan Sea Games / Para Games, minimal Juara II/Medali Perak. 3) Pekan Olah Raga Nasional (PON), Pekan Olah Raga Cacat Nasional (PORCANAS), sebagai Juara I/Medali Emas. Dibuktikan dengan Piagam/Sertifikat atas prestasinya yang dikeluarkan oleh lembaga / induk organisasi olah raga yang berwenang. 4. Dalam surat lamaran harus menuliskan data selengkap-lengkapnya, sebagai berikut: - Nama Lengkap (semua gelar pendidikan ditulis dibelakang nama). - Jenis Kelamin - Tempat/Tanggal Lahir - Alamat Lengkap (Jalan, RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten dan Provinsi) - Nomor Telpon rumah dan HP bila ada (telpon yang mudah dihubungi) - Mencantumkan formasi yang dilamar dan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan.

4 5. Pengajuan lamaran berdasarkan formasi yang dibutuhkan / dibuka dan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan pada formasi jabatan. 6. Setiap pelamar hanya diperbolehkan mengajukan lamaran 1 (satu) jenis formasi. 7. Biaya jasa pengiriman pendaftaran dan balasan menjadi tanggungjawab pelamar, yang disyaratkan oleh PT. Pos Indonesia Wilayah Jawa Tengah dan DIY lewat layanan khusus pendaftaran CPNSD. IV. PELAKSANAAN UJIAN SELEKSI 1. Ujian tertulis dilaksanakan secara serentak se Jawa Tengah pada pada Hari Minggu, tanggal 7 Desember 2008 dengan jadual: PUKUL PELAMAR UMUM Peserta Memasuki Ruangan WIB (20 Menit) Penjelasan Pelaksanaan Ujian dan Pembacaan Tata Tertib WIB (15 Menit) Pengisian Daftar hadir, pengecekan peserta melalui ID Card WIB (15 Menit) Pembagian LJK TKD untuk pengisian biodata WIB (120 Menit) Pembagian soal Tes Kompetensi Dasar dan pelaksanaan ujian 2. Perlengkapan yang dibawa pada waktu Ujian Seleksi : a. Asli Kartu/Tanda Peserta Ujian CPNSD Tahun 2008 b. Asli Tanda Pengenal Identitas Diri (KTP/SIM/KTA dll.) c. Pensil 2B d. Karet Penghapus e. Rautan f. Ballpoint g. Alas / landasan untuk menulis V. PENGUMUMAN HASIL SELEKSI 1. Pengumuman hasil seleksi didasarkan pada hasil ujian tertulis sesuai urutan rangking nilai tertinggi per jenis formasi dan kualifikasi pendidikan. 2. Pengumuman hasil seleksi akan disampaikan oleh Panitia melalui media cetak daerah, dan media papan pengumuman tempel di Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Cilacap pada tanggal 31 Desember VI. LAIN-LAIN 1. Seluruh proses pengadaan CPNSD mulai dari proses pendataan, pendaftaran/pelamaran, pelaksanaan seleksi sampai dengan penentuan kelulusan tidak dipungut biaya dan bebas dari praktek Korupsi, Kolusi, Nepotisme (KKN) serta pemalsuan dokumen CPNSD. 2. Bagi pelamar yang terbukti melakukan perjokian dan atau memberikan Keterangan PALSU dinyatakan Tidak LULUS / GUGUR. 3. Selama pelaksanaan pengadaan CPNSD tidak menerima/melayani berkas lamaran yang dikirimkan secara langsung ( harus melalui Pos ).

5 4. Seluruh dokumen yang telah diserahkan, menjadi milik Panitia dan tidak dapat diminta kembali. 5. Keputusan Panitia Pengadaan CPNSD Formasi Tahun 2008 tidak dapat diganggu gugat. 6. Pengumuman ini dapat dilihat pada website Cilacap, 30 Oktober BUPATI CILACAP TTD H. PROBO YULASTORO, S.Sos. MM.

6 NO NAMA JABATAN KODE FORMASI JMLH FORMASI Lampiran I Pengumuman Bupati Cilacap Nomor : 814/1540/2008 Tanggal : PERSYARATAN PENDIDIKAN TINGKAT JURUSAN I. TENAGA KEPENDIDIKAN A GURU SD 1. Guru Kelas 111 S1 PGSD / DII PGSD PGSD Pend. Guru Kelas DII PGSD S1 PGSD Guru Penjaskes 14 S1 PGSD / DII PGSD PGSD Pend. Guru Penjaskes DII PGSD S1 PGSD Guru Agama Islam 5 S1 FKIP Pend. Agama Islam/DII PAI Pend. Guru Agama Islam Tarbiyah DII PAI S1 FKIP Pend. Agama Islam Guru SDLB S1 FKIP Pend. Khusus / PLB SDLB JUMLAH 132 B GURU SMP 1. Bahasa Inggris S1 FKIP Pend. Bhs. Inggris 2. Penjaskes / OR S1 FKIP Pend. Penjaskes / OR 3. Matematika S1 FKIP Pendidikan Matematika 4 Fisika S1 FKIP Pendidikan Fisika 5 Geografi S1 FKIP Pendidikan Geografi 6 Seni Tari S1 FKIP Pend. Seni Tari 7 Seni Musik S1 FKIP Pend. Seni Musik 8 Seni Rupa S1 FKIP Pend. Seni Rupa 9 Bahasa Jawa S1 FKIP Pend. Bahasa Jawa 10 Teknologi Informasi & Komukasi Teknik Komputer Teknik Informatika Manajemen Informatika 11 P K K S1 FKIP Pendidikan PKK 12 BP / BK S1 FKIP Pend.BP/BK 13 Biologi S1 FKIP Pend. Biologi 14. Guru Agama Islam S1 FKIP Pend. Agama Islam Pend. Guru Agama Islam Tarbiyah JUMLAH 72

7 NO NAMA JABATAN KODE FORMASI JMLH FORMASI PERSYARATAN PENDIDIKAN TINGKAT JURUSAN C GURU SMA 1. Bahasa Inggris S1 FKIP Pend.Bahasa Inggris 2. Penjaskes OR S1 FKIP Pend Penjaskes OR 3. Matematika S1 FKIP Pendidikan Matematika 4 Fisika S1 FKIP Pendidikan Fisika 5 Seni Rupa S1 FKIP Pend. Seni Rupa 6 Bahasa Jawa S1 FKIP Pendidikan Bahasa Jawa 7 Teknologi Informasi & Komunikasi Teknik Komputer Teknik Informatika Manajemen Informatika 8 Sosiologi/Antropologi S1 FKIP Pend.Sosiologi/Antropologi 9 BP / BK S1 FKIP Pend, BP / BK 10 Bahasa Indonesia S1 FKIP Pend.Bahasa Indonesia 11. Agama Islam S1 FKIP Pend. Agama Islam Pend. Guru Agama Islam Tarbiyah JUMLAH 35 D GURU SMK 1. BP/BK S1 FKIP Pend. BP / BK 2. Matematika S1 FKIP Pendidikan Matematika 3. Fisika S1 FKIP Pendidikan Fisika 4 Bahasa Inggris S1 FKIP Pendidikan Bahasa Inggris 5 Penjaskes OR S1 FKIP Pend.Penjaskes OR 6 Sejarah S1 FKIP Pendidikan Sejarah 7 Kimia S1 FKIP Pendidikan IPA Kimia 8 Teknik Komputer (Multimedia) Teknik Komputer Teknik Informatika Manajemen Informatika 9 Teknik Kimia S1 FKIP Pendidikan Kimia 10 Teknik Listrik S1 FKIP Pend.Teknik Listrik 11 Teknik Otomotif S1 FKIP Pend.Teknik Otomotif 12 Teknologi Informasi & Komunikasi Teknik Komputer Teknik Informatika Manajemen Informatika 13 Bahasa Jawa S1 FKIP Pend. Bahasa Jawa 14. Guru Agama Islam S1 FKIP Pend. Agama Islam Pend. Guru Agama Islam Tarbiyah JUMLAH 26 JUMLAH A + B + C + D 265

8 KODE JMLH PERSYARATAN PENDIDIKAN NO NAMA JABATAN FORMASI FORMASI TINGKAT JURUSAN II TENAGA KESEHATAN 1 Dokter Umum S1 + Profesi Dokter Umum Kedokteran Umum 2 Dokter Gigi S1 + Profesi Dokter Gigi Kedokteran Gigi 3 Bidan D.III Kebidanan 4 Perawat D.III Keperawatan 5 Perawat Gigi D.III Keperawatan Gigi 6 Apoteker S1 + Profesi Apoteker Farmasi 7 Asisten Apoteker D.III Farmasi 8. Analis Kesehatan D.III Analis Kesehatan 9 Penata Gizi D.III Gizi 10 Sanitarian D.III Sanitarian D.III Kesehatan Lingkungan 11 Radiografer D.III APRO D.III Radiografi & Radiologi 12 Elektromedis D.III Elektromedik 13 Perekam Medis D.III Rekam Medik JUMLAH 75

9 NO NAMA JABATAN KODE JMLH PERSYARATAN PENDIDIKAN FORMASI FORMASI TINGKAT JURUSAN III TENAGA TEKNIS 1. Perencanaan Tata Kota/Wilayah S1 Planologi 2. Pranata Komputer S1 + Programer Manajemen Informatika S1 + Programer Teknik Informatika 3. Penata laporan Keuangan S1 Ekonomi Akuntansi 4. Arsitek S1 Arsitektur 5. Auditor S1 Ekonomi Akuntansi 6 Penyuluh KB S1 Kesehatan Masyarakat 7 Operator Komputer D.III Komputer 8 Penyuluh Kehutanan S1 Kehutanan/Perkebunan D.III Pertanian/Kehutanan/Perkebunan 9 Verifikator Keuangan D.III Ekonomi Akuntansi 10 Penyuluh Perikanan S1 Perikanan 11 Penguji Kendaraan Bermotor D.II Penguji Kendaraan bermotor 12 Penyuluh Perindag S1 Ekonomi/Teknik Industri 13 Teknisi Laboratorium D.III Analis Kimia 14 Pengendali Dampak Lingkungan S1 Teknik Lingkungan 15 Penyuluh Pertanian S1 Pertanian 16 Medik Veterriner S1 + Profesi Dokter Hewan Kedokteran Hewan 17 Para Medik Veterriner D.III Peternakan 18 Pengawas Bibit Ternak S1 Peternakan 19 Pengawas Tek. Jalan & Jembatan S1 Teknik Sipil 20 Pelatih Badan Pembina Olah Raga SLTA Sederajat Semua Jurusan Penyandang Cacat (BPOC) Penyandang Cacat Juara 1/ Medali Emas Tingkat Nasional JUMLAH 43 JUMLAH TENAGA GURU 265 JUMLAH TENAGA KESEHATAN 75 JUMLAH TENAGA TEKNIS 43 JUMLAH TOTAL 383 BUPATI CILACAP TTD H. PROBO YULASTORO, S.Sos. MM

10 Lampiran II Pengumuman Bupati Cilacap Nomor : 814/1540/2008 Tanggal : PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERI OTENTIKASI/ MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH/STTB NO JENJANG PENDIDIKAN PEJABAT YANG BERWENANG MELEGALISIR 1 SD, SLTP dan SLTA Negeri Kepala Sekolah 2 SD, SLTP dan SLTA Swasta Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten / Kota masingmasing sekolah asal 3 SPG / SGO Negeri / Swasta Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten / Kota masingmasing sekolah asal 4 DII PGSD Negeri Dekan Fakultas Ilmu Pendidikan (FIP) atau FKIP LPTK, Pembantu Dekan Bidang Akademik 5 DII PGSD Swasta Pejabat yang Berwenang pada Kopertis 6 Akademi / Politeknik, DII Direktur/Pembantu Direktur Bidang Akademik / Dekan / Pembantu Dekan Bidang Akademik 7 Perguruan Tinggi Negeri, Perguruan Tinggi Swasta yang terakreditasi Ketua/Pembantu Ketua Bidang Akademik/Dekan/Pembantu Dekan Bidang Akademik 8 Perguruan Tinggi / Swasta belum terakreditasi Pejabat yang berwenang pada Kopertis Dengan ketentuan : a. Untuk ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang bertanggungjawab dibidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai Ijazah luar negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. b. Bagi Ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas Nomor : 184/V/2001 tanggal 23 November 2001 harus sudah disyahkan oleh Kopertis setempat. c. Khusus untuk Poltekes, D3 Kesehatan, Akademi Kesehatan harus dilegalisasi Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah. d. Ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari Perguruan Tinggi Swasta yang telah mendapat ijin penyelenggaraan. e. Bila mana terjadi kerusakan/salah data dalam ijazah misal sobek, foto lepas/diganti, tanggal lahir salah, ejaan nama salah dsb, wajib meminta surat ralat dari sekolah negeri kepada kepala sekolah diketahui oleh kepala Dinas P dan K Kab/Kota tempat lulus Ybs (Bila sekolah swasta dibuatkan dari Kepala Dinas P dan K Kab./Kota). f. Bila Ijazah hilang, harus melampirkan surat keterangan pengganti ijazah dari Kepala Sekolah Negeri diketahui Kepala Dinas P dan K tempat ybs (Bila Sekolah Swasta dibuatkan dari Kepala Dinas P dan K Kab./Kota), wajib disertai daftar nilai ujian ijazah yang hilang tersebut. BUPATI CILACAP TTD H. PROBO YULASTORO, S.Sos. MM.

11 Lampiran III Pengumuman Bupati Cilacap Nomor : 1540 Tanggal : CONTOH BENTUK DAN ALAMAT AMPLOP A. AMPLOP SURAT LAMARAN : Ukuran 35 cm x 24,5 cm CONTOH AMPLOP PENDAFTARAN LEMBAR DEPAN JENIS FORMASI : TENAGA KESEHATAN FORMASI YG DILAMAR : DOKTER KODE FORMASI: 1100 KEPADA YTH. BUPATI CILACAP PO. BOX. BKD CILACAP CILACAP CONTOH AMPLOP PENDAFTARAN LEMBAR BELAKANG Pengirim dr. MUHAMAD BASIR JL. TIDAR NO. 23 RT.04/X KEL. SIDANEGARA KEC. CILACAP TENGAH KAB. CILACAP JAWA TENGAH B. AMPLOP SURAT BALASAN : Ukuran 11 cm x 23 cm PENGIRIM : PO BOX BKD CILACAP KEPADA YTH. dr. MUHAMAD BASIR JL. TIDAR NO. 23 RT.04/X KEL. SIDANEGARA KEC. CILACAP TENGAH KAB. CILACAP JAWA TENGAH DI- CILACAP