PERDARAHAN POST PARTUM E.C. RETENSIO SISA PLASENTA

Transkripsi

1 PRESENTASI KASUS PERDARAHAN POST PARTUM E.C. RETENSIO SISA PLASENTA Disusun Untuk Memenuhi sebagian Syarat Dalam Mengikuti Program Pendidikan Profesi Bagian Obstetri dan Ginekologi Badan Rumah Sakit Daerah Wonosobo Diajukan Kepada Yth dr. H. Agung Suhadi Sp.OG (K) Disusun Oleh Tejo Sujatmiko FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI BADAN RUMAH SAKIT DAERAH WONOSOBO

2 HALAMAN PENGESAHAN PRESENTASI KASUS PERDARAHAN POST PARTUM E.C. RETENSIO SISA PLASENTA Telah Dipresentasikan Oleh : Tejo Sujatmiko Tanggal : 24 Januari 2007 Tempat : BRSD Wonosobo Telah Disetujui Oleh : dr. H. Agung Suhadi Sp.OG (K) 2

3 STATUS PASIEN I. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. N Usia : 38 tahun Paritas : G 7 P 4 A 2 Alamat : Burat, Kepil, Wonosobo Tanggal Masuk : 20 Desember 2006 Waktu : WIB No. Rekam Medis : II. ANAMNESA a. Keluhan Utama Perdarahan setelah melahirkan sejak 5 jam SMRS (Dirujuk bidan dengan keterangan perdarahan post partum e.c. retensio sisa plasenta) b. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang diantar bidan dengan keterangan perdarahan setelah melahirkan karena retensi sisa plasenta, post partus spontan 6,5 jam yang lalu (Pk ) oleh dukun. Bayi lahir setelah ± 30 menit ibu mengejan dan setelah itu dilakukan pemijatan di perut ibu. Jam ditangani bidan dan dilakukan pengeluaran sisa plasenta tetapi gagal. Pasien mengalami pre syok, TD 80/60 mmhg. Menurut bidan, perdarahan yang terjadi cc. Oleh bidan telah dilakukan tindakan pemberian infus NaCl 3 fl dan D5% 2 fl. Selama ini, ibu periksa hamil di bidan rutin tiap bulan dan diberi obat tambah darah. Pasien diimunisasi TT 2x di bidan. c. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Diabetes Mellitus, Hipertensi, penyakit Jantung, Asma disangkal. Riwayat retensi plasenta (-) d. Riwayat Haid Haid tidak teratur, lamanya ± 3 7 hari, siklus hari, kuantitas dalam batas normal 3

4 e. Riwayat Obstetri I :, 19 tahun, 3000 gr, dukun, spontan II : Ab, 2 bulan III :, 16 tahun, tdk ditimbang, dukun, spontan IV : Ab, 2 bulan V :, 14 tahun, tdk ditimbang, spontan, dukun VI :, 9 tahun, tdk ditimbang, spontan, dukun VII :, 0 hari, 2700, spontan, dukun f. Riwayat KB Pasien menggunakan KB suntik dan KB Pil III. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan Umum Composmentis lemah, anemis b. Vital Sign Tekanan Darah : 90 / 60mmHg Nadi : 110 kali / menit Frekuensi Nafas : 28 kali / menit Suhu : 36,5 o c. Status Generalis Kepala : Konjuntiva anemis, pupil isokor Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfonodi dan kelenjar tiroid. Dada : Pernafasan kanan dan kiri simetris, tidak ada retraksi, tidak terdapat ronkhi. Abdomen : Distended, peristaltik (+),Tidak ada sikatrik, tidak teraba masa dan tidak terdapat nyeri tekan. Ekstremitas : Tidak ada gangguan gerak dan edema. 4

5 d. Status Obstetrik Inspeksi Mata : Konjuntiva anemis Dada : Hiperpigmentasi papilla dan areola mamae sudah terlihat, kelenjar mammae terlihat membesar. Abdomen : Striae gravidarum terlihat. Ekstrimitas : Tidak ada edema Palpasi Tinggi Fundus Uteri setinggi 1 jari bawah pusat Pemeriksaan Dalam v/u tenang, dinding vagina licin, servix terbuka 4 cm, cavum uteri kesan terdapat sisa jaringan, darah mengalir, uterus setelur angsa. IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Golongan Darah : B Hb : 5.4 g% Angka Leukosit : /µL Angka Trombosit : /µL Masa perdarahan : 3 menit Masa pembekuan : 4 menit V. DIAGNOSIS, PROGNOSIS DAN TERAPI Diagnosis Syok hipovolemik ok perdarahan post partum dini e.c. retensio sisa plasenta post partus spontan P 5 A 2 Prognosis Dengan penanganan yang tepat, prognosis baik. 5

6 Rencana Terapi Perbaikan KU: - O l/menit - Resusitasi cairan pasang 2 iv line guyur - Tranfusi PRC bila Hb <8 g/dl Manual sisa plasenta Laporan eksplorasi sisa plasenta Pasien dalam posisi litotomi dalam anestesi umum Antisepsis daerah genitalia eksterna dan sekitarnya Vesika diyakinkan kosong VT : Φ 4 cm, kesan teraba siasa jaringan plasenta Dengan tangan kanan sikap obstetrik, masuk ke dalam vagina, menuju kavum uteri, tangan kiri menekan fundus Tangan kanan menyusuri uterus bagian dalam untuk melakukan eksplorasi Terdapat jaringan kotiledon 15 cc dan darah 25 cc Drip oksitosin 1 A + 1 A metal ergometin 20 tpm Diyakinkan kontraksi baik, perdarahan (-) VI. EVALUASI Tanggl 20 desember 2006 Pk TD: 110/70 mmhg N : 98x/mnt, R: 20x/mnt, T : C KU baik, sadar, anemis TFU 2 jari bwh pusat. Kontraksi baik Perdarahan minimal Terapi Ampicilin 3 x 1 gram Metronidazol 3 x 500 mg Asam mefenamat mg Viliron 2 x 1 Tranfusi PRC 2 kolf, cek HB post tranfusi. 6

7 Observasi perdarahan TINJAUAN PUSTAKA Perdarahan Post Partum A. Definisi Perdarahan post partum ialah perdarahan setelah anak lahir melebihi 500 cc. perdarahan primer terjadi dalam 24 jam pertama dan sekunder sesudah itu. 1-7 Jumlah di atas berlaku untuk partus spontan, sedangkan untuk SC, SC dengan histerektomi elektif dan SC dengan histerektomi emergency berturut-turut : 1000 ml, 1400 ml dan ml darah yang hilang selama operasi. Perdarahan yang terjadi dalam 24 jam postpartum disebut PP akut, sedangkan bila telah lebih lama dari 24 jam, disebut PP lambat (late PPH). 2 B. Insidens Perdarahan postpartum merupakan komplikasi dari 3,9% persalinan pervaginam dan sekitar 6,4% dari seksio sesarea dan merupakan sebab terbanyak penggunaan darah dan komponen darah di bagian obstetric. Perdarahan postpartum menimbulkan konsekuensi serius yaitu sekitar 35% dari semua kasus kematian maternal yang disebabkan karena perdarahan selama kehamilan. 3 Setengah dari kematian ibu akibat perdarahan adalah akibat perdarahan postpartum (United Kingdom, 2000). Dalam 20 tahun terakhir, plasenta akreta telah mengambil tempat atoni uteri sebagai penyebab tersering perdarahan postpartum yang memerlukan histerektomi. 2 C. Patofisiologi 2 Secara normal, wanita hamil akan mengalami hipervolemia yang diinduksi oleh kehamilan itu sendiri. Terdapat kenaikan volume darah sebanyak 30-60% dimana ratarata itu berjumlah 1-2 liter. Sehingga konsekuensinya, bila terjadi perdarahan, wanita itu akan bisa mentoleransi kehilangan darah sebanyak penambahan yang terjadi selama kehamilan tersebut tanpa penurunan yang bermakna dari hematokrit postpartum. Sehingga perlu diperhatikan jumlah darah yang hilang selama operasi. Tetapi ada 7

8 pendapat yang mengatakan bahwa jumlah darah yang diperkirakan hilang, pada kenyataannya hanya setengah dari jumlah sebenarnya yang hilang. Diperkirakan sekitar 600 ml darah per menit mengalir di intervillous space. Akibat terlepasnya plasenta, maka banyak arteri dan vena uterina yang membawa darah dari dan ke plasenta terputus. Pada tempat menempelnya plasenta, hal terpenting untuk terjadinya hemostasis adalah kontraksi dan retraksi dari miometrium untuk menekan pembuluh darah sehingga menyempitkan lumen pembuluh tersebut. Adanya bagian plasenta yang masih melekat atau gumpalan darah yang besar akan menghambat terjadinya kontraksi dan retraksi miometrium yang efektif. Sehingga pada akhirnya akan mengganggu proses hemostasis di situ. Perdarahan postpartum yang fatal dapat terjadi akibat uterus yang hipotoni walaupun mekanisme pembekuan darah ibu normal. Begitu pula sebaliknya, jika miometrium di tempat menempelnya plasenta dan sekitarnya bisa berkontraksi dengan baik, maka perdarahan hebat dari tempat menempelnya plasenta jarang berakibat fatal walaupun mekanisme pembekuan darah ibu terganggu. 1,2 D. Etiologi Hal-hal yang menyebabkan perdarahan post partum ialah 1-5 : 1. Atonia uteri, dapat terjadi sebagai akibat : a. Partus lama b. Pembesaran uterus berlebihan pada waktu hamil, seperti pada hamil kembar, hidramnion atau janin besar c. Multiparitas d. Anestesi yang dalam e. Anestesi lumbal f. Salah penanganan kala III persalinan 2. Perlukaan jalan lahir 3. Terlepasnya sebagian plasenta dari uterus karena uterus tidak bisa berkontraksi dan beretraksi dengan baik 4. Tertinggalnya sebagian dari plasenta misalnya kotiledon atau plasenta suksenturiata 5. Kelainan proses pembekuan darah akibat dari hipofibrinogenemia (solusio plasenta, retensi janin mati dalam uterus, emboli air ketuban) 8

9 D. Diagnosis 1-5 Diagnosis biasanya tidak sulit, terutama apabila timbul perdarahan banyak dalam waktu pendek. Tetapi bila perdarahan sedikit dalam waktu lama, tanpa disadari penderita telah kehilangan banyak darah sebelum ia tampak pucat. Nadi dan pernapasan menjadi lebih cepat dan tekanan darah menurun. Seorang wanita hamil yang sehat dapat kehilangan darah sebanyak 10% dari volume total tanpa mengalami gejala-gejala klinis; gejal-gejala baru tampak pada kehilangan darah 20%. Jika perdarahan berlangsung terus dapat timbul syok. Diagnosis perdarahan post partum dipermudah bila bila pada tiap-tiap persalinan setelah anak lahir secara rutin diukur pengeluaran darah dalam kala III dan 1 jam sesudahnya. Apabila terjadi perdarahan post partum dan plasenta belum lahir, perlu diusahakan melahirkan plasenta dengan segera. Bila plasenta sudah lahir, perlu dibedakan perdarahan akibat atonia uteri dimana uterus membesar dan lembek pada palpasi atau perdarahan karena perlukaan jalan lahir dimana uterus berkontraksi dengan baik dan perlu diperiksa lebih lanjut tentang adanya dimana letaknya perlukaan dalam jalan lahir tersebut. Disamping meyebabkan kematian, perdarahan post partum memperbesar kemungkinan infeksi puerperal karena daya tahan penderita berkurang. Perdarahan banyak kelak bisa mnyebabkan sindrom Sheehan sebagai akibat nekrosis pada hipofisis pars anterior. Retensi Sisa Plasenta A. Definisi Plasenta akreta digunakan untuk menyatakan setiap implantasi plasenta dengan perlekatan plasenta yang kuat dan abnormal pada dinding uterus, sebagai akibat insufisiensi parsial atau total desidua basalis dan pertumbuhan fibrinoid yang tidak sempurna (lapisan Nitabuch), villi korialis akan melekat pada miometrium (plasenta akreta), benar-benar menginvasi miometrium (plasenta inkreta) atau bahkan mengadakan penetrasi lewat miometrium (plasenta perkreta). Perlekatan yang abnormal yang melibatkan seluruh kotiledon (plasenta akreta totalis), beberapa kotiledon (plasenta akreta parsialis) atau satu kotiledon (plasenta akreta fokalis) 8,9. 9

10 B. Frekuensi Insidensi plasenta akreta diperkirakan bervariasi dari 1 dalam 2000 hingga 1 dalam 7000 kelahiran 9. Perlekatan plasenta yang abnormal yang paling sering ditemukan dalam situasi dengan pembentukan desidua yang besar kemungkinannya sudah mengalami cacat, misalnya implantasi pada segmen bawah uterus atau pada jaringan parut bekas seksio sesaria ataupun bekas insisi lainnya ke dalam cavum uteri atau sesudah tindakan kuretase atau grandemultipara. C. Faktor resiko 1. Umur Kehamilan Insidensi retensi sisa plasenta tertinggi terutama pada umur kehamilan minggu dan menurun dengan meningkatnya umur kehamilan ( Utomo, dkk 1987 ; dan Combs, Laros 1991 ) menjelaskan bahwa umur kehamilan kurang dari 36 minggu merupakan faktor resiko terjadinya retensi plasenta, namun mereka tidak dapat menjelaskan hal tersebut. 10, Umur Ibu Utomo dkk, 1987, melaporkan bahwa makin tua umur ibu makin tinggi resiko untuk terjadinya retensi sisa plasenta. Hal ini karena pada umur yang semakin terjadi kemunduran yang progresif dari endometrium, sehingga dapat terjadi plasenta adhesiva atau plasenta akreta Paritas Utomo dkk, 1987 melaporkan insidensi retensi sisa plasenta meningkat dengan meningkatnya paritas ibu, terendah pada primipara ( 2,33 % ) dan tertinggi pada grandemultipara ( 8,06 % ) Tempat Melahirkan Utomo dkk, 1987 melaporkan bahwa kasus retensi sisa plasenta yang ada sebesar ( 58,8 % ) di RS. Dr.Sardjito Yogyakarta yaitu melahirkan dirumah

11 5. Penolong Persalinan Utomo dkk, 1987 melaporkan di RS.Dr. Sardjito Yogyakarta sebagian besar (55,5 %) kejadian retensi sisa plasenta melahirkan dengan pertolongan dukun bayi. Persalinan oleh dukun bayi, persalinan di rumah dan keterbatasan pengetahuan dukun bayi diduga sebagai penyebab peningkatan rujukan penderita retensi plasenta. 10 D. Diagnosis Kemungkinan plasenta inkreta sudah didiagnosis antepartum bisa saja terjadi. Tabsh dkk (1982) mengemukakan kasus plasenta previa yang sebelumnya sudah diketahui dari hasil USG yang memperlihatkan berkurangnya ruang sonolusen subplasenta yang biasanya ada. Ruang sonolusen subplasenta yang normal akan mengganbarkan desidua dan jaringan miometrium yang ada dibawahnya, sehingga dengan tidak terlihatnya ruang sonolusen subplasenta atau zona hipoekoik retroplasenta menunjukkan adanya plasenta inkreta 8,9. E. Penanganan Terapi terbaik ialah pencegahan. Anemia dalam kehamilan harus diobati karena perdarahan dalam batas-batas normal dapat membahayakan penderita yang sudah anemi. Bila penderita sudah pernah mengalami perdarahan post partum, persalinan harus di rumah sakit. 1-5 Penatalaksanaan perdarahan postpartum tergantung dari penyebabnya, dan usaha untuk menghentikan perdarahan sebelum keadaan menjadi lebih parah. Sumber perdarahan harus segera dihentikan dan dikoreksi. Terapi obat bisa mencakup oksitosin (Pitocin), metilergonovin (Methergine), atau prostaglandin. Bila perlu, penggunaan cairan secara bersamaan dan penggantian darah mendasar sifatnya. Plasenta sedikit demi sedikit dapat dilepaskan untuk kemudian dilahirkan. 1-5 Banyak kesulitan dialami dalam pelepasan plasenta pada plasenta akreta. Plasenta hanya dapat dikeluarkan sepotong demi sepotong dan bahaya perdarahan serta perforasi mengancam. Apabila berhubungan dengan kesulitan-kesulitan tersebut di atas akhirnya diagnosa plasenta inkreta dibuat maka sebaiknya usaha mengeluarkan plasenta dihentikan lalu dilakukan kuretase

12 F. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi setelah persalinan kala III, diantaranya adalah : a. Sepsis b. Infeksi c. Perdarahan d. Syok Akibat dari adanya retensi sisa plasenta, dimungkinkan akan timbulnya suatu perdarahan. Perdarahan tersebut dapat dipantau dengan indikatornya adalah Hemoglobin. Batasan normal Hemoglobin untuk ibu hamil : gr % Dikatakan anemia ringan : 6 9 gr % Dikatakan anemia gravis : 5 gr % Dikatakan anemia berat : < 5 gr %. 12 PEMBAHASAN Pada kasus ini dihadapkan pada seorang pasien P 5 A 2, dengan diagnosis awal berupa syok hipovolemik karena perdarahan post partum dini e.c. retensio sisa plasenta. Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan : a. Anamnesis 12

13 1. Perdarahan per vaginam setelah melahirkan cc. 2. Riwayat adanya sisa plasenta tertinggal dalam rahim. 3. Adanya keluhan pusing dan mengantuk. b. Pemeriksaan Fisik 1. Kesadaran CM lemah 2. Tanda vital menunjukkan tekanan darah pre shok, takikardi, takipneu 3. Teraba sisa jaringan kesan sisa plasenta intrauteri c. Pemeriksaan penunjang 1. Hb 5,4 g/dl 2. Hematokrit : 21,3 % Perdarahan pada pasien ini disebabkan karena adanya gangguan kontraksi uterus akibat masih melekatnya sebagian plasenta di dinding rahim. Sulitnya pelepasan plasenta dari dinding rahim dapat diakibatkan karena adanya perlekatan plasenta yang abnormal. Terdapatnya perlekatan yang abnormal seperti inkreta, akreta, apalagi perkreta, tidak dapat disingkirkan pada pasien ini karena proses plasenta manual tidak berhasil dan masih ada sisa jaringan di intra uterine. 12 Perdarahan postpartum menimbulkan konsekuensi serius yaitu sekitar 35% dari semua kasus kematian maternal yang disebabkan karena perdarahan selama kehamilan. 3 Setengah dari kematian ibu akibat perdarahan adalah akibat perdarahan postpartum (United Kingdom, 2000). Dalam 20 tahun terakhir, plasenta akreta telah mengambil tempat atoni uteri sebagai penyebab tersering perdarahan postpartum yang memerlukan histerektomi. 2 Pada pasien ini kemungkinan factor resiko terjadinya retensio sisa plasenta adalah: pertolongan persalinan yang dilakukan di dukun, umur ibu > 35 tahun, paritas yang banyak, managemen kala 3 yang salah ataupun kemungkinan sifat penempelan plasenta pada rahim. 10 Keadaan syok yang ditemukan saat di kamar bersalin, ditangani dengan menghentikan penyebab perdarahan, pemberian resusitasi cairan dan oksigen sampai KU membaik. Pada pasien ini penghentian perdarahan dengan jalan eksplorasi sisa plasenta dalam keadaan narkose dengan jari sudah tepat, apabila gagal dapat dilakukan kuretase. Untuk resusitasi cairan sudah tepat, karena pada pasien pasien shok memang diberikan cairan dari jenis kristaloid. 10 Karena hasil pemeriksaan laboratorium 13

14 didapatkan Hb 5,4 g/dl, pasien diberikan transfusi PRC sebanyak 500 cc. Seharusnya transfusi dilakukan bersamaan dengan resusitasi cairan dan eksplorasi plasenta, tetapi karena kesulitan dalam mendapatkan darah secepatnya, maka transfusi dilakukan setelah eksplorasi plasenta. Pemberian methyl ergometrin 1 A lini dan oxytocin 1 A pada saat ekplorasi plasenta dilakukan sudah tepat karena untuk menghentikan perdarahan karena sifat dari metergin yang mempunyai kontraksi kuat diseluruh lapang perut dan oxytocin yang digunakan agar kontraksi uterus tetap terjaga. Pemberian antibiotika Amoksisilin dengan dosis 3x500 mg dan metonidazol 3 x 500 mg, pada pasien ini adekuat karena kemungkinan kuman penyebab infeksi nosokomial dapat dicegah. Prognosis pasien saat ini quo ad vitam adalah bonam, karena pasien sudah tertangani dengan baik dan terdapat perbaikan selama perawatan. Quo ad functionam adalah bonam karena pasien ditangani dengan cepat dan tepat. Quo ad sanactionamnya dubia ad bonam karena adanya kemungkinan terulang kembali kejadian tersebut. Kami juga menganjurkan perlunya kontrasepsi mantap karena masih ada kemungkinan pada kehamilan berikutnya terulang kejadian retensio sisa plasenta dan jumlah anak sudah 5. Walaupun demikian, pilihan kontrasepsi ditentukan atas persetujuan pasien dan suaminya. DAFTAR PUSTAKA 1. Martohoesodo, S., Marsianto. Gangguan dalam Kala III Persalinan. Dalam: Wiknjosastro H, Saiffudin AB, Rachimhadhi T (ed.). Ilmu Kebidanan. Jakarta, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 1999; hal

15 2. Cunningham, F.G., Gant, N.F., Leveno, K.J., Gilstrap, L.C., Hauth, J.C., Wenstrom, K.D. Williams Obstetrics 21 th ed. New York: The McGraw Hill Inc. 2001; p Arias, F. Postpartum Problem. In : Practical Guide to High Risk Pregnancy and Deliveries. 2 nd ed. USA. Mosby year book. 1993; p Dildy, G.A. Postpartum Hemorrhage: New Management Options. In: Clinical Obstetrics and Gynecology. Volume 45, number 2. Lippincott Williams and Wilkins, Inc. 2002; p Mochtar, R., Lutan., D. Sinopsis Obstetri. Jilid 1. Edisi 2. Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. 1998; hal Mansjoer, A., Triyanti, K., Savitri, R., Wardhani, W.I., Setiowulan, W. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Edisi 3. Jakarta, Media Aesculapius FKUI. 1999; hal Pregnancy, Postpartum Hemorrhage. Available at: (Last updated on May 13, 2003). 8. Sabrina, D., Craigo, Kapernick. Postpartum Haemorrhage & The Abnormal Puerpurium in Current Obstetric & Gynaecologic Diagnosis & Treatment. 8 th Ed Appleton & Lange, Utomo, D.S., Soerohardjo, M.., Suntoro, M.., Anwar, M. Kumpulan Naskah Ilmiah Kongres Obstetri dan Ginekologi III di Semarang. Laboratorium Kebidanan FK- UGM/RSUP Dr. Sardjito, 1987,Yogyakarta. 10. Combs, L.A., Laros R.K., Prolonged Third Stage of Labor Morbidity and Risk Factors 1999, Obstetrics and Gynecology 77 (6), Sukirna, H.T.M., Rachimhadi, R... Tinjauan Kasus Retensio Plasenta di Bagian Obsgine RS Dr. Ciptomangunkusumo, Prosiding Pertemuan Ilmiah Tahunan KOGI, 1981, Jakarta. 15