Berilah tanda centang ( ) pada checklist data dokumen di bawah ini! Dokumen Telusur Internal No. Dokumen Kebijakan

Transkripsi

1 Nama Puskesmas : Alamat : Berilah tanda centang ( ) pada checklist data dokumen di bawah ini! Dokumen Telusur Internal No. Dokumen Kebijakan 1 SK Ka Puskesmas Tentang Jenis Pelayanan 2 SK Ka Puskesmas Tentang penetapan penanggungjawab UKM dan penanggungjawab UKP 3 SK Kepala Puskesmas tentang penanggungjawab upaya/ program ADA C SK penanggungjawab manajemen mutu 8 SK tentang media komunikasi 9 SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target 10 SK Kepala Puskesmas tentang panduan pentahapan pencapaian kinerja UKM dan UKP SK Kepala Puskesmas tentang penilaian kinerja oleh kepala Puskesmas dan penanggungjawab SK Kepala Puskesmas tentang ketersediaan data dan informasi di Puskesmas SK hak dan kewajiban sasaran program (sasaran program serta semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan program) 11 SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan program (Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan Program) 12 SK Kepala Puskesmas pengelolaan dan pelaksanaan program SK evaluasi kinerja program 15 SK persyaratan kompetensi 16 SK Penetapan Penanggung-jawab program 17 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggungjawab 18 program dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program. Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program SK Kepala Puskesmas tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja, adanya buktibukti inovasi program 21 SK penyampaian hak dan kewajiban pasien V 22 SK uraian tugas petugas rekam medis 23 SK tim interprofesi

2 24 SK tentang rencana layanan medis dan layanan terpadu 25 SK tentang pemberian pelayanan klinis 26 SK penangung jawab petugas IGD 27 SK tentang pelayanan dan jenis pemeriksaan laboratorium 28 SK tentang petugas Laboratorium 29 SK penetapan nilai rentang hasil (Laboratorium) 30 SK penanggungjawab pelayanan obat V 31 SK tentang pelayanan obat 24 jam 32 SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat V SK tentang petugas yang berhak memberikan narkotika/psikotropika SK tentang standar kode klasifikasi diagnosis dan terminologi dan pembakuan singkatan yang digunakan 35 SK penangungjawab rekam medik dan uraian tugas 36 SK tentang isi rekam medis V 37 SK pemeliharaan dan pemantauan lingkungan fisik 38 SK pemantauan dan perbaikan sarana dan perlatan 39 SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi 40 SK tentang kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan 41 SK tentang Tim Rekrutmen SDM 42 SK tentang penangung jawab pelayanan klinis 43 SK tentang evaluasi mutu pelayanan klinis 44 SK tentang peningkatan keselamatan pasien 45 SK tentang penanganan KTD,KPC,KNC dan resiko pelayanan klinis Pasuruan, Dilengkapi oleh, ( )

3 Nama Puskesmas : Alamat : Berilah tanda centang ( ) pada checklist data dokumen di bawah ini! Dokumen Telusur Internal No. 1 SOP Penyusunan RUK Dokumen SOP 2 SOP komunikasi dan koordinasi 3 SOP pengumpulan dan analisis data 4 SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat 5 SOP penanganan keluhan 6 SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran 7 SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian 8 SOP dan bukti penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan program 9 SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring program ADA C 10 SOP pengelolaan dan pelaksanaan program 11 SOP evaluasi kinerja program 12 SOP dan Hasil kajian kebutuhan masyarakat 13 SOP dan hasil kajian kebutuhan sasaran program 14 SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan 15 SOP perubahan rencana kegiatan program 16 SOP kajian ulang uraian tugas 17 SOP dan Bukti pelaksanaan pembinaan 18 SOP koordinasi LP, LS 19 SOP dan hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi LP dan LS

4 20 SOP minimalisasi resiko (pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan) 21 SOP Pemberdayaan masyarakat 22 SOP pelaksanaan SMD 23 SOP Komunikasi dengan masyarakat dan sasaran program 24 SOP tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program 25 SOP pengarahan kepada pelaksana (Program) 26 SOP pendaftaran v 27 SOP identifikasi pasien v 28 SOP untuk menilai kepuasan pelanggan 29 SOP penyampaian informasi pendaftaran, tariff, jenis pelayanan, v 30 SOP rujukan, penyampaian ketersediaan hak tempat dan kewajiban tidur pasien v 31 SOP koordinasi antara pendaftaran dengan unit v penunjang/terkait 32 SOP alur pelayanan pasien v 33 SOP pelayanan klinis untuk masing- masing penyakit 34 SOP pemberian informasi pelayanan klinis kepada pasien oleh petugas 35 SOP pengkajian awal klinis v 36 SOP tentang evaluasi mutu pelayanan klinis 37 SOP pelayanan klinis v 38 SOP asuhan keperawatan 39 SOP pencatatan rekam medis 40 SOP penyimpanan dan pemanfaatan rekam medis 41 SOP triase v 42 SOP rujukan pasien emergensi v 43 SOP pendelegasian wewenang v 44 SOP penyusunan rencana layanan medis dan terpadu 45 SOP evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan 46 SOP pemberian informasi ttg rencana layanan,efek samping dan v resiko pengobatan 47 SOP evaluasi kesesuaian rencana terapi 48 SOP penanganan pasien gawat darurat masing-masing penyakit v 49 SOP penanganan pasien beresiko tinggi 50 SOP pencegahan dan pengendalian infeksi 51 SOP proteksi diri 52 SOP melakukan anestesi dan sedasi v 53 SOP pemberian informasi terkait pembedahan (resiko, manfaat dll) 54 SOP pendidikan/penyuluhan pasien v 55 SOP rujukan v 56 SOP persiapan pasien/keluarga untuk dirujuk v 57 SOP alur komunikasi rujukan

5 58 SOP pendampingan pasien yang dirujuk 59 SOP pemeriksaan v 60 SOP pengambilan,penanganan dan penyimpanan spesimen v 61 SOP proteksi diri di lab v 62 SOP penyerahan hasil lab/(spo pelaporan hasil lab kritis) v 63 SOP pemantauan dan monitoring alat lab dan reagen 64 SOP pengendalian mutu pelayanan lab v 65 SOP Rujukan spesimen 66 SOP pengelolaan reagen v 67 SOP pengelolaan limbah v 68 SOP kalibrasi v 69 SOP penyediaan dan penggunaan obat v 70 SOP pengadaan stok obat bila habis 71 SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium v 72 SOP peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat termasuk narkotika/psikotropika 73 SOP penyimpanan dan pengelolaan narkotika/ psikotropika 74 SOP penulisan label dan etiket pemakaian 75 SOP pemberian obat kepada pasien dan pemberian informasi v penggunaan obat (termasuk efek samping) 76 SOP penanganan obat kadaluwarsa/rusak v 77 SOP pencatatan dan pelaporan efek samping obat v 78 SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD v 79 SOP tentang penyimpanan dan akses terhadap rekam medis v 80 SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis v 81 SOP monitoring dan evaluasi pengelolaan rekam medis 82 SOP pemeliharaan dan pemantauan lingkungan fisik v 83 SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain 84 SOP penangulangan kebakaran/spo jika terjadi kebakaran APAR 85 SOP proteksi terhadap kebakaran 86 SOP pemantauan dan perbaikan sarana dan perlatan v 87 SOP Pengelolaan limbah v 88 SOP Pemeliharaan alat 89 SOP rekrutmen tenaga klinis Pasuruan, Dilengkapi oleh, ( )

6 Nama Puskesmas : Alamat : Berilah tanda centang ( ) pada checklist data dokumen di bawah ini! Dokumen Telusur Internal No. Arsip 1 Hasil evaluasi kinerja Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas ADA C

7 2 Hasil SMD-MMD 3 Hasil analisis data Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas 4 Dokumen RUK 5 Dokumen RPK Puskesmas terkait kegiatan program dalam SPM 6 Dokumen SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program 7 Dokumen SOP penyampaian informasi ke lintas program, lintas sektor dan masyarakat 8 Dokumen RPK Puskesmas terkait kegiatan program SPM dan diluar SPM 9 Notulen rapat penyusunan RPK Puskesmas 10 Dokumen Lokakarya mini bulanan (LP) ( memuat review kegiatan, corective action, RTL secara lengkap) 11 Dokumen Lokakarya mini triwulan (LS) ( memuat review kegiatan, corective action, RTL secara lengkap) 12 Kunjungan Pusling tim dengan dokter ke Pustu, Poskesdes dan lokasi lainnya secara rutin dan berkesinambungan minimal 4 kali dalam setahun (jadwal dan laporan) 13 Jadwal dan laporan pelaksanaan UKP dan UKM 14 Hasil evaluasi masyarakat terhadap pelayanan Puskesmas baik UKM dan UKP Daftar inventaris peralatan medis dan nonmedis, dan non kesehatan (furnitur, meubelair) Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan alkes terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan dan tindak lanjut 17 Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan dan monitoring 18 Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi danbukti pelaksanaan 19 kalibrasi Dokumen analisis kebutuhan tenaga berdasarkan beban kerja 20 Uraian tugas untuk setiap tenaga yang ada 21 Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan dan tindak lanjut Uraian tugas Kepala Puskesmas, penanggungjawab UKM dan UKP dan pelaksana kegiatan Dokumen evaluasi pelaksanaan uraian tugas Kepala Puskesmas dan penanggungjawab upaya 24 Bukti pelaksanaan orientasi kegiatan bagi petugas baru 25 Hasil lokakarya mini lintas sektor

8 26 Bukti peran serta penanggungjawab UKM dan UKP dalam perencanaan, penggunaan dan monitoring anggaran 27 Uraian tugas, wewenang dan tanggungjawab manajemen mutu 28 Pedoman peningkatan mutu dan kinerja 29 Hasil evaluasi peningkatan mutu dan kinerja 30 Hasil pertemuan tinjauan manajemen 31 Dokumen survey mawas diri 32 Dokumen Kebutuhan Upaya Puskesmas (analisis masalah) Notulen Lokmin sebagai bukti sosialisasi program ke LS 35 Dokumen kerangka acuan, rencana kegiatan program, bukti pelaksanaan dan SOP kegiatan Dokumen kerangka acuan pelaksanaan metode umpan balik (Upaya Puskesmas Melibatkan Masyarakat/ Kelompok) Instrumen analisis kebutuhan masyarakat (Upaya Puskesmas Melibatkan Masyarakat/ Kelompok) Dokumen hasil identifikasi umpan balik (Upaya Puskesmas Melibatkan Masyarakat/ Kelompok) RTL berupa rencana kegiatan program berdasarkan analisis (Upaya Puskesmas Melibatkan Masyarakat/ Kelompok) 39 Dokumen Pencapaian kegiatan esensial (bersumber dari PKP) Dokumen regulasi terkait program dari Permenkes (Pengembangan dan Inovasi) Dokumen hasil identifikasi masalah oleh petugas Puskesmas (Pengembangan dan Inovasi) Dokumen perencanaan (Pengembangan dan Inovasi) 44 Dokumen pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut upaya inovatif 45 Dokumen Pembahasan forum-forum masyarakat (MMD) berikut kesepatan LS dan masyarakat sasaran Dokumen jadwal kegiatan dan rencana kegiatan program serta tenaga pelaksana 46 Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan, evaluasi dan RTL 47 Sosialisasi kegiatan program (tujuan, tahapan dan jadwal pelaksanaan), 48 Dokumen rencana kegiatan program (mencantumkan metode dan teknologi yang dipakai) 49 Jadwal kegiatan progam dan notulensi, jadwal sosialisasi 50 Daftar hadir sosialisasi 51 Hasil identifikasi masalah dan hambatan Puskesmas dalam pelaksanaan kegiatan 52 Bukti pelaksanaan analisis masalah Puskesmas dalam pelaksanaan kegiatan 53 Bukti analisis keluhan masyarakat

9 54 Bukti pelaksanaan tindak lanjut keluhan masyarakat 55 Bukti pelaksanaan umpan balik keluhan masyarakat 56 Dokumen hasil pengumpulan data (Evaluasi kinerja pelaksanaan upaya puskesmas) Dokumen analisis data (Evaluasi kinerja pelaksanaan upaya puskesmas) Dokumen pelaksanaan tindak lanjut (Evaluasi kinerja pelaksanaan upaya puskesmas) Bukti tindak lanjut (Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan Program) 60 Panduan pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP Hasil monitoring (peraturan,kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan program) Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur monitoring 63 Hasil evaluasi kinerja upaya Puskesmas 64 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi program 65 RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap program 66 RPK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap program/upaya 67 KA program 68 Jadual kegiatan program 69 Hasil analisis (Perencanaan kegiatan berdasarkan kebutuhan sasaran pihak terkait untuk peningkatan kesehatan masyarakat) RPK (Perencanaan kegiatan berdasarkan kebutuhan sasaran pihak terkait untuk peningkatan kesehatan masyarakat Jadwal kegiatan program sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran (Perencanaan kegiatan berdasarkan kebutuhan sasaran pihak terkait untuk peningkatan kesehatan masyarakat) 72 Hasil penyesuaian rencana kegiatan (program) 73 Hasil analisis kompetensi 74 Pedoman Penyelenggaraan Program (kompetensi) 75 Rencana Peningkatan Kompetensi 76 Tujuan, sasaran, tata nilai program yang dituangkan dalam kerangka acuan program 77 Bukti pelaksanaan sosialisasi 78 Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai 79 Kerangka acuan pembinaan dan bukti pembinaan 80 Jadwal pembinaan 81 KA, tahapan, jadwal kegiatan program dan bukti sosialisasi 82 Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan program 83 Hasil analisis risiko (pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan)

10 84 Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko (pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan) 85 Bukti pelaksanaan kegiatan (pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan) 86 Bukti tindak lanjut (pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan) 87 Dokumen uraian tugas Penanggungjawab 88 Dokumen uraian tugas pelaksana 89 Isi dokumen uraian tugas 90 Bukti pendistribusian uraian tugas 91 Bukti tindak lanjut hasil monitoring 92 Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang (Uraian tugas) 93 Uraian tugas yang direvisi 94 Ketetapan hasil revisi uraian tugas 95 identifikasi pihak terkait, LS, LSM dan peran masing-masing 96 Uraian peran LP untuk tiap program Puskesmas 97 Uraian peran LS untuk tiap program Puskesmas 98 KA program memuat peran LP dan LS 99 Bukti pelaksanaan pertemuan LP dan LS (Lihat di dokumen lokmin tribulanan) 100 Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut dan tindak lanjut thd pelaksanaan koordinasi LP dan LS 101 Bukti pelaksanaan kajian (Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan program) 102 Bukti pelaksanaan tindak lanjut (Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan program) 103 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja (Akuntabilitas 104 pengelolaan dan pelaksanaan program) Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan 105 Dokumen indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya 106 Dokumen rencana perbaikan kinerja 107 Dokumen rencana kaji banding 108 Instrumen kaji banding 109 Laporan pelaksanaan kaji banding 110 Evaluasi kaji banding 111 Dokumen rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji banding 112 Dokumen tindak lanjut hasil survei (pendaftaran pasien) 113 kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat 114 Dokumen tindak lanjut hasil evaluasi kesesuaian pelaksanaan 115 rencana terapi Laporan penanganan pasien gawat darurat dan resiko tinggi 116 Kajian kasus pasien gawat darurat dan resiko tinggi 117 Dokumen daftar pelayanan anestesi dan sedasi yang tersedia

11 118 Kajian pelaksanaan pembedahan dan rencana asuhan pembedahan 119 Dokumen pelaksanaan pendidikan dan penyuluhan pasien 120 Laporan pasien yang dirujuk atau menolak dirujuk 121 Jadwal pemantauan dan monitoring pelaksanaan prosedur (Laboratorium) 122 Dokumen lama waktu tunggu suatu pemeriksaan (Laboratorium) 123 Kerangka acuan pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru (Laboratorium) 124 Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan (Laboratorium) 125 Daftar obat yang tersedia 126 Dokumen pencatatan dan pelaporan penggunaan obat Jadwal pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan lingkungan fisik 129 Dokumen pemeliharaan dan pemantauan serta tindak lanjut hasil 130 Kerangka acuan pelatihan kebakaran 131 Dokumen pencatatan dan pelaporan identifikasi masalah keamanan lingkungan 132 RTL terhadap masalah yang telah diidentifikasi 133 Dokumen kajian perhitungan kebutuhan tenaga klinis 134 Dokumen pelaporan efek samping obat dan KTD dan tindak lanjutnya Kerangka acuan peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi,rencana peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan 135 Dokumen tentang Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di fasyankes berdasarkan sumber daya yang tersedia dan standar pencapaian 136 Dokumen hasil pengumpulan data, bukti analisis dan pelaporan berkala indikator mutu klinis 137 Laporan KTD, KPC, KNC 138 Dokumen tindak lanjut hasil laporan KTD, KPC, KNC 139 Jadwal pertemuan rutin dalam rangka peningkatan mutu layanan klinis Pasuruan, Dilengkapi oleh, ( )

12 Nama Puskesmas : Alamat : Berilah tanda centang ( ) pada checklist data dokumen di bawah ini! Dokumen Telusur Internal No. Lain-lain 1 Media informasi pelayanan Puskesmas untuk masyarakat pengguna dan mitra kerja (Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster) 2 Foto/dokumentasi pemenuhan persyaratan lingkungan sehat ADA C

13 3 Foto/dokumentasi pengaturan ruangan yang mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak dan orang usia lanjut 4 Bukti ijin operasional Puskesmas 5 Bukti registrasi Puskesmas 6 Surat Ijin Praktek 7 Struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh KaDinkes Kab/Kota 8 Bukti penyampaian informasi 9 Dokumentasi hasil monitoring 10 Dokumentasi proses dan hasil pembahasan 11 Dokumentasi pelaksanaan SMD 12 Bukti perencanaan dan pelaksanaan program kegiatan bersumber dari swadaya masyarakat/swasta 13 Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut (Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan program) 14 Bagan alur pendaftaran 15 Form survey kepuasan pasien 16 Media informasi di tempat pendaftarandan mudah terlihat 17 Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan 18 Sertifikat pelatihan petugas pendaftaran 19 Media informasi tentang hak dan kewajiban pasien ditempat yang mudah dilihat 20 Media informasi tentang jenis dan jadwal pelayanan 21 MoU dengan sarana kesehatan lain untuk rujukan 22 Form informed consent 23 Persyaratan kompetensi tenaga, pola ketenagan yang memberikan pelayanan klinis 24 Form rekam medis 25 Sertifikat pelatihan emergensi bagi petugas gawat darurat 26 Form rujukan 27 Form Surat pendelegasian wewenang 28 Rekam medis 29 Mou Kerjasama dengan Fasyankes lain 30 laporan operasi 31 Media dan alat bantu penyuluhan 32 Daftar Fasyankes lain terdekat 33 Sertifikat dan bukti pelatihan petugas laboratorium 34 Laboratorium untuk masing-masing jenis 35 Form laporan hasil pemeriksaan lab 36 Daftar inventaris peralatan di fasyankes 37 Sertifikat dan lisensi tenaga klinis yang bertugas Pasuruan, Dilengkapi oleh,

14 ( )

15 CEK TIDAK KETERANGAN 7.1.3

16

17 CEK TIDAK KETERANGAN

18 dan

19

21

22

23

24

25

27

28

29 Nama Puskesmas : Alamat : Berilah tanda centang ( ) pada checklist data dokumen di bawah ini! No. 1 Dokumen Eksternal CEK Dasar Hukum ADA TIDAK UU no. 8 tahun 1999 Tentang Perlindungan Konsumen 2 UU no 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik 3 UU no. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan 4 UU no 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran 5 6 UU no 24 tahun 2011 Tentang BPJS UU No 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional Perpres No 8 tahun 2012 Tentang Kerangka Kualifikasi Indonesia Perpres Nomor 72 Tahun 2012 Tentang Sistem Kesehatan nasional Permenkes No 128/Menkes/SK/II/2004 Tentang Kebijaka Permenkes No. 2052/Menkes/Per/X/2011 Tentang izin Pelaksanaan praktik kedokteran Peraturan Menteri Kesehatan no 9 tahun 2014 Tentang Klinik 12 Permenkes no 75 tahun 2014 Tentang Puskesmas No Dokumen Eksternal CEK Dasar Hukum ADA TIDAK

30 Pasuruan, Dilengkapi oleh, ( )

31 KETERANGAN KETERANGAN

32