Analisis Utilisasi dan Biaya Klaim Rawat Inap pada PT BGS dan PT XYZ di PT Asuransi Allianz Life Indonesia Periode Polis

Transkripsi

1 Analisis Utilisasi dan Biaya Klaim Rawat Inap pada PT BGS dan PT XYZ di PT Asuransi Allianz Life Indonesia Periode Polis Setiorini* Pembimbing : Prof. Dr. Purnawan Junadi MPH.,Ph.D Abstrak Penelitian ini menganalisa utilisasi dan biaya klaim rawat inap PT BGS dan PT XYZ periode polis di PT Asuransi Allianz Life Indonesia menurut usia, jenis kelamin, diagnosa, status peserta, LOS (lenght of stay), dan tipe provider. Penelitian ini bersifat kuantitatif menggunakan design study crossectional. Hasil penelitian menunjukkan bahwa utilisasi dan biaya klaim pada PT BGS didominasi oleh peserta dengan usia dewasa produktif, berstatus employee, berjenis kelamin laki-laki, dengan diagnosa certain infectious and parasitic disease, biaya klaim tertinggi terdapat pada usia dewasa produktif. Sedangkan untuk PT XYZ, utilisasi dan biaya klaim didominasi oleh peseta dengan usia dewasa produktif, berjenis kelamin perempuan, berstatus peserta child, dan biaya klaim tertinggi pada usia dewasa produktif. Kata kunci: Utilisasi, Biaya Klaim, Rawat inap Abstrac This study aims to analyze utilization and inpatient claim cost of PT BGS and PT XYZ in PT Asuransi Allianz Life Indonesia Policy Periode based on age, gender, diagnose, member status, LOS (lenght of stay), and tipe of provider. This study is a cross sectional study with descriptive design through a quantitative approach. The result of this study showed that PT BGS is dominated by productive age, in men gender, with certain infectious and parasitic disease, the highest of claim is in productive age. Thus, PT XYZ is dominated by productive age, in female gender, with certain infectious and parasitic disease, the highest of claim is in productive age. Keywords: Utilization, Claim Cost, inpatient *Administrasi dan Kebijakan Kesehatan Manajemen Asuransi Kesehatan rheneey_wyu@yahoo.com 1

2 Kerugian finansial yang ditimbulkan oleh suatu kejadian yang tidak terduga dapat diminimalisir melalui sistem asuransi. bisnis asuransi kesehatan di Indonesia yang terus mengalami perkembangan. Bentuk asuransi kesehatan yang berkembang di Indonesia antara lain adalah bentuk asuransi kesehatan tradisional yang menggunakan sistem pembayaran fee for service dan asuransi kesehatan manage care yang mengkolaborasikan antara pembiayaan dengan mutu pelayanan kesehatan. Persaingan bisnis antara perusahaan asuransipun semakin ketat sehingga sistem untuk menjaga dan meningkatkan mutu terhadap pelayanan kesehatan terus dikembangkan melalui produk-produk asuransi yang dihasilkan. Fenomena semakin bertumbuhnya bisnis asuransi kesehatan dan semakin meningkatnya jumlah cakupan tersebut, akan membuka peluang meningkatnya utilisasi terhadap pelayanan kesehatan. Oleh karena itu mutu pelayanan kesehatan juga harus tetap terjaga untuk meningkatkan kepuasan peserta. Maka informasi mengenai utilisasi merupakan hal yang penting bagi sebuah perusahaan asuransi. Informasi mengenai tingkat utilisasi dapat diketahui dengan melakukan review utilisasi. PT. XYZ adalah salah satu perusahaan yang menjadi peserta produk asuransi kumpulan Classic Premier Allianz Life Indonesia yang bergabung sejak tahun Berdasarkan observasi PT. XYZ adalah peserta yang mempunyai angka lost ratio tinggi. PT BGS juga merupakan peserta asuransi produk Classic Premier di PT Asuransi Allianz Life Indonesia yang yang bergabung sejak tahun 2007 dan masih aktif hingga periode polis Oleh karena itu untuk menghindari kesulitan keuangan dan kerugian yang mungkin dialami oleh PT Asuransi Allianz Life Indonesia dikemudian hari, maka perlu dilakukan analisis utilisasi dan biaya klaim rawat inap pada PT XYZ dan PT BGS di PT Asuransi Allianz Life Indonesia Periode Polis Penelitian ini secara umum bertujuan untuk memberikan gambaran utilisasi dan biaya klaim rawat inap pada PT BGS dan PT XYZ di PT Asuransi Allianz Life Indonesia Periode Polis

3 Penelitian ini diharapkan akan banyak memberikan manfaat kepada PT Allianz life Indonesia dalam menetapkan benefit dan premi yang tepat bagi peserta dengan karakteristik seperti PT XYZ dan PT BGS dimasa yang akan datang, yang berguna dalam menetapkan premi awal dan premi renewal. Di samping itu juga dapat mengetahui proses review utilisasi dan pemanfaatan data utilisasi dalam perhitungan biaya pelayanan kesehatan peserta asuransi. Metode Jenis penelitian ini adalah penelitian cross sectional. Desain penelitian cross sectional digunakan karena pengumpulan data terkait dengan variabel dependen (utilisasi dan biaya klaim rawat inap) dan variabel independen (umur, jenis kelamin, diagnosis, LOS, status peserta, dan tipe PPK) dilakukan dalam waktu bersamaan dengan cara telaah data sekunder. Penelitian menggunakan data sekunder secara keseluruhan dengan design deskriptif dan pendekatan kuantitatif untuk menganalisa utilisasi dan biaya klaim rawat inap PT XYZ dan PT BGS pada PT Asuransi Allianz Life Indonesia Periode Polis Data sekunder peneliti peroleh dari laporan klaim PT XYZ dan PT BGS yang terdapat dalam sistem perusahaan. Populasi yang digunakan dalam penelitian ini adalah seluruh tertanggung yang terdaftar sebagai karyawan PT XYZ dan PT BGS. Sampel yang digunakan dalam penelitian ini adalah seluruh peserta yang telah menggunakan pelayanan kesehatan dan mengajukan klaim rawat inap ke PT Allianz Life Indonesia pada periode polis Sampel klaim rawat inap adalah klaim yang mempunyai lama hari rawat inap minimal 2 hari, tidak termasuk klaim pre dan post dan klaim kordinasi (COB/coodination of benefit). Klaim pre dan post adalah klaim peserta sebelum dan sesudah rawat inap dan tidak menggunakan fasilitas yang ada dalam rawat inap yaitu daily, misscellaneous, dan surgical. Sehingga didapatkan data klaim rawat inap PT BGS sebanyak 30 klaim dan untuk klaim PT XYZ. Ada lima variabel independen (usia, jenis kelamin, diagnosis, LOS, tipe PPK, dan status peserta) dan variabel dependen (utilisasi dan biaya klaim rawat inap) yang dibutuhkan peneliti. Lama hari rawat, dan besaran klaim sudah terdapat pada data klaim register. Besaran klaim (eligible) adalah biaya yang 3

4 dikeluarkan oleh perusahaan asuransi untuk membayar klaim rawat inap peserta sesuai manfaat yang dimiliki peserta. Lama hari rawat yang peneliti ambil adalah lama hari hari rawat inap minimal 2 hari yang telah disetujui oleh PT Asuransi Allianz Life Indonesia untuk dibayarkan. Tinjauan Teoritis 1. Andersen (1975): - Karakteristik Predisposisi (Jenis kelamin, umur, dan status perkawinan, struktrur sosial Kepercayaan kesehatan) - Karakteristik Kemampuan : Sumber daya yang ada - Karakteristik Kebutuhan (Penilaian Individu, Penilaian Klinik/ diagnosa 2. Zchock (1979): - Status Kesehatan, Pendapatan dan Pendidikan - Faktor Konsumen dan PPK/provider - Kemampuan dan Penerimaan Pelayanan Kesehatan - Resiko Sakit dan Lingkungan 3. Black dan Huebner, (1972): - Usia - Jenis kelamin - Pekerjaan - Kondisi fisik - Riwayat penyakit - Riwayat keluarga 4. Feldstein (1993) : - Insiden penyakit merupakan faktor penting dalam pemanfaatan pelayanan kesehatan. - Karakteristik sosiodemografi - Faktor ekonomi 5. PAMJAKI (2005) : - Ukuran kelompok - Jenis Industri - Komposisi kelompok (tanggungan) 4

5 - Persistensi yang diperkirakan - Lokasi kelompok - Pembagian biaya - Paket asuransi 6. Kemenkes (2003) : - Angka kunjungan rawat jalan (visit rate) - Angka hari rawat inap (Lenght of Stay) - Biaya rata-rata pelayanan kesehatan - Angka rujukan Hasil dan Pembahasan Distribusi Peserta Jenis kelamin PT BGS PT XYZ Perempuan ,2% Laki-laki ,1% Total Tertanggung 44,8% % 47,9% % Kategori PT BGS Usia Balita 41 PT XYZ ,3% Anak-anak 27 13,5% ,1% Remaja 11 12,8% ,3% 9,2% 5

6 Dewasa Usia 252 Produktif 75,7% Tua ,4% 2 0,6% Total 333 0,01% % 100% Dari tabel tersebut didapati bahwa total tertanggung PT BGS dalam periode polis tahun (23 April April 2012) tercatat memiliki tertanggung sebanyak 333 peserta dimana berdasarkan jenis kelamin, perempuan dan laki-laki memiliki proporsi yang hampir sama yaitu 184 peserta perempuan atau 55,2% dan 149 peserta laki-laki atau 44,8%. Hal ini berarti bahwa pada peserta PT BGS jumlah perempuan sedikit lebih mendominasi daripada laki-laki. Jika dianalisa berdasarkan kelompok usia, PT BGS didominasi oleh peserta dengan usia dewasa produktif (15-64 tahun) yaitu 252 peserta atau 75,7% dari total tertanggung, kemudian usia balita (0-4 tahun) yaitu berjumlah 41 peserta atau 12,3%, usia anak-anak (5-9 tahun) yaitu berjumlah 27 peserta atau 8,1%, kemudian remaja (10-14 tahun) berjumlah 11 peserta atau 3,3% dan usia tua ( 65 tahun) berjumlah 2 peserta atau 0,6%. Kemudian untuk total peserta dari PT XYZ yang tercatat selama periode polis yang sama yaitu tahun (18 Juni Juni 2012) adalah sebanyak peserta. Berdasarkan jenis kelamin, jumlah peserta perempuan dan laki-laki hampir berimbang yaitu 52,1% perempuan dan 47,9% laki-laki. Seperti halnya peserta tertanggung pada PT BGS, PT XYZ memiliki tertanggung lebih banyak pada peserta dengan jenis kelamin perempuan. Jika dilihat berdasarkan kategori usia, PT XYZ juga didominasi oleh peserta dengan usia dewasa produktif (15-64 tahun) yaitu sebesar peserta atau 64,4% dari total tertanggung, kemudian diikuti peserta usia balita (0-4 tahun) yaitu sebesar peserta atau 13,5%, lalu untuk peserta usia anak-anak (5-9 6

7 tahun) berjumlah peserta atau 12,8%, diikuti kelompok usia remaja (10-14 tahun) yang berjumlah peserta atau 9,2% kemudian yang terakhir ialah kelompok usia tua ( 65 tahun) yang berjumlah 2 orang atau 0,01% dari total tertanggung PT XYZ. Sehingga didapat informasi bahwa berdasarkan jenis kelamin, lebih dari 50% peserta pada PT BGS dan PT XYZ didominasi oleh peserta perempuan sedangkan berdasarkan kategori usia, kedua perusahaan tersebut didominasi oleh usia dewasa produktif. Utilisasi Pelayanan Kesehatan Menurut Usia Utilisasi pelayanan kesehatan menurut usia tersebut diketahui bahwa peserta yang melakukan klaim rawat inap didominasi oleh peserta dengan usia dewasa produktif (15-64 tahun) yaitu terdapat 21 kali rawat inap (70%) dari total pemanfaatan peserta PT BGS selama 1 tahun. Untuk usia anak-anak (5-9 tahun) terdapat 6 rawat inap (20%). Lalu diikuti oleh usia balita (0-4 tahun) yaitu 3 kali rawat inap (10%). Kemudian untuk usia remaja dan tua tidak terdapat rawat inap sama sekali ke pelayanan kesehatan pada periode polis Selanjutnya jika dibandingkan dengan jumlah tertanggung, terdapat 8,3% pemanfaatan per tertanggung per tahun-nya untuk usia dewasa produktif, 22,2% pemanfaatan per tertanggung per tahun untuk usia anak-anak dan 7,3% untuk usia balita. Sehingga pada PT BGS didapat informasi bahwa dari total klaim rawat inap, usia dewasa produktif lebih mendominasi dibandingkan dengan usia yang lain. Namun jika ditinjau dari pemanfaatan per tertanggungnya, usia anak-anak memiliki akses yang paling tinggi untuk menggunakan rawat inap. Sedangkan PT XYZ dengan usia dewasa produktif melakukan rawat inap sebanyak rawat inap (60,3%) per tahun atau 10,8% pemanfaatan per tertanggung per tahun. Untuk usia balita memiliki jumlah rawat inap sebanyak 359 rawat inap per tahun (18,8%) yang berarti terdapat 16,1% dari total tertanggung PT XYZ. Kemudian untuk usia anak-anak memiliki 257 kali rawat inap (13,4%) yaitu 12,1% rawat inap dari total tertanggung anak-anak. 7

8 Dan untuk usia remaja memiliki 143 kali rawat inap rawat inap (7,5%) yang berarti terdapat 10,8% rawat inap per tertanggung per tahun-nya. Pada PT XYZ tidak terdapat rawat inap yang dilakukan oleh peserta dengan usia tua. Kemudian jika dilihat dari pemanfaatan per tertanggung memperlihatkan bahwa usia balita memiliki pemanfaatan paling besar yaitu 16,1% per tertangggung per tahun-nya. Kemudian baru diikuti oleh usia anak-anak, dewasa produktif dan yang paling rendah ialah pemanfaatan pada usia remaja. Sehingga pada PT XYZ didapat informasi bahwa dari total klaim rawat inap, usia dewasa produktif yang lebih sering rawat inap. Namun jika ditinjau dari besar pemanfaatan per tertanggungnya, usia balita memiliki rasio yang paling tinggi untuk melakukan rawat inap. Utilisasi Pelayanan Kesehatan Menurut Jenis Kelamin Pada Peserta PT BGS No Jenis Kelamin Jumlah Pemanfaata n Jumlah Tertanggun g Persentase Pemanfaata n (%) Pemanfaata n per Tertanggun g 1 Perempua ,7 8 % n 2 Laki-laki ,3 11 % Utilisasi Pelayanan Kesehatan Menurut Jenis Kelamin Pada Peserta PT XYZ No Jenis Kelamin Jumlah Pemanfaatan Jumlah Tertanggung Persentase Pemanfaatan (%) Pemanfaatan per Tertanggung 1 Perempuan ,4 12,3% 2 Laki-laki ,6 10,8% Tabel diatas menggambarkan distribusi utilisasi pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh peserta PT BGS menurut jenis kelamin. Menurut jenis kelamin proporsi antara perempuan dan laki-laki hampir sama. Yaitu terdapat 8

9 14 peserta (46,7%) atau 8% pemanfaatan dari total per tertanggung perempuan per tahun dan 16 peserta (53,3%) laki-laki atau 11% pemanfaatan dari total tertanggung laki-laki per tahun. Sehingga pada PT BGS, secara umum peserta dengan jenis kelamin laki-laki lebih dominan dalam melakukan klaim dibandingkan dengan peserta perempuan. Jika dilihat dari total tertanggung, maka tertanggung laki-laki memiliki peluang 3% lebih tinggi untuk rawat inap dibandingkan dengan tertanggung perempuan. Terlihat bahwa terdapat perbedaan dengan peserta pada PT BGS. Peserta PT XYZ yang melakukan klaim rawat inap paling banyak dilakukan oleh peserta dengan jenis kelamin perempuan kali rawat inap (55,4%) yang berarti terdapat 12,3% pemanfaatan dari total tertanggung perempuan. Sedangkan untuk laki-laki terdapat 852 rawat inap yaitu 10,8% rawat inap per tertanggung laki-laki per tahun. Sehingga dapat dikatakan bahwa dari seluruh tertanggung PT XYZ, peserta dengan jenis kelamin perempuan memiliki peluang rawat inap lebih tinggi 1,5% dibandingkan laki-laki. Utilisasi Pelayanan Kesehatan Menurut Diagnosa Penelitian ini mendapati bahwa diagnosa terbesar pada peserta PT BGS adalah pada kelompok diagnosa I atau penyakit infeksi dan parasit (Certain infectious and parasitic diseases) yaitu sebesar 46,7%, diagnosa terbanyak kedua ialah kelompok diagnosa XI atau penyakit sistem pencernaan (Diseases of the digestive system) yaitu sebesar 16,7%, diagnosa terbanyak ketiga terdapat dalam kelompok X atau penyakit sistem pernafasan (Diseases of the respiratory system) yaitu sebesar 10%, sedangkan untuk kelompok diagnosa II, III, IV, V, VI, IX, XI, XII, XV, XVI, XVI, XX tidak terdapat dalam klaim rawat inap peserta PT BGS. Sedangkan untuk diagnosa terbanyak pada peserta PT XYZ adalah kelompok diagnosa I atau penyakit infeksi dan parasit (Certain infectious and parasitic diseases) yaitu sebesar 41,3%, diagnosa terbanyak kedua ialah kelompok X atau penyakit sistem pernafasan (Diseases of the respiratory system) yaitu sebesar 10,5%, kemudian untuk terbanyak ketiga ialah diagnosa kelompok XI atau penyakit sistem pencernaan (Diseases of the digestive 9

10 system) yaitu sebesar 9,6% dan untuk diagnosa terkecil ialah diagnosa kelompok XX atau penyebab eksternal morbiditas dan mortalitas (External causes of morbidity and mortality). Terlihat bahwa terdapat kesamaan pada diagnosa PT BGS dengan PT XYZ pada 3 kelompok diagnosa teratas yaitu kelompok I, X dan XI. Distribusi diagnosa pada peserta PT BGS didapatkan bahwa Typhoid & paratyphoid fevers adalah diagnosa yang paling banyak diderita oleh peserta dengan biaya rata-rata per kasus sebesar Rp Pada urutan kedua terdapat diagnosa Dengue haemorrhagic fever dengan rata-rata biaya per kasus sebesar Rp Untuk diagnosa ketiga ditempati oleh Diarrhoea & gastroenteritis dengan rata-rata biaya per kasus sebesar Rp Kemudian untuk diagnosa Cholelithiasis memiliki rata-rata biaya klaim per kasus sebesar Rp Untuk diagnosa Convulsions, n.e.c terdapat dalam urutan ke lima dengan rata-rata biaya per kasus sebesar Rp Untuk diagnosa ke enam sampai sepuluh peneliti tidak dapat menghitung ratarata biaya per kasus karena jumlah kasus pada diagnosa tersebut hanya satu kasus dalam satu tahun. Namun untuk diagnosa yang memiliki biaya tertinggi terdapat pada diagnosa Dislocation, sprain & strain-joints & ligaments-knee yaitu sebesar Rp Secara keseluruhan rata-rata biaya per kasus apabila dibandingkan dengan tarif INA DRGs, memiliki biaya yang jauh lebih tinggi. Distribusi diagnosa pada peserta PT XYZ didapatkan bahwa Dengue haemorrhagic fever adalah diagnosa yang paling banyak diderita oleh peserta dengan rata-rata biaya per kasus sebesar Rp , kemudian untuk Diarrhoea & gastroenteritis-presumed infectious origin memiliki memiliki ratarata biaya per kasus sebesar Rp Selanjutnya pada urutan ke 3 terdapat diagnosa Typhoid & paratyphoid fevers yang memiliki rata-rata biaya per kasus sebesar Rp Pada urutan keempat terdapat diagnosa Dengue fever/classical dengue dengan rata-rata biaya perkasus sebesar Rp Kemudian untuk diagnosa Viral Infection,unspecified memiliki ratarata biaya per kasus sebesar Rp Untuk rata-rata lama hari rawat inap tertinggi terdapat dalam diagnosa Acute appendicitis yaitu sebesar 10

11 Rp Jika dibandingkan dengan tarif INA-DRGs terlihat bahwa sebagian besar diagnosa pada PT XYZ memiliki biaya diatas range yang terdapat dalam tarif INA DRGs tersebut. Utilisasi Pelayanan Kesehatan Menurut Status Peserta No Status Peserta Jumlah Pemanfaatan % Pemanfaatan Jumlah Pemanfaatan % Pemanfaatan PT BGS PT XYZ 1 Child 10 33,3 % ,4 % 2 Employee 13 43,4 % 3 Spouse 7 23,3 % ,6 % % 4 Total % % Hasil analisa pada tabel tersebut didapati bahwa utilisasi ke pelayanan kesehatan pada PT BGS didominasi oleh peserta dengan status employee (43,4%) kemudian peserta dengan status child yaitu berjumlah 33,3%, kemudian diikuti oleh status peserta spouse (23,3%). Berbeda dengan peserta pada PT BGS, pada PT XYZ yang melakukan klaim didominasi oleh status peserta child yaitu 867 rawat inap (45,4%). Kemudian pada urutan kedua baru ditempati oleh status peserta employee (33,6%). Dan selanjutnya ialah status peserta peserta spouse (21%). Utilisasi Pelayanan Kesehatan Menurut LOS (Lenght of Stay) No LOS/Lama Hari Rawat Jumlah Pemanfaatan PT BGS PT XYZ 1 Lama hari rawat inap 4 hari ,3% 58,5% 2 Lama hari rawat inap > 4 hari

12 46,7% 41,4% 3 Total % 100% Dari tabel tersebut dapat diketahui bahwa peserta PT BGS yang melakukan klaim rawat inap 4 hari berjumlah 16 kali (53,3%). Sedangkan untuk lama hari rawat inap > 4 hari terdapat 14 kali (46,7%). Hal ini menandakan bahwa peserta PT BGS lebih banyak melakukan klaim dengan lama hari rawat inap 4 hari yang didominasi oleh status peserta Employee, kemudian diikuti oleh status peserta Child kemudian selanjutnya adalah status peserta Spouse. Sedangkan untuk peserta PT XYZ yang melakukan klaim rawat inap 4 hari berjumlah kali (58,5%). Dan untuk lama hari rawat inap > 4 hari terdapat 792 kasus (41,4%). Berbeda dengan peserta PT BGS, untuk peserta PT XYZ yang melakukan klaim dengan lama hari rawat inap 4 hari didominasi oleh status peserta Child, kemudian diikuti oleh status peserta employee dan terakhir ditempati oleh status peserta Spouse. Namun untuk lama hari rawat inap yang lebih dari 4 hari, status peserta employee PT BGS lebih banyak dan untuk PT XYZ peserta dengan status child lebih mendominasi. Utilisasi Pelayanan Kesehatan Menurut Tipe Provider No Tipe Provider Jumlah Pemanfaatan PT BGS PT XYZ 1 Provider Allianz Other provider Allianz 96,7% 88,0% ,3% 12,0% 12

13 3 Total % 100% Berdasarkan tabel tersebut diketahui bahwa peserta PT BGS yang memanfaatkan pelayanan kesehatan di other provider yaitu hanya berjumlah 1 rawat inap (3,3 %) dan untuk peserta yang memanfaatkan pelayanan kesehatan di Provider PT Allianz Life Indonesia yaitu berjumlah 29 rawat inap (96,7 %). Hal ini menandakan hampir seluruh peserta yang melakukan klaim, menggunakan pelayanan kesehatan yang termasuk ke dalam provider Allianz. Sedangkan untuk peserta PT XYZ yang memanfaatkan pelayanan kesehatan di other provider yaitu berjumlah 230 rawat inap (12%) dan untuk peserta yang memanfaatkan pelayanan kesehatan di Provider PT Allianz Life Indonesia yaitu berjumlah rawat inap (88,0 %). Jadi secara keseluruhan baik PT BGS maupun PT XYZ, pemanfaatan rawat inapnya dilakukan sebagian besar di PPK provider Allianz. Gambaran Biaya Klaim Rawat Inap No PT BGS PT XYZ Premi Rp Rp Klaim Rp Rp Lost ratio 63% 88% Klaim Rawat Rp Rp Inap Rasio Klaim 28% 32% Rawat Inap Member PMPM Rawat Inap Rp Rp

14 Pada data klaim PT BGS periode polis diketahui bahwa total biaya klaim adalah Rp dan untuk total premi PT BGS pada periode polis berjumlah Rp sedangkan untuk klaim rawat inap sendiri berjumlah Rp yaitu sebesar 45% dari total klaim. Sehingga rasio klaim rawat inap PT BGS yang didapat dengan membagi klaim rawat inap dengan total premi ialah 28%. Sedangkan data klaim PT XYZ pada periode polis diketahui bahwa total klaim secara keseluruhan ialah Rp dan untuk total premi PT XYZ pada periode polis sebesar Rp Untuk total klaim Rawat inap berjumlah Rp yaitu 36% dari total biaya klaim. Sehingga rasio klaim rawat inap PT XYZ yang didapat dengan membagi klaim rawat inap dengan total premi ialah 32%. Hal ini menandakan bahwa PT XYZ memiliki rasio klaim rawat inap lebih tinggi dibandingkan dengan PT BGS. Dari hasil tersebut dapat dihitung PMPM rawat inap yaitu, untuk PT BGS memiliki biaya klaim per member per month (PMPM) lebih kecil dibandingkan dengan PT XYZ. Untuk distribusi utilisasi dan biaya klaim rawat inap dapat dilihat dari tabel berikut ini : Biaya Klaim Berdasarkan Usia Biaya Klaim Berdasarkan Usia Peserta PT BGS Kategori Usia Total pemanfaatan Biaya klaim Biaya Klaim /Rawat Inap /bln Balita 3 Rp Rp Anak-anak 6 Rp Rp Dewasa Usia Produktif Total Pemanfaatan 21 Rp Rp Rp Rp Biaya Klaim Berdasarkan Usia Peserta PT XYZ Kategori Total Biaya klaim Biaya Klaim Usia pemanfaatan /Rawat Inap 14

15 /bln Balita 359 Rp Rp Anak-anak 257 Rp Rp Remaja 143 Rp Rp Dewasa Usia Produktif Total Pemanfaatan Rp Rp Rp Rp Pada tabel diatas dapat diketahui bahwa biaya klaim per rawat inap per bulan pada usia dewasa produktif memiliki biaya yang paling tinggi diantara yang lain yaitu sebesar Rp sedangkan untuk usia anak-anak sebesar Rp dan untuk balita sebesar Rp Apabila dilihat secara keseluruhan maka rata-rata biaya klaim per rawat inap per bulan PT BGS ialah sebesar Rp Sedangkan untuk PT XYZ biaya klaim per rawat inap per bulan pada usia dewasa produktif juga merupakan biaya yang paling tinggi diantara usia yang lainnya, yaitu sebesar Rp nilai tersebut tidak berbeda jauh dengan biaya pada PT BGS. Kemudian pada PT XYZ terdapat claimant dnegan usia remaja yang menempati urutan kedua dengan biaya sebesar Rp Lalu untuk usia anak-anak biaya klaim per rawat inap per bulan yaitu sebesar Rp , dimana nilai ini lebih tinggi dibandingkan dengan usia anak-anak pada PT BGS. selanjutnya untuk usia balita biaya klaim per rawat inap per bulan nya sebsar Rp , yaitu lebih tinggi dibandingkan dengan usia balita pada PT BGS. Dan apabila dilihat secara keseluruhan, maka biaya klaim per rawat inap per bulan pada PT XYZ juga lebih rendah daripada PT BGS yaitu sebesar Rp

16 Biaya Klaim Berdasarkan LOS (Lama Hari Rawat Inap) LOS Biaya Klaim Biaya Klaim Total Rp > Rp Lama hari 13 rawat inap 4 hari 43,3% Lama hari 8 rawat inap > 4 hari 26,7% Total % 6 20% ,3% 14 46,7% 30 70% 30% 100% LOS Biaya Klaim Biaya Klaim Total Rp >Rp Lama hari 909 rawat inap 4 hari 47,6% Lama hari 488 rawat > 4hari 25,5% Total ,9% ,9% ,5% ,4% ,1% 26,9% 100% Dari analisa biaya klaim berdasarkan lama hari rawat inap pada PT BGS didapatkan bahwa sebaian besar klaim yang kurang dari Rp berada pada lama hari rawat inap kurang dari 4 hari, sedangkan klaim yang diatas Rp berada pada lama hari rawat inap lebih dari 4 hari. Secara umum 16

17 terlihat bahwa peserta yang melakukan rawat inap berada pada biaya kurang dari sama dengan Rp dan memiliki lama hari rawat inap kurang dari sama dengan 4 hari. Sedangkan PT XYZ didapatkan bahwa sebaian besar klaim yang kurang dari Rp berada pada lama hari rawat inap kurang dari 4 hari, sedangkan klaim yang diatas Rp berada pada lama hari rawat inap lebih dari 4 hari. Terlihat bahwa peserta PT XYZ yang melakukan rawat inap secara umum berada pada biaya kurang dari sama dengan Rp dan memiliki lama hari rawat inap kurang dari sama dengan 4 hari. Biaya Klaim Berdasarkan Status Peserta Status Peserta Biaya Klaim Rp Biaya Klaim > Rp Total Pemanfaatan Total Biaya Klaim Rata-rata /rawat inap Employee Rp Rp Spouse Rp Rp Child Rp Rp Total Rp Rp Analisa secara keseluruhan ialah bahwa klaim pada PT BGS didominasi oleh peserta dengan status employee yang memilki biaya klaim lebih besar dari rata-rata. Sedangkan untuk status peserta child, seluruh klaim nya berada di bawah rata-rata. Yaitu, untuk employee terdapat 7 kasus yang berada diatas rata-rata dan 6 kasus yang dibawah rata-rata. Angka tersebut menunjukkan tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara biaya klaim employee yang berada di atas rata-rata dengan klaim employee yang berada di bawah ratarata. Kemudian untuk spouse terdapat 5 klaim yang berada di bawah rata-rata dan 2 klaim yang berada diatas rata-rata. Hal ini menunjukkan bahwa sebagian klaim spouse berada dibawah rata-rata klaim secara keseluruhan. Untuk ratarata per rawat inap per tahun, peserta dengan status employee memiliki biaya klaim paling tinggi yaitu sebesar Rp kemudian pada urutan kedua 17

18 ditempati oleh spouse dengan rata-rata biaya sebesar Rp barulah kemudian peserta dengan status child yaitu sebesar Rp Biaya Klaim Berdasarkan Status Peserta PT XYZ Status Peserta Biaya Klaim Rp Biaya Klaim >Rp Total Pemanfaata n Total Biaya Klaim Rata-rata /rawat inap Employe Rp Rp e Spouse Rp Rp Child Rp Rp Total Rp Rp Dari tabel diatas dapat dianalisa bahwa sebagian besara klaim PT XYZ berasal dari status peserta child dengan biaya klaim dibawah rata-rata. Yaitu terdapat 732 kasus klaim yang berada di bawah rata-rata dan 135 kasus untuk klaim yang berada diatas rata-rata biaya klaim secara keseluruhan. Kemudian pada urutan kedua ditempati status peserta employee dengan 421 kasus di bawah rata-rata dan 222 kasus diatas rata-rata. Sedangkan spouse terdapat pada urutan terakhir yaitu 244 kasus dibawah rata-rata dan 135 kasus diatas rata-rata. Namun jika dilihat dari rata rata per rawat inap per tahun, kelompok peserta dengan status spouse memilki biaya paling tinggi yaitu sebesar Rp , kemudian barulah diikuti oleh employee dan child. Kesimpulan Pada PT XYZ terdapat kali rawat inap yaitu 12% pemanfaatan per tertanggung per tahun. Dari total utilisasi rawat inap tersebut, terdapat 60,3% rawat inap dengan usia dewasa produktif, berjenis kelamin perempuan (55,4%), berstatus child (45,4%), dengan lama hari rawat inap kurang dari sama dengan 4 hari (58,5%), melakukan rawat inap di provider Allianz (88%), dengan kelompok diagnosa Certain infectious and parasitic diseases (41,3%). Biaya 18

19 rawat inap paling tinggi terdapat pada usia dewasa produktif yaitu Rp / rawat inap per bulan dan biaya rawat inap PMPM sebesar Rp Sedangkan PT BGS 30 kali rawat inap yaitu 9% pemanfaatan per tertanggung per tahun. Dari total utilisasi rawat inap tersebut, terdapat 70% rawat inap dengan usia dewasa produktif, berjenis kelamin laki-laki (53,3%), berstatus employee (43,4%), dengan lama hari rawat inap kurang dari 4 hari (53,3%), melakukan rawat inap di provider Allianz (96,7%), dengan kelompok diagnosa Certain infectious and parasitic diseases (46,7%). Biaya rawat inap paling tinggi terdapat pada usia dewasa produktif yaitu Rp dan biaya rawat inap PMPM sebesar Rp Saran 1. Untuk menghindari terjadinya unnecessary utilization (pemanfaatan yang tidak perlu), PT Asuransi Allianz Life dapat memberikan penyuluhan secara rutin kepada peserta PT BGS dan PT XYZ atau pada perusahaan lain agar lebih bijaksana dalam memanfaatkan hak peserta (limit jaminan) agar ketika memang benar-benar dalam keadaan membutuhkan jaminan asuransi, maka limit jaminan atau hak peserta masih bisa dimanfaatkan 2. Upaya untuk mengendalikan biaya pelayanan kesehatan, PT Asuransi Allianz Life Indonesia dapat menerapkan kembali sistem coinsurance dan deductible untuk kasus rawat inap yang memiliki tingkat utilisasi tinggi. Misalkan pada 3 diagnosa teratas yaitu DHF, demam tipoid dan diare 3. Merancang program edukasi terhadap pola hidup sehat dengan caracara yang menarik perhatian peserta. Misalkan mengirimkan artikel tentang kesehatan via , membuat kuis berhadiah lewat media sosial, karena selama ini intervensi yang dilakukan hanya sebatas menaikkan premi 4. Memaksimalkan proses negosiasi tarif kepada PPK khusunya untuk diagnosa yang sering muncul DHF, demam tipoid dan diare 19

20 5. Memaksimalkan proses UR yang telah ada sebelumnya agar dapat dengan segera mengetahui kecenderungan utilisasi peserta berdasarkan faktor-faktor yang memengaruhi utilisasi dan biaya klaim, sehingga premi dapat terevaluasi dengan baik DAFTAR PUSTAKA Andersen, Ronald. (1975). Equity In Health Service, Empirical Analysis In Social Policy.United States Of Amerika: Ballinger Publiship Company. Achmadi, U.F. (2008). Horison Baru Kesehatan Masyarakat Indonesia. Jakarta : Rineka Cipta. Black, Kenneth Dan Skipper, Harold D. (2000). Life And Health Insurance.New Jersey: Prentice Hall International, Inc. Pardede, Donald, Dkk. (2003). Pemantauan Utilisasi Dalam Pelayanan Kesehatan Terkendali (Pengertian dan Pelaksanaan). Jakarta : Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat, Departemen Kesehatan RI Fauziah, Sifa. (2012). Analisis Utilisasi Klaim Rawat Inap Program Pemeliharaan Kesehatan Pensiunan (Prospens) Bringin Life Peserta PT. X Periode April November Skripsi. Depok: Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia. Feldstein, Paul J. (1993). Health Care Economicx, 2nd Edition. United States Of America: John Wiley & Sons, Inc. HIAA. (1997). The Health Insurance Primer. Washington DC: The Health Insurance Association Of America. Huebner, S.S Dan Black, Jr. Kenneth.(1972). Life Insurance, 8th Edition. New York: Appleton-Century-Crofts, Meredith Corporation Ilyas, Yaslis. (2006). Mengenal Asuransi Kesehatan Review Utilisasi Manajemen Klaim Dan Fraud (Kecurangan Asuransi Kesehatan). Depok: Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia Jacobalis, Samsi. (1989). Menjaga Mutu Pelayanan Rumah Sakit (Quality Assurance). Jakarta : PT Cipta Windu Satria. Jarwati, Tari. (2005). Telaah Utilisasi dan Biaya Rawat Inap Karyawan PT X Peserta Asuransi Kumpulan ABDA Insurance Bulan Mei-Juli Skripsi. Depok: Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia. 20

21 Handayani, Tri Utami. (2002). Analisis Utilisasi Dan Biaya Rawat Inap Peserta Asuransi Kesehatan Kumpulan Bringin Life Periode Januari April Skripsi. Depok: Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia. Kurtanty, Dien. (2012). Estimasi Biaya Akibat Stroke (Cost of Ilness): Study Kasus Di RSUP Fatmawati Jakarta Tahun 2011.Tesis.Depok: Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia Riyanni, Rinrin. (2005). Gambaran Utilisasi Klaim Rawat Inap Peserta PT Jamsostek Cabang Bogor I Tahun Skripsi. Depok: Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1161 Tahun 2007.(2007). Penetapan Tarif Rumah Sakit Berdasarkan Ina Drg. 20 Juni Notoatmodjo, Soekidjo. (2003). Metodologi Penelitian Kesehatan.Jakarta: Rineka Cipta. Peraturan Pemerintah RI Nomor 44 Tahun (2011). Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil. 20 Juni Rusmin, Muhammad. (2009). Analisis Determinan Yang Berhubungan Dengan Utilisasi Layanan Rawat Inap Kelas VIP Studi Kasus pada Dua Rumah Sakit Swasta di Kota Makassar Tahun Skripsi. Depok: Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia Sulastomo. (2000). Manajemen Kesehatan. Jakarta : Gramedia Pustaka Utama Sulastomo.(2001). Asuransi Kesehatan Sosial Sebuah Pilihan, Edisi Pertama. Jakarta: PT. Raja Grafindo Persada Thabrany, dkk. (2000) Pedoman Manajemen Utilisasi Pelayanan Kesehatan.Depok: Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia Thabrany, Hasbullah. (1999). Introduksi Asuransi Kesehatan. Jakarta : Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Thabrany, Hasbullah. (2000). Rasional Pembayaran Kapitasi. Jakarta : Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Thabrany, dkk. (2005). Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan Bagian A. Jakarta: Pamjaki. Thabrany, dkk. (2005). Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan Bagian B. Jakarta: Pamjaki. Undang-Undang RI Nomor 2 Tahun 1992.(1992). Usaha Perasuransian. 22 April

22 Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun (2009). Rumah Sakit. 15 April Zschock, Dieter K. (1979). Health Care Financing In Developing Countries.Washington, D.C: American Public Health Association 22