PENDAHULUAN. 1.1 Pendahuluan

Transkripsi

1 PENDAHULUAN 1.1 Pendahuluan Dalam system urinaria, organ yang paling penting adalah ginjal. Ginjal Adalah organ yang memproduksi dan mengeluarkan urin dari dalam tubuh. Sistem ini merupakan salah satu system utama untuk mempertahankan homeostatis. Ginjal melakukan fungsi yang paling penting dengan menyaring plasma dan memindahkan zat dari filtrat pada kecepatan yang bervariasi tergantung kebutuhan tubuh. Akhirnya ginjal akan membuang zat yang tidak diinginkan dengan cara filtrasi darah dan maneksresikannya melalui urine, sementara zat yang dibutuhkan akan kembali ke dalam darah. Untuk mempertahankan homeostasis, eksresi air dan elektrolit pada asupan harus melebihi ekresi karena sebagian dari jumlah air dan elektrolit tersebut akan diikat dalam tubuh. Jika asupan kurang dari eksresi, maka jumlah zat dalam tubuh akan berkurang. Kapasitas ginjal untuk mengubah eksresi natruim sebagai respon terhadap perubahan asupan natrium akan sangat besar. Hal ini menunjukkan bahwa pada manusia normal, natrium dapat ditingkatkan. Hal ini sesuai untuk air dan kebanyakan elektrolit lainnya, seperti klorida, kalium, kalsium, hydrogen, magnesium dan fosfat. Oleh sebab itu ginjal sangatlah penting, teritama dalamsistem urinaris. 1.2 Tujuan Adapun tujuan dari pembuatan makalah ini, adalah: 1. Untuk mengetahui mekanisme serta fungsi ginjal, 2. Membantu mahasiswa kedokteran dan masyarakat untuk lebih memahami tentang fungsi ginjal secara menyeluruh.

2 ISI 2.1 Sistem Urinaria Sistem urinaria merupakan salah satu system dalam tubuh manusia yang sangat penting untuk menjaga keseimbangan homeostasis tubuh. Sistem ini merupakan salah satu system yang kerja utamanya ialah sebagai tempat pembuangan zat-zat sisa metabolisme tubuh, yang tidak terpakai. Yang kalau tidak segera dibuang akan menjadi racun bagi tubuh manusia itu sendiri dan akan mengganggu homeostasis tubuh. Sistem ini melibatkan beberapa organ-organ tubuh dan juga memiliki mekanisme tersendiri. Organ yang terlibat dalam system urin ini adalah sepasang ginjal, sepasang ureter, satu kandung kemih dan satu uretra. 1 Organ yang akan di bahas dalam makalah ini adalah ginjal dan vesica urinaria baik secara makrosopik maupun mikroskopik. 2.2 Struktur Makrokopik dan Mikroskopik Ren (Ginjal) A. Struktur Makroskopik Ren (Ginjal) Deskripsi dan Letak Ginjal atau ren merupakan organ rongga abdomen yang termasuk dalam sistem urinaria atau sistem kemih, yang terletak di belakang peritoneum (retroperitoneal) pada bagian belakang rongga abdomen, di antara peritoneum parietale dan fascia transversa andominis. Ginjal kanan terletak setinggi iga 12 sampai lumbal 3-4, dan ginjal kiri terletak setinggi iga 11 sampai lumbal 2-3. Ginjal kanan lebih rendah dari yang kiri karena adanya hati (hepar). Ginjal berbentuk seperti kacang, dan mempunyai dua polus/ ekstremitas yaitu ekstremitas superior dan inferior, dua margo yaitu margo medialis dan lateralis, dan dua facies yaitu facies anterior dan posterior. Pada ekstremitas superior ginjal kanan maupun kiri ditempati oleh glandula suprarenalis atau anak ginjal, yang dipisahkan oleh lemak perirenalis. Pada margo medialis ginjal, terdapat suatu pintu yang disebut hilus renalis, yang merupakan tempat masuknya pembuluh-pembuluh darah, limfe, saraf, dan ureter. 2 Selubung Setiap ginjal mempunyai pembungkus, yaitu :

3 1. Capsula Fibrosa Hanya melekat pada ginjal dan hanya menyelubungi ginjal (tidak membungkus glandula suprarenalis). Lapisan ini melekat dengan erat pada permukaan luar ginjal. 2. Capsula Adiposa Mengandung banyak jaringan lemak perirenalis dan membungkus baik ginjal maupun anak ginjal. Capsula adipose juga berfungsi untuk mempertahankan ginjal pada tempatnya Fascia Renalis Merupakan kondensasi jaringan ikat yang terletak di luar capsula adipose serta meliputi ginjal dan glandula suprarenalis. Di lateral fascia ini melanjutkan diri sebagai fascia transversalis. Dapat dikatan lapisan ini terdiri dari fascia prerenalis dan fascia retrorenalis yang keduanya bersatu ke arah cranial 4. Corpus Adiposum Pararenale Terletak di luar fascia renalis dan sering didapatkan dalam jumlah besar. Corpus Adiposum ini membentuk sebagian lemak retroperitoneal. Struktur Ginjal terdiri atas korteks renis dan medulla renis. Korteks renis merupakan zona luar ginjal yang terdiri dari glomerolus dan pembuluh darah. Medulla renis merupakan zona dalam ginjal yang terdiri dari piramida-piramida ginjal (pyramid renalis). Puncak dari pyramid renalis disebut papila renalis, dan dasarnya yang berbatasan dengan korteks disebut basis renalis. Di antara pyramid renalis terdapat columna renalis (Bertini) ynag masih merupakan bagian dari korteks renis. Pada korteks renis terdapat garis-garis yang berasal dari medula renis yang disebut processus medularis (Ferheini). Papila renalis ditembusi oleh saluran-saluran yang disebut ductus papilaris (Bellini). Papila renalis menonjol ke dalam calyx minor.

4 Beberapa calyx minor akan membentuk calyx mayor. Beberapa calyx mayor akan membentuk pelvis renis yang kemudian menjadi ureter. Gambar 1. Ginjal 4 Pendarahan Ginjal dipendarahi oleh A. Renalis cabang aorta abdominalis setinggi vertebra lumbal 1-2. A. Renalis kanan lebih panjang daripada yang kiri karena harus menyilang V. Cava inferior di belakangnya. A. Renalis masuk ke dalam ginjal melalui hilus renalis dan bercabang ke bagian depan dan belakang ginjal, yang akan bertemu pada bagian lateral ginjal pada garis Broedel. A. Renalis bercabang dan berjalan di antara lobus ginjal yang disebut A. Interlobaris. Pada perbatasan korteks dan medula renis, A. Interlobaris bercabang menjadi A. Arcuata atau A. Arciformis yang mengelilingi korteks dan medula renis. A. Arcuata mempercabangkan A. Interlobularis yang berjalan samapai tepi ginjal (korteks renis). Pembuluh balik ginjal mengikuti jalannya arteri. Darah di alirkan dari V. Interlobularis atau Vv. Stellatae (Verheyeni) menuju V. Arcuata, lalu menuju V. Interlobaris, V. Renalis, dan bermuara ke dalam V. Cava inferior. Berikut adalah gambar alirannya yang dapat dilihat pada gambar dibawah ini.

5 Gambar 2. Aliran Pembuluh Darah dan Pembuluh Balik 5 Aliran Limfe Aliran getah bening yang berasal dari jaringan ginjal dan subcapsularis mengikuti V. Renalis menuju Nnll. Aorticus, sedangkan getah bening dalam jaringan lemak perirenalis akan langsung bermuara ke Nnll. Aorticus. Pembuluh-pembuluh darah ginjal sampai nefron dipersarafi oleh saraf simpatis yang skerabut aferensnya memasuki korda spinalis pada vertebra thoracalis ,3 Glandula Suprarenalis Glandula suprarenalis atau glandula adrenal atau anak ginjal merupakan kelenjar endokrin yang terletak superomedial terhadap ginjal. Glandula Suprarenalis kanan berbentuk piramid, sedangkan Glandula Suprarenalis kiri lebih pipih dan berbentuk semiulnar (bulan sabit). Glandula Suprarenalis terdiri atas korteks dan medula. Glandula suprarenalis mendapat vaskularisasi dari A. Suprarenalis superior cabang A. Phrenica inferior, A. Suprarenalis cabang aorta abdominalis, dan A. Suprarenalis inferior cabang A. Renalis. Pembuluh baliknya melalui V. Suprarenalis dextra yang selanjtnya bermuara pada V. Cava inferior, dan V. Suprarenalis sinistra yang bermuara pada V. Renalis sinistra yang biasanya membentuk suatu saluran bersama dengan V. Phrenica inferior. Getah bening korteks Glandula Suprarenalis lebih sedikit daripada medulanya. Aliran getah bening pada Glandula Suprarenalis mengikuti aliran limfe menuju ke

6 Nnll. Lumbales atau Nnll. Aortica. Glandula suprarenalis mendapat persarafan dari plexus coeliacus dan plexus hypogastricus. B. Struktur Mikroskopik Ren (Ginjal) Irisan sagital ginjal menampakan bagian korteks yang lebhih gelap di bagian luar, dan bagian medula yang lebih pucat di bagian dalam yang terdiri atas piramid renal berbentuk kerucut. Juluran menurun korteks di antara piramid membentuk kolumna renali. Dasar setiap piramid, disebut papila renalis, dikelilingi kaliks minor berbentuk corong. Kaliks minor bergabung membentuk kaliks major yang pada gilirannya bergabung membentuk pelvis renalis. Susunan fungsional ginjal disebut nefron. Ginjal tersusun atas banyak nefron, yang berfungsi untuk filtrasi dan pembentukan urin. Satu unit nefron terdiri dari : 6 Glomerulus Merupakan suatu gulungan kapiler. Dikelilingi oleh sel sel epitel lapis ganda atau biasa disebut Kapsul Bowman. Bertindak seperti saringan, menyaring darah yang datang dari Arteriol Aferen. Membentuk urin primer yang berupa cairan pekat, kental, dan masih seperti darah, tapi protein dan glukosa, sudah tidak ditemukan Tubulus Kontortus Proksimal Suatu saluran mikro yang amat berliku dan panjang. Mempunyai mikrovilus untuk memperluas area permukaan lumen. Ansa Henle Suatu saluran mikro yang melengkung dan berliku, terdiri dari bagian yang tipis dan yang tebal. Bagian tebal terdiri atas Tubulus rectus proximal dan tubulus rectus distal. Pada bagian yang tipis, didominasi oleh reabsorpsi air. Sedangkan pada bagian yang tebal, didominasi oleh reabsorpsi elektrolit, seperti NaCl. Dan pada ansa henle ini lah nantinya akan terjadi mekanisme counter current, yaitu salah satu mekanisme dalam pembentukan urine. Tubulus Kontortus Distal Suatu saluram mikro yang juga panjang dan berliku. Disini, sedikit dilakukan reabsorpsi air.

7 Ductus Coligentus Suatu saluran lurus dimana berkumpulnya hasil urin setelah melewati Tubulus Kontortus Distal. Bermuara ke Calix Minor Renalis. Yang selanjutnya akan dibawa ke Calix Mayor Renalis, lalu ke Pelvis Renalis Gambar 3. Nefron 7 Nefron dapat dibagi-bagi lagi menjadi beberapa bagian antara lain; a. Berdasarkan letak korpuskel dalam korteks 1) Kapsular atau superfisial 2) Korteks tengah atau Yukstamedular b. Berdasarkan panjangnya ansa henle 1) Nefron pendek (korteks) Nefron ini meluas sampai ke zona luar medula 2) Nefron panjang (Yukstamedular)

8 Nefron ini meluas sampai zona dalam medula, bahkan dekat puncak papila. Nefron pendek lebih banyak daripada nefron panjang. Berikut ini merupakan pembahasan secara mikroskopis sel-sel yang ada dalam nefron; 1. Glomerolus, terdiri atas: Kutub vaskular, merupakan masuknya arteriol afferen dan keluarnya arteriol efferen Kutub urinarius, merupakan mulainya Tubulus Kontortus Proksimal (TKP) Lamina basal tebal, bekerja sebagai barir filtrasi Sel2-sel mesangial, melekat ke kapiler 2. Kapsula glomerulus, terdiri atas: selapis epitel membran Lapisan parietal luar, yang membentuk dinding korpuskel luar Lapisan parietal dalam melapisi kapiler2 Lap viseral tdr dr podosit Perluasan kaki-pedikel yg membentuk celah filtrasi/filtration slits 3. Apparatus jukstaglomerular, terdiri atas: Di atas badan malpighi ada aparatus/ kompleks juxtaglomerulus, terdiri dari: 1) Sel-sel juxtaglomerulus Sel ini menghsilkan renin 2) Sel-sel mesangial ekstraglomerular ( sel polkisen atau sel lacis) Fungsinya mungkin menghasilkan eritropoetin 3) Makula densa

9 Berfungsi sebagai sensor osmolaritas cairan di dalam tubulus distal 4. Tubulus Kontortus Proximal (TKP), terdiri atas: epitel kuboid rendah, inti bulat bersifat asidofil inti sel dgn jarak berjauhan lumen tdk jelas krn tdp brush border 5. Tubulus Kontortus Distalis (TKD), terdiri atas: epitel selapis kuboid rendah bersifat basofil inti sel dgn jarak berdekatan lumen jelas, tidak tdp brush border Lumen lebih lebar drpd T.K.P Makula densa menempel di T.K.D dekat glomerulus 6. Duktus Koligens, terdiri atas: Diameter 40 um: ep kuboid/torak, menjadi lebih torak pada tubulus pengumpul distal (sampai diameter 200 um) Sitoplasma pucat Batas selnya jelas 7. Duktus Papilaris, terdiri atas: Duktus koligens berjalan dlm berkas medula menuju ke medula Di bagian medula yg ke tengah bbrrp duktus koligens bersatu utk membentuk duktus yg besar, bermuara ke apeks papila à disebut duktus papilaris (bellini) 8. Sawar Ginjal, terdiri atas:

10 Memisahkan darah kapiler glomerulus dari filtrat dalam rongga kapsula bowman. 1,6 Sawar meliputi: - Endotel bertingkat - Lamina basal - Pedikel Podosit yg dihubkan dgn membran celah Lamina basal dianggap sebagai saringan utama yang mencegah masuknya molekul besar 2.3 Struktur Makrokopik dan Mikroskopik Vesica Urinaria (Kandung Kemih) A. Struktur Makroskopik Vesica Urinaria (Kandung Kemih) Lokasi dan Deskripsi Vesica urinaria terletak tepat dibelakang pubis didalam cavitas pelvis. Vesica Urinaria cukup baik untuk menyimpan urine dan pada orang dewasa kapasitas maksimumnya kurang lebih 500ml. Vesica urinaria mempunyai dinding otot yang kuat. Bentuk dan batas-batasnya sangat bervariasi sesuai dengan jumlah urine didalam nya. Vesica urinaria yang kosong pada orang dewasa seluruhnya terletak didalam pelvis,bila vesica urinaria terisi, dinding atasnya terangkat sampai masuk region hypogastricum. Pada anak kecil, vesica urinaria yang kosong menonjol diatas aperture pelvis superior, kemudian bila cavitas pelvis membesar, vesica urinaria terbenam didalam pelvis untuk menempati posisi seperti pada orang dewasa. Vesica urinaria yang kosong berbentuk pyramid,mempunyai apex, basis, dan sebuah facies superior serta dua buah fascies inferolateralis, juga mempunyai collum. 1,2 Apex vesicae mengarah ke depan dan terletak dibelakang pinggir atas symphysis pubica. Apex vesicae dihubungkan dengan umbilicus oleh lig. Umbilicale medianum (sisa Urachus).Basis atau facies posterior vesicae, menghadap ke posterior dan berbentuk segitiga. Sudut superolateral merupakan tempat muara ureter

11 dan sudut inferior merupakan tempat asal urethrae. Kedua ductus deferens terletak berdampingan di facies posterior vesicae dan memisahkan vesicula seminalis yang satu dengan yang lain. Bagian atas facies posterior vesicae diliputi oleh peritoneum, yang membentuk dinding anterior excavation rectovesicalis. Bagian bawah facies posterior dipisahkan dari rectum oleh ductus deferens, vesicular seminalis, dan fascia rectovesicalis. Facies superior vesicae diliputi peritoneum dan berbatasan dengan lengkung ileum atau colon sigmoideum. Sepanjang pinggir lateral permukaan ini, peritoneum melipat ke dinding lateral pelvis. Bila vesica urin terisi, bentuknya menjadi lonjong, facies superior nya membesar dan menonjol ke atas, ke dalam cavitas abdominalis. Peritoneum yang meliputinya terangkat pada bagian bawah dinding anterior abdomen sehingga vesica urinaria berhubungan langsung dengan dinding anterior abdomen. Facies inferolateralis dibagian depan berbatasan dengan bantalan lemak retropubica dan pubis. Lebih ke posterior, facies tersebut berbatasan diatas dengan musculus obturatorius internus dan dibawah dengan musculus levator ani. Collum vesicae berada diinferior dan terletak difacies superior prostatae. Disini,serabut otot polos dinding vesica urinaria dilanjutkan sebagai serabut otot polos prostate. Collum vesica dipertahankan pada tempatnya oleh ligamentum puboprostaticum pada lakilaki dan ligamentum pubovesicale pada perempuan. Kedua ligament ini merupakan penebalan fascia pelvis. Tunica mukosa sebagian besar berlipat-lipat pada vesica urinaria yang kosong dan lipatan-lipatan tersebut akan menghilang bila vesica ueinaria terisi penuh. Area tunica mukosa yang meliputi permukaan dalam basis vesica urinaria dinamakan trigonum vesicae liutaudi. Disini,tunica mucosa selalu licin, walaupun dalam keadaan kosong karena membrane mukosa pada trigonum ini melekat dengan erat pada lapisan otot yang ada dibawahnya. Trigonum vesica dibatasi disebelah atas oleh rigi muscular yang berjalan dari muara ureter yang satu ke muara ureter lain dan disebut sebagai plica interureterica. Uvula vesica merupakan tonjolan kecil yang terletak tepat dibelakang ostium urethrae yang disebabkan oleh lobus medius prostatae yang ada dibawahnya. Tunica muscularis vesica urinaria terdiri atas otot polos yang tersusun dalam tiga lapisan

12 yang saling berhubungan yang disebut sebagai musculus detrusor vesicae. Pada collum vesicae, komponen sirkuler dari lapisan otot ini menebal untuk membentuk musculus sphincter vesicae. Gambar 4. Vesica Urinaria 8

13 Pendarahan Arteriae Arteri vesicalis superior dan inferior,cabang arteri iliaca interna. Venae Venae membentuk plexus venosus vesicalis, dibawah berhubungan dengan plexus venosus prostaticus dan bermuara ke vena iliaca interna. Aliran limfe Pembuluh limfe bermuara ke nodi iliaci interni dan externi. Persarafan Persarafan Vesica urinaria Berasal dari plexus hypogastrica inferior. Serabut pascaganglionik simpatis berasal dari ganglion lumbalis pertama dan kedua lalu berjalan kebawah turun ke vesica urinaria melalui plexus hypogastricus. Serabut preganglionik parasimpaticus yang muncul sebagai nervi spancnici pelvic berasal dari nervus sacrales kedua, ketiga dan ke empat,berjalan melalui plexus hypogastrica kebawah menuju vesica urinaria.

14 B. Struktur Mikroskopik Vesica Urinaria (Kandung Kemih) Gambar 5. Mikroskopis Vesica Urinaria (Atas : Vesica Urinaria. Bawah : Saat Kosong (kiri) dan Saat Terisi Penuh (kanan) 8 Lapisan otot polos dinding vesica urinaria serupa dengan lapisan otot di ureter, kecuali ketebalannya. Dinding vesica urinaria terdiri atas mukosa, muskularis, dan

15 serosa pada permukaan superior vesica urinaria, permukaan inferior nya ditutupi oleh adventisia yang menyatu dengan jaringan ikat struktur-struktur dekatnya. Mukosa vesika yang kosong tampak berlipat-lipat, dilapisi oleh epitel transisional yang membentuk lamina propia di bawahnya. 9 Epitel transisional mengandung lebih banyak lapisan sel dan lamina propria lebih lebar daripada yang di ureter. Jaringan ikat di dalamnya mengandung lebih banyak serat elastin. 6 Muskularisnya tebal dan ketiga lapisan di bagian leher vesika urinaria tersusun dalam berkas yang saling beranastomosis dengan jaringan ikat longgar di antaranya. Pada vesika kosong, sel-sel superfisial epitel transisional berbentuk kuboid atau silindris rendah. Bila vesika penuh dan epitel transisionalnya diregangkan, sel-selnya menjadi gepeng. Membran permukaan asidofilik sel-sel superfisial tampak jelas. 2.4 Fungsi Ginjal Sebelum mengetahui mekanisme kerja ginjal, disini akan dibahas terlebih dahulu beberapa fungsi ginjal, antara lain : Mengatur volum air (cairan) dalam tubuh 2. Mengatur keseimbangan osmotic dan keseimbangan ion 3. Mengatur keseimbangan asam basa cairan tubuh 4. Eksresi sisa-sisa hasil metabolism 5. Fungsi hormonal dan metabolism 6. Pengaturan tekanan darah 7. Pengeluaran zat beracun 2.5 Mekanisme Kerja Ginjal Urine yang keluar dari tubuh merupakan hasil proses penyaringan plasma darah oleh ginjal, yang melalui beberapa proses yang rumit. Kemudian hasil tersebut dikeluarkan oleh

16 organ-organ pengeluaran urine atau bisa kita sebut tractus urinarius. Berikut ini merupakan pembahasan dari system pembentukan urine dan pengeluaran urine yang akan dijelaskan secara terpisah. 11 Pembentukan Urine Secara garis besar, proses pembentukan urine terdiri atas proses filtrasi, reabsorbsi, dan juga sekresi. Namun proses tersebut nantinya masih dtambah dengan proses-proses tambahan lainnya. Berikut ini pembahasannya : 1. Penyaringan ( Filtrasi ) Bersamaan dengan masuknya darah kedalam glomerulus, filtrasi plasma yang tidak diikuti dengan filtrasi protein terjadi melalui kapiler glomerulus menuju capsula bowman. Normalnya, sekitar 20% plasma yang masuk kedalam glomerulus di filtrasi. Umumnya, 125ml filtrate glomerulus terbentuk dari semua filtrasi glomerulus dalam satu menit. Jadi setiap harinya terbentuk 180 liter filtrate glomerulus. Dinding kapiler glomerulus terdiri dari sel endothelial selapis gepeng. Di dinding tersebut terdapat banyak pori yang besar yang membuat dinding tersebut 100 kali lebih permaeabel terhadap air dan zat lain disbanding kapiler tubuh lainnya. Dinding glomerulus, dapat menyaring zat zat yang ada di plasma darah. Diantaranya adalah protein. Protein plasma mempunyai ukuran yang besar sehingga, tidak dapat masuk melalui pori kapiler tersebut. Namun, albumin yang merupakan protein terkecil mempunyai ukuran yang hampir sama dengan ukuran pori tersebur. Jadi ada kemungkinan dapat masuk kedalam. Untuk menyelesaikan proses filtrasi glomerulus, diperlukan tekanan yang dapat meyebabkan plasma melewati membrane glomerulus. Terdapat tiga tekanan yang berperan dalam filtrasi glomerulus: tekanan darah kapiler glomerulus, tekanan onkotik plasma, dan tekanan hidrostatik kapsula bowman. Penjelasan dari masingmasing tekanan adalah sebagai berikut : 1) Tekanan hidrostatik kapiler darah, merupakan tekanan utama yang mendorong terjadinya filtrasi, tekanan ini diperkirakan sekitar 55 mmhg. Tekanan ini bersifat mendorong plasma dari kapiler glomerulus ke ruang bowman. 2) Tekanan onkotik kapiler, yang merupakan tekanan yang ditimbulkan oleh kepekatan protein, tekanan ini sifatnya menarik air, besarnya sekitar 30 mmhg. Sehingga menarik plasma dari ruang bowman ke

17 kapiler glomerulus. Tekanan onkotik tidak ada pada kapsula bowman karena di dalam ruang bowman tidak terdapat protein. Sebab protein tidak dapat menembus kapiler glomerulus ketika difiltrasi. 3) Tekanan hidrostatik kapsula bowman, merupakan tekanan yang sama seperti tekanan hidrostatik kapiler, namun sifatnya mendorong plasma dari kapsula bowman ke kapiler glomerulus. Tekanan ini berkisar sebesar 15 mmhg. Maka resultan dari ketiga tekanan tersebut sebesar 10 mmhg yang jalannya menuju ke kapsula bowman. Ini merupakan Tekanan yang menimbulkan adanya filtrasi, dan laju filtrasi ini biasa disebut sebagai GFR (Glomerulus Filtration Rate) atau laju filtrate glomerulus. Faktor-faktor yang mempengaruhi GFR antara lain: 12 a) Tekanan arteri, bila tekanan arteri meningkat, ini jelas meningkatkan tekanan di dalam glomerulus, sehingga laju glomerulus meningkat, tetapi peningakatan filtrasi masih di atur oleh autoregulasi untuk menjaga tekanan glomerulus yang meningkat drastic. b) Efek kontriksi arteriol aferen, pada laju filtrasi glomerulus kontriksi arteriol aferen menurunkan kecepatan aliran darah ke dalam glomerulus dan juga menurunkan tekanan glomerulus, akibatnya terjadi penurunan terjadi penurunan glomerulus. c) Efek kontriksi arteri eferen, kontriksi ateriol eferen meningkatan tahanan terhadap aliran keluar dari glomerulus dan ini akan meningatkan laju glomerulus dan filtrasinya, tetapi bila penyempitan arteri terlalu besar dan aliran darah sangat terhalang maka laju filtrasi juga akan menurun. d) Efek aliran darah glomerulus atau laju filtrasi glomerulus, bila arteiol eferen dan eferen berkontraksi, maka jumlah darah yang mengalir ke glomerulus tiap mnitnya akan menurun. Kemudian karena cairan filtrasi dari glomerulus maka konsentrasi protein plasma dan tekanan osmotic koloid plasma dalam glomerulus akan meningkat. Sebaliknya ini akan melawan filtrasi, sehingga bila aliran darah glomerulus turun secara bermakna di bawah normal, maka

18 laju filtrasi mungkin menjadi tertekan secara serius walaupun tekanan glomerulus tinggi. Pada umumnya molekul dengan radius 4 nm atau lebih tidak tersaring, sebaliknya molekul 2 nm atau kurang akan tersaring tanpa batasan. Bagaimanapun karakteristik juga mempengaruhi kemampuan dari komponen darah untuk menyebrangi filtrasi. Selain itu beban listirk (electric charged) dari setiap molekul juga mempengaruhi filtrasi. Kation (positive) lebih mudah tersaring dari pada anion. Bahan-bahan kecil yang dapat terlarut dalam plasma, seperti glukosa, asam amino, natrium, kalium, klorida, bikarbonat, garam lain, dan urea melewati saringan dan menjadi bagian dari endapan. Hasil penyaringan di glomerulus berupa filtrat glomerulus (urin primer) yang komposisinya serupa dengan darah tetapi tidak mengandung protein. Hasil penyaringan tersebut kemudian terus berjalan kearah tubulus kontortus proksimal. 2. Penyerapan ( Absorbsi) Tubulus proksimal bertanggung jawab terhadap reabsorbsi bagian terbesar dari filtered solute. Kecepatan dan kemampuan reabsorbsi dan sekresi dari tubulus renal tidak sama. Pada umumnya pada tubulus proksimal bertanggung jawab untuk mereabsorbsi ultrafiltrate lebih luas dari tubulus yang lain. Paling tidak 60% kandungan air, 67% Na, 50% urea serta bahan-bahan lain yang tersaring, di reabsorbsi sebelum cairan meninggalkan tubulus proksimal. Tubulus proksimal tersusun dan mempunyai hubungan dengan kapiler peritubular yang memfasilitasi pergherakan dari komponen cairan tubulus melalui 2 jalur : jalur transeluler dan jalur paraseluler. Jalur transeluler, kandungan (substance) dibawa oleh sel dari cairn tubulus melewati epical membrane plasma dan dilepaskan ke cairan interstisial dibagian darah dari sel, melewati basolateral membrane plasma. Jalur paraseluler, kandungan yang tereabsorbsi melewati jalur paraseluler bergerak dari cairan tubulus menuju zonula ocludens yang merupakan struktur permeable yang mendempet sel tubulus proksimal satu daln lainnya. Paraselluler transport terjadi dari difusi pasif. Di tubulus proksimal terjadi transport Na melalui Na, K pump. Di kondisi optimal, Na, K, ATPase pump manekan tiga ion Na kedalam cairan interstisial dan mengeluarkan 2 ion K ke sel, sehingga konsentrasi Na di sel

19 berkurang dan konsentrasi K di sel bertambah. Selanjutnya disebelah luar difusi K melalui canal K membuat sel polar. Jadi interior sel bersifat negative. pergerakan Na melewati sel apical difasilitasi spesifik transporters yang berada di membrane. Pergerakan Na melewati transporter ini berpasangan dengan larutan lainnya dalam satu pimpinan sebagai Na (contransport) atau berlawanan pimpinan (countertransport). Substansi diangkut dari tubulus proksimal ke sel melalui mekanisme ini (secondary active transport) termasuk gluukosa, asam amino, fosfat, sulfat, dan organic anion. Pengambilan active substansi ini menambah konsentrasi intraseluler dan membuat substansi melewati membrane plasma basolateral dan kedarah melalui pasif atau difusi terfasilitasi. Reabsorbsi dari bikarbonat oleh tubulus proksimal juga di pengaruhi gradient Na. Volume urin manusia hanya 1% dari filtrat glomerulus. Oleh karena itu, 99% filtrat glomerulus akan direabsorbsi secara aktif pada tubulus kontortus proksimal dan terjadi penambahan zat-zat sisa serta urea pada tubulus kontortus distal. Substansi yang masih berguna seperti glukosa dan asam amino dikembalikan ke darah. Sisa sampah kelebihan garam, dan bahan lain pada filtrate dikeluarkan dalam urin. Tiap hari tabung ginjal mereabsorbsi lebih dari 178 liter air, 1200 g garam, dan 150 g glukosa. Sebagian besar dari zat-zat ini direabsorbsi beberapa kali. Setelah terjadi reabsorbsi maka tubulus akan menghasilkan urin sekunder yang komposisinya sangat berbeda dengan urin primer. Pada urin sekunder, zat-zat yang masih diperlukan tidak akan ditemukan lagi. Sebaliknya, konsentrasi zat-zat sisa metabolisme yang bersifat racun bertambah, misalnya ureum dari 0,03, dalam urin primer dapat mencapai 2% dalam urin sekunder. Meresapnya zat pada tubulus ini melalui dua cara. Gula dan asam amino meresap melalui peristiwa difusi, sedangkan air melalui peristiwa osmosis. Reabsorbsi air terjadi pada tubulus proksimal dan tubulus distal. 3. Pengeluaran ( Sekresi) Tubulus ginjal mampu secara selektif menambahkan zat-zat tertentu ke dalam cairan filtrasi melalui proses sekresi tubulus. Sekresi suatu zat meningkatkan ekskresinya dalam urine. Sistem sekresi yang terpenting adalah untuk; 1) H +, yang penting untuk mengatur keseimbangan asam-basa.

20 2) K +, yang menjaga konsentrasi K + plasma pada tingkat yang sesuai untuk mempertahankan eksitabilitas normal membrane sel otot dan saraf 3) Anion dan kation organic, yang melaksanakan eliminasi senyawa-senyawa organic asing dari tubuh. Sekresi juga terkadang dapat disebut sebagai proses augmentasi, yaitu proses penambahan zat sisa dan urea yang mulai terjadi di tubulus kontortus distal. Komposisi urin yang dikeluarkan lewat ureter adalah 96% air, 1,5% garam, 2,5% urea, dan sisa substansi lain, misalnya pigmen empedu yang berfungsi memberi warm dan bau pada urin. Zat sisa metabolisme adalah hasil pembongkaran zat makanan yang bermolekul kompleks. Zat sisa ini sudah tidak berguna lagi bagi tubuh. Sisa metabolisme antara lain, CO2, H20, NHS, zat warna empedu, dan asam urat. Karbon dioksida dan air merupakan sisa oksidasi atau sisa pembakaran zat makanan yang berasal dari karbohidrat, lemak dan protein. Kedua senyawa tersebut tidak berbahaya bila kadarnya tidak berlebihan. Walaupun CO2 berupa zat sisa namun sebagian masih dapat dipakai sebagai dapar (penjaga kestabilan PH) dalam darah. Demikian juga H2O dapat digunakan untuk berbagai kebutuhan, misalnya sebagai pelarut. Amonia (NH3), hasil pembongkaran/pemecahan protein, merupakan zat yang beracun bagi sel. Oleh karena itu, zat ini harus dikeluarkan dari tubuh. Namun demikian, jika untuk sementara disimpan dalam tubuh zat tersebut akan dirombak menjadi zat yang kurang beracun, yaitu dalam bentuk urea. Zat warna empedu adalah sisa hasil perombakan sel darah merah yang dilaksanakan oleh hati dan disimpan pada kantong empedu. Zat inilah yang akan dioksidasi jadi urobilinogen yang berguna memberi warna pada tinja dan urin.asam urat merupakan sisa metabolisme yang mengandung nitrogen (sama dengan amonia) dan mempunyai daya racun lebih rendah dibandingkan amonia, karena daya larutnya di dalam air rendah. 2.6 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Pembentukan Urin Faktor - Faktor yang Mempengaruhi Pembentukan Urine 1. Hormon

21 a) ADH Hormon ini memiliki peran dalam meningkatkan reabsorpsi air sehingga dapat mengendalikan keseimbangan air dalam tubuh. Hormon ini dibentuk oleh hipotalamus yang ada di hipofisis posterior yang mensekresi ADH dengan meningkatkan osmolaritas dan menurunkan cairan ekstrasel ( Frandson,2003 ) b) Aldosteron Hormon ini berfungsi pada absorbsi natrium yang disekresi oleh kelenjar adrenal di tubulus ginjal. Proses pengeluaran aldosteron ini diatur oleh adanya perubahan konsentrasi kalium, natrium, dan sistem angiotensin rennin ( Frandson, 2003) c) Prostaglandin Prostagladin merupakan asam lemak yang ada pada jaringan yang berlungsi merespons radang, pengendalian tekanan darah, kontraksi uterus, dan pengaturan pergerakan gastrointestinal. Pada ginjal, asam lemak ini berperan dalam mengatur sirkulasi ginjal ( Frandson, 2003) d) Gukokortikoid Hormon ini berfungsi mengatur peningkatan reabsorpsi natrium dan air yang menyebabkan volume darah meningkat sehingga terjadi retensi natrium ( Frandson, 2003) 2. Renin Selain itu ginjal menghasilkan Renin; yang dihasilkan oleh sel-sel apparatus jukstaglomerularis pada : Konstriksi arteria renalis ( iskhemia ginjal ) Terdapat perdarahan ( iskhemia ginjal ) Uncapsulated ren (ginjal dibungkus dengan karet atau sutra ) Innervasi ginjal dihilangkan 3. Transplantasi ginjal ( iskhemia ginjal ) Sel aparatus juxtaglomerularis merupakan regangan yang apabila regangannya turun akan mengeluarkan renin. Renin mengakibatkan hipertensi ginjal, sebab renin mengakibatkan

22 aktifnya angiotensinogen menjadi angiotensin I, yg oleh enzim lain diubah menjadi angiotensin II; dan ini efeknya menaikkan tekanan darah. 4. Zat - zat diuretik Banyak terdapat pada kopi, teh, alkohol. Akibatnya jika banyak mengkonsumsi zat diuretik ini maka akan menghambat proses reabsorpsi, sehingga volume urin bertambah. 5. Suhu internal atau eksternal Jika suhu naik di atas normal, maka kecepatan respirasi meningkat dan mengurangi volume urin. 6. Konsentrasi Darah Jika kita tidak minum air seharian, maka konsentrasi air dalam darah rendah.reabsorpsi air di ginjal mengingkat, volume urin menurun. 7. Emosi Emosi tertentu dapat merangsang peningkatan dan penurunan volume urin. 2.7 Tes Fungsi Ginjal Seperti yang telah kita ketahui bahwa ginjal adalah organ yang berperan penting dalam mengatur keseimbangan tubuh dan juga sebagai organ pembuangan zat-zat yang tidak berguna dan bersifat racum.fungsi ginjal akan menurun seiring dengan makin tuanya seseorang dan juga karna adanya penyakit-penyakit. Kemunduran fungsi ginjal tersebut dapat bersifat akut maupun kronis. Oleh karena itu ada beberapa tes fungsi ginjal yng dilakukan. Fungsi dari tes ini adalah untuk mengetahui adanya penurunan fungsi ginjal dimana terdapat peningkatan kadar ureum dan kreatinin dalam darah. Dibawah ini adalah beberapa tes fungsi ginjal : 1. Urinalis 1 Tes ini terdiri dari pemeriksaan makroskopis (warna, bau, kejernihan, berat jenis, ph dan bau) dan mikroskopis atau sedimen urin (eritrosit, leukosit,bakteri). Pembahasannya adalah sebagai berikut : a. Volume urin

23 Manfaat dari pemeriksaan volume urin adalah untuk menilai keseimbangan cairan tubuh, bersama-sama dengan pemeriksaan berat jenis urin, merupkan salah satu tes faal ginjal, menafsirkan hasil pemeriksaan kuantitatif atau semikuantitatif suatu zat, dan membantu menegakan diagnosis penyakit. b. Warna urin Dipengaruhi oleh jumlah diuresis, kepekatan urin, obat yang dimakan, makanan dan minuman tertentu. c. Kejernihan urin, Memiliki penilaian jernih, agak keruh, keruh, dan sangat keruh. Kekeruhan urin normal dapat disebabkan oleh urat amorf, fosfat amorf dan karbonat, peningkatan jumlah sel epitel dalam sedimen urin, dan kontaminasi bakteri. Kekeruhan urin yang abnormal dapat disebabkan oleh eritrosit, leukosit, khilus, bakteriuria, dan benda-benda koloid. d. Warna urin Dipengaruhi oleh jumlah diuresis, kepekatan urin, obat yang dimakan, makanan dan minuman tertentu. e. Kejernihan urin Memiliki penilaian jernih, agak keruh, keruh, dan sangat keruh. Kekeruhan urin normal dapat disebabkan oleh urat amorf, fosfat amorf dan karbonat, peningkatan jumlah sel epitel dalam sedimen urin, dan kontaminasi bakteri. Kekeruhan urin yang abnormal dapat disebabkan oleh eritrosit, leukosit, khilus, bakteriuria, dan benda-benda koloid. f. Berat jenis urine Bervariasi dari waktu ke waktu. Pemeriksaan ini menggambarkan tes faal pemekatan ginjal. Berat jenis urin 24 jam adalah , sedangkan berat jenis urin sewaktu adalah Hiperstenuria adalah berat jenis urin yang meningkat. Dapat terjadi pada demam, dehidrasi, proteinuria, glukosuria,

24 hiperhidrosis, dan insufisiensi kelenjar adrenal. Hipostenuria adalah berat jenis urin yang menurun, dapat terjadi pada overhidrasi, diabetes insipidus, dan glomerulonefristis menahun. g. Bau urin disebabkan oleh asam-asam organik yang mudah menguap. Bau urin yang abhormal adalah amoniak, aseton, dan bau busuk. h. ph urin memberikan gambaran keadaan ph tbuh. ph urin normal berkisar cara pemeriksaannya adalah carik celup dan ph meter. ph urin dipengaruhi oleh status asam basa tubuh, diet, dan infeksi traktus urinarius. 2. Glomerular Filtration Rate (GFR) berdasarkan ukuran kreatinin GFR adalah hitungan yang menandai tingkat efisiensi penyaringan bahan ampas dari darah oleh ginjal. Hitungan GFR yang umum membutuhkan suntikan zat pada aliran darah yang kemudian diukur pada pengambilan air seni 24 jam. Baru-baru ini, para ilmuwan menemukan bahwa GFR dapat dihitung tanpa suntikan atau pengambilan air seni. Hitungan baru ini hanya membutuhkan pengukuran tingkat kreatinin dalam contoh darah. Kreatinin adalah bahan ampas dalam darah yang dihasilkan oleh penguraian sel otot secara normal selama kegiatan. Ginjal yang sehat menghilangkan kreatinin dari darah dan memasukkannya pada air seni untuk dikeluarkan dari tubuh. Bila ginjal tidak bekerja sebagaimana mestinya, kreatinin bertumpuk dalam darah. Dalam laboratorium, darah akan dites untuk menentukan ada berapa miligram kreatinin dalam satu desiliter darah (mg/dl). Tingkat kreatinin dalam darah dapat berubah-ubah, dan setiap laboratorium mempunyai nilai normal sendiri, umumnya 0,6-1,2mg/dL. Bila tingkat kreatinin sedikit di atas batas atas nilai normal ini, kita kemungkinan tidak akan merasa sakit, tetapi tingkat yang lebih tinggi ini adalah tanda bahwa ginjal kita tidak bekerja dengan kekuatan penuh. Satu rumusan untuk mengestimasikan fungsi ginjal adalah menyamakan tingkat kreatinin 1,7mg/dL untuk kebanyakan laki-laki dan 1,4mg/dL untuk kebanyakan perempuan sebagai 50% fungsi ginjal normal. Tetapi karena tingkat kreatinin begitu berubah-ubah, dan dapat

25 dipengaruhi oleh makanan, hitungan GFR adalah lebih tepat untuk menentukan apakah kita mempunyai fungsi ginjal yang rendah. 1,10 Hitungan GFR baru memakai ukuran kreatinin kita bersamaan dengan berat badan, usia, dan nilai ditentukan untuk jenis kelamin dan ras. Beberapa laboratorium dapat menghitung GFR saat tingkat kreatinin diukur, dan memasukkannya pada laporan. 3. Tekanan Darah Tekanan darah yang tinggi dapat mengakibatkan penyakit ginjal. Tekanan darah yang tinggi juga dapat menjadi tanda bahwa ginjal kita sudah mulai rusak. Satusatunya cara untuk mengetahui apakah tekanan darah kita ternyata tinggi adalah untuk minta tekanan diukur oleh petugas kesehatan yang profesional dengan alat khusus. Hasilnya dicatat dalam dua angka. Angka atas, yang disebut tekanan sistolik, menandai tekanan saat jantung kita berdenyut. Angka bawah, yang disebut tekanan diastolik, menunjukkan tekanan saat jantung beristirahat antardenyut. Tekanan darah kita dianggap normal bila tetap di bawah 120/80 (disebut sebagai 120 di atas 80 ). NHLBI mengusulkan bahwa orang dengan penyakit ginjal memakai semua terapi yang dibutuhkan, termasuk perubahan pada pola hidup dan pengobatan, agar tekanan darah tidak melebihi 130/ Tes Uji Mikroalbuminuria dan Proteinuria Ginjal yang sehat menghilangkan bahan ampas dari darah tetapi protein tetap ditinggalkan. Ginjal yang rusak dapat gagal memisahkan protein darah yang disebut albumin dari bahan ampas. Pada awal, hanya sedikit albumin mungkin bocor sampai ke air seni, kondisi yang disebut mikroalbuminuria, sebuah tanda bahwa fungsi ginjal memburuk. Sebagaimana fungsi ginjal semakin rusak, jumlah albumin dan protein lain dalam air seni semakin meningkat, kondisi yang disebut proteinuria. Dokter mungkin akan memakai dipstik sebagai tes untuk protein dalam contoh air seni yang diambil di klinik. Warna dipstik menunjukkan keberadaan atau ketidakberadaan proteinuria.

26 Sebuah tes untuk protein atau albumin dalam air seni yang lebih peka mencakup tes laboratorium dan hitungan rasio protein:kreatinin atau albumin:kreatinin. Tes ini harus dipakai untuk mendeteksikan penyakit ginjal pada orang berisiko tinggi, terutama dengan diabetes. Bila tes laboratorium kita menunjukkan tingkat protein yang tinggi, sebaiknya dilakukan tes ulang 1-2 minggu kemudian. Bila tes kedua juga menunjukkan tingkat protein yang tinggi, kita mempunyai proteinuria persisten, dan membutuhkan tes lanjutan untuk mengukur fungsi ginjal. 5. Blood Urea Nitrogen (BUN) Darah kita mengangkat protein pada sel di seluruh tubuh kita. Setelah sel memakai protein, sisa bahan ampas dikembalikan ke darah sebagai urea, sebuah senyawa yang mengandung nitrogen. Ginjal yang sehat menghilangkan urea dari darah dan memasukkannya ke air seni. Bila ginjal kita tidak bekerja dengan baik, urea itu akan tetap dalam darah. Satu desiliter darah normal mengandung 7-20mg urea. Bila BUN kita lebih dari 20mg/dL, ginjal kita mungkin tidak bekerja dengan kekuatan penuh. Penyebab lain BUN tinggi yang mungkin termasuk dehidrasi dan kegagalan jantung. 6. Tes Tambahan untuk Uji Fungsi Ginjal Ada beberapa tes yang sering digunakan sebagai tes tambahan untuk mengetahui fungsi ginjal, tes tersebut antara lain : Gambar ginjal (renal imaging). Menggambarkan ginjal dapat dilakukan dengan ultrasound, CT scan, atau MRI scan. Alat ini paling membantu untuk mencari pertumbuhan yang abnormal atau tersumbatnya aliran air seni. Biopsi ginjal. Dokter mungkin ingin memeriksa sepotong kecil jaringan ginjal kita dengan mikroskop. Untuk mengambil contoh jaringan ini, harus dilakukan biopsi ginjal tindakan yang dilakukan di rumah sakit. Sebuah jarum kecil dimasukkan melalui kulit kita di belakang ginjal. Jarum itu mengambil serat jaringan berukuran 1-2cm. Untuk tindakan ini, kita harus tengkurap pada meja

27 dan menerima pembiusan lokal untuk mematirasakan kulit. Contoh jaringan akan membantu dokter menentukan masalah di tingkat sel. Fungsi ginjal yang rendah mempunyai penyakit ginjal yang akan menjadi semakin buruk. Bila kita mempunyai fungsi ginjal di bawah 25%, kita akan mengalami masalah kesehatan yang berat. Bila fungsi ginjal menurun di bawah 10-15%, kita tidak dapat bertahan hidup secara lama kecuali mendapatkan suatu bentuk terapi pengganti ginjal dialisis atau pencangkokan Urin Normal Urin normal terdiri dari : Urea Komposisi urea didalam urin adalag ½ total solid Mineral Mineral yang terbanyak dalam urin adalah NaCl, dimana komposisinya adalah ¼ total solid Zat Organik dan Anorganik lain Total zat organic dan organic di dalam urin adalah sebanyak ¼ total solid Ciri-Ciri urin normal : 1. Volume Urine rata-rata jumlahnya 1-1,5 liter setiap hari. Volume urin tergantung luas permukaan tubuh dan intake cairan. 2. Warna Urin memiliki warna kuning bening, hal ini disebabkan oleh adanya urokhrom. Secara normal warna urin dapat berubah, dimana perubahan warna tersebut tergantung jenis bahan atau obat yang dimakan. Banyak carotein, warna kuning

28 banyak melanin, warna coklat kehitam-hitaman, Banyak darah, warna merah tua ( hematuria ) banyak nanah, warna keruh ( piuria ) adanya protein, warna keruh ( proteinuri ) 3. Bau Urine baru, bau khas sebab adanya asam-asam yang mudah menguap. Urine lama, bau tajam sebab adanya NH3 dari pemecahan ureum dalam urine. Bau busuk, adanya nanah dan kuman-kuman. Bau manis, adanya aseton. 4. Berat Jenis Normalnya urin memiliki berat jenis : 1,003-1, ph Urine Kurang lebih urin memiliki ph = 6 atau sekitar 4,8-7,5 Px dgn kertas lakmus (reaksi) : Urine asam, warna merah. Urine basa, berwarna biru. KESIMPULAN Ginjal merupakan organ yang sangat penting, dimana fungsinya adalah memproduksi dan mengeluarkan urin dari dalam tubuh. Sistem ini merupakan salah satu system utama untuk mempertahankan homeostatis. Ginjal melakukan fungsi yang paling penting dengan menyaring plasma dan memindahkan zat dari filtrat pada kecepatan yang bervariasi

29 tergantung kebutuhan tubuh. Akhirnya ginjal akan membuang zat yang tidak diinginkan dengan cara filtrasi darah dan maneksresikannya melalui urine, sementara zat yang dibutuhkan akan kembali ke dalam darah. Tanpa adanya organ ginjal maka tidak akan terjadi kehidupan dalam tubuh. Ginjal berperanan penting dalam keberlangsungan hidup serta fungsi sel secara normal bergantung pada pemeliharaan konsentrasi garam, asam, dan juga elektrolit didalam cairan internal sel tersebut. Kelangsungan hidup sel juga bergantung pada pengeluaran sisa-sisa metabolisme yang dihasilkan oleh sel itu sendiri yang tentunya diatur oleh ginjal. Proses ginjal dalam menjaga keseimbangan cairan dalam tubuh meliputi tiga proses utama yaitu filtrsai, reabsorpsi, dan sekresi. Oleh karena itu jika ada kerusakan pada salah satu bagian dari ginjal akan menyebabkan terganggunya proses homeostasis dalam tubuh. Seperti dalam kasus ini dimana penderita sering kencing namun ketika dilakukan tes, hailnya adalah reduksi 3+ dengan hasil glukosa darahnya normal. Pada kasus ini penderita mengalami diabetes renal. DAFTAR PUSTAKA 1. Parker S. Sistem Urin. Dalam : Ensiklopedia Tubuh Manusia. Jakarta : Penerbit Erlangga h SnelL RS. Tractus Urinarius. Dalam : Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 6. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC h

30 3. Callaghan C. Pendahuluan Ren. Dalam : At a Glance Sistem Ginjal. Edisi Kedua. Jakarta : Erlangga Medical Series h Ginjal. Diunduh dari 23 September Aliran Pembuluh Darah dan Pembuluh Balik. Diunduh dari 23 September Eroschenko VP. Sistem Urinaria. Dalam : Atlas Histologi di Fiore dengan Korelasi Fungsional. Edisi 9. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC h Nefron. Diunduh dari 23 September Vesica Urinaria. Diunduh dari 23 September Gunawijaya FA, katrawiguna E. Hepar, Pankreas, Vesika Fellea. Dalam : Penuntun Praktikum Kumpulan Foto Mikroskopik Histology. Jakarta : Universitas Trisakti h Syaifuddin. Fisiologi Sistem Perkemihan. Dalam : Fisiologi Tubuh Manusia untuk Mahasiswa Keperawatan. Edisi 2. Jakarta : Salemba Medika h Sloane, Ethel. Sistem Urinaria. Dalam : Anatomi dan Fisiologi Untuk Pemula. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2004.h Sherwood L. Sistem Kemih. Dalam : Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC h