MANUAL MUTU UPT. DINKES BULUKUNYI KABUPATEN TAKALAR AKREDITASI PUSKESMAS. Dokumen Akreditasi. No. Dokumen : Revisi : Tanggal Berlaku :

Transkripsi

1 UPT. DINKES BULUKUNYI KABUPATEN TAKALAR No. : Revisi : Tanggal Berlaku : AKREDITASI PUSKESMAS MANUAL MUTU TAHUN 2017

2 KATA PENGANTAR Dengan memanjatkan Puji dan syukur dan atas berkat rahmat Allah SWT, Panduan Mutu Puskesmas dapat terselesaikan pada waktunya. Panduan mutu ini disusun sebagai acuan bagi penyelenggaraan kegiatan Puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat maupun dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Akhirnya kami sampaikan terimakasih dan penghargaan kepada semua pihak yang telah berpartisipasi dalam penyusunan dokumen ini. Kami menyadari bahwa Panduan Mutu ini masih terdapat banyak kekurangan dan kelemahan oleh sebab itu kami sangat mengharapkan masukan, saran dan kritik yang sifatnya membangun sebagai upaya kita bersama untuk meningkatkan status kesehatan masyarakat dan peningkatan pelayanan kepada masyarakat. Takalar, Januari 2017 Kepala UPT Dinkes Bulukunyi Abd. Marhadi, SKM., M.Kes NIP

3 BAB I PENDAHULUAN Sesuai dengan PERMENKES No.75 Tahun 2014 disebutkan prinsip penyelenggaraan, tugas dan fungsi Puskesmas meliputi: paradigma sehat, pertanggungjawaban wilayah, kemandirian masyarakat, pemerataan, pemanfaatan teknologi tepat guna, keterpaduan dan kesinambungan program dengan tujuan tercapainya kecamatan sehat di wilayah kerjanya. Dalam rangka pencapaian status kesehatan diperlukan upaya yang komprehensif dari semua sektor dan program-program khususnya kesehatan. Strategi dari upaya pencapaian visi dan misi merupakan jalan pencapaian tujuan Indonesia sehat menuju SDGs. Dalam melaksanakan fungsinya, Puskesmas berwenang: menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar secara komprehensif, berkesinambungan dan bermutu. Puskesmas mengutamakan upaya promotif dan preventif, berorientasi pada keamanan dan keselamatan baik untuk pasien, petugas dan pengunjung. Menjalankan prinsip koordinasi dan kerjasama lintas program dan lintas sektoral, melakukan pencatatan baik rekam medik dan kegiatan, melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan sistem rujukan dan senantiasa meningkatkan kompetensi petugas. Puskesmas juga berfungsi sebagai wahanan pendidikan tenaga kesehatan dan tenaga lain baik administrasi maupun fungsional terkait. 1. Latar Belakang 1. Profil Organisasi a. Gambaran Umum 1) Kondisi Geografis UPT Dinkes Bulukunyi merupakan salah satu Puskesmas di Kabupaten Takalar, mempunyai luas tanah 53 x 30 m²,

4 lokasinya berada di Lingkungan Makammu I, Kelurahan Bulukunyi Kecamatan Polongbangkeng Selatan Kabupaten Takalar. Dengan batas wilayah sebagai berikut: a) Sebelah utara Kelurahan Patte ne (Kec. Polongbangkeng Selatan). b) Sebelah barat Kelurahan Bontokadatto (Kec.PolongbangkengSelatan). c) Sebelah selatan Kecamatan Bangkala Barat (Kab.Je neponto). d) Sebelah timur Desa Ko mara (Kec. Polongbangkeng Utara). UPT Dinkes Bulukunyi merupakan salah satu Puskesmas di Kabupaten Takalar yang berada di wilayah Kecamatan Polongbangkeng Selatan. Wilayah kerja UPT Dinkes Bulukunyi meliputi satu satu kelurahan dan empat desa yaitu Kelurahan Bulukunyi, Desa Surulangi, Desa Cakura, Desa Lantang dan Desa Moncongkomba. Wilayah UPT Dinkes Bulukunyi meliputi enam lingkungan dan 26 Dusun, dengan jarak tempuh terjauh dari Puskesmas sekitar 11 km. Wilayah kerja UPT Dinkes Bulukunyi merupakan daerah dataran rendah dan perbukitan. Tiap desa/ kelurahan dapat dijangkau menggunakan kendaraan roda 2 dan roda 4 dengan jalan beraspal. Mata pencaharian penduduk sebagian besar sebagai petani, pedagang, PNS, industri, konstruksi dan pertambangan. Sedangkan untuk jarak tempuh dari Puskesmas ke kabupaten ± 12 km dengan waktu tempuh ± 30 menit. Kondisi fisik UPT Dinkes Bulukunyi saat ini cukup baik dimana pada tahun 2014 sampai dengan 2016 mendapat rehabilitasi total.

5 2) Demografi Jumlah penduduk jiwa, terdiri dari jiwa laki laki dan jwa perempuan. Luas wilayah kerja 60,05 km 2 dengan kepadatan penduduk 241 jiwa/km 2 seperti disajikan pada tabel di bawah ini : Tabel 1 Luas Wilayah dan Kepadatan Penduduk UPT Dinas Kesehatan Bulukunyi Tahun 2016 No Desa Luas Wilayah Km/Persegi Jumlah Penduduk Kepadatan Penduduk 1. Bulukunyi 15, Cakura 9, Surulangi 6, Lantang 17, Moncongkomba 12, Jumlah 60, Sumber : Profil UPT Dinkes Bulukunyi, 2016 b. Organisasi Struktur organisasi Puskesmas sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat. Untuk mendukung program pemerintah dalam melaksanakan pembangunan di segala bidang khususnya di bidang kesehatan dan agar pelaksanaan kegiatan lebih terarah, cepat dan tepat mencapai sasaran secara efektif dan efisien, maka perlu dirumuskan cita-cita atau tujuan yang ingin dicapai dalam kurun waktu tertentu (umumnya dalam kurun waktu 5 tahun ke depan sesuai dengan masa jabatan pemerintahan daerah) serta upaya yang akan dilaksanakan untuk mencapai cita cita atau tujuan tersebut dalam bentuk Visi dan Misi. Adapun Visi dan Misi UPT Dinkes Bulukunyi dalam pembangunan bidang kesehatan dalam pelaksanaan

6 tugas pokok sebagai Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Takalar yang bertanggung jawab dalam menyelenggarakan pembangunan bidang kesehatan di wilayah kerja Puskesmas adalah sebagai berikut: 1. Visi Organisasi Terwujudnya UPT Dinas Kesehatan Bulukunyi Sebagai Pusat Pelayanan Kesehatan Terdepan Yang Dapat Memberikan Pelayanan Berkualitas, Merata Dan Terjangkau Untuk Mendukung Akselerasi Pembangunan Kesehatan. 2. Misi Organisasi a) Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan b) Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat c) Memelihara dan meningkatkan mutu, pemerataan dan keterjangkauan pelayanan kesehatan d) Pegembangan sumber daya manusia kesehatan Penetapan misi tersebut, dilatarbelakangi oleh hal sebagai berikut: Misi Pertama, dilandasi pemikiran bahwa UPT Dinas Kesehatan akan selalu menggerakan pembangunan sektor lain yang diselenggarakan di wilayah kerjanya, agar memperhatikan aspek kesehatan yaitu pembangunan yang tidak menimbulkan dampak negative terhadap kesehatan, setidak-tidaknya terhadap lingkungan dan perilaku masyarakat. Misi Kedua, dilandasi pemikiran bahwa UPT Dinas Kesehatan akan selalu berupaya agar setiap keluarga dan masyarakat yang bertempat tinggal di wilayah kerjanya makin berdaya di bidang kesehatan, melalui peningkatan pengetahuan dan kemampuan menuju kemandirian untuk hidup sehat.

7 Misi ketiga, pemerataan dan keterjangkauan pelayanan kesehatan yang diselenggarakan UPT Dinas Kesehatan akan selalu berupaya menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar dan memuaskan masyarakat, mengupayakan pemerataan pelayanan kesehatan sertameningkatkan efisiensi pengelolaan dana sehingga dapat dijangkau oleh seluruh anggota masyarakat. Misi keempat, UPT Dinas Kesehatan akan selalu berupaya memelihara dan meningkatkan kesehatan, mencegah dan menyembuhkan penyakit, serta memulihkan kesehatan perorangan, keluarga dan masyarakat yang berkunjung dan yang bertempat tinggal di wilayah kerjanya, tanpa diskriminasi dan dengan menerapkan kemajuan ilmu dan teknologi kesehatan yang sesuai. Upaya pemeliharaan dan peningkatan yang dilakukan UPT Dinas Kesehatan mencakup pula aspek lingkungan dari yang bersangkutan. 3. Struktur Organisasi Terlampir 4. Motto Bersama Untuk Lebih Unggu, Kreatif, dalam Upaya yang Nyata dan Inovatif 5. Tata Nilai Organisasi Nilai Organisasi: LAPRIS L A P R I S : Loyalitas : Akuntabel : Profesional : Ramah : Integritas : Sigap

8 Budaya kerja: 5 S :Senyum, Salam, Sapa, Sopan dan Santun 6. Data Ketenagaan Adapun data ketenagaan di pada tahun 2016 sebagai berikut: Tabel 2. Data Ketenagaan UPT Dinkes Bulukunyi Tahun 2016 No. Jenis Ketenagaan A. Puskesmas Induk 1 Dokter atau Dokter Layanan Primer Standar Permenkes 75 Tahun 2014 Puskesmas Pedesaan Ranap Yang Ada Sekarang PNS PTT Suka Rela Total Kekurangan Dokter Gigi Keterangan Kekurangan Tenaga 3 Perawat Perawat Gigi Bidan Tenaga Kesmas Tenaga Kesling Ahli Teknologi Laboratorium Medik Tenaga Gizi Tenaga Kefarmasian Tenaga Administrasi Pekarya B. Puskesmas Pembantu ( Tiga Desa) 1 Perawat Kekurangan Tenaga Kekurangan Tenaga 2 Bidan C. Pos Kesehatan Desa ( Tiga Desa) 1 Bidan Sumber : Data Kepegawaian UPT Dinkes Bulukunyi, 2016

9 7. Kebijakan Mutu a. Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi Puskesmas yang memuat komitmen mutu dan kepedualian terhadap kepuasan pelanggan. b. Isi kebijakan mutu sejalan dengan Visi Misi Puskesmas. c. Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran mutu, mengevaluasi pencapaian sasaran serta acuan perbaikan d. Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh karyawan Puskesmas. e. Kebijakan mutu ditinjau secara berkala untuk menjamin kesesuainnya. KOMITMEN MANAJEMEN MUTU UPT DINKES BULUKUNYI Dalam rangka mencapai Visi dan Misi Puskesmas, kami seluruh Karyawan UPT Dinkes Bulukunyi berkomitmen untuk melakukan peningkatan mutu pelayanan dalam rangka tercapainya kepuasan masyarakat dengan tetap berpedoman terhadap peraturan dan perundang-undangan yang berlaku. Untuk kelancaran proses peningkatan pelayanan di UPT Dinkes Bulukunyi bagi Pelanggan/Sasaran, maka UPT Dinkes Bulukunyi bertekad: a. Pimpinan beserta staf UPT Dinkes Bulukunyi senantiasa berupaya memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu secara menyeluruh demi terwujudnya masyarakat yang berwawasan kesehatan. b. Pimpinan beserta staf UPT Dinkes Bulukunyi senantiasa berupaya untuk meningkatkan kapasitas melalui pendidikan dan pelatihan dalam peningkatan mutu peyanan dan kinerja.

10 c. Menjalankan kegiatan sesuai tugas pokok dan fungsi masingmasing serta tugas integrasi sesuai dengan pedoman manajemen mutu dan SOP yang sudah disahkan serta didistribusikan. d. Melakukan monitoring dan perbaikan secara berkesinambungan terhadap seluruh aspek kegiatan baik program maupun pelayanan. e. Memberikan pelayanan kesehatan pada masyarakat dengan setulus hati. KEBIJAKAN TEKNIS DALAM PERBAIKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN UPT DINKES BULUKUNYI a. Kepala Puskesmas dan penanggung jawab Upaya Pelayanan Kesehatan wajib berpartisipasi dalam program mutu dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi. b. Para pimpinan wajib melakukan kolabirasi dalam pelaksanaan program mutu yang diselenggarakan di seuruh jajaran Puskesmas. c. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran UPT Dinkes Bulukunyi dengan pendekatan multi disiplin, dan dikoordinasikan oleh Penanggung Jawab Manajemen Mutu. d. Perencanaan mutu berisi: 1) Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan evaluasi indicator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan memperhitungkan kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah. 2) Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien. 3) Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.

11 4) Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan indokator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan di tindaklanjuti dalam upaya peningkayan mutu dan keselamatan pasien. 5) Indicator meliputi: indicator manajerial, indicator kinerja UKM dan indicator klinis, yang meliputi indicator struktur, proses dan outcome. 6) Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi, perancangan system, rancang ulang system untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 7) Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan klinis maupun penyelenggaraan UKM. 8) Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), dan Keadaan Potensial Cedera(KPC). 9) Program dan kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat. 10)Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan. 11)Rencana pertemuan sosialsasi dan koordinasi untuk menyampaikan permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan. 12)Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien. e. Perencanaan system/proses pelayanan memperhatikan butirbutir di bawah ini:

12 1) Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan perencanaan Puskesmas, 2) Memenuhi kebutuah pasien, keluarga, dan staf. 3) Menggunakan pedoman penyelenggraan UKM, pedoman praktik klinis, standar pelayana klinis, kepustakaan ilmiah dan perbagai panduan dari profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan, 4) Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat, 5) Memperhatikan informas dari manajemen risiko, 6) Dibangun sesuai dengan pengetahun dan keterampialn yang ada di Puskesmas, 7) Dibangun berbasus praktik klinis yang baik, 8) Menggunakan informasi dari kegaiatan peningkatan yang terkait, 9) Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan system pelayanan. f. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus didokumentasikan. g. Penanggung jawab mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada kepala Puskesmas tiap tribulan h. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka area prioritas yang perlu mendapatkan perhatian dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah pencapaian 6 sasaran keselamayan pasien, Pelayanan rawat jalan, Pelayanan Farmasi, dam Pelayanan Gawat Darurat.

13 8. Proses Pelayanan (Proses Bisnis) Sesuai dengan fungsi pokok puskesmas, UPT Dinkes Bulukunyi melakukan 3 fungsi pokok pelayanan yaitu: a. Melaksanakan dan mengembangkan upaya kesehatan dalam rangka meningkatkan status kesehatan masyarakat. b. Mengurangi penderita sakit. c. Membina masyarakat di wilayah kerja untuk berperan aktif dan diharapkan mampu menolong diri sendiri di bidang kesehatan. Sesuai dengan Pasal 4 Permenkes Nomor 75 tahun 2014, Puskesmas mempunyai tugas melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka mendukung terwujudnya kecamatan sehat, sedangkan di Pasal 5 berbunyi: Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam pasal 4, Puskesmas menyelenggarakan fungsi: 1) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) tingkat pertama di wilayah kerjanya; 2) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) tingkat perta di wilayah kerjanya. Pelayanan kesehatan yang diberikan di UPT Dinkes Bulukunyi adalah Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif. Pelayanan kesehatan tersebut dikelompokkan menjadi dua dan menjadikan kegiatan bisnis utama dalam bentuk produk jasa yang ditawarkan oleh pihak puskesmas kepada masyarakat yakni sebagai berikut: a. Pelayanan Dalam Gedung 1) Poli Umum 2) Poli Gigi 3) Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 4) Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

14 5) Klinik Gizi 6) Klinik Sanitasi 7) Laboratoriun 8) Apotek 9) Pelayanan UGD 24 Jam 10)Pelayanan Rawat Inap 11)Pelayanan Persalinan Normal 12)Perawatan Nifas b. Pelayanan Luar Gedung 1) Pos Pelayanan Terpadu (Posyandu) 2) Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) 3) Pelayanan Puskesmas Keliling (Puskel) 4) Pelayanan Posyandu Usia Lanjut (Usila) 5) Pelayanan UKS/UKGS 6) Pelayanan Kesehatan Olahraga 7) Pemantauan dan Pengawasan Kesehatan Lingkungan 8) Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas) 9) Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan tidak menular (termasuk imunisasi) 2. Ruang Lingkup Pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar ISO 9001:2008 dan akreditasi puskesmas, yang merupakan persyaratan umum system manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang meliputi: kegiatan administrasi, upaya kesehatan masyarakat dan pelayanan klinis.dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan pasien dengan menerapkan manajemen risiko. Ruang lingkup sistem manajemen mutu meliputi: Proses penanganan manajemen pelayanan kesehatan, sampai dengan proses

15 rujukan. Bila ada proses yang tidak dapat dilakukan oleh UPT Dinkes Bulukunyi, maka proses tersebut akan dilakukan sistem rujukan ke pelayanan kesehatan ke tingkat yang lebih tinggi (Rumah Sakit). Unit-unit pelayanan di UPT Dinkes Bulukunyi yaitu : 1. Administrasi dan Manajemen: a. Tata usaha b. Keuangan c. Kepegawaian d. Inventaris Barang dan Kendaraan e. Perlengkapan dan alat 2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM): a. Promosi Kesehatan b. Kesehatan Lingkungan c. KIA/KB d. Kesehatan Gizi Masyarakat e. Pencegahan dan pengendalian penyakit menular dan tidak menular 3. Layanan Upaya Pengembangan: a. Kesehatan Lanjut Usia b. Kesehatan Jiwa c. Kesehatan Olah Raga d. Kesehatan Indera e. Perawatan Kesehatan Masyarakat f. Bina Kesehatan Tradisional g. Bina Kesehatan Kerja h. Usaha kesehatan sekolah dan Usaha Kesehatan Gigi Sekolah 4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis : a. Poli Umum b. Poli Gigi

16 c. Poli KIA d. Rawat Inap Umum e. Persalinan Normal/nifas f. Laboratorium g. Apotik h. Konseling i. Layanan IGD 24 Jam 5. Upaya Inovatif: a. PAUD HI. b. Pembuatan SPAL Sederhana. c. Reward untuk Kepala Dusun yang melakasanakan 5 pilar STBM. d. Reward bagi ibu hamil yang mendapatkan pelayanan K4. e. ORKES PASAR (Obrolan Kesehatan Setiap Hari Pasar) f. Jumpa Berlian (Jum at Pagi Bersih Lingkungan) 3. Tujuan Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun system manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan administrasi dan manajemen, upaya kesehatan masyarakat maupun penyelenggaraan pelayanan klinis. Dengan penerapan sistem manajemen mutu ini diharapkan dapat menjadi landasan bagi terciptanya mekanisme komunikasi internal dan eksternalupt Dinkes Bulukunyi yang baik serta landasan bagi pengembangan pelayanan. 4. Landasan Hukum Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini yaitu: 1. SK Kapus Nomor: SK/UPTD-BK/II/2017 tentang Kebijakan mutu dan keselamatan pasien UPT Dinkes Bulukunyi. 2. Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah : standar akreditasi puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008.

17 3. Undang-undang no.36 tahun 2009 tentang kesehatan kerja 4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1277/Menkes/SK/XI/2001 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan 5. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 374/Menkes/SK/V/2009 tentang Sistem Kesehatan Nasional, 6. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/ Menkes/SK/11/2004tentang Kebijakan Dasar Puskesmas. 5. Istilah Dan Definisi Adapun daftar istilah dan definisi yang dipakai dalam manual mutu ini adalah sebagai berikut: 1. adalah semua dokumen yang merupakan regulasi internal yang harus disiapkan yang merupakan persyaratan yang diminta oleh standar akreditasi. 2. Efektivitas Adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target (kuantitas, kualitas, dan waktu) telah tercapai. 3. Efisiensi Adalah pencapaian target dengan menggunakan input (biaya) yang sama untuk menghasilkan output (hasil) yang lebih besar. 4. Kebijakan mutu Kebijakan mutu adalah maksud dan arah menyeluruh dari suatu organisasi mengenai mutu, yang secara formal dinyatakan oleh pimpinan puncak. 5. Koreksi Koreksi adalah perbaikan atau pembetulan terhadap sesuatu. 6.Kepuasan pelanggan Adalah hasil dari adanya perbedaan-perbedaan antara harapan konsumen dengn kinerja yang dirasakan oleh konsumen tersebut.

18 7. Pelanggan Pelanggan adalah seseorang yang membina hubungan baik dengan orang lain khususnya dalam bidang usaha/jasa. 8. Pedoman mutu Pedoman mutu adalah dokumen yang menberi informasi yang konsisten (kedalam maupun keluar) tentang sistem manajemen mutu puskesmas. 9. Perencanaan mutu Bagian dari manajemen mutu yang difokuskan ke penetapan sasaran mutu dan merincikan proses operasional dan sumber daya yang terkait yang diperlukan untuk memenuhi sasaran mutu. 10. Proses Kumpulan kegiatan saling terkait atau saling interaksi yang mengubah masukan menjadi keluaran. 11. Pasien Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung kepada dokter/dokter gigi. 12. Prasarana Prasarana adalah segala sesuatu yng merupakan penunjang utama terselenggaranya suatu proses. 13. Rekaman Rekaman adalah dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan atau pelayanan 14. Sasaran mutu Sesuatu yang ingin dicapai atau dituj u yang berkaitan dengan mutu 15. Sarana Adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai maksud atau tujuan.

19 16. Tindakan preventif Adalah tindakan menghilangkan kemungkinan penyebab kesalahan yang potensial,agar kesalahan tidak terjadi. 17. Tindakan korektif Tindakan koreksi adalah tindakan untuk menghilangkan ketidaksesuaian dan mencegah terulangnya ketidaksesuaian tersebut

20 BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU A. Persyaratan Umum UPT Dinas Kesehatan Bulukunyi menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi UPT Dinas Kesehatan. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya UPT Dinas Kesehatan maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggungjawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan. B. Pengendalian Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun meliputi: level 1 : Kebijakan level 2 : pedoman/manual level 3 : Standar operasional prosedur level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur. Pengendalian dokumen di UPT Dinas Kesehatan Bulukunyi meliputi proses penyusunan dokumen, pengesahan, penomoran, pemberlakuan, distribusi, penyimpanan, penataan, pencarian kembali, proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa, perubahan/revisi dan pemusnahan dokumen. Adapun penjelasannya sebagai berikut :

21 1. Proses Penyusunan a. Pemegang program bersama koordinator administrasi manajemen/upaya kesehatan/klinis 1) Membuat draft dokumen dengan ukuran kertas F4 (21,5 cm x 33 cm), font Arial, Size 12. 2) Melakukan pembahasan terhadap draft dokumen tersebut dengan unit terkait 3) Mencetak agar pemeriksa melakukan pemeriksaan terhadap dokumen yang telah disusun dan mendistribusikan hardcopy dokumen untuk diperiksa kepada penanggung jawab Manajemen Mutu/ Wakil Manajemen Mutu. b. Penanggung Jawab Mutu/ Wakil Manajemen Mutu 1) Melakukan pemeriksaan terhadap dokumen yang telah disusun oleh pemegang program dan koordinator. 2) Jika setuju, maka melakukan persetujuan pada hardcopy untuk meminta persetujuan Kepala UPT Dinas Kesehatan. 3) Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dokumen dan dikembalikan kepada koordinator untuk direvisi. 2. Pengesahan a. Kepala UPT Dinas Kesehatan menerima dokumen yang telah diperiksa oleh Penanggung Jawab Mutu/ Wakil Manajemen Mutu melalui hardcopy untuk disetujui. b. Jika setuju, maka melakukan persetujuan dengan menandatangani hardcopy document. c. Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dan dikembalikan kepada Penanggung Jawab Mutu/ Wakil Manajemen Mutu untuk direvisi.

22 3. Penomoran Metode penomoran dokumen menggunakan buku pedoman penyusunan akreditasi UPT Dinas Kesehatan Bulukunyi. 1) Pengkodean dokumen kelompok pelayanan : 1) Admin manajemen dengan kode : A a) BAB I (A/I) b) BAB II (A/II) c) BAB III (A/III) 2) Pelayanan program dengan kode : B a) BAB IV (B/IV) b) BAB V (B/V) c) BAB VI (B/VI) d) Apabila dari sub upaya maka ditambahkan sub upayanya 3) Pelayanan klinis dengan kode : C a) BAB VII (C/VII) b) BAB VIII (C/VIII) c) BAB IX (C/IX) 4) Cara penulisan dokumen : a) Standar Operasional Prosedurl, disingkat : SOP b) Kerangka Acuan disingkat : KA c) Surat Keputusan, disingkat : SK d) Kebijakan, disingkat : Kb e) Eksternal, disingkat : DE f) Manual Mutu, disingkat : MAN b. Sistem Penomoran 1) Cara penomoran: a) Standar Operasional Prosedur: No. /Kode Pokja/Kode BAB/Program/Jenis /Bulan/Tahun. Contoh: 001/A/I/KIA-KB/SOP/I/2017

23 b) Surat Keputusan: No. /Nama Puskesmas/Kode Pokja/Kode BAB/Jenis /Bulan/Tahun Contoh: 001/UPTD-BK/A/I/SK/I/2017 2) Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah Kabupaten Takalar. 3) Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean. 4) Format dokumen diatur/diseragamkan dengan contoh format terlampir. a) Format standar prosedur operasional b) Format rekam medis/medic c) Format resep d) Format pemeriksaan laboratorium e) Format rujukan eksternal f) Format rujukan internal g) Format persetujuan tindakan (inform consent) h) Format penolakan tindakan i) Format permintaan rujukan eksternal j) Format penolakan rujukan internal k) Format permintaan pulang paksa l) Format penolakan pasien pulang m) Format persetujuan pembayaran pasien umum. c. Pemberlakuan Surat keputusan diberlakukan mulai 03 Januari 2017, Pedoman, Panduan, SOP diberlakukan mulai tanggal 03 Januari d. Distribusi Dalam pendistribusian dokumen yang sudah disusun dan telah disahkan oleh Kepala UPT Dinas Kesehatan Bulukunyi dikendalikan dengan:

24 1) Distribusi dokumen terkendali diperuntukkan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana sebagai acuan dalam pekerjaan 2) Distribusi dokumen tidak terkendali untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak luar UPT Dinas Kesehatan Bulukunyi, yang dikeluarkan oleh Wakil Manajemen Mutu dan telah tercatat. e. Penyimpanan asli (Master dokumen) disimpan di sekretariat Tim Mutu UPT Dinas Kesehatan Bulukunyi dan dokumen foto copy disimpan di masing-masing unit /upaya di UPT Dinas Kesehatan Bulukunyi. 1) Semua dokumen mutu/akreditasi aktif/terkendali memiliki masa berlaku selama 3 tahun. Setelah itu perlu dilakukan evaluasi (direvisi, diganti atau tidak terkendali ) 2) rekam klinik medik inaktif wajib disimpan sekurangkurangnya 3 tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medik/klinik dapat dimusnahkan kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya. 3) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara dan disimpan minimal 2 tahun. 4) Penyimpanan dokumen/arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan dokumen/arsip aturan pemerintah Kabupaten Takalar 5) Penyimpanan dokumen mutu/akreditasi disimpan di masing-masing kelompok pelayanan sedangkan di sekretariat Tim Mutu/Administrasi dan manajemen (Admin) menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan dan program.

25 f. Penataan 1) Untuk memudahkan didalam pencairan dokumen Mutu/ Puskesmas dikelompokkan masing-masing BAB/Kelompok pelayanan/ukm dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan. 2) Penataan dengan menggunakan file dan otner yang sudh disepakati (Abu-abu:Admin, Merah Muda: UKP,Hijau: UKM ) 3) Setiap dokumen tim mutu diberi label sesuai urutan kriteria dalam instrumen. 4) Penyimpanan dokumen ada disetiap UKP/UKM dan untuk dokumen mutudisimpan disekretariat,admin pelayanan klinis upaya dan dikelola oleh masing-masing penanggung jawab. 5) SOP/SK yang dibuat oleh masing-masing pelaksana dibuat rangkap tiga (satu untuk master, untuk tim admin, dan untuk pelaksana/upaya) g. Pencarian Kembali Untuk memudahkan di dalam pencarian kembali dokumen-dokumen akreditasi UPT Dinas Kesehatan Bulukunyi agar dikelompokkan per masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ upaya. h. Penarikan dan Pencetakan 1) Mendaftar dokumen internal yang disahkan dalam Daftar Induk Internal / Masterlist. 2) Memperbanyak dokumen yang sudah mendapatkan persetujuan dengan jumlah copy sesuai Daftar Pemegang. 3) Membubuhkan stempel TERKENDALI terhadap copy dokumen. 4) Mendistribusikan dokumen kepada semua pemegang dokumen sesuai Daftar Pemegang. 5) Menarik dokumen lama, bila ada. 6) Memusnahkan dokumen lama yang sudah tidak berlaku.

26 7) Memberitahukan kepada seluruh unit kerja terkait tentang dokumen baru dan/ atau penarikan dokumen lama. i. Perubahan/ revisi dan Pemusnahan dokumen 1) Mengelompokkan dokumen yang sudah tidak aktif dan yang perlu revisi 2) Memisahkan status-status mana yang masih harus disimpan di ruang rekam medis, yang perlu revisi serta status-status mana yang sudah dapat dikeluarkan dari tempat penyimpanan di ruang rekam medis. 3) Mencatat data-data yang masih diperlukan kedalam register pemusnahan. 4) Musnahkan status RM yang sesuai dengan daftar induk rekaman. 5) Membuat berita acara pemusnahan dengan sepengetahuan Kepala UPT Dinas Kesehatan 6) Pemusnahan RM dilakukan sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun. C. Pengendalian rekaman 1. Tanggung Jawab: Kepala Puskesmas, Wakil manajemen Mutu, Penanggungjawab Upaya, Penanggung Jawab Pelayanan Klinis, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada Manual Mutu, dengan melalui kegiatan antara lain; a. Rekaman dipelihara dan di identifikasi dengan jelas sehingga memudahkan pengumpulan, pengambilan, pengarsipan, penyimpanan dan pemusnahan. b. Rekaman menjadi bukti kesesuaian terhadap sistem manajemen mutu

27 c. Rekaman disimpan dengan tata cara yang memadai dan ditempatkan pada tempat yang layak untuk melindungi dari kerusakan; d. Rekaman yang aktif ditempatkan didalam subject file, ordner,komputer atau tempat lain di lemari arsip e. Jenis-jenis rekaman, tempat penyimpanan, masa simpan, penanggung jawab dan uraian lainnya dijelaskan pada kebijakan dan prosedur pengendalian dokumen. 2. Format Tata Letak : Format tata letak di Manual Mutuini sebagai berikut : Pada halaman depan/cover muka tercantum nama organisasi, logo pemerintah Daerah Kabupaten Takalar disebelah kiri dan logo Puskesmas disebelah kanan, nama Puskesmas, judul dokumen yaitu MANUAL MUTU, serta nomor dokumen, revisi yang keberapa dan tanggal berlaku 3. Pendistribusian : Manual Mutu didistribusikan sesuai dengan statusnya, yaitu salinan terkendali dan salinan tidak Terkendali, pendistribusian dibawah tanggung jawab Wakil manajemen Mutu UPT Dinkes Bulukunyi. 4. Pendistribusian Salinan Terkendali: Manual Mutu dengan status dokumen Terkendali diberi cap TERKENDALI dan nomor salinan pada halaman depan pojok kanan atas dan didistribusikan kepada : NO Penerima 01 Tim Audit internal 02 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 03 Tim Survei Kepuasan dan Komplain Pelanggan 04 Penanggung Jawab Upaya Kesehatan masyarakat (UKM) 05 Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan 06 Unit-unit

28 Sekretariat Pusat Pengendalian UPT Dinkes Bulukunyi yang berada di bawah Kepala Sub Bagian tata Usaha sebagai pengendali dokumen, menyimpan dan memelihara Master atau Induk dan diberi stempel ASLI pada pojok kanan atas. 5. Perubahan : Setiap perubahan/revisi pada Manual Mutu dapat berasal dari masukan penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat, penanggung jawab Upaya Kesehatan Perorangan, temuan hasil audit dari Tim Audit Internal, Tim Manajemen Risiko atau Tim Keluhan Pelanggan kepada Wakil Manajemen Mutu ataupun karena adanya perubahan kebijakan manajemen. Bagian yang mengalami perubahan dicatat pada kolom revisi pada lembar revisi. Lembar status revisi diperiksa oleh Wakil Manajemen dan persetujuan ditanda tangani oleh wakil manajemen Mutu sebagai bukti persetujuan. Tanggal berlakunya revisi ditulis pada kolom tanggal. Pengendalian dokumen harus memastikanbahwa bagian yang direvisi telah digabungkan ke dalam salinan terkendali, dan Manual Mutu dengan status salinan terkendali ditarik dari peredarannya untuk dimusnahkan dan masternya disimpan serta diberi cap degan tulisan KADALUWARSA. Pengendali dokumen tidak berkewajiban untuk memperbaiki Manual Mutu dengan status salinan tidak terkendali apabila dikemudian hari terjadi revisi. f. Tinjauan Untuk penyelarasan perkembangan organisasi, secara berkala Wakil Manajemen Mutu UPT Dinkes Bulukunyi Kabupaten takalar akan melakukan peninjauan terhadap manual Mutu ini dengan tujuan untuk menilai efektif dan kecocokan sistem mutu yang berkesinambungan

29 dalam penerapannya sehingga dapat mengidentifikasi peluang peningkatan sistem mutu.

30 BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN A. Komitmen Manajemen Kepala UPT Dinkes Bulukunyi bertanggung jawab dan menjalankan sistem manajemen mutu ini secara konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian visi dan misi UPT Dinkes Bulukunyi menetapkan kebijakan mutu dan sasaran mutu,mengintegrasikan persyaratan system manajemen mutu ke semua proses, mengarahkan penggunaan pola pikir berbasis resiko dalam setiap proses, mengkomunikasikan manajemen mutu dengan efektif, mencapai hasil yang diinginkan dalam implementasi system manajemen mutu, melakukan pengarahan dan mendukung orang-orang untuk berkontribusi pada keefektifan system manajemen mutu yang dijalankan, mengarahkan melakukan perbaikan secara terus menerus, serta mendukung peran manajemen lainnya yang relevan untuk menunjukkan kepemimpinan yang berlaku untuk pada bidang tanggung jawabnya masingmasing. Komitmen Manajemen UPT Dinkes Bulukunyi : a. Kepala Puskesmas 1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas. 2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan startegis untuk pelaksanaan Sistem Kinerja setiap proses yang ada di dalamnya proses bisnis puskesmas mencapai tujuan organisasi. 3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses. b. Ketua Tim Mutu Puskesmas 1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.

31 2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan. c. Koordinator Upaya Pelayanan Perorangan, Administrasi Manajemen/Kepala Tata Usaha dan Koordinator Upaya Keselamatan Masyarakat 1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan penerapan dan pemeliharaan system yang berada dibawah tanggung jawabnya, (meliputi perencanaan, pelaksanaan dan monitoring dan evaluasi serta pelaporan) 2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang terkait dengan unit masing-masing. 3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan perbaikan terus menerus. B. Fokus Pada Sasaran/Pasien Pelayanan yang disediakan oleh UPT Dinkes Bulukunyi Kabupaten Takalar dilakukan dengan fokus pada sasaran/pasien. Sasaran/pasien dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan sasaran/pasien, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan. UPT Dinkes Bulukunyi melakukan peninjauan atas kemampuannya dalam memenuhi persyaratan pelayanan, teridentifikasi dengan jelas dan organisasi harus diupayakan sebelum proses berjalan.upt Dinkes Bulukunyi berupaya memberikan kepuasan kepada sasaran/pasien puskesmas dan mengadakan pengawasan serta kontrol pelayanan yang menjamin kepuasan sasaran/pasien.

32 UPT Dinkes Bulukunyi meyakini bahwa sasaran/pasien harus mendapatkan perhatian utama dan sepenuhnya berupaya memuaskan sasaran/pasien secara berkelanjutan dengan cara: 1. Mengidentifikasi kebutuhan, persyaratan sasaran/pasien. 2. Mengidentifikasi persyaratan-persyaratan legal yang terkait. 3. Mengkomunikasikan persyaratan stakeholder pada semua unit terkait. 4. Mengidentifikasi resiko dan peluang yang mempengaruhi kesesuaian produk dan jasa dan kemampuan untuk meningkatkan kepuasan sasaran/pasien. 5. Melakukan evaluasi untuk memastikan persyaratan dapat dipenuhi. 6. Melakukan perbaikan terus menerus. C. Kebijakan Mutu Kepala puskesmas menetapkan, menerapkan dan memelihara kebijakan mutu sesuai dengan visi dan misi, menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan sasaran mutu organisasi dan unit kerja serta mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan untuk perbaikan berkelanjutan dari system manajemen mutu. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas dan sudah disosialisaikan ke seluruh pelayanan tiap unit klinis dan UKM. D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu 1. Perencanaan Sistem manajemen Mutu UPT Dinkes Bulukunyi menetapkan perencanaan mutu. Perencanaan ini ditetapkan untuk memastikan bahwa jasa pelayanan yang dihasilkan telah memenuhi persyaratan untuk pelayanan sesuai Sistem manajemen Mutu. Penetapan perencanaan mutu didokumentasikan dalam format yang disesuaikan dengan urutan proses organisasi, mencakup:

33 1) Kepastian kesusaian antara proses yang dilakukan dengan prosedur kerja, Sistem manajemen Mutu, dan Instruksi Kerja. 2) Penempatan personil penanggungjawab atas setiap tahap proses yang dilaksanakan. 2. Sasaran Mutu Untuk mendukung kebijakan Mutu, manajemen menetapkan Sasaran Mutu. Sasaran Mutu ditetapkan dan didokumentasikan mengacu kepada standar dan layanan yang ditetapkan, yang meliputi indikator pelayanan manajemen, indikator pelayanan klinis dan indikator penyelenggaraan upaya puskesmas yang diuraikan secara terinci. Indikator layanan dapat disepakati secara internal oleh UPT Dinkes Bulukunyi serta mengacu kepada kinerja UPT Dinkes Bulukunyi, yang diuraikan sebagi berikut; Tabel 3 Hasil Kinerja UPT Dinkes Bulukunyu Tahun 2016 No. Jenis Kegiatan Skala 1 Nilai 4 Skala 2 Nilai 7 Skala 3 Nilai 10 Nilai Hasil I MANJEMEN OPERASIONAL 9.14 PUSKESMAS 1. Membuat data Sebagian Sebagian Semuanya 10 pencapaian/cakupan kegiatan <50% 50% - 80% 100% pokok tahun lalu 2. Menyusun RUK memalui Ya, beberapa Ya, sebagian Ya, seluruhnya 10 analisia dan perumusan ada analisa ada analisa ada analisa masalah berdasarkan prioritas perumusan perumusan perumusan 3. Menyusun RPK secara Ya, terinci Ya, terinci Ya, terinci 10 terperinci dan lengkap sebagian kecil sebagian besar semuanya 4. Melaksanakan Mini Lokakarya < 5 kali/tahun 5 8 kali/tahun 9-12 kali/tahun 10 bulanan

34 5. Melaksanakan Mini Lokakarya <2 kali/tahun 2-3 kali/tahun 4 kali/tahun 7 tribulanan (lintas sektor) 6. Membuat dan mengirim < 6 kali 6-9 kali/tahun kali/tahun 7 laporan bulanan ke Kabupaten/Kota tepat waktu 7. Membuat data 10 penyakit < 6 kali/tahun 6-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun 10 terbanyak setiap bulanan MANAJEMEN ALAT DAN OBAT Membuat kartu inventaris dan < 60% ruang 61-80% ruang % ruang 10 menempatkan di masing- II masing ruangan 2. Melaksanakan updating daftar 3 kai/tahun 4-6 kali/tahun Tiap bulan 10 inventaris alat 3. Mencatat penerimaan dan Ya, beberapa Ya, sebagian Ya, seluruhnya 10 pengeluaran obat di setiap unit besar pelayanan 4. Membuat kartu stok untuk Ya, beberapa Ya, sebagian Ya, seluruh 10 setiap jenis obat/bahan item obat besar item obat item obat digudang secara rutin 5. Menerapkan FIFO dan FEFO Ya, beberapa Ya, sebagian Ya, seluruh Membuat laporan penggunaan item obat besar item obat item obat oabt di puskesmas 3 kali/tahun 4-6 kali/tahun Tiap bulan 10 III MANAJEMEN KEUANGAN Membuat Catatan bulanan Ya Ya, setiap tiga Ya, setiap 10 uang masuk-keluar dalam Tidak tentu bulan bulan buku kas 2. Kepala puskesmas melakukan Ya Ya, setiap tiga Ya, setiap 10 pemeriksaan keuangan secara Tidak tentu bulan bulan berkala

35 IV MANAJEMEN KETENAGAAN Membuat daftar/catatan Ada beberapa Ada sebagian Ada semua 10 kepegawaian petugas pegawai besar pegawai pegawai 2. Membuat uraian tugas dan Ada beberapa Ada sebagian Ada semua 10 tanggung jawab setiap petugas besar petugas petugas petugas 3. Membuat rencana kerja Ada beberapa Ada sebagian Ada semua 10 bulanan bagi setiap petugas petugas besar petugas petugas sesuai dengan tugas, wewenang tanggung jawan 4. Membuat penilaian DP3 tepat Ada beberapa Ada sebagian Ada semua 10 waktu petugas besar petugas petugas Cara Penghitungan : Mengisi pada kolom nilai hasil sesuai dengan kondisi manajemen dengan niali yang sesuai pada skala penilaian. Hasil akhir adala rata-rata dari penjumlahan nilai hasil variabel manajemen Hasil rata-rata dikelompokkan menjadi: Baik = nilai rata-rata (>8,5) Sedang = nilai rata-rata (5,5-8,4) Kurang = nilai rata-rata (5,5 Tabel 4. Lampiran Penilaian Mutu Pelayanan UPT Dinkes Bulukunyi Tahun 2017 NO JENIS KEGIATAN SKALA 3 SKALA 2 SKALA 1 Nilai Nilai 10 Nilai 7 Nilai 4 Akhir 1 Drop out pelayanan ANC (K1-K4) 2 Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 3 Penanganan Komplikasi Obstetri/risiko tinggi < 10 % 11-20% > 20 % 10 > 80 % 70-79% < 70 % 10 > 5 % 4-4,9% < 4 % 10

36 4 Error rate pemeriksaan BTA 5 Error rate pemeriksaan darah malaria 6 Kepatuhan terhadap standar ANC 7 Kepatuhan terhadap standar pemeriksaan TB Paru 8 Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan puskesmas 9 Tersedianya SOP / Protap Pelayanan Puskesmas < 5 % 6-10% > 10 % 10 < 5 % 6-10% > 10 % % 51-80% < 50 % % 51-80% < 50 % % 51-80% < 50 % % 51-80% < 50 % 4 10 Tim mutu puskesmas % 51-80% < 50 % 7 Cara penilaian ; 1. Nilai Mutu kegiatan dihitung sesuai dengan hasil pencapaian/cakupan kegiatan di puskesmas dan dimasukkan kedalam kolom skala yang sesuai 2. Nilai pada tiap skala dan standar nilai tiap skala yang ditetapkan oleh masing-masing daerah sesuai dengan kesepakatan 3. Hasil nilai pada skala dimasukkan kedalam kolom niali akhir tiap variabel 4. Hasil rata-rata nilai variabel dalam satu komponen merupakan nilai akhir mutu 5. Nilai mutu pelayanan dikelompokkan menjadi Baik = nilai rata-rata (>8,5) Sedang =nilai rata-rata (5,5-8,4) Kurang = nilai rata-rata (<5,5) E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi Kepala UPT Dinkes Bulukunyi menetapkan tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan serta terdokumentasi dalam organisasi. Disediakan dan dipastikan selalu up to date. Struktur, lingkup UPT Dinkes

37 Bulukunyi yang saat ini berlaku ada pada lampiran. Uraian tugas dan tanggung jawab selengkapnya dituangkan dalam dokumen Job Description tersendiri. Untuk memastikan sistem manajemen mutu berjalan efektif, mencapai tujuan yang direncanakan, maka para pimpinan/atasan wajib melakukan komunikasi secara teratur melalui mekanisme yang telah ditetapkan. Tujuan komunikasi adalah memastikan agar tujuan, sasaran dan kriteria pengendalian (persyaratan kondisi serta indikator kinerja) untuk setiap tugas dan dipahami oleh seluruh personil dan dicapai secara efektif. 1. Tanggung jawab dan Wewenang Sistem manajemen Mutu UPT Dinkes Bulukunyi harus didukung oleh tata kelola dan sinergitas serta komunikasi yang baik diantara Kepala Puskesmas, Wakil Manajemen Mutu, Penanggung Jawab Upaya Puskesmas dan penanggungjawab pelayanan Klinis, meliputi: a. Kepala Puskesmas Tanggung jawab ; 1) Menetapkan sistem manajemen mutu UPT Dinkes Bulukunyi; 2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada didalam proses pelayanan; 3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses perbaikan mutu; Wewenang: 1) Membentuk dan mengangkat tim dan instrumen pendukung terkait dalam rangka pelaksanaan Sistem manajemen Mutu; 2) Menetapkan Manual Mutu yang disusun oleh tim Penyusun Manual Mutu;

38 b. Wakil Manajemen Mutu: Tanggung jawab : 1) Menerapkan dan memelihara Sistem manajemen Mutu UPT Dinkes Bulukunyi; 2) Memastikan bahwa persyaratan umum dalam pelaksanaan Sistemmanajemen Mutu UPT Dinkes Bulukunyi dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan Wewenang : 1) Memberikan saran, masukan dan arahan terkait dengan upaya perbaikan Sistem manjemen Mutu termasuk program manajemen Risiko dan keselamatan Pasien 2) Meminta dilakukannya pertemuan diluar pertemuan terjadwal yang telah disepakati dalam rangka bertujuan memastikan dan mencari solusi perbaikan mutu bilamana dipandang perlu; c. Penanggungjawab Upaya Puskesmas Tanggung Jawab : 1) Bertanggungjawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem manajemen Mutu yang berada dalam lingkup upaya puskesmas 2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis Sistem Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup upaya puskesmas; 3) Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan perbaikan terus menerus dalam lingkup upaya puskesmas Wewenang 1) Mengkoordinasikan seluruh unit program upaya gun mencapai sasaran mutu yang telah dituangkan dalam Manual Mutu; 2) Meminta kepada seluruh unit upaya untuk dilakukan pertemuan diluar pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang terkait dengan upaya perbaikan mutu program upaya;

39 d. Penanggung jawab Pelayanan Klinis Tanggung Jawab 1) Bertanggungjawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem manajemen Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan klinis 2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis Sistem Manajemen Mutu yang berada dalam lingkuppelayanan klinis; 3) Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan perbaikan terus menerus dalam lingkup pelayanan klinis; Wewenang; 1) Mengkoordinasikan seluruh unit program pelayanan klinis guna mencapai sasaran mutu yang telah dituangkan dalam Manual Mutu; 2) Meminta kepada seluruh unit pelayanan klinis untuk dilakukan pertemuan diluar pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang terkait dengan upaya perbaikan mutu program pelayanan klinis; 2. Struktur Organisasi UPT Dinkes Bulukunyi Kabupaten Takalar sebagaimana dijelaskan dalam lampiran Manual Mutu dinyatakan dengan jelas hubungan dan tanggung jawab antar fungsi atau bagian yang saling berpengaruh terhadap mutu dalam organisasi puskesmas. Tugas dan tanggung jawab untuk seluruh fungsi dalam struktur organisasi dijelaskan dalam Kebijakan tentang Struktur Organisasi, Uraian Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang yang selanjutnya ydiserahkan kepada masing-masing personil, copynya disimpan dan dipelihara dengan baik oleh sekretariat pengendalian dokumen. F. Wakil Manajemen Mutu Wakil Manajemen Mutu adalah seorang karyawan UPT Dinkes Bulukunyi yang ditunjuk oleh Kepala UPT Dinkes Bulukunyi dan bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektifitas implementasi system manajemen mutu.

40 Wakil Manajemen Mutu mendapat otoritas yang cukup untuk menjalankan tugas dan tanggung jawab sebagai berikut : 1. Mengembangkan system manajemen mutu sesuai persyaratan standar. 2. Menjamin system dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi. 3. Menjamin system manajemen mutu dipertahankan. 4. Menjamin system manajemen mutu diperbaiki terus menerus. 5. Melaporkan hasil atau kinerja system manajemen mutu kepada Kepala Dinas. 6. Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pemahaman karyawan dalam system manajemen mutu. 7. Membina hubungan dengan pihak external untuk hal-hal yang berkaitan dengan system manajemen mutu. 8. Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan kesadaran mutu keseluruhan karyawan. 9. Memberikan penghargaan kepada Kepala dan Karyawan yang berprestasi dalam kegiatan system manajemen mutu. 10. Melakukan komunikasi kepada seluruh karyawan. 11. Mengkoordinasikan kegiatan internal audit G. Komunikasi Internal UPT Dinas Kesehatan Bulukunyi dalam rangka untuk mengevaluasi kekurangan pelayanan kinerja yang telah ditetapkan dalam sasaran mutu dilakukan melalui media komunikasi internal yang dapat berupa rapat koordinasi, memorandum, papan pengumuman, surat keputusan, meeting, breefing, konseling, dokumen-dokumen Sistem manajemen Mutu dan lainlain dengan ditetapkan Kebijakan dan prosedur Komunikasi internal ( nomor...) sebagai berikut: NO Jenis Kegiatan Jadwal Pelaksanaan Unit terkait Ket. 1. Kegiatan apel pagi 2. Pertemuan bidan

41 koordinator dan bidan desa 3. Pertemuan rutin program upaya 4. Pertemuan rutin pelayanan klinis 5. Pertemuan triwulan Tim Audit Internal 6. Pertemuan triwulan Tim Manajemen Risiko/PMKP 7. Pertemuan triwulan Tim Survei kepuasan dan Komplain manajemen 8. Pertemuan triwulan Tim Manajemen mutu 9. Rapat tinjauan manajemen ( RTM) 10. Lokakarya mini Bulanan dst

42 BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN A. Umum Manajemen UPT Dinkes Bulukunyi memiliki kebijakan untuk selalu melaksanakan peninjauan terhadap Sistem Manajemen Mutu organisasi, yang mencakup penilaian peluang perbaikan dan kebutuhan akan perubahan pada Sistem Manajemen Mutu termasuk peninjauan terhadap Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu. Peninjauan tersebut dilakukan untuk memastikan kesesuaian, kecukupan, dan keefektifan Sistem Manajemen Mutunya terus berlanjut. Peninjauan dilakukan melalui rapat tinjauan yaitu sekurangkurangnya 2 kali dalam setahun atau berdasarkan kebutuhan. B. Masukan Tinjauan Manajemen Hal-hal yang dijadikan masukan untuk dibahas dalam rapat tinjauan manajemen mencakup : 1. Hasil rapat tinjauan manajemen sebelumnya yang belum terselesaikan 2. Hasil audit (baik internal maupun eksternal) 3. Umpan balik dari pelanggan (baik saran maupun keluhan) 4. Kinerja proses dan kesesuaian layanan 5. Pencapaian sasaran mutu 6. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan 7. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu 8. Perubahan terhadap Kebijakan Mutu 9. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem pelayanan. C. Luaran Tinjauan Keluaran atau output Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) berisi keputusan dan tindakan yang berhubungan dengan : 1. Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan Prosesnya;

43 2. Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan pelayanan; 3. Kebutuhan sumber daya yang diperlukan; 4. Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu, terhadap kebijakan mutu dan pencapaian sasaran mtu; 5. Menetukan tindkanan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara terus menerus; 6. Menentukan parameter peningkatan pelayanan UPT Dinkes Bulukunyi, infrastruktur dan proses-prosesnya; 7. Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-ukuran indikator dri proses pelayanan UPT Dinkes Bulukunyi; 8. Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahanperubahan kebijakan UPT Dinkes Bulukunyi dan penyediaan sumber daya manusia 9. Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap perubahanperubahan didalam Undang-undang dan peraturan-peraturan yang dtentukan; 10. Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk mengurangi komplain pelnggan; 11. Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan pelanggan; 12. Menegembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan terhadap resiko yang telah teridentifikasi