BAB I PENDAHULUAN. Istilah onikomikosis merupakan suatu istilah yang merujuk pada semua

Transkripsi

1 BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar belakang Istilah onikomikosis merupakan suatu istilah yang merujuk pada semua kelompok infeksi jamur yang mengenai kuku, baik itu merupakan infeksi primer ataupun infeksi sekunder yang mengenai kuku yang sudah terinfeksi ataupun mengalami trauma sebelumnya. 1-4 dapat disebabkan oleh jamur dermatofita 90 %, jamur non dermatofita 4% ataupun Candida sp 6%. 5 Di Indonesia onikomikosis pada umumnya disebabkan oleh golongan jamur kandida terutama Candida albicans. Hal ini terlihat dari hasil penelitan pada tahun 1994 pada pusat-pusat pendidikan di Medan, Jakarta, Surabaya dan Bandung. 6 Istilah tinea ungium hanya dipergunakan pada onikomikosis yang disebabkan oleh jamur dermatofita. 7-9 Jamur dermatofita yang paling sering menyebabkan onikomikosis adalah Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes varian interdigitale/ varian mentagrophytes, Epidermophyton floccosum, Trichophyton violaceum, Microsporum gypseum, Trichophyton tonsurans, Trichophyton soudanacea dan Trichophyton verrucosum, sedang jamur non dermatofita adalah Cladiosporium, Alternaria, Aspergillus, Fusarium dan Epiccocum. 10,11 merupakan kasus infeksi jamur yang sering dijumpai, dimana prevalensinya diperkirakan berkisar antara 2-8% pada laki-laki dan 2-6% pada perempuan di Inggris. Roberts (1999) dalam studi epidemiologinya di Inggris yang melibatkan 9332 populasi onikomikosis pada orang dewasa menyatakan bahwa prevalensi onikomikosis pada pria 2,8% dan pada wanita 2,6%. 11 Sementara itu survei

2 di Kanada pada tahun 2000 melaporkan bahwa prevalensi onikomikosis berkisar 6,5%. 12 Sedangkan prevalensi pasien onikomikosis pada tahun 2009 berkisar 0,9 % dari total 3450 pasien yang berobat ke poliklinik kulit dan kelamin rumah sakit H. (Data tidak dipublikasikan) Adam Malik Medan. Pada survei Medicare di United Kingdom (UK) menunjukkan dari total pasien, didapati sebanyak 1,3 juta kali kunjungan ke dokter dalam 1 tahun akibat onikomikosis, yang menghabiskan biaya pengobatan sebesar 43 juta dollar Amerika setiap tahunnya. 13 Ketika kuku mengalami onikomikosis, maka fungsi rangsangan taktil akan hilang atau terganggu dan pasien juga akan mengalami perasaan nyeri atau tidak nyaman. Distrofi kuku jari kaki akan mengganggu aktivitas sehari-hari seperti berjalan, berdiri, olahraga dan kenyamanan dalam memakai sepatu, sementara distrofi kuku jari tangan akan mengganggu aktivitas sehari-hari seperti mengetik, menulis, bermain musik dan kegiatan sosial lainnya. juga dapat menimbulkan efek psikososial yang negatif terhadap pasien akibat rasa malu, rendah diri dan dapat berujung pada penurunan kualitas hidup pasien secara umum. 14,15 Mengingat prevalensi onikomikosis di dunia yang cukup besar dan efek yang dapat ditimbulkan secara psikososioekonomi maka pengobatan terhadap onikomikosis memerlukan pendekatan yang serius. Food and Drug Administration (FDA) telah menyetujui pemakaian beberapa obat oral dan satu macam obat topikal untuk pengobatan onikomikosis. Adapun obat oral sistemik yang telah mendapatkan persetujuan FDA adalah terbinafin, itrakonazol dan griseofulvin. Sementara satusatunya obat topikal yang mendapat persetujuan FDA adalah ciclopirox. 16 Meskipun obat-obatan tersebut mempunyai efikasi yang cukup baik, namun pemakaiannya membutuhkan diagnosis yang akurat terlebih dahulu karena

3 pengobatan onikomikosis membutuhkan waktu yang lama sehingga sangat potensial menimbulkan efek samping akibat interaksi obat dan juga akan membutuhkan biaya pengobatan yang besar. Di Amerika Serikat, perusahaan asuransi kesehatan hanya bersedia menanggung klaim biaya pengobatan onikomikosis bila diagnosis onikomikosis ditegakkan oleh dokter dengan berdasarkan data klinis dan didukung oleh pemeriksaan penunjang. 16 Pemeriksaan klinis untuk onikomikosis tidak dapat dijadikan pegangan untuk diagnosis mengingat banyak penyakit kuku lain yang tampilan klinisnya mirip dengan onikomikosis. Beberapa kelainan yang dapat menyerupai onikomikosis antara lain seperti trauma, onychogryphosis, liken planus, psoriasis, infeksi bakteri di kuku, twenty nail dystrophy, leuconychia dan yellow nail syndrome. 17 Selain sulit untuk menjadi pegangan diagnosis, pemeriksaan klinis tidak dapat dijadikan sebagai standar untuk evaluasi pengobatan. Beberapa standar telah diperkenalkan dan dipergunakan untuk mendefinisikan kesembuhan pada kasus onikomikosis yaitu clinical cure, micological cure dan complete cure. Namun yang paling baik dijadikan sebagai standar kesembuhan dari onikomikosis adalah complete cure, yang mutlak membutuhkan suatu standar pemeriksaan klinis dan penunjang diagnosis di awal pengobatan dan di akhir masa pengobatan. 18,19 Karena alasan tersebut diatas, maka pemeriksaan penunjang sangat diperlukan untuk menegakkan diagnosis onikomikosis sebelum memulai pengobatan anti jamur. Saat ini dikenal beberapa metode pemeriksaan penunjang untuk mendiagnosis onikomikosis antara lain pemeriksan mikroskopis dengan KOH 20%, pemeriksaan histopatologi dengan pewarnaan PAS (Periodic acid schiff), pemeriksaan mikroskopik imunoflouresens dengan pewarnaan calcoflour, pemeriksaan PCR (Polimerase Chain Reaction) dan metode kultur. Namun pemeriksaan yang biasanya

4 tersedia dalam praktik klinis sehari-hari adalah pemeriksaan KOH 20%, metode pewarnaan PAS dan kultur. Metode lainnya biasa dipakai hanya dalam kepentingan riset klinis ilmu pengetahuan. 18,20 Secara umum, dua metode yang paling penting dalam menegakkan diagnosis infeksi jamur adalah metode pemeriksaan KOH 20% dan kultur jamur. Namun kedua metode ini, mempunyai nilai sensitivitas pemeriksaan yang tidak konsisten dan khusus untuk metode kultur membutuhkan waktu yang cukup lama yaitu hampir sekitar 4 minggu untuk dapat mengidentifikasi jamur penyebab onikomikosis. 21 Yang dkk (2006) dalam penelitiannya melaporkan sensitivitas pemeriksaan KOH 20% dalam diagnosis onikomikosis bervariasi dari 44 % - 97%. 22,24 Sementara Reisberger dkk (2002) menyebutkan nilai sensitivitas metode kultur untuk diagnosis onikomikosis berkisar 25% - 80%. 23 Nilai sensitivitas dari kedua metode ini mempunyai rentang variasi nilai yang cukup lebar sehingga nilai hasil pemeriksaan tidak dapat diandalkan sepenuhnya. Akurasi hasil pemeriksaan KOH 20% sangat tergantung dari beberapa faktor yaitu tempat pengambilan spesimen, faktor matriks kuku, gelembung udara maupun bintik lemak yang dapat menyerupai bentuk materi jamur yang bisa menimbulkan kesalahan interpretasi pada saat pemeriksaan. 23 Metode kultur sendiri menunjukkan sensitivitas yang bervariasi dikarenakan oleh beberapa faktor yaitu metode dan tempat pengambilan sampel yang berbedabeda, faktor pengaturan jenis medium kultur dan temperatur kultur, dan adanya kemungkinan kontaminasi oleh bakteri atau mold yang menghambat pertumbuhan jamur. 24 Metode pemeriksaan dengan pewarnaan PAS merupakan metode yang dilaporkan mempunyai sensitivitas yang cukup baik untuk diagnosis onikomikosis.

5 Weinberg dkk (2003) melaporkan angka sensitivitas untuk pemeriksaan PAS sebesar 92%. 25 Karena nilai sensitivitasnya yang cukup tinggi, maka metode ini dapat dijadikan suatu alternatif sebagai pemeriksaan penunjang untuk mendiagnosis onikomikosis. Meskipun demikian, metode PAS ini juga mempunyai beberapa potensi kelemahan yaitu prosedur pemeriksaan yang lebih bersifat invasif, membutuhkan klinisi pemeriksa yang terlatih untuk memeriksa jaringan histopatologis, serta biaya pemeriksaan yang relatif lebih mahal dibandingkan pemeriksaan KOH 20% dan kultur. 23,26 Dari pemaparan di atas, dapat disimpulkan bahwa ketiga metode ini mempunyai kelebihan dan kekurangan masing-masing, sehingga diperlukan suatu penelitian untuk mengetahui metode mana yang sebenarnya paling baik untuk mendiagnosis onikomikosis. Informasi ini akan sangat membantu bagi para klinisi dalam hal menentukan jenis pemeriksaan penunjang onikomikosis yang tepat dan efisien. Oleh karena itu, penulis bermaksud untuk melakukan suatu penelitian yang membandingkan uji diagnostik pemeriksaan PAS dan kultur untuk diagnosis onikomikosis. Hingga saat ini belum ada penelitian sejenis yang membandingkan pemeriksaan PAS dan kultur untuk diagnosis onikomikosis di Indonesia. 1.2 Rumusan masalah Metode pemeriksaan manakah diantara pewarnaan PAS dan kultur yang lebih baik untuk mendiagnosis onikomikosis.

6 1.3 Hipotesis Pemeriksaan dengan pewarnaan PAS lebih baik dibandingkan dengan kultur dalam mendiagnosis onikomikosis. 1.4 Tujuan penelitian Tujuan umum Untuk mengetahui pemeriksaan mana paling baik diantara pewarnaan PAS dan kultur untuk mendiagnosis onikomikosis selain pemeriksaan KOH 20% Tujuan khusus A. Untuk mengetahui sensitivitas, spesifisitas, Positive Predictive Value (PPV), Negative Predictive Value (NPV) pewarnaan PAS untuk diagnosis onikomikosis. B. Untuk mengetahui sensitivitas, spesifisitas, Positive Predictive Value (PPV), Negative Predictive Value (NPV) pemeriksaan kultur untuk diagnosis onikomikosis. 1.5 Manfaat penelitian Nilai sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan penunjang dengan pewarnaan PAS dan kultur dapat menjadi acuan sebagai pertimbangan pilihan untuk menegakkan diagnosis onikomikosis Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi data dasar selanjutnya terutama dalam hal menentukan pemeriksaan penunjang yang sensitif dan spesifik untuk menegakkan diagnosis onikomikosis.

7 1.6 Kerangka teori Dermatofita Non dermatofita Gambaran klinis : 1. subungual distal dan lateral 2. superfisial putih 3. subungual proksimal 4. Total Distrofik Pemeriksaan penunjang : a. KOH 20 % b. PAS c. Kultur Diagnosis

8 1.7 Kerangka konsep subungual distal dan lateral Diduga onikomikosis superfisial putih subungual proksimal KOH 20 % PAS Kultur distrofik total