HUBUNGAN KADAR CD4 + DENGAN INFEKSI JAMUR SUPERFISIALIS PADA PASIEN HIV DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

Transkripsi

1 Artikel Asli HUBUNGAN KADAR CD4 + DENGAN INFEKSI JAMUR SUPERFISIALIS PADA PASIEN HIV DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN Lukmanul Hakim Nasution, Sri Yusfinah Masfah Hanum, Sudarsono, Meidina Kusuma Wardani Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK Universitas Sumatera Utara/RSUP H. Adam Malik - Medan ABSTRAK Limfosit T CD4 + merupakan target utama HIV karena afinitas virus tersebut terhadap petanda molekul CD4 +. Limfosit T CD4 + berperan pada beberapa fungsi imunologik penting dan hilangnya fungsi limfosit tersebut menyebabkan penurunan respons imun secara progresif. Sistem imun pejamu merupakan faktor penting bagi terjadinya infeksi jamur, termasuk infeksi jamur superfisialis. Mengetahui hubungan kadar CD4 + dengan infeksi jamur superfisialis pada pasien HIV/AIDS di RSUP H. Adam Malik Medan. Terhadap pasien yang memenuhi kriteria penelitian dilakukan anamnesis dan pemeriksaan dermatologis, selanjutnya dilakukan pemeriksaan kadar CD4 + dan pemeriksaan KOH atau pewarnaan gram serta kultur jamur dari lesi kulit. Untuk melihat proporsi dan karakteristik pasien disajikan dalam bentuk tabel dan dianalisis.untuk melihat hubungan kadar limfosit T CD4 + dengan infeksi jamur superfisialis digunakan uji Chi-Square dengan kemaknaan p < 0,05. Proporsi infeksi jamur superfisialis sebesar 50,7%. Secara klinis, kandidiasis oral 4,%, dan dermatofitosis 6,4% dengan rincian tinea korporis 4,%, dan tinea kruris, tinea fasialis, onikomikosis masing-masing,7%; sedangkan tinea pedis, tinea manus, tinea kapitis masing-masing,4%. Penyebab terbanyak adalah spesies Candida terutama Candida albicans. Analisis statistik hubungan antara kadar limfosit T CD4 + dengan infeksi jamur superfisialis menunjukkan hasil p < 0,05. Ada hubungan antara kadar CD4 + dengan kejadian infeksi jamur superfisialis pada pasien HIV/AIDS. (MDVI 0: 38/; 6-0) Kata kunci : Infeksi jamur superfisialis, pasien HIV, kadar limfosit T CD4 +. Korespondensi : Jl. Bunga Lau No.7 Medan Telp/Fax.: lukmanulnst@yahoo.com ABSTRACT CD4 + T-lymphocytes are the prime target for HIV infection because the virus affinity against the marker molecule of CD4 +. CD4 + T-lymphocytes play a role in several important immunologic functions and loss of function causes a progressive decline in immune responsse. Host immune system is an important factor for the occurrence of fungal infections including superficial fungal infections. To determine the correlation between CD4 + level and superficial fungal infections in people with HIV/AIDS in H. Adam Malik General Hospital Medan. To the patients who meet the criteria of the study, anamnesis and dermatological examination, further examination of CD4 + levels and KOH examination and culture or Gram staining of preparations from patients with skin lesions were conducted. To see the proportions and characteristics of the patients, data is presented in tabular form and then analized. To see the correlation between CD4 + levels and superficial fungal infections, Chi-Square test was used with significance at p < The proportion of superficial fungal infection are 50.7%. Clinically, oral candidiasis 4.%, and dermatophytosis 6,4% with the details tinea corporis 4.%, and tinea cruris, tinea faciei, onychomycosis.7% respectively, whereas tinea pedis, tinea manuum, and tinea capitis.4% respectively. The most common cause is a species of Candida, especially Candida albicans. Statistical analysis of the correlation between CD4 + levels with superficial fungal infection showed p < There is a correlation between CD4 + levels with the incidence of superficial fungal infections in people with HIV / AIDS. (MDVI 0: 38/; 6-0) Keyword : superficial fungal infection, HIV patient, CD4 + level 6

2 LH. Nasution Hubungan kadar CD4 + dengan infeksi jamur superfisialis pada HIV PENDAHULUAN Infeksi HIV/AIDS merupakan masalah kesehatan terbesar di dunia dewasa ini dan terdapat di hampir semua negara di dunia tanpa kecuali Indonesia. Pasien AIDS dapat mengalami infeksi oportunistik. Infeksi oportunistik adalah infeksi akibat terdapatnya peluang pada kondisi tertentu yang memungkinkan, yang dapt disebabkan oleh organisme non patogen. 3 Akhir-akhir ini frekuensi penyakit jamur atau mikosis pada pasien imunokompromais meningkat tajam. Mikosis superfisialis yang ditemukannya pada pasien HIV/AIDS di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK UI- RSCM umumnya adalah kandidiasis oral (5,9%) dan kuku (0,6%). Penyakit lainnya adalah tinea kruris atau korporis (3,8%) dan kuku (,3%) serta malasseziosis yang disebabkan pitiriasis versikolor (4,5%). 4 Menurut Bramono studi terbaru terhadap 69 pasien yang terinfeksi HIV, menunjukkan 57 kejadian penyakit karena jamur. Kandidiasis adalah infeksi yang paling sering ditemui, mengenai 83 pasien (54,7%) diikuti dengan malasseziosis 40,% dan dermatofitosis 5%. 5 Hampir semua jamur yang menginfeksi manusia dapat menginduksi produksi interleukin (IL)- melalui sel fagosit dan sel dendritik. IL- dan IL-8 dapat menginduksi sel T dan sel natural killer (NK) untuk memproduksi interferon (IFN)-. IFN- dapat merangsang migrasi, proses fagositosis dan oxidative killing sel netrofil dan makrofag, serta dapat mempertahankan reaktivitas sel Th melalui kemampuan IFN- untuk mempertahankan respons IL- pada sel limfosit CD4 +. Kegagalan pengiriman sinyal IFN- untuk aktivasi sel fagosit efektor merupakan predisposisi terjadinya infeksi jamur. 6 HIV cenderung menyerang jenis sel tertentu, yaitu sel yang mempunyai antigen permukaan CD4, terutama limfosit T CD4 + yang berperan penting dalam mengatur dan mempertahankan sistem kekebalan tubuh. Selain limfosit T CD4 +, virus juga dapat menginfeksi sel monosit dan makrofag, sel Langerhans pada kulit, sel dendritik folikular pada kelenjar limfe, makrofag pada alveoli paru, sel retina, sel serviks uteri dan sel mikroglia otak. Virus yang masuk ke dalam limfosit T CD4 + selanjutnya mengadakan replikasi sehingga menjadi banyak dan akhirnya menghancurkan sel limfosit itu sendiri. 7 Pasien HIV mempunyai risiko yang lebih tinggi terhadap infeksi yang berasal dari tubuh sendiri maupun nosokomial dibanding dengan individu yang tidak imunokompromais. Pada pasien HIV, terjadi penurunan jumlah sel T CD4 + disebabkan oleh kematian sel tersebut akibat HIV. 8 Secara klinis digunakan hitung jumlah limfosit CD4 + sebagai petanda munculnya infeksi oportunistik pada pasien HIV/AIDS. Infeksi oportunistik umumnya terjadi bila jumlah limfosit CD4 + < 00/ml. 3 Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan kadar limfosit T CD4 + dengan infeksi jamur superfisialis pada pasien HIV/AIDS di RSUP H. Adam Malik Medan. Gambar. Peranan system imun terhadap jamur 6 7

3 MDVI Vol. 37. No. Tahun 00: -7 MDVI Vol.38 No.. Tahun 0: 6-0 METODE Disain penelitian ini bersifat deskriptif analitik dengan pendekatan potong lintang. Penelitian dilakukan di Poliklinik Pusyansus AIDS RSUP H. Adam Malik. Sampel penelitian adalah semua pasien HIV yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi yang berkunjung ke Pusyansus AIDS RSUP HAM yang diamati selama periode Desember 008 sampai Maret 009. Kriteria inklusi adalah semua pasien HIV dan bersedia ikut dalam penelitian dengan mengisi formulir informed consent. Kriteria eksklusi adalah pasien yang menggunakan obat antiretroviral (ARV). Variabel bebas penelitian adalah pasien HIV, variabel terikat adalah dermatomikosis superfisialis, dan variabel kendali adalah pemeriksaan KOH, kultur jamur dan pemeriksaan jumlah limfosit CD4 +. Alur penelitian dimulai dengan pemilihan sampel, pencatatan data dasar, anamnesis, pemeriksaan dermatologis, pengambilan dan pemeriksaan spesimen dengan KOH 0-30% atau pewarnaan gram apabila sediaan diperoleh dari swab mukosa oral dan kemudian dilakukan kultur pada media agar Sabouraud jika bahan pemeriksaan dari swab, sedangkan apabila bahan diperoleh dari kerokan kulit digunakan media agar Sabouraud dan media Potato Dekstrose agar. Pemeriksaan ELISA hanya sebagai screening untuk menegakkan diagnosis HIV. Pemeriksaan kadar limfosit CD4 + dilakukan dengan teknik flow cytometric cell sorting HASIL PENELITIAN Dari 766 pasien HIV yang berkunjung ke Poliklinik Pusyansus AIDS RSUP H. Adam Malik Medan selama periode Desember 008 sampai Maret 009, sebanyak 73 pasien memenuhi kriteria penelitian. Tabel. Karakteristik pasien berdasarkan jenis kelamin (n = 73) Jenis kelamin Jumlah Persentase pasien Laki-laki 49 67, % Perempuan 4 3,9 % Jumlah 73 00,0 % Keterangan: n = jumlah subyek Sebagian besar subyek penelitian berjenis kelamin laki-laki (67,%) dengan rasio,04:. Tabel. Sebaran kadar limfosit CD4 + subyek penelitian (n=73) Kadar limfosit Jumlah pasien Persentase CD4 + < ,% ,9% >00 4 3,9% Jumlah 73 00,0% Keterangan : CD4 + = cluster of differentiation 4; n = jumlah subyek Sebagian besar pasien (45,%) memiliki kadar limfosit CD4 + kurang dari 5 sel/µl dan kadar limfosit CD4 + di bawah 00 sel/µl didapatkan pada 67,% pasien. Tabel 3. Proporsi kasus infeksi jamur superfisialis berdasarkan bentuk klinis (n=37) Infeksi jamur superfisialis Jumlah Persentase Kandidiasis oral Tinea korporis Tinea kruris Tinea fasialis Onikomikosis Tinea pedis Tinea manus Tinea kapitis ,% 4,%,7%,7%,7%,4%,4%,4% Keterangan: n=jumlah subyek Secara klinis infeksi jamur superfisialis yang tersering adalah kandidiasis oral. Tabel 4. Proporsi infeksi jamur superfisialis Proporsi Jumlah Persentase Infeksi jamur superfisialis - Positif 3 jenis (TK+TKr+TF, TP+TM+O) - Positif jenis (TK + TF) - Positif jenis (KO,TK,O,TKr) - Negatif 34 36,7%,4% 46,6% 49,3% Jumlah 73 00,0% Keterangan : n=jumlah subyek; TK=tinea korporis; TKr=tinea kruris; KO = kandidiasis oral; TF = tinea fasialis; O = onikomikosis; TP = tinea pedis; TM = tinea manus Proporsi infeksi jamur superfisialis sebesar 50,7%, dengan rincian,7% subyek di antaranya mengalami 3 jenis penyakit,,4% mengalami jenis penyakit dan 46,6% menderita jenis infeksi jamur superfisialis. Tabel 5. Distribusi jenis infeksi jamur superfisialis berdasarkan kadar limfosit CD4 + (n=37) CD4 + () () (3) (4) (5) (6) (7) Total < > Total Keterangan: n = jumlah subyek; () = kandidiasis oral; () = tinea korporis; (3) = tinea pedis + tinea manus + onikomikosis; (4) = tinea kapitis + tinea fasialis; (5) = onikomikosis; (6) = tinea kruris; (7) = tinea korporis + tinea kruris + tinea fasialis Semua subyek pasien yang mengalami infeksi jamur superfisialis (satu jenis, dua jenis, dan tiga jenis) memiliki kadar limfosit CD4 + < 00 sel/µl 8

4 LH. Nasution Hubungan kadar CD4 + dengan infeksi jamur superfisialis pada HIV Tabel 6. Penyebab infeksi jamur superfisialis No Spesies Jumlah pasien Persentase Candida albicans 59,5% Candida tropicalis 7 8,9% 3 Trichophyton rubrum 5 3,5% 4 Candida parapsilosis,7% 5 Trichophyton mentagrophytes,7% 6 Trichophyton schoenleinii,7% Jumlah 37 00,0% Keterangan: n = jumlah subyek Spesies penyebab infeksi jamur superfisialis terbanyak adalah Candida (59,5%). Tabel 7. Hubungan kadar limfosit CD4 + dengan infeksi jamur superfisialis (n=73) Kadar CD4 Infeksi jamur superfisialis Total Positif Negatif <5 30 (4,%) 3 (4,%) 33 (45,%) (9,6%) 9 (,3%) 6 (,9%) >00 0 (0%) 4 (3,9%) 4 (3,9%) Total 37 (50,7%) 36 (49,3%) 73 (00,0%) X = 46,336 df = p = 0,000 Hasil analisis statistik dengan menggunakan uji Chisquare, didapatkan hubungan yang bermakna antara kadar limfosit CD4 + dengan kejadian infeksi jamur superfisialis (p < 0,05). PEMBAHASAN Pada penelitian ini, pasien baru yang terdiagnosis sebagai kasus infeksi HIV dan belum mendapat ARV adalah sebanyak 73 pasien dengan rasio laki-laki dibandingkan perempuan sebesar,04:. Menurut laporan Ditjen PP&PL Depkes RI tahun 005, dari 9565 kasus HIV/ AIDS di seluruh Indonesia, rasio pasien HIV/AIDS lakilaki dan perempuan adalah 4,5:. 9 Menurut data Pusyansus AIDS RSUP HAM dari jumlah seluruh kunjungan selama periode tahun 007 dan 008 ditemukan rasio pasien HIV/AIDS laki-laki dibandingkan perempuan adalah sebesar,7:. 0 Data penelitian ini lebih rendah dibandingkan dengan hasil penelitian oleh Esti yang dilakukan di RSUPN Dr.Ciptomangunkusumo Jakarta pada tahun 005 dengan subyek penelitian pasien HIV baik yang belum maupun yang telah mendapat terapi ARV dengan rasio laki-laki dan perempuan yaitu 5,6:. Hasil ini juga lebih rendah dibandingkan hasil penelitian Rajesh R, dkk. di India (006) yang menemukan rasio laki-laki dan perempuan adalah 0,:. Bila dibandingkan dengan penelitian oleh Glassman dan Burgin di India (998) pada pasien yang baru terdiagnosis HIV, laki-laki dan perempuan adalah,7:, 3 hasil penelitian ini sedikit lebih tinggi. Retang kadar limfosit CD4 + subyek penelitian ini adalah antara -83 sel/µl. Nilai rerata kadar limfosit CD4 + adalah 9, ± 43,4 sel/µl. Sebagian besar pasien memiliki kadar limfosit CD4 + kurang dari 5 sel/µl (45,%), dan secara keseluruhan kadar limfosit CD4 + di bawah 00 sel/µl sebanyak 67,%. Hasil ini hampir sama dengan penelitian Esti (005) yang mendapatkan sebagian besar pasien memiliki kadar limfosit CD4 + kurang dari 00 sel/µl (83%); pasien yang memiliki kadar limfosit CD4 + kurang dari 5 sel/µl sebanyak 49%, dan rentang kadar limfosit CD4 + antara -70 sel/µl. Secara klinis, pada penelitian ini ditemukan 4 kasus infeksi jamur superfisialis pada 37 pasien dari 73 subyek penelitian. Penelitian ini mendapatkan kandidiasis sebanyak 4,% berupa kandidiasis oral, dan dermatofitosis sebanyak 6,4% dengan rincian 4,% tinea korporis, sedangkan tinea kruris, tinea fasialis dan onikomikosis masing-masing,7%, serta tinea pedis, tinea manus, tinea kapitis masing-masing sebanyak,4%. Menurut Diova, Mosam (004), kandidiasis adalah manifestasi mukokutaneus yang paling sering, mengenai 0% 70% individu dengan infeksi HIV. 4 Hasil ini hampir sama dengan hasil penelitian oleh Petmy dkk. di Yaonde (004) yang mendapatkan proporsi infeksi jamur superfisialis pada pasien HIV/AIDS sebesar 53%, dan secara klinis kandidiasis oral adalah yang tersering (77%). Temuan dermatofitosis pada penelitian ini jauh lebih rendah bila dibandingkan dengan penelitian Petmy dkk. yang mendapatkan tinea korporis (%), tinea versikolor (5%), tinea pedis (3%) dan tinea unguium (%). 5 Bila dibandingkan dengan mikosis superfisialis yang terdapat pada pasien HIV/AIDS Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FKUI-RSCM yaitu 53,5% kandidiasis dan 5,% dermatofitosis,,4 hasil penelitian ini mendapatkan proporsi kandidiasis yang lebih kecil dan proporsi dermatofitosis yang lebih besar. Penelitian Kaviarasan dkk. di India (00) mendapatkan prevalensi dermatofitosis lebih tinggi yaitu,%. Tinea korporis adalah infeksi dermatofita yang paling lazim (53,7%) diikuti oleh tinea kruris (49,9%), tinea pedis (7,%) dan tinea fasialis (4,6%). Berbeda pula dengan yang ditemukan oleh Rajesh, dkk yang meneliti prevalensi dermatofitosis pada pasien HIV di India (006), mereka mendapatkan frekuensi dermatofitosis lebih rendah, yaitu 6,06% dengan jenis dermatofitosis terbanyak yaitu tinea korporis (8,4%), diikuti tinea kruris (69,64%), tinea manus (7,4%), tinea fasialis (5,35%), tinea aksilaris (3,53%) dan tinea genitalis (3,53%). Hasil penelitian ini berbeda dengan hasil penelitian Kheira dkk. di Aljazair (007) yang mendapatkan frekuensi dermatofitosis yang lebih tinggi, yaitu tinea pedis sebanyak 45,5%, tinea kapitis 4,46%, tinea korporis 33,33% dan tinea unguium 0%. 6 Semua subyek pasien yang mengalami infeksi jamur superfisialis pada penelitian ini (satu jenis, dua jenis, dan tiga jenis penyakit) memiliki kadar limfosit CD4 + <00 sel/µl, yang menunjukkan rendahnya mekanisme per- 9

5 MDVI Vol.38 No.. Tahun 0: 6-0 tahanan diri subyek sehingga mempermudah timbulnya infeksi jamur superfisialis. Hasil tersebut sesuai dengan penelitian Esti (005) di RSUPN Dr.Ciptomangunkusumo yang menemukan bahwa pada kadar limfosit CD4 + <00 sel/µl lebih banyak ditemukan subyek yang mengalami infeksi jamur. Rentang kadar limfosit CD4 + pasien yang terinfeksi jamur superfisialis adalah 8,76 ±,648 sel/µl, dan rerata kadar limfosit CD4 + subyek yang tidak terinfeksi adalah 358,7 ± 54,546 sel/µl. Dari hasil analisis statistik dengan menggunakan uji Chi-square, didapatkan hubungan yang bermakna antara kadar limfosit CD4 + dengan kejadian infeksi jamur superfisialis (p < 0,05). Hasil penelitian Cribier dkk. (998) di Perancis juga menunjukkan adanya hubungan derajat imunosupresi dengan infeksi jamur pada pasien HIV. 7 Dalam kepustakaan disebutkan bahwa sistem imun pejamu merupakan faktor penting untuk terjadinya infeksi jamur pada manusia. Terjadinya kontak dengan antigen jamur patogen akan merangsang diferensiasi dan proliferasi sel membentuk populasi sel T yang spesifik yang terdiri atas sel efektor dan sel memori. Sel memori berada dalam sirkulasi untuk beberapa tahun dan akan mencetuskan respons yang cepat apabila terjadi pajanan dengan antigen yang sama. 8 Rusaknya sistem imun akan mempermudah infeksi jamur. 6 Pada pasien HIV/AIDS, terjadi penurunan sel T CD4 + yang disebabkan oleh kematian sel T CD4 + yang dipengaruhi oleh HIV. Setelah infeksi akut, terjadi masa asimtomatik dengan penurunan kadar limfosit CD4 + secara lambat, dan penurunan kadar limfosit CD4 + semakin tajam pada stadium lanjut. Menurut sebagian peneliti, infeksi jamur dapat timbul sejalan dengan menurunnya jumlah limfosit CD4 +. Pada keadaan limfosit CD4 + <00 sel/µl risiko infeksi oportunistik akan meningkat. 8 Menurut Diova dan Mosam (004), insidens kandidiasis oral meningkat karena kadar limfosit CD4 + menurun, dan hal tersebut merupakan petanda dari perkembangan penyakit HIV yang cepat, namun frekuensi dermatofitosis tidak meningkat pada individu ini. 4 Menurut kepustakaan, faktor lain yang mempengaruhi infeksi jamur adalah pajanan jamur dan kondisi lingkungan yang dapat mempengaruhi tipe infeksi dan keparahan penyakit infeksi jamur. 3 Hal tersebut yang mungkin menyebabkan kejadian dermatofitosis khususnya pada penelitian ini jauh lebih kecil dibandingkan kandidiasis oral; meskipun imunitas terganggu namun dermatofitosis tidak terjadi karena tidak adanya pajanan jamur, atau kelembaban yang masih terjaga dengan baik. Dari hasil penelitian ini dapat disimpulkan bahwa terdapat hubungan yang bermakna antara rendahnya kadar limfosit CD4 + dengan tingginya kejadian infeksi jamur superfisialis. Retak kadar limfosit CD4 + pasien yang terinfeksi jamur superfisialis adalah 8,76 sel/µl (dengan standar deviasi,648 sel/µl). DAFTAR PUSTAKA. Budiana. Mengenal infeksi oportunistik pada HIV/AIDS. Dalam : Opini, 6 Nov 007. Diunduh dari: poskup/007//6/edisi6/ opini.htm.. Yayasan Spiritia. Infeksi oportunistik November, 004. Diunduh dari: 3. Pohan HT. Infeksi di balik ancaman HIV. Farmacia, Maret 006:5(8): 4. Tianshi Community. Gorila, Jamur dan HIV. Desember, 006. Diunduh dari: 5. RCD II. Farmacia, Oktober 006:6(3). Diunduh dari: 6. Romani L. Immunity to fungal infections. Nat Rev Immunol. 004;4: Duarsa NW. Infeksi HIV dan AIDS. Dalam: Daili SF, Makes WIB, Zubier F, Judanarso J, penyunting. Infeksi Menular Seksual. Edisi ke-3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 005. h Djauzi S. Infeksi oportunistik pada AIDS: Mekanisme, pola infeksi dan pencegahan. buku program dan abstrak simposium sehari: update on fungal infection in immunocompromised patient. Jakarta: PMKI,008: h Data subdit AIDS & PMS Ditjen PP&PL Depkes RI tahun Data Pusyansus AIDS RSUP H.Adam Malik Medan tahun 007 dan Esti PK. Proporsi beberapa Malasseziosis pada ODHA dewasa di Pokdisus AIDS RSUPN Dr.Ciptomangunkusumo. Tesis, Rajesh R, Subramaniam K, Padmavathy BK, Vasanthi S. Prevalence and species profile of dermatophytosis among HIV positive patients in rural referral centre. Indian J Sex Transm Dis. 006:7(): Glassman S, Burgin S. Dermatological disease in HIV- seropositive patients at Baragwanath Hospital. S A M Journal. 998; 88(8): Diova N, Mosam A.Cutaneous manifestations of HIV/AIDS: Part I. The Southern African Journal of HIV Medicine. 004: Petmy JL, Lando AJ, Kaptue L, Tchinda V, Folefack M. Superficial mycoses and HIV infections infeksi Yaonde J. Eur Acad Dermatol Venereol. 004;8: Harjono T. Infeksi jamur pada pasien HIV. Dalam: Buku program dan abstrak simposium sehari: update on fungal infection in immunocompromised patient. Jakarta: PMKI 008:. 7. Cribier B, Mena ML, Rey D, Partisani M, Fabien V, Lang JM, dkk. Nail changes in patients infected with Human Immunodeficiency Virus. A prospective study. Arch Dermatol. 998;34: Cholis M. Imunologi dermatomikosis superfisialis. Dalam: Budimulja U, Kuswadji, Bramono K, Menaldi SL, Dwihastuti P, Widaty S, penyunting. Dermatomikosis superfisialis. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 004. h