BAB I PENDAHULUAN. 1.1 Latar belakang

Transkripsi

1 BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar belakang Bulimia nervosa adalah suatu ganguan makan yang ditandai oleh peningkatan periode binge-eating yang diikuti dengan berbagai metode purging untuk mengimbangi kebiasaan makan yang berlebihan. Makan lebih banyak makanan dibandingkan sebagian orang pada situasi yang sama dan dalam periode waktu yang sama, disertai dengan rasa yang kuat bahwa ia kehilangan kendali. Ketika makan berlebihan ini terjadi pada orang dengan berat badan relative normal, atau orang dengan berat badan berlebihan yang juga memiliki kekhawatiran berlebihan mengenai bentuk dan berat tubuhnya serta secara teratur terlibat di dalam perilaku menghilangkan kalori yang di dapat saat makan berlebihan tersebut, keadaan ini berada di dalam konteks gangguan yang dikenal sebagai bulimia nervosa. Pasien yang selamat dari bulimia dapat mengendalikan siklus binge and purge yang bertujuan untuk mencegah kenaikan berat badan dan mengatur berbagai masalah emosional. Berbagai metode purge (membersihkan) seperti obat pencuci perut (laxative) atau penggunaan diuretik, latihan fisik yang berlebihan, dan yang paling sering dengan cara memaksa memuntahkan kembali makanan yang telah dimakan. Tidak seperti anoreksia nervosa, bulimia tidak selalu mengakibatkan penurunan berat badan yang signifikan. Perasaan malu dan terisolasi yang pernah dirasakan oleh pasien yang selamat dari bulimia biasanya menghalangi harapan dan kemajuan penyembuhan penyakitnya. 1 B u l i m i a N e r v o s a

2 BAB II PEMBAHASAN 2.1 Definisi Bulimia Nervosa Bulimia hanyalah istilah yang berarti makan berlebihan, yang didefinisikan sebagai makan lebih banyak makanan dibandingkan sebagian orang pada situasi yang sama dan dalam periode waktu yang sama, disertai dengan rasa yang kuat bahwa ia kehilangan kendali. Ketika makan berlebihan ini terjadi pada orang dengan berat badan relatif normal, atau orang dengan berat badan berlebihan yang juga memiliki kekhawatiran berlebihan mengenai bentuk dan berat tubuhnya serta secara teratur terlibat di dalam perilaku menghilangkan kalori yang di dapat saat makan berlebihan tersebut, keadaan ini berada di dalam konteks gangguan yang dikenal sebagai bulimia nervosa. 4 Bulimia nervosa meliputi terjadinya suatu perilaku kompensasi yang dimaksudkan untuk membersihkan tubuh dari kelebihan kalori yang dikonsumsi selama makan besar/banyak. Gangguan ini memiliki dua varian utama, sebagai berikut: Membersihkan : Kompensasi dengan cara merangsang diri sendiri untuk muntah dan/atau konsumsi yang berlebihan dari obat pencahar untuk menginduksi diare sehingga makanan yang dimakan akan keluar dengan sendirinya. Tidak Membersihkan : Melakukan pola makan yang berlebih namun tindakan kompensasi yang dilakukannya berupa olahraga yang berlebih, menggunakan zat stimulasi (yang bukan menstimulasi muntah seperti pada criteria pembersihan) dan puasa yang berlebih. 5 2 B u l i m i a N e r v o s a

3 2.2 Epidemiologi Bulimia Nervosa Bulimia nervosa lebih sering daripada anoreksia nervosa. Perkiraan bulimia nervosa berkisar dari 1 hingga 3 persen pada perempuan muda. Seperti anoreksia nervosa, bulimia nervosa secara signifikan lebih lazim pada perempuan dibandingkan laki-laki, tetapi awitannya lebih sering terjadi pada masa remaja yang lebih akhir dibandingkan dengan awitan anoreksia nervosa. Menurut edisi revisi keempat Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR), angka kejadian pada laki-laki adalah sepersepuluh angka kejadian pada perempuan. Awitan bahkan dapat terjadi pada masa dewasa awal. Gejala bulimia nervosa yang kadangkadang terjadi, seperti episode terpisah makan berlebih dan mengeluarkan kembali, dilaporkan pada hamper 40 persen mahasiswi perempuan. Bulimia nervosa sering terdapat pada perempuan berberat badan normal, tetapi kadang-kadang pasien memiliki riwayat obesitas. Di Negara industri, prevalensinya kira-kira 1 persen populasi umum Etiologi Bulimia Nervosa a. Faktor Biologis Beberapa peneliti berupaya menghubungkan perilaku makan berlebihan dan mengeluarkannya kembali dengan berbagai neurotransmitter. Oleh karena antidepresan sering bermamfaat bagi pasien bulimia nervosa dan serotonin dikaitkan dengan perasaan puas, serotonin dan norepineprin telah dilibatkan disini. Oleh karena kadar endorphin plasma meningkat pada pasien bulimia nervosa yang muntah, perasaan nyaman setelah muntah yang dialami beberapa pasien ini mungkin di perentarai oleh meningkatnya kadar endorphin. Menurut DSM-IV-TR, terdapat peningkatan frekuensi bulimia nervosa pada kerabat derajat pertama orang dengan gangguan ini. b. Faktor Sosial 3 B u l i m i a N e r v o s a

4 Pasien bulimia nervosa, seperti pasien anoreksia nervosa, cenderung memiliki standar yang tinggi dan memberikan respons terhadap tekanan sosial yang menuntut orang untuk di ramping. Seperti pada pasien anoreksia nervosa, banyak pasien bulimia nervosa mengalami depresi dan depresi familial yang meningkat, tetapi keluarga pasien bulimia nervosa umumnya kurang dekat dan lebih memiliki konflik dibandingkan keluarga pasien anoreksia nervosa. Pasien bulimia nervosa menggambarkan orang tuanya sebagai orang tua yang mengabaikan dan lalai. c. Faktor Psikologis Pasien bulimia nervosa, sama dengan pasien anoreksia nervosa, memiliki kesulitan dengan tuntutan masa remaja, tetapi pasien bulimia nervosa lebih terbuka, pemarah dan impulsif daripada bulimia nervosa. Ketergantungan alkohol, menguntil, dan kelabilan emosional (termasuk upaya bunuh diri) menyebabkan dengan bulimia nervosa. Pasien-pasien ini umumnya merasa perilaku makan yang tidak terkendalinya lebih ego-distonik dibandingkan pada pasien anoreksia nervosa sehingga lebih mudah untuk mencari pertolongan. Pasien bulimia nervosa tidak memiliki kendali superego dan kekuatan ego, berbeda dengan pasien anoreksia nervosa. Kesulitan mengendalikan impuls mereka sering ditunjukkan dengan ketergantungan terhadap zat serta hubungan seksual yang merusak diri, disamping makan berlebihan dan mengeluarkan kembali yang menandai gangguan ini. Kebanyakaan pasien bulimia nervosa memiliki riwayat kesulitan berpisah dengan pengasuh, yang ditunjukkan dengan tidak adanya objek transisional selama tahun awal masa kanak-kanaknya. Sejumlah klinisi mengamati bahwa pasien bulimia nervosa menggunakan tubuhnya sendiri sebagai objek transisional. Pergulatan dalam perpisahan dengan figur ibu ditunjukkan melalui ambivalensi terhadap makanan; makan dapat menunjukkan keinginan untuk menyatu dengan 4 B u l i m i a N e r v o s a

5 pengasuh dan mengeluarkan kembali makanan yang telah di telan secara tidak sadar dapat menunjukkan keinginan untuk berpisah Diagnosis dan Gambaran Klinis Menurut DSM-IV-TR, gambaran penting pada bulimia nervosa adalah episode berulang makanan berlebihan; suatu rasa tidak adanya kendali terhadap makan saat sedang makan berlebihan; muntah yang dicetuskan sendiri, penggunasalahan laksatif dan diuretik, berpuasa, maupun olah raga berlebihan untuk mencegah naiknya berat badan; dan evaluasi diri terus -menerus yang terlalu dipengaruhi bentuk dan berat badan (Tabel 1). Makan berlebihan biasanya dilakukan kira-kira 1 jam sebelum muntah. Tabel 1. Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR Bulimia Nervosa A. Episode makan berlebih berulang. Episode ini ditandai dengan dua hal berikut ini : 1. Makan, dalam periode waktu terpisah (cth., dalam periode waktu 2 jam ), jumlah makanan yang jelas lebih besar daripada yang dapat dimakan oleh sebagian besar orang selama periode waktu yang sama dan dalam keadaan yang sama. 2. Rasa tidak adanya kendali terhadap makan selama episode ini (cth., perasaan bahwa ia tidak dapat mengendalikan apa atau berapa banyak yang dimakan). B. Perilaku kompensatorik berulang yang tidak tepat untuk mencegah kenaikan berat badan, seperti muntah yang diinduksi sendiri; penggunasalahan laksatif, diuretik, enema, atau obat lain; berpuasa; atau olah raga berlebihan. C. Makan berlebihan dan perilaku kompensatorik yang tidak tepat ini keduanya ada, rata-rata setidaknya dua kali seminggu selama 3 bulan. D. Evaluasi diri terlalu dipengaruhi bentuk dan berat badan. E. Gangguan ini tidak hanya terjadi selama episode anoreksi nervosa. Tentukan tipenya : Tipe mengeluarkan kembali makanan : selama episode bulimia nervosa saat 5 B u l i m i a N e r v o s a

6 ini, orang tersebut secara teratur terlibat di dalam muntah yang diinduksi diri sendiri atau penggunasalahan laksatif, diuretic, atau enema. Tipe tidak mengeluarkan kembali makanan : selama episode bulimia nervosa saat ini, orang tersebut menggunakan perilaku kompulsatorik yang tidak tepat lainnya, seperti berpuasa, olah raga berlebihan, tetapi tidak secara teratur, muntah yang diinduksi oleh diri sendiri atau penggunasalahan lasatif, diuretic atau enema. Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorder. 4 th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin Gangguan makan berlebihan yaitu episode makan berlebihan tanpa adanya perilaku kompensatorik yang tidak sesuai yang merupakan ciri khas bulimia nervosa masuk dalam kategori ini (Tabel 2). Pasien seperti ini tidak terpaku terhadap bentuk dan berat badan. Tabel 2. Criteria riset DSM-IV-TR Gangguan makan berlebih A. Episode makan berlebihan yang berulang. Episode ini ditandai dengan kedua hal berikut ini : 1. Makan, untuk waktu yang berbeda (cth., dalam periode waktu 2 jam), jumlah makanan yang jelas lebih besar daripada yang dapat dimakan oleh sebagian besar orang selama periode waktu yang sama dan dalam keadaan yang sama. 2. Rasa kehilangan kendali terhadap makan selama episode ini (cth., perasaan bahwa ia tidak dapat berhenti makan atau mengendalikan apa atau berapa banyak yang dimakan). B. Episode makan berlebihan disertai tiga hal (atau lebih) berikut ini : 1. Makan lebih cepat dari normal. 2. Makan sampai merasa sangat kenyang hingga terasa tidak nyaman. 3. Makan makanan dengan jumlah besar meskipun secara fisik tidak lapar. 4. Makan sendirian karena malu akan banyaknya makanan yang 6 B u l i m i a N e r v o s a

7 dimakannya. 5. Merasa jijik dengan dirinya sendiri, depresi, atau sangat bersalah setelah makan berlebihan. C. Distress yang nyata karena makan berlebihan. D. Makan berlebihan terjadi rat-rata, sedikitnya 2 hari dalam seminggu selama 6 bulan. Catatan : Metode untuk menentukan frekuensi berbeda dengan yang digunakan untuk bulimia nervosa; riset di masa mendatang harus menyelesaikan apakah metode untuk mengatur frekuensi ambang yang lebih disukai adalah dengan menghitung jumlah hari terjadinya makan berlebihan atau menghitung jumlah episode makan berlebihan. E. Makan berlebihan tidak dikaitkan dengan perilaku kompensatorik yang tidak tepat secara teratur (cth., mengeluarkan makanan kembali, puasa, olah raga berlebihan) dan tidak hanya terjadi selama perjalanan gangguan anoreksia nervosa atau bulimia nervosa Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorder. 4 th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin Muntah lazim terjadi dan biasanya dipicu dengan cara mencolokkan jari ke dalam tenggorok walaupun beberapa pasien bisa muntah jika mereka mengingatkannya. Muntah mengurangi nyeri abdomen dan perasaan kembung serta memungkinkan pasien terus makan tanpa takut akan keanaikan berat badan. Depresi, kadang-kadang disebut postbinge anguish, sering menyertai episode ini. Selama makan berlebih, pasien memakan makanan manis, berkalori tinggi, dan umumnya lembut atau teksturnya halus, seperti cake dan pastry. Beberpa pasien lebih menyukai makanan yang besar tanpa memandang rasanya. Makanan di makan diam-diam dan dengan cepat bahkan kadangkadang tidak dikunyah. Sebagian besar pasien bulmia nervosa berat badannya berada di dalam kisaran normal, tetapi beberapa berbadan kurang atau berlebih. Pasien ini 7 B u l i m i a N e r v o s a

8 khawatir akan citra tubuh dan penampilan mereka, khawatir mengenai pandangan orang terhadap mereka, dan khawatir akan daya tarik seksual mereka. Sebagian besar mereka aktif secara seksual, dibandingkan dengan pasien anoreksia nervosa, yang tidak tertarik terhadap seks. Bulmina nervosa terdapat pada pasien dengan angka gangguan mood dan gangguan kendali impuls yang tinggi. Bulimia nervosa juga dilaporkan terjadi pada orang dengan resiko tinggi untuk gangguan terkait zat serta berbagai gangguan kepribadian. Pasien bulimia nervosa juga memiliki angka gangguan ansietas, gangguan bipolar I, dan gangguan disosiatif yang tinggi, serta riwayat penganiayaan seksual. 4 Tabel 3. Diagnosis Bulimia Nervosa menurut PPDGJ-III Menurut pedoman diagnostic PPDGJ-III, Sindrom perilaku yang berhubungan dengan gangguan fisiologis dan faktor fisik. 1. F50.2 mengenai Bulimia Nervosa untuk diagnosis pasti, dibutuhkan semua berikut ini : a. Terdapat preokupasi yang menetap untuk makan, dan ketagihan (craving) terhadap makanan yang tidak bisa di lawan; penderita tidak berdaya terhadap datangnya episode makan berlebihan dimana makanan dalam jumlah yang besar dimakan dalam waktu yang singkat. b. Pasien berusaha melawan efek kegemukkan dengan salah satu atau lebih cara seperti berikut: Merangsang muntah oleh diri sendiri, Menggunakan pencahar berlebih, Puasa berkala, 8 B u l i m i a N e r v o s a

9 Memakai obat-obatan seperti penekan nafsu makan, sediaan tiroid atau diuretika. Jika terjadi pada penderita diabetes, mereka akan mengabaikan pengobatan insulinnya. c. Gejala psikopatologinya terdiri dari ketakutan yang luas biasa akan kegemukkan dan penderita mengatur sendiri batasan yang ketat dari ambang berat badannya, sangat dibawah berat badan sebelum sakit dianggap berat badan yang sehat dan optimal. Seringkali, tetapi tidak selalu, ada riwayat episode anoreksia nervosa sebelumnya, interval antara ke dua gangguan tersebut berkisar antara beberapa bulan sampai beberapa tahun. Episode sebelumnya ini dapat jelas terungkap, atau dalam bentuk ringan yang tersembunyi dengan kehilangan berat badan yang sedang dan atau suatu fase sementara dari amenore. Bulimia nervosa harus dibedakan dari gangguan depresif, walaupun penderita bulimia sering mengalami gejala-gejala depresi. 2. F50.3 Bulimia Nervosa tak khas Diagnosis ini digunakan untuk penderita yang tidak menunjukkan satu atau lebih gambaran utama (Key features) dari Bulimia Nervosa (F50.2), tetapi masih ada gambaran klinis yang agak khas. Umumnya hal ini ditujukan pada orang yang mempunya berat badan normal atau berlebihan, tetapi mengalami periode khas kebanyakan makan yang diikuti dengan muntah atau memakai pencahar. 2 Subtipe. Terhadap bukti bahwa orang dengan bulmia nervosa yang mengeluarkan kembali makanan berbeda dengan orang yang makan berlebih dan tidak mengeluarkan kembali. Orang yang makan berlebih dan tidak 9 B u l i m i a N e r v o s a

10 mengeluarkan kembali cenderung lebih sedikit memiliki gangguan citra tubuh dan lebih tidak cemas mengenai makan. Pasien bulimia nervosa yang tidak mengeluarkan kembali cenderung mengalami obesitas yang juga terdapat perbedaan psikologis yang khas antara pasien bulimia nervosa yang mengeluarkan makanan berlebih dan yang tidak. Karena semua perbedaan ini, diagnosis bulimia nervosa di bagi lagi menjadi tipe mengeluarkan kembali makanan (purging), untuk mereka yang secara teratur terlibat dalam perilaku menginduksi sendiri muntah atau menggunakan laksatif maupun diuretik, serta tipe tidak mengeluarkan kembali makanan (nonpurging), untuk mereka yang melakukan diet ketat, puasa, atau olah raga berlebih tetapi tidak secara teratur terlibat dalam perilaku mengeluarkan kembali makanan. Pasien dengan tipe mengeluarkan kembali makanan mungkin memiliki resiko komplikasi medis tertentu, seperti hipokalemia akibat muntah dan penggunaan laksatif, dan alkalosis hipokloremik. Mereka yang muntah berulang memiliki resiko mengalami robekan langsung atau esophagus meskipun komplikasi ini jarang terjadi. Pasien mengeluarkan kembali makanan memiliki perjalanan gangguan yang berbeda dengan pasien yang makan berlebihan kemudian berdiet atau berolah raga. 4 Tanda dan Gejala umum yaitu : Pusing, Pening (light headedness), palpitasi (karena dehidrasi, hipotensi, mungkin hipokalemia), Bradycardia atau tachycardia, hipotermia, dan hipotensi (sering dikaitkan dengan dehidrasi). Gejala gastrointestinal : iritasi faring, nyeri perut (lebih umum pada orang-orang yang menginduksi dirinya untuk muntah), darah dalam muntahan (dari iritasi esofagus,,dari air mata yang sebenarnya mungkin berakibat fatal), kesulitan menelan, perut kembung, sembelit, dan obstipasi. 5 Hal-hal yang diperhatikan dalam melakukan diagnosis : 1. Evaluasi medik lengkap diperlukan untuk menemukan ketidakseimbangan elektrolit (terutama hipokalemia dan 10 B u l i m i a N e r v o s a

11 hipokloremia), dehidrasi, dan kerusakan gastrointestinal. Periksalah untuk penyalahgunaan laksansia. 2. Laksanakan pemeriksaan psikiatrik lengakap dengan memperhatikan depresi yang merundungi bersama, anoreksia nervosa, penyalahgunaan zat/obat ( contoh: kokain, alkohol, ampetamin, sedative, dan pil diet), dan gangguan kepribadian. 3. Evaluasi pasien untuk impulsivitas dan kecenderungan bunuh diri. 4. Pertimbangkan untuk merawat inap pasien dengan kelemahan pengendalian impuls kecenderungan bunuh diri, atau penyulit medic sekunder akibat gangguan makan tersebut. 5. Rujuklah pasien untuk terapi perilaku kognitif, psikoterapi yang berorientasi-tilik diri, atau farmakoterapi. 6. Pertimbangkan untuk merawat inap pasien ke dalam unit gangguan, bila perlu Diagnosis Banding Bulimia Nervosa Diagnosis Bulimia Nervosa tidak dapat ditegakkan jika perilaku makan berlebih dan memuntahkan kembali hanya terjadi selama episode anoreksia nervosa. Pada kasus seperti ini, didiagnosisnya adalah anoreksia nervosa, tipe makan berlebih/ mengeluarkan kembali (binge-eating/ purging type). Klinis harus memastikan bahwa pasien tidak memiliki penyakit neurologis seperti bangkitan Epileptik-Ekuivalen, Tumor Sistem Saraf Pusat (SSP), Sindrom Kluver-Bucy, atau Sindrom Kleine-Levin. Gambaran patologis yang ditujukkan oleh sindrom Kluver-Bucy adalah agnosia visual, menjilat dan mengigit kompulsif, memeriksa objek dengan mulut, ketidakmampuan mengabaikan semua stimulus, plasiditas, gangguan prilaku seksual (Hiperseksual), dan perubahan kebiasaan diet, terutama hiperfagia. Sindrom ini sangat jarang dan cenderung tidak menyebabkan masalah dalam menegakkan diagnosis banding. Sindrom Kleine-Levin terdiri atas hipersomnia periodik yang berlangsung 2 hingga 3 minggu serta hiperfagia. Seperti pada bulimia nervosa, awitan 11 B u l i m i a N e r v o s a

12 biasanya saat remaja, tetapi sindrom ini lebih lazim pada laki-laki di bandingkan perempuan. Pasien dengan gangguan keperibadian ambang kadang-kadang makan berlebih, tetapi perilaku makan ini diakibatkan tanda lain gangguan ini Penatalaksanaan Bulimia Nervosa Sebagian besar pasien Bulimia Nervosa tanpa komplikasi tidak membutuhkan rawat inap di rumah sakit. Umumnya, pasien bulimia nervosa tidak terlalu merahasiakan gejalanya seperti pada pasien anoreksia nervosa. Dengan demikian, terapi rawat jalan biasanya tidak sulit, tetapi psikoterapi sering mengalami kendala dan dapat berlangsung lama. Beberapa paisen obesitas dengan bulimia nervosa yang menjalani psikoterapi jangka panjang membaik secara mengejutkan. Pada beberapa kasus - ketika makan berlebih tidak terkendali, tetapi pasien rawat jalan tidak berhasil, atau pasien menunjukkan gejala psikiatrik tambahan seperti bunuh diri dan penyalahgunaan zat - rawat inap di rumah sakit mungkin perlu dilakukan. Di samping itu, pada kasus mengeluarkan makanan kembali yang berat, gangguan metabolik dan elektrolit yang ditimbulkan mungkin sangat memerlukan rawat inap di rumah sakit. Psikoterapi 1. Terapi perilaku-kongnitif Terapi perilaku-kongnitif harus dipertimbangan sebagai acuan, terapi line pertama bulimia nervosa. Data yang menyokong efektivitas terapi perilaku kongnitif didasarkan pada eratnya kelekatan terhadap terapi yang terpedoman, sangat rinci dan telah banyak diterapkan, yang mencakup kirakira 18 hingga 20 sesi selama 5 sampai 6 bulan. Terapi perilaku kongnitif menerapkan sejumlah prosedur perilaku untuk (1) menghentikan siklus perilaku makan berlebihan dan diet yang dipertahankan sendiri ini, serta (2) mengubah kognisi dan keyakinan seseorang yang mengalami disfungsi 12 B u l i m i a N e r v o s a

13 mengenai makanan, berat dan bentuk tubuh, serta konsep diri secara keseluruhan. 2. Psikoterapi Dinamik Terapi psikodinamik pada pasien bulimia nervosa mengungkapkan adanya kecenderungan mengwujudkan mekanisme defense introjeksi dan proyeksi. Di dalam sikap yang serupa dengan pemisahan, pasien membagi makanan menjadi dua kategori; makanan bergizi dan makanan tidak sehat. Makanan yang disebut bergizi mungkin dimakan dan dipertahankan karena secara tidak sadar menyimbolkan introjeksi yang baik, sedangkan makanan sampah secara tidak sadar dikaitkan dengan introjeksi buruk sehingga dikeluarkan dengan cara muntah, dan khayalan tidak disadari bahwa semua kerusakan, kebencian, dan keburukan, sedang disingkirkan. Pasien sementara dapat merasa baik setelah muntah karena evakuasi khayalan tetapi perasaan terkait akan semuanya baik berlangsung singkat karena didasarkan pada kombinasi yang tidak stabil antara pemisah dan proyeksi. 3. Farmakoterapi Obat antidepresan telah menunjukkan mamfaat pada bulimia. Obat ini mencakup serotonin reuptake inhibitors (SSRI) seperti fluoxetine (Prozac). Mamfaatnya dapat didasarkan pada peningkatan kadar 5-hydroxytryptamine. Obat antidepresan dapat mengurangi perilaku makan berlebihan dan mengeluarkan kembalu tanpa bergantung adanya gangguan mood. Dengan demikian, untuk siklus makan berlebihan-mengeluarkan kembali yang sulit dan tidak berespons terhadap psikoterapi saja, antidepresan telah berhasil digunaka, imipramine (Tofranil), desipramine (Norpramin), trazodone 13 B u l i m i a N e r v o s a

14 (Desyrel), dan monoamine oxidase inhibitor (MAOI) telah membantu. Umumnya, sebagian besar antidepresan efektif pada dosis yang biasanya diberikan dalam terapi gangguan depresif. Meskipun demikian, dosis fluoxetine yang efektif untuk mengurangi makan berleebihan ini dapat lebih tinggi (60 hingga 80 mg per hari) daripada dosis yang digunakan untuk gangguan depresif. Pada kasus gangguan depresif serta bulimia nervosa yang bersamaan, terapi dengan obat tampaknya membantu. Carbamazepine (Tegretol) dan lithium (Eskalith) tidak menunjukkan hasil yang mengesankan sebagai terapi perilaku makan berlebihan, tetapi telah digunakan dalam terapi pasien bulimia nervosa disertai gangguan mood, seperti gangguan bipolar I. Terdapat bukti bahwa penggunaan antidepresan saja mengahasilkan 22 persen penghentian perilaku makan berlebihan dan mengeluarkan kembali. Studi lain menunjukkan bahwa kombinasi terapi perilaku-kognitif dan obat merupakan terapi yang paling efektif Prognosis Bulimia Nervosa Dengan cepat, pasien Bulimia Nervosa yang mampu menjalani terapi dilaporkan mengalami lebih dari 50 persen perbaikan perilaku makan berlebihan dan mengeluarkan kembali; di antara pasien rawat jalan, perbaikan tampaknya berlangsung lebih dari 5 tahun. Meskipun demikian, pasien tidak bebas gejala selama periode perbaikan; bulimia nervosa merupakan gangguan kronis dengan perjalanan gangguan yang maju mundur. Beberapa pasien dengan perjalanan gangguan ringan mengalami masa remisi jangka panjang. Pasien lain menjadi lemah akibat gangguan ini dan dirawat di rumah sakit; kurang dari sepertiga pasien yang baik-baik saja pada pemantauan lanjutan 3 tahun, lebih dari sepertiga yang mengalami perbaikan gejala, dan kira-kira sepertiganya memiliki hasil buruk dengan gejala kronis dalam 3 tahun. Pada studi terkini, dalam 5 hingga 10 tahun, kira-kira setengah pasien pulih sempurna dari gangguan ini, sedangkan 20 persennya terus memenuhi seluruh kriteria diagnostik bulimia nervosa. 14 B u l i m i a N e r v o s a

15 Prognosis Bulimia Nervosa lebih baik daripada Anoreksia Nervosa; namun demikian, bulimia bisa menjadi kronik, dengan akibat penyulit medik. 1 Prognosis juga bergantung pada keparahan gejala sisa mengelurakan makanan kembali yaitu apakah pasien mengalami ketidakseimbangan elektrolit, dan sampai derajat berapa seringnya muntah menyebabkan esofagitis, amilasemia, pembesaran kelenjar saliva, dan karies gigi. Pada beberapa kasus bulimia nervosa yang tidak diterapi, remisi spontan terjadi dalam 1 hingga 2 tahun. 2.8 Komplikasi Bulimia Nervosa Bulmia nervosa dapat mengakibatkan kelainan elektrolit dan berbagai derajat kelaparan meskipun tidak sejelass pada pasien anoreksia nervosa berberat badan rendah. Dengan demikian, bahkan pasien bulimia nervosa dengan berat badan normal harus menjalani pemeriksaan laboratorium elektrolit dan metabolisme. Umumnya, fungsi tiroid tetap baik pada bulimia nervosa tetapi pasien dapat menunjukkan nonsupresi pada uji supresi deksametason (DST). Dehidrasi dan gangguan elektrolit cenderung terjadi pada pasien bulimia nervosa yang mengeluarkan kembali makanan secara teratur. Pasien ini sering mengalami hipomagnesemia dan hiperamilasemia. Meskipun bukan ciri diagnostik inti, banyak pasien bulimianervosa mengalami gangguan menstruasi. Hipotensi dan bradikardi terjadi pada beberapa pasien B u l i m i a N e r v o s a

16 (Gambar 1. Efek Bulimia Nervosa terhadap Tubuh) a. Gigi Beberapa kelainan pada rongga mulut telah dilaporkan termasuk erosi gigi, mengurangi laju aliran saliva, hipersensitivitas gigi, karies gigi, penyakit periodontal, dan xerostomia (mulut kering). Erosi gigi biasanya terjadi pada permukaan lingual dari gigi rahang atas. Meskipun gigi mandibular juga dapat terpengaruh, mereka diyakini agak terlindung, dari paparan asam lambung, oleh lidah. Erosi dapat terlihat pada awal enam bulan setelah terjadinya induksi muntah sendiri yang bersifat reguler. Tingkat dan keparahan erosi pada akhirnya akan ditentukan oleh durasi penyakit, jenis makanan yang dikonsumsi, kebersihan mulut, frekuensi muntah, dan kualitas dasar dari struktur gigi. 16 B u l i m i a N e r v o s a

17 (Gambar 2. Karies Gigi dan Erosi Gigi) Peningkatan frekuensi karies gigi telah dilaporkan sebagai konsekuensi dari makan berlebihan makanan yang mengandung karbohidrat, peningkatan konsumsi minuman berkarbonasi, kebersihan mulut yang buruk, selain paparan asam. Gingivitis (penyakit gusi) dan penyakit periodontal mungkin akibat dari paparan berulang terhadap asam lambung. Hal ini menyebabkan iritasi gusi kronis dan perdarahan. Xerostomia ditemui pada pasien dengan self-induced muntah; itu diduga berhubungan dengan laju aliran saliva berkurang. Pembesaran kelenjar ludah telah berkorelasi dengan peningkatan kadar amilase serum. Kinzle, et al, menemukan bahwa 61 persen pasien bulimia, membersihkan melalui self-induced muntah, memiliki peningkatan kadar amilase serum. Kelenjar parotis bilateral yang merupakan kelenjar yang paling sering terlibat, tetapi pembesaran submandibula juga dapat dilihat. Ini wajah "Jenis tupai" yang umumnya terjadi 3-4 hari setelah penghentian self-induced muntah. (Gambar 3. Pembengkakan Kelenjar Parotis akibat Bulimia Nervosa) 17 B u l i m i a N e r v o s a

18 b. Tenggorokan Self-induced muntah dapat menyebabkan kerusakan pada sfingter esofagus, mempengaruhi area dari faring dan laring. Muntahan kandungan asam mungkin bersentuhan dengan pita suara dan sekitarnya, mengakibatkan suara serak, disfagia, batuk kronis, sensasi terbakar di tenggorokan atau sakit tenggorokan berulang. c. Jantung Dehidrasi akibat episode berulang dari muntah yang dapat mengakibatkan hipotensi, dan ortostatik. Meskipun pasien akan sering menggunakan jari-jari mereka atau benda untuk menginduksi muntah, beberapa mungkin kembali menggunakan ipecac, sirup sebelumnya digunakan untuk mengobati ingestions toksik akut. Pasien dengan bulimia yang terlibat dalam self-induced muntah mungkin menyalahgunakan obat ini. Bahan aktif ipecac adalah emetine yang memiliki paruh yang panjang dan akibatnya dapat terakumulasi untuk tingkat beracun dengan konsumsi kronis. Toksisitas Emetine dapat mengakibatkan kerusakan permanen miosit jantung yang mengakibatkan gagal jantung kongestif berat, aritmia ventrikel, dan kematian jantung mendadak. d. Paru-paru Pada pasien yang membersihkan melalui self-induced muntah, aspirasi makanan dimuntahkan adalah sebuah kemungkinan. Dengan demikian, pada orang dewasa muda yang sehat dengan gangguan pernapasan dengan onset tibatiba, self-induced muntah dengan aspirasi harus dipertimbangkan. Komplikasi paru lain dari self-induced muntah adalah pneumomediastinum, yang merupakan diseksi udara melalui dinding alveolar, karena muntah. e. Elektrolit 18 B u l i m i a N e r v o s a

19 Episode muntah berulang dapat menyebabkan dehidrasi dan peningkatan regulasi sekresi Rennin-Angiotensin-Aldosteron. Aldosteron disekresikan oleh kelenjar adrenal dan hasilnya terjadi peningkatan penyerapan natrium bikarbonat dan retensi air untuk mengurangi kecenderungan terhadap dehidrasi, hipotensi dan penurunan volume dari muntah berulang. Mehler dan Rylander Journal of Eating Disorders (2015) Hal ini menghasilkan Alkalosis metabolik dan nilai-nilai kalium serum rendah. Secara bersama-sama, fenomena ini disebut sebagai sindrom pseudo-bartter. Kehilangan kalium tambahan yang berasal dari muntahan yang sebenarnya. Melalui kalium serum yang rendah mungkin penanda khusus untuk self-induced muntah dari bulimia, tidak sensitif. Sebagian besar pasien dengan bulimia, yang hanya kadang-kadang muntah, akan memiliki elektrolit serum yang normal, berbeda dengan mereka yang muntah berlebihan atau mereka yang melakukannya secara teratur untuk program berkepanjangan. Tabel 4. Perubahan elektrolit Purging Mode Sodium Pottasium Chloride Bicarbonat e Diuretics Laxatives (short-term) Laxatives (long-term) Vomiting Decreased or normal Decreased or normal Decreased or normal Decreased or normal Decreased Decreased Increased Decreased Increased Decreased Decreased Decreased Increased Decreased Decreased Increased f. Kulit Pasien dengan berat badan yang cukup rendah mungkin menunjukkan manifestasi dermatologi karena kelaparan termasuk alopecia, xerosis, 19 B u l i m i a N e r v o s a

20 hipertrikosis lanuginosa, cheilosis, carotenoderma, pruritus, dan kerapuhan kuku. Perubahan ini paling jelas ketika indeks massa tubuh (BMI) turun di bawah 16. Pasien dengan self-induced muntah akan sering melakukannya, secara mekanis dengan memasukkan jari-jari mereka ke dalam mulut mereka. Seiring waktu, pengenalan tangan ke dalam mulut menghasilkan trauma berulang dan kulit lecet pada tangan. 3 (Gambar 4. Trauma berulang pada Kulit tangan pasien Bulimia Nervosa) 20 B u l i m i a N e r v o s a

21 BAB III PENUTUP A. Kesimpulan Bulimia hanyalah istilah yang berarti makan berlebihan, yang didefinisikan sebagai makan lebih banyak makanan dibandingkan sebagian orang pada situasi yang sama dan dalam periode waktu yang sama, disertai dengan rasa yang kuat bahwa ia kehilangan kendali. Bulimia Nervosa dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti faktor biologis, faktor sosial, dan faktor psikologis. Tanda dan Gejala umum yaitu : Pusing, Pening (light headedness), palpitasi (karena dehidrasi, hipotensi, mungkin hipokalemia), Bradycardia atau tachycardia, hipotermia, dan hipotensi (sering dikaitkan dengan dehidrasi). Gejala gastrointestinal : iritasi faring, nyeri perut (lebih umum pada orang-orang yang menginduksi dirinya untuk muntah), darah dalam muntahan (dari iritasi esofagus,,dari air mata yang sebenarnya mungkin berakibat fatal), kesulitan menelan, perut kembung, sembelit, dan obstipasi. Sebagian besar pasien Bulimia Nervosa tanpa komplikasi tidak membutuhkan rawat inap di rumah sakit. Penatalaksanaan Bulimia Nervosa dapat dilakukan terapi prilaku-kognitif, psikoterapi dinamik, dan farmakoterapi. Prognosis juga bergantung pada keparahan gejala sisa mengelurakan makanan kembali yaitu apakah pasien mengalami ketidakseimbangan elektrolit, dan sampai derajat berapa seringnya muntah menyebabkan esofagitis, amilasemia, pembesaran kelenjar saliva, dan karies gigi. Pada beberapa kasus bulimia nervosa yang tidak diterapi, remisi spontan terjadi dalam 1 hingga 2 tahun. 21 B u l i m i a N e r v o s a

22 DAFTAR PUSTAKA Kaplan, Harold I Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat. Jakarta : Widya Medika Muslim, Rusdi Diagnosis Gangguan, Jiwa Rujukan Ringkas PPDGJ-III dan DSM-5. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya Philip, S Mehler dan Melanie Rylander Bulimia Nervosa-Medical Complications Journal of Eating Disorder (3) 12 : 1-5 Diakses tanggal 11 September 2015 Sadock, Benjamin J Kaplan & Sadock Buku Ajar Psikiatri Klinis Edisi 2. Jakarta : EGC Yagerjoel Bulimia Nervosa. California. Resident Physician, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, University of California. Hlm 1-3 Diakses tanggal 10 September 2015 ( overview#showall) 22 B u l i m i a N e r v o s a

23 23 B u l i m i a N e r v o s a