KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI KANTOR WILAYAH BANTEN RUMAH TAHANAN NEGARA KLAS II B SERANG Jl. Mayor Syafei No.

Transkripsi

1 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI KANTOR WILAYAH BANTEN RUMAH TAHANAN NEGARA KLAS II B SERANG Jl. Mayor Syafei No. 118 Serang BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI Pekerjaan : Pengadaan Bahan Makanan Tahanan/ Narapidana pada RumahTahanan Negara Klas IIB Serang TA Nomor : W12.RB/PAN/12/XII/2016 Tanggal : 24 Desember 2016 Tempat : Rumah Tahanan Negara Klas IIB Serang Pada hari ini Sabtu tanggal Dua puluh empat bulan Desember Tahun Dua ribu enam belas, Pokja ULP/Panitia Pengadaan Barang/Jasa telah melaksanakan Evaluasi Kualifikasi dan pembuktian kualifikasi terhadap calon Penyedia Jasa, untuk Pekerjaan Pengadaan Bahan Makanan Tahanan/Narapidana Pada Rumah Tahanan Negara Klas IIB Serang Tahun Anggaran Evaluasi kualifikasi terhadap peserta terendah pertama yang memenuhi syarat sebagaimana hasil evaluasi administrasi, teknis dan harga. Dilakukan pada peserta yang penawarannya berdasarkan hasil koreksi aritmatik yang reponsif. Penilaian kualifikasi dengan cara memeriksa dan membandingkan data isian dan pernyataan yang bersangkutan dalam formulir formulir isian Penilaian Kualifikasi sebagaimana terlampir dalam Dokumen pengadaan terhadap pemenuhan persyaratan kualifikasi. Penilaian kualifikasi menghasilkan dua kesimpulan Yaitu memenuhi ( lulus ) atau tidak memenuhi persyaratan kualifikasi (gugur ). Hasilevaluasi kualifikasi dilanjutkan pembuktian kualifikasi Calon Penyedia Jasa Sebagai berikut : 1. Nama Perusahaan : PT. DWI MEGA ABADI Alamat Perusahaan : Jalan Merpati II No. 15 A RT/RW 007/001 Kel. Andalas Kec.Padang Timur Kota Padang Sumatera Barat NPWP : Urutan terendah ke : Pertama Pembuktian Kualifikasi sebagai berikut :

2 MEMENUHI SYARAT / MEMENUHI SYARAT No. Data Penilaian Kualifikasi ADA 1. -SIUP -TDP -KTP PENGURUS ADA KET MEMBAWA KTP ASLI PENGURUS 2. SPT/PPH/PPN 3. SURAT PERNYATAAN/KETERANGAN PERUSAHAAN DALAM PENGAWASAN PENGADILAN 4. SURAT PERNYATAAN MASUK DALAM DAFTAR HITAM 5. MEMILIKI PENGALAMAN DI BIDANG YANG SAMA 6. MEMILIKI KEMAMPUAN MENYEDIAKAN FASILITAS/PERALATAN/PERLENGKAPAN/K EPEMILIKAN/SEWA 7. MEMILIKI NERACA TH YANG DIAUDIT AKUNTAN PUBLIK 8. SURAT KESANGGUPAN MENYEWA TEMPAT (GUDANG) 9. SURAT KETERANGAN KEPAILITAN DARI PENGADILAN NIAGA 10. SURAT KETERANGAN/PERNYATAAN SANGGUP MEMBAWA BEBERAPA CONTOH MAKANAN SESUAI GAMBAR. 11. MEMILIKI SURAT DUKUNGAN / SUPPLIER BAHAN MAKANAN POKOK (BERAS) DAN GAS YANG BERBADAN HUKUM. 12. SURAT WAJIB LAPOR KETENAGAKERJAAN TAHUN TERAKHIR DAN JAMSOSTEK 13. SURAT PERNYATAAN SANGGUP MEMENUHI KEBUTUHAN BAHAN MAKANAN SAMPAI AKHIR KONTRAK, APABILA DANA BAMA MENCUKUPI. 14. MEMILIKI TENAGA AHLI GIZI MINIMAL BERIJASAH D3 AHLI GIZI MEMBAWA DOKUMEN ASLI

3 2. Nama Perusahaan : CV. BIRO KONSTRUKSI Alamat Perusahaan : Jorong PBS Sumani,Kec X Koto SingkarakKab. Solok. NPWP : Urutan terendah ke : Kedua Pembuktian Kualifikasi sebagai berikut : MEMENUHI SYARAT / MEMENUHI SYARAT No. Data Penilaian Kualifikasi ADA 1. -SIUP -TDP -KTP PENGURUS 2. SPT/PPH/PPN 3. SURAT PERNYATAAN/KETERANGAN PERUSAHAAN DALAM PENGAWASAN PENGADILAN 4. SURAT PERNYATAAN MASUK DALAM DAFTAR HITAM 5. MEMILIKI PENGALAMAN DI BIDANG YANG SAMA 6. MEMILIKI KEMAMPUAN MENYEDIAKAN FASILITAS/PERALATAN/PERLENGKAPAN/K EPEMILIKAN/SEWA 7. MEMILIKI NERACA TH YANG DIAUDIT AKUNTAN PUBLIK 8. SURAT KESANGGUPAN MENYEWA TEMPAT (GUDANG) 9. SURAT KETERANGAN KEPAILITAN DARI PENGADILAN NIAGA 10. SURAT KETERANGAN/PERNYATAAN SANGGUP MEMBAWA BEBERAPA CONTOH MAKANAN SESUAI GAMBAR. 11. MEMILIKI SURAT DUKUNGAN / SUPPLIER BAHAN MAKANAN POKOK (BERAS) DAN GAS YANG BERBADAN HUKUM. 12. SURAT WAJIB LAPOR KETENAGAKERJAAN TAHUN TERAKHIR. 13. SURAT PERNYATAAN SANGGUP MEMENUHI KEBUTUHAN BAHAN MAKANAN SAMPAI AKHIR KONTRAK, APABILA DANA BAMA ADA KET

4 MENCUKUPI. 14. MEMILIKI TENAGA AHLI GIZI MINIMAL BERIJASAH D3 AHLI GIZI 3. Nama Perusahaan : PT. RESPATI JAYA PRATAMA Alamat Perusahaan : Jl. Kenari III No. 7 Bungur Indah Serang. NPWP : Urutanterendahke : ketiga Pembuktian Kualifikasi sebagai berikut : MEMENUHI SYARAT / MEMENUHI SYARAT No. Data Penilaian Kualifikasi ADA 1. -SIUP -TDP -KTP PENGURUS 2. SPT/PPH/PPN 3. SURAT PERNYATAAN/KETERANGAN PERUSAHAAN DALAM PENGAWASAN PENGADILAN 4. SURAT PERNYATAAN MASUK DALAM DAFTAR HITAM 5. MEMILIKI PENGALAMAN DI BIDANG YANG SAMA 6. MEMILIKI KEMAMPUAN MENYEDIAKAN FASILITAS/PERALATAN/PERLENGKAPAN/K EPEMILIKAN/SEWA 7. MEMILIKI NERACA TH YANG DIAUDIT AKUNTAN PUBLIK 8. SURAT KESANGGUPAN MENYEWA TEMPAT (GUDANG) 9. SURAT KETERANGAN KEPAILITAN DARI PENGADILAN NIAGA 10. SURAT KETERANGAN/PERNYATAAN SANGGUP MEMBAWA BEBERAPA CONTOH MAKANAN SESUAI GAMBAR. 11. MEMILIKI SURAT DUKUNGAN / SUPPLIER BAHAN MAKANAN POKOK (BERAS) DAN GAS YANG BERBADAN HUKUM. 12. SURAT WAJIB LAPOR KETENAGAKERJAAN ADA KET

5 TAHUN TERAKHIR. 13. SURAT PERNYATAAN SANGGUP MEMENUHI KEBUTUHAN BAHAN MAKANAN SAMPAI AKHIR KONTRAK, APABILA DANA BAMA MENCUKUPI. 14. MEMILIKI TENAGA AHLI GIZI MINIMAL BERIJASAH D3 AHLI GIZI Berdasarkan Berita Acaraini Panitia akan menetapkan nama-nama peserta pengadaan tersebut sebagai calon pemenang Pengadaan BAHAN MAKANAN TAHANAN DAN NARAPIDANA atas dasar Penawaran yang menguntungkan Negara dalam arti : a. Penawaran yang memenuhi syarat administrasi, Teknis dan Kualifikasi. b. Perhitungan harga yang ditawarkan adalah terendah yang responsif. c. Penawaran tersebut adalah penawaran yang memenuhi syarat dalam hurufa,b, dan c. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. PANITIA : Pokja ULP/Panitia Pengadaan Bahan Makanan No. NAMA JELAS JABATAN TANDA TANGAN 1. NANI MARYANI, S.E. NIP MARIA TRI WAHYUNI, S.E. NIP RACHMATTIASS T.,A.Md.I.P. NIP Ketua/Anggota Sekretaris/Anggota Anggota 1. dto 2. dto 3. dto

6 PENYEDIA : NO NAMA PERUSAHAAN DIREKTUR/KOMISARIS TANDA TANGAN 1. PT. DWI MEGA ABADI 2. CV. BIRO KONSTRUKSI 3. PT. RESPATI JAYA PRATAMA