MACAM ANASTESI LOKAL. Perbandingan golongan ester dan amida : 2. Klasifikasi Potensi Mula Kerja (Onset) Ester. Toksisitas

Transkripsi

1 MACAM ANASTESI LOKAL Anastesi lokal dibagi menjadi dua golongan, yaitu : 1 1. Golongan ester (-COOC-) Terdiri dari kokain, benzokain (amerikain), ametocaine, prokain (novocaine),tetrakain (pontocaine), kloropokain (nesacaine). 2. Golongan amida (-NHCO-) Terdiri dari lidokain (xylocaine, lignocaine), mepivakain (carbocaine), prilokain(citanest), bupivacain (marcaine), etidokain (duranest), dibukain (nupercaine),ropivakain ( naropin), levobupivacaine (chirocaine). 3. Golongan quinolone Terdiri dari centbucridine Perbandingan golongan ester dan amida : 2 Klasifikasi Potensi Mula Kerja (Onset) Ester Prokain 1 (rendah) Cepat Kloroprokain 3-4 (tinggi) Sangat Cepat Tetrakain 8-16 (tinggi) Lambat Amida Lidokain 1-2 (sedang) Cepat Etidokain 4-8 (tinggi) Lambat Prilokain 1-8 (rendah) Lambat Mepivakain 1-5 (sedang) Sedang Bupivakain 4-8 (tinggi) Lambat Ropivakain 4 (tinggi) Lambat Levobupivakain 4 (tinggi) Lambat Lama Kerja (infiltrasi,menit) Toksisitas Rendah Sangat Rendah Sedang Sedang Sedang Sedang Tinggi Rendah Rendah Rendah

2 Agen ideal anastesi lokal 3 1. Potensi dan realibilitasnya Apabila substansi digunakan secara tepat dan dalam dosis yang tepat, substansiini akan memberikan efek anastesi lokal yang efektif dan konsisten. 2. Reversible Aksi setiap obat yang digunakan untuk mendapat anastesi lokal harus sudah hilangsepenuhnya dalam rentang waktu tertentu. 3. Keamanan Semua agen anastesi lokal harus mempunyai rentang batas keamanan yang luas.ditentukan dengan rumus dosis letal dan dosis efektif. Makin tinggi resiko makinbesar rentang batas keamanan. 4. Minimal mengiritasi Tidak menimbulkan luka atau iritasi pada jaringan yang terkena. 5. Kecepatan onset Suntikan agen akan diikuti segera dengan timbulnya efek anastesi lokal, biasanya1 menit, 20 detik setelah suntikan. Mula kerja harus sesingkat mungkin. 6. Durasi efek Masa kerja obat anastesi harus cukup lama sehingga cukup untuk melakukan tindakan operasi, tetapi tidak demikian lama sehingga memperpanjang masa pemulihan. 7.Sterilisasi Harus dapat disterilkan tanpa menimbulkan perubahan struktur atau sifat. 8. Berdaya tahan lama 9. Penetrasi membrane mukosa Idealnya obat anastesi harus dapat menembus membrane mukosa sehinggaanastesi topical dapat diperoleh dengan mudah. 10. Harga murah Vasokonstriktor 3 Penambahan sejumlah kecil agen vasokonstriktor pada larutan anestesi lokaldapat memberi keuntungan berikut ini: 1. mengurangi efek toksik melalui efek penghambat absorpsi konstituen.

3 2. membatasi agen anestesi hanya pada daerah yang terlokalisir sehingga dapatmeningkatkan kedalaman dan durasi anestesi. 3. menimbulkan daerah kerja yang kering (bebas bercak darah) untuk prosedur operasi. Vasokonstriktor yang biasa digunakan adalah: 1. Adrenalin (epinephrine), suatu alkaloid sintetik yang hampir mirip dengan sekresimedula adrenalin alami, namun merupakan kontraindikasi pada penderita jantung,hipertensi, arterosklerosis, dan diabetes melitus. 2. Felypressin (Octa pressin ), suatu polipeptik sintetik yang mirip dengan sekresiglandula pituitari posterior manusia. Mempunyai sifat vasokonstriktor yang lemah,yang tampaknya dapat diperkuat dengan penambahan prilokain. Tambahan vasokostriktor 3 1. Vasokonstriktor noradrenalin ( laevoarterenol, norepinephrine) memiliki efeksamping berupa episoda hipertensi yang parah dan bisa menyebabkan kolaps. 2. Penggunaan felypressin pada pasien penyakit jantung iskemia jangan diberi dosissuntikan > 8,8 ml (1:20.000). Pada orang normal sekalipun tidak boleh > 13 ml. 3. Kontraindikasi felypressin adalah pasien wanita hamil karena bisa menyebabkanaborsi 4. Dosis maksimal epinephrine tidak boleh melebihi 10 mcg/kg pada anak-anak dan250 msg pada orang dewasa. Konstituen Lain 3 1. Agen reduksi - Vasokonstriktor adalah larutan yang tidak stabil dan dapat teroksidasi terutama bila terus menerus berkontak dengan sinar matahari. - Indikasi larutan anestesi harus dibuang adalah perubahan warna seperti kecoklatan - Contoh agen reduksi: sodium metabisulvat 2. Pengawet - Daya tahan anestesi lokal kurang lebih 2 tahun - Sterilitasnya dapat dipertahankan dengan sejumlah kecil pengawet seperticaprylhydrocuprienotoxin yang digabung pada xylotox

4 - Pengawet metilparaben sudah terbukti menimbulkan reaksi alergi pada subyekyang sensitif 3. Anti jamur - Pada beberapa larutan mutakhir sejumlah kecil timol ditambahkan dan berfungsi sebagai antijamur untuk mencegah penjamuran. Macam Obat Anastesi Lokal 1 1. Lignokain (Lidokain) Merupakan derivate amida dari xylidide. - Menjadi agen anastesi local yang paling sering digunakan dalam bidangkedokteran gigi - Menimbulkan anastesi lebih cepat daripada prokain dan dapat tersebat dengancepat di seluruh jaringan, menghasilkan anastesi yang lebih dalam dengan durasiyang cukup lama - Tidak atau hanya sedikit menimbulkan vasodilatasi dan membutuhkan sedikitvasokonstriktor - Penambahan vasokonstriktor pada larutan lignokain 2% akan dapat menambahdurasi anastesi pulpa dari 5 ± 10 menit menjadi 1 ± 1½ jam, dan anastesi jaringanlunak dari 1-1½ jam menjadi 3 ± 4 jam - Biasanya digunakan dalam kombinasi dengan adrenalin (1 : atau 1 :100000) - Digunakan untuk anastesi infiltrasi atau regional, juga dapat digunakan sebagaiagen anastesi topical. - Dipasarkan dalam bentuk agar viscous 2%, salep 5%, atau semprotan cair 10% - Dua kali lebih toksisk daripada prokain - Bila lignokain dalam darah sudah mencapai tingkatan tertentu, lignokain cenderungmenimbulkan tanda ± tanda depresi system saraf sentral, termasuk haus, sedasidan ataksia, juga kadang terjadi tremor dan atau konvulsi - Kontraindikasi bagi penderita penyakit hati yang parah. - Konsentrasi efektif minimal 0,25%. Infiltrasi, mula kerja 10 menit, relaksasi otot cukup baik. Kerja sekitar 1-1,5 jam tergantung konsentrasi larutan, 1-1,5% untuk blok perifer

5 0,25-0,5% + adrenalin untuk infiltrasi 0,5% untuk blok sensorik tanpa blok motorik 1,0% untuk blok motorik dan sensorik 2,0% untuk blok motorik pasien berotot (muskular) 4,0% atau 10% untuk topikal semprot di faring-laring (pump spray) 5,0% bentuk jeli untuk dioleskan di pipa trakea 5,0% lidokain dicampur 5,0% prilokain untuk topikal kulit 5,0% hiperbarik untuk analgesia intratekal (subaraknoid, subdural,) - Lidokain (xilokain) adalah anestetik lokal kuat yang digunakan secara luas dengan pemberian topikal dan suntikan. Anestesi terjadi lebih cepat, lebih kuat, dan lebih ekstensif daripada yang ditunjukkan oleh prokain pada konsentrasi yang sebanding. Lidokain merupakan aminoetilamid dan merupakan prototik dari anestetik lokal golongan amida. - Larutan Lidokain 0,5% digunakan untuk anestesi infiltrasi, sedangkan larutan 1-2% untuk anestesia blok dan topikal. Anestetik ini lebih efektif bila digunakan tanpa vasokonstriktor, tetapi kecepatan absorbsi dan toksisitasnya bertambah dan masa kerjanya lebih pendek. Lidokain merupakan obat terpilih bagi mereka yang hipersensitif terhadap anestetik lokal golongan ester. Sediaan berupa larutan 0,5-5% dengan atau tanpa epinefrin (1:50000 sampai 1:200000). - Efek samping lidokain biasanya berkaitan dengan efeknya terhadap SSP, misalnya mengantuk, pusing, parastesia, kedutan otot, gangguan mental, koma, dan bangkitan. Lidokain dosis berlebihan dapat menyebabkan kematian akibat fibrilasi ventrikel, atau oleh henti jantung. Lidokain sering digunakan secara suntikan untuk anestesia infiltrasi, blokade saraf, anestesia spinal, anestesia epidural ataupun anestesia kaudal, dan secara setempat untuk anestesia selaput lendir.

6 2.Mepivacain (Carbocaine) - Derivat amida dari xylidide - Kecepatan timbulnya efek, durasi aksi, potensi dan toksisitasnya mirip lignokain. - Tidak punya sifat alergenik terhadap agen anastesi lokal tipe ester. - Komplikasi : eksitasi sistem saraf sentral bukan depresi dan eksitasi dapat berakhir berupa konvulsi dan depresi respirasi. - Kontraindikasi :1. Alergi agen anastesi lokal tipe amida2. Penyakit hati yang parah. - Dipasarkan dengan nama dagang Carbocaine - tidak mengandung paraben jadidapat dipakai pasien alergi paraben. - Menimbulkan vasokontriksi lebih ringan dibandingkan lignokain. - Untuk anastesi infiltrasi, anastesi regional, kurang efektif untuk anastesi topikal. - Biasanya digunakan dalam bentuk larutan+adrenalin 1: Dosis janganmelebihi 5 mg/kg BB. - Larutan 3% tanpa vasokontriktor digunakan untuk mendapatkan kedalaman dandurasi anastesi pada pasien tertentu dimana pemakaian vasokontriktor merupakankontraindikasi. Larutan ini dapat menimbulkan anastesi pulpa menit dananastesi jaringan lunak 2-4 jam. 3. Prilokain. Walaupun merupakan dervat toluidin, agen anastesi lokal tipe amida ini padadasarnya mempunyai formula kimiawi dan farmakologi yang mirip dengan lidokain danmepivacain. Prilokain biasanya dipasarkan dalam bentuk garam hidroklorida dengannama dagang citanest dan dapat digunakan untuk mendapat anastesi infiltrasi danregional. Namun prilokain biasanya tidak dapat digunakan untuk mendapat efek anastesi topikal.prilokain biasanya menimbulkan aksi yang lebih cepat daripada lidokain, namunanatesi yang ditimbulkannya tidak lah terlalu dalam. Prilokain juga kurang mempunyaiefek vasodilator bila dibandingkan dengan lidokain dan biasanya termetabolismedengan lebih cepat. Obat ini kurang toksik dibandingkan dengan lidokain, tetapisebaiknya dosis total yang digunakan tidak lebih dari 400 mg. Salah satu produk pemecahan prilokain adalah ortotoluidin yang dapatmenimbulkan metahaemoglobin, Metahaemoglobin yang cukup besar hanya dapatterjadi bila dosis obat yang dipergunakan lebih dari 400 mg. Metahaemoglobin 1%terjadi

7 pada pengunaan dosis 400 mg, dan biasanya diperlukan tingkatanmetahaemoglobin lebih dari 20% agar terjadi simptom seperti sianosis bibir danmembran mukosa atau kadang-kadang depresi respirasi. Karena pemakaian satucartridge saja sudah cukup untuk mendapat efek anastesi infiltrasi atau regional yangdiinginkan, dan karena setiap cartridge hanya mengandung 80 mg prilokainhidroklorida, maka resiko terjadinya metahaemoglobin pada pengunaan prilokain untukpraktik klinis tentunya sangat kecil. Kontraindikasi prilokain atara lain bayi; penderita metahaemoglobinemia; penderitapenyakit hati; hipoksia; anemia; penyakit ginjal atau gagal jantung; atau penderita kelainan dimana masalah oksigenasi berdampak fatal, seperti pada wanita hamil;pasien yang mempunyai riwayat alergi terhadap agen anastesi tipe amida atau alergi paraben.penambahan vasokontiktor jenis felypressin (octapressin) dengan konsentrasi 0,03i.u / ml (= 1: ) sebagai agen vasokontriktor akan dapat meningkatkan baikkedalaman maupun durasi anastesi. Larutan anastesi yang mengandung felypressinakan sangat bermanfaat bagi pasien yang menderita penyakit kardiovaskular. 4. Kokain Hanya dijumpai dalam bentuk topical semprot 4% untuk mukosa jalan napas atas. Lama kerja 2-30 menit. Contoh: Fentanil * Farmakodinamik: Kokain atau benzoilmetilekgonin didapat dari daun erythroxylon coca. Efek kokain yang paling penting yaitu menghambat hantaran saraf, bila digunakan secara lokal. Efek sistemik yang paling mencolok yaitu rangsangan susunan saraf pusat. * Efek anestetik lokal: Efek lokal kokain yang terpenting yaitu kemampuannya untuk memblokade konduksi saraf. Atas dasar efek ini, pada suatu masa kokain pernah digunakan secara luas untuk tindakan di bidang oftalmologi, tetapi kokain ini dapat menyebabkan terkelupasnya epitel kornea. Maka penggunaan kokain sekarang sangat dibatasi untuk pemakaian topikal, khususnya untuk anestesi saluran nafas atas. Kokain sering menyebabkan keracunan akut. Diperkirakan besarnya dosis fatal adalah 1,2 gram. Sekarang ini, kokain dalam bentuk larutan kokain hidroklorida digunakan terutama sebagai anestetik topikal, dapat

8 diabsorbsi dari segala tempat, termasuk selaput lendir. Pada pemberian oral kokain tidak efektif karena di dalam usus sebagian besar mengalami hidrolisis. 5. Prokain (novokain) Untuk infiltrasi: larutan 0,25-0,5% Blok saraf: 1-2% Dosis 15 mg/kg BB dan lama kerja menit Prokain disintesis dan diperkenalkan dengan nama dagang novokain. Sebagai anestetik lokal, prokain pernah digunakan untuk anestesi infiltrasi, anestesi blok saraf, anestesi spinal, anestesi epidural, dan anestesi kaudal. Namun karena potensinya rendah, mula kerja lambat, serta masa kerja pendek maka penggunaannya sekarang hanya terbatas pada anestesi infiltrasi dan kadangkadang untuk anestesi blok saraf. Di dalam tubuh prokain akan dihidrolisis menjadi PABA yang dapat menghambat kerja sulfonamik. 6. Kloroprokain (nesakin) Derivat protein dengan masa kerja lebih pendek. 7. Bupivakain (markain) Konsentrasi efektif minimal 0,125%. Mula kerja lebih lambat dibanding lidokain tetapi lama kerja sampai 8 jam. Prosedur Konsentrasi % Volume Infiltrasi 0,25-0, ml Blok minor perifer 0,25-0, ml Blok mayor perifer 0,25-0, ml Blok interkostal 0,25-0, ml Lumbal 0, ml Kaudal 0,25-0, ml Analgesi postop 0, ml/4-8 jam (intermitten) 0, ml/jam (kontinyu) Spinal intratekal 0, ml

9 Struktur bupivakain mirip dengan lidokain, kecuali gugus yang mengandung amin adalah butil piperidin. Merupakan anestetik lokal yang mempunyai masa kerja yang panjang, dengan efek blokade terhadap sensorik lebih besar daripada motorik. Karena efek ini bupivakain lebih populer digunakan untuk memperpanjang analgesia selama persalinan dan masa pasca pembedahan. Pada dosis efektif yang sebanding, bupivakain lebih kardiotoksik daripada lidokain. Larutan bupivakain hidroklorida tersedia dalam konsentrasi 0,25% untuk anestesia infiltrasi dan 0,5% untuk suntikan paravertebra. Tanpa epinefrin, dosis maksimum untuk anestesia infiltrasi adalah 2mg/kgBB. 8. EMLA (Eutectic Mixture of Local Anesthetic) Campuran emulsi minyak dalam air (krem) antara lidokain dan prilokain masingmasing 2,5% atau masing-masing 5%. EMLA dioleskan dikulit intak 1-2 jam sebelum tindakan untuk mengurangi nyeri akibat kanulasi pada vena atau arteri atau untuk miringotomi pada anak, mencabut bulu halus atau buang tato. Tidak dianjurkan untuk mukosa atau kulit terluka. 9. Ropivakain (naropin) dan levobupivakain (chirokain) Mirip dengan bupivakain dan mempunyai indikasi yang sama dalam kegunaanya, yaitu ketika anastesi dengan durasi panjang dibutuhkan. Seperti bupivakain, ropivakain disimpan dalam sediaan botol kecil. Kedua obat tersebut merupakan isomer bagian kiri dari bupivakain. Keuntungannya dibandingkan dengan bupivakain adalah zat ini lebih rendah kardiotoksisitas. Zat ini tersedia dalam beberapa formulasi. Konsentrasi 0,5% (dengan atau tanpa epineprin), 0,75%, dan 1% telah digunakan pada bidang kedokteran gigi. Ketika digunakan pada praktek medis khasiat dari ropivakain sama-sama efektif, baik menggunakan epineprin maupun tidak. Pada dunia kedokteran gigi penambahan epineprin meningkatkan efek anestesia dari ropivakain. Konsentrasi efektif minimal 0.25%.

10 10. Amethokain Ametokain tidak diadministrasikan melalui injeksi karena memiliki efek toksik. Zat ini diedarkan dengan sediaan topikal berkadar 4% untuk kulit, dan dapat digunakan sebagai sedasi intravena (premedikasi) atau pada anestesi general. 11. Felipresin Felipresin adalah oktapeptid sintetik, yang sangat mirip dengan hormon pituitari vasopresin. Zat ini ditambahkan pada anestesi lokal pada kedokteran gigi dalam konsentrasi 0,03 IU/mL (0,54µg/mL). Felipresin penggunaanya tidak sebagus vasokonstriktor epineprin, karena tidak bisa mengontrol hemoragi secara efektif. 12. Dibukain Derivat kuinolin merupakan anestetik lokal yang paling kuat, paling toksik dan mempunyai masa kerja panjang. Dibandingkan dengan prokain, dibukain kira-kira 15x lebih kuat dan toksik dengan masa kerja 3x lebih panjang. Sebagai preparat suntik, dibukain sudah tidak ditemukan lagi, kecuali untuk anestesia spinal. Umumnya tersedia dalam bentuk krim 0,5% atau salep 1%. 13. Mepivakain HCL Anestetik lokal golongan amida ini sifat farmakologiknya mirip lidokain. Mepivakain ini digunakan untuk anestesia infiltrasi, blokade saraf regional dan anestesia spinal. Sediaan untuk suntikan berupa larutan 1 ; 1,5 dan 2%. Mepivakain lebih toksik terhadap neonatus dan karenanya tidak digunakan untuk anestesia obstetrik. Pada orang dewasa indeks terapinya lebih tinggi daripada lidokain. Mula kerjanya hampir sama dengan lidokain, tetapi lama kerjanya lebih panjang sekitar 20%. Mepivakain tidak efektif sebagai anestetik topikal. 14. Tetrakain Tetrakain adalah derivat asam para-aminobenzoat. Pada pemberian intravena, zat ini 10 kali lebih aktif dan lebih toksik daripada prokain. Obat ini digunakan untuk segala macam anestesia, untuk pemakaian topilak pada mata digunakan larutan

11 tetrakain 0.5%, untuk hidung dan tenggorok larutan 2%. Pada anestesia spinal, dosis total 10-20mg. Tetrakain memerlukan dosis yang besar dan mula kerjanya lambat, dimetabolisme lambat sehingga berpotensi toksik. Namun bila diperlukan masa kerja yang panjang anestesia spinal, digunakan tetrakain. 15. Prilokain HCl Anestetik lokal golongan amida ini efek farmakologiknya mirip lidokain, tetapi mula kerja dan masa kerjanya lebih lama. Efek vasodilatasinya lebih kecil daripada lidokain, sehingga tidak memerlukan vasokonstriktor. Toksisitas terhadap SSP lebih ringan, penggunaan intravena blokade regional lebih aman. Prilokain juga menimbulkan kantuk seperti lidokain. Sifat toksik yang unik dari prilokain HCl yaitu dapat menimbulkan methemoglobinemia, hal ini disebabkan oleh kedua metabolit prilokain yaitu orto-toluidin dan nitroso-toluidin. Methemoglobinemia ini umum terjadi pada pemberian dosis total melebihi 8 mg/kgbb. Efek ini membatasi penggunaannya pada neonatus dan anestesia obstetrik. Anestetik ini digunakan untuk berbagai macam anestesia suntikan dengan sediaan berkadar 1,0; 2,0; dan 3,0%. 16. Benzokain Absorbsi lambat karena sukar larut dalam air sehingga relatif tidak toksik. Benzokain dapat digunakan langsung pada luka dengan ulserasi secara topikal dan menimbulkan anestesia yang cukup lama. Sediaannya berupa salep dan supposutoria. DAFTAR PUSTAKA 1. Malamed SF Handbook of Local Anesthesia, Fifth Edition. Missouri: Elsevier Mosby. 2. Meechan JG Practical Dental Local Anaesthesia. London: Quintessence Publishing Co. Ltd. 3. Ritiasa K ISO Indonesia, Informasi Spesialite Obat Indonesia. Jakarta: Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia.

12