ABSTRAK PROFILAKSIS KOTRIMOKSAZOL PADA BAYI TERPAJAN HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS MENINGKATKAN KADAR HEMOGLOBIN

Transkripsi

1 ABSTRAK PROFILAKSIS KOTRIMOKSAZOL PADA BAYI TERPAJAN HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS MENINGKATKAN KADAR HEMOGLOBIN Profilaksis kotrimoksazol pada bayi terpajan HIV adalah pemberian obat ini untuk mencegah infeksi oportunistik pneumocystis carinii pneumonia (PCP). Pneumocystis carinii pneumonia adalah infeksi oportunistik penyebab kematian tertinggi pada bayi 3-6 bulan. World Health Organization merekomendasikan pemberian obat ini pada bayi terpajan HIV sampai bayi terbukti tidak terinfeksi HIV dan sudah menghentikan ASI minimal 4-6 minggu. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui efek pemberian profilaksis kotrimoksazol selama tiga bulan terhadap perubahan kadar hemoglobin pada bayi terpajan HIV. Sebanyak 39 subjek direkrut secara konsekutif di poliklinik anak RSUP Sanglah Denpasar sejak Mei 2016 sampai Januari Penelitian dikerjakan secara observasional analitik dengan desain before and after. Pada subjek dilakukan pemeriksaan darah rutin untuk melihat kadar hemoglobin. Pemeriksaan pertama adalah sebelum pemberian profilaksis kotrimoksazol yaitu pada usia 6 minggu dan diulang pada usia 5 bulan. Normalitas distribusi data diuji dengan Shapiro-Wilk. Dilakukan uji Wilcoxon untuk menilai perbedaan rerata kadar hemoglobin karena data tidak terdistribusi normal. Terdapat 39 subjek yang diperiksa kadar hemoglobin sebanyak dua kali. Median hemoglobin awal adalah 9,2 g/dl dengan interquartel range 1 dan median kadar hemoglobin akhir adalah 11,3 g/dl dengan interquartel range 1. Terjadi peningkatan kadar hemoglobin tiga bulan sesudah pemberian profilaksis kotrimoksazol dengan beda rerata 2,1 (IK 95% 1,6-2,4). Kami menyimpulkan bahwa profilaksis kotrimoksazol aman diberikan pada bayi terpajan HIV sampai usia lima bulan. Kata kunci: Bayi terpajan HIV, profilaksis kotrimoksazol, kadar hemoglobin. i

2 ABSTRACT COTRIMOXAZOLE PROPHYLAXIS INCREASE THE LEVEL OF HEMOGLOBIN IN HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS EXPOSED INFANT Pneumocystis jiroveci pneumonia (known as Pneumocystis carinii) has been reported as a leading cause of death in infants with HIV infection. In 2000, the World Health Organizatian (WHO) and Joint United Nations Programme on HIV/AIDS recommended the use of cotrimoxazole as prophylaxis against pneumocystis jiroveci for HIV exposed infant. Eventhough, it remains controversial regarding the risks and benefit including risk for anemia in HIV exposed-uninfected infants. This study was aimed to know the effect of 3 months cotrimoxazole prophylaxis on hemoglobin level. Thirty nine subjects were recruited consecutively in outpatient pediatric clinic of Sanglah Central General Hospital Denpasar from May 2016 until January It was an observational study (before and after). Full blood count was performed in all subjects at 6 week and 5 month old to collect the data of hemoglobin level. Shapiro-Wilk was performed to assess the data distribution then Wilcoxon was performed to record the mean difference of hemoglobin level since it was not distributed normally. There were 39 subjects whom underwent the full blood count investigation. The first median hemoglobin level was 9.2 g/dl (IQR 1) and the last was 11.3 g/dl (IQR 1). The hemoglobin level was significantly increased after three months of cotrimoxazole prophylaxis with the mean difference of 2,1 ( 95% CI 1,6-2,4). We concluded that it is save to use cotrimoxazole up to five months old as prophylaxis for PCP in HIV exposed infant. Key word: HIV exposed infant, cotrimoxazole prophylaxis, hemoglobin level. ii

3 DAFTAR ISI Halaman SAMPUL DALAM... LEMBAR PERSETUJUAN... PENETAPAN PANITIA PENGUJI... UCAPAN TERIMA KASIH... DAFTAR ISI. DAFTAR GAMBAR... DAFTAR TABEL. DAFTAR SINGKATAN... DAFTAR LAMPIRAN. i ii iii iv vii xi xii xiii xiv BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang Rumusan Masalah Tujuan Penelitian Tujuan Umum Tujuan Khusus Manfaat Penelitian Manfaat Ilmiah Manfaat Praktis BAB II TINJAUAN PUSTAKA Definisi iii

4 2.2 Epidemiologi Faktor Risiko Penularan HIV dari Ibu ke Anak Faktor ibu Faktor bayi dan anak Faktor tindakan obstetri Tindakan pencegahan Diagnosis dan Pemantauan Bayi Terpajan HIV Uji virologis Uji serologis Pencegahan PCP pada Bayi Terpajan HIV Anemia Kotrimoksazol dan Anemia.. 26 BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN Kerangka Berpikir Kerangka Konsep Hipotesis Penelitian BAB IV METODE PENELITIAN Rancangan Penelitian Lokasi dan Waktu Penelitian Populasi dan Sampel Penelitian Populasi target Populasi terjangkau 39 iv

5 4.3.3 Sampel penelitian Kriteria eligibilitas Besar Sampel Teknik pengambilan sampel Variabel Penelitian Identifikasi variabel Definisi operasional variabel Bahan dan Instrumen Penelitian Prosedur Penelitian Alur penelitian Analisis Data Etika peneltian.. 48 BAB V HASIL PENELITIAN Karakteristik subjek penelitian Perbandingan hemoglobin sebelum dan sesudah profilaksis kotrimoksazol dan faktor yang berpengaruh BAB VI PEMBAHASAN.. 54 BAB VII SIMPULAN DAN SARAN Simpulan Saran DAFTAR PUSTAKA.. 61 LAMPIRAN.. 66 v

6 DAFTAR GAMBAR 2.1 Pemberian kotrimiksazol pada bayi baru lahir dari ibu HIV (+) Mekanisme kerja kotrimoksazol sebagai antimikroba Sintesis timidilat, nukleotida DNA Bagan kerangka berpikir Kerangka konsep penelitian Bagan rancangan penelitian Skema alur penelitian Profil penelitian vi

7 DAFTAR TABEL 2.1 Waktu dan risiko penularan HIV dari ibu ke anak Rekomendasi terapi HIV pada ibu hamil HIV (+) dan ARV profilaksis pada bayi Skenario pemeriksaan HIV Kadar hemoglobin menurut umur Faktor risiko anemia Gambaran karakteristik subjek penelitian Perbandingan hemoglobin sebelum dan sesudah profilaksis kotrimoksazol Control by analysis faktor-faktor yang terkait dengan peningkatan hemoglobin vii

8 SINGKATAN DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG AFASS AIDS ART ARV ASI DBS dl DNA/RNA HAART Hb HIV IMS IQR Kemenkes RI kgbb KPAN PCP PPIA RSUP SB UNAIDS = Acceptable, Feasible, Affordable, Sustainable and Safe = Acquired Immune Deficiency Syndrome = Anti retroviral therapy = Anti retroviral = Air susu ibu = Dried blood spot = desiliter = deoxyribonucleic acid /ribonucleic acid = Highly active anti retroviral therapy = Hemoglobin = Human immunodeficiency virus = Infeksi menular seksual = Interquartil range = Kementerian Kesehatan Republik Indonesia = kilogram berat badan = Komisi Perlindungan Anak Nasional = Pneumocystis carinii pneumonia = Program Pelayanan Ibu dan Anak = Rumah Sakit Umum Pusat = Simpang baku = United Nations AIDS viii

9 UNICEF WHO WHO SEARO = United Nations International Chlidren s Emergency Fund = World Health Organization = World Health Organization South-East Asia Region LAMBANG = : sama dengan < : kurang dari > : lebih dari : lebih dari sama dengan : kurang dari sama dengan % : persen ix

10 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1. Penjelasan dan Informasi Lampiran 2. Persetujuan Setelah Informasi Lampiran 3. Hasil Analisis Statistik Lampiran 4. Permohonan Ijin Penelitian. 92 Lampiran 5. Ethical clearence x

11 BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Infeksi human immunodeficiency virus (HIV) adalah penyakit yang disebabkan oleh virus HIV. Bayi terpajan HIV (HIV exposed infant) adalah bayi yang lahir dari ibu berstatus terinfeksi HIV (Matondang dan Kurniati, 2010). Infeksi HIV/AIDS pertama kali dilaporkan di Amerika Serikat pada tahun 1981 pada orang dewasa, dua tahun kemudian dilaporkan juga pada anak. Data epidemiologi AIDS Global (UNAIDS, 2015) menyebutkan terdapat 36,9 juta orang dengan HIV di seluruh dunia dengan 2 juta kasus baru terinfeksi HIV. Sebanyak 50% di antaranya adalah perempuan dan 2,1 juta anak berusia kurang dari 15 tahun. World Health Organization-SEARO (2014) melaporkan terdapat kurang lebih 3,5 juta orang dengan HIV di Asia Tenggara, 35% di antaranya adalah perempuan dan sebagian besar usia reproduktif. Data UNAIDS (2008) menunjukkan Indonesia sebagai salah satu negara di Asia dengan epidemi HIV/AIDS berkembang paling cepat dan tingkat infeksi tertinggi. Sejak pertama kali dilaporkan pada tahun 1987 di Bali, jumlah kasus HIV/AIDS terus mengalami peningkatan. Menurut Kemenkes RI (2014), jumlah penderita HIV sampai September 2014 sebanyak orang dan total kasus AIDS sebanyak orang. Persentase kumulatif tertinggi adalah pada kelompok usia reproduktif yaitu sebanyak 61,4% dengan jumlah kasus terbanyak ditemukan pada ibu rumah tangga. Peningkatan jumlah perempuan usia 1

12 reproduktif yang terinfeksi HIV/AIDS akan berdampak pada peningkatan jumlah kasus bayi terpajan HIV dan kasus infeksi HIV/AIDS pada bayi dan anak (Setiawan, 2009). Diketahui bahwa lebih dari 90% kasus HIV anak terjadi secara vertikal (mother-to-child transmission) dimana 20% bayi terinfeksi selama periode ante dan intra-partum dan 15% lainnya terifeksi melalui air susu ibu (ASI) (Chetty, 2012; WHO, 2012; Kemenkes RI, 2014). Indonesia merupakan salah satu negara dengan high-burden penularan infeksi HIV dari ibu ke anak selain India, Thailand dan Myanmar. Pada tahun 2015 diperkirakan lebih dari anak Indonesia menjadi HIV positif akibat transmisi dari ibu ke anak (Komisi Penanggulan AIDS Nasional, 2010). Estimasi insidens HIV di antara ibu hamil cenderung tetap selama 5 tahun terakhir sehingga infeksi HIV merupakan salah satu masalah kesehatan utama dan salah satu penyakit menular yang dapat mempengaruhi kematian ibu dan anak. Pada tahun 2011, UNAIDS melaporkan anak di bawah 15 tahun meninggal karena AIDS dan penyakit yang berhubungan dengan AIDS (infeksi oportunistik). Program pencegahan penularan HIV dari ibu ke anak (PPIA) bertujuan mengurangi risiko transmisi sampai kurang dari 2% (WHO, 2012). Untuk mencapai target tersebut, WHO menganjurkan beberapa pendekatan meliputi tindakan pencegahan primer HIV pada perempuan usia reproduktif dan pasangannya, menyediakan tes HIV dan terapi anti retroviral (ART) pada ibu hamil dengan HIV positif, pemberian ARV pada bayi terpajan HIV segera setelah lahir serta pemberian kotrimoksazol sebagai pencegahan primer terhadap risiko infeksi oportunistik. 2

13 Pneumocystis jiroveci yang dikenal sebelumnya sebagai pneumocystis carinii pneumonia (PCP) telah dilaporkan sebagai infeksi oportunistik penyebab kematian tersering pada bayi terinfeksi HIV. Insidens tertinggi terjadi pada bayi usia < 1 tahun dengan puncak usia umur 3-6 bulan (Lowe dkk., 2013). Penentuan status infeksi bayi terpajan HIV secara dini masih belum bisa dilakukan di semua tingkat layanan kesehatan terutama di negara-negara miskin dan sedang berkembang. Selain itu, pencegahan transmisi HIV dari ibu ke anak belum dilakukan dengan baik di banyak negara berkembang dan negara miskin. Karena kendala di atas, WHO dan UNAIDS (2004) merekomendasikan pemberian profilaksis kotrimoksazol pada semua bayi terpajan HIV untuk mencegah PCP. Profilaksis dimulai sejak usia 4-6 minggu dan diteruskan hingga bayi secara definitif tereksklusi dari infeksi HIV dan tidak lagi berisiko tertular melalui ASI. Di RSUP Sanglah, bayi terpajan HIV mendapat profilaksis ARV (zidovudin) sejak 0 hari-6 minggu dan dilanjutkan profilaksis kotrimoksazol usia 6 minggu hingga 6 bulan. Bukti keamanan profilaksis PCP dengan kotrimoksazol pada bayi masih terbatas. Coutsoudis dkk. (2010) merekomendasikan untuk mengevaluasi ulang pemberian profilaksis kotrimoksazol pada bayi terpajan HIV di negara berkembang berdasarkan pertimbangan risiko dan manfaat. Hal ini didasarkan pada hasil studi observasional di Afrika Selatan yang menunjukkan tidak ada proteksi terhadap kejadian pneumonia dan terdapat peningkatan jumlah kasus diare pada bayi terpajan HIV yang mendapat profilaksis kotrimoksazol hingga usia 18 bulan. Sebuah uji klinis terhadap 541 anak terinfeksi HIV di Zambia 3

14 menunjukkan profilaksis kotrimoksazol berhubungan dengan kejadian anemia pada 10% kasus (Chintu dkk., 2004). Peterson dkk. (2013), melaporkan kejadian anemia berat sebanyak 87 (5,9%) dan neutropenia berat 164 (9,6%) pada bayi terpajan HIV berumur 1 sampai 6 bulan yang mendapat profilaksis kotrimoksazol namun pada analisis multivariabel tidak ditemukan hubungan anatara anemia berat dengan kotrimoksazol (aro 0,3; IK 95% 0,07-1,65). Penelitian Dow dkk. (2014) terhadap bayi terpajan HIV berusia 6-36 minggu melaporkan anemia pada 166 bayi (13,4%) yang mendapat kotrimoksazol dan 49 bayi (17,3%) tanpa kotrimoksazol (p=0,08) namun hasil analisis menunjukkan kotrimoksazol tidak menyebabkan anemia (HR 0,78; KI 95% 0,58-1,05). Beberapa peneliti melaporkan kejadian anemia pada bayi terpajan HIV yang berhubungan dengan pemberian ARV dan terpajan HAART dalam jumlah dan derajat yang berbeda (Beitune dan Duarte, 2006; Lahoz dkk., 2009; Briand dkk., 2010). Kotrimoksazol sendiri diketahui dapat menekan sumsum tulang dan menyebabkan anemia walaupun belum ada penelitian yang menyebutkan secara pasti insidensnya pada bayi umur kurang dari 6 bulan (Rieder dkk., 1997; Ho dan Juurlink, 2011; Church dkk, 2014; Hesdorffer dan Longo, 2015). Kadar hemoglobin bayi menurun mencapai titik terendah pada umur 1-2 bulan sebelum mencapai kadar stabil pada ± usia 5-6 bulan (O Brien dan Pearson, 1971) sehingga pemberian profilaksis kotrimoksazol pada bayi terpajan HIV yang juga terpajan HAART dapat meningkatkan risiko terjadinya anemia. Namun menurut Ho dan Juurlink (2011), tidak diketahui pasti insidens dari toksisitas hematologis 4

15 berat, diperkirakan terjadi 1,7-5,5/ resep dan tidak lazim terjadi pada dosis terapi. Berdasarkan uraian di atas, kami ingin melakukan penelitian untuk mengetahui rerata kadar hemoglobin bayi terpajan HIV tiga bulan sesudah mendapat profilaksis kotrimoksazol dibanding sebelumnya. Penelitian ini diharapkan dapat memberikan data keamanan mengenai penggunaan profilaksis kotrimoksazol pada bayi terpajan HIV di RSUP Sanglah Denpasar. 1.2 Rumusan Masalah Dengan memperhatikan latar belakang masalah di atas, maka dapat dirumuskan masalah penelitian dalam bentuk pertanyaan penelitian: Apakah pemberian profilaksis kotrimoksazol selama tiga bulan pada bayi terpajan HIV menurunkan kadar hemoglobin dibanding sebelumnya? 1.3 Tujuan Penelitian Tujuan umum Untuk mengetahui efek pemberian profilaksis kotrimoksazol selama tiga bulan terhadap perubahan kadar hemoglobin pada bayi terpajan HIV Tujuan khusus Untuk mengetahui rerata kadar hemoglobin bayi terpajan HIV yang dirawat di Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah sesudah tiga bulan pemberian profilaksis kotrimoksazol dibanding sebelumnya. 5

16 1.4 Manfaat Penelitian Manfaat ilmiah Hasil penelitian diharapkan bisa menjadi salah satu sumber informasi ilmiah tentang keamanan profilaksis kotrimoksazol yang berhubungan dengan kadar hemoglobin Sebagai landasan bagi penelitian selanjutnya Manfaat praktis Sebagai sumber informasi ilmiah bagi dokter untuk menjelaskan keamanan penggunaan profilaksis kotrimoksazol kepada orangtua atau pengasuh bayi terpajan HIV yang menjalani perawatan di RSUP Sanglah, Denpasar Sebagai masukan bagi penatalaksanaan profilaksis PCP pada bayi terpajan HIV di RSUP Sanglah, Denpasar dengan memperhatikan kemungkinan efek samping (adverse event) yang terjadi. 6